SO SÁNH HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU BẰNG gây tê NGOÀI MÀNG CỨNG DO BỆNH NHÂN điều KHIỂN TRONG CHUYỂN dạ đẻ của ROPIVACAIN 0,1% và FENTANYL 2MCGML với các LIỀU DUY TRÌ KHÁC NHAU

Tuy vậy, hiệu quả củagây tê ngoài màng cứng cho giảm đau trong đẻ phụ thuộc nhiều yếu tố nhưnồng độ thuốc, loại thuốc, cách phối hợp thuốc, phương thức cho thuốc .Giảm đau bằng gây tê ng

-*** -HÀ VĂN LINH

SO S¸NH HIÖU QU¶ GI¶M §AU B»NG G¢Y T£ NGOµI MµNG CøNG DO BÖNH NH¢N

§IÒU KHIÓN TRONG CHUYÓN D¹ §Î cña ropivacain 0,1%

Vµ FENTANYL 2mcg/ml VíI C¸C LIÒU duy tr× KH¸C NHAU

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II

HÀ NỘI – 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HÀ VĂN LINH

SO S¸NH HIÖU QU¶ GI¶M §AU B»NG G¢Y T£ NGOµI MµNG CøNG DO BÖNH NH¢N

§IÒU KHIÓN TRONG CHUYÓN D¹ §Î cña ropivacain 0,1%

Vµ FENTANYL 2mcg/ml VíI C¸C LIÒU duy tr× KH¸C NHAU

Chuyên ngành : Gây mê hồi sức

Mã số : CK 62 72 33 01

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II

Người hướng dẫn khoa học:

TS Cao Thị Anh Đào

HÀ NỘI – 2018

Sau thời gian học tập và nghiên cứu tại trường Đại học Y Hà Nội tôi đãhoàn thành luận văn này.

Với sự kính trọng và tỏ lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn

GS.TS Nguyễn Hữu Tú phó hiệu trưởng trường Đại học Y Hà Nội, trưởng

bộ môn Gây mê hồi sức và toàn thể thầy, cô trong bộ môn Gây mê hồi sức đãdìu dắt tôi trong suốt quá trình tôi học tập tại bộ môn GMHS trường Đại học

Y Hà Nội

Tôi xin chân thành cảm ơn TS Cao Thị Anh Đào, người thầy kính yêu

hướng dẫn tôi hoàn thành đề tài này, với sự chỉ bảo tận tình và tạo mọi điềukiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thực hiện nghiên cứu đề tài

Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc, chân thành đến tập thể nhân viên khoaGMHS bệnh viện Phụ Sản Hà Nội đã nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá trìnhhọc tập và tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi hoàn thành đề tài này

Em xin gửi lời cảm ơn chân thành tới các thầy cô trong hội đồng thôngqua đề cương, các thầy cô trong hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp đã cho emnhững ý kiến quý báu để em có thể thực hiện và hoàn thành luận văn tốt nghiệp

Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới những người thântrong gia đình bạn bè, đồng nghiệp đã giúp đỡ và động viên tôi trong suốt quátrình học tập và hoàn thành luận văn

Tác giả

Hà Văn Linh

Tôi là Hà Văn Linh, học viên Chuyên khoa II, khóa 30 Trường Đại

học Y Hà Nội, chuyên ngành Gây Mê Hồi Sức, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới hướng dẫn của

TS Cao Thị Anh Đào

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu khoa học nàokhác đã công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trungthực, khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nghiên cứuTôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 8 tháng 10 năm 2018

Tác giả

Hà Văn Linh

ASA : American Society of Anesthesiologists

Hội gây mê hồi sức Hoa Kỳ

B : Bupivacain

BN : Bệnh nhân

CD : Chuyển dạ

CĐCC : Cường độ cơn co

CEI : Continuos Epiduarl Infusion

Truyền ngoài màng cứng liên tụcCTC : Cổ tử cung

PCA : Patient Controlled Analgesia

Giảm đau bệnh nhân tự điều khiểnPCEA : Patient Control Epiduarl Analgiesia

Giảm đau NMC bệnh nhân tự điều khiển

VAS : Viusal Analogue Scale

Thang điểm đánh giá độ đau

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Sinh lý chuyển dạ đẻ 3

1.1.1 Các giai đoạn của cuộc chuyển dạ 3

1.1.2 Cơn co tử cung 4

1.1.3 Cảm giác mót rặn 5

1.2 Đau trong chuyển dạ 5

1.2.1 Sinh lý đau 5

1.2.2 Đau trong chuyển dạ đẻ 7

1.2.3 Các phương pháp giảm đau trong chuyển dạ đẻ 11

1.3 Phương pháp gây tê ngoài màng cứng 11

1.3.1 Lịch sử phát triển gây tê ngoài màng cứng trong chuyển dạ đẻ 11

1.3.2 Một số vấn đề về giải phẫu ứng dụng trong gây tê NMC 13

1.3.3 Những tác dụng sinh lý của gây tê NMC 16

1.3.4 Gây tê NMC giảm đau trong chuyển dạ đẻ 20

1.4 Dược lý học của ropivacain và fentanyl 22

1.4.1 Dược lý thuốc tê Ropivacain 22

1.4.2 Dược lý của fentanyl 26

1.5 Một số công trình nghiên cứu về phương pháp pcea bằng ropivacain và fentanyl về các liều nền khác nhau 27

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30

2.1 Đối tượng nghiên cứu 30

2.1.1 Các tiêu chuẩn lựa chọn 30

2.1.2 Các tiêu chuẩn loại trừ 30

2.2 Phương pháp nghiên cứu 31

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu 31

2.2.4 Tiến hành nghiên cứu 32

2.3 Các biến số/chỉ số nghiên cứu và kĩ thuật thu thập số liệu 36

2.3.1 Các nhóm biến số/chỉ số về đặc điểm của đối tượng nghiên cứu và kỹ thật gây tê ngoài màng cứng 36

2.3.2 Các nhóm biến số/chỉ số về hiệu quả của gây tê ngoài màng cứng 37

2.3.3 Các nhóm biến số chỉ số đánh giá ảnh hưởng trên quá trình chuyển dạ và các tác dụng không mong muốn 39

2.4 Thời điểm đánh giá 41

2.5 Phương pháp xử lí số liệu 41

2.6 Đạo đức nghiên cứu 42

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 44

3.1 Đặc điểm về đối tượng nghiên cứu và kỹ thuật gây tê ngoài màng cứng 44 3.1.1 Đặc điểm về đối tượng nghiên cứu 44

3.1.2 Đặc điểm về gây tê ngoài màng cứng 45

3.2 Hiệu quả giảm đau của gây tê ngoài màng cứng 47

3.2.1 Tác dụng giảm đau 47

3.2.2 Ảnh hưởng của gây tê ngoài màng cứng trên huyết động 50

3.2.3 Ảnh hưởng của gây tê ngoài màng cứng trên hô hấp 52

3.3 Đánh giá ảnh hưởng trên quá trình chuyển dạ và các tác dụng không mong muốn 54

3.3.1 Tác dụng của gây tê ngoài màng cứng lên cuộc chuyển dạ và trẻ sơ sinh .54 3.3.2 Tác động của gây tê ngoài màng cứng lên cơn co tử cung 54

3.3.3 Đánh giá mức độ phong bế vận động theo tiêu chuẩn Bromage 59

3.3.4 Các tác dụng không mong muốn khác 59

4.1.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 60

4.1.2 Đặc điểm về gây tê ngoài màng cứng 62

4.2 Hiệu quả giảm đau của gây tê ngoài màng cứng 67

4.2.1 Tác dụng giảm đau 67

4.2.2 Tác dụng của gây tê ngoài màng cứng trên huyết động 72

4.2.3 Ảnh hưởng của gây tê ngoài màng cứng trên hô hấp 75

4.3 Ảnh hưởng trên quá trình chuyển dạ và các tác dụng không mong muốn 76

4.3.1 Ảnh hưởng của gây tê ngoài màng cứng lên chuyển dạ 76

4.3.2 Phong bế vận động 85

4.3.3 Các tác dụng không mong muốn khác 86

KẾT LUẬN 90

KIẾN NGHỊ 91 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 2.1 Chỉ số Apgar trẻ sơ sinh 40

Bảng 3.1 Đặc điểm về nghề nghiệp 44

Bảng 3.2 Đặc điểm về tuổi, chiều cao, cân nặng 44

Bảng 3.3 Một số đặc điểm về gây tê NMC 45

Bảng 3.4 So sánh lượng thuốc tê và fentanyl tiêu thụ 46

Bảng 3.5 So sánh tỉ số A/D 46

Bảng 3.6 So sánh tỉ lệ thêm liều cứu 46

Bảng 3.7 Đánh giá độ đau bằng thang điểm đau VAS trước gây tê NMC 47

Bảng 3.8 Đánh giá độ đau bằng thang điểm đau VAS trong giai đoạn I b .47

Bảng 3.9 Đánh giá độ đau bằng thang điểm đau VAS trong giai đoạn II của cuộc chuyển dạ 48

Bảng 3.10 Điểm đau VAS trung bình ở các thời điểm nghiên cứu 49

Bảng 3.11 Tần số tim trung bình trước gây tê và các giai đoạn của cuộc chuyển dạ 50

Bảng 3.12 Huyết áp động mạch trung bình trước gây tê và trong các giai đoạn của cuộc chuyển dạ 51

Bảng 3.13 Tần số thở trung bình trước gây tê và trong các giai đoạn của chuyển dạ 52

Bảng 3.14 Độ bão hòa oxy mao mạch trước gây tê NMC và trong chuyển dạ .53

Bảng 3.15 Thời gian chuyển dạ giai đoạn I b và giai đoạn II 54

Bảng 3.16 Tác động của gây tê NMC lên tần số cơn co 54

Bảng 3.17 Tác động của gây tê ngoài màng cứng lên cường độ cơn co 55

Bảng 3.18 Phản xạ mót rặn 55

Bảng 3.19 Khả năng rặn đẻ 56

Bảng 3.20 Cách đẻ 56

Bảng 3.21 Thay đổi tim thai 57

Bảng 3.22 Chỉ số Apgar < 7 ở phút 1 57

Bảng 3.23 Chỉ số Apgar < 7 ở phút 5 58

Bảng 3.24 Chỉ số Apgar trung bình ở phút thứ nhất và phút thứ 5 58

Biểu đồ 3.1 Điểm đau VAS trung bình ở các thời điểm nghiên cứu 49

DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Chi phối thần kinh vùng sinh dục nữ 9

Hình 1.2 Sơ đồ gây tê ngoài màng cứng 15

Hình 2.1 Máy PCA bệnh nhân tự điều khiển Perfusor 33

Hình 2.2 Bộ catheter Perifix 33

Hình 2.3 Thước đo điểm đau VAS 38

ra, đau còn có thể làm cho sản phụ không thể chịu nổi từ đó đã buộc các bác

sĩ sản khoa phải chỉ định phẫu thuật

Ngày nay, số phụ nữ được giảm đau trong đẻ ngày càng tăng, nhiềuphương pháp và kĩ thuật làm giảm đau trong đẻ được nghiên cứu và áp dụnggiúp cho người phụ nữ thực hiện thiên chức sinh đẻ và làm mẹ một cách nhẹnhàng hơn Có nhiều phương pháp giảm đau trong chuyển dạ như thư giãn,liệu pháp tâm lý đến các phương pháp dùng thuốc như thuốc giảm đau trungương, gây tê tủy sống, gây tê ngoài màng cứng

Các phương pháp giảm đau đều có ưu và nhược điểm riêng, trong đó gây

tê ngoài màng cứng tỏ ra có nhiều ưu điểm vượt trội như chất lượng giảm đautốt, ít ảnh hưởng tới quá trình chuyển dạ và trẻ sơ sinh Tuy vậy, hiệu quả củagây tê ngoài màng cứng cho giảm đau trong đẻ phụ thuộc nhiều yếu tố nhưnồng độ thuốc, loại thuốc, cách phối hợp thuốc, phương thức cho thuốc Giảm đau bằng gây tê ngoài màng cứng (NMC) do bệnh nhân điều khiển(PCEA - Patient Controlled Epidural Analgiesia) là một phương pháp tiêntiến, sử dụng một bơm tiêm điện có phần mềm cho phép bệnh nhân chủ động

kiểm soát đau đã mang lại nhiều lợi ích Hiện nay, nhiều cơ sở y tế ở nước ta

đã được trang bị bơm tiêm để sử dụng phương pháp giảm đau này

Ropivacain với biệt dược anaropin là một thuốc tê mới được biết đến và

sử dụng ở Việt Nam với các đặc tính ít độc với tim mạch và ít ức chế vậnđộng, được cho là loại thuốc phù hợp cho gây tê NMC giảm đau trong chuyển

dạ đẻ Trên thế giới đã có một số nghiên cứu chứng minh hiệu quả củaropivacain trong giảm đau bằng gây tê ngoài màng cứng ở bệnh nhân chuyển

dạ đẻ

Một trong những yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả giảm đau của phươngpháp gây tê ngoài màng cứng do bệnh nhân tự điều khiển (PCEA) là liềuthuốc tê duy trì bơm toàn diện Đối với từng loại thuốc tê, liều duy trì nàycũng khác nhau Ở Việt Nam, chưa có nhiều nghiên cứu về phương phápPCEA với ropivacain trong giảm đau chuyển dạ cũng như lựa chọn liều duytrì tối ưu của phương pháp này Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu:

“So sánh hiệu quả giảm đau bằng gây tê ngoài màng cứng do bệnh nhân

điều khiển trong chuyển dạ đẻ của ropivacain 0,1% và fentanyl 2 µcg/ml với các liều duy trì khác nhau” với hai mục tiêu:

1 So sánh hiệu quả giảm đau trong chuyển dạ của hỗn hợp ropivacain 0,1% và fentanyl 2 µcg/ml với các liều duy trì khác nhau 4 ml/h hoặc 6 ml/h.

2 Đánh giá ảnh hưởng trên quá trình chuyển dạ và các tác dụng không mong muốn của các phương pháp trên sản phụ và trẻ sơ sinh.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 SINH LÝ CHUYỂN DẠ ĐẺ

Quá trình đẻ bắt đầu bằng chuyển dạ, tạo nên sự vận động của thai nhitrong sự tương tác với tử cung và khung chậu người mẹ Thai nhi muốn quađược khung chậu phải thu nhỏ các đường kính để lọt, xuống, quay và sổ rangoài Tử cung co bóp từng cơn tạo áp lực đẩy thai nhi di chuyển, đồng thời làmcho phần cổ và eo biến đổi hình thành ống đẻ Ở giai đoạn sổ thai, áp lực buồng

tử cung được gia tăng bởi sức rặn chủ động của sản phụ, nhờ vào sự co đồngthời cơ hoành, cơ thành bụng và cơ chậu, đẩy thai xuống quay và sổ

1.1.1 Các giai đoạn của cuộc chuyển dạ

Quá trình chuyển dạ được chia làm 3 giai đoạn Thời gian chuyển dạthay đổi ở từng sản phụ Ở người đẻ con so thường chuyển dạ kéo dài vàthường đau nhiều hơn

- Giai đoạn I: Là giai đoạn xóa mở của cổ tử cung, được tính từ khi bắtđầu chuyển dạ cho đến khi cổ tử cung mở hết (10 cm) Đây là giai đoạn kéodài nhất của cuộc chuyển dạ, có thể từ 12-16 giờ Giai đoạn này lại chia làm 2giai đoạn nhỏ:

+ Giai đoạn Ia: Pha tiền chuyển dạ còn gọi là pha tiềm tàng, tính từ khibắt đầu chuyển dạ đến khi cổ tử cung mở được 3 cm Ở thời điểm này cơn co

tử cung thưa và nhẹ nên sản phụ ít hoặc không đau

+ Giai đoạn Ib: là giai đoạn chuyển dạ tích cực, tính từ khi cổ tử cung mởđược 3 cm đến khi mở hết, trung bình kéo dài 4-6 giờ Giai đoạn này sản phụđau nhiều và càng ngày càng tăng, vì vậy can thiệp giảm đau thường bắt đầu

từ giai đoạn này

- Giai đoạn II: Giai đoạn sổ thai, được tính từ khi cổ tử cung mở hết đếnkhi thai nhi được sổ ra ngoài Giai đoạn này ngắn hơn giai đoạn 1, thời giangiai đoạn này vào khoảng 1 giờ Quá 1 giờ mà thai không sổ có thể phải canthiệp thủ thuật vì rặn đẻ kéo dài thai sẽ suy Giai đoạn này sản phụ đau nhiềuhoặc đau rất nhiều.

- Giai đoạn III: Giai đoạn sổ rau, được tính từ khi sổ thai đến khi rau sổ

ra ngoài, giai đoạn này thường < 30 phút và không gây đau

1.1.2 Cơn co tử cung

Trong quá trình mang thai, cho đến tuần thứ 30, tử cung hầu như không

co bóp Từ tuần 31 đến tuần 37 có thể có những cơn co thưa, nhẹ với áp lực 3-5mmHg và dưới 1cơn /giờ Những cơn co này không gây đau

- Khi chuyển dạ, cơn co tử cung mạnh dần, điểm khởi phát của cơn

co nằm ở một trong hai sừng tử cung Cơn co tử cung có tính chất chu kỳ

và đều đặn, sau một cơn co là khoảng thời gian nghỉ, rồi lại tiếp tục vớimột chu kỳ khác

- Cường độ cơn co: Là áp lực buồng tử cung được tính bằng mmHg Áplực này khi mới chuyển dạ từ 30 - 35 mmHg và tăng dần, cuối giai đoạn I đạtđến 60 - 70 mmHg và trong giai đoạn sổ thai có thể lên đến 90 - 100mmHg.Ngoài cơn co tử cung vẫn duy trì một áp lực nền vào khoảng 10-20 mmHggọi là trương lực cơ bản

- Tần số cơn co: là số cơn co trong 10 phút Nó tăng dần lên trong quátrình chuyển dạ Khi mới chuyển dạ 10 - 15 phút mới có một cơn co, sau đókhoảng cách giữa các cơn co ngắn lại Khi cổ tử cung mở hết cứ 2 phút cómột cơn co (tần số 4 - 5)

- Theo dõi tần số và cường độ cơn co tử cung giúp cho việc đánh giá vàtiên lượng cuộc đẻ, đảm bảo an toàn cho mẹ và con Ngày nay việc theo dõinày được thực hiện nhờ monitor sản khoa

- Cơn co tử cung gây đau, ngưỡng đau tuỳ thuộc từng thai phụ Khi cơn

co đạt tới áp lực 25-30 mmHg thai phụ cảm thấy đau, cơn đau xuất hiện saucơn co tử cung và mất đi trước cơn co tử cung

1.1.3 Cảm giác mót rặn

Cảm giác mót rặn là do sự căng tầng sinh môn bởi sự đi xuống của đầuthai nhi và sự kích thích gián tiếp lên thành trực tràng Cảm giác này xuấthiện vào giai đoạn II khi đầu thai đã lọt và tăng dần theo độ lọt của đầu thai.Cảm giác mót rặn gây ra phản xạ rặn đẻ, với sự co đồng thời cơ thành bụng,

cơ hoành và động tác nín thở, làm tăng áp lực ổ bụng gián tiếp gây tăng áplực buồng tử cung, phối hợp với cơn co tử cung đẩy thai ra ngoài Áp lựcbuồng ối lúc rặn có thể lên rất cao, đến 120 - 150 mmHg, trong đó áp lực cơn

co thành bụng đóng góp 60 - 100 mmHg Chuyển dạ kéo dài cũng làm sảnphụ mệt mỏi và rặn yếu làm tăng nguy cơ nhiễm trùng, ảnh hưởng tới sứckhỏe người mẹ và thai nhi Mặc dù cảm giác mót rặn là phản xạ tự nhiênnhưng đôi khi sản phụ không biết sử dụng để đạt được hiệu quả cao nênngười thầy thuốc phải hướng dẫn, có thể kết hợp thêm thuốc tê liều thấp, lặplại Theo các tác giả, thực hiện giảm đau bằng gây tê ngoài màng cứng khônglàm mất cảm giác mót rặn trong đa số các trường hợp

1.2 ĐAU TRONG CHUYỂN DẠ

1.2.1 Sinh lý đau

1.2.1.1 Định nghĩa, sinh lý học thần kinh về đau

Tổ chức Y tế thế giới định nghĩa “đau là một cảm nhận thuộc về giácquan và xúc cảm do tổn thương đang tồn tại hoặc tiềm tàng ở các mô gâynên và phụ thuộc vào từng mức độ nặng nhẹ của tổn thương ấy” Ngày nay,người ta đánh giá đau như dấu hiệu sinh tồn thứ 5 và trên lâm sàng phải đượcthăm dò, đo lường và điều trị giống như mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở.Các nguyên nhân gây đau tác nhân gây đau rất đa dạng: hóa học, cơ học,vật lý… Khi tổn thương mô, còn có tác dụng của các chất trung gian hoá học

được tiết ra kinin, bradikinin, prostaglandin, histamin, serotonin góp phầnlàm tăng cảm giác đau, tăng tốc độ dẫn truyền đau dưới sự kiểm soát của hệthần kinh tự động.

Đau là một cung phản xạ hoàn chỉnh không điều kiện bao gồm cơ quanthụ cảm, đường truyền về, cơ quan phân tích, đường truyền ra và cơ quan đápứng

1.2.1.2 Lượng giá đau

Đau là cảm giác chủ quan, nó bị chi phối bởi rất nhiều yếu tố như loạitổn thương, mức độ tổn thương, trạng thái thể chất tâm lí nên nó khác nhautrên từng cá thể vì vậy phương pháp lượng giá tốt nhất là để bệnh nhân tựđánh giá mức đau của mình dựa theo một thang bảng thống nhất Việc quansát các biểu hiện của đau và lượng giá đau thông qua các dấu hiệu sống nhưmạch, nhịp thở hay huyết áp là những biện pháp không khách quan và khôngđáng tin cậy

Một số phương pháp phổ biến để lượng giá đau:

Thang điểm đau bằng nhìn hình đồng dạng (Visual Analogue Scale VAS), là thang điểm được đánh giá dựa theo một thước dài 10 cm, mặt thướcphía bệnh nhân có 5 hình tương ứng với 5 mức độ đau Mặt thước phía thầythuốc được chia thành 10 vạch Bệnh nhân được yêu cầu di chuyển và định

-vị con trỏ trên thước tương ứng với mức đau của mình Mặt sau thướckhoảng cách từ điểm bệnh nhân chỉ ra đến điểm “0” chính là điểm VAS

- Thang điểm đau theo sự lượng giá trả lời bằng số (Verbal NumericalRating Scale- VNRS): cách đánh giá này không cần thước, bệnh nhân đượchướng dẫn thang điểm đau, điểm “0’’ tương ứng với không đau cho đến điểm

“10’’ là điểm đau nhất có thể tưởng tượng được, rồi lượng giá và trả lời bằng

số ứng với mức đau của mình là bao nhiêu trong các mức từ “1-10’’

- Thang điểm đau theo sự lượng giá bằng cách phân loại (CategoricalRating Scale- CRS): Theo thang điểm này, thầy thuốc đưa ra 6 mức độ đau và

bệnh nhân được yêu cầu tự lượng giá mức đau của mình tương ứng với mức

độ nào trong 6 mức độ từ không đau (none), cho đến đau nhẹ (mild), đau vừaphải (moderate), đau dữ dội (severe), đau rất dữ dội (very severe), cho đếnđau nhất có thể tưởng tượng được (Worst pain imaginable)

1.2.2 Đau trong chuyển dạ đẻ

1.2.2.1 Cơ chế đau trong chuyển dạ đẻ

Đau trong chuyển dạ đẻ xuất phát từ những căng giãn hoặc co thắt của

tử cung, khung chậu và tầng sinh môn Những căng giãn diễn ra không đồngthời và không đồng đều mà biến đổi theo chiều hướng tăng dần trong suốt quátrình chuyển dạ vì vậy đau trong chuyển dạ cũng thay đổi và có một số đặctính sau:

* Giai đoạn I của chuyển dạ

độ đau Cảm giác đau xuất hiện khi cơn co tử cung tạo áp lực buồng đạt tới25mmHg, là áp lực tối thiểu để làm căng đoạn dưới và cổ tử cung Có sựtương quan giữa mức độ giãn và cường độ đau Mặt khác đồng thời với sựcăng giãn là sự co thắt khiến cho tiến triển của cổ tử cung chậm lại vì vậy một

số tác giả nhận thấy việc giảm đau đã làm rút ngắn thời gian chuyển dạ

- Co thắt cơ tử cung: Trong chuyển dạ tử cung co bóp từng cơn với tần số

và cường độ tăng dần Trong cơn co, toàn bộ cơ tử cung co thắt đồng thời tạomột áp lực lên buồng ối và thành tử cung Áp lực này tác động lên các thụ cảmđau nằm ở giữa các sợi cơ của tử cung tạo cảm giác đau tức mỗi khi có cơn co

- Dẫn truyền cảm giác đau trong giai đoạn này chủ yếu do sợi thầnkinh C Khoanh tủy chi phối cảm giác đau trong giai đoạn này chủ yếu là T10

đến L1

* Giai đoạn II của chuyển dạ

- Đau là do sự giãn của toàn khung chậu, âm đạo, tầng sinh môn Ngoài

ra cổ tử cung cũng giãn mở tối đa cộng thêm cơn co tử cung với cường độmạnh và tần số mau phối hợp với phản xạ mót rặn và sức rặn của sản phụ tạomột áp lực lớn lên vùng khung chậu, tầng sinh môn Vì vậy trong giai đoạnnày sản phụ đau nhiều nhất Cảm giác đau này thay đổi theo kích thước củathai, cường độ và thời gian các cơn co, các yếu tố tâm lý tinh thần

- Dẫn truyền cảm giác đau trong giai đoạn này là do sợi thần kinh loạiA, ngoài ra dẫn truyền cảm giác trong giai đoạn này còn có sợi A - là sợithần kinh dẫn truyền cảm giác về áp lực Khoanh tủy chi phối cảm giác đautrong giai đoạn này còn có các đốt sống tủy cùng từ S2 đến S4

1.2.2.2 Đường dẫn truyền cảm giác đau trong chuyển dạ

Đau trong chuyển dạ có cấu trúc của một cung phản xạ hoàn chỉnh Bộphận nhận cảm đau nằm rải rác ở nhiều cấu trúc tham gia vào quá trìnhchuyển dạ đẻ như: tử cung, cổ tử cung, âm đạo âm hộ tầng sinh môn, khungchậu, bàng quang… Đường dẫn truyền đi lên hòa vào các đám rối và các dâythần kinh thực vật chi phối tạng Tại tủy sống, đường vào của sợi cảm giác vàthần kinh thực vật chi phối cơ quan sinh dục gồm các khoanh tủy trải dài từT10 đến S5

- Cổ và thân tử cung được chi phối từ T11 - T12 và L1

Hình 1.1 Chi phối thần kinh vùng sinh dục nữ

Tử cung còn nhận các sợi giao cảm của T5 và L2, chúng tham gia vào

sự điều hòa các cơn co tử cung và lưu lượng máu tử cung Phân bố thần kinhtới các cấu trúc gây đau trong giai đoạn sổ thai, chủ yếu là do các rễ S2, S3, S4.Mặt khác, vùng tầng sinh môn nông do thần kinh bì sau của đùi (S1, S2, S3),thần kinh gai chậu - bẹn (L1), nhánh sinh dục của dây thần kinh sinh dục - đùi(L1, L2), các dây thần kinh cùng - cụt (S4, S5) và thần kinh cụt chi phối Vì vậy

để giảm đau trong giai đoạn II của chuyển dạ bằng phương pháp gây tê ngoàimàng cứng cần một thể tích thuốc tê đủ lớn để lan tỏa ức chế suốt chiều dàicủa phân đoạn thần kinh chi phối cảm giác đau này

1.2.2.3 Hậu quả của đau trong chuyển dạ đẻ

Đau do cơn co tử cung tạo ra là nguồn gốc biến đổi sinh lý cộng với cácbiến đổi do thai nghén tạo ra sẽ làm ảnh hưởng đến người mẹ và thai nhi, đặcbiệt là nếu người mẹ có bệnh lý trước khi có thai

* Đối với người mẹ

Các cơn co bóp tử cung gây tăng thông khí ở người mẹ, tăng tần số hô hấp

và thể tích khí lưu thông, tỉ lệ thuận với cảm giác đau Thông khí phút từ 10 lít/phút có thể tăng lên đến 35 lít/phút Tăng thông khí có thể gây giảm CO2 ởngười mẹ nặng nề (≤ 20 mmHg), gây kiềm hô hấp (pH = 7,55 - 7,60)

Tăng thông khí, trong giai đoạn tử cung dãn, kèm theo giảm thông khíphế nang tương đối kéo dài, có thể gây thiếu oxy cho mẹ, hậu quả dẫn đếnthiếu oxy máu và nhịp tim chậm cho thai nhi

Để bù trừ cho nhiễm kiềm hô hấp, hệ thống đệm do thận đào thảiBicarbonat, phối hợp với nhịn đói và một phần với chuyển hóa yếm khí, sẽdẫn đến nhiễm toan chuyển hóa, có thể ảnh hưởng đến thai nhi

Trong lúc chuyển dạ, lưu lượng tim tăng 30% khi cổ tử cung dãn và 45%trong giai đoạn sổ Ngoài ra, trong mỗi lần tử cung co bóp, lưu lượng này còntăng 20 - 25% Sở dĩ tăng như thế là do có 250 - 300 ml máu từ tử cung đượcđưa vào tuần hoàn chung cơ thể

Hoạt động của hệ giao cảm bị kích thích do đau và tâm trạng lo âu

Huyết áp động mạch tâm thu và tâm trương cũng tăng song song trongkhi tử cung co bóp Hiện tượng tăng đồng thời của lưu lượng tim và huyết áplàm tăng đáng kể công của tim trái, thông thường có thể chịu đựng được nếukhông có bệnh lý tim mạch

Tăng hoạt động giao cảm và đau làm cho vận động tiết niệu và tiêu hóagiảm, dễ dẫn đến nôn, buồn nôn

Sự giải phóng nhiều nội tiết tố như: cortisol, ACTH và catecholamin dođáp ứng với stress cũng tham gia một phần vào các hiện tượng trên

* Đối với thai nhi

Khi tử cung co bóp làm giảm tạm thời dòng máu giữa các nhung mao,hậu quả chính là giảm trao đổi các khí - rau thai Tác dụng này có thể nhiềuhơn bởi những sự thay đổi của người mẹ do đau và stress Phân phối oxy cho

thai nhi giảm do nhiễm kiềm hô hấp và thiếu oxy của người mẹ Nhiễm kiềm

hô hấp làm di chuyển đường cong phân ly hemoglobin sang trái và dẫn đến cothắt các mạch máu dây rốn Dòng máu rốn còn bị giảm nhiều hơn do nồng độnoradrenalin và cortisol ở huyết tương mẹ tăng

Trong những điều kiện bình thường của quá trình chuyển dạ, thai nhithích nghi với hoàn cảnh này bởi các cơ chế khác nhau để có thể chịu đựngđược những lúc thiếu tưới máu rau như: tăng tần số tim, tích lũy oxy trongtuần hoàn thai nhi và trong các khoảng liên nhung mao

1.2.3 Các phương pháp giảm đau trong chuyển dạ đẻ

- Có nhiều phương pháp giảm đau đã được áp dụng trong chuyển dạ đẻ.Các phương pháp mới vẫn đang được tìm kiếm, kể cả phương pháp dùng cácthuốc giảm đau được coi là cổ điển như opiates , tuy nhiên cho đến nay thìgiảm đau bằng gây tê NMC vẫn là phương pháp ưu việt Các phương phápgiảm đau trong chuyển dạ cho đến nay gồm:

+ Các phương pháp giảm đau không dùng thuốc: thư giãn, tập thở, liệupháp tâm lý, sinh lý, thôi miên, châm cứu…

+ Các phương pháp dùng thuốc: thuốc mê hô hấp, thuốc giảm đau trungương, các phương pháp gây tê tuỷ sống, tê cổ tử cung…

- Hiện nay, phương pháp giảm đau trong chuyển dạ được áp dụng rộngrãi nhất là phương pháp GTNMC với sự phối hợp giữa thuốc tê và thuốc giảmđau trung ương, nhất là phương pháp PCEA đang được sử dụng nhiều ở cácbệnh viện lớn và được ưa chuộng

1.3 PHƯƠNG PHÁP GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG

1.3.1 Lịch sử phát triển gây tê ngoài màng cứng trong chuyển dạ đẻ

GTNMC để giảm đau trong chuyển dạ là phương pháp luồn một cathetervào khoang NMC, rồi bơm thuốc tê vào trong khoang NMC để phong bế các dâythần kinh hướng tâm nhận cảm giác đau từ TC, CTC, âm đạo, TSM vào tủy sống

Việc duy trì giảm đau trong suốt quá trình chuyển dạ như thế nào để cóhiệu quả giảm đau cao nhất nhưng tác dụng không mong muốn trên sản phụ,thai nhi và trẻ sơ sinh ít nhất, đã có nhiều phương pháp được áp dụng.

Duy trì liên tục thuốc tê NMC là cách cung cấp và duy trì giảm đau trongchuyển dạ hiệu quả Từ hơn 20 năm về trước, đã có rất nhiều sự thay đổi về kỹthuật để tăng sự hiệu quả, sự an toàn và sự hài lòng của sản phụ Ngay từ đầuthập niên 1980 những liều bolus ngắt quãng với một lượng lớn thuốc tê đã đượcbơm cho sản phụ bởi bác sĩ gây mê hay y tá hoặc nữ hộ sinh Bằng cách này nó

có thể mang lại những giai đoạn thoải mái xen kẽ những giai đoạn không thoảimái trong quá trình chuyển dạ Sự ức chế vận động quá mức xảy ra rất phổ biếnbởi vì sử dụng một lượng lớn thuốc tê tại mỗi thời điểm Kỹ thuật này yêu cầumất rất nhiều thời gian của y tá bởi vì yêu cầu phải có sự theo dõi sau mỗi lầnbơm thuốc Trong khi phần lớn các ca được tiến hành an toàn, vẫn có sản phụ cókhả năng phải đối mặt với một số lượng lớn các liều bolus có thể vào tủy sốnghoặc mạch máu nếu như có sự di lệch vị trí catheter vào tủy sống hay mạch máu

Kỹ thuật truyền liên tục thuốc tê vào khoang NMC hiện nay vẫn phổbiến Phương pháp này đã làm giảm một lượng lớn thuốc tê trong quá trìnhchuyển dạ, đặc biệt khi thuốc tê có nồng độ thấp phối hợp với opioid đã đượcthay thế cho thuốc tê có nồng độ cao Nhưng kỹ thuật mới này đã không phùhợp với tất cả các sản phụ, cho dù có rất nhiều sự phối hợp tốc độ truyền,nồng độ thuốc tê, và các thuốc khác được thêm vào với thuốc tê đã đượckhám phá, không có một sự phối hợp nào phù hợp cho mỗi sản phụ Rất nhiềunhững sản phụ vẫn yêu cầu những liều bolus bổ sung hoặc trải qua sự ức chếvận động không chấp nhận được

Giảm đau ngoài màng cứng bệnh nhân tự điều khiển (PCEA) được mô tảlần đầu tiên vào năm 1988 Bởi vì độ mạnh của cơn đau thay đổi lớn và tínhchất cơn đau thay đổi cùng với quá trình chuyển dạ, đó là lý do của quan điểm

cho rằng sản phụ có thể là người quản lý đau tốt nhất cho chính họ Bằng cáchhuấn luyện cho sản phụ cách sử dụng máy PCA, PCEA cho phép cá thể hóagiảm đau trong chuyển dạ.

PCEA hiểu đơn giản là: Thay vì phụ thuộc vào điều dưỡng trong việcbơm thuốc giảm đau vào khoang NMC thì bệnh nhân có thể tự làm lấy việc nàykhi cảm thấy đau Người ta đưa ra ý tưởng và phát triển PCEA nhằm giảmthiểu những sự khác biệt về tác dụng của thuốc giữa các bệnh nhân khác nhau.Như vậy việc dùng thuốc giảm đau là dưạ theo nhu cầu giảm đau của sản phụ PCEA được hình thành dựa trên giả thuyết tồn tại một vòng phản hồi(feedback): Khi cảm thấy đau, bệnh nhân sẽ cần thuốc giảm đau; khi đaugiảm xuống bệnh nhân sẽ không còn nhu cầu nữa Hơn 20 năm qua, PCEA đãđược nghiên cứu và kỹ thuật đã được cải tiến để vươn tới một phương phápgiảm đau trong chuyển dạ lý tưởng:

 Chất lượng giảm đau tốt

 An toàn cho sản phụ

 An toàn cho trẻ sơ sinh

 Sự hài lòng của sản phụ ở cấp độ cao

 Không ảnh hưởng tới quá trình chuyển dạ

 Không ức chế vận động

 Không có các tác dụng không mong muốn

 Dễ sử dụng

 Giảm công việc cho nhân viên y tế

1.3.2 Một số vấn đề về giải phẫu ứng dụng trong gây tê NMC

Cột sống có 4 chỗ cong tạo đường cong sinh lý: cổ và thắt lưng cong ratrước, ngực và cùng cong ra sau Các chiều cong này ảnh hưởng tới sự lan toảcủa thuốc tê Phần cong ra trước nhiều nhất là đốt sống cổ 5 (C5) và đốt sốngthắt lưng 2 (L2), phần cong ra sau nhiều nhất là đốt sống ngực 5 (D5) và đốtcùng 2 (S2)

nó dày nhất (3 - 3,5 mm) ở khe của gai sau Đây là mốc quan trọng nhất vàcuối cùng trong kỹ thuật gây tê NMC

- Dây chằng dọc trước và sau là các dây chằng để gắn kết các thân đốtsống với nhau

1.3.2.3 Khoang ngoài màng cứng

- Khoang ngoài màng cứng nằm giữa các dây chằng ở phía ngoài vàmàng não tủy ở trong, là một khoang ảo chạy từ sàn não tới lỗ cùng cụt đượcgiới hạn ở mặt trước là dây chằng dọc sau, mặt sau là dây chằng vàng, 2 bên

là các lỗ gian đốt sống Ở phía trước khoang này rất hẹp nhưng ở phía sau cóchỗ rộng từ 1 - 3mm, rộng nhất ở mức ngang L2 tới 5 - 6 mm Chứa trongkhoang NMC gồm các thành phần chủ yếu là tổ chức mỡ, tổ chức liên kết lỏnglẻo, hệ thống bạch huyết, động mạch sống, các đám rối tĩnh mạch Batson vàcác rễ thần kinh tủy sống chạy qua

- Thể tích của khoang NMC được ước lượng là khoảng 100 - 150ml Ởngười Việt Nam là khoảng 120 ml và cứ 1,5 ml thuốc tê có thể lan tỏa đượcmột đốt sống

- Tại các lỗ gian đốt, khoang NMC có thể thông với khoang sau phúc mạc

và màng phổi, cấu trúc của màng não tủy ở đây bám sát vào dây thần kinh cũng

là nơi để cho thuốc tê dễ dàng phân bố vào thân thần kinh và vào dịch não tủy

- Các đám rối tĩnh mạch dày đặc ở trong khoang NMC là thành phầnđóng vai trò quan trọng trong hấp thu và phân bố thuốc tê Các tĩnh mạch nàychạy dọc ở hai bên của khoang NMC, nhưng chúng lại có vòng nối với nhau,chúng không có van và đổ về tĩnh mạch chậu, xoang tĩnh mạch trong sọ và cónối với tĩnh mạch đốt sống, tĩnh mạch Azygos, tĩnh mạch chậu Do vậy nếutiêm thuốc tê trực tiếp vào các tĩnh mạch này có thể gây nguy hiểm, nên cầntiêm liều thử trước khi gây tê

- Các rễ trước và rễ sau của thần kinh tủy tạo thành các dây thần kinh tủysống chạy ra ngoài các lỗ gian đốt chi phối cho vùng thân và chi tương ứngtạo nên các khoanh da chi phối - Dermatom mà dựa vào đó ta có thể đánh giáđược tác dụng vô cảm của kỹ thuật gây tê

Hình 1.2 Sơ đồ gây tê ngoài màng cứng

1.3.2.4 Chi phối thần kinh theo khoanh tủy

Người làm gây mê cần nắm vững mức chi phối vận động, cảm giác vàthần kinh thực vật tới các tạng và các vùng da của cơ thể để đảm bảo vô cảm

đủ hiệu quả và an toàn Điều này càng có ý nghĩa trong gây tê NMC vì thôngthường điểm chọc kim gây tê thường khác với khoanh tuỷ cần vô cảm Khi đóđòi hỏi các yếu tố kết hợp của thể tích thuốc tê, tư thế bệnh nhân, tỷ trọng củathuốc, tốc độ tiêm thuốc để đảm bảo tác dụng của kỹ thuật Sau đây là một sốmốc cơ bản :

- Cơ hoành do các nhánh từ C4 chi phối

- Vùng hõm ức bụng do các nhánh từ T8 chi phối

- Vùng rốn do các nhánh từ T10 chi phối

- Vùng nếp bẹn từ T12 chi phối

- Hai chi dưới do các nhánh từ thắt lưng chi phối

- Vùng tiểu khung và mặt sau đùi do các nhánh cùng cụt chi phối

Đặc biệt cảm giác và vận động của các tạng do hệ thần kinh tự động chiphối, trong đó:

- Các nhánh thần kinh chi phối cho tim nằm ở mức T4 -5.

1.3.3 Những tác dụng sinh lý của gây tê NMC

1.3.3.1 Cơ chế tác dụng của ropivacain trong khoang NMC

Thuốc tiêm vào khoang NMC lan rộng lên trên và xuống dưới vị trí chọckim từ 3 - 4 đốt sống, dễ dàng đi vào khoang cạnh cột sống bởi các lỗ gian đốtsống, làm phong bế các dây thần kinh tuỷ sống chi phối khu vực tương ứng.Thuốc tê tác dụng lên các bộ phận sau:

- Các dây thần kinh tuỷ sống hỗn hợp trong khoang cạnh cột sống

- Các hạch rễ thần kinh

- Các rễ thần kinh tuỷ sống

- Tuỷ sống

Mỗi khoanh tuỷ đảm nhận chi phối vận động, cảm giác và thực vật cho mộtvùng nhất định của cơ thể Đó chính là khả năng khoanh vùng tác dụng khi gây

tê ở các mức khoanh tủy khác nhau Dựa vào đó ta có thể đánh giá mức độ tê vàtiên lượng các biến chứng có thể xảy ra do sự lan rộng quá mức của thuốc tê.Mặt khác mức độ tác dụng của thuốc tê lên các rễ tuỷ sống còn phụ thuộc vàocấu tạo rễ tuỷ được bao bọc myelin hay không, kích thước to hay nhỏ

* Các yếu tố ảnh hưởng tới phân bố thuốc tê trong khoang NMC

- Yếu tố kỹ thuật tiêm

+ Vị trí để tiêm thuốc tê quyết định phạm vi phân đốt thần kinh bị ức chế.+ Tư thế bệnh nhân khi tiêm thuốc tê hầu như không tác động tới sựphân bố thuốc trong khoang NMC

+ Tốc độ tiêm cũng có liên quan, với tốc độ 0,3 - 0,75 ml/s thì mứcphân bố thuốc tê rộng hơn khi tiêm nhanh

- Yếu tố thuốc tê

+ Thể tích: thể tích thuốc tê là yếu tố quan trọng nhất xác định số phânđốt bị ức chế Theo nghiên cứu của Tôn Đức Lang và CS, ở người Việt Nam

là cứ mỗi 1,5 ml thuốc tê có thể lan toả được một đốt sống

+ Đậm độ thuốc tê: mức độ ức chế thần kinh hoàn toàn phụ thuộc vàođậm độ của thuốc tê Chỉ có đậm độ của thuốc tê đủ cao mới ức chế hoàn toànthần kinh

+ Sự kiềm hoá dung dịch thuốc tê cho phép tăng tỷ lệ phân bố dạngkhông ion hoá của thuốc tê, làm tăng tốc độ ức chế thần kinh

+ Thêm thuốc co mạch vào dung dịch thuốc tê (adrenalin) làm chậm quátrình hấp thu thuốc tê vào mạch máu do đó làm tăng độ mạnh và thời gian tê

- Yếu tố bệnh nhân

+ Chiều cao: Chỉ ảnh hưởng khiêm tốn đến mức lan rộng của gây tê.Tuy nhiên cần tăng thể tích thuốc ở người cao lớn: với 1ml cho 1 đốt sống

cho bệnh nhân có chiều cao 150cm và cộng thêm với 0,1ml cho một đốt sốngđối với mỗi 5cm chiều cao vượt quá 150cm

+ Tuổi: Thể tích thuốc tê cho mỗi phân đốt tăng dần từ 10 đến 20 tuổi(cao nhất là 1,6 ml/phân đốt), sau đó giảm dần cho tới tuổi 80 (thấp nhất là0,8 ml/phân đốt) Do đó bắt buộc phải giảm liều thuốc tê khi dùng ở ngườicao tuổi

1.3.3.2 Cơ chế tác dụng của thuốc fentanyl trong khoang ngoài màng cứng

Tất cả opioid gây giảm đau bằng cách gắn vào chuỗi protein – G thụthể opioid Kích hoạt thụ thể opioid sẽ ức chế cả adenylat cyclas và điện ápcổng kênh calci Sự ức chế kênh canxi gây ức chế phóng thích chất dẫn truyềnkích thích thần kinh hướng tâm, bao gồm cả glutamat, chất P, và tachykininkhác Kết quả là ức chế kích thích nhận cảm cảm giác đau hướng lên quasừng sau tủy sống

Bốn dạng thụ thể sau đây đã được xác định: (1) thụ thể muy (µ) củamorphin; (2) thụ thể Kapa (K) của ketocyclazocin; (3) thụ thể delta (δ); (4)thụ thể nociception/orphanin FQ (NOP)

Mỗi thụ thể được mã hóa bởi một gen khác nhau và tạo ra hiệu ứngsinh lý khác nhau Mặc dù tất cả các thụ thể có liên quan tới tiến trình đau, thụthể µ hoặc K-opioid có tác dụng dược lý lâm sàng quan trọng nhất Nhữngnghiên cứu trước đây cũng mô tả thụ thể σ Tuy nhiên thụ thể này hiện naykhông được coi là thụ thể opioid mà chỉ là vị trí kết hợp với ái tính cao củaphencyclidin và hợp chất có liên quan

Mặc dù cơ chế đã được đề xuất để giải thích sự di chuyển của opioid từkhoang NMC đến tủy sống, nghiên cứu chứng minh chỉ có một cơ chế thíchhợp là sự khuếch tán qua màng não tủy sống Opioid đi qua màng cứng vàmàng nhện, khuếch tán qua dịch não tủy và qua màng nuôi đến tủy sống Khi

thuốc đến được bề mặt của tủy sống, nó phải khuếch tán thông qua chất trắng

và sau đó là chất xám để đến vị trí tác dụng là sừng sau Tốc độ và độ lanrộng của opioid đến thụ thể chủ yếu phụ thuộc vào đặc tính sinh hóa củathuốc, đặc biệt là khả năng hòa tan trong lipid, vì quá trình cạnh tranh (vd: sựhấp thu vào lớp mỡ NMC hoặc trong tuần hoàn máu) hạn chế sự khuếch táncủa thuốc đến thụ thể opioid Độ hòa tan trong lipid càng cao, thời gian bắtđầu có tác dụng giảm đau nhanh chóng hơn Fentanyl là thuốc tan trong lipidcao (gấp 600 lần so với morphin), do vậy nó có thời gian bắt đầu tác dụngnhanh hơn so với morphin

1.3.3.3 Tác dụng sinh lí của gây tê NMC

* Ảnh hưởng lên huyết động

- Gây tê NMC bằng thuốc tê gây ức chế giao cảm cạnh cột sống và đâychính là ảnh hưởng lớn nhất Khi gây tê NMC bằng các thuốc tê vùng giữangực gây ức chế hoạt tính giao cảm, dẫn tới giãn mạch toàn bộ nửa dưới cơthể Giãn tĩnh mạch sẽ làm giảm lượng máu về tim và gây giảm cung lượngtim, hạ huyết áp

- Các thuốc họ morphin tiêm vào khoang NMC cho tác dụng giảm đaunhưng hầu như không ảnh hưởng lên huyết động, đây là một điểm lợi khi sửdụng kỹ thuật này cho các sản phụ giảm đau kéo dài

* Tác dụng của gây tê NMC lên hô hấp

Gây tê NMC bằng các thuốc tê hiếm khi gây ức chế hô hấp ngay Đâychính là ưu điểm của gây tê NMC Di động của cơ hoành là do các nhánh thầnkinh ở mức cổ C3- C5 chi phối

* Tác dụng của gây tê NMC lên chức năng tiêu hóa

Gây tê NMC bằng thuốc tê làm giảm hoạt tính giao cảm ở ruột, tăng nhuđộng và lưu thông của ruột Ngược lại gây tê NMC bằng thuốc họ morphinchúng làm giảm nhu động ruột, gây táo bón và buồn nôn

1.3.4 Gây tê NMC giảm đau trong chuyển dạ đẻ

1.3.4.1 Những thay đổi về giải phẫu, sinh lý khi mang thai ảnh hưởng gây

tê NMC

Phụ nữ khi mang thai có nhiều đặc điểm về giải phẫu và sinh lý thay đổiliên quan tới kỹ thuật gây tê NMC Khe đốt sống rộng hơn nên có thể chọckim gây tê NMC dễ hơn Tuy nhiên khi có thai cột sống vùng thắt lưngthường cong ra phía trước, bụng to cũng khiến cho sản phụ khó cong lưng raphía sau khi tiến hành gây tê Mặt khác ở phụ nữ mang thai tổ chức mỡ dưới

da thường dày hơn nên khó xác định khe đốt sống hơn Một đặc điểm nữa cầnlưu ý là trên phụ nữ có thai, số lượng mạch máu khoang NMC nhiều và cương

tụ nên rất dễ chảy máu khi chọc kim gây tê, hoặc khi luồn catheter, đặc biệt làkhi chọc nhiều lần

Ở người mang thai giảm khoảng 1/3 nhu cầu thuốc tê Thực tế, sự cobóp tử cung góp phần làm tăng áp lực trong ổ bụng truyền vào khoang NMCqua trung gian là hệ thống tĩnh mạch và các lỗ gian đốt, làm cho thuốc tê phân

bố rộng hơn trong khoang NMC Mặt khác, sự tăng nồng độ progesteron làmcác sợi thần kinh tăng nhạy cảm với dung dịch thuốc tê

1.3.4.2 Ảnh hưởng của gây tê NMC đối với chuyển dạ

Gây tê NMC làm giảm tình trạng tăng tiết cathecholamin do ức chế đautrong chuyển dạ nên giảm được tình trạng tăng lưu lượng tim, tăng thông khícủa sản phụ, ngoài ra còn làm tăng lượng máu tới cho thai nhi

Gây tê NMC tác động lên cơn co tử cung và thường làm giảm cơn co tửcung do làm giảm nồng độ oxytocin, prostaglandin E2 trong huyết tươngngoài ra còn do ức chế thần kinh giao cảm chi phối cho tử cung

1.3.4.3 Trên thế giới

Năm 2000, Finegold H và cộng sự nghiên cứu 100 sản phụ đẻ con sođược gây tê ngoài màng cứng trong chuyển dạ bằng ropivacain 0,1% hoặc

bupivacain 0,125% kết hợp với fentanyl 2µg/ml, truyền liên tục qua bơm tiêmđiện 12ml/h

Năm 2006, M T Girard và cộng sự đã nghiên cứu tác dụng giảm đautrong chuyển dạ đẻ bằng gây tê ngoài màng cứng giữa ropivacain 0,175% vàbupivacain 0,175% kết hợp với fentanyl 1µg/ml

1.3.4.4 Tại Việt Nam

Năm 2010, Nguyễn Đức Lam và Nguyễn Thế Lộc đã nghiên cứu tácdụng của ropivacain 0,1% phối hợp với fentanyl 2µg/ml gây tê ngoài màngcứng giảm đau trong đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương

Năm 2010, Nguyễn Thị Thanh Huyền đã nghiên cứu so sánh tác dụnggiữa levobupivacain và bupivacain có kết hợp với fentanyl trong gây tê ngoàimàng cứng để giảm đau đẻ qua đường tự nhiên tại Bệnh viện Bạch Mai

Năm 2015, Phan Lạc Tiến đã nghiên cứu so sánh tác dụng giảm đautrong chuyển dạ đẻ bằng gây tê ngoài màng cứng giữa ropivacain 0,125% vàbupivacain 0,125% tại bệnh viện Phụ sản Hà Nội

Các nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước đều cho thấyphương pháp giảm đau bằng bơm thuốc qua catheter ngoài màng cứng dùngtrong sản khoa đều cho kết quả tốt và hiệu quả cao

Năm 2017, Đỗ Văn Lợi nghiên cứu hiệu quả giảm đau trong chuyển dạcủa phương pháp gây tê ngoài màng cứng bằng hỗn hợp bupivacain 0,1% -fentanyl 2µg/ml do bệnh nhân tự điều khiển không có liều nền, có liều nền2ml/giờ, 4ml/giờ với phương pháp truyền thuốc tê NMC liên tục 10ml/giờmang lại kết quả cao

1.4 DƯỢC LÝ HỌC CỦA ROPIVACAIN VÀ FENTANYL

1.4.1 Dược lý thuốc tê Ropivacain

* Công thức cấu tạo:

Dung dịch tiêm (ropivacain hydrochlorid) là dung dịch vô khuẩn, đẳngtrương PH của dung dịch được điều chỉnh 4,0-6,0 bằng natri hydroxide hoặcacid hydrochloric Dung dịch không chứa chất bảo quản

1.4.1.2 Dược động học

Hấp thu: Nồng độ ropivacain trong huyết tương phụ thuộc vào liều, loạiphong bế và sự phân bố mạch ở vị trí tiêm Ropivacain có dược lực học tuyếntính Nồng độ tối đa trong huyết tương tỉ lệ với liều

Ropivacain hấp thu hoàn toàn và theo hai pha từ khoang ngoài màng cứng Phân bố: Trong huyết tương, ropivacain chủ yếu liên kết với anpha1-acid glycoprotein trong đó dạng tự do chiếm gần 6% Thể tích phân bố ởtrạng thái hằng định là 47 lít

Ropivacain có thể đi qua nhau thai với nồng độ ropivacain tự do cânbằng nhau ở mẹ và thai nhi Lượng protein liên kết trong máu của thai nhithấp hơn trong máu mẹ nên nồng độ thuốc trong huyết tương toàn phần củathai nhi sẽ thấp hơn của mẹ

Chuyển hóa: Ropivacain được chuyển hóa chủ yếu ở gan bởi phản ứnghydroxyl hóa nhân thơm tạo thành 3-hydroxy-ropivacaine (được chuyển hóabởi CYP1A2) và phản ứng khử N-alkyl thành PPX (được chuyển hóa bởiCYP3A4) PPX là một chất chuyển hóa hoạt động Ngưỡng gây độc củaPPX tự do trong huyết tương trên TKTW chuột cao gấp khoảng 20 lần sovới ropivacain tự do PPX là một chất chuyển hóa ít quan trọng khi dùngmột liều nhưng là một chất chuyển hóa rất quan trọng khi truyền ngoài màngcứng liên tục.

Thải trừ: Các chất chuyển hóa được thải trừ qua thận Khoảng 1%ropivacain đơn liều thải trừ dưới dạng chưa chuyển hóa Ropivacain có độthanh thải huyết tương toàn phần trung bình là 440ml/phút, độ thanh thải củaropivacaine không gắn kết là 8 lít/ phút và độ thanh thải qua thận là 1ml/phút.Thời gian bán thải pha cuối là 1,8 giờ sau khi tiêm tĩnh mạch, và tỉ lệ chiếtxuất ở mô gan là trung gian, khoảng 0,4

1.4.1.3 Dược lực học

Ropivacain gây ức chế có hồi phục dẫn truyền xung thần kinh bằng cách

ức chế vận chuyển ion natri đi vào màng tế bào thần kinh Thuốc cũng có tácđộng tương tự trên màng tế bào dễ bị kích thích ở não và cơ tim

Ropivacain có tác dụng gây tê và giảm đau Ở liều cao có tác dụng gây têphẫu thuật, còn dùng liều thấp có thể gây ức chế cảm giác Tính chất gây comạch của ropivacain có ở cả liều thấp và liều cao vì vậy việc dùng thêmadrenalin là không cần thiết

Ropivacain có ít tác dụng phụ lên sự co thắt của cơ tim in vivo hơn sovới levobupivacain và bupivacain

Tác dụng trên tim đo được ở nhiều nghiên cứu in vivo trên động vật chothấy ropivacain có độc tính trên tim thấp hơn, cả về số lượng và chất lượng sovới bupivacain

Ropivacain ít kéo giãn phức hợp QRS hơn so với bupivacain và sự thayđổi xảy ra ở liều ropivacain và levobupivacain cao hơn so với bupivacain.Các tác dụng trực tiếp lên tim mạch của thuốc gây tê tại chỗ bao gồmchậm dẫn truyền, ức chế co bóp cơ tim và cuối cùng là loạn nhịp tim vàngừng tim Ở chó sau khi được tiêm tĩnh mạch ropivacain cho đến trụy timmạch dễ hồi tỉnh hơn so với sau khi sử dụng levobupivacain và bupivacain,mặc dù nồng độ thuốc tự do trong huyết thanh cao hơn Điều này cho thấyropivacain có giới hạn an toàn rộng hơn so với hai thuốc kia trong trường hợp

vô tình tiêm nhầm vào mạch hoặc quá liều

1.4.1.4 Chỉ định và liều lượng

* Chỉ định:

- Gây tê NMC trong phẫu thuật, bao gồm cả mổ đẻ

- Gây tê tủy sống

- Phong bế thần kinh lớn

- Phong bế thần kinh ngoại biên và gây tê vùng có chọn lọc

- Giảm đau cấp: Truyền liên tục NMC hoặc tiêm liều cao gián đoạn đểgiảm đau sau mổ hoặc giảm đau trong chuyển dạ đẻ

* Liều lượng và cách dùng:

Gây tê phẫu thuật thường cần dùng liều cao và nồng độ cao hơn so vớinồng độ 2mg/ml được chỉ định chung cho giảm đau cấp Trong gây tê NMCgiảm đau cho chuyển dạ đẻ, nồng độ thấp nhất của dung dịch ropivacain cònchưa được xác định Beilin thấy rằng ropivacain 0,2% cung cấp giảm đau đầy

đủ hơn ropivacain 0,15% hay ropivacain 0,1% và đề nghị nồng độ thấp nhấtcủa ropivacain cho giảm đau chuyển dạ đẻ với tê NMC là 0,2% [29] Tuynhiên việc phối hợp với các thuốc giảm đau opiates cho phép giảm liều vànồng độ thuốc tê xuống mức rất thấp là 0,0625% mà vẫn đạt tác dụng giảmđau và không gây tác dụng xấu trên trẻ sơ sinh

1.4.1.5 Chống chỉ định

Ropivacain tuyệt đối không được dùng để gây tê tĩnh mạch

Thận trọng khi dùng đối với bệnh nhân trong tình trạng sốc, tụt huyết áp,thiếu khối lượng tuần hoàn, bệnh lý về tim mạch

Dị ứng với các chất gây tê nhóm amino amid

1.4.1.6 Độc tính của ropivacain

Sau khi tiêm tủy sống, thường không xuất hiện độc tính toàn thân

do dùng liều thấp Tiêm tủy sống liều quá cao có thể gây phong bế toàn bộtủy sống

Độc tính lên thần kinh trung ương: diễn ra từ từ, với các triệu chứng vàphản ứng ngày càng nặng Các triệu chứng đầu tiên là xây xẩm, mất cảm giácquanh miệng, tê lưỡi… Mất ý thức và động kinh cơn lớn có thể xảy ra và kéodài từ vài giây đến nhiều phút

Độc tính trên tim mạch: Thường bắt đầu bằng các dấu hiệu nhiễm độcthần kinh trung ương Nồng độ thuốc trong máu cao có thể dẫn đến hạ HA,chậm nhịp tim, loạn nhịp tim và thậm chí ngừng tim Trong một số trườnghợp hiếm gặp ngừng tim có thể xuất hiện mà không có các dấu hiệu nhiễmđộc thần kinh trung ương báo trước

Nhiều nghiên cứu trên động vật cho thấy ropivacain có độc tính trên timthấp hơn so với bupivacain

1.4.1.7 So sánh các thuốc tê cục bộ trong tê NMC giảm đau chuyển dạ.

Các nghiên cứu đều có chung nhận định ropivacain có tác dụng tươngđương với bupivacain và levobupivacain nhưng tác dụng ức chế vận động

ít hơn đáng kể Và điều đó đáp ứng được một trong các yêu cầu khi giảmđau cho chuyển dạ đẻ đó là: giảm đau tốt nhưng không làm giảm sức rặncủa sản phụ

1.4.2 Dược lý của fentanyl

1.4.2.1 Tính chất lý hoá của fentanyl

* Công thức hoá học: N- phenyl - N - (1-2-phenylethyl - 4 - Piperidyl)

* Công thức cấu tạo:

Fentanyl là một chất tổng hợp từ nhóm phenylpiperidin là piperidin có trọng lượng phân tử là 336, pKa = 8,4, tỷ lệ ion hoá ở pH =7,4 là91% Fentanyl gắn vào protein với tỷ lệ 84% và nó là thuốc dễ tan trong mỡhơn nhiều lần so với morphin (hệ số n-octan/nước = 860) Vì đặc điểm này

amilido-mà fentanyl ngấm vào tổ chức thần kinh dễ dàng hơn, thời gian chờ tác dụngngắn hơn và thời gian tác dụng cũng ngắn hơn

1.4.2.1 Dược động học

Hấp thu: Fentanyl có thể được hấp thu dễ dàng bằng nhiều đường khácnhau như uống, qua niêm mạc mũi hoặc trực tràng, miếng dán ngấm qua da,tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch, tiêm tủy sống, NMC

Phân phối: Fentanyl rất tan trong mỡ, vì vậy qua hàng rào máu não nhanh,khi tiêm tĩnh mạch có sự tương phản giữa tác dụng nhanh và đào thải chậm.Thuốc có thời gian bán thải khoảng 3,7 giờ ở người lớn, khoảng 2 giờ ở trẻ em.Chuyển hóa: Thuốc chuyển hóa ở gan 70- 80% nhờ hệ thống mono-oxygenase bằng các phản ứng N- Dealkylation oxidative và phản ứng thủy phân.Đào thải: Thuốc đào thải 90% qua nước tiểu dưới dạng chuyển hóakhông hoạt động và 6% dưới dạng không thay đổi, một phần qua mật

- Trên chức năng hô hấp: Fentanyl có tác dụng ức chế hô hấp tùy thuộcvào liều sử dụng.

- Tác dụng ức chế ho do ức chế trung tâm ho ở hành tủy của fentanyl rất yếu

- Gây buồn nôn do kích thích trung tâm nôn ở sàn não thất bốn

- Co cứng cơ: khi sử dụng liều cao của fentanyl có thể gây co cứng các

cơ thành ngực, bụng, cổ, các chi

- Trên hệ tim mạch: ở liều lượng giảm đau thông thường fentanyl ít ảnhhưởng lên hệ tim mạch

- Giải phóng histamin: Fentanyl không gây giải phóng histamin

- Trên hệ tiêu hóa nó có thể gây giảm nhu động ruột, gây chậm tiêu hóa

và táo bón

- Do thuốc này qua được hàng rào rau thai nên nó có thể gây suy hô hấpcho thai nhi, hàng rào máu não ở phôi thai chưa phát triển nên fentanyl có thểgây ức chế hô hấp cho thai nhiều hơn mẹ

1.5 MỘT SỐ CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU VỀ PHƯƠNG PHÁP PCEA BẰNG ROPIVACAIN VÀ FENTANYL VỀ CÁC LIỀU NỀN KHÁC NHAU

Giảm đau trong chuyển dạ đẻ nhằm giúp cho các sản phụ vượt quacuộc đẻ một cách thoải mái, dễ chịu Tuy nhiên các phương pháp giảm đauđều có những tác dụng không mong muốn với mẹ hoặc sơ sinh Gây tê NMC

để giảm đau trong chuyển dạ đẻ mặc dù đã được thừa nhận là một phươngpháp ưu việt, nhưng ảnh hưởng của nó đến tỉ lệ sinh dụng cụ hoặc gia tăng tỉ

lệ mổ đẻ cũng như các ảnh hưởng trên trẻ sơ sinh vẫn còn chưa được giảiquyết triệt để Những nghiên cứu gần đây tập trung theo một số hướng sau:

* Nghiên cứu về nồng độ thuốc nhằm xác định liều lượng và nồng độ tối ưu:

- Lee.B và cộng sự (2002) so sánh ropivacain 0,2% với ropivacain 0,1%

và ropivacain 0,1% + fentanyl 2mcg/ml gây tê NMC giảm đau chuyển dạ, rút ranhận xét rằng: ropivacain 0,1% liều 10ml/giờ truyền liên tục cho tác dụng giảm

đau đầy đủ trong giai đoạn I của chuyển dạ và ropivacain 0,1% + fentanyl 2mcg/

ml tác dụng tương đương với ropivacain 0,2% đơn thuần

- Palm.S (2001) nghiên cứu trên 42 bệnh nhân với kĩ thuật “Up anddown” xác định liều tối thiểu có tác dụng giảm đau trong chuyển dạ là 0,13%với ropivacain đơn thuần và 0,09% với ropivacain phối hợp sufentanil0,75mcg/ml

- Joses.M (2015) so sánh 2 nồng độ rất thấp ropivacain 0,06% và 0,1%hỗn hợp với sufentanil 0,5 g /ml cho kết quả thời gian giữa các liều bolus dàihơn, giai đoạn II chuyển dạ dài hơn và tổng liều ropivacain lớn hơn ở nhómropivacain 0,1%

* Nghiên cứu phối hợp thuốc nhằm giảm liều thuốc tê để giảm tác dụng

không mong muốn:

- Ahirwa.A (2014) so sánh ropivacain 0,125% đơn thuần với ropivacain0,125% phối hợp clonidin 1g /kg và ropivacain phối hợp fentanyl 2g /mltrong giảm đau chuyển dạ đẻ PCEA thấy ropivacain 0,125% đơn thuần có tácdụng giảm đau trong chuyển dạ mà không có bất kì một ức chế vận động nào.Khi phối hợp thì clonidin 0,1g/ml tác dụng tốt hơn fentanyl 2mcg/ml và cảhai không có tác dụng phụ nào trên mẹ và sơ sinh

- Dostbil.A (2014) so sánh bupivacain 0,0625% có thêm 2mg mocphintrong 15ml với bupivacain 0,1% thấy tổng liều thuốc tê thấp hơn có ý nghĩa ởnhóm có mocphin, đồng thời giai đoạn II chuyển dạ ở nhóm này cũng ngắnhơn trong khi không có thêm tác dụng phụ trên mẹ và sơ sinh Mặc dù sauliều bolus đầu tiên, điểm hài lòng của người mẹ cao hơn và điểm đau VASthấp hơn ở nhóm bupivacain 0,1% tại các thời điểm 15 phút, 30 phút, 45 phút,tác giả cho rằng gây tê ngoài màng cứng với bupivacain liều thấp 0,0625% và2mg morphin đủ để giảm đau chuyển dạ mà không có thêm những tác dụngkhông mong muốn

* Nghiên cứu về phương thức cho thuốc

- Chen S (2014) so sánh 2 phương thức cho thuốc giảm đau NMC làtruyền liên tục (continuous epidural infusion - CEI) và bệnh nhân tự điều khiển(Patient-controlled epidural analgesia- PCEA) thấy tỉ lệ mổ đẻ, tỉ lệ sinh dụng cụkhác biệt có ý nghĩa giữa các nhóm phương thức cho thuốc khác nhau và kếtluận rằng phương thức PCEA có thể mang lại nhiều lợi ích hơn CEI

- Heesen.M (2015) lại thấy rằng khi thêm một liều truyền nềncontinuous background infusion (PCEA + CI) không có lợi ích gì hơn làPCEA đơn thuần

* Nghiên cứu về loại thuốc tê nhằm tìm kiếm thuốc tê thích hợp nhất

- Năm 2007, Sah,N và cộng sự so sánh ba thuốc bupivacain 0,125%,levobupivacain 0,1% và ropivacain 0,1% trong tê NMC giảm đau chuyển dạthấy không có sự khác biệt về điểm đau, mức độ ức chế vận động nhưng giaiđoạn II của chuyển dạ ngắn hơn ở nhóm dùng bupivacain Bawdane.K sosánh ropivacain 0,1% với bupivacain 0,1% thấy tác dụng giảm đau, thời giankhởi phát, các tác dụng không mong muốn như nhau Li.Y trong một nghiêncứu phân tích gộp so sánh bupivacain với ropivacain thấy bupivacain làm rútngắn thời gian giai đoạn II của chuyển dạ còn ropivacain thì ƯCVĐ ít hơn

- Guo.S (2015) trong một nghiên cứu phân tích gộp so sánh bupivacainphối hợp fentanyl với ropivacain phối hợp fentanyl thấy thấy ropivacain ít ứcchế vận động hơn đáng kể