NGHIÊN cứu một số tổn THƯƠNG TIỀN UNG THƯ và UNG THƯ PHẾ QUẢN THƯỜNG gặp QUA SINH THIẾT nội SOI tại BỆNH VIỆN 74 TRUNG ƯƠNG

Ở Việt Nam cũng như trên thế giới hiện nay chưa có nhiều nghiên cứu vềđặc điểm mô bệnh học của các tổn thương tiền ung thư phế quản, đánh giámối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng, chẩn đo

-*** -NGUYỄN VĂN HÀ

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ TỔN THƯƠNG TIỀN UNG THƯ

VÀ UNG THƯ PHẾ QUẢN THƯỜNG GẶP QUA SINH THIẾT

NỘI SOI TẠI BỆNH VIỆN 74 TRUNG ƯƠNG

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018

-*** -NGUYỄN VĂN HÀ

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ TỔN THƯƠNG TIỀN UNG THƯ

VÀ UNG THƯ PHẾ QUẢN THƯỜNG GẶP QUA SINH THIẾT

NỘI SOI TẠI BỆNH VIỆN 74 TRUNG ƯƠNG

Chuyên ngành : Giải phẫu bệnh

Mã số : 60720102

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS TS Nguyễn Văn Hưng

HÀ NỘI - 2018

sâu sắc tới:

Ban Giám Hiệu, phòng Quản lý và Đào tạo sau Đại học – Trường Đạihọc Y Hà Nội, các Thầy Cô và cán bộ Bộ môn Giải phẫu bệnh – Trường Đạihọc Y Hà Nội, ban lãnh đạo cùng tập thể trung tâm giải phẫu bệnh – tế bàohọc bệnh viện Bạch Mai, bệnh viện K, bệnh viện Việt Đức, bệnh viện ĐạiHọc Y Hà Nội, bệnh viện phụ sản Trung Ương đã dạy bảo, giúp đỡ, tạo mọiđiều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập cao học và hoàn thànhluận văn

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới ban Giám đốc, phòng Kế hoạchtổng hợp, khoa Xét nghiệm cùng tập thể nhân viên bệnh viện 74 Trung Ương

đã tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất và giúp đỡ tôi có thể hoàn thiện được cuốnluận văn này

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Hội đồng chấm luận văn do trườngĐại học Y Hà Nội tổ chức đã dành cho tôi những nhận xét khoa học và quýbáu để tôi có thể hoàn thiện đề tài nghiên cứu

Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS TS Nguyễn VănHưng, người Thầy đã trực tiếp hướng dẫn, dành nhiều tâm huyết, tận tình chỉbảo, động viên và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình hoàn thiện và bảo vệ luận văn.Tôi xin cảm ơn những bệnh nhân – những người Thầy đã cung cấp chotôi những kiến thức từ chính những bất hạnh về bệnh tật của họ

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới gia đình thân yêu cùng toàn thểbạn bè, anh chị em học viên nội trú, cao học, chuyên khoa những người đãđộng viên, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và cũng như quá trình làm khóaluận này

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày 15 tháng 8 năm 2018

Nguyễn Văn Hà

Tôi là Nguyễn Văn Hà, học viên cao học Trường Đại học Y Hà Nội,chuyên ngành Giải phẫu bệnh, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện, dưới sự hướng dẫncủa PGS TS Nguyễn Văn Hưng

2 Công trình nghiên cứu này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nàokhác đã được công bố ở Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực

và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 15 tháng 8 năm 2018

Người viết cam đoan

Nguyễn Văn Hà

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Cấu tạo giải phẫu, mô học của phổi 3

1.1.1 Cấu tạo giải phẫu của phổi 3

1.1.2 Đặc điểm mô học của phổi 4

1.2 Dịch tễ học ung thư phổi 4

1.3 Các yếu tố nguy cơ gây ung thư phổi 5

1.3.1 Hút thuốc lá 5

1.3.2 Ô nhiễm không khí 5

1.3.3 Bức xạ ion hóa 5

1.3.4 Bệnh phế quản phổi lành tính 6

1.3.5 Yếu tố nghề nghiệp 6

1.3.6 Di truyền 6

1.4 Triệu chứng lâm sàng của ung thư phổi 6

1.5 Các phương pháp chẩn đoán sớm ung thư phổi 7

1.5.1 Chụp Xquang tim phổi thường quy 7

1.5.2 Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực 8

1.5.3 Nội soi phế quản 8

1.5.4 Tìm tế bào ung thư phổi 10

1.5.5 Các Marker sinh học trong chẩn đoán sớm ung thư phổi 10

1.6 Một số tổn thương tiền ung thư và ung thư phế quản thường gặp 11

1.6.1 Một số tổn thương tiền ung thư phế quản 11

1.6.2 Một số tổn thương ung thư phế quản thường gặp 16

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Đối tượng nghiên cứu 24

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 24

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 24

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 25

2.2.2 Các chỉ số và biến số trong nghiên cứu 25

2.3 Xử lý số liệu 27

2.4 Đạo đức nghiên cứu 27

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 29

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 29

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 29

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 29

3.1.3 Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào 30

3.2 Đặc điểm lâm sàng 30

3.2.1 Triệu chứng toàn thân 30

3.2.2 Triệu chứng cơ năng 31

3.2.3 Triệu chứng thực thể 31

3.3 Đặc điểm về chẩn đoán hình ảnh 32

3.3.1 Đặc điểm tổn thương trên phim chụp cắt lớp vi tính lồng ngực 32

3.3.2 Đặc điểm tổn thương trên nội soi phế quản ống mềm 34

3.4 Đặc điểm mô bệnh học 36

3.4.1 Tỷ lệ các typ mô bệnh học tổn thương ung thư phế quản 37

3.4.2 Tỷ lệ các typ mô bệnh học tổn thương tiền ung thư phế quản 38

3.5 Đối chiếu mô bệnh học với xét nghiệm khác 39

3.5.1 Đối chiếu mô bệnh học và nội soi phế quản ống mềm 39

3.5.2 Đối chiếu tổn thương mô bệnh học và CT ngực 43

3.6 Đối chiếu tổn thương mô bệnh học với lâm sàng 45

3.6.1 Đối chiếu mô bệnh học và đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 45

3.6.2 Đối chiếu tổn thương mô bệnh học và đặc điểm lâm sàng 47

Chương 4: BÀN LUẬN 55

4.1.2 Đặc điểm về giới tính trong nghiên cứu 56

4.1.3 Đặc điểm về tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào 58

4.2 Triệu chứng lâm sàng 60

4.2.1 Triệu chứng toàn thân 60

4.2.2 Triệu chứng cơ năng 61

4.2.3 Triệu chứng thực thể 63

4.3 Đặc điểm mô bệnh học 64

4.3.1 Các typ mô bệnh học của tổn thương tiền ung thư 64

4.3.2 Các typ mô bệnh học tổn thương ung thư phế quản 66

4.4 Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh trong nghiên cứu 68

4.4.1 Đặc điểm chụp cắt lớp vi tính và mối liên quan với mô bệnh học 68

4.4.2 Đặc điểm nội soi phế quản ống mềm và mối liên quan với mô bệnh học.70 KẾT LUẬN 75 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

ACS American Cancer Society

NSPQ Nội soi phế quản

UTBMT Ung thư biểu mô tuyến

UTBMTBL Ung thư biểu mô tế bào lớn

UTBMTBN Ung thư biểu mô tế bào nhỏ

UTBMV Ung thư biểu mô vảy

WHO World Health Organization

Bảng 3.4 Đặc điểm tổn thương phế quản qua hình ảnh nội soi 36

Bảng 3.5 Đối chiếu mô bệnh học theo vị trí tổn thương trên NSPQ 39

Bảng 3.6 Đối chiếu mô bệnh học với tổn thương trên NSPQ ống mềm 40

Bảng 3.7 Đối chiếu mô bệnh học tiền ung thư với tổn thươngtrên NSPQ ống mềm 41

Bảng 3.8 Đối chiếu typ mô bệnh học ung thư phế quảnvới tổn thương trên NSPQ 42

Bảng 3.9 Đối chiếu tổn thương mô bệnh học với vị trí tổn thương phổi trên CT 43

Bảng 3.10 Đối chiếu tổn thương mô bệnh học với tổn thương trên CT 44

Bảng 3.11 Phân bố tổn thương mô bệnh học theo nhóm tuổi 45

Bảng 3.12 Phân bố tổn thương mô bệnh học theo giới tính 46

Bảng 3.13 Mối liên quan giữa mô bệnh học và tiền sử hút thuốc 46

Bảng 3.14 Đối chiếu mô bệnh học với triệu chứng toàn thân 47

Bảng 3.15 Đối chiếu mô bệnh học với triệu chứng cơ năng 47

Bảng 3.16 Đối chiếu mô bệnh học với triệu chứng thực thể 48

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 29

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 29

Biểu đồ 3.3 Triệu chứng toàn thân 30

Biểu đồ 3.4 Triệu chứng cơ năng 31

Biểu đồ 3.5 Triệu chứng thực thể 31

Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ phát hiện tổn thương phổi trên CT 32

Biểu đồ 3.7 Các dạng tổn thương phổi trên phim CT 33

Biểu đồ 3.8 Tỷ lệ phát hiện tổn thương phổi trên NSPQ 34

Biểu đồ 3.9 Tỷ lệ tổn thương ung thư và tiền ung thư phế quản 36

Biểu đồ 3.10 Tỷ lệ các typ mô bệnh học tổn thương ung thư 37

Biểu đồ 3.11 Tỷ lệ tổn thương tiền ung thư 38

Hình 1.1 Các biến đổi tiền ung thư biểu mô vảy 11

Hình 1.2 Quá sản tế bào đáy và quá sản tế bào trụ 11

Hình 1.3 Dị sản vảy biểu mô phế quản 12

Hình 1.4 Loạn sản biểu mô vảy mức độ nhẹ – vừa – nặng 13

Hình 1.5 Ung thư biểu mô vảy tại chỗ 14

Hình 1.6 Quá sản không điển hình dạng u tuyến 14

Hình 1.7 U nhú tuyến 15

Hình 1.8 Ung thư biểu mô vảy sừng hóa 16

Hình 1.9 Ung thư biểu mô tế bào không nhỏ thiên về biệt hóa vảy 17

Hình 1.10 Tổn thương dạng lepidic 18

Hình 1.11 Ung thư biểu mô tuyến typ tuyến nang 18

Hình 1.12 Ung thư biểu mô tuyến typ nhú 19

Hình 1.13 Ung thư biểu mô tuyến typ vi nhú 19

Hình 1.14 Ung thư biểu mô tuyến đặc 20

Hình 1.15 Ung thư biểu mô tuyến nhầy xâm nhập 20

Hình 1.16 Ung thư biểu mô tuyến bào thai 21

Hình 1.17 Ung thư biểu mô tuyến nhầy dạng keo 21

Hình 1.18 Ung thư biểu mô tuyến typ ruột 22

Hình 1.19 Ung thư biểu mô không tế bào nhỏ thiên về biệt hóa tuyến 22

Hình 1.20 Ung thư tế bào nhỏ 23

Hình 2.1 Sơ đồ nghiên cứu 28

Ảnh 3.1 Quá sản tế bào đáy 49

Ảnh 3.2 Quá sản tế bào trụ kèm quá sản tế bào đáy 49

Ảnh 3.3 Dị sản vảy 50

Ảnh 3.4 Loạn sản vảy vừa 50

Ảnh 3.5 Loạn sản vảy độ cao 51

Ảnh 3.6 U nhú tuyến 51

Ảnh 3.7 Ung thư biểu mô vảy sừng hóa 52

Ảnh 3.8 Ung thư biểu mô tuyến typ nhú 52

Ảnh 3.9 Ung thư biểu mô tế bào không nhỏ thiên về biệt hóa tuyến 53

Ảnh 3.10 Ung thư biểu mô tế bào không nhỏ thiên về biệt hóa vảy 54

Ung thư phổi được chứng minh trải qua nhiều giai đoạn phát triển tiềnung thư như quá sản, dị sản vảy, loạn sản, ung thư tại chỗ, trong đó ung thư tạichỗ được xếp giai đoạn 0 theo phân loại của WHO [6],[7],[8],[9] Triệu chứnglâm sàng của ung thư phổi thường âm thầm, bệnh thường được phát hiện ởgiai đoạn muộn không còn khả năng phẫu thuật, thời gian sống thêm sau 5năm của bệnh nhân giai đoạn 0 và I khoảng 70%, từ giai đoạn II đến giai đoạn

IV, tiên lượng sống thêm sau 5 năm giảm từ 40% xuống dưới 5% [10] Dovậy việc phát hiện sớm các tổn thương tại phổi, đặc biệt trong giai đoạn biếnđổi tiền ung thư hoặc ung thư tại chỗ rất có giá trị đối với điều trị và tiênlượng bệnh

Chẩn đoán xác định ung thư phổi dựa vào kết quả mô bệnh học Cónhiều phương pháp để lấy bệnh phẩm các tổn thương phổi như sinh thiếtxuyên thành ngực dưới hướng dẫn của chụp cắt lớp vi tính đối với các khối u

ở vùng ngoại vi, quan sát rõ trên phim chụp, sinh thiết màng phổi, làm môbệnh học khối tế bào dịch màng phổi Đối với các tổn thương trong lòng phếquản, nội soi phế quản với ống soi mềm là phương pháp tốt nhất để lấy bệnhphẩm và đánh giá tổn thương

Tổn thương phế quản phổi có liên quan mật thiết đến việc hút thuốc lá,thuốc lào kéo dài trong nhiều năm hoặc hút thuốc lá thụ động Mắc các bệnhphế quản phổi mạn tính cũng làm gia tăng nguy cơ ung thư phổi Nhiềunghiên cứu về ung thư phổi cho thấy đối tượng trên 50 tuổi có nguy cơ caomắc ung thư phổi hơn nhóm đối tượng trẻ tuổi hơn [5]

Ở Việt Nam cũng như trên thế giới hiện nay chưa có nhiều nghiên cứu vềđặc điểm mô bệnh học của các tổn thương tiền ung thư phế quản, đánh giámối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và nội soi phếquản ống mềm với các tổn thương tiền ung thư phổi, do vậy chúng tôi thực

hiện đề tài: “Nghiên cứu một số tổn thương tiền ung thư và ung thư phế quản thường gặp qua sinh thiết nội soi tại bệnh viện 74 Trung Ương” với

hai mục tiêu sau:

1 Nhận xét một số tổn thương tiền ung thư và ung thư phế quản thường gặp ở nhóm bệnh nhân trên 50 tuổi tại bệnh viện 74 Trung Ương

2 Đối chiếu tổn thương mô bệnh học với lâm sàng và nội soi phế quản ống mềm

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Cấu tạo giải phẫu, mô học của phổi

1.1.1 Cấu tạo giải phẫu của phổi

Phổi là cơ quan nằm trong lồng ngực nhưng lại mở thông với môi trườngbên ngoài để đảm nhiệm chức năng trao đổi khí Ở người bình thường, phổi

có cấu tạo bao gồm các thành phần sau:

Khí quản: đi từ thanh quản tới chỗ chia đôi trong trung thất

Phế quản gốc: được tính từ nơi phân chia của khí quản đến rốn phổi Phếquản gốc phải ngắn và nằm dốc hơn phế quản gốc trái Mỗi phế quản gốc khiđến phổi sẽ chia nhánh nhỏ dần đi vào trong phổi, các nhánh chia từ phế quảngốc được gọi là cây phế quản

Thùy và phân thùy phổi phải:

- Thùy trên: gồm phân thùy đỉnh, phân thùy sau, phân thùy trước

- Thùy giữa: gồm phân thùy sau ngoài, phân thùy trước trong

- Thùy dưới: gồm phân thùy đỉnh, phân thùy đáy trong, phân thùy đáytrước, phân thùy đáy ngoài, phân thùy đáy sau

Thùy và phân thùy phổi trái:

- Thùy trên: gồm phân thùy đỉnh, phân thùy sau, phân thùy trước,phân thùy lưỡi trên, phân thùy lưỡi dưới

- Thùy dưới: gồm phân thùy đỉnh, phân thùy đáy trước, phân thùy đáyngoài, phân thùy đáy sau

Màng phổi: bao bọc quanh phổi, gồm có lá thành và lá tạng, giữa hai lá

là một khoang ảo (khoang màng phổi) chứa một lớp dịch mỏng giúp hai látrượt lên nhau dễ dàng trong quá trình hô hấp

1.1.2 Đặc điểm mô học của phổi

Cấu tạo của thành phế quản không hoàn toàn giống nhau trong suốtchiều dài của cây phế quản Tuy nhiên, các phế quản từ lớn đến nhỏ đều

có cấu tạo đại cương giống nhau Thành phế quản từ trong ra ngoài gồm

4 lớp [11]:

- Niêm mạc: thuộc loại biểu mô trụ giả tầng có lông chuyển, các loại tếbào chính của niêm mạc phế quản, chiếm số lượng nhiều nhất bao gồm tế bàotrụ có lông chuyển, tế bào hình đài chế nhày và tế bào đáy, biểu mô phủ củaphế quản thấp dần theo các thế hệ của cây phế quản, ở các nhánh nhỏ nhấtbiểu mô trụ giả tầng được thay bằng biểu mô vuông đơn đứng tựa trên màngđáy, vách các phế nang được phủ bởi tế bào phế nang I và II hình thấp dẹthoặc hình cầu Vùng dưới niêm mạc là mô liên kết thưa

- Lớp cơ Reissesen: thuộc loại cơ trơn, quấn quanh chu vi các phế quảntạo thành các vòng không liên tục, có chức năng co rút

- Lớp sụn và tuyến: các mảnh sụn bé dần theo đường kính phế quản,mất đi khi đường kính phế quản nhỏ hơn 1 mm Các tuyến phế quản thuộcloại tuyến nhày và tuyến pha

- Lớp ngoài cùng là mô liên kết thưa chứa nhiều mạch máu và thầnkinh

1.2 Dịch tễ học ung thư phổi

Trong những năm gần đây, tỷ lệ ung thư phổi đã gia tăng không ngừng ởnhiều nước trên thế giới cũng như ở Việt Nam Theo Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ(ACS) trong năm 2014 có khoảng 224.000 trường hợp ung thư phổi mới pháthiện (đứng đầu trong các loại ung thư) và gần 160.000 người chết vì mắc cănbệnh này tại Hoa Kỳ [12] Năm 2015, cũng tại Hoa Kỳ có khoảng 221.200trường hợp ung thư phổi mới được phát hiện và khoảng 158.040 ca tử vong

do UTP, chiếm 28% tổng số tử vong do ung thư Trong năm 2016 tỷ lệ này

còn tiếp tục gia tăng [13].

1.3 Các yếu tố nguy cơ gây ung thư phổi

1.3.1 Hút thuốc lá

Hút thuốc lá được biết đến là nguyên nhân của 80 – 90% các trường hợpung thư phổi, những người hút thuốc lá liên tục trong nhiều năm thì nguy cơmắc ung thư phổi cao gấp 20 lần những người không bao giờ hút thuốc, bỏthuốc lá có thể giảm được trên 90% nguy cơ ung thư phổi, thống kê cho thấy

tỷ lệ mắc ung thư phổi ở những người nghiện thuốc lá khoảng 10% [14], [15],[16] Nguy mắc tăng lên theo số lượng thuốc hút trong ngày, số năm hútthuốc, tuổi bắt đầu hút thuốc Ngày nay, người ta thấy hút thuốc thụ động độchại hơn hút thuốc trực tiếp, tỷ lệ ung thư khoảng 25% và nguy cơ bị ung thưlên tới 50% [17]

1.3.2 Ô nhiễm không khí

Nguy cơ mắc ung thư phổi ngày càng tăng theo quá trình công nghiệphóa và ô nhiễm môi trường Người ta nhận thấy ung thư phổi phát sinh nhiềuhơn ở các nước có nền công nghiệp và giao thông vận tải phát triển, ở thànhthị cao hơn ở nông thôn Nghiên cứu chỉ ra rằng các nhóm chất vô cơ cũngnhư hữu cơ trong không khí tác động trực tiếp trên đường hô hấp bao gồm:các loại hạt vô cơ có kích thước rất nhỏ như asen, amiăng, nikel, chrom, cácchất có tính phóng xạ như radon, chì, các chất hữu cơ dạng khí và dạng hạtnhư benzen, benzopyren,…[18],[19], tác động của các chất trên lên cơ thể dẫnđến tổn thương ung thư tại nhiều cơ quan khác nhau trong đó có hệ hô hấp

1.3.3 Bức xạ ion hóa

Bức xạ ion hóa có thể gây ung thư ở tất cả các cơ quan trong đó có phổi.Nguồn bức xạ chính là từ bức xạ thiên nhiên, các tia vũ trụ, đất, nguồn dochính con người tạo ra trong công nghiệp năng lượng và chẩn đoán y học

Tiếp xúc với radon là nguyên nhân đứng hàng thứ hai sau hút thuốc lá gâyung thư phổi [20],[21].

1.3.4 Bệnh phế quản phổi lành tính

Khí phế thũng, viêm phế quản mạn tính, xơ hóa phổi, bệnh phổi tắcnghẽn mạn tính (COPD), lao phổi đã được chứng minh làm tăng nguy cơ ungthư phổi Ở những bệnh nhân bị xơ hóa phổi kẽ nguy cơ mắc ung thư phổi caohơn 14 lần so với nhóm chứng sau khi điều chỉnh theo tuổi, giới và tiền sử hútthuốc, những bệnh nhân bị COPD có nguy cơ mắc ung thư phổi cao gấp 2 – 4lần so với người không mắc

1.3.5 Yếu tố nghề nghiệp

Điều kiện làm việc trong các môi trường bị ô nhiễm bởi các hóa chất độchại, chất có tính phóng xạ là nguyên nhân trực tiếp dẫn tới các tổn thương phổimạn tính và ung thư phổi [22],[23] Môi trường không khí tại các hầm lò, cáckhu mỏ, khu chế xuất, khu công nghiệp bị ô nhiễm chứa nhiều chất có nguy cơgây ung thư phổi, đặc biệt một số chất như amiang, niken, crom, thạch tín, nhựa,khí đốt, dầu mỏ, chất phóng xạ được ghi nhận làm tăng nguy cơ ung thư phổi

1.3.6 Di truyền

Các gen chính liên quan tới phát sinh ung thư phổi (myc, ras, p53, Rb,HER-2/neu, Bcl-2) có thể hoạt hóa hoặc mất hoạt hóa ở các typ ung thư phổi,đột biến của họ gen C-K-ras 2 hay gặp trong ung thư biểu mô tuyến, đột biếngen Rb thường xuất hiện trong ung thư tế bào nhỏ, đột biến gen p53 có thểxuất hiện ở các typ mô bệnh Dị thường nhiễm sắc thể 3 gặp ở đa số ung thư

tế bào nhỏ, cấu trúc bất thường của gen Rb khu trú ở nhiễm sắc thể 13(13q14) cũng có thể gặp ở ung thư tế bào nhỏ, gen p53 nằm trên nhiễm sắcthể 17 tham gia vào quá trình biệt hóa tế bào

1.4 Triệu chứng lâm sàng của ung thư phổi

Phổi là cơ quan nằm sâu trong lồng ngực, triệu chứng lâm sàng của ungthư phổi thường âm thầm, bao gồm [5]:

- Triệu chứng toàn thân: mệt mỏi, chán ăn, gầy sút cân, sốt kéo dài

- Triệu chứng phế quản: Ho khan, ho ra máu, khạc đờm, khó thở khi khối

u to chèn ép phế quản

- Hội chứng nhiễm trùng phế quản phổi: viêm phổi, áp xe phổi, xẹp phổi

do u trong lòng phế quản gây chít hẹp, bít tắc lòng phế quản

- Các triệu chứng liên quan đến sự lan toả và tại chỗ của khối u:

+ Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên: phù áo khoác, chóng mặt, đauđầu, tím mặt, tĩnh mạch trên ngực nổi to, tĩnh mạch cổ nổi, đầy hố thượng đòn

+ Hội chứng chèn ép thực quản: nuốt đau, nuốt khó

+ Triệu chứng chèn ép thần kinh: chèn ép thần kinh giao cảm gây tăng tiết

mồ hôi một bên, chèn ép thần kinh hoành gây nấc, chèn ép thần kinh cánh taygây đau vai

+ Xâm lấn thành ngực gây đau ngực

+ Di căn hạch thượng đòn, hạch trung thất

- Các hội chứng cận u: Hội chứng Cushing, xương khớp phì đại, ngóntay dùi trống, hội chứng về thần kinh, da, huyết học, tăng đông máu, hộichứng tăng can xi máu ác tính, hội chứng hạ natri máu ác tính, tăng tiếtACTH ác tính, viêm da, viêm đa cơ

1.5 Các phương pháp chẩn đoán sớm ung thư phổi

1.5.1 Chụp Xquang tim phổi thường quy

Đây là phương pháp đơn giản được áp dụng trong chẩn đoán ung thưphổi Từ những năm 1950, một loạt các nghiên cứu đã được triển khai bằngchụp Xquang thường quy như là phương pháp để phát hiện sớm ung thư phổi.Xquang tim phổi có ưu điểm dễ thực hiện, dễ trang bị, được chỉ định thườngquy Tuy nhiên trong chẩn đoán ung thư phổi, khi khối u thường trên 1 – 2 cm

mới phát hiện được, có trường hợp khó phát hiện do bị che lấp bởi các thànhphần khác nên có nhiều hạn chế [24]

1.5.2 Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực (CLVT)

Chụp CLVT có thể phát hiện được những tổn thương có kích thước nhỏtới 3 mm mà Xquang tim phổi thông thường không phát hiện được Mặt cắtngang của CLVT loại bỏ được sự chồng lên nhau của các cấu trúc do đó khắcphục được hạn chế của Xquang phổi Chụp CLVT định vị chính xác vị trí tổnthương theo không gian ba chiều giúp định hướng thủ thuật can thiệp tiếptheo để đem lại hiệu quả chẩn đoán cao nhất Chụp CLVT rất có giá trị trongchẩn đoán giai đoạn của ung thư phế quản, phát hiện các di căn nhỏ và sựxâm lấn của ung thư vào trung thất, màng phổi, thành ngực Dựa vào đo tỷtrọng khối u, chụp CLVT cũng phần nào đánh giá được bản chất khối u, tuynhiên không đánh giá chắc chắn bản chất khối u là lành tính hay ác tính Độnhạy của chụp CLVT cao nhưng độ đặc hiệu thấp, âm tính giả gặp từ

15 – 30% [25]

Đánh giá tổn thương trên chụp CLVT bao gồm [26]:

- Vị trí tổn thương: u ở phổi phải – trái, thùy trên – giữa – dưới Vị tríphế quản trung tâm hay ngoại vi của phổi

- Dạng tổn thương trên CLVT: đánh giá theo kích thước tổn thương baogồm tổn thương dạng nốt (kích thước dưới 10 mm), tổn thương dạng khối(khi u rõ và kích thước lớn hơn 10 mm), tổn thương dạng đám mờ lan tỏa

- Qua CLVT đánh giá u có giới hạn rõ hay không rõ, các tổn thương phốihợp khác bao gồm tràn dịch, tràn khí màng phổi, xẹp phổi do u to chèn ép, dicăn hạch trung thất, xâm lấn màng phổi, xâm lấn thành ngực

1.5.3 Nội soi phế quản (NSPQ)

Chẩn đoán xác định ung thư phổi dựa vào mô bệnh học, do vậy lấybệnh phẩm chính xác có vai trò quan trọng, đặc biệt đối với tổn thương bên

trong cây phế quản Khoảng 60% các trường hợp ung thư phổi xuất phát từtrung tâm nên NSPQ có vai trò nổi bật, trải qua quá trình phát triển phươngpháp này đã góp phần đáng kể trong phát hiện sớm và xử trí kịp thời tổnthương của cây phế quản Hiện có 2 phương pháp NSPQ bằng ống soi cứng

và bằng ống soi mềm

Nội soi phế quản bằng ống soi cứng:

Năm 1854, Joseph P.O Swyer đã chế tạo ra một ống soi bằng kim loại đểgắp các dị vật ở khí quản và phế quản [27]

Năm 1898, Gustav Killian là một thầy thuốc được coi như cha đẻ của kỹthuật nội soi phế quản nhờ khảo sát được đoạn dưới khí quản và phế quản gốcbằng ống soi thanh quản của Kirstein bằng ống soi cứng [28]

Năm 1904, Chevalier Jackson đã chế tạo ra ống nội soi phế quản cóchiếu sáng ở đầu ống nhưng chưa có hệ thống hút rửa

Tuy nhiên nhược điểm lớn nhất của NSPQ ống cứng chỉ cho phép quansát được vùng khí quản, phế quản gốc hai bên nên không khảo sát được sâuhơn, chi tiết hơn do vậy phương pháp này hiện nay hầu như không còn được

sử dụng

Nội soi phế quản bằng ống soi mềm:

Năm 1962, ba bác sĩ người Nhật là Shigeto Ikeda, Shohei Horie và KenichiTakino bằng ứng dụng của phát triển sợi thủy tinh quang học đã chế tạo ra thấukính soi phế quản với các sợi thủy tinh dẫn truyền ánh sáng Hệ thống này đãgiúp tạo ra nhiều thuận lợi khi soi phế quản: độ chiếu sáng tốt hơn, thị trườngquan sát rộng hơn và giảm được đường kính ống soi Nhờ vậy có thể quan sátđược tới tận các phế quản phân thùy của thùy giữa và thùy dưới [27] Năm 1966, Shigeto Ikeda chế tạo ra ống soi phế quản mềm từ đó nội soiphế quản bằng ống soi mềm đã trở thành một kỹ thuật chuẩn dùng cho việckhảo sát bệnh lý của cây phế quản [27]

Năm 1984, hai ông Shigeto Ikeda và Ryosuke Ono đã dùng camera với

kỹ thuật số ghi lại hình ảnh soi phế quản và được giải mãi thông qua một hệthống điện toán Điều này giúp cho bác sỹ quan sát kỹ hơn các biến đổi củaniêm mạc phế quản [29]

Các nhà nội soi thường kết hợp nội soi phế quản sử dụng ánh sáng trắng vànội soi phế quản sử dụng bằng tần hẹp (Narrow Band Imaging: NBI) để đánh giátổn thương trong lòng phế quản Theo Ngô Quý Châu và cộng sự (2007), tổnthương niêm mạc phế quản trên nội soi phế quản sử dụng ánh sáng trắng baogồm: tổn thương dạng u sùi, thâm nhiễm niêm mạc, niêm mạc dày nề, chảy máu,chèn ép lòng phế quản, mạch máu tăng sinh, không có tổn thương [30]

Phương pháp nội soi phế quản sử dụng băng tần hẹp (NBI): sử dụng nguồnánh sáng có bước sóng ngắn để đánh giá sâu hơn lớp niêm mạc phế quản cũngnhư mạch máu của phế quản, góp phần phát hiện sớm các tổn thương, đặc biệt làcác tổn thương sớm, tại chỗ Theo Shibuya và cộng sự (2003), ngoài các tổnthương như trong NSPQ sử dụng ánh sáng trắng, NSPQ NBI còn đánh giá đượccác tổn thương mạch máu phế quản: mạch máu ngoằn nghèo, mạch máu cắt cụt,chấm mạch rải rác, niêm mạc bình thường, không có tăng sinh mạch [31]

1.5.4 Tìm tế bào ung thư phổi

Phương pháp tìm tế bào ung thư trong đờm và dịch rửa phế quản có độnhạy thấp Trường hợp tìm được tế bào ung thư trong dịch màng phổi thì thườngbệnh đã ở giai đoạn muộn

1.5.5 Các Marker sinh học trong chẩn đoán sớm ung thư phổi

Một số marker sinh học cũng được dùng trong chẩn đoán sớm cũng nhưtiên lượng điều trị ung thư phổi như: Neuron Specific Enolase (NSE), Pro-gastrin-releasing Peptide (ProGRP), Carcinoembryonic Antigen (CEA), Cyto-

keratin-19Fragment (Cyfra 21-1), Squamous Cell Carcinoma Antigen (SCC),Tissue Polypeptide Antigen (TPA) [32],[33],[34].

1.6 Một số tổn thương tiền ung thư và ung thư phế quản thường gặp

1.6.1 Một số tổn thương tiền ung thư phế quản

 Quá sản tế bào đáy

Các biến đổi tiền ung thư biểu mô vảy phế quản trải qua nhiều bước, bắtđầu từ quá sản tế bào đáy, dị sản vảy, loạn sản vảy và ung thư biểu mô vảy tạichỗ, được thể hiện qua sơ đồ sau [9]:

Hình 1.1 Các biến đổi tiền ung thư biểu mô vảy [9]

Đặc điểm mô bệnh học: tăng số hàng tế bào đáy, với các tế bào có nhânhình tròn, ovan hoặc không đều, kích thước nhân lớn trên 2 lần nhân tế bàolympho trưởng thành Giữa các tế bào này không có cầu nối gian bào, khôngbiệt hóa theo hướng biểu mô vảy và biểu mô trụ, không hình thành chất sừng,còn quan sát thấy các tế bào trụ có lông chuyển và tế bào hình đài phía bề mặtlớp biểu mô [35]

Hình 1.2 Quá sản tế bào đáy và quá sản tế bào trụ [36]

 Quá sản tế bào trụ

Tăng sinh số hàng tế bào trụ, bao gồm các tế bào trụ có lông chuyểnhoặc các tế bào hình đài chế nhày, không có tính chất không điển hình vềnhân tế bào, còn bảo tồn cấu trúc màng đáy và hàng tế bào đáy phía dưới lớp

và chromatin Dị sản vảy có thể biến đổi thành ung thư biểu mô vảy hoặc mất

đi khi không còn tác nhân kích thích [37]

Hình 1.3 Dị sản vảy biểu mô phế quản [36]

 Loạn sản vảy và ung thư biểu mô vảy tại chỗ

Loạn sản nhẹ

Tăng nhẹ bề dày lớp niêm mạc, tế bào đa hình nhẹ, tăng sinh tế bào giớihạn ở 1/3 dưới lớp biểu mô, không thay đổi trật tự mô học lớp tế bào trunggian và lớp bề mặt, thay đổi nhẹ tỷ lệ nhân/nguyên sinh chất, chất nhiễm sắcdạng hạt, góc cạnh ít, hạt nhân không rõ hoặc không có, nhân sắp xếp thẳnggóc ở 1/3 dưới, nhân chia không có hoặc rất hiếm

Loạn sản nặng

Bề dày lớp niêm mạc tăng rõ, tế bào đa hình rõ, tăng sinh tế bào vượtquá 2/3 dưới lớp biểu mô, giảm chiều dày lớp tế bào trung gian, lớp tế bào bềmặt còn định hướng sắp xếp theo chiều ngang, tỷ lệ nhân/nguyên sinh chất

thường cao, chất nhiễm sắc thô, phân bố không đều, nhân góc cạnh và gấpnếp rõ, hạt nhân nổi rõ, nhân sắp xếp thẳng góc ở 2/3 dưới, nhân chia có thểquan sát thấy ở 2/3 dưới lớp biểu mô

Hình 1.4 Loạn sản biểu mô vảy mức độ nhẹ – vừa – nặng [36]

Ung thư biểu mô vảy tại chỗ

Bề dày lớp niêm mạc có thể tăng hoặc không, tế bào đa hình rõ, đảo lộntrật tự sắp xếp lớp niêm mạc, không còn lớp tế bào trung gian và bề mặt, tỷ lệnhân/nguyên sinh chất thường cao, chất nhiễm sắc thô, phân bố không đều,nhân góc cạnh và gấp nếp rõ, hạt nhân nổi rõ, nhân tế bào sắp xếp lộn xộn,nhân chia có thể quan sát thấy trên toàn bộ bề dày lớp niêm mạc Tổn thươngkhông xâm lấn qua màng đáy

Hình 1.5 Ung thư biểu mô vảy tại chỗ [9]

 Quá sản không điển hình dạng u tuyến và UTBM tuyến tại chỗ

Quá sản không điển hình dạng u tuyến là một tổn thương nhỏ (dưới 0,5cm) và khu trú bao gồm các tế bào phế nang typ II và/hoặc các tế bào clarakhông điển hình mức độ nhẹ đến vừa phát triển dọc theo các vách phế nanghoặc đôi khi ở tiểu phế quản hô hấp [38],[39],[40]

Hình 1.6 Quá sản không điển hình dạng u tuyến [9]

Ung thư biểu mô tuyến tại chỗ: u đơn độc, có kích thước nhỏ hơn 3 cm,các tế bào u phát triển dọc theo vách phế nang (dạng lepidic), không có hiệntượng xâm nhập màng phổi, xâm nhập mạch và xâm nhập mô đệm, không cócấu trúc của ung thư biểu mô tuyến xâm nhập (tuyến nang, nhú, vi nhú, đặc,dạng ruột, dạng bào thai, nhày xâm nhập), u không lan rộng theo đường thở,

tế bào u thường không chế nhày (tế bào phế nang typ II hoặc tế bào clara)hoặc chế nhày nhưng hiếm (tế bào trụ cao với nhân dạng đáy và bào tươnghình đa diện chứa chất nhày, đôi khi có dạng tế bào nhẫn), nhân không điểnhình thường không có hoặc kín đáo, tuy nhiên so với quá sản không điển hìnhdạng u tuyến, trong ung thư tuyến tại chỗ thường giàu tế bào u hơn, nhânđông đúc, đơn dạng với các tế bào u hình khối hoặc hình trụ [39]

 U nhú tuyến (Glandular papilloma)

Là một dạng u nhú lành tính, được bao phủ bởi các tế bào trụ có lônghoặc không có lông chuyển, các tế bào hình đài chế nhày U còn có tên gọikhác là u nhú tế bào trụ (Columnar cell papilloma) Đây là một tổn thươnghiếm gặp, chỉ chiếm dưới 20% các tổn thương dạng nhú đơn độc tại phổi

Về cấu trúc vi thể, u có trục mạch hoặc lõi mô đệm hyalin hóa được baoquanh bởi biểu mô hô hấp có thể tạo cấu trúc vi nhú Các tế bào trụ đồng dạng

có bào tương ưa acid, nhân tròn đều, rải rác có thể quan sát thấy các tế bào cólông chuyển và các tế bào chế nhày, bào tương tế bào có thể sáng nhưng nhânkhông điển hình, hoại tử, nhân chia bất thường rất hiếm gặp [9]

Hình 1.7 U nhú tuyến [9]

1.6.2 Một số tổn thương ung thư phế quản thường gặp

Theo thống kê của WHO 2015 trong giai đoạn 2006 – 2010, hầu hết ungthư phổi là ung thư biểu mô, trong đó 4 loại chiếm tỷ lệ cao nhất là ung thưbiểu mô vảy (20%), ung thư biểu mô tuyến (tỷ lệ trên 40%), ung thư biểu mô

tế bào nhỏ (13%), ung thư biểu mô tế bào lớn (9%), các loại ung thư khácchiếm tỷ lệ khoảng 4% [9]

Một số loại ung thư biểu mô phế quản thường gặp trên bệnh phẩm sinhthiết theo tiêu chuẩn của Hiệp hội quốc tế về nghiên cứu ung thư phổi

(IASLC), Hội lồng ngực Mỹ (ATS) và Hiệp hội hô hấp châu Âu (ERS) năm

2011 bao gồm:

 Ung thư biểu mô tế bào vảy

U chiếm khoảng 20% các ung thư xâm nhập của phổi, có liên quan chặtchẽ tới việc hút thuốc lá U thường xuất hiện ở vùng phế quản gốc gây chíthẹp, bít tắc lòng phế quản

Đặc điểm mô bệnh học: chẩn đoán khi u có sự biệt hóa vảy rõ ràng trênnhuộm HE, u có biểu hiện biệt hóa vảy ở các mức độ khác nhau như: sừnghóa, tạo cầu sừng và có cầu nối gian bào

Hình 1.8 Ung thư biểu mô vảy sừng hóa [9]

Ung thư biểu mô tế bào không nhỏ thiên về biệt hóa vảy

Hình thái học không cho phép phân biệt ung thư biểu mô tuyến hay ungthư biểu mô tế bào vảy nhưng nhuộm HMMD dương tính với dấu ấn tế bàovảy (CK 5/6, P63) từ mức độ trung bình trở lên và âm tính với dấu ấn ung thưbiểu mô tuyến và/hoặc âm tính với nhuộm mucin [40]

Hình 1.9 Ung thư biểu mô tế bào không nhỏ thiên về biệt hóa vảy (p63+)

 Ung thư biểu mô tuyến

Đặc điểm mô bệnh học: u có cấu trúc dạng tuyến, chế nhày Chất nhày

có thể nằm trong bào tương tế bào u hoặc trong lòng các tuyến Các tuyếnthường được bao quanh bởi mô đệm xơ tăng sinh U có nhiều hình thái môbệnh học với mức độ biệt hóa và mức độ không điển hình tế bào khác nhau Ung thư biểu mô tuyến của phổi bao gồm các typ sau: ung thư biểu môtuyến dạng lepidic, typ tuyến nang, typ nhú, typ vi nhú, typ đặc

Các biến thể của ung thư biểu mô tuyến bao gồm: ung thư biểu mô tuyếndạng nhày xâm nhập, dạng keo, dạng bào thai, dạng ruột

Tổn thương lepidic: là sự phát triển không điển hình các tế bào vuông

đơn dọc theo thành phế nang có đặc điểm: Duy trì cấu trúc phế nang, không

có sẹo xơ trung tâm hay lan rộng, thường có dày thành phế nang, không cóhoặc ít phát triển dạng tầng, không tạo cấu trúc nhú

Nếu trên mảnh sinh thiết chỉ thấy phát triển đơn thuần thành phần lepidicthì không loại trừ u có thành phần xâm nhập

Hình 1.10 Tổn thương dạng lepidic [9]

Ung thư biểu mô tuyến typ tuyến nang (Acinar adenocarcinoma): u có

dạng nang, túi tuyến hoặc ống với tế bào hình trụ hoặc hình khối vuông, nhânlệch đáy, chế nhày, gợi tuyến của phế quản

Hình 1.11 Ung thư biểu mô tuyến typ tuyến nang [9]

Ung thư biểu mô tuyến typ nhú (Papillary adenocarcinoma): u thường

đơn độc bao gồm cấu trúc nhú được phủ bởi tế bào kích thước lớn, khôngđiển hình với nhân lớn, tăng sắc, hạt nhân rõ, nhiều nhân chia

Hình 1.12 Ung thư biểu mô tuyến typ nhú [9]

Ung thư biểu mô tuyến vi nhú: cấu trúc u gồm các tế bào phát triển tạo

các búi nhú không có trục liên kết xơ mạch U có thể liên tục với thành phếnang hoặc không Tế bào u thường nhỏ, vuông đơn, nhân không điển hìnhmức độ nhẹ Thường có xâm nhập mô đệm và xâm nhập mạch Tỷ lệ xâm lấn

và di căn cao

Hình 1.13 Ung thư biểu mô tuyến typ vi nhú [9]

Ung thư biểu mô tuyến đặc (Solid adenocarcinoma): u không có cấu trúc

nhú, ống, nang, thay vào đó là các mảng tế bào hình đa diện nhưng có ít nhất

5 tế bào chế nhày trên 2 vi trường có độ phóng đại lớn

Hình 1.14 Ung thư biểu mô tuyến đặc (HE, Mucincarmine)[9]

Ung thư biểu mô tuyến nhầy xâm nhập: cấu trúc u gồm các tế bào trụ có

chế nhầy ở cực ngọn, nhân nhỏ nằm ở cực đáy Tế bào u lót dọc thành phếnang, có thể tạo cấu trúc nhú

Hình 1.15 Ung thư biểu mô tuyến nhầy xâm nhập [9]

Ung thư biểu mô tuyến bào thai (Fetal adenocarcinoma): thường gặp ở

độ tuổi trẻ hơn các typ khác U gồm các tuyến ống được lót bởi tế bào trụkhông có lông với bào tương sáng, nhân nằm ở cực đáy thường có hốc Đôikhi u gợi hình ảnh u nguyên bào phổi typ đơn pha (monophasic pulmonaryblastoma), xảy ra do đột biến gen beta – catenin

Hình 1.16 Ung thư biểu mô tuyến bào thai [9]

Ung thư biểu mô tuyến nhày dạng keo (Mucinous “colloid” adenocarcinoma):

u có đặc điểm giống với loại u cùng tên ở đường tiêu hóa U gồm các cấu trúcống, tuyến kích thước không đều, mô đệm có nhiều chất nhày đặc và quánh

Tế bào u trôi nổi trong bể chất nhày

Hình 1.17 Ung thư biểu mô tuyến nhầy dạng keo [9]

Ung thư biểu mô tuyến typ ruột: hình thái mô học giống với UTBM

tuyến đại trực tràng với cấu trúc nhú, đôi khi dạng sàng được lót bởi tế bào trụcao, giả tầng, lòng chứa chất hoại tử với các mảnh nhân vụn

Hình 1.18 Ung thư biểu mô tuyến typ ruột [9]

Ung thư biểu mô tế bào không nhỏ thiên về biệt hóa tuyến

Hình thái học không cho phép phân biệt ung thư biểu mô tuyến hay ungthư biểu mô tế bào vảy nhưng nhuộm HMMD dương tính với dấu ấn ung thưbiểu mô tuyến (TTF-1 và Napsin A) âm tính với dấu ấn biểu mô tế bào vảy(p63 hoặc CK5/6) [40]

Hình 1.19 Ung thư biểu mô không tế bào nhỏ thiên về biệt hóa tuyến

(TTF1 dương tính lan tỏa)

 Ung thư biểu mô tế bào nhỏ

Đặc điểm mô bệnh học: kích thước tế bào u nhỏ hơn 3 lần kích thướccủa lympho bào nhỏ, các tế bào u có nhân tròn, ovan hoặc hình thoi, bàotương tế bào hẹp Ranh giới tế bào không rõ, nhân có gờ là đặc điểm hay gặp

Đặc điểm chẩn đoán quan trọng là tế bào u không có hạt nhân, tuy nhiên một

số tế bào kích thước lớn có thể có một vài hạt nhân nhỏ, không rõ Tỷ lệ nhânchia cao, trung bình khoảng trên 60/10 vi trường có độ phóng đại cao, hoại tử

u nhiều Các dạng phát triển bao gồm: ổ, bè, song song ở ngoại vi, dạng hoahồng giống như trong u thần kinh nội tiết khác, dạng mảng cũng hay gặp

Hình 1.20 Ung thư tế bào nhỏ [9]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu thực hiện trên 77 bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng hoặcchụp CLVT lồng ngực nghi ngờ u phổi, các bệnh nhân trên được nội soi phếquản ống mềm, có kết quả mô bệnh học trên các mảnh sinh thiết phế quản quanội soi ống mềm là ung thư phế quản hoặc tiền ung thư phế quản tại bệnh viện

74 Trung Ương trong thời gian từ 01/6/2016 đến 31/5/2018

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Tuổi người bệnh ≥ 50

- Có chẩn đoán mô bệnh học trên các mảnh sinh thiết qua nội soi phếquản ống mềm là ung thư nguyên phát của phổi hoặc tổn thương tiền ung thưphế quản

- Còn đầy đủ tiêu bản lưu trữ, đảm bảo chất lượng để chẩn đoán

- Còn đầy đủ khối nến, đảm bảo có thể cắt nhuộm để đánh giá lại hoặcnhuộm HMMD

- Hồ sơ bệnh án có đầy đủ các thông tin về hành chính, lý do vào viện,bệnh sử và khám lâm sàng, còn lưu trữ được phim chụp CT lồng ngực trướcnội soi và kết quả để đánh giá

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân dưới 50 tuổi

- Các trường hợp ung thư di căn đến phổi

- Không còn đầy đủ hồ sơ lưu trữ, khối nến và tiêu bản

2.1.3 Cỡ mẫu

Mẫu nghiên cứu được chọn theo phương pháp lấy mẫu toàn bộ, chọnmẫu có chủ đích

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả cắt ngang, hồi cứuloạt ca bệnh

2.2.2 Các chỉ số và biến số trong nghiên cứu

Tiến hành thu thập các thông tin về lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh (CT),nội soi phế quản ống mềm, kết quả mô bệnh học trên các mảnh sinh thiếtthông qua hồ sơ lưu trữ, lưu dữ liệu trong phiếu thu thập thông tin

 Nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng

- Tuổi: bệnh nhân trong nghiên cứu được chia thành 3 nhóm tuổi

+ Hút thuốc lá, thuốc lào: có hoặc không

+ Thời gian xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến khi đi khám bệnh

 Nghiên cứu về đặc điểm chẩn đoán hình ảnh

Xác định các tổn thương u phổi trên phim chụp CT về các đặc điểm sau:

- Vị trí u: phổi phải – trái, trung tâm – ngoại vi, thùy trên – giữa – dưới

- Dạng tổn thương trên CT: nốt, khối, đám mờ lan tỏa.

- Giới hạn u: có vỏ rõ, không có vỏ

- Tràn dịch màng phổi, xẹp phổi

Nghiên cứu về đặc điểm nội soi phế quản bằng ống soi mềm

- Đánh giá vị trí u: phổi phải – trái, thùy trên – giữa – dưới

- Đặc điểm u:

+ Các dạng tổn thương trên nội soi phế quản ống mềm sử dụng ánhsáng trắng: dạng thâm nhiễm, dạng sùi, dạng loét, niêm mạc phế quản viêmmạn tính

+ Hình thái tổn thương trên nội soi sử dụng băng tần hẹp (NBI) theo

mô hình của Shibuya: tăng sinh mạch máu, mạch máu ngoằn nghèo, mạchmáu cắt cụt, chấm mạch rải rác

 Đặc điểm mô bệnh học trên các mảnh sinh thiết phế quản

Định typ mô bệnh học các tổn thương tiền ung thư phế quản theo phânloại của WHO năm 2015, định typ mô học một số loại ung thư phế quản theophân loại của IASLC/ATS/ERS năm 2011, tiêu bản được đọc bởi bác sĩchuyên khoa, học viên và được kiểm chứng lại bởi Thầy hướng dẫn Tổnthương mô bệnh học được sắp xếp như sau:

- Ung thư biểu mô tuyến (biệt hóa tuyến rõ): typ lepidic, typ tuyến nang,typ nhú, typ vi nhú, typ đặc Biến thể: dạng nhày xâm nhập, dạng bào thai,dạng ruột, dạng keo

- Ung thư biểu mô tế bào không nhỏ thiên về biệt hóa tuyến

- Ung thư biểu mô tế bào vảy (biệt hóa vảy rõ) và ung thư biểu mô tế bàokhông nhỏ thiên về biệt hóa vảy

- Một số tổn thương tiền ung thư phổi: quá sản tế bào đáy, quá sản tế bàotrụ, dị sản vảy, loạn sản vảy (nhẹ, vừa, nặng), ung thư biểu mô vảy tại chỗ,quá sản không điển hình dạng u tuyến, ung thư biểu mô tuyến tại chỗ

- Thực tế có 10/19 ca ung thư phổi tế bào không nhỏ đã được nhuộmHMMD với các dấu ấn: TTF1, Napsin A, P63 và CK 5/6 để định typ mô bệnhhọc

 Các bước tiến hành nghiên cứu

Thu thập các dữ liệu về tuổi, giới, tiền sử, lý do vào viện, triệu chứnglâm sàng, CT, NSPQ, kết quả mô bệnh học của người bệnh trên hồ sơ bệnh ánđiền thông tin vào phiếu thu thập thông tin

Tìm lại toàn bộ tiêu bản và khối nến của các bệnh nhân nghiên cứu tạikhoa xét nghiệm – giải phẫu bệnh bệnh viện 74 Trung Ương Đọc lại tất cảcác tiêu bản mô bệnh học của 77 trường hợp, định typ theo tiêu chuẩn phânloại của WHO năm 2015 và IASLC/ATS/ERS năm 2011 Trường hợp các tiêubản xấu sẽ được cắt nhuộm lại tại khoa Các chẩn đoán đều được Thầy hướngdẫn kiểm định lại

Đối chiếu mối liên quan typ mô bệnh học với một số đặc điểm lâm sàng,hình ảnh CT ngực, NSPQ ống mềm

Xử lý số liệu và hoàn thành nghiên cứu

- So sánh hai tỷ lệ bằng thuật toán Khi bình phương

- Xét mối liên quan giữa hai biến định tính bằng thuật toán Fisher’sExact Test

2.4 Đạo đức nghiên cứu