Thực trạng, một số yếu tố liên quan của bệnh sâu răng vĩnh viễn và xác định chủng loại vi khuẩn bằng kỹ thuật realtime PCR ở học sinh12 tuổi tại 2 trường trung học cơ sở nội ngoại thành thành phố hải dương 2019 2020

Keyes 1960 đã mô tả cơ chế bệnh sinh và sau đó đã đượcFejerskov và Manji bổ sung 1990, cho thấy mối liên quan giữa yếu tố bệnhcăn – lớp lắng vi khuẩn và các yếu tố sinh học quan trọng, ả

12 tuổi tại 2 trường trung học cơ sở nội và ngoại thành,

Thành phố Hải Dương 2019-2020

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Một số khái niệm cơ bản 4

1.2 Thực trạng sâu răng và yếu tố nguy cơ của sâu răng 4

1.2.1 Bệnh căn sâu răng 4

1.2.2 Vai trò của vi khuẩn và mảng bám răng 5

1.2.3 Vai trò của Carbonhydrat 6

1.2.4 Các yếu tố nội sinh của răng 6

1.2.5 Các yếu tố ngoại sinh 9

1.3 Một số vi khuẩn liên quan đến tình trạng sâu răng ở trẻ em 10

1.3.1 Các Loại vi khuẩn thường gặp 10

1.3.2 Kỹ thuật xét nghiệm của một số loại vi khuẩn thường gặp 10

1.3.3 Các phương pháp chẩn đoán vi sinh học trong miệng 10

1.3.4 Kỹ thuật PCR 11

1.3.5 Phương pháp nuôi cấy phân lập 12

1.4 Tình Hình kinh tế, văn hóa xã hội của Tỉnh Hải Dương: 13

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 14

2.1 Đối tượng nghiên cứu 14

2.2 Phương pháp nghiên cứu 15

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 15

2.2.2 Mẫu nghiên cứu 15

2.2.3 Kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu 16

2.2.4 Vật liệu và công cụ thu thập thông tin 16

2.2.5 Quy trình thực hiện khám lâm sàng 17

2.2.6 Các kỹ thuật xét nghiệm vi khuẩn 25

2.2.7 Các biến số nghiên cứu 28

2.2.8 Phân tích số liệu 28

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ 30

3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 30

3.2 Tình trạng sâu răng vĩnh viễn 30

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 36

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 36

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 36 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 3.1 Đặc trưng cá nhân 30

Bảng 3.2 Tỷ lệ sâu răng vĩnh viễn bao gồm cả sâu răng giai đoạn sớm (D1, D2) và D3 theo giới 30

Bảng 3.3 Tỷ lệ sâu răng vĩnh viễn theo ngưỡng chẩn đoán của tổn thương được phát hiện 31

Bảng 3.4 Tỷ lệ sâu răng vĩnh viễn theo mức độ tổn thương 31

Bảng 3.5 Chỉ số DMFT theo giới 31

Bảng 3.6 Chỉ số DMFS theo giới 32

Bảng 3.7 Chỉ số lazer huỳnh quang trung bình của các bề mặt răng vĩnh viễn tương ứng với các mức độ tổn thương quan sát được trên lâm sàng 32

Bảng 3.8 Số loại Vi Khuẩn trong miệng trẻ 12 tuổi khi nuôi cấy phân lập 33

Bảng 3.9 Tỷ lệ phát hiện các vi khuẩn trong các mẫu mảng bám răng 33

Bảng 3.10 Tỷ lệ sâu răng với các loại Vi khuẩn 34

Bảng 3.11 Tỷ lệ phát hiện các vi khuẩn trong các mẫu mảng bám răng theo giới.35 Bảng 3.12 Tỷ lệ phát hiện các vi khuẩntrong các mẫu mảng bám răngtheo độ sâu răng 35

Hình 1.1 Sơ đồ cơ chế bệnh sinh SR 5

Hình 2.1 Bộ khay khám 16

Hình 2.2 Hình ảnh thiết bị DIAGNOdent pen 2190 17

Hình 2.3 Hình ảnh răng lành mạnh 19

Hình 2.4 Hình ảnh đốm trắng đục sau thổi khô 19

Hình 2.5 Hình ảnh đốm trắng đục khi răng ướt 20

Hình 2.6 Hình ảnh đốm trắng đục, nâu 21

Hình 2.7 Hình ảnh sâu ngà 21

Hình 2.8 Hình ảnh sâu ngà xoang nhỏ 22

Hình 2.9 Hình ảnh sâu ngà xoang to 22

Các nghiên cứu trên thế giới cho thấy, tỷ lệ sâu răng vĩnh viễn ở trẻ em trên thế giới dao động trong khoảng từ 59%- 90% và chỉ số sâu-mất-trám là 1,4-7,1 răng [27]

Tại Việt Nam, tỷ lệ sâu răng vĩnh viễn dao động giống như các quốcgia trên thế giới, từ 50-80%, theo tác giả TrÇn V¨n Trêng vµ CS th«ng b¸ot×nh tr¹ng s©u r¨ng ë häc sinh 12 tuæi lµ 61,48% [6], [Thắng 2014],

SR là bệnh có nhiều yếu tố nguy cơ như chế độ ăn uống, vệ sinh răngmiệng, thành phần nước bọt, và đặc biệt là có vai trò của các loại vi khuẩn[TLTK] Keyes (1960) đã mô tả cơ chế bệnh sinh và sau đó đã đượcFejerskov và Manji bổ sung (1990), cho thấy mối liên quan giữa yếu tố bệnhcăn – lớp lắng vi khuẩn và các yếu tố sinh học quan trọng, ảnh hưởng tới sựhình thành sang thương bề mặt của răng Ngoài những yếu tố trên, còn có ảnhhưởng của các yếu tố thuộc về hành vi chăm sóc răng miệng các yếu tố kinh

tế - xã hội [4], [5]

Trên thế giới đã có nhiều tác giả nghiên cứu về vai trò của vi khuẩn đặchiệu và cơ chế gây bệnh của chúng như Zambon (1990), Chisterson (1989),Noiri (2001), Van Winkelhoff (2005) CẦN TLTK MỚI HƠN …Người ta đãthấy rằng các VI KHUẨN gây bệnh sâu răng, VQR cũng có mặt trong khoang

miệng người bình thường với những tỷ lệ khác nhau Một loại VI KHUẨN cóthể là đặc hiệu đối với thể bệnh này nhưng khi phối hợp với một hay nhiềuloại vi khuẩn khác lại gây ra một thể bệnh khác

Ở Việt Nam cho đến nay mới chỉ có 1-2 nghiên cứu của Bệnh viện RăngHàm Mặt Trung ương về vi khuẩn gây bệnh viêm quanh răng và ứng dụngtrong điều trị của TS Nguyễn Thị Hồng Minh năm 2010[28] Một nghiêncứu khác với tiêu đề định lượng Actinobacilus Actinomycetemcomitans,Porphromonas gingivalis trong viêm quanh răng của Nguyễn Thị Mai Phươngnăm 2016 [29] Tuy nhiên, vẫn chưa có nghiên cứu nào định type các loại vikhuẩn gây sâu răng Việc hiểu biết về mối liên quan của các VI KHUẨN gâybệnh sâu răng vĩnh viễn ở trẻ mới có thể dự phòng sâu răng một các hiệu quả

và an toàn nhất Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “ Thực trạng, một số yếu tố liên quan của bệnh sâu răng vĩnh viễn và xác định chủng loại

vi khuẩn bằng kỹ thuật Realtime PCR ở học sinh 12 tuổi tại 2 trường trung học cơ sở nội ngoại thành thành phố Hải Dương 2019-2020” với 02 mục

tiêu như sau:

1 Mô tả thực trạng và yếu tố liên quan của bệnh sâu răng ở học sinh 12 tuổi tại 2 trường trung học cơ sở nội ngoại thành, thành phố Hải

Dương” với năm 2019-2020.

2 Định type và đinh lượng vi khuẩn gây sâu răng trên mảng bám răng bằng kỹ thuật Realtime PCR của những học sinh trên

Giả thuyết nghiên cứu:

“Liệu có sự khác biệt về thực trạng mắc bệnh sâu răng, yếu tố nguy cơ

và vi khuẩn gây bệnh sâu răng ở học sinh 12 tuổi tại nội và ngoại thành, thànhphố Hải Dương”

Ý nghĩa thực tiễn và tính mới của nghiên cứu

 Nghiên cứu có tính thực tiễn vì sâu răng vĩnh viễn ở trẻ em lứa tuổi 12

là bệnh phổ biến, chiếm tỉ lệ cao trong cộng đồng và tác động lớn đếnsức khoẻ

 Việc xác định tỷ lệ sâu răng vĩnh viễn, yếu tố nguy cơ và đặc biệt là xácđịnh được chủng loại vi khuẩn gây sâu răng có ý nghĩa trong công tác

dự phòng cấp I (dự phòng sâu răng), dự phòng cấp II (điều trị theo cănnguyên) và dự phòng cấp III (dự phòng sâu ở vị trí khác và các răngkhác)

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Một số khái niệm cơ bản

1.1.1 Định nghĩa bệnh sâu răng và sâu răng giai đoạn sớm

1.1.1.2 Sâu răng giai đoạn sớm

Hiện tượng giảm độ pH dẫn tới sự khử khoáng làm tăng cường khoảngcách giữa các tinh thể Hydroxyapatite, mất khoáng bắt đầu ở dưới bề mặtmen, tổn thương lâm sàng mất 10% lượng chất khoáng được gọi là sâu rănggiai đoạn sớm [85]

1.2 Thực trạng sâu răng và yếu tố nguy cơ của sâu răng

Tại Việt Nam tỷ lệ mắc bệnh đang ở mức độ cao và có chiều hướng tănglên nhất là các vùng nông thôn và miền núi Theo điều tra cơ bản răng miệngnăm 2001: Ở trẻ 12 tuổi trong toàn quốc có 56,6% bị sâu răng, DMFT = 1,87 ở

15 tuổi 67,6%, DMFT =2,16 [6]

1.2.1 Bệnh căn sâu răng

SR là bệnh do nhiều yếu tố gây nên Sơ đồ Keyes (1960) về cơ chếbệnh sinh đã được Fejerskov và Manji bổ sung năm 1990 cho thấy mối liên

quan giữa yếu tố bệnh căn – lớp lắng vi khuẩn và các yếu tố sinh học quantrọng ảnh hưởng tới sự hình thành sang thương bề mặt R, ngoài ra còn có ảnhhưởng của các yếu tố thuộc về hành vi và kinh tế - xã hội [4], [5].

Hình 1.1: Sơ đồ cơ chế bệnh sinh SR

Nguồn: Fejerskov và Manji [5]

1.2.2 Vai trò của vi khuẩn và mảng bám răng

* Yếu tố vi khuẩn

Bệnh sâu răng được khởi đầu bằng sự hình thành mảng bám răng (Dentalplaque) Hydratcacbon trong thức ăn được chuyển hóa thành Glucose sau đóđược polymer hóa thành Dextran bởi enzim dextranaze và glucosyltransferase.Dextran có tính dính bám nên tạo điều kiện để các vi khuẩn khác và các mảnhthức ăn bám thêm vào[7], [8], [9]

Các vi khuẩn tham gia chủ yếu vào quá trình này là Streptococcusmutans, Actinomyces viscosus, S sobrinus và một số chủng Lactobacillus[7], [10], [11]

Hiệp hội nha khoa Mỹ năm 2006, đã xếp việc đếm số lượng vi khuẩnStreptococcus mutans trong nước bọt của bệnh nhân là một trong các tiêu chíkhi đánh giá yếu tố nguy cơ gây SR [8].

* Màng sinh học (Biofilm)

Màng sinh học là một quần thể các vi khuẩn sống trong những cấu trúc

có tổ chức ở giao diện giữa một mặt cứng và chất lỏng tồn tại trên bề mặt răng

Marsh đưa ra quan niệm mới về mảng bám răng: mảng bám răng đượcxem như là màng sinh học trong đó cộng đồng các vi khuẩn bám dính trên bềmặt răng được bao phủ bởi một khuôn Polymer ngoại bào của ký chủ hay vikhuẩn [12]

Khả năng gây SR của mảng bám phụ thuộc vào độ dính của chúng lênrăng, khả năng gây acid (các acid Lactic, Formic) từ đường C12 và C6, độ pHcủa môi trường miệng [12], [13], [14]

ADA Mỹ năm 2006, cũng đã đưa việc kiểm tra mảng bám trên răng làmột trong các tiêu chí quan trọng khi đánh giá yếu tố nguy cơ gây SR

1.2.3 Vai trò của Carbonhydrat

Các loại đường khác nhau có sự khác biệt nhỏ về khả năng gây acid,trong đó Sucrose có vai trò đặc biệt quan trọng vì: là chất nền duy nhất đểtổng hợp các Glucan ngoại bào tan và không tan trong nước Những Glucankhông tan trong nước làm tăng sự tích tụ của Streptococcus mutans trên bềmặt láng của răng, làm thay đổi hệ sinh thái của mảng bám răng, làm tăngnguy cơ SR do làm tăng độ xốp của mảng bám, tạo nên nhiều acid sát với bề

mặt răng hơn, thúc đẩy quá trình HK của răng[15].

1.2.4 Các yếu tố nội sinh của răng

* Cấu tạo tổ chức học của men răng

- Men răng có nguồn gốc ngoại bì, men răng là một tổ chức cứngnhất cơ thể

- Về mặt lý học: Men răng cứng, giòn, trong và cản tia X, với tỷ trọng

từ 2,3 - 3 so với ngà răng

Mầu sắc của men răng tùy thuộc vào tỷ lệ thành phần các dạng tinh thể,khoảng cách và sự sắp xếp của các tinh thể men

+ Với men răng của răng mới mọc, thường có mầu trong và có ánh xanh,

do thành phần tinh thể có cac muối của kim loại FE, Mg, Al, Khi MR trưởngthành các muối này dần được thay thế làm cho MR mất ánh xanh và trắng hơn

+ Với MR bị hủy khoáng hoặc SR giai đoạn sớm, men có mầu trắngđục, do khi giảm pH <5,5 các tinh thể Cacbonat và Hidroxyapatit có sức đềkháng kém hơn bị hòa tan trước, chỉ còn lại chủ yếu là tinh thể Fluorapatit (cómầu trắng và phản quang mạnh do có Fluor) bền vững hơn chưa bị tan, nếu

sự hủy khoáng càng nhiều thì khoảng cách của các tinh thể càng tăng và làmcho men có mầu trắng đục rõ hơn có thể quan sát được ngay cả khi bề mặtrăng ướt[2],[16]

Ngày nay đặc điểm này được ứng dụng trong chẩn đoán và theo dõi SRsớm trên lâm sàng

- Men răng phủ toàn bộ thân răng, dày mỏng tùy vị trí khác nhau, dàynhất ở núm răng là 1,5mm và mỏng nhất ở vùng cổ răng

- Về mặt hóa học gồm:

+ Thành phần vô cơ

Thành phần chính của khoáng chất MR bao gồm Canxi, Phốt phát vàcác ion Hydroxy, 3 thành phần này tham gia cấu thành Hydroxyapatit (3[(PO4)2Ca3] Ca (OH)2 ) là dạng tinh thể chính của MR

Các thành phần khác như: F, Fe, Mg, Mn, Sn, Na, K, Cl, tham gia cấutạo nên các dạng tinh thể khác của MR, tuy các dạng tinh thể khác này chỉchiếm một phần tỷ lệ nhỏ trong các tinh thể cấu thành MR nhưng chúng lại cóvai trò quan trọng ảnh hưởng tới tính chất hóa lý và sức đề kháng của MR

Có sự liên quan chặt chẽ theo tỷ lệ của Phospho va Fluor trong men vàngà răng thông qua công thức F(ppm)= A F/P (F : lượng Fluor đo được, P :lượng P đo được, A =696 đối với men, A= 540 đối với ngà răng) Nồng độ Ptrong men là 17,4% và trong ngà là 13,5%, lượng Fluor thường ≤ 10%[17].

Nồng độ của Fluor trong mô răng đã có rất nhiều công trình nghiên cứu

và đều có cùng một kết luận là nồng độ của Fluor trong mô răng thay đổi rấtnhiều từ người này sang người khác, nhưng có liên quan chặt chẽ với nồng độFluor trong môi trường, đặc biệt là Fluor trong nước uống trong thời kỳkhoáng hóa của răng[18]

Men răng bao gồm các hợp chất vô cơ dạng tinh thể chủ yếu là:Hydroxyapatit (3 [(PO4)2Ca3] Ca (OH)2 ) chiếm 90 -95%, còn lại là các tinhthể dạng muối Cacbonat của Mg và một lượng nhỏ Clorua, Fluorua và Sunfatcủa Natri và Kali

Tỷ lệ các thành phần hóa học của MR có sự thay đổi ở ngay trong từng

cá thể, từng răng và vị trí men răng Sự thay đổi này phụ thuộc vào thànhphần hóa học ban đầu của MR, sự sắp xếp của các tinh thể, thời gian và môitrường miệng[16]

+ Thành phần hữu cơ chiếm khoảng 1% trong đó có protein chiếm một

phần quan trọng

- Cấu trúc tổ chức học Quan sát trên kính hiển vi thấy hai loại đường vân

+ Đường Retzius thấy trên tiêu bản cắt ngang là các đường chạy song songnhau và song song với đường viền ngoài của lớp men cũng như với đường ranhgiới men ngà ở phía trong

+ Đường trụ men chạy suốt chiều dày MR, đôi khi có sự gấp khúc vàthay đổi hướng đi của trục men

+ Trụ men có đường kính từ 3-6 m khi cắt ngang trụ men ta thấy hướng

đi của trụ men tạo ra các dải sáng tối xen kẽ chính là dải Hunter – Schrege

- Cấu trúc siêu vi của men

+ Thấy thành phần hữu cơ có cấu trúc sợi và sắp xếp dọc theo trụ men,

có vùng lại hợp với trụ men một góc 40 độ, thành phần vô cơ là các khối tinhthể to nhỏ không đều dài 1m rộng 0,04 - 1m, các tinh thể trong trụ men sắpxếp theo hình xương cá đôi khi theo hình lốc Có ba dạng tinh thể chủ yếu củatrụ men là Hydroxyapatit, Fluorapatite, Carbonat chất giữa trụ men là các tinhthể giả apatit (thay PO4 =Ca (CO3), Mg (CO3), CaF2, )

+ Sự sắp xếp của các tinh thể MR có sự khác nhau tại các vị trí của mentrên răng:

Tại vùng men răng ở các bề mặt nhẵn, các tinh thể xếp chồng lên nhautheo hình xương cá, sự sắp xếp này tạo ra nhiều khoảng trống giữa các trụmen, đây là điều kiện thuận lợi cho sự trao đổi chất của MR với môi trườngmiệng khi MR mới mọc và chưa trưởng thành

Tại vùng MR ở hố rãnh, các tinh thể sắp xếp chồng lên nhau theo hìnhlốc xoáy hay hình mái ngói, sự sắp xếp này tạo ra sự khít sát cao và dầy đặchơn của các tinh thể men (Hydroxyapatit) Điều này làm cho MR vùng nàycứng hơn so với men tại bề mặt nhẵn của răng ngay tại thời điểm khi menrăng mới mọc, tuy nhiên chính sự khít sát cao này cũng làm hạn chế sự traođổi chất của MR với môi trường miệng dẫn đến hạn chế sự trưởng thành của

MR sau khi mọc (Fluorapatit thay thế cho Hydroxyapatit rất thấp, làm giảmtính đề kháng của MR khi men răng đã trưởng thành) Đây cũng chính là mộttrong các lý do giải thích tại sao vùng hố rãnh có tỷ lệ SR cao hơn vùng mặtnhẵn của răng, cũng như việc phòng SR cho vùng này bằng các biện phápcung cấp Fluor cho kết quả không cao

1.2.5 Các yếu tố ngoại sinh

- Nước bọt có vai trò quan trọng bảo vệ răng thể hiện ở:

+ Dòng chảy và tốc độ lưu chuyển của nước bọt trong miệng là yếu tốlàm sạch tự nhiên, lấy đi các mảnh thức ăn thừa và vi khuẩn trên bề mặt răng

+ Tạo lớp màng mỏng có tác dụng như một hàng rào bảo vệ răng khỏi

sự tấn công của acide

+ Tăng cường khoáng hóa nhờ có sẵn các ion Canxi, Fluor, Phosphat.+ Khả năng đệm, trung hòa acide

+ Sự hiện diện của các yếu tố kháng khuẩn như IgA, Lyzozyme

Ngày nay, dựa trên y học bằng chứng việc kiểm tra lưu lượng nước bọtcũng đẫ được ADA đưa vào tiêu chí khi đánh giá nguy cơ SR cho bệnhnhân[8], [19], [20]

- Chế độ ăn nhiều đường, nhất là ăn vặt thường xuyên giữa các bữa ănchính làm tăng nguy cơ SR

- Các yếu tố di truyền, kinh tế xã hội, môi trường, sử dụng các thuốcgây nghiện, chỉnh nha, phục hình không đúng quy cách vv Đã được chứngminh và được xếp vào nhóm các yếu tố nguy cơ gây SR cần được cân nhắckhi đánh giá và can thiệp kiểm soát SR

1.3 Một số vi khuẩn liên quan đến tình trạng sâu răng ở trẻ em

1.3.1 Các Loại vi khuẩn thường gặp

Các vi khuẩn tham gia chủ yếu vào quá trình này là Streptococcusmutans, Actinomyces viscosus, S sobrinus và một số chủng Lactobacillus[7], [10], [11]

Hiệp hội nha khoa Mỹ năm 2006, đã xếp việc đếm số lượng vi khuẩnStreptococcus mutans trong nước bọt của bệnh nhân là một trong các tiêu chíkhi đánh giá yếu tố nguy cơ gây SR [8]

1.3.2 Kỹ thuật xét nghiệm (ngắn gọn) của một số loại vi khuẩn thường gặp 1.3.3 Các phương pháp chẩn đoán vi sinh học trong miệng

Ba loại xét nghiệm chính:

- Phương pháp không nuôi cấy: có rất nhiều kỹ thuật, bao gồm:

+ Kỹ thuật sử dụng kính hiển vi (huỳnh quang, điện tử)

+ Sử dụng công nghệ sinh học (các kỹ thuật sinh học phân tử) để xácđịnh các gen đặc thù của các vi khuẩn nói riêng hoặc vi sinh vật nói chung.

- Phương pháp nuôi cấy

là kỹ thuật Phản ứng chuối trùng hợp (PCR) và phương pháp nuôi cấy phânlập vi khuẩn kỵ khí

1.3.4 Kỹ thuật PCR

Kỹ thuật PCR là một kỹ thuật sinh học phân tử được áp dụng ngày càngnhiều trong việc phát hiện sự có mặt của một số loài vi khuẩn chọn lọc trongmẫu mảng bám dưới lợi Dựa vào sự nhân lên của đoạn DNA đích đặc hiệu,

kỹ thuật này rất nhanh, đơn giản và có thể dương tính ngay cả khi trong mẫuchỉ có một số lượng tế bào vi khuẩn rất nhỏ và khi vi khuẩn đã chết Các kỹthuật real-time PCR hiện đại còn cho phép định lượng được các loài vi khuẩntrong mẫu mảng bám, xác định được tỷ lệ các vi khuẩn gây bệnh trong mẫubệnh phẩm Tuy nhiên, các kỹ thuật này cũng có hạn chế là chi phí cao và khó

có thể thực hiện một số lượng lớn các mẫu mảng bám với một số lượng lớncác loài vi khuẩn [17]

PCR cũng cho phép xác định sự có mặt của một hoặc một gen liên quanđến sự kháng thuốc của vi sinh vật Ngoài ra, sử dụng một số cặp mồi đặchiệu có khả năng khuếch đại một vùng gien đặc trưng của một loại vi sinh vật

nào đó như nấm, vi khuẩn, virus người ta có thể xác định căn nguyên gâybệnh trong một loại bệnh phẩm nào đó Trong một số trường hợp, bằng việcgiải trình tự một đoạn nucleotide, sau đó so sánh trình tự này với các trình tựsẵn có trên ngân hàng gien, người ta có thể biết rằng đoạn nucleotide đó làcủa một vi sinh vật đã được nghiên cứu hoặc là một vi sinh vật gây bệnh màngười ta chưa được biết [24].

1.3.5 Phương pháp nuôi cấy phân lập

Trong nhiều năm trước, kỹ thuật cơ bản được các nhà khoa học sử dụng

để nghiên cứu thành phần vi khuẩn của mảng bám dưới lợi là phương phápnuôi cấy vi khuẩn, đặc biệt là đối với vi khuẩn kỵ khí Các vi khuẩn gây bệnh

có thể được phát hiện nhờ sử dụng môi trường chọn lọc hoặc không chọn lọc.Đây là một phương pháp rất khó khăn, rất tốn thời gian, tốn tiền và chỉ có thểthực hiện được trên một số mẫu mảng bám và ở một số labo vi sinh cóphương tiện và cán bộ có tay nghề cao Do phần lớn các vi khuẩn gây bệnhvùng quanh răng là các vi khuẩn kỵ khí mà các vi khuẩn này rất khó hoặcthậm chí không thể nuôi cấy được Tuy nhiên, nhờ có phương pháp này màcác nhà nghiên cứu đã phát hiện ra các loài vi khuẩn có liên quan đến sự khởiphát và tiến triển trong miệng cũng như một số loài vi khuẩn có hại hay có lợicho cơ thể [25]

Ưu điểm chính của phương pháp này là phát hiện được đa số các loài vikhuẩn trong mẫu bệnh phẩm Tuy vậy, một số loài khó mọc hay không thểnuôi cấy được như xoắn khuẩn không thể phát hiện được nhờ phương phápnày Một số loài vi khuẩn đòi hỏi môi trưởng đặc biệt để phát triển, nếu khôngchúng sẽ mọc với số lượng rất ít không thể đánh giá được Mặc dù có nhiềunhược điểm nhưng nuôi cấy vẫn là phương pháp được sử dụng nhiều trongcác nghiên cứu về vi sinh học trong miệng, đặc biệt là để xác định các vikhuẩn trong những trường hợp lâm sàng bất thường hoặc trong trường hợp

cần thiết hỗ trợ thêm cho việc điều trị [26] Trong quá trình chẩn đoán thườngquy, phương pháp nuôi cấy vẫn là tiêu chuẩn vàng để đánh giá các phươngpháp sinh học phân tử khác Đây là phương pháp duy nhất có thể cho phéplàm được kháng sinh đồ.

1.4 Tình Hình kinh tế, văn hóa xã hội của Tỉnh Hải Dương:

Hải Dương là một tỉnh nằm ở đồng bằng sông Hồng, thuộc Vùng kinh tế

trọng điểm Bắc bộ, Việt Nam Trung tâm hành chính của tỉnh là thànhphố Hải Dương nằm cách thủ đô Hà Nội 57 km về phía Tây, cách thànhphố Hải Phòng 45 km về phía Đông phía tây bắc giáp tỉnh Bắc Ninh, phíabắc giáp tỉnh Bắc Giang, phía đông bắc giáp tỉnh Quảng Ninh, phía đông giápthành phố Hải Phòng, phía nam giáp tỉnh Thái Bình và phía tây giáptỉnh Hưng Yên.Trung tâm hành chính của tỉnh là thành phố Hải Dương hiện

có 4.487 học sinh 12 tuổi

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Là những học sinh 12 tuổi tại 2 trường THCS Lương Thế Vinh và Trung học cơ sở Võ Thị Sáu tại Thành Phố Hải Dương

- Tiêu chuẩn lựa chọn học sinh trong nghiên cứu :

+ Là những học sinh từ 12 tuổi

+ Có sự đồng ý và tự nguyện tham gia nghiên cứu của cả học sinh và phụhuynh học sinh

- Tiêu chuẩn loại trừ:

+ Vắng mặt trong khi nghiên cứu

+ Không có sự đồng ý và tự nguyện tham gia nghiên cứu, của cả học sinh

và phụ huynh học sinh

+ Trẻ đang bị các bệnh hô hấp cấp và mạn tính

- Địa điểm và thời gian nghiên cứu:

+ Địa điểm: Trường THCS Lương thế Vinh, Xã Thạch khôi Thành phốHải Dương

Trường THCS Võ Thị Sáu , Phường Hải Tân, Thành Phố Hải Dương.Trong nghiên cứu này chúng tôi muốn chọn ngẫu nhiên 2 Trường đại diệncho ngoại thành và nội thành thành phố qua đó đánh giá được tình trạng sâurăng của trẻ em thành phố Hải Dương, qua đó đánh giã xem thực trạng sâurăng và yếu tố vi khuẩn ở đây giống hay khác nhau

+ Thời gian nghiên cứu: Từ 2019- 2020

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Là thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang có so sánh nhằm 2 mục tiêu (1)thực trạng và yếu tố ảnh hưởng của sâu răng; (2) so sánh và xác định loại vikhuẩn gây bệnh sâu răng giữa 2 nhóm học sinh sâu răng và không sâu răng

2.2.2 Mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu được tính theo công thức sau [86]:

n=Z(1−α /2)2 pq

d2 DE

Trong đó:

n : Cỡ mẫu

z(1- α/2) : Hệ số tin cậy ở mức xác suất 95%

p : Tỷ lệ ước lượng sâu răng vĩnh viễn giai đoạn sớm của học sinh

12 tuổi (p=50%) qua khám khảo sát sơ bộ năm 2008 (cần lấy số liệu mới hơn)

q : Tỷ lệ ước lượng không sâu răng vĩnh viễn giai đoạn sớm củahọc sinh 7-8 tuổi (q = 22%)

d : Sai số tuyệt đối: 5%

DE : Hệ số thiết kế =1,2

- Tính cỡ mẫu, ước lượng khoảng 400 học sinh cho 2 trường

- Chọn khoảng 100 học sinh trong nhóm sâu răng để xét nghiệm vikhuẩn (cả 2 trường)

2.2.3 Kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu

- Kỹ thuật thu thập số liệu bao gồm: Phỏng vấn yếu tố nguy cơ, khámrăng miệng và xét nghiệm vi khuẩn

- Kỹ thuật và quy trình chuyển bị trước khi tiến hành khám và can thiệp.Liên hệ với Trường Trung học cơ sở … Hải Dương để lên kế hoạch khám

và can thiệp

+ Thu thập danh sách học sinh cấp tại tỉnh Hải Dương

+ Thu thập thông tin và thủ tục hành chính:

+ Lập danh sách theo: Họ và tên, ngày tháng năm sinh, lớp, địa chỉ và điện thoại liên lạc

+ Phỏng vấn học sinh và lấy phiếu xác nhận đồng ý tham gia nghiên cứu của học sinh và phụ huynh học sinh

- Tập huấn và định chuẩn cho cán bộ nghiên cứu về cách thức khám pháthiện sâu răng phỏng vấnvà ghi phiếu đánh giá

2.2.4 Vật liệu và công cụ thu thập thông tin

* Bộ khay khám răng: khay quả đậu, gương, thám châm, gắp

Hình 2.1 Bộ khay khám

* Bông, cồn, găng tay, đèn chiếu sáng

* Nồi hấp vô khuẩn

* Phiếu khám và phiếu thu thập thông tin

* Máy nén khí có đầu thổi hơi.

* Thiết bị DIAGNOdent 2190-KaVo (Đức)

Hình 2.2 Hình ảnh thiết bị DIAGNOdent pen 2190 2.2.5 Quy trình thực hiện khám lâm sàng

- Bước 1: khám phát hiện sâu răng bằng phương pháp quan sát thôngthường theo tiêu chí của hệ thống ICDAS Quan sát những thay đổi trên bềmặt răng ướt, nếu không phát hiện tổn thương thì dùng tay xịt hơi thổi khô đểquan sát những thay đổi có thể có trên bề mặt răng khô Cây thăm dò đầu tròn

có thể hỗ trợ để phát hiện sự mất liên tục trên bề mặt men

- Bước 2: Khám phát hiện sâu răng và ghi nhận mức khoáng hóa bằngthiết bị DIAGNOdent 2190-KaVo (Đức): cô lập răng bằng bông cuộn, thổikhô mặt răng cần đo, chuẩn hóa thiết bị trên miếng sứ theo hướng dẫn của nhàsản xuất và chuẩn hóa theo cá nhân trên bề mặt răng 11 hoặc 21 lành mạnhtrước khi đo mặt răng cần đánh giá

+ Với bề mặt nhai, mặt má, mặt lưỡi sử dụng đầu dò có mặt tiết diệnphẳng, đặt đầu dò nhẹ nhàng trên mặt răng, di chuyển đầu dò dọc theo cácrãnh mặt nhai hoặc mặt má, xác định vị trí có giá trị DIAGNOdent cao nhất,xoay thiết bị xung quanh vị trí này theo trục dọc của đầu dò, ghi nhận thông

số lớn nhất Thực hiện ba lần đo tại vị trí này và lấy giá trị trung bình