KẾT QUẢ điều TRỊ PHẪU THUẬT kết hợp xạ TRỊ u tế bào HÌNH SAO kém BIỆT hóa

U tế bào hình sao là một u nguyên phát của hệ thần kinh, phát triển từ các tế bào thần kinh đệm, chiếm tới 60% các loại uthần kinh đệm [1].. Điều trị u não tế bào hình sao kém biệt hóaba

LÊ NGỌC ANH

KÕT QU¶ §IÒU TRÞ PHÉU THUËT KÕT HîP X¹ TRÞ

U TÕ BµO H×NH SAO KÐM BIÖT HãA

LÊ NGỌC ANH

KÕT QU¶ §IÒU TRÞ PHÉU THUËT KÕT HîP X¹ TRÞ

U TÕ BµO H×NH SAO KÐM BIÖT HãA

Chuyên ngành: Ngoại khoa

tôi hoàn thành luận văn này.

Tôi xin trân trọng cảm ơn Phó Giáo sư, Tiến sỹ Trần Đình Hà, Giám đốc Trung tâm y học hạt nhân và ung bướu Bệnh viện Bạch Mai đã giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn.

Tôi xin trân trọng cảm ơn Tiến sỹ Nguyễn Trọng Yên, Trưởng khoa Phẫu thuật thần kinh Bệnh viện TW Quân đội 108 đã giúp đỡ, đóng góp và động viên tôi trong quá trình hoàn thành luận văn.

Tôi xin trân trọng cảm ơn Tiến sỹ Nguyễn Đức Liên, Trưởng khoa Phẫu thuật thần kinh Bệnh viện K – cơ sở Tân Triều đã giúp đỡ, đóng góp và động viên tôi trong quá trình hoàn thành luận văn.

Tôi xin chân thành cảm ơn Trung tâm y học hạt nhân và ung bướu Bạch Mai; Trung tâm giải phẫu bệnh, khoa chẩn đoán hình ảnh, phòng kế hoạch tổng hợp - Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện ĐHY Hà nội, Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện TW Quân đội 108 đã giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện luận văn.

Tôi chân thành cảm ơn những đồng nghiệp và bạn bè đã giúp đỡ và động viên tôi trong quá trình hoàn thành luận văn.

Cám ơn cha, mẹ và gia đình, những người luôn bên tôi động viên, chia

sẻ khó khăn và dành cho tôi những điều kiện thuận lợi nhất.

Lê Ngọc Anh

Tôi là Lê Ngọc Anh, Cao học khóa 24 Chuyên ngành Ngoại khoa Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:

-1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướngdẫn của Thầy PGS.TS Kiều Đình Hùng và TS Nguyễn Vũ

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơinghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này

Hà Nội, Ngày tháng năm 2018

Tác giả

Lê Ngọc Anh

Magnetic resonance imaging (Chụp cộng hưởng từ)Positron Emision Tomography (Chụp cắt lớp bằng bức xạ positron)Planning target volume (Thể tích kế hoạch điều trị)

Single Photon Emission Computerizid Tomography(Chụp cắt lớp vi tính bằng bức xạ đơn photon)Tăng áp lực nội sọ

Thời gian sống thêm toàn bộTrung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu

Xạ trị toàn não

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Lịch sử nghiên cứu 3

1.1.1 Nước ngoài 3

1.1.2 Nghiên cứu trong nước 6

1.2 Cấu trúc của hệ thống thần kinh đệm 7

1.2.1 Tế bào thần kinh đệm hình sao 8

1.2.2 Tế bào thần kinh đệm ít nhánh 8

1.2.3 Tế bào thần kinh đệm lợp ống nội tủy 9

1.2.4 Tế bào thần kinh đệm nhỏ 9

1.3 Phân loại u não tế bào hình sao 10

1.4 Giải phẫu bệnh u tế bào sao 11

1.5 Chẩn đoán 12

1.5.1 Triệu chứng lâm sàng 12

1.5.2 Hình ảnh cộng hưởng từ u tế bào hình sao kém biệt hóa: 14

1.6 Các phương pháp điều trị u tế bào hình sao kém biệt hóa 16

1.6.1 Phẫu thuật 16

1.6.2 Xạ trị 19

1.6.3 Xạ phẫu 22

1.6.4 Hóa trị 23

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Đối tượng nghiên cứu 24

2.2 Phương pháp nghiên cứu 24

2.2.1 Cỡ mẫu 24

2.2.2 Phương pháp nghiên cứu 24

2.2.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 25

2.2.4 Các bước tiến hành 25

2.3 Xử lý số liệu 34

2.4 Đạo đức nghiên cứu 34

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35

3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 35

3.1.1 Tuổi và giới 35

3.1.2 Lý do vào viện 35

3.1.3 Thời gian từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện 36

3.1.4 Tình trạng toàn thân trước phẫu thuật 36

3.1.5 Triệu chứng lâm sàng 37

3.1.6 Vị trí u 37

3.1.7 Số lượng và kích thước khối u 38

3.1.9 Tín hiệu trên T1W liên quan tới mô bệnh học 38

3.1.10 Đặc điểm ngấm thuốc theo kết quả mô bệnh học 39

3.1.11 Đặc điểm phù não và đè đẩy đường giữa trên phim cộng hưởng từ 39 3.2 Đánh giá kết quả điều trị đa mô thức 40

3.2.1 Phẫu thuật 40

3.2.2 Triệu chứng lâm sàng sau phẫu thuật 40

3.2.3 Biến chứng phẫu thuật 41

3.2.4 Thời gian từ khi mổ đến khi bắt đầu xạ trị 41

3.2.5 Thời gian xạ trị 42

3.2.6 Liều xạ trị 42

3.2.7 Tác dụng phụ của xạ trị 42

3.2.8 Điều trị bổ trợ sau phẫu thuật 43

3.2.9 Kết quả lâm sàng sau xạ trị 3 tháng 43

3.2.10 Đánh giá tình trạng bệnh nhân theo thang điểm Karnofsky sau xạ 03 tháng 43

3.2.11 Đánh giá triệu chứng lâm sàng bệnh nhân trước và sau mổ 44

3.2.14 Đánh giá thời gian sống thêm tại thời điểm kết thúc nghiên cứu45

3.2.15 Đánh giá tỉ lệ sống thêm theo nhóm tuổi 45

3.2.16 Thời gian sống thêm toàn bộ theo mức độ lấy u 46

3.3.17 Đánh giá tỉ lệ sống còn tại thời điểm nghiên cứu theo mức độ lấy u 46

3.2.18 Thời gian sống thêm toàn bộ theo kích thước u 47

3.2.19 Đánh giá kết quả cộng hưởng từ sau điều trị theo mức độ lấy u.47 3.2.20 Thời gian sống thêm toàn bộ theo giới 48

3.2.21 Thời gian sống thêm theo liều xạ trị 48

3.2.22 Thời gian sống thêm toàn bộ khi điều trị hoá chất kết hợp 48

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 49

4.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 49

4.1.1 Tuổi mắc bệnh 49

4.1.2 Giới mắc bệnh 49

4.1.3 Lý do vào viện 50

4.1.4 Thời gian từ khi có triệu chứng đến khi vào viện 50

4.1.5 Triệu chứng lâm sàng 51

4.1.6 Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ sọ não 53

4.2 Đánh giá kết quả điều trị đa mô thức 56

4.2.1 Kết quả phẫu thuật 56

4.2.2 Biến chứng sau phẫu thuật 57

4.2.3 Lâm sàng sau phẫu thuật: 57

4.2.4 Đánh giá kết quả xạ trị 57

KẾT LUẬN 61

KIẾN NGHỊ 64 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Phân loại các u tế bào hình sao theo Tổ chức Y tế Thế giới năm 2007 10

Bảng 2.1: Thang điểm Karnofsky 26

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới 35

Bảng 3.2 Lý do vào viện 35

Bảng 3.3 Thời gian từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện 36

Bảng 3.4 Triệu chứng lâm sàng trước mổ 37

Bảng 3.5 Vị trí u 37

Bảng 3.6 Số lượng và kích thước u não trên phim cộng hưởng từ sọ não 38

Bảng 3.7 Đặc điểm tín hiệu trên xung T1W, T2W liên quan tới mô bệnh học 38

Bảng 3.8 Đặc điểm ngấm thuốc đối quang từ 39

Bảng 3.9 Đặc điểm phù não và đè đẩy đường giữa trên phim cộng hưởng từ 39

Bảng 3.10 Mức độ lấy u 40

Bảng 3.11 Triệu chứng lâm sàng sau mổ 40 Bảng 3.12 Biến chứng phẫu thuật 41

Bảng 3.13 Thời gian xạ trị 42

Bảng 3.14 Liều xạ trị 42

Bảng 3.15 Điều trị bổ trợ sau phẫu thuật 43

Bảng 3.16 Triệu chứng lâm sàng sau xạ trị 3 tháng 43

Bảng 3.17 Đánh giá tình trạng bệnh nhân theo thang điểm Karnofsky sau xạ 03 tháng 43

Bảng 3.18 Thời gian sống thêm toàn bộ trung bình 45

Bảng 3.19 Thời gian sống thêm tại thời điểm nghiên cứu 45

Bảng 3.20 Tỉ lệ sống thêm theo nhóm tuổi 45

Bảng 3.21 Thời gian sống thêm toàn bộ theo mức độ lấy u 46

Bảng 3.22 Tỉ lệ sống còn tại thời điểm nghiên cứu theo mức độ lấy u 46

Bảng 3.23 Thời gian sống thêm toàn bộ theo kích thước u 47

Bảng 3.24 Kết quả cộng hưởng từ sau điều trị theo mức độ lấy u 47

Bảng 3.25 Thời gian sống thêm toàn bộ theo giới 48

Bảng 3.26 Thời gian sống thêm theo liều xạ trị 48

Bảng 3.27 Thời gian sống thêm toàn bộ khi điều trị hoá chất kết hợp 48

Biểu đồ 3.1 Phân bố tình trạng toàn thân theo điểm Karnofsky 36

Biểu đồ 3.2 Thời gian từ khi mổ đến khi xạ trị 41

Biểu đồ 3.3 Tác dụng phụ trong quá trình điều trị xạ 42

Biểu đồ 3.4 Triệu chứng lâm sàng bệnh nhân trước và sau mổ 44

Biểu đồ 3.5 Triệu chứng lâm sàng bệnh nhân trước mổ và sau xạ 44

Hình 1.1: Mô bệnh học Anaplastic Astrocytoma Hình ảnh nhuộm

hematoxylin-eosin độ phóng đại 132 lần 11

Hình 1.2: Hình ảnh cộng hưởng từ Anaplastic Astrocytoma thùy thái dương phải 15

Hình 2.1 Tư thế bệnh nhân mổ u não vùng trán 28

Hình 2.2 Tư thế bệnh nhân mổ u não vùng thái dương và đỉnh 28

Hình 2.3 Hệ thống dẫn đường định vị Neuro – Navigation 28

Hình 2.4 Kính vi phẫu OPMI PENTERO tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội, mức độ phóng đại 15 lần .29

Hình 2.5 Phẫu thuật não dưới kính vi phẫu tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội .30

Hình 2.6: Hình ảnh chụp CT mô phỏng TT YHHN&UB-BV Bạch Mai 31

Hình 2.7 Lập kế hoạch xạ trị bệnh nhân u não thùy chẩm phải tại TT YHHN&UB-BVBM 32

Hình 2.8: Tiến hành xạ trị gia tốc cho bệnh nhân 33

ĐẶT VẤN ĐỀ

U não là các khối u trong hộp sọ, bao gồm: u nguyên phát là nhữngkhối u hình thành tại não và u thứ phát là những khối u hình thành có nguồngốc từ bộ phận khác di căn đến U tế bào hình sao là một u nguyên phát của

hệ thần kinh, phát triển từ các tế bào thần kinh đệm, chiếm tới 60% các loại uthần kinh đệm [1] Đây là một loại bệnh lý thường gặp trong các bệnh lý về sọnão Về mô bệnh học tế bào hình sao được chia làm nhiều loại khác nhau từlành tính đến ác tính, trong đó nhóm u ác tính chiếm tới 75% [2]

Ở Hoa Kỳ, khoảng 51.000 ca u não nguyên phát được chẩn đoán mỗinăm, với 36% là u não tế bào hình sao Trong đó hơn một nửa là GBM và

AA [26]

Tại Việt Nam theo tác giả Dương Chạm Uyên và Nguyễn Như Bằng

từ năm 1991 đến năm 1993, trong 163 trường hợp u não có 37,2% u não tếbào hình sao Theo Trần Chiến, tỷ lệ u não tế bào hình sao bán cầu đại não

có độ ác tính cao chiếm 76%[27], [30]

Điều trị u tế bào hình sao giảm biệt hóa bằng ba phương pháp đa môthức: mổ lấy u, xạ trị, điều trị hoá chất kết hợp Trong đó phẫu thuật lấy u làmục tiêu quan trọng nhất, loại bỏ tối đa khối u có thể Xạ trị, cũng như hoáchất là hai phương pháp điều trị phối hợp, nhằm tiêu diệt những tế bào u cònlại, và hạn chế sự tái phát của u [3],[4],[5],[6],[7]

U tế bào hình sao kém biệt hóa (Anaplastic astrocytome) là loại u tiến triển ác tính của u tế bào hình sao lan toả Trường hợp này cần dùng xạ trị phối

hợp để loại bỏ những phần u còn sót lại và hạn chế sự phát triển của u nhằm

kéo dài thời gian sống của bệnh nhân Ở Việt Nam, đã có nhiều nghiên cứu

đánh giá hiệu quả xạ trị sau phẫu thuật trong u não tế bào hình sao bậc cao

như Lê Xuân Trung, Kiều Đình Hùng, Cung Thị Tuyết Anh, Lê Viết Nam song chưa có nghiên cứu đánh giá kết quả xạ trị sau phẫu thuật u tế bào saokém biệt hóa.

Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Kết quả điều trị phẫu

thuật kết hợp xạ trị u tế bào hình sao kém biệt hóa” với hai mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ của u tế bào hình sao kém biệt hóa.

2 Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật kết hợp xạ trị u tế bào hình sao kém biệt hóa.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Lịch sử nghiên cứu

1.1.1 Nước ngoài

Từ trước năm 1884 các u não được xác định chủ yếu sau khi phẫu tích

tử thi Vào năm 1884 Bennet và Gotli lần đầu tiên trong lịch sử ngoại khoathần kinh đã xác định phẫu thuật lấy bỏ u não Song đáng tiếc bệnh nhân bị tửvong do nhiễm khuẩn huyết [8]

Năm 1889, Giltchenco đã công bố một trường hợp u não thất IV Và từnăm 1890 trở đi các công bố về u não ngày một tăng

Năm 1897 được ghi nhận một sự kiện quan trọng trong lịch sử củangành ung thư học thần kinh: Nhà thần kinh học lỗi lạc người Nga Bechterew

đã tổ chức ra phân khoa ngoại thần kinh đầu tiên không chỉ ở Nga mà trêntoàn thế giới Bởi vậy, năm 1897 được coi là năm chính thức bắt đầu củangành ung thư học thần kinh như các môn chuyên ngành Sự tập trung cácbệnh nhân ngoại khoa thần kinh cho phép Bussep vào năm 1912 thông báo vềkết quả 94 trường hợp phẫu thuật ở hệ thống thần kinh Năm 1916 quyển sáchchuyên khảo "các u não" của Cron được công bố [8]

Năm 1930 Harvey Cushing [9], đưa ra phân loại tổ chức học của u ở

hệ thống thần kinh dựa trên cấu trúc căn nguyên gây loạn sản phôi thai học vànguồn gốc tổ chức học các u não một cách đầy đủ và được mọi người côngnhận Trong đó u tế bào thần kinh đệm bao gồm u tế bào hình sao chiếm tới43,2% các loại u não

Kernohan (1949), phân u não tế bào hình sao làm bốn độ dựa vào hìnhảnh giải phẫu bệnh tế bào của u [10]

Độ I: Dạng lông và dạng nguyên sinh

Độ II: Dạng tơ và dạng phồng

Độ III : U tế bào hình sao thoái sản

Độ IV: U nguyên bào thần kinh đệmDựa trên 2000 trường hợp u não từ 1953 đến 1967 Merrem thấy u não

tế bào hình sao chiếm khoảng 5,6% các loại u, còn của Zỹlch nghiên cứu trên

4000 trường hợp u não thì u não tế bào hình sao chiếm 6,4% các u não [11]

Đến năm 1979, theo phân loại của Tổ Chức Y Tế Thế Giới u tế bàohình sao nằm trong nhóm "u ngoại bì thần kinh" [12]

Daumas - Duport (1988) [13] ở Bệnh viện Saint - Anne (Pháp), phânloại u não tế bào hình sao thành bốn loại theo mô học:

+ Nhân không điển hình

Độ I: Dạng lông

Độ II: Dạng sợi

Độ III: Kém biệt hóa

Độ IV: U nguyên bào thần kinh đệmTheo chương trình “Giám sát dịch tễ học ung thư” của Hoa Kỳ, thờigian sống sau năm năm được chẩn đoán là u não nguyên phát của bệnh nhân

là 32,7% ở nam và 31,6% ở nữ [15] Cũng theo nghiên cứu của tổ chức này từnăm 1973 đến năm 1996 u nguyên bào thần kinh đệm đa hình là loại u não có

tiên lượng xấu nhất Theo tác giả Aller (2000) tại Hoa Kỳ, nghiên cứu đốichứng ở nhiều bệnh viện phẫu thuật thần kinh cho thấy thời gian sống sau mổcủa bệnh nhân có loại u nguyên bào thần kinh đệm cũng chỉ là 32 tuần và yếu

tố tuổi có vai trò rất quan trọng (nhóm 16 - 44 tuổi có thời gian sống thêm là

107 tuần, nhóm trên 65 tuổi là 23 tuần) Nhóm u trong trục được cho là lànhtính hơn nhiều là u tế bào hình sao độ I (u sao bào lông) với thời gian sốngsau 20 năm là 70% ở những bệnh nhân được chẩn đoán sớm, điều trị tia xạsau mổ kịp thời và đủ liều [16]

Theo Hội Phẫu thuật Thần kinh Hoa Kỳ từ 1973 đế 1987, u thần kinhđệm ác tính chiếm 1% các loại ung thư và 50% các u não nguyên phát ởngười lớn, 90% vị trí bán cầu đại não [17],[18],[19] Thống kê của hiệp hộiQuốc tế Nghiên cứu Ung thư (IARC) tỷ lệ mắc u não trên toàn thế giới năm

1990 với nam là 2,96 và nữ là 2,23 trên 100.000 dân [20] Tại Hoa Kỳ, năm

2000 tỷ lệ mắc u não của nam là 6,5 và nữ là 4,5/100.000 dân Hàng năm, cókhoảng 15.000 trường hợp u não được phát hiện ở Hoa Kỳ [21],[22] TạiPháp, u thần kinh đệm ác tính có tỷ lệ mắc 2,38/100.000 dân và mỗi nămkhoảng 3.000 - 5.000 trường hợp u não được phát hiện U thần kinh đệm áctính chiếm 33% - 45% u não nguyên phát, trong đó 85% là u nguyên bào thầnkinh đệm [23] Theo Muller, u thần kinh đệm chiếm khoảng 50%, u màng não20%, u tuyến yên 10%, còn lại là các khối u khác [24]

Silvia và cs (2012) nghiên cứu 295 bệnh nhân Anaplastic astrocytomamới được chẩn đoán, hơn 75% được phẫu thuật lấy u, tất cả bệnh nhân được

xạ trị bằng 3D-CRT với liều trung bình 60Gy (từ 54 - 66Gy) phân liều 1,8 - 2

Gy, 67% BN được hóa xạ trị hậu phẫu Kết quả cho thấy thời gian sống còntoàn bộ trung bình là 20,6 tháng, với 210 trong số 295 BN tử vong tại thờiđiểm phân tích Tỷ lệ sống còn sau 1 năm là 70,2%, sau 4 năm 28,6% [36]

Anthony và cs (2011), nghiên cứu 159 BN u não tế bào hình sao bậccao sau phẫu thuật, 114 trường hợp GBM và 45 AA, chia làm 2 nhóm xạ trị

đơn thuần và xạ trị kết hợp temozolomide Kết quả cho thấy gần hai phần ba

số bệnh nhân là từ 50 tuổi trở lên, 87% nhận được liều xạ trên 54,4Gy Thờigian sống còn toàn bộ trung bình là 14,9 tháng (từ 1,54 - 83,7 tháng) [37]

Clifton D Fuller và cs (2007), nghiên cứu 42 bệnh nhân GBM trong

đó có 33 BN mới mắc và 9 BN tái phát 34 BN (81%) đã được phẫu thuậtcắt bỏ khối u, 22 BN (53%) điều trị hóa xạ trị đồng thời Tổng liều xạ trungbình của tất cả bệnh nhân là 60Gy, phân liều 1,8 - 2 Gy /ngày 37/42 BN(88%) đã tử vong tại thời điểm theo dõi cuối cùng, thời gian sống còn trungbình là 8,7 tháng (1,6 - 34,7 tháng) Sống còn trung bình của nhóm tái phát

là 4,5 tháng [38]

1.1.2 Nghiên cứu trong nước

Theo Lê Xuân Trung và Nguyễn Như Bằng từ 1957 đến 1972 Bệnh việnViệt Đức phẫu thuật 408 trường hợp u não, u thần kinh đệm chiếm 42,6%

Lê Xuân Trung (1973) nghiên cứu 35 trường hợp u não tế bào hình sao

ác tính trong đó có 15 trường hợp xạ trị sau mổ bằng Cobalt-60 Tác giả nhậnthấy thời gian sống thêm nhóm phẫu thuật đơn thuần là 8,7 tháng và nhóm kếthợp xạ trị là 34,5 tháng [29]

Dương Chạm Uyên, Lê Văn Trị và cộng sự (2003) phân tích trên 1074trường hợp đã được mổ có kết quả mô bệnh học, đưa ra các nhận xét về tỷ lệcác loại u não ở Việt nam, trong đó u não tế bào hình sao nằm trong nhóm u

tế bào thần kinh đệm chiếm 12,5% các loại u não, độ I-II: 3,08%; độ III-IV:9,16% [27]

Cung Thị Tuyết Anh (2006) nghiên cứu 447 bệnh nhân u não tế bàohình sao được phẫu thuật Trong đó có 230 bệnh nhân được xạ trị sau phẫuthuật bằng máy Cobalt - 60 Kết quả cho thấy nhóm AA (chiếm 46,92%) cóthời gian sống còn trung bình là 46,32 tháng, GBM (chiếm 26,92%) sống còntrung bình 33 tháng Tác dụng phụ thường gặp của xạ trị là rụng tóc, đau đầu,viêm ống tai, phù não [26]

Kiều Đình Hùng (2006), nghiên cứu ứng dụng laser quang động họcđiều trị phối hợp u thần kinh đệm ác tính trên lều tiểu não [28].

Hoàng Minh Đỗ (2007), nghiên cứu chẩn đoán và thái độ điều trị u nãothể Glioma ở bán cầu đại não tại bệnh viện Việt Đức và Bệnh viện ThanhNhàn – Hà Nội [29]

Trần Chiến (2011), nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh

và kết quả phẫu thuật u não tế bào hình sao vùng bán cầu đại não tại Bệnhviện Việt Đức [30]

Lê Viết Nam (2015), “Đánh giá kết quả xạ trị gia tốc u não tế bàohình sao bậc cao tại Bệnh viện Bạch Mai” [48]

1.2 Cấu trúc của hệ thống thần kinh đệm

Hệ thần kinh được cấu tạo bởi hai loại tế bào chính: những tế bào thầnkinh chính thức (neuron) và các tế bào thần kinh đệm (glial) Ngoài ra còn cócác thành phần đệm mỡ và mạch máu nuôi dưỡng Những tế bào thần kinhđệm thường nhỏ, có nhiều nhánh đan chéo nhau hợp thành mô thần kinh đệm,tạo thành mạng lưới để che chở cho thân và các trụ trục của các neuron.Chúng còn tạo ranh giới ngăn cách mô thần kinh với các mô khác, tham giavào dẫn truyền xung thần kinh và góp phần sửa chữa những thương tổn của

mô thần kinh Vì thế mô thần kinh đệm được coi là mô chống đỡ, dinh dưỡng

có chức năng thực bào

- Những tế bào thần kinh đệm ngoại vi gồm: những tế bào vệ tinh quâyquanh thân các tế bào thần kinh thuộc các hạch não tủy, hạch giao cảm vànhững tế bào Schwann.

- Những tế bào thần kinh đệm dạng biểu mô gồm: tế bào biểu mô ốngnội tủy và các não thất (Ependima), tế bào biểu mô đám rối màng mạch và tếbào biểu mô thể mi

1.2.1 Tế bào thần kinh đệm hình sao (Astroglia)

Tế bào thần kinh đệm hình sao là trung gian trao đổi giữa neuron vớicác mao mạch và góp phần tạo thành màng não mềm Số lượng tế bào hìnhsao chiếm khoảng một phần tư tổng số tế bào thần kinh đệm Tế bào thần kinhđệm làm nhiệm vụ chống đỡ cho mô thần kinh Những nhánh của các tế bàohình sao bám vào thành mạch và tiếp xúc với các tế bào thần kinh khác hìnhthành nên một mạng lưới sợi nhỏ, đan xen với lưới mao mạch và mô thầnkinh nằm trong các lỗ lưới ấy Có hai loại tế bào hình sao:

- Tế bào sao loại sợi (fibrous): Ở chất trắng của não, tế bào nhỏ hình cầu,

có 20 – 40 nhánh dài và mảnh Chúng tạo ra mạng lưới dày đặc những tơ thầnkinh đệm chạy tới mạch máu để hấp thu dưỡng chất chuyển cho mô thần kinh

- Tế bào hình sao dạng nguyên sinh (protoplasmic): Nằm trong chấtxám của hệ thần kinh trung ương, nhân tế bào lớn, tròn, ít chất nhiễm sắc, bàotương có nhiều ty thể, các nhánh ngắn, lớn và chia nhánh nhiều hơn so vớiloại sợi

1.2.2 Tế bào thần kinh đệm ít nhánh (Olygodendroglia)

Đây là loại nhóm tế bào thần kinh đệm chiếm nhiều nhất (khoảng baphần tư tổng số tế bào thần kinh đệm) Các loại tế bào này có mặt ở cả hệthần kinh trung ương cũng như ngoại biên, thường bao quanh thân tế bàothần kinh hoặc tạo thành màng bao bọc ngoài những sợi thần kinh và làmột thành phần tạo nên tận cùng thần kinh Tế bào có đường kính nhỏ, thân

hình gẫy góc, có một ít nhánh ngắn xuất phát từ các góc tế bào, nhữngnhánh này ít chia nhánh phụ.

Chức năng của tế bào tham gia vào quá trình dinh dưỡng, chuyển hóacủa neuron, có vai trò quan trọng trong quá trình thoái hóa hoặc tái tạo các sợithần kinh, tham gia vào quá trinh thu nhận và dẫn truyền xung động thầnkinh, những tế bào này còn có tên là tế bào Schwann

1.2.3 Tế bào thần kinh đệm lợp ống nội tủy (Ependyma)

Tạo thành một lớp biểu mô vuông (trụ) đơn, lót toàn bộ mặt trong ốngnội tủy và các buồng não thất Chúng có thân cao, trên bề mặt có nhiều vinhung mao, đáy tế bào có một nhánh đi tới tận rìa ngoài và tạo thành màngranh giới ngoài của ống thần kinh Tại một số vùng, các tế bào này làm nhiệm

vụ chế tiết ra dịch não tủy cùng với các đám rối màng mạch

1.2.4 Tế bào thần kinh đệm nhỏ (Microglia)

Nhóm tế bào thần kinh đệm nhỏ có số lượng ít hơn những loại trên

và có nguồn gốc từ trung mô nằm ở cả chất trắng và chất xám Những tếbào này xuất hiện trong hệ thần kinh trung ương vào cuối thai kỳ và tronggiai đoạn sơ sinh Nguồn gốc chủ yếu của chúng là từ màng não mềm và áongoài các mạch máu

Tế bào nhỏ và hơi dài, thân mọc ra hai đến ba nhánh lớn, từ nhữngnhánh này lại chia ra thành các nhánh nhỏ Nhân tế bào hình que và bắt màuđậm hơn nhân những tế bào thần kinh đệm khác Tế bào thần kinh đệm nhỏ làmột loại đại thực bào của mô thần kinh, trong bào tương có những bạch cầu,hồng cầu bị thực bào

1.3 Phân loại u não tế bào hình sao

Phân loại theo tổ chức y tế thế giới (WHO)

Bảng 1.1 Phân loại các u tế bào hình sao theo Tổ chức Y tế Thế giới

năm 2007 [30]

Các u tế bào hình sao

- U sao bào lông

+ U sao bào lông dạng nhầy

- U tế bào đệm hình sao nền nãothất thể tế bào khổng lồ

IV

- U tế bào đệm hình sao sắc tốvàng đa hình thái

- U tế bào đệm hình sao lan tỏa

+ U sao bào sợi + U sao bào dạng nguyên sinh + U sao bào phồng

- U sao bào kém biệt hóa

- U nguyên bào thần kinh đệm

+ U nguyên bào thần kinh đệm thể tế bào khổng lồ

+ Sarcom nguyên bào thần kinh đệm

- U thần kinh đệm não

1.4 Giải phẫu bệnh u tế bào sao

Đặc điểm giải phẫu bệnh u sao bào kém biệt hóa (Anaplastic astrocytoma)

Đây là loại u tiến triển ác tính của u tế bào hình sao lan toả (độ II), vị trí gặpchủ yếu ở hai bán cầu đại não ở người lớn, cầu não, đồi thị, tủy sống ở trẻ em.Các u tế bào đệm hình sao sau khi tái phát thường có xu hướng ác tínhhóa (gặp trên 80% sau mổ xác) Hay gặp nhiều ổ hoại tử chảy máu Cấu trúc

vi thể của Anaplastic astrocytoma gần giống với GBM (chiếm 80% số tế bàou) là sự thoái biệt hóa làm tiến triển của u tăng nhanh Đặc biệt ở trẻ em có60% là u thể lan tỏa Do u thường phát triển từ một tổn thương biệt hóa cótrước, nên có thể thấy một số vùng của u có hình ảnh lành tính hơn U gồmnhiều tế bào đa hình to, nhỏ không đều, nhân thô, bắt màu kiềm đậm, đôi khithấy hình nhân chia Các tế bào này có nhiều nhánh bào tương ngắn Có cácphản ứng mạch máu, nhưng không thấy hình ảnh hoa hồng giả Vùng nãolành liền kề có một số neuron kích thước nhỏ có thể bị tổn thương hay bìnhthường về mặt hình thái, giữa các đám tế bào u thường thấy một số điểm hoại

Chẩn đoán u não tế bào hình sao bậc cao dựa vào triệu chứng lâmsàng, chẩn đoán hình ảnh đặc biệt là hình ảnh cộng hưởng từ, xét nghiệm môbệnh học và nhuộm hóa mô miễn dịch Triệu chứng lâm sàng và hình ảnhcộng hưởng từ có giá trị gợi ý loại u não, tuy nhiên để xác định chính xác phảidựa vào xét nghiệm mô bệnh học sau phẫu thuật hoặc sinh thiết u

1.5.1 Triệu chứng lâm sàng

1.5.1.1 Triệu chứng chung

- Đau đầu: Đau đầu âm ỉ, liên tục, tăng dần là triệu chứng thường gặp,

80 - 90% bệnh nhân có triệu chứng đau đầu Theo Kiều Đình Hùng (2006) có100% bệnh nhân có đau đầu Đau đầu thường nặng hơn vào buổi sáng và cóthể bắt đầu từ một vị trí sau đó lan ra khắp đầu Đau đầu tăng khi thay đổi tưthế, ho hoặc hắt hơi

- Nôn, buồn nôn gặp ở các trường hợp u não thường là dấu hiệu của tăng

+ Cơn động kinh cục bộ: hay gặp trong các trường hợp u ở rãnh trung

tâm, ít thấy ở thuỳ trán, thái dương Trong một số trường hợp thấy u ở nềnnão như não thất III.

+ Cơn co giật thân não: biểu hiện bằng những cơn co cứng mất não Utiểu não gây nên cơn thân não là do hậu quả đè ép vào thân não

1.5.1.2 Triệu chứng khu trú

- U não thuỳ trán

Triệu chứng rối loạn tâm thần tương đối hay gặp trong u não thuỳ tránvới triệu chứng: trạng thái vô cảm, tâm thần trì trệ, giảm trí nhớ và sức chú ý.Thường hay xuất hiện trạng thái khoái cảm bệnh lý, đùa tếu, châm chọc, cườikhông duyên cớ Do đè ép vào dây khứ giác làm mất ngửi, mờ hoặc mù mắtkhi u chèn ép vào dây thị giác

- U thuỳ thái dương

Do u đè ép vào hồi móc sẽ gây nên ảo thính, ảo khứu và ảo vị Nhữngcơn chóng mặt tiền đình - vỏ não là triệu chứng khá đặc trưng đối với tổnthương thuỳ thái dương Rối loạn hoặc mất ngôn ngữ do tổn thương trung khungôn ngữ ở thuỳ thái dương của bán cầu ưu thế

Nếu u ở đáy sọ, chèn ép dây thần kinh vận nhãn chung gây sụp mi, giãnđồng tử, kết hợp với liệt nửa người bên đối diện do chèn ép cuống não

- U thuỳ chẩm

Triệu chứng thuỳ chẩm là giảm thị lực và bán manh cùng bên Do ukích thích dây thần kinh lều tiểu não, xuất hiện đau lan xuyên ra nhãn cầu,đau khi ấn vào nhãn cầu và gây chảy nước mắt

gây các triệu chứng dưới đồi như: ăn nhiều, uống nhiều, đái nhiều, rối loạnsinh dục, rối loạn chuyển hoá nước, muối, đường, rối loạn giấc ngủ

1.5.2 Hình ảnh cộng hưởng từ u tế bào hình sao kém biệt hóa:

Chẩn đoán u não nói chung và u não tế bào hình sao nói riêng trước đâythường dựa chủ yếu vào lâm sàng với hai hội chứng chính là tăng áp lực nội

sọ và các dấu hiệu thần kinh khu trú Do vậy chẩn đoán thường muộn khi cáctriệu chứng lâm sàng điển hình Ngày nay, nhờ các tiến bộ của các phươngpháp chẩn đoán, đặc biệt là các phương tiện chẩn đoán hình ảnh, khối u ngàycàng được chẩn đoán sớm hơn

a Đặc điểm chung hình ảnh cộng hưởng từ u não:

- Dấu hiệu trực tiếp: Xác định vị trí, kích thước, tính chất, ranh giới của

u Các khối u não nói chung thường ngấm thuốc mạnh sau tiêm

- Các dấu hiệu gián tiếp: Hình ảnh phù não quanh u và dấu hiệu choán

chỗ trong não:

+ Phù não xung quanh: Mức độ phù não có thể được đánh giá theo 3mức độ theo tác giả Kazner (1981) [42]:

 Độ 1: Rìa phù não <2cm đường kính quanh u

 Độ 2: Rìa phù não >2cm quanh u, có thể chiếm tới một nửa bán cầu

 Độ 3: Vùng phù não chiếm hơn một nửa bán cầu

+ Dấu hiệu choán chỗ: Thấy được sự thay đổi hình dạng, cấu trúc cácnão thất, và sự dịch chuyển của đường giữa Mức độ dịch chuyển đường giữa

b Hình ảnh chụp cộng hưởng từ (MRI) Anaplastic astrocytoma:

Khối u nằm sâu trong nhu mô não cho nên vấn đề sinh thiết u làm xétnghiệm mô bệnh học để phân loại u não còn gặp nhiều khó khăn, chủ yếuđược chẩn đoán sau phẫu thuật, vì thế đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ rất cógiá trị trong gợi ý chẩn đoán phân loại u não

Chụp cộng hưởng từ đã mang lại những giá trị nhất định với 5 mụcđích chính hướng tới:

+ Chẩn đoán phân biệt tổn thương là khối u hay không u

+ U nguyên phát hay thứ phát

+ U bậc thấp hay bậc cao

+ Đánh giá sự lan rộng của khối u

+ Đánh giá tổ chức u còn sót sau phẫu thuật

Bởi vậy nó là một phương pháp định lượng góp phần tiếp cận chẩnđoán tế bào học và bậc của khối u, đồng thời là một phương pháp chẩnđoán loại trừ u não với các bệnh lý khác như abces và nhồi máu

Trên phim chụp cộng hưởng từ, hình ảnh Anaplastic astrocytoma là khối

giảm tín hiệu trên ảnh T1W và tăng tín hiệu trên ảnh T2, u thường khôngđồng nhất, có thể có hoại tử, phù, chảy máu bên trong u Phù não quanh unhiều gây ra hiệu ứng khối, có thể di lệch đường giữa ở các mức độ khácnhau Sau tiêm khối u bắt thuốc nhiều kiểu

Hình 1.2: Hình ảnh cộng hưởng từ Anaplastic Astrocytoma thùy thái dương phải

A: Xung T1; B: Xung T1 tiêm thuốc; C: Xung FLAIR; D: Xung T2

(Nguồn: Jayashree Kalpathy-Cramer, Elizabeth R Gerstne) [34]

1.6 Các phương pháp điều trị u tế bào hình sao kém biệt hóa

Mặc dù đã có rất nhiều tiến bộ mới trong điều trị nhưng tiên lượngsống còn của bệnh nhân u não tế bào hình sao bậc cao còn nghèo nàn Tỷ lệsống hơn 5 năm chỉ dưới 3% Điều trị u não tế bào hình sao kém biệt hóabao gồm: phẫu thuật cắt bỏ u cộng với xạ trị sau mổ, có thể kết hợp hóachất hoặc không

* Điều trị U tế bào hình sao kém biệt hoá

1.6.1 Phẫu thuật

- Mục tiêu lý tưởng: + Biết giải phẫu bệnh

+ Lấy tối đa thể tích u

+ Cải thiện triệu chứng

+ Kéo dài thời gian sống

Tuy nhiên, đây là loại u có tính xâm lấn vào tổ chức não lành, người tatìm thấy những tế bào ung thư ở những vùng não phù quanh u, do đó lấy hết

tế bào ung thư là không thể thực hiện được bằng phẫu thật thông thường.Điều trị phối hợp sau phẫu thuật là không thể thiếu với loại u ác tính này.Kết quả phẫu thuật phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: vị trí u ở nông haysâu u có giới hạn hay không có giới hạn, u phát triển chậm hay u ác tính pháttriển xâm lấn quá nhanh, kỹ thuật lấy u…

Ngày nay nhờ chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ người ta biết chắcchắn vị trí u và liên quan với các tổ chức xung quanh, và nhờ kính vi phẫu,

hệ thống phẫu thuật thần kinh có hình ảnh dẫn đường (neuronavigation) người

ta có thể lấy bỏ u một cách triệt để hơn, ít gây ra các tổn thương mô não lànhnhất Tuy nhiên không phải loại u nào cũng có thể lấy bỏ được triệt để [44]

a Phương pháp phẫu thuật

- Lấy toàn bộ u

hệ thần kinh

- Sinh thiết và giải ép: mở hộp sọ giải ép và sinh thiết u

- Sinh thiết u não dưới hướng dẫn của cắt lớp vi tính

Với nhiều tiến bộ trong phẫu thuật u não, tỷ lệ lấy u đã tăng lên đáng

kể, giảm tổn thương nhu mô não lành

Các phương pháp phẫu thuật mới như:

* Phẫu thuật lấy u bằng phương pháp vi phẫu

Hiện nay việc sử dụng kính vi phẫu để mổ lấy u não rất phổ biến tại cácnước Vi phẫu thuật lấy u đem lại kết quả mổ tốt hơn, các cấu trúc thần kinh

và mạch máu được thấy rõ và chính xác, có thể quan sát được rõ những phần

ở sâu, cầm máu dễ hơn và ít gây tổn thương mô xung quanh Bóc tách và bảotồn các dây thần kinh bị khối u chèn ép U có thể xâm lấn vào các động mạch,dưới kính vi phẫu có thể bóc tách mạch máu một cách an toàn [43]

* Phẫu thuật có hình ảnh dẫn đường (neuronavigation)

Dựa trên nguyên lý của định vị không cần khung định vị, hình ảnh của

u, tổ chức não, và các thành phần xung quanh được dựng hình 3 chiều bằngchụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ, chụp mạch Đây là phương pháp mổhiện đại nhất hiện nay, giúp phẫu thuật viên lựa chọn được đường vào u hạnchế gây tổn thương không cần thiết, xác định ranh giới tổ chức u với não

lành trong mổ lấy u một cách tối đa có thể, nhờ hệ thộng định vị được gắnsẵn gần phẫu trường

Việc mổ lấy u toàn bộ với khả năng có thể đạt được hai mục đích là làmgiảm áp lực nội sọ và tăng hiệu quả xạ trị sau mổ Theo Kiều Đình Hùng(2006), trong 43 bệnh nhân chỉ có 81,4% là lấy u toàn bộ, 18,6% chỉ lấy đượcmột phần do khối u xâm lấn vào vùng chức năng quan trọng của não hay cácđộng mạch lớn và các dây thần kinh

b Các biến chứng sau mổ

- Chảy máu sau mổ

- Hôn mê sau mổ: phù não, suy hô hấp

- Liệt vận động: do u xâm lấn vào các vùng chức năng vận động và nhânxám trung ương

- Nhiễm trùng sau mổ: Việc sử dụng kháng sinh hợp lý và có phươngpháp mổ tiên tiến kết hợp với phương pháp gây mê hồi sức có nhiều tiến bộ

và phòng mổ hiện đại, vô khuẩn đã giảm đáng kể tỷ lệ nhiễm trùng sau mổ Điều trị phẫu thuật lấy bỏ được triệt để tổ chức u não sẽ kéo dài cuộcsống cho người bệnh và là mục tiêu phấn đấu của các nhà ngoại khoa thầnkinh Song mặc dù có trang thiết bị hiện đại, kỹ thuật tiên tiến trong mổ u não

ở những nước phát triển, việc lấy bỏ triệt để u não không phải lúc nào cũngthực hiện được, do vậy phải kết hợp với các phương pháp điều trị khác

c Hồi sức sau mổ: rất quan trọng, nhất là vấn đề hô hấp và phù não Tình

trạng thiếu oxy, dễ dẫn đến phù não Nếu tình trạng phù não sau mổ xảy ra,làm tăng ALNS, sẽ làm tổn thương thân não, bệnh nhân hôn mê kéo dài, dễ

- Các dấu hiệu thần kinh khu trú: liệt khu trú, liệt nửa người.

d Kết quả ngay sau mổ:

Hầu hết các bệnh nhân u não thần kinh đệm có kết quả phẫu thuật ngaysau mổ tốt Dương Chạm Uyên và Kiều Đình Hùng cho thấy 95,5% sau mổ

có kết quả tốt, 5,7% kết quả trung bình, không có kết quả xấu (tử vong), cáctác giả cũng cho rằng hầu hết các bệnh nhân mổ u não thần kinh đệm đềukhông có biến chứng nặng [25],[28]

- Kết quả ngay sau mổ tốt: Bệnh nhân tỉnh hoàn toàn, không có dấu hiệuthiếu hụt thần kinh, thang điểm Glasgow 15 điểm

- Kết quả trung bình: Glasgow 8 - 13 điểm, có dấu hiệu thiếu hụt thầnsau mổ

- Kết quả xấu: Hôn mê sâu, đời sống thực vật, tử vong

Để đánh giá tình trạng bệnh nhân và chất lượng cuộc sống sau mổ, các tácgiả trong và ngoài nước sử dụng thang điểm Glasgow và chỉ số thể trạngKarnofsky [28],[39],[40],[41]

1.6.2 Xạ trị (Radiotherapy)

Điều trị tia xạ là phương pháp tiêu diệt các tế bào u bằng các bức xạ ionhoá và tia X mang năng lượng cao để phá vỡ các tế bào ung thư, nguyên tắc làđảm bảo liều tiêu diệt u nhưng không gây tổn thương mô não lành và các cơquan lân cận Điều trị xạ trị gồm: xạ trị toàn bộ não, xạ trị liều cao từng vùng(xạ trị toàn bộ não không còn dùng vì di chứng trên mô não lành)

a Mục đích điều trị tia xạ sau phẫu thuật: là dùng tia xạ để diệt nốt phần u

còn lại mà phẫu thuật không loại bỏ được và ngăn chặn không cho phần u cònlại tái phát

b Chỉ định xạ trị:

- U thần kinh đệm ác tính cao: U nguyên bào thần kinh đệm, u tế bào

hình sao kém biệt hóa, u thần kinh đệm ít nhánh kém biệt hóa (độ III), u tếbào ống nội tủy (độ III)

c Thời gian xạ trị: bắt đầu từ ngày thứ 10 sau phẫu thuật hoặc sinh thiết u.

Các bệnh nhân sau mổ phải đảm bảo các điều kiện sau:

- Thể trạng cơ thể Karnofsky từ 60 điểm trở lên

- Bệnh nhân tỉnh, không kích động, không động kinh

Chưa xạ trị ngay trong những trường hợp bệnh nhân hôn mê, có dấu

hiệu tăng ALNS (xạ trị gây phù não), thể trạng bệnh nhân yếu

d Kỹ thuật xạ trị:

Tổng liều: trung bình 60 Gy.

Trường chiếu: Toàn bộ não.

Vùng u và một phần não xung quanh u

Toàn bộ não và sau đó khu trú vào vùng u

mở rộng thêm 1,5 - 2 cm và thể tích kế hoạch điều trị (PTV) sẽ thêm 0,5 - 0,7

cm tùy thuộc vào máy và trung tâm xạ trị [31],[33]

f Máy xạ trị: Xạ trị bằng máy gia tốc (còn gọi là LINAC).

Ngày nay, với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật, đặc biệt là công nghệ

vi sóng, các loại máy gia tốc ra đời với những nguồn phát sóng siêu cao tần.Trong xạ trị, sự ra đời của máy gia tốc là một bước ngoặt mới trong điều trịung thư Với máy gia tốc, người sử dụng có thể thay đổi liều xạ trị cho phùhợp với tính chất và độ nông sâu của từng khối u khác nhau

xạ trị Các mức năng lượng thường được sử dụng là 6 - 15 MV trong 3 - 4trường chiếu xạ với các góc chiếu khác nhau Kỹ thuật này giúp nâng cao liều

xạ tại u và giảm thiểu liều vào nhu mô lành [36],[45],[46]

* Xạ trị điều biến liều (IMRT): là phương pháp xạ trị mới mà liềulượng chiếu xạ được phân bố một cách hợp lý, nghĩa là đạt được đủ liều xạ tạicác tổ chức ung thư đồng thời giảm thiểu tối đa liều có hại cho các mô lànhxung quanh Liều bức xạ được tập trung chính xác, có thể điều chỉnh tăng haygiảm cường độ Tuỳ theo hình dạng, kích thước, thể tích, độ nông sâu và mật

độ tế bào của khối u mà liều lượng bức xạ được phân bố cao hay thấp mộtcách tương ứng [45]

* Xạ trị áp sát (Brachytherapy): là kỹ thuật xạ trị sử dụng các đồng vịphóng xạ (thường gặp nhất là Iodine - 125) đặt vào khối u hoặc hốc khối u sauphẫu thuật Mặc dù lý thuyết về tính liều và cơ sở sinh học của xạ trị áp sátcho thấy có lợi ích trong điều trị, tuy nhiên hầu hết các thử nghiệm lâm sàng

có chia nhóm ngẫu nhiên đều không cho thấy lợi ích đáng kể nào về thời giantới khi bệnh tiến triển hay thời gian sống còn toàn bộ của kỹ thuật này trongđiều trị u não tế bào hình sao bậc cao [47]

Một số kỹ thuật xạ trị mới đã như xạ trị dưới hướng dẫn của hình ảnh(IGRT), xạ trị hạt nặng… đã được áp dụng ở nhiều nước trên thế giới

h Tác dụng phụ của xạ trị:

- Rụng tóc: Hầu hết bệnh nhân xạ trị đều có biểu hiện rụng tóc tại vùng

xạ trị, đa phần sau khi kết thúc điều trị tóc sẽ mọc trở lại, tuy nhiên cũng cótrường hợp tóc rụng vĩnh viễn

- Đau đầu, nôn: Là tác dụng phụ thường gặp ở những bệnh nhân xạ trịgia tốc u não, có thể là triệu chứng của tăng áp lực nội sọ do phù não hoặc cóthể do tổn thương các tế bào thần kinh lành trong quá trình xạ trị

- Mệt mỏi, khô miệng: Đa số bệnh nhân xuất hiện mệt mỏi và mất cảmgiác ngon miệng, thay đổi tính cách trong quá trình xạ trị Triệu chứng này cóthể xuất hiện sớm và ảnh hưởng đến quá trình xạ trị do thể trạng bệnh nhângiảm sút

- Mất ngủ là một trong những tác dụng phụ của xạ trị, thường đi kèm ởnhững bệnh nhân có biểu hiện đau đầu, mệt mỏi, ăn uống kém Triệu chứngnày có thể mất đi sau vài tuần kết thúc xạ trị

1.6.3 Xạ phẫu (radiosurgery)

1.6.3.1 Xạ phẫu bằng Gamma knife

Dao gamma có 2 loại là dao gamma kinh điển và gamma quay, phát cáctia xạ vào đầu bệnh nhân dưới dạng các tia nhỏ và hội tụ vào tổn thương ởtrong não Ưu điểm của dao gamma là tiêu diệt được triệt để khối u hoặc tổchức bệnh lý mà không cần mở hộp sọ, không gây chảy máu, không ảnhhưởng đến tổ chức não lành xung quanh [30]

Xạ phẫu bằng dao gamma được chỉ định trong các trường hợp:

- U còn lại sau mổ và xạ trị

- U đường kính ≤ 3cm

- Bệnh nhân ≥ 18 tuổi và thể trạng toàn thân tốt, điểm Karnofsky ≥ 60

1.6.3.2 Xạ phẫu bằng Cyber knife

Là hệ thống robot xạ phẫu với một nguồn LINAC nhỏ gắn trên cánh tayrobot rất linh hoạt với công nghệ dẫn đường hình ảnh hiện đại, được điềukhiển tự động bằng máy tính [28],[30]

Những ưu điểm của hệ thống Cyber Knife:

- Có thể điều trị khối u ở bất kỳ đâu trên cơ thể, nơi mà có chỉ định xạ trị

- Theo dấu liên tục, phát hiện và tự động điều chỉnh khi mục tiêu di

động trong quá trình điều trị.

- Phát tia với tốc độ chính xác nhỏ hơn 1 mm, hạn chế tối đa sự tổn hại

mô lành xung quanh

- Sử dụng ngay các mốc xương tự nhiên của cơ thể làm điểm mốc định

vị đối với các mục tiêu trong sọ nên không cần khung định vị ngoài như các

hệ thống xạ phẫu khác

- Có thể điều trị các khối u phức tạp nằm ở các vị trí không thể phẫuthuật được

- Có thể điều trị với một liệu trình đơn hoặc phân đoạn

- Có thể điều trị các khối u lớn, không hạn chế kích thước

- Bệnh nhân có thể thư giãn và thoải mái hoàn toàn trong quá trình điềutrị

1.6.4 Hóa trị

Là phương pháp điều trị bổ sung, tăng cường hiệu quả của phẫu thuật và

xạ trị hay trong những trường hợp u tái phát

Các hóa chất thường dùng là:

- BCNU (Carmuotine) thuộc họ hoá chất Nitrosourea

- PCV (Procarbazine + CCNU + Vincristine)

Tamoxifen hiện đang sử dụng thử nghiệm (trước đây dùng điều trị ungthư vú) Dùng liều cao để điều trị hỗ trợ các trường hợp u não tế bào hìnhsao bậc cao tái phát

So với xạ trị thì hóa trị còn ít kết quả hơn Gần đây với việc sử dụng hóachất Temozolomide (Temodal, Temobela) kết hợp với xạ trị và điều trị bổ trợ

đã mang lại những kết quả tốt Theo nghiên cứu của Stupp Roger (2005), sửdụng temozolomide kết hợp xạ trị cải thiện thời gian sống thêm toàn bộ lên14,6 tháng so với 12,1 tháng nếu chỉ xạ trị đơn thuần

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả bệnh nhân trong thời gian nghiên cứu có đầy đủ các tiêu chuẩn

Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân và bệnh án nghiên cứu

* Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Bệnh nhân được chẩn đoán u não có chỉ định phẫu thuật:

+ Được phẫu thuật lấy u hoặc sinh thiết u

+ Kết quả xét nghiệm mô bệnh học: Anaplastic Astrocytoma

+ Xạ trị

- Thể trạng chung tốt, điểm Karnofsky ≥ 60

- Điểm Glasgow: 13 - 15 điểm

- Có hồ sơ bệnh án ghi chép đầy đủ thông tin và theo dõi sau điều trị

* Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân u não không có xét nghiệm mô bệnh học hoặc mô bệnhhọc không phải là Anaplastic Astrocytoma

- Không có hồ sơ bệnh án đầy đủ

- Mắc các bệnh cấp và mãn tính trầm trọng có nguy cơ tử vong

- Bệnh nhân không cung cấp thông tin sau điều trị

- Bệnh nhân có thể trạng yếu, hôn mê sâu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Cỡ mẫu

Lấy mẫu thuận tiện

2.2.2 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả lâm sàng, hồi cứu kết hợp tiến cứu

2.2.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm nghiên cứu: Bệnh Viện Đại Học Y Hà Nội, Bệnh viện ViệtĐức, Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu - Bệnh viện Bạch Mai, Bệnhviện Quân đội 108, Bệnh viện K cơ sở Tân Triều,

- Thời gian nghiên cứu: 01/2016 đến tháng 09/2018

- Đánh giá tình trạng toàn thân bằng thang điểm Karnofsky.

Bảng 2.1: Thang điểm Karnofsky

100 I Bình thường, không có dấu hiệu bệnh lý

90 I Triệu chứng kín đáo, mọi hoạt động sinh hoạt bình thường

80 I Xuất hiện vài triệu chứng nhưng vẫn cố gắng làm được việc

70 II Không làm được việc nhưng còn khả năng tự sinh hoạt

bản thân

60 II Tự lo cho bản thân trong một số nhu cầu

50 III Cần giúp đỡ trong sinh hoạt

- Đặc điểm hình ảnh trên phim cộng hưởng từ:

+ Vị trí u: Thùy thái dương, thùy trán, thùy chẩm, thùy đỉnh

+ Số lượng u

+ Thể tích khối u

+ Tín hiệu trên xung T1, T2

+ Tính chất ngấm thuốc: Không ngấm thuốc

Đồng nhất Không đồng nhất Hỗn hợp

+ Mức độ phù não quanh u theo Kazner (1981): chia làm 3 độ

Độ 1: Rìa phù não <2cm đường kính quanh u

Độ 2: Rìa phù não >2cm quanh u, có thể chiếm tới một nửa bán cầu

Độ 3: Vùng phù não chiếm hơn một nửa bán cầu.

+ Mức độ đè đẩy đường giữa:

a Điều trị trước phẫu thuật:

Đối với những trường hợp có phù não thì dùng các thuốc chống phù não,giảm các triệu chứng do u gây ra nhằm đảm bảo an toàn trong phẫu thuật

- Solumedrol 40mg hai đến ba ngày trước mổ

- Furosemide 20mg, 8 giờ/lần Chú ý cân bằng nước điện giải

- Điều trị nâng cao thể trạng chuẩn bị mổ

- Chống loét do nằm lâu, viêm phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu

- Điều trị thuốc chống co giật, động kinh

- Chụp MRI Navigation có tiêm thuốc cản quang

b Phẫu thuật:

Chỉ định phẫu thuật: Với những bệnh nhân được chẩn đoán u tế bào

hình sao độ III

Mục tiêu phẫu thuật: Lấy u hết tối đa mà ít gây tổn thương phần quanh

u và hạn chế tối đa thiếu hụt thần kinh

Phương pháp vô cảm: Gây mê nội khí quản.

Cách thức phẫu thuật:

- Bệnh nhân nằm trên bàn mổ và đầu được cố định trên khungMayfield Tư thế đầu phụ thuộc vào vị trí của u

Hình 2.1 Tư thế bệnh nhân mổ u não vùng trán [29]

Hình 2.2 Tư thế bệnh nhân mổ u não vùng thái dương và đỉnh [29]

Thiết lập hệ thống định vị phẫu thuật Navigaton:

Hình 2.3 Hệ thống dẫn đường định vị Neuro – Navigation

Bước đầu tiên là nhập hình ảnh dữ liệu phim chụp cộng hưởng từ vào

hệ thống Cố định khung tham chiếu vào khung Mayfield Dùng thanh dẫn