NGHIÊN cứu một số yếu tố LIÊN QUAN đến tái PHÁT của rối LOẠN cảm xúc LƯỠNG cực ở BỆNH NHÂN điều TRỊ nội TRÚ tại VIỆN sức KHỎE tâm THẦN

Rối loạn cảm xúc lưỡng cực có khuynh hướng tái phát, thời gianthuyên giảm ngắn dần, người bệnh thường gặp nhiều khó khăn trong học tập,lao động, rối loạn khả năng thích ứng, bệnh nhân dầ

NGÔ ĐỨC ANH

NGHI£N CøU MéT Sè YÕU Tè LI£N QUAN §ÕN T¸I PH¸T CñA RèI LO¹N C¶M XóC L¦ìNG CùC ë BÖNH NH¢N

§IÒU TRÞ NéI TRó T¹I VIÖN SøC KHáE T¢M THÇN

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học:

TS Dương Minh Tâm

Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạosau đại học, Bộ môn Tâm Thần Trường Đại Học Y Hà Nội đã tạo mọi điềukiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.

Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám đốc Bệnh viện BạchMai, Ban lãnh đạo Viện Sức khỏe Tâm thần - Bệnh viện Bạch Mai đã tạo mọiđiều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi xin chân thành cảm ơn hội đồng khoa học đã có những góp ý sâusắc để tôi hoàn thiện luận văn với chất lượng tốt hơn

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới TS.BS Dương Minh TâmGiảng viên Bộ môn Tâm thần trường Đại Học Y Hà Nội, người thầy đã dìudắt và giúp đỡ tôi trên suốt chặng đường này

Tôi xin cảm ơn tập thể các thầy cô bộ môn Tâm Thần, các bác sĩ, điềudưỡng, nhân viên Viện Sức khỏe Tâm thần - Bệnh viện Bạch Mai đã tạo điềukiện thuận lợi cho tôi hoàn thành luận văn

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến những bệnh nhân đã đồng ý tham giatrong nghiên cứu của tôi và họ thực sự là những người thầy đáng quý để giúptôi thực hiện luận văn này

Cuối cùng, với tất cả tình cảm chân thành, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn vớigia đình, với bạn bè, anh chị em đồng nghiệp luôn ủng hộ tôi trên con đườnghọc tập

Hà Nội, ngày10 tháng 08 năm

2018

NGÔ ĐỨC ANH

Tôi là Ngô Đức Anh, học viên lớp Bác sĩ nội trú khoá 39 chuyên ngành tâm

thần, trường Đại Học Y Hà Nội Tôi xin cảm đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa TS Dương Minh Tâm

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác vàtrung thực, khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơinghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật vềnhững cam kết này

Hà Nội, ngày10 tháng 08 năm 2018

NGÔ ĐỨC ANH

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Rối loạn cảm xúc lưỡng cực 3

1.1.1 Khái niệm 3

1.1.2 Lịch sử bệnh và các quan niệm phân loại 3

1.1.3 Dịch tễ học 4

1.1.4 Cơ chế bệnh sinh 5

1.1.5 Những bất thường về thần kinh nội tiết 8

1.1.6 Thay đổi về giấc ngủ 9

1.1.7 Các yếu tố tâm lý xã hội 9

1.1.8 Đặc điểm lâm sàng của RLCXLC 10

1.1.9 Phân loại rối loạn cảm xúc lưỡng cực 12

1.1.10 Điều trị 13

1.2 Những yếu tố liên quan tới sự tái phát 16

1.2.1 Đặc điểm bệnh trong quá khứ 16

1.2.2 Yếu tố dự báo tức thì: tiền triệu 17

1.2.3 Các yếu dự báo trong cuộc sống gần đây 20

1.2.4 Các yếu tố liên quan tới điều trị 23

1.2.5 Một số yếu tố khác 23

1.3 Trắc nghiệm tâm lý 24

1.3.1 Khái niệm trắc nghiệm tâm lý 24

1.3.2 Vị trí và vai trò của trắc nghiệm tâm lý 24

1.3.2 Trắc nghiệm tâm lý đánh giá trạng thái lo âu và giấc ngủ 24

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 Đối tượng nghiên cứu 26

2.2.2 Cỡ mẫu 26

2.2.3 Công cụ thu thập thông tin, chẩn đoán và đánh giá 27

2.2.4 Các biến số và chỉ số nghiên cứu 27

2.2.5 Kỹ thuật thu thập thông tin 27

2.2.6 Cách tiến hành: 28

2.3 Phương pháp xử lý số liệu 28

2.4 Đạo đức nghiên cứu 28

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30

3.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 30

3.1.1 Đặc điểm chung về tuổi, giới bệnh nhân tại thời điểm nghiên cứu 30

3.2 Các yếu tố liên quan tới tái phát bệnh 32

3.2.1 Mối liên quan giữa giới, tuổi với tái phát bệnh 33

3.2.2 Mối liên quan giữa tình trạng hôn nhân với tái phát bệnh 34

3.2.3 Mối liên quan giữa học vấn, nơi ở với tái phát bệnh 35

3.2.4 Mối liên quan giữa tình trạng công việc với tái phát bệnh 36

3.2.5 Mối liên quan giữa số lần tái phát trong quá khứ với tái phát bệnh 37

3.2.6 Mối liên quan giữa số giai đoạn hưng cảm/trầm cảm với tái phát bệnh 38

3.2.7 Mối liên quan giữa triệu chứng hoang tưởng/ý tưởng tự sát trong quá khứ, hiện tại với tái phát bệnh 40

3.2.8 Mối liên quan giữa triệu chứng tiền triệu (lo âu và rối loạn giấc ngủ) với tái phát bệnh 42

3.2.9 Mối liên quan giữa bệnh cơ thể với tái phát bệnh 45

3.2.10 Mối liên quan giữa stress với tái phát bệnh 46

3.2.11 Mối liên quan giữa sử dụng chất với tái phát bệnh 47

3.2.13 Mối liên quan giữa sự tuân thủ điều trị với tái phát bệnh 49

3.2.14 Mối liên quan giữa dùng thuốc chỉnh khí sắc và tái phát bệnh 50 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 51

4.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 51

4.1.1 Đặc điểm chung về tuổi, giới bệnh nhân tại thời điểm nghiên cứu 51

4.1.2 Đặc điểm về nơi cư trú 52

4.1.3 Trình độ học vấn và nghề nghiệp 52

4.1.4 Tình trạng hôn nhân 53

4.1.5 Đặc điểm về tiền sử gia đình của nhóm nghiên cứu 54

4.1.6 Đặc điểm về thể bệnh 54

4.2 Các yếu tố liên quan tới tái phát bệnh 55

4.2.1 Mối liên quan giữa giới, tuổi với tái phát bệnh 55

4.2.2 Mối liên quan giữa tình trạng hôn nhân với tái phát bệnh 55

4.2.3 Mối liên quan giữa học vấn, nơi ở với tái phát bệnh 56

4.2.4 Mối liên quan giữa tình trạng công việc với tái phát bệnh 56

4.2.5 Mối liên quan giữa số lần tái phát trong quá khứ với tái phát bệnh 57

4.2.6 Mối liên quan giữa số giai đoạn hưng cảm/trầm cảm với tái phát bệnh58 4.2.7 Mối liên quan giữa triệu chứng hoang tưởng/ý tưởng tự sát trong quá khứ, hiện tại với tái phát bệnh 58

4.2.8 Mối liên quan giữa triệu chứng tiền triệu (lo âu và rối loạn giấc ngủ) với tái phát bệnh 59

4.2.9 Mối liên quan giữa bệnh cơ thể với tái phát bệnh 61

4.2.10 Mối liên quan giữa stress với tái phát bệnh 62

4.2.11 Mối liên quan giữa sử dụng chất với tái phát bệnh 63

4.2.13 Mối liên quan giữa sự tuân thủ điều trị với tái phát bệnh 654.2.14 Mối liên quan giữa dùng thuốc chỉnh khí sắc và tái phát bệnh 66

KẾT LUẬN 67 KIẾN NGHỊ 68 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHU LUC

Bảng 3.1 Đặc điểm chung về giới, tuổi và tuổi trung bình 30

Bảng 3.2 Đặc điểm về nơi cư trú, nghề nghiệp, học vấn và tình trạng hôn nhân 31

Bảng 3.3 Đặc điểm về tiền sử gia đình và họ hàng có người mắc rối loạn tâm thần 32

Bảng 3.4 Mối liên quan giữa giới với tái phát bệnh 33

Bảng 3.5 Mối liên quan giữa tuổi khởi phát với tái phát bệnh 33

Bảng 3.6 Mối liên quan giữa tuổi và tái phát bệnh 34

Bảng 3.7 Mối liên quan giữa tình trạng hôn nhân với tái phát bệnh 34

Bảng 3.8 Mối liên quan giữa học vấn và tái phát bệnh 35

Bảng 3.9 Mối liên quan giữa nơi ở với tái phát bệnh 36

Bảng 3.10 Mối liên quan giữa tình trạng công việc hiện tại với tái phát bệnh 36

Bảng 3.11 Mối liên quan giữa số giai đoạn rối loạn cảm xúc trong quá khứ với tái phát bệnh 37

Bảng 3.12 Mối liên quan giưã số giai đoạn hưng cảm trong quá khứ với tái phát bệnh 38

Bảng 3.13 Mối liên quan giữa số giai đoạn trầm cảm trong quá khứ với tái phát bệnh 39

Bảng 3.14 Các đặc điểm liên quan đến tiền sử rối loạn 40

Bảng 3.15 Mối liên quan giữa triệu chứng hoang tưởng trong quá khứ và hiện tại với tái phát bệnh 40

Bảng 3.16 Mối liên quan giữa ý tưởng tự sát trong quá khứ và hiện tại với tái phát bệnh 41

Bảng 3.19 Mối liên quan giữa tiền triệu rối loạn giấc ngủ với tái phát 44

Bảng 3.20 Mối liên quan giữa bệnh cơ thể với tái phát bệnh 45

Bảng 3.21 Mối liên quan giữa stress với tái phát bệnh 46

Bảng 3.22 Mối liên quan giữa sử dụng chất ma túy/rượu với tái phát bệnh 47

Bảng 3.23 Mối liên quan giữa nhận thức của bệnh nhân về bệnh với tái phát bệnh 48

Bảng 3.24 Mối liên quan giữa sự tuân thủ điều trị với tái phát bệnh 49

Bảng 3.25 Mối liên quan giữa sử dụng thuốc chỉnh khí sắc trong điều trị và tái phát bệnh 50

Biểu đồ 3.1 Thể bệnh 32

Biểu đồ 3.2 Tình trạng công việc hiện tại 37

Biểu đồ 3.3 Đặc điểm triệu chứng hoang tưởng và ý tưởng tự sát trong quá khứ và hiện tại 42

Biểu đồ 3.4 Mức độ rối loạn lo âu theo thang đánh giá HAM-A 43

Biểu đồ 3.5 Rối loạn giấc ngủ theo thang điểm PSQI 44

Biểu đồ 3.6 Bệnh lý cơ thể 45

Biểu đồ 3.7 Mức độ rối loạn liên quan stress 46

Biểu đồ 3.8 Chủ đề stress 47

Biểu đồ 3.9 Tiền sử sử dụng chất ma túy/rượu 48

Biểu đồ 3.10 Tuân thủ điều trị theo hướng dẫn của bác sỹ chuyên khoa 50

ĐẶT VẤN ĐỀ

Rối loạn cảm xúc rất phổ biến, đứng hàng thứ hai trong các rối loạntâm thần Ở các nước châu Âu, châu Mỹ tỷ lệ rối loạn cảm xúc chiếm trên10% trong dân số Rối loạn cảm xúc lưỡng cực (RLCXLC) rất thường gặptrong các hình thái rối loạn cảm xúc RLCXLC đã trở thành vấn đề lớn ảnhhưởng đến sức khỏe cộng đồng và là một vấn đề đang được quan tâm nghiêncứu trên nhiều lĩnh vực về hình thái lâm sàng, chẩn đoán, điều trị

Rối loạn cảm xúc lưỡng cực có khuynh hướng tái phát, thời gianthuyên giảm ngắn dần, người bệnh thường gặp nhiều khó khăn trong học tập,lao động, rối loạn khả năng thích ứng, bệnh nhân dần dần tách rời xã hội, chấtlượng cuộc sống bị giảm sút sau mỗi giai đoạn tái phát đặc biệt là trầm cảm.Những rối loạn chức năng do rối loạn cảm xúc lưỡng cực gây ra có thể sosánh với nhiều bệnh lý mạn tính [1] Phát hiện các yếu tố thúc đẩy tái phát cóvai trò quan trọng trong việc xây dựng các phương án phòng ngừa nhằm hạnchế khả năng tái phát có vai trò quan trọng trong quản lý bệnh tật, giảm chiphí điều trị và hạn chế tối đa các tác động tiêu cực của bệnh tới cuộc sống củabệnh nhân

Thực tế những giai đoạn cấp của rối loạn cảm xúc lưỡng cực được thúcđẩy bởi nhiều yếu tố liên quan như xuất hiện các yếu tố tiền triệu như lo âu,rối loạn giấc ngủ, sử dụng chất gây nghiện, sang chấn tâm lý, những hiểu biết

về bệnh của bản thân bệnh nhân và gia đình, tuân thủ điều trị, sử dụng thuốcchỉnh khí sắc… Do tính chất phổ biến, mức độ ảnh hưởng nghiêm trọng củacác yếu tố này tới sự tái phát bệnh, và những gánh nặng bệnh tật đối với cuộcsống gia đình, nghề nghiệp xã hội của bệnh nhân Tuy nhiên, ở nước ta vẫnchưa có nghiên cứu nào về các yếu tố nguy cơ liên quan thúc đẩy tái phát củabệnh lý này một cách hệ thống, với mong muốn nhận thức các yếu tố có thể

gây khởi phát đợt cấp của bệnh này nhằm có phòng ngừa các giai đoạn bệnh

và kéo dài thời gian ổn định, chúng tôi chọn đề tài: “Nghiên cứu một số yếu

tố liên quan đến tái phát của rối loạn cảm xúc lưỡng cực ở bệnh nhân điều trị nội trú tại Viện Sức Khỏe Tâm Thần” làm luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú.

Với mục tiêu nghiên cứu:

Nhận xét về các yếu tố liên quan đến sự tái phát rối loạn cảm xúc lưỡng cực.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Rối loạn cảm xúc lưỡng cực

1.1.1 Khái niệm

Rối loạn khí sắc đã được biết đến từ thời xa xưa Các thuật ngữ mô tảrối loạn khí sắc như thao cuồng (mania) và sầu uất (melancholia) được sửdụng từ thời hyppocrates Đến đầu thế kỷ thứ XVIII hai trạng thái này vẫnđược xem như hai trạng thái bệnh tồn tại riêng biệt và sự xen kẽ nhau trêncùng một người bệnh chỉ được xem như là sự ngẫu nhiên (Pinel và Esquirol)

Đến năm 1854 Falret J.P lần đầu tiên mô tả hai trạng thái rối loạn nàytrên cùng một người bệnh trong một bệnh cảnh chung và gọi là loạn thần tuầnhoàn, loạn thần hai dạng Năm 1899 Kraepelin mô tả thao cuồng và sầu uất làhai hình thái đối lập nhau trong một bệnh cảnh và đặt tên là: loạn thần hưngtrầm cảm “Psychose Manico – Depressive”

Hiện nay các nhà tâm thần học cho rằng rối loạn cảm xúc lưỡng cựcđược đặc trưng bằng các giai đoạn rối loạn cảm xúc lặp đi lặp lại với giaiđoạn hưng cảm hoặc hưng cảm nhẹ, có phối hợp với các giai đoạn rối loạntrầm cảm trong quá trình tiến triển của bệnh Những người bị rối loạn cảmxúc lưỡng cực thường mất nhiều năm tìm kiếm sự trợ giúp của các nhàchuyên môn và có thể có ba đến bốn chẩn đoán của các thầy thuốc trước khi

có một chẩn đoán xác định Chẩn đoán sớm là rất quan trọng, nó có thể làmgiảm bớt tác hại của bệnh

1.1.2 Lịch sử bệnh và các quan niệm phân loại.

Rối loạn cảm xúc lưỡng cực hay bệnh loạn thần hưng trầm cảm đượcthừa nhận từ thời Hyppocrates, những bệnh nhân được ông mô tả như là

“hưng cảm” và “sầu muộn” Năm 1950 Kleist phân ra hai thể loạn thần hưng

trầm cảm lưỡng cực và đơn cực Quan điểm này được chấp nhân cho đến năm

1962 khi Leonhard và cộng sự đề xuất sự phân loại thành ba nhóm: Trầm cảmđơn cực, hưng cảm đơn cực và những bệnh nhân bị cả rối loạn trầm cảm vàhưng cảm (lưỡng cực) [2]

Hiện nay trên thế giới có hai hệ thống chẩn đoán chủ yếu định rõ rốiloạn cảm xúc lưỡng cực đó là: Phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 của Tổ chức

Y tế Thế giới năm 1992 và của Hội Tâm thần học Mỹ 1994 (DSM – IV) [3]Theo quan điểm của ICD-10 triệu chứng của rối loạn cảm xúc lưỡng cực gầngiống như “loạn thần hưng trầm cảm” Các giai đoạn hưng cảm và rối loạntrầm cảm thường xảy ra sau các stress Tuy nhiên stress không nhất thiết phải

có để chẩn đoán Rối loạn hưng cảm xen kẽ rối loạn trầm cảm có thể tuần tựhoặc có vài pha rối loạn hưng cảm mới có một pha rối loạn trầm cảm hoặcngược lại Giai đoạn rối loạn hưng cảm có khuynh hướng kéo dài hơn, thờigian trung bình khoảng 6 tháng, hiếm khi kéo dài đến 1 năm [4] [5] [6] Tần

số các giai đoạn bệnh với sự thuyên giảm rất đa dạng, nhưng thời gian thuyêngiảm có khuynh hướng ngày càng ngắn hơn

1.1.3 Dịch tễ học

Tỷ lệ RLCXLC chiếm 1% dân số, giữa hai giới không có sự khác biệt.Tuổi khởi phát thường thấp hơn rối loạn trầm cảm điển hình.Klerman,Weissman (1989); Kessler và cộng sự (1994) đã chỉ ra rằng tỷ lệmắc rối loạn lưỡng cực có xu hướng gia tăng Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ rối loạnlưỡng cực là 1-1,6% trong suốt cuộc đời Trong đó, 0,8% RLCXLC I và 0,5%RLCXLC II RLCXLC I hoặc RLCXLC II với chu kì nhanh chiếm tới 5-15%trong số những người mắc RLCXLC [3] [7]

Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng họ hàng cùng huyết thống thế hệ thứnhất của các bệnh nhân RLCXLC II có tỷ lệ 1-5% bị RLCXLC II Đối với họhàng cùng huyết thống thế hệ thứ nhất của các bệnh nhân RLCXLC I có tỷ lệ4-24% bị RLCXLC I Các nghiên cứu trẻ sinh đôi cho thấy có ảnh hưởng rõrệt của gen di truyền đến RLCXLC [8] [9]

RLCXLC có tỷ lệ tự sát cao hơn so với quần thể dân số chung Khoảng25- 50% trường hợp RLCXLC có ý tưởng tự sát, 11% toan tự sát Tự sátthành công chiếm tỷ lệ 10-15% tổng số bệnh nhân RLCXLC I và II [3] Tỷ lệ

tự sát thành công ở RLCXLC II thường xảy ra ở giai đoạn trầm cảm điển hình

do liên quan đến sự thất bại trong học tập, trong công việc hay trong lĩnh vựchôn nhân

Các nghiên cứu chỉ ra rằng tỷ lệ rối loạn khí sắc chu kỳ trong toàn bộcuộc đời từ 0,4%-1% trong dân số

và dưới 10% đối với trẻ sinh đôi khác trứng [8] [9]

Yếu tố di truyền có vai trò quan trọng trong RLCXLC I hơn rối loạntrầm cảm 50% bệnh nhân RLCXLC I có ít nhất một cha hoặc mẹ bị rối loạnkhí sắc, thường là trầm cảm nặng Nếu một trong cha hoặc mẹ bị RLCXLC I

sẽ có 25% con bị rối loạn khí sắc Nếu cả cha và mẹ đều bị thì con của họ cónguy cơ bị rối loạn khí sắc 50-70% Ở trẻ sinh đôi cùng trứng tỷ lệ bịRLCXLC I là 33-90%, trong khi trẻ sinh đôi khác trứng chỉ từ 5-25% [3]

Theo Michael.E và Thase M.D.(2005), rối loạn khí sắc liên quan đếngia đình đã rõ ràng, hơn nữa còn có sự đóng góp của môi trường tự nhiên và

xã hội tác động đã được tranh luận trong mười thập kỷ qua Ngày nay, điềunày đã được chứng minh RLCXLC là có tính di truyền lớn hơn và tính ditruyền tăng lên với sự biến đổi gen [10]

Theo Mann và CS (1986), nghiên cứu não bệnh nhân tự sát thấy tăngđậm độ serotonin ở não vùng trán [2] [7] [11]

Norepinephrin: Sự tương quan được chỉ ra bởi các nghiên cứu giữa sự

điều chỉnh bên dưới của thụ cảm β- adrenergic và những đáp ứng lâm sàngcủa thuốc chống trầm cảm gần như là chắc chắn, một phần của dữ liệu hướngđến vai trò của hệ thống noradrenergic trong trầm cảm Bằng chứng kháccũng thấy có sự liên quan đến khớp thần kinh thụ thể β2 – adrenergic trongtrầm cảm như làm hoạt hóa thụ thể này, kết quả là làm giảm bớt lượng phóngthích norepinephrine Khớp thần kinh thụ thể β2 – adrenergic được xác địnhnằm trên các neuron thần kinh serotonergic và điều hòa lượng serotonin.Hiệu quả lâm sàng các thuốc chống trầm cảm đối với noradrenergic nhưVenlafaxine (Effexor) làm tăng cường vai trò của norepinephrine trong sinh

lý bệnh của các triệu chứng trầm cảm

Serotonin: tác dụng ức chế chọn lọc tái hấp thu serotonin như

fluoxetine (Prozac) có tác dụng trong điều trị trầm cảm, serotonin trở thànhchất dẫn truyền thần kinh sinh học liên quan với trầm cảm Đã phát hiện các

loại thụ thể serotonin chọn lọc làm tăng dẫn truyền với sự phát triển của cácthuốc điều trị trầm cảm đặc hiệu Hơn nữa ức chế tái hấp thu chọn lọcSerotonine (SSRIs) và các thuốc chống trầm cảm khác giải phóng serotonincũng có hiệu quả trong điều trị chống trầm cảm, các dữ liệu khác cho thấyserotonin liên quan đến sinh lý bệnh của trầm cảm Giảm serotonin có thể làmsuy nhược cơ thể nặng thêm và một số bệnh nhân có ý tưởng thôi thúc tự sát,

có sự giảm dịch não tủy tập trung vào các chất chuyển hóa serotonin và giảmtập trung ở vị trí hấp thụ serotonin trên tiểu cầu

Dopamine: Mặc dù norepinephrine và serotonin là các amin sinh học

liên quan chủ yếu với bệnh sinh của trầm cảm, dopamine cũng có vai trò pháttriển tới hoạt động này Các dữ liệu chỉ ra rằng hoạt động của dopamine cóthể làm giảm tình trạng trì trệ và làm tăng hưng cảm Khám phá các kiểu thụthể dopamine mới và gia tăng sự hiểu biết về hoạt động trước synap và sausynap điều chỉnh quá trình phân chia tế bào có chức năng giải phóngdopamine có vai trò của vitamin khi tiến hành nghiên cứu mối liên quan giữadopamine và các rối loạn khí sắc Các thuốc làm giảm độ tập trung dopamine

ví dụ như Reserpine (Serpasil) và các bệnh giảm dopamine như bệnhParkinson có sự liên quan với các triệu chứng trầm cảm Trong sự tương táccác thuốc làm tăng độ tập trung dopamine như tyrosine, amphetamine vàbupropion (wellbutrin), làm giảm các triệu chứng của trầm cảm Hai thuyếtgần đây về dopamine và tình trạng sầu uất là thuyết dẫn truyền trung gian hệviền có thể hoạt động khác thường trong trầm cảm và thuyết thu thể D1

dopamine có thể giảm quá trình hoạt động trong trầm cảm

Các yếu tố hóa học thần kinh khác: mặc dù các số liệu cho đến nay

vẫn chưa thuyết phục, acid amin chất dẫn truyền thần kinh (đặc biệt là aminobutyric acid) và hoạt động các peptid thần kinh (vasopressin và cácopiate nội sinh) liên quan đến bệnh sinh của các rối loạn khí sắc Các nhà

γ-nghiên cứu đã chỉ ra rằng hệ thống điều chỉnh thông tin thứ hai như adenylatecyclase, phosphatidylinositol và calcium cũng có thể vừa là nguyên nhân vừa

là hậu quả.Các acid amin glutamate và glycine sau này như chất kích thíchdẫn truyền thần kinh chủ yếu trong hệ thống trung tâm thần kinh Glutamate

và glycine tập trung ở vị trí liên kết với thụ thể N-Methyl-D- Aspartate(NMDA) và khi thừa quá có thể gây hậu quả nhiễm độc thần kinh Khi hồi hải

mã có sự tập trung cao thụ thể NMDA, thêm vào đó là glutamate cùng vớichất trung gian hypercortisolemia gây ảnh hưởng khả năng nhận thức trongstress mạn tính [7] [12] [13]

1.1.5 Những bất thường về thần kinh nội tiết

Các rối loạn cảm xúc có thể thấy ở những bệnh nhân mắc một số bệnhnội tiết, đặc biệt trong bệnh phù niêm và hội chứng Cushing.Các hệ trục dướiđồi tuyến yên – tuyến giáp (HPT), dưới đồi – tuyến yên – thượng thận (HPA)

và Hormone tăng trưởng (GH) đã được quan tâm nghiên cứu nhiều Mặc dùchỉ 0,7% bệnh nhân trầm cảm có suy giáp, còn lại phổ biến là bất thườngdưới lâm sang Khoảng 4% bệnh nhân rối loạn cảm xúc có tăng nồng độ TSH,hơn nữa TSH đáp ứng với TRH giảm ở 25% bệnh nhân và tăng ở 15% bệnhnhân Sự bài tiết GH tăng về đêm và giảm trong ngày, GH giảm đáp ứng vớiClonidine và Apomorphine xảy ra ở các bệnh nhân trầm cảm Michael E;Thase M.D (2005) [14], nghiên cứu hệ trụ HPA bao gồm Cortisol huyếttương trong 24 giờ, yếu tố giải phóng Cortisol vào máu CRF, test kích thíchACTH và CRF, đã chỉ ra rằng tăng Cortisol máu và trục HPA tăng hoạt độngxảy ra ít nhất ở 50% số bệnh nhân trầm cảm Test giảm Dexamethasone chokết quả thất thường ở bệnh nhân hưng cảm và rõ hơn ở trầm cảm có sầu uất [2] [3] [4] [15] Theo Cecil K.M và CS (2002) [16], thấy có sự khác nhau ởthùy trán của những bệnh nhân RLCXLC được nghiên cứu bằng cộng hưởng

từ quang phổ proton Sự khác nhau rõ ở độ tập trung của chuyển hóa ở chấtxám so với những đối tượng mạnh khỏe Mức độ ảnh hưởng lớn nhất là giảm

tập trung N – Acetyl Aspartate (NAA) và Choline Sự giảm tập trung củaNAA trong chất xám của các bệnh nhân đã gợi ý đến rối loạn chức năng thầnkinh Phospholipid bị biến đổi cho thấy sự giảm tập trung choline Trong chấttrắng nhận thấy có sự tập trung các amino acid chứng tỏ có sự biến đổi về dẫntruyền thần kinh.

1.1.6 Thay đổi về giấc ngủ

Chứng mất ngủ ở cả giai đoạn đầu, giai đoạn cuối, giữa giấc, chứng ngủnhiều thường thấy là các triệu chứng kinh điển của trầm cảm và cũng nhận thấymột số trường hợp tăng nhu cầu ngủ gặp trong hưng cảm Trong rối loạn cảmxúc lưỡng cực, giai đoạn hưng cảm cấp bệnh nhân có sự giảm rõ rệt thời gianngủ Những nghiên cứu về giấc ngủ trong giai đoạn hưng cảm có liên quan đến

sự thay đổi ở giai đoạn chuyển động nhanh nhãn cầu (REM) và giai đoạn sóngchậm tương tự như thấy trong trầm cảm Theo Wehr và cộng sự (1987) việcđiều hòa giấc ngủ một cách hợp lý ở những bệnh nhân RLCXLC rất quan trọng

vì những vấn đề về mất ngủ có thể làm phát sinh những giai đoạn hưng cảmđồng thời ngăn cản sự ổn định cảm xúc [7] [17] [18]

1.1.7 Các yếu tố tâm lý xã hội

Hầu hết các giả thuyết về hưng cảm xem các giai đoạn hưng cảm như

là một biện pháp phòng thủ của trầm cảm nằm bên dưới Karl Abraham chorằng các giai đoạn hưng cảm có thể phản ánh một sự mất khả năng chịu đựngsau một thảm kịch như mất người thân Trạng thái hưng cảm cũng có thể làhậu quả từ sự hung hãn bên trong bản thân bệnh nhân mà không thể tự phêphán sau đó được thay thế bằng sự phởn phơ tự mãn Bertram Lewin cho làlòng tự trọng của bệnh nhân hưng cảm bị lấn át bởi cơn bốc đồng Klein cũngxem hưng cảm như là một sự phản ứng tự bảo vệ chống trầm cảm Phản ứnghưng cảm để tự vệ như là một sức mạnh vô hạn mà con người khai thác tựđánh lừa là vô cùng lớn [7]

Những bằng chứng cho thấy người có nhân cách lo âu, phụ thuộc, ámảnh, phô trương thì hay bị trầm cảm Ngược lại trầm cảm cũng có thể phátsinh và ảnh hưởng tới bất kỳ loại nhân cách nào Stress thường là yếu tốnguyên nhân hoặc yếu tố khêu gợi trạng thái trầm cảm nhẹ như trầm cảmphản ứng, cũng có thể gặp stress là nguyên nhân và là yếu tố làm nặng thêmcác trường hợp trầm cảm nặng [19] [12] Di truyền hoặc khí chất nằm dướitrầm cảm có thể là những yếu tố quan trọng Stress là một trai nghiệm cá nhân

và những gì người này có thể thấy căng thẳng thì người khác lại không.Paykel và Brown cùng cộng sự thấy nguy cơ phát bệnh trầm cảm tăng 6 lầntrong 6 tháng kể từ khi trải qua những sự kiện tác động đáng sợ của cuộcsống, đặc biệt là những mất mát do chết chóc, chia ly hoặc tổn thất lớn vềkinh tế có tầm quan trọng đặc biệt [20]

Có khoảng 75-80% các bệnh nhân bị rối loạn cảm xúc lưỡng cực lạmdụng rượu và lạm dụng chất Các tác giả cho rằng lạm dụng rượu là tình trạng

sử dụng rượu theo thói quen hoặc để tuân thủ tập tục dẫn đến gây hại cho sứckhỏe của bản thân Tình trạng hôn nhân tan vỡ, thất nghiệp kéo dài và tự sátcũng là phổ biến Các báo cáo từ nhiều quốc gia đã cho thấy có 8-20% nhữngngười rối loạn cảm xúc nghiện rượu kết thúc cuộc sống của họ bằng tự sát(Ritson 1977) [21] Có khi có những hành vi vi phạm pháp luật từ nhẹ nhưgây rối trật tự xã hội đến những hành vi nguy hiểm như giết người

1.1.8 Đặc điểm lâm sàng của RLCXLC

RLCXLC được đặc trưng bằng sự lặp đi lặp lại các giai đoạn hưng cảmhoặc hưng cảm nhẹ xen kẽ với các giai đoạn trầm cảm điển hình trong quátrình phát triển của bệnh

1.1.8.1 Giai đoạn hưng cảm

Giai đoạn hưng cảm bắt đầu với bệnh nhân có cảm giác khoan khoái dễchịu, đầy sinh lực Hưng cảm điển hình xuất hiện với:

Cảm xúc hưng phấn: Khí sắc tăng không tương xứng với hoàn cảnhriêng của đối tượng Thế giới bên ngoài đối với bệnh nhân rực rỡ tươi vui.Bệnh nhân có thể đánh giá cao bản thân, có thể có ý tưởng tự cao.

Tư duy hưng phấn: Dòng tư duy phi tán, liên tưởng mau lẹ, nói chuyện

ví von, giàu hình tượng nhưng nội dung nông cạn Có thể xuất hiện hoangtưởng tự cao, gắn liền với thực tế nhưng được thổi phồng quá mức

Hoạt động hưng phấn: không ngủ hoặc ít ngủ, luôn náo động, thích canthiệp vào công việc của người khác Làm nhiều việc nhưng không việc nàođến nơi đến chốn Có nhiều kế hoạch, sáng kiến nhưng không thực hiện được

Đôi khi gặp những yếu tố bất lợi bên ngoài có thể có kích động, hành vikhó hiểu Có thể có ảo giác, không tập trung chú ý, nhớ giả, nhớ nhầm, hồi ứcdồn dập Cơ thể gầy sút, tăng thân nhiệt, mạch nhanh, ra nhiều mồ hôi

1.1.8.2 Giai đoạn trầm cảm.

3 triệu chứng đặc trưng của trầm cảm: Giảm khí sắc: bệnh nhân cảmthấy buồn vô cớ, cảm thấy không có lối thoát, đôi khi nét mặt bất động, thờ ơ, vôcảm Mất mọi quan tâm thích thú: Là triệu chứng luôn xuất hiện Bệnh nhânthường phàn nàn về cảm giác ít thích thú, trầm trọng hơn là sự mất nhiệt tình.Bệnh nhân thường ngại giao tiếp với mọi người xung quanh Giảm năng lượngdẫn đến tăng mệt mỏi và giảm hoạt động: Là một triệu chứng đặc trưng, yếu ớt,thiếu sinh lực Bệnh nhân chậm chạp về ngôn ngữ, giao tiếp và vận động Cáccông việc hàng ngày trở nên khó khăn Một số bệnh nhân biểu hiện giảm hoặcmất dục năng Ức chế nặng sẽ biểu hiện giống trạng thái sững sờ

7 triệu chứng phổ biến của trầm cảm: giảm sút sự tập trung chú ý, giảmsút tính tự trọng và lòng tin, những ý tưởng bị tội, không xứng đáng; nhìn vàotương lai thấy ảm đạm bi quan, ý tưởng và hành vi tự hủy hoại hoặc tự sát; rốiloạn giấc ngủ; ăn ít ngon miệng

Các triệu chứng cơ thể của trầm cảm: mất quan tâm ham thích nhữnghoạt động thường ngày gây thích thú, không có phản ứng cảm xúc với những

sự kiện và môi trường xung quanh, thức giấc sớm ít nhất 2 giờ so với bìnhthường Trầm cảm nặng đi đôi với hoang tưởng, ảo thanh mang tính chất buộctội, sám hối, miệt thị, chê bai Chậm chạp tâm lý vận động hoặc kích động, cóthể sững sờ Không ăn hoặc từ chối ăn uống; sút cân (thường lớn hơn hoặcbằng 5% trọng lượng cơ thể so với tháng trước) Mất dục năng rõ rệt Khámlâm sàng và cận lâm sàng thường không tìm thấy một bệnh cơ thể nào giảithích được là nguyên nhân của các triệu chứng

1.1.8.3 Khí sắc chu kỳ

Khí sắc chu kỳ là sự kết hợp đều đặn các giai đoạn hưng cảm nhẹ và cóthể kéo dài, đặc biệt có nhiều dự án, nhiều hoạt động phối hợp, kết hợp vớicác giai đoạn trầm cảm nhẹ thường tương phản với cảm giác dễ chịu, sáng tạocủa giai đoạn trước gây nên cảm giác rất khó chịu cho dù các rối loạn khôngphải là trầm cảm nặng xen vào đó là những giai đoạn ổn định

Trong rối loạn khí sắc chu kỳ thường bắt đầu ở tuổi vị thành niên Khởiphát của rối loạn khí muộn ở người lớn có thể được cho là hậu quả của rốiloạn cảm xúc do một bệnh cơ thể như xơ vữa động mạch Rối loạn khí sắcchu kỳ thường bắt đầu chậm và phát triển mạn tính, tần số các cơn ngày càngtăng và sự hồi phục giữa các cơn càng ngày càng ít, dẫn đến một giai đoạnloạn khí sắc kéo dài, đôi khi tàn phế nặng

1.1.9 Phân loại rối loạn cảm xúc lưỡng cực.

Theo phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới (ICD-10) Tùy theo giai đoạnhiện tại để chẩn đoán phù hợp với một loại rối loạn khí sắc đã được biệt định

ở các thể sau

F31.0 Rối loạn cảm xúc lưỡng cực, hiện tại giai đoạn hưng cảm nhẹ

F31.1 Rối loạn cảm xúc lưỡng cực, hiện tại giai đoạn hưng cảm không

F31.6 Rối loạn cảm xúc lưỡng cực, hiện tại giai đoạn hỗn hợp

F31.7 Rối loạn cảm xúc lưỡng cực, hiện tại giai đoạn thuyên giảm.F31.8 Rối loạn cảm xúc lưỡng cực khác, bao gồm: Rối loạn cảm xúclưỡng cực II Các giai đoạn hưng cảm tái phát

F31.9 Rối loạn cảm xúc lưỡng cực không biệt định

F34.0 Khí sắc chu kỳ

1.1.10 Điều trị

Một số lựa chọn trong điều trị RLCXLC khi một thuốc chỉnh khí sắcđơn thuần không có hiệu quả, cần phải kết hợp 2 thậm chí 3 loại thuốc Tronggiai đoạn hưng cảm cấp có thể được điều trị bằng Lithium, các thuốc chốngđộng kinh như Tegretol, Valproat, Lamictal Các thuốc chống co giật có hiệuquả trong điều trị rối loạn lưỡng cực dai dẳng, chu kỳ nhanh và trạng thái hỗnhợp Các thuốc chống co giật có thể được sự dụng kết hợp với liệu phápLithium làm tăng hiệu quả điều trị Mặc dù chúng tác động chủ yếu đến hưngcảm, nhưng chúng cũng làm giảm các triệu chứng của trầm cảm

Mặc dù hiện nay các thầy thuốc có thói quen thường bắt đầu điều trịbằng thuốc chống loạn thần như Haloperidol hay Clopromazin, làm giảm

nhanh các triệu chứng Các thuốc chống loạn thần mới như Risperdal,Olanzapine, Quetiapine đã được đưa vào phác đồ điều trị RLCXLC Cácthuốc chống loạn thần tác dụng làm ngăn chặn giải phóng chất dẫn truyềnthần kinh Dopamine do thay đổi sự phóng thích của các chất dẫn truyền thầnkinh này Kết hợp các thuốc chỉnh khí sắc (Valproate, Lithium…) với cácthuốc chống loạn thần mới (Olanzapine, Risperidone) có hiệu quả vượt trộihơn là điều trị từng loại thuốc.

Các thuốc nhóm Benzodiazepine như Clonazepam hay Diazepam cóthể làm tăng động

Những trường hợp nặng, bệnh nhân tự hủy hoại có thể cần phải sử dụngsốc điện

Nhiều nghiên cứu đã cho thấy các thuốc chống trầm cảm có hiệu quảkhoảng 2/3 số bệnh nhân Ưu điểm của các thuốc chống trầm cảm là rõ ràng,tuy nhiên hiệu quả khác nhau qua các phân nhóm trầm cảm như trầm cảm cóloạn thần, trầm cảm sầu uất, trầm cảm không sầu uất

Các thuốc điều trị RLCXLC hàng thứ ba như:

o Thuốc ức chế kênh canxi (Verapanil)

o Chủ vận receptor α – adrenergic (Clonidin)

o Thuốc chống loạn thần (Clozapine)Hầu hết các bệnh nhân RLCXLC đều chấp nhận điều trị dự phòng vớithuốc chỉnh khí sắc Thuốc chỉnh khí sắc có hiệu quả trong ngăn ngừa tái phát

cả hưng cảm và trầm cảm khoảng 80% các bệnh nhân

Phần lớn sự hiểu biết của bệnh nhân và gia đình chưa đầy đủ, vấn đềquan tâm của các thành viên trong gia đình về bệnh cần thiết phải được điềutrị lâu dài còn hạn chế Để đảm bảo hiệu quả điều trị thì liều lượng thích hợpphải được dùng đủ thời gian và thích hợp cho từng cá thể riêng biệt

Tiến triển

Bệnh khởi phát thường xảy ra khá sớm trong đời, khi cường độ triệuchứng ở mức độ nhẹ, giai đoạn trầm cảm thường khó nhận biết và được gắnmột hoàn cảnh xung đột nên dễ nhầm lẫn với giai đoạn khủng hoảng ở tuổithanh thiếu niên

Khoảng 10-20% chỉ có các giai đoạn hưng cảm thường khởi phát độtngột trong vài ngày đến hai tuần Cơn kéo dài từ 3 đến 5 tháng, trung bìnhkhoảng 4 tháng Đôi khi bệnh nhân chỉ có một cơn hưng cảm đơn độc và hồiphục hoàn toàn trong suốt cuộc đời Có 65% bệnh nhân khởi đầu bằng trầmcảm (nữ 75%, nam 67%), phần lớn bệnh nhân có nhiều giai đoạn trầm cảmhơn hưng cảm Các cơn trầm cảm kéo dài hơn, trung bình kéo dài khoảng 6tháng, hiếm có trường hợp kéo dài hơn 1 năm, ngoại trừ ở người cao tuổi.Trạng thái căng trương lực có thể gặp trong RLCXLC ở cả hưng cảm hoặctrầm cảm Trạng thái này có tỷ lệ tái phát cao (90%) Giữa các giai đoạn củabệnh, bệnh nhân không có các triệu chứng, có thể làm việc bình thường Cácgiai đoạn của hai loại này thường kèm theo sự kiện của stress không phải làyếu tố cần thiết cho chẩn đoán

Tái phát

Tần số xuất hiện các giai đoạn, mô hình thuyên giảm và tái phát trở lại

có sự thay đổi rất lớn, có thể rất nhiều năm mới tái phát hoặc chỉ sau một thờigian ngắn Thường là thời gian giữa các cơn ngày càng ngắn lại Theo KaplanSadock (2005) chỉ có 7% bệnh nhân rối loạn lưỡng cực không bị tái phát, táidiễn, 45% có từ hai giai đoạn bệnh trở lên, 40-50% có cơn hưng cảm thứ haitrong vòng 2 năm sau cơn thứ nhất và tỷ lệ bệnh nhân có các rối loạn mạntính đến 40% Một bệnh nhân có thể bị từ 2-30 giai đoạn bệnh

RLCXLC I tái phát chiếm tỷ lệ cao 90%, trong đó giai đoạn hưng cảmchiếm tới 60-70 %, nhiều hơn đáng kể so với giai đoạn trầm cảm [4] [11]

60-70% các giai đoạn hưng cảm nhẹ của RLCXLC II xuất hiện ngay trướchoặc sau một giai đoạn trầm cảm điển hình 5-15% bệnh nhân RLCXLC II cómột số các giai đoạn rối loạn cảm xúc hưng cảm nhẹ hoặc trầm cảm điển hìnhxuất hiện trong vòng một năm sau khi bị bệnh Giữa các giai đoạn bệnh, phầnlớn các bệnh nhân RLCXLC II sẽ hồi phục các chức năng tâm thần gần nhưbình thường Một số trường hợp tiếp tục có biểu hiện khí sắc không ổn định

và khó khăn trong giao tiếp, trong học tập, lao động

1.2 Những yếu tố liên quan tới sự tái phát

Khái niệm theo từ điển ngôn ngữ học Việt Nam

Tái phát: là tình trạng bệnh phát lại sau một thời gian đã bớt hay đã khỏiTái diễn: là tình trạng bệnh phát lại sau khi ổn định hoàn toàn vàthường có tính giai đoạn hoặc chu kỳ

Trong khuôn khổ đề tài này của chúng tôi tập trung nghiên cứu khảnăng tái phát bệnh gồm cả giai đoạn đã thuyên giảm hoặc sau một thời gian

ổn định hoàn toàn

1.2.1 Đặc điểm bệnh trong quá khứ

 Tổng số giai đoạn bệnh trong quá khứ

Tổng quan, số các giai đoạn trước đây đã được cho rằng có liên quan

dự báo tái phát trong tương lai Ở một nghiên cứu đánh giá gần 3000 trườnghợp nằm viện với rối loạn lưỡng cực, Kessing và cộng sự đã nhận thấy xuhướng tái phát gia tăng với số các giai đoạn rối loạn cảm xúc trước đây, gợi ýdạng không đồng nhất đối với rối loạn cảm xúc lưỡng cực (ít nhất ở nhữngnhóm bệnh nhân khác nhau) Gitlin và cộng sự nhận thấy rằng các bệnh nhân

có nhiều giai giai đoạn hơn trong quá khứ, có thể khiến những giai đoạn ổnđịnh giữa các giai đoạn giảm vì bệnh nhân phải trải qua nhiều giai đoạn rốiloạn cảm xúc

Tổng số giai đoạn rối loạn trong quá khứ làm tăng tính dễ bị tổn thương

ở nhóm bệnh nhân rối loạn cảm xúc lưỡng cực, ở đây bệnh nhân trở nên giảmngưỡng chịu đựng đối với sang chấn tâm lý từ đó rối loạn cảm xúc xuất hiện,đây là giả thiết hiện thời về tác dụng gây độc của các giai đoạn rối loạn cảmxúc [22]

 Giai đoạn ổn định giữa các giai đoạn

Ở một nghiên cứu liên quan, Goldberg và cộng sự đã nhận thấy rằng các đốitượng phải nhập viện với giai đoạn hưng cảm cấp, những người có khoảng thờigian ổn định ít hơn 1 năm giữa những giai đoạn trong tiền sử tái phát nhiều hơnnhững người có hơn 1 năm ổn định giữa các giai đoạn hoặc nhóm lưỡng cựclàm chứng những người chưa có tiền sử phải nhập viện trước đó

 Đặc điểm giai đoạn trầm cảm, hưng cảm trong quá khứ

Trong một nghiên cứu trên 1000 người tham gia, Gorwood và cộng sự chorằng số giai đoạn hưng cảm mà người bệnh trải qua trong quá khứ làm tăng nguy

cơ chuyển pha khi sử dụng thuốc chống trầm cảm ở giai đoạn trầm cảm [23]

1.2.2 Yếu tố dự báo tức thì: tiền triệu

Tiền triệu là một từ có nguồn gốc từ thời Hy Lạp, mang ý nghĩa là dấuhiệu báo trước một sự kiện, được định nghĩa như những triệu chứng sớm vànhững dấu hiệu đi trước một giai đoạn cấp của rối loạn Do vậy, theo địnhnghĩa, tiền triệu đi trước những giai đoạn của rối loạn và là những yếu tố dựbáo trong một khoảng thời gian ngắn nhất định trước mỗi giai đoạn đó Tuynhiên, khi nghiên cứu những tiền triệu gặp phải những khó khăn nhất định khinghiên cứu những yếu tố tiền triệu của một rối loạn Đầu tiên, đó là sự khókhăn trong việc xác định các tiền triệu đối với các rối loạn tâm thần nói chungbởi có sự bất đồng về thành phần cấu tạo một pha cấp của một rối loạn về tâm

lý Thứ hai, mặc dù các tiền triệu đi đi trước những giai đoạn cấp của rối loạncảm xúc, phần lớn các nghiên cứu về tiền triệu của rối loạn cảm xúc lưỡng

cực là những nghiên cứu hồi cứu, điều này đòi hỏi sự chính xác của bộ câuhỏi của các báo cáo Cuối cùng, sự cần bằng cần thiết được đặt ra giữa độnhạy và độ đặc hiệu trong việc đánh giá các tiền triệu Công cụ đánh giá cầnnhạy đến mức có thể phát hiện ra những thay đổi nhỏ trong các dấu hiệu vàcác triệu chứng đặc trưng của các giai đoạn tiền triệu, nhưng không quá nhạyđến mức xác định các dao động về mặt cảm xúc và hành vi trong tiêu chuẩnnhư là tiền triệu

Các nghiên cứu đã gợi ý rằng cả bệnh nhân và người nhà đều có khảnăng dự báo các yếu tố tiền triệu Có 4 nghiên cứu xác định tiền triệu của mộtgiai đoạn hưng cảm Lam và Wong nhận thấy rằng giảm nhu cầu ngủ (58,3%),các biểu hiện của rối loạn lo âu như hồi hộp, bồn chồn và gia tăng các hoạtđộng có chủ đích (55,5%) là những triệu chứng tiền triệu phổ biến nhất đượcnhận thấy trước các giai đoạn hưng cảm của rối loạn cảm xúc lưỡng cực I.Thêm vào đó, khi so sánh với những cá nhân rối loạn cảm xúc lưỡng cực I ítnăng lực giải quyết vấn đề, với những người có chiến lược giải quyết vấn đề tốtđối với các tiền triệu giảm các hoạt động có chủ đích (ví dụ: tăng cường thờigian nghỉ ngơi, nghiêm khắc với bản thân, tăng cường các hoạt động…) nhằmgiải quyết vấn đề với hưng cảm nhẹ hoặc hưng cảm Và do đó, hành vi bất hoạttạo ra chiến lược đã thành công Trong một nghiên cứu tiến cứu, Lam và cộng

sự đã theo dõi trên 18 tháng, đối tượng rối loạn cảm xúc lưỡng cực I nhữngngười mà chủ động giảm các hoạt động có mục đích nhằm đáp ứng với các tiềntriệu của hưng cảm giảm nguy cơ tái phát hưng cảm (12,5%) khi so sánh vớinhững cá nhân không thực hiện theo cách như trên Dựa trên các nghiên cứuthu được, Lam và cộng sự đã thay đổi liệu pháp nhận thức trước đây nhằm làmgiảm tỷ lệ tái phát và số lần nhập viện

Các nghiên cứu đã chỉ ra tiền triệu của giai trầm cảm, theo các nghiêncứu này thì giảm quan tâm thích thú (45-82%) giảm động lực và hoạt động có

ý chí (82%), giảm năng lượng (71-86%), giảm tự tin (88%) là những tiền triệuphổ biến nhất đối với lưỡng cực trầm cảm Thêm nữa Bauer và cộng sự(2006) thấy rằng ngủ nhiều dự báo khí sắc trầm ở ngày tiếp theo, tuy nhiênkhông có nhiều đánh giá các triệu chứng khác ngoài rối loạn giấc ngủ Tương

tự như vậy đối với những phát hiện của họ đối với tiền triệu của hưng cảm,Lam và cộng sự (2001) đã nhận thấy ở những người mắc rối loạn cảm xúclưỡng cực I, họ đương đầu đối với những tiền triệu trầm cảm bởi việc gia tănghoạt động có mục đích (chẳng hạn như giữ sự bận rộn và ngăn nắp, trở nênnăng động hơn) đã ít phải đối mặt với khả năng mắc giai đoạn trầm cảm táidiễn khi theo dõi trên 18 tháng khi so sánh với những người không thay đổihoạt động hành vi của họ (46,2%)

Theo Sierra và cộng sự [48], rối loạn giấc ngủ được xem như là tiềntriệu báo hiệu sự tái phát ở cả hai pha cảm xúc Có rất nhiều nghiên cứu dịch

tễ đã cho kết quả gợi ý rằng mất ngủ là một yếu tố nguy cơ đối với trầm cảm.Một nghiên cứu ở những bệnh nhân trầm cảm điển hình mà không có triệuchứng loạn thần đã cho thấy thứ nhất, những bệnh nhân đang phải chịu nhữngtrải nghiệm về sự tái phát có mức độ rối loạn giấc ngủ cao hơn kéo dài trongnhiều tuần và thứ hai, những phàn nàn về giấc ngủ có thể có thể đi trước hàngloạt các triệu chứng của trầm cảm bị ẩn giấu [49] Cũng có một nghiên cứutiến cứu sử dụng bản tự đánh giá về cảm xúc, giấc ngủ và thời gian ngủ tiếnhành trên 59 bệnh nhân rối loạn cảm xúc lưỡng cực sử dụng ChronoRecord đãcho thấy mối tương quan rõ rệt về thời gian giữa cảm xúc và giấc ngủ, đếnmức mà sự giảm của giấc ngủ được theo sau đó bởi triệu chứng hưng cảm hayhưng cảm nhẹ trên lâm sàng ở ngày tiếp theo, trong khi một sự gia tăng thìtheo sau bởi trầm cảm [50]

Vì thế, những nghiên cứu về tiền triệu của rối loạn cảm xúc lưỡng cựccho rằng, sự gia tăng mục tiêu phấn đấu và giảm sự thích thú/ hoạt động cómục đích trực tiếp, rối loạn giấc ngủ, các biểu hiện của lo âu đóng vai trò

quan trọng dự báo những giai đoạn hưng cảm và trầm cảm sắp tới, một cáchriêng biệt Do đó việc can thiệp bằng các phương pháp trị liệu như nhận thứchành vi, dùng thuốc, hỗ trợ của gia đình có vai trò quan trọng trong việc canthiệp sớm nhằm hạn chế khả năng tái phát một giai đoạn mới.

1.2.3 Các yếu dự báo trong cuộc sống gần đây

 Các sự kiện trong đời sống thường ngày

Có nhiều bằng chứng cho thấy rằng các mặt của đời sống hiện tại ảnhhưởng tới khởi đầu, diễn tiến, và biểu hiện của rối loạn cảm xúc lưỡng cực.Nhất là, khi đánh giá vai trò của các sự kiện trong đời sống gần đây nhưnhững yếu tố dự báo dọc theo thời gian của các giai đoạn rối loạn cảm xúccủa rối loạn cảm xúc lưỡng cực và các triệu chứng Như đã nói ở trên, cónhiều giới hạn trong khi nghiên cứu những sự kiện đời sống gần đây ở rốiloạn cảm xúc lưỡng cực Vấn đề giới hạn lớn nhất của những nghiên cứu theochiều dọc về những yếu tố dự báo về môi trường của rối loạn cảm xúc lưỡngcực là thất bại việc kiểm soát trạng thái cảm của người bệnh rối loạn cảm xúclưỡng cực ở thời điểm họ đưa ra những báo cáo về những sự kiện trong đờisống vừa xảy ra với họ

Những đánh giá có liên quan giữa các sự kiện đời sống và rối loạnlưỡng cực đã chỉ ra rằng những cá nhân mắc phổ lưỡng cực trải nghiệm tăngnhững sự kiện trong đời đối với giai đoạn khởi đầu và những sự tái diễn củanhững giai đoạn cảm xúc Thay vào đó những sự kiện tiêu cực đi trước cácgiai đoạn trầm cảm của lưỡng cực, cả sự kiện mang tính chất tích cực và tiêucực đi trước các giai đoạn hưng cảm nhẹ/ hưng cảm

 Các yếu tố liên quan stress

Các nghiên cứu ủng hộ giả thuyết rằng mức thấp khả năng nhận được

hỗ trợ của xã hội từ tổng tất cả các nguồn dự báo sự tái diễn của các giai đoạncảm xúc trên 1 năm ổn định, sau khi kiểm soát đối với yếu tố tiền sử lâm sàng

và tuân thủ điều trị Các kết quả cũng gợi ý rằng mức thấp hỗ trợ xã hội dựbáo đặc biệt đối với trầm cảm, nhưng không phải là hưng cảm đối với táiphát Tác dụng bất lợi của sự nghèo nàn trợ cấp xã hội không xuất hiện chỉkhi có những yếu tố stress trong cuộc sống Thay vào đó, như dự báo trước,chúng có ảnh hưởng trực tiếp đến tái diễn Các nghiên cứu khác chỉ ra rằngnhận thức về có ít và chất lượng nghèo nàn các mối quan hệ thân thiết là cácyếu tố nguy cơ đối với các giai đoạn tái diễn ở rối loạn cảm xúc lưỡng cực I.Những nhận thức của một cá nhân về khả năng và sự tin cậy của sự hỗ trợ cóthể là một nguồn lực tâm lý khi các mối quan hệ là tích cực, hoặc có thể là sựcăng thẳng và bất lợi khi tiêu cực Những kết quả hiện tại gợi ý rằng nhữngmức độ thấp của hỗ trợ xã hội có thể là yếu tố nguy cơ đặc biệt cho tái diễntrầm cảm; các kết quả đối với hưng cảm chỉ giới hạn Mặc dù vậy, dù cho ảnhhưởng hỗ trợ của xã hội thực sự là “cực biệt định”, hoặc có khả năng phảnánh sự giảm năng lượng để để xác định những hiệu quả từ khi tái diễn các giaiđoạn hưng cảm là ít xuất hiện hơn trong giai đoạn một năm.

Stress về hôn nhân, các mâu thuẫn trong cuộc sống đặc biệt với người bạnđời, sự thay đổi trong công việc cũng là yếu tố gây stress đối với bệnh nhân.Trong nghiên cứu của Susan Altman, tình trạng công việc không ổn định làmảnh hưởng đến thu nhập và căng thẳng mâu thuẫn, không có người chia sẻcũng như thiếu hỗ trợ xã hội, là tăng biểu hiện cảm xúc dưới như một phảnứng với stress như là yếu tố thúc đẩy bệnh [51]

 Bệnh cơ thể

Một số các nghiên cứu đã chỉ ra rằng sự thay đổi hoạt động chức năngcủa các cơ quan trong cơ thể cũng có mối liên quan đến sự tái phát bệnh đặcbiệt là biến đổi nội môi, hoạt động chức năng của cơ thể ở phụ nữ sau sinh.Theo nghiên cứu của Sharma giai đoạn sau sinh phụ là thời gian có nguy cơcao xuất hiện giai đoạn hưng cảm nhẹ ở phụ nữ mắc trầm cảm [24]

 Sử dụng chất

Theo Morgan V và cộng sự (2006), tỷ lệ lạm dụng rượu ở các bệnhnhân tâm thần là 20,6 % các bệnh nhân điều tị nội trú 25,4% ở các bệnh nhânđiều trị ngoại trú Kessler, Regier và cộng sự (2005) thấy tỷ lệ lạm dụng rượu

và nghiện rượu ở bệnh nhân RLCXLC 46% cao hơn nhiều so với các rối loạnnghiện chất khác kết hợp (41%) Ông cũng nhận thấy một số nghiên cứu hồicứu đã chỉ ra có sự liên quan chặt chẽ giữa RLCXLC và rối loạn sử dụngchất Theo tác giả này RLCXLC có thể là nguyên nhân rối loạn sử dụng chất,song có thể rối loạn sử dụng chất lại là yếu tố nguy cơ thúc đẩy cho sự khởiphát hoặc tái phát RLCXLC

Kessler và cộng sự nghiên cứu trên 8098 trường hợp trong cộng đồngphát hiện nguy cơ tương đối (odds ratios) ở những người có tiền sử hưng cảm

là 0,3 lạm dụng rượu và 9,7 nghiện rượu, 1,2 cho lạm dụng ma túy và 8,4 chonghiện ma túy, 6,8 cho rối loạn nghiện chất bất kỳ nào khác Brown E.S chorằng khi sắc dao động giữa trầm cảm, hưng cảm, trạng thái hỗn hợp có thể làmột yếu tố nguy cơ dẫn đến lạm dụng chất Estrolf và cộng sự đã báo cáo về

xu hướng sử dụng nhiều loại chất và lạm dụng Amphetamin ở các bệnh nhânhưng cảm nhiều hơn các bệnh nhân trầm cảm Sonne và cộng sự thấy nhữngbệnh nhân pha hưng cảm thường sử dụng rượu, nhưng ở pha trầm carmhay sửdụng cocain Trong số 11 bệnh nhân đều ở mức độ ổn định mà không cótrường hợp nào được đánh giá là khỏi bệnh Ở những bệnh nhân lạm dụngchất các tác giả nhận thấy sau mỗi giai đoạn bệnh, bệnh nhân chỉ ở mức độthuyên giảm một phần và khó khăn trong duy trì cuộc sống gia đình và hạnchế quan hệ xã hội

Khi có rối loạn sử dụng chất ở bệnh nhân RLCXLC thì tiên lượng bệnhxấu hơn Việc điều trị bệnh nhân có RLCXLC và rối loạn sử dụng chất hiệnnay chưa được nghiên cứu nhiều, nhưng thuốc có hiệu quả là thuốc điều chỉnhkhí sắc cũng làm giảm sử dụng chất trong một vài báo cáo

Theo nghiên cứu tổng quan Parris M K.[44], thì thuốc lá có ý nghĩagóp phần vào trầm cảm Tác dụng trung tâm của nicotin là kích thích cáchormon ở tuyến thượng thận bao gồm cortisol Gần giống với nicotine, rượutăng giải phóng hormon thượng thận, làm rối loạn nhịp thức ngủ bình thường,

và góp phần gây nên hạ đường máu Kết quả của việc thèm đường ban đầutạo nên một vòng tròn xấu của việc tiêu thụ quá nhiều sản phẩm từ đườngcuối cùng gây ra sự hạ đường huyết Cảm xúc của những người trầm cảm hay

lo âu có xu hướng nhạy cảm nhất với caffeine

1.2.4 Các yếu tố liên quan tới điều trị

 Sử dụng thuốc chỉnh khí sắc

Một số tác giả [17] [40] cũng nêu ra rằng RLCXLC cần được điều trịduy trì, trong đó thuốc chỉnh khí sắc có vai trò dự phòng tái phát bệnh Cácquan điểm của hầu hết các tác giả quốc tế cũng khuyến cáo sử dụng thuốcchỉnh khí sắc trong điều trị và dự phòng là cần thiết [41] [42]

1.2.5 Một số yếu tố khác

Giới

Mặc dù các nghiên cứu gần đây ở Mỹ, đã chỉ ra rằng RLCXLC có tỷ lệmắc ở nam và nữ không có sự khác biệt tuy nhiên rối loạn trầm cảm điển hìnhhay gặp ở nữ hơn Giới tính được cho là có ảnh hưởng đến xuất hiện các giaiđoạn hưng cảm và trầm cảm điển hình Ở nữ giới RLCXLC I có nguy cơ caokết hợp với loạn thần trong giai đoạn sau sinh Ở nữ cũng có một tỷ lệ caohơn tái phát RLCXLC với dạng chu kỳ nhanh tới 4 cơn hoặc hơn nữa trong 1năm [7] [25]

Tuổi

Hiện nay nhiều tác giả thấy khoảng 20% các bệnh nhân mắc RLCXLC

có các triệu chứng khởi phát ở đầu thời kỳ giữa tuổi niên thiếu và trưởngthành [3] [26] Theo Vazquez tuổi khởi phát khi còn trẻ liên quan có ý nghĩavới tỷ lệ tái phát cao [27]

Chủng tộc

Quan điểm về sự liên quan giữa các tầng lớp kinh tế xã hội và chủngtộc đến sự tái phát của rối loạn cảm xúc lưỡng cực hiện còn nhiều tranh luận

1.3 Trắc nghiệm tâm lý

1.3.1 Khái niệm trắc nghiệm tâm lý

Trắc nghiệm tâm lý (TNTL) là một hệ thống biện pháp đã được chuẩnhóa về kỹ thuật, được quy định về nội dung và quy trình thực hiện, nhằmđánh giá hành vi và kết quả hoạt động của một người hay một nhóm người,cung cấp một chỉ báo về tâm lý (trí lực, cảm xúc, năng lực, nét nhân cách…)trên cơ sở đối chiếu với một thang đo đã được chuẩn hóa hoặc với một hệthống phân loại trên những nhóm mẫu khác nhau về phương diện xã hội

1.3.2 Vị trí và vai trò của trắc nghiệm tâm lý

Được sử dụng trong lĩnh vực tâm lý học để đánh giá các hoạt động tâm

lý khác nhau như cảm xúc, trí tuệ, nhân cách, chú ý… và nhiều ngành khoa

học khác nhau như tâm thần học, giáo dục, tuyển chọn nhân viên cho một số

Kết quả:

Kết quả được đánh giá như sau:

0– 7 điểm: bình thường;

8 – 10 điểm: ranh giới;

≥ 11 điểm: có trầm cảm/lo âu

 PSQI-9

Định nghĩa:

Thang đánh giá chất lượng giấc ngủ Pittsburgh được D.J Buysse và cáccộng sự (Mỹ) xây dựng vào năm 1989, để đánh giá chất lượng giấc ngủ trongmột tháng trở lại đây và để phân biệt giữa ngủ tốt và ngủ kém

Mô tả:

Là bảng tự đánh giá gồm 19 đề mục, được đánh giá theo các mức độ từ

0 (không có khó khăn gì) đến 3 (rất khó khăn) Tổng điểm từ 0 đến 21 Điểmcàng cao, chỉ báo rối loạn giấc ngủ càng nặng

PSQI đánh giá chất lượng giấc ngủ, ngủ muộn, thời gian ngủ, thói quenngủ, rối loạn giấc ngủ, sử dụng thuốc ngủ và hoạt động lúc thức

Kết quả:

0 – 4 điểm: không có rối loạn giấc ngủ

≥ 5 điểm: có rối loạn giấc ngủ

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Địa điểm, thời gian nghiên cứu: nghiên cứu 45 bệnh nhân được chẩnđoán rối loạn cảm xúc lưỡng cực theo tiêu chuẩn ICD-10 (1992) được điều trịnội trú tại Viện Sức khỏe tâm thần từ 6/2017 đến 6/2018

Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Các bệnh nhân nghiên cứu phải đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn chẩnđoán rối loạn cảm xúc lưỡng cực theo tiêu chuẩn ICD-10 (1992) Hợp tác,đồng ý tham gia nghiên cứu Độ tuổi từ 18 tới 80 tuổi

Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu, có bệnh cơ thể quánặng, bệnh nhân không giao tiếp được, bệnh nhân có các rối loạn tâm thầnđược chẩn đoán là do sử dụng chất

2.2 Phương pháp nghiên cứu:

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang và hồi cứu từng trường hợp, phỏng vấntrực tiếp bệnh nhân và người nhà

n: là cỡ mẫu nghiên cứu

P: là tỷ lệ tái phát với giai đoạn hưng cảm theo nghiên cứu trước đó: 0,86theo Gorwood và cộng sự [23]

α: là sai số loại I, ước tính trong nghiên cứu = 0,05 với độ tin cậy là 95%.

Z1-α/2: là hệ số tin cậy = 1,96 với α = 0,5

Δ: là độ chính xác mong muốn giữa mẫu và quần thể Ước tính = 0,16

n=1,962x0,6(1−0,6)0,16 x 0,16 = 36,02.

Như vậy cỡ mẫu ít nhất cho nghiên cứu là 37 bệnh nhân Trong nghiêncứu này chúng tôi thu thập được 45 bệnh nhân nghiên cứu

2.2.3 Công cụ thu thập thông tin, chẩn đoán và đánh giá.

Bảng phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10 (ICD-10) mục chẩn đoán rốiloạn cảm xúc lưỡng cực

Sử dụng bệnh án nghiên cứu theo mẫu thiết kế chi tiết

Dùng test HAM-A để đánh giá mức độ lo âu, test PSQI để đánh giámức độ rối loạn giấc ngủ

2.2.4 Các biến số và chỉ số nghiên cứu

Các biến số độc lập: Tuổi, giới, nghề nghiệp, hôn nhân, học vấn…Các biến số về đặc điểm lâm sàng rối loạn cảm xúc lưỡng cực: thể bệnhCác biến số về các yếu tố tái phát rối loạn cảm xúc lưỡng cực: tuổi,giới, hôn nhân, học vấn, nơi ở, tình trạng công việc, số lần tái phát trong quákhứ, số giai đoạn hưng cảm, trầm cảm trong quá khứ, triệu chứng hoangtưởng, ý tưởng tự sát trong quá khứ và hiện tại, rối loạn giấc ngủ, rối loạn lo

âu trong giai đoạn tiền triệu, bệnh cơ thể kèm theo, có stress kèm theo, có sửdụng chất kèm theo, nhận thức về bệnh của bệnh nhân, sự tuân thủ điều trị,dùng thuốc chỉnh khí sắc trong quá trình điều trị…

2.2.5 Kỹ thuật thu thập thông tin

- Hỏi bệnh nhân và thân nhân bệnh nhân

- Khám bệnh

- Làm các xét nghiệm cận lâm sàng, test PSQI và test HAM- A, các xétnghiệm liên quan

- Khám, theo dõi diễn biến bệnh trong suốt thời gian điều trị nội trú tạibệnh viện.

2.2.6 Cách tiến hành:

B1: Các bệnh nhân được hỏi bệnh, khám bệnh

B2: Test HAM-A, PSQI do các cử nhân tâm lý thực hiện tại phòng TrắcNghiệm Tâm Lý- Viện Sức khỏe Tâm Thần – Bệnh Viện Bạch Mai

Các xét nghiệm cận lâm sàng cơ bản và các xét nghiệm khác nếu cầnthiết do kỹ thuật viên có kinh nghiệm tiến hành theo một mẫu thống nhất

B3: Làm bệnh án theo một mẫu thống nhất, do người nghiên cứu tiến hành.B4: Theo dõi và đánh giá diễn biến bệnh qua tiền sử hồi cứu và từ khivào viện đến khi ra viện đến hết tháng 6/2018

B5: Cách ghi chép mẫu biểu, phân tích và xử lý số liệu theo một quitrình và phương pháp thống nhất

2.3 Phương pháp xử lý số liệu.

Số liệu được trình bày theo tỷ lệ phần trăm và số lượng thuật toán student được sử dụng Số liệu được xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS 16

t-Kết quả thu thập được lập thành bảng biểu, đồ thị để minh họa

2.4 Đạo đức nghiên cứu

- Bệnh nhân và người nhà bệnh nhân được giải thích rõ mục tiêu vàphương pháp nghiên cứu, tự nguyện tham gia vào nghiên cứu và có quyền rút

ra khỏi nghiên cứu mà không cần giải thích, những người không tự nguyệntham gia không bị phân biệt đối xử trong quá trình điều trị tại viện

- Các thông tin do các đối tượng nghiên cứu cung cấp được đảm bảogiữ bí mật

- Nghiên cứu phải được sự đồng ý của người bệnh hoặc thân nhân

- Đây là nghiên cứu mô tả lâm sàng, không có can thiệp riêng, việc điềutrị hoàn toàn do bác sĩ điều trị quyết định căn cứ vào tình trạng bệnh lý cụ thể

- Nghiên cứu chỉ nhằm bảo vệ và nâng cao sức khỏe nhân dân, khôngnhằm mục đích gì khác.

- Đề cương được hội đồng chấm đề cương của trường Đại học Y HàNội và Bộ môn Tâm thần trường Đại học Y Hà Nội thông qua