NGHIÊN cứu một số KÍCH THƯỚC sọ mặt TRÊN ẢNH CHUẨN hóa và PHIM sọ mặt NGHIÊNG từ XA ở học SINH 12 TUỔI tại TỈNH BÌNH DƯƠNG

Các nghiên cứu nhân trắc sử dụng phương pháp phân tích trên phim chuẩn hóa gần đây...19 1.5... Mỗi phương pháp đều có ưu, nhược điểm nhất định, trong đó phươngpháp phân tích gián tiếp đư

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN TẤT THÀNH

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ KÍCH THƯỚC

SỌ MẶT TRÊN ẢNH CHUẨN HÓA VÀ PHIM SỌ MẶT NGHIÊNG TỪ XA Ở HỌC SINH 12 TUỔI TẠI TỈNH BÌNH DƯƠNG

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN TẤT THÀNH

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ KÍCH THƯỚC

SỌ MẶT TRÊN ẢNH CHUẨN HÓA VÀ PHIM SỌ MẶT NGHIÊNG TỪ XA Ở HỌC SINH 12 TUỔI TẠI TỈNH BÌNH DƯƠNG

Sau một quá trình học tập và nghiên cứu, đến nay tôi đãhoàn thành và kết thúc chương trình đào tạo thạc sỹ

Tôi xin trân trọng cảm ơn PGS TS Trương Mạnh Dũng, Viện trưởngviện Đào tạo Răng Hàm Mặt, trường Đại học Y Hà Nội, chủ nhiệm đề tài cấp

nhà nước “Nghiên cứu nhân trắc đầu mặt của người Việt Nam để ứng

dụng trong y học” đã cho phép tôi sử dụng những số liệu trong luận văn của

mình Tôi cũng trân trọng cảm ơn các thầy cô, các anh chị và các bạn đồngnghiệp trong đoàn nghiên cứu đã làm việc nghiêm túc và đầy trách nhiệm để

có được những tư liệu nghiên cứu đầy đủ

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Trịnh Thị Thái Hà đãtận tâm dạy dỗ , đóng góp nhiều ý kiến quý báu, và trực tiếp hướng dẫn tôitrong quá trình làm luận văn này

Tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn, biết ơn sâu sắc đến PGS TS Võ TrươngNhư Ngọc, người thầy đã tận tình hướng dẫn, chỉ bảo tôi trong suốt quá trìnhthực hiện nghiên cứu này Thầy là tấm gương sáng về tinh thần làm việc đầytrách nhiệm để tôi cố gắng học tập và noi theo

Tôi xin chân thành cảm ơn Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt cùng các thầy

cô đã giảng dạy, giúp đỡ và tạo điều kiện học tập cho tôij và giúp đỡ tôi hoànthành luận văn

đến tất cả các bạn sinh viên đã tình nguyện tham gia làm đối tượng nghiên cứucũng như tất cả các bạn sinh viên, học viên của Viện Đào Tạo Răng Hàm Mặt vàĐại Học Y Hà Nội đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong suốt quá trình nghiên cứu.

Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến gia đình,những người thân và bạn bè đồng nghiệp đã luôn giúp đỡ,động viên tôi rất nhiều, là điểm tựa vững chắc cho tôi trongsuốt thời gian học tập và nghiên cứu

Hà Nội, tháng 9 năm 2018Nguyễn Tất Thành

Tôi là Nguyễn Tất Thành lớp cao học răng hàm mặt răng hàm mặt 25–Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Răng Hàm Mặt, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa PGS TS.Trịnh Thị Thái Hà

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trungthực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nghiên cứu.Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam đoan này

Hà Nội, tháng 9 năm 2018

Người viết cam đoan

Nguyễn Tất Thành

X : Giá trị trung bình

TCN : trước công nguyênXHD : Xương hàm dướiXHT : Xương hàm trên

1.1 Tổng quan về nhân trắc học và nhân trắc học vùng mặt 31.1.1 Nhân trắc học 31.1.2 Lịch sử nghiên cứu nhân trắc học vùng mặt 31.1.3 Một số phương pháp phân tích cấu trúc sọ-mặt

thường được sử dụng 41.2 Sự tăng trưởng và phát triển của trẻ em 12 tuổi 61.2.1 Sự phát triển thể chất ở trẻ 12 tuổi 61.2.2 Sự xoay của các xương hàm và hướng mọc răng 71.3 Phương pháp nghiên cứu nhân trắc trên ảnh chuẩn hóa 91.3.1 Lịch sử phương pháp nghiên cứu nhân trắc trên ảnh

chuẩn hóa 91.3.2 Các nghiên cứu nhân trắc sử dụng phương pháp phân tích trên

ảnh chuẩn hóa gần đây 101.2.2.1 Trên thế giới 101.4 Phương pháp nghiên cứu nhân trắc phim sọ mặt

nghiêng kĩ thuật số 14

1.4.2 Các phương pháp nghiên cứu nhân trắc trên ảnh

chuẩn hóa 17

1.4.3 Các nghiên cứu nhân trắc sử dụng phương pháp phân tích trên phim chuẩn hóa gần đây 19

1.5 Quan điểm về thẩm mỹ khuôn mặt 20

1.5.1 Định nghĩa về thẩm mỹ 20

1.5.2 Theo các dân tộc khác nhau 20

1.5.3 Quan điểm của từng chuyên ngành 22

1.6 Tiêu chuẩn tân cổ điển 24

1.6.1 Lịch sử phát triển tiêu chuẩn tân cổ điển 24

1.6.2 Một số tiêu chuẩn tân cổ điển thường được sử dụng .25

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29

2.1 Đối tượng nghiên cứu 29

2.1.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 29

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn 29

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 29

2.2 Phương pháp nghiên cứu 30

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 30

2.2.2 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu nghiên cứu 30

2.3 Phương tiện nghiên cứu 32

2.3.1 Trang thiết bị nghiên cứu 32

2.3.2 Kỹ thuật chụp ảnh chuẩn hóa 33

2.7 Các điểm mốc giải phẫu, góc, tỉ lệ được sử dụng 36

2.7.1 Các điểm mốc giải phẫu 36

2.7 Một số điểm mốc giải phẫu, kích thước cần đo trên phim sọ-mặt từ xa. 38

2.7.1 Trên phim sọ nghiêng từ xa 38

2.7.3 Chỉ số mặt theo Martin và Saller 47

2.7.5 Tiêu chuẩn tân cổ điển 47

2.8 Biến số nghiên cứu 48

2.9 Xử lý số liệu 48

2.10 Sai số và cách khống chế sai số 48

2.11 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 49

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 50

3.1 Đặc điểm nhân trắc khuôn mặt của nhóm nghiên cứu 50 3.1.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 50

Chương 4: BÀN LUẬN 58

KẾT LUẬN 59

TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 BẢN XÁC NHẬN SỬ DỤNG SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI

PHỤ LỤC

ẢNH MINH HỌA

Bảng 2.1 Các điểm mốc giải phẫu trên ảnh thẳng [7],[29] 36

Bảng 2.2 Các điểm mốc giải phẫu trên ảnh nghiêng [7],[29] 37

Bảng 2.3 Các kích thước trên ảnh thẳng [7],[29] 44

Bảng 2.4 Các kích thước trên ảnh nghiêng [7],[29] 45

Bảng 2.5 Các góc [7] 46

Bảng 2.6 Các chuẩn tân cổ điển được sử dụng trong nghiên cứu 47

Bảng 2.7 Biến số nghiên cứu 48

Bảng 3.1 Kích thước ngang trung bình 50

Bảng 3.2 Kích thước dọc trung bình 50

Bảng 3.3 Theo hình dạng khuôn mặt (oval, tam giác, vuông) 51

Bảng 3.4 Kích thước ngang theo hình dang khuôn mặt 51

Bảng 3.5 Khoảng cách trung bình từ 2 môi đến S E 51

Bảng 3.6 Các tỷ lệ trung bình kích thước ngang 52

Bảng 3.7 Các tỷ lệ trung bình kích thước dọc 52

Bảng 3.8 Các góc nghiêng 53

Bảng 3.9 Chỉ số trung bình 53

Bảng 3.10 Chỉ số 53

Bảng 3.11 Khoảng cách trung bình từ mũi đến đường thẩm mỹ 54

Bảng 3.12 Các góc trên mô cứng 54

Bảng 3.13 Giá trị các góc trung bình trên phim sọ nghiêng 54

Bảng 3.14 Một số tỷ lệ 55

Bảng 3.15 Trên mô mềm 55

Bảng 3.16 Độ nhô độ nghiêng của răng cửa hàm dưới 56

Bảng 3.17 So sánh giữa 2 phương pháp đo ảnh 56

Bảng 3.18 56

Bảng 3.19 57

Hình 1.1 Phim sọ mặt thẳng chụp theo kỹ thuật từ xa [10] 16

Hình 1.2 Tam giác Tweed 17

Hình 1.3 Các góc trong phân tích Down 17

Hình 1.4 Các điểm chuẩn và mặt phẳng chuẩn trong phân tích Steiner 18

Hình 1.5 Các tiêu chuẩn trên mặt nghiêng 26

Hình 1.6 Các tiêu chuẩn trên mặt nghiêng (tiếp) 26

Hình 1.7 Các tiêu chuẩn trên mặt thẳng 27

Hình 1.8 Các tiêu chuẩn trên ảnh mặt thẳng (tiếp) 27

Hình 1.9 Các tiêu chuẩn về tầng mặt dưới 28

Hình 2.1 Sơ đồ các bước tiến hành nghiên cứu 31

Hình 2.1 Máy ảnh Nikon D9 32

Hình 2.2 Chân đế máy ảnh 32

Hình 2.3 Tư thế chụp đối tượng nghiên cứu 34

Hình 2.4 Sơ đồ mô phỏng kỹ thuật chụp phim sọ-mặt nghiêng từ xa [46] 35

Hình 2.5 Các điểm mốc giải phẫu trên ảnh thẳng 38

Hình 2.6 Các điểm mốc giải phẫu trên ảnh nghiêng 38

Hình 2.7 Một số điểm mốc giải phẫu cần xác định trên phim sọ - mặt nghiêng từ xa 38

Hình 2.8 Đường thẩm mỹ E [23] 40

Hình 2.9 Đường thẩm mỹ S [23] 40

Hình 2.10 Góc Z của Merryfield [23] 40

Hình 2.11 Các mặt phẳng tham chiếu trên mô cứng [76] 40

Hình 2.12 Các góc mô mềm trên phim sọ-mặt từ xa 43

Hình 2.13 Các kích thước trên ảnh thẳng 44

Hình 2.14 Các kích thước trên ảnh nghiêng 46

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hình thái giải phẫu cơ thể người chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố phứctạp khác nhau Sinh ra và lớn lên trong các điều kiện địa lý, sinh thái, tập quánsinh hoạt khác nhau, cơ thể của con người trong đó đặc biệt là khuôn mặt cónhững nét đặc trưng khác nhau tạo nên các chủng tộc khác nhau

Để phân tích sự khác nhau về hình thái khuôn mặt, có 2 phương phápchính đó là: đo trực tiếp trên cơ thể sống, đo gián tiếp.Trong phương pháp đogián tiếp bao gồm đo qua ảnh chuẩn hóa, đo qua phim XQ chụp theo kỹ thuật

từ xa Mỗi phương pháp đều có ưu, nhược điểm nhất định, trong đó phươngpháp phân tích gián tiếp được đánh giá là nhanh gọn, thu thập được số lượngmẫu lớn với thời gian ngắn, chi phí thấp…

Đã có rất nhiều các nghiên cứu nhân trắc bằng phương pháp sử dụngảnh chụp chuẩn hóa được thực hiện trên nhiều chủng tộc người với các nướcđại diện khác nhau, các chỉ số này được sử dụng như một công cụ thiết yếutrong chỉnh nha và phẫu thuật tạo hình hàm mặt hay phẫu thuật thẩm mỹ.Trong lĩnh vực y học nói chung và răng hàm mặt, ngoại khoa, phẫu thuậttạo hình hàm mặt nói riêng Các chỉ số vùng đầu - mặt… là những thông tinrất quan trọng giúp ích trong việc chẩn đoán và lập kế hoạch điều trị để phụchồi lại các chức năng cơ bản về mặt thẩm mỹ do các bệnh lý hoặc do tai nạngiao thông, tai nạn lao động gây ra, ngoài ra còn được sử dụng trong ngànhkhác như bả hộ lao động, nhận dạng hình sự, hội họa và điều khắc… Tuynhiên ở Việt Nam hiện nay, chúng ta vẫn chưa có các chỉ số, số đo, kíchthước vùng đầu - mặt đặc trưng cho người Việt Nam

Sự tăng trưởng của hệ thống sọ mặt có thể chia thành 3 giai đoạn: từlúc sinh đến lúc dậy thì, từ lúc dậy thì đến lúc trưởng thành và giai đoạn sautrưởng thành Tuổi 12 tuổi được coi là giai đoạn chuyển tiếp từ thiếu niên đến

trưởng thành, là giai đoạn quan trọng có thể can thiệp nắn chỉnh răng bởi vìcác răng vĩnh viễn đã thay thế hết các răng sữa, có thể thay đổi tối ưu hệthống răng xương và mô mềm

Trên thế giới đã có rất nhiều nghiên cứu nhân trắc bằngphương pháp sử dụng hình ảnh khuôn mặt trên ảnh và trênphim như Chen và Zhang (2016), Leung (2014), Torsello(2010), Zaib (2009), Farkas (2002) [1],[2],[3],[4],[5] Tuynhiên, những nghiên cứu này đều mang đậm tính bản sắc, chỉ

áp dụng cho chủng tộc nhất định, ở những quốc gia nhất định

Vì vậy các bác sĩ ở nước ta không thể áp dụng kết quả của cáccông trình khoa học này vào công tác điều trị và nghiên cứu do

có sự khác biệt về chủng tộc, dân tộc cũng như quan niệm vềthẩm mỹ

Để giải quyết vấn đề này, chúng ta cần phải có các nghiên cứu: “ nghiên cứu một số kích thước sọ mặt trên ảnh chuẩn hóa và một số chỉ số trên phim sọ nghiêng từ xa ở học sinh 12 tuổi tại Bình Dương” với 2 mục tiêu sau:

1 Xác định các kích thước mặt và hình thái khuôn mặt trên ảnh chuẩn hóa ở học sinh 12 tuổi tại Bình Dương

2 Xác định một số chỉ số sọ mặt trên phim sọ nghiêng kĩ thuật số từ

xa ở nhóm đối tượng trên.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Tổng quan về nhân trắc học và nhân trắc học vùng mặt

1.1.1 Nhân trắc học

Nhân trắc học là một ngành khoa học nghiên cứu cấuthành kích thước, tỉ lệ, mối quan hệ giữa các bộ phận trên cơthể Nhân trắc học là công cụ đầu tiên của nhân chủng học,

nó được sử dụng để nhận dạng, với mục đích tìm hiểu sự đadạng thể chất của con người, để xác định tương quan giữa thểchất với các đặc điểm phân biệt chủng tộc và tâm lý Nhântrắc học liên quan đến việc đo lường hệ thống các tính chấtvật lý của cơ thể con người, mô tả chủ yếu kích thước và hìnhdạng cơ thể Các chỉ số nhân trắc được đo ở trạng thái và tưthế khác nhau phỏng theo trạng thái và tư thế hoạt động củacon người nhằm thiết lập lại trong trường hợp có tổn thươngkhiếm khuyết cần chỉnh sửa để khôi phục lại hình thể giảiphẫu và chức năng

1.1.2 Lịch sử nghiên cứu nhân trắc học vùng mặt

Việc đo đạc cơ thể đã được thực hiện từ thời Ai Cập cổđại nhưng những người Hy Lạp cổ đại là mới là những ngườiđầu tiên thực hiện phép đo trên khuôn mặt Mục đích của cácphép đo cũng khác nhau, một số muốn chỉ ra nhóm người ưuviệt hơn, một số muốn tạo ra vẻ đẹp hoàn mỹ trong khi mụcđích của đa số là cố gắng lượng hóa các số đo và tỉ lệ của cơthể [10]

Polycleitos (450-420 TCN) nghiên cứu dựa phần lớn vàonhững tỉ lệ cơ bản của người Ai Cập, ông định nghĩa cơ thể lýtưởng là những tiêu chuẩn: chiều cao mặt bằng 1/10 chiều dài

cơ thể, chiều cao toàn bộ đầu bằng 1/8 chiều dài toàn bộ cơthể, tổng chiều dài của đầu và cổ bằng 1/6 chiều dài cơ thể.Sau này công thức được sử dụng trong nghệ thuật của HyLạp-La Mã và sau này là Tây Âu

Leonardo Da Vinci (1452-1519) cho rằng ở khuôn mặtcân đối kích thước của miệng bằng độ dài từ đường giữa haimôi tới cằm, tỉ lệ giữa ba tầng mặt bằng nhau, chiều cao củatai bằng chiều cao của mũi Dù đưa ra những tiêu chuẩn khánghiêm ngặt về tỉ lệ lý tưởng, song ông cũng không phủ nhận

sự phong phú vốn có của tự nhiên [10]

Albrecht Durer (1471-1528) chia khuôn mặt thành baphần bằng nhau là phần trán, phần mũi, phần môi và cằm.Phần môi và cằm được chia thành bốn phần bằng nhau:đường giữa hai môi giới hạn 1/4 phía trên, rãnh cằm chia đôikhoảng cách từ lỗ mũi tới cằm Khoảng cách giữa hai mắtbằng độ rộng của một mắt [10]

Trong thế kỷ XVIII và XIX, ngành nhân trắc học hiện đạiđược phát triển, nhưng các nghiên cứu về mô mềm chưađược quan tâm nhiều Thế kỷ XX được xem là thời kỳ củanhững tỉ lệ và phép đo khách quan

1.1.3 Một số phương pháp phân tích cấu trúc sọ-mặt thường được sử dụng

Hiện nay, có nhiều phương pháp nghiên cứu cấu trúc mặt, gồm hai phương pháp đo chính: đo trực tiếp và đo gián

sọ-tiếp Mỗi phương pháp đều có những ưu, nhược điểm cũng nhưứng dụng riêng [11],[12],[13],[14].

1.1.3.1 Đo trực tiếp

Phương pháp đo trực tiếp là phương pháp đầu tiên được

sử dụng để nghiên cứu các chỉ số sọ mặt con người Ưu điểm

là biết chính xác kích thước thật, do đó các chỉ số và kíchthước có chính xác cao Tuy nhiên, vẫn còn nhiều nhược điểm:

độ chính xác của kết quả đo được phụ thuộc vào người đo, kỹthuật đo, mất nhiều thời gian và nhân lực, không có khả nănglưu trữ để tiến hành đo đạc, kiểm tra lại [14]

1.1.3.2 Đo gián tiếp

Đo gián tiếp là phương pháp đo được tiến hành trên cáchình ảnh của đối tượng trên ảnh và phim Các hình ảnh này cóthể là hình ảnh hai chiều hoặc hình ảnh ba chiều Phươngpháp đo gián tiếp có nhiều ưu điểm: dễ thực hiện, tiết kiệmđược thời gian, nhân lực và đỡ phức tạp hơn nhiều so vớiphương pháp đo trực tiếp trên người, ngoài ra còn có nhiều ưuđiểm về khả năng thông tin, lưu trữ và bảo quản Hiện naykhoa học công nghệ phát triển mạnh, có nhiều phần mềm hỗtrợ, phương pháp đo gián tiếp cho kết quả rất nhanh và chínhxác [12],[13],[14]

Ảnh chụp từ lâu đã được ứng dụng trong chỉnh nha,nhằm đánh giá hình ảnh bệnh nhân trước trong và sau điều trịqua đó thấy được sự thay đổi của điều trị can thiêp Tuynhiên, việc phân tích đo đạc trên ảnh dù được sử dụng rộngrải nhưng việc dùng ảnh để nghiên cứu phân tích còn bị xemnhẹ, người ta cho răng trên ảnh mang tính chất định tính chứ

ít mang tính chất định lươngnhưng chủ yếu là để đánh giá cácđặc điểm thiên về định tính chứ không phải đo đạc địnhlượng Ngay nay việc chuẩn hóa phương pháp chụp ảnh chophép đo ảnh chụp trở thành công cụ khoa học và chính xác.

Từ đó, các tư liệu ảnh chụp đầu mặt có giá trị để lượng giáđịnh tính lẫn định lượng Ảnh chụp có thể đánh giá sự tăngtrưởng, chẩn đoán, lập kế hoạch điều trị và đánh giá kết quảđiều trị Công nghệ ngày càng phát triển, máy ảnh kỹ thuật sốmang nhiều tính năng ưu việt giúp có thể xem ngay hình ảnhsau khi chụp, kết nối với máy tính, dễ dàng lưu trữ và bảoquản, dễ dàng sao chép mà không tốn kém, trao đổi thông tinnhanh chóng giữa các đồng nghiệp, phân tích nhanh chóngvới phần mềm kỹ thuật số [15],[16],[17]

XQ là phương pháp tốt nhất trong việc đánh giá cấu trúcxương và mô mềm vùng sọ mặt Nhiều nghiên cứu về sọ-mặt

đã được đánh giá qua phân tích trên phim, sử dụng để chẩnđoán và xác định phương án điều trị trong chỉnh nha như cácphân tích của Tweed, Steiner và Ricketts Cùng với sự ra đờicủa phim sọ-mặt từ xa kỹ thuật số, việc phân tích phim trởnên dễ dàng, nhanh chóng và tiện lợi với các phần mềm phântích phim Bên cạnh đó, liều chiếu xạ giảm xuống so với phimthường quy, những nguy cơ tiếp xúc với hóa chất cũng giảmxuống do không cần phải rửa phim Chất lượng hình ảnh cóthể được cải thiện rõ rệt bằng cách điều chỉnh độ sáng, độtương phản và độ bão hòa của hình ảnh Các nhà lâm sàngcũng có thể dễ dàng và nhanh chóng trao đổi thông tin vớinhau [16]

Nhược điểm của phương pháp phân tích qua phim là đâychỉ là hình ảnh hai chiều đó là sọ-mặt là một hình khối phứctạp nên có nhiều hình ảnh chồng lên nhau không phân biệtđược trên phim hai chiều do đó khó có thể đo đạc và phân tíchchính xác được Ngày nay để khắc phục nhược điểm trênphương pháp phân tích trên hình ảnh ba chiều lần lượt ra đờinhư cắt lớp vi tính, hệ thống quét laser hay phép đo ảnh nổi.Các phương pháp này cho phép có được hình ảnh của đốitượng trong không gian ba chiều, đo đạc chính xác trên các látcắt đã được lựa chọn Mặc dù vậy để làm được điều này cầnkinh phí rất lớn, được thực hiện ở các trung tâm lớn , trongthiết bị hiện đại [11],[18].

1.2 Sự tăng trưởng và phát triển của trẻ em 12 tuổi

1.2.1 Sự phát triển thể chất ở trẻ 12 tuổi

Stone và Church [10] chỉ rõ thời kỳ thiếu niên bắt đầu lúc 12 tuổi và tiếptục cho đến trưởng thành, đây là thời kỳ chuyển giao giữa đứa trẻ và ngườilớn được đánh dấu bằng tuổi dậy thì thay đổi về thể chất trưởng thành giớitính sơ cấp, sự xuất hiện của các đặc điểm giới tính thứ cấp: Đối với phái nữ,

nó thể hiện bằng xuất hiện kinh nguyệt, đối với phái nam là sự hiện diện củatinh trùng trong nước tiểu Con gái thường đi trước con trai trong phát triểnthể chất và quá trình trưởng thành

- Thay đổi tâm lý:

+ Có sự nhận biết bản thân về vai trò mới của cá nhân không chỉ thayđổi về hình dạng và cả tình cảm, có những tình cảm mới và tiềm năng mới

+ Tìm cách thích hợp với môi trường, tự chuẩn bị mình để gia nhập vàothế giới người lớn

+ Có tính độc lập, thích tụ họp với nhóm bạn cùng tuổi, không thíchchịu sự giám sát và bó buộc của gia đình.

- Sự phát triển của thiếu niên chịu ảnh hưởng của văn hóa, của yếu tố xãhội - kinh tế Những cá nhân ở tầng lớp kinh tế thấp hơn có khuynh hướngtrưởng thành và đảm nhiệm vai trò người lớn sớm hơn [11]

1.2.2 Sự xoay của các xương hàm và hướng mọc răng

Trong quá trình phát triển, xương hàm trên và xương hàm dưới phát triểntheo mọi hướng, nhưng chủ yếu là hướng ngang [14] Ở hàm trên, chủ yếu dođường khớp giữa khẩu cái (ngoài ra còn do sự bồi xương ở ngoại vi, mọc răngtạo xương ổ răng, sự phát triển của nền sọ đẩy xương hàm trên ra trước), ởhàm dưới do tăng trưởng của cấu trúc sụn ở đường giữa (ngoài ra còn do sựphát triển của lồi cầu đến 16 tuổi, mỏm vẹt, sự thay thế sụn cằm thuộc sụnMeckel bởi xương, bồi xương và tiêu xương diễn ra suốt đời nhưng chậm).Xương hàm trên: Sự phát triển xương hàm trên theo 4 hướng [15]:

- Ra trước: do sự phát triển của nền sọ và xương lá mía đẩy khối răngcửa - nanh ra trước

- Hướng ngang: trong vùng răng hàm, phụ thuộc vào đường khớp khẩucái dọc giữa, được hoạt hóa bởi cơ má Khoảng cách liên răng nanh sớm bị cốđịnh vào khoảng 3 tuổi

- Ra sau: chủ yếu do hiện tượng bồi đắp và tiêu xương ở lồi củ cho đếntuổi dậy thì Cùng với hiện tượng này, việc phát triển các răng hàm phía saucũng giúp cho xương hàm trên phát triển ra phía sau

- Hướng đứng: liên quan đến sự phát triển của răng và xương ổ răngcho đến 15 tuổi

- Hướng chính: hướng ngang do đường khớp dọc giữa

Xương hàm dưới: Xương hàm dưới phát triển chủ yếu theo ba hướng:

- Hướng trước - sau: do hiện tượng tiêu và bồi đắp ở phía sau do tác

dụng của các cơ.

- Hướng ngang: do đường khớp cằm

- Hướng đứng: sự phát triển theo hướng đứng của cành lên, lồi cầu vàđẩy lùi góc hàm ra sau làm vị trí của lỗ ống răng cửa dưới thay đổi nhiều, lúc2-5 tuổi nằm hơi dưới mặt phẳng cắn, 5-7 tuổi nằm ở ngang mức mặt phẳngcắn, 9-11 tuổi thì nằm hơi phía trên mặt phẳng cắn, bắt đầu từ 12 tuổi thìgiống như ở người lớn

Đường khớp ở giữa xương hàm dưới sẽ nhanh chóng cốt hóa trong ½cuối năm đầu tiên Ngược lại đường khớp giữa khẩu cái của hàm trên vẫn còntiếp tục tăng trưởng cho đến khi sự phát triển của bộ răng và sự tăng trưởng mặtkết thúc (thường đến 14 tuổi) Hàm trên và hàm dưới điều chỉnh tương quan vớinhau theo chiều ngang nhờ sự ăn khớp của hai cung răng khi các răng hàm sữa

đi vào ăn khớp Như vậy, sự phát triển về chiều rộng của cung hàm trên đượcxác định chủ yếu theo sự phát triển có giới hạn của hàm dưới: khả năng tăngtrưởng đường khớp giữa khẩu cái của xương hàm trên chỉ có tác dụng ở mộtmức giới hạn sau khi phần sụn của xương hàm dưới đã cốt hóa [15]

Sự tăng trưởng về phía trước của xương ổ răng:

Khi mới sinh, hàm trên phát triển nhiều hơn hàm dưới, điều này làm chomặt trẻ có vẻ lồi hơn khi nhìn nghiêng Trong quá trình phát triển, hàm dưới

sẽ tăng trưởng với tốc độ nhanh hơn, nhất là trong giai đoạn tăng trưởng nhảyvọt bắt đầu lúc 12 tuổi và tiếp tục cho đến lúc trưởng thành, làm tăng tỷ lệxương hàm dưới và làm cho mức độ cong lồi của mặt khi nhìn nghiêng giảmxuống Tuy nhiên, cũng có trường hợp xương hàm dưới phát triển về phíatrước nhiều hơn xương hàm trên [15]

Nghiên cứu cho thấy sự tăng trưởng mặt vẫn tiếp tục diễn

ra ở người trưởng thành chủ yếu là kích thước mặt và nhữngthay đổi quan sát được ở hệ xương mặt người lớn có vẻ như

tiếp tục kiểu tăng trưởng trong thời kỳ trưởng thành Một điểmđặc biệt là sự giảm rõ mức độ tăng trưởng ở nữ cuối nhữngnăm mười mấy tuổi được tiếp theo bằng sự tăng trưởng trở lạitrong những năm 20 tuổi Mặc dù những thay đổi do tăngtrưởng ở người trưởng thành, nếu đánh giá bằng mm/năm sẽrất nhỏ nhưng nếu tính tổng cộng qua hàng chục năm thì lớnđáng kể Nhiều nghiên cứu cũng cho thấy sự xoay của hai hàmvẫn tiếp tục diễn ra ở người trưởng thành, cùng với những thayđổi theo chiều cao và sự mọc răng Thông thường, hai xươnghàm ở nam đều xoay ra trước, làm giảm nhẹ góc mặt phẳnghàm dưới, trong khi xương hàm ở nữ có khuynh hướng xoay rasau, góc mặt phẳng hàm dưới tăng Ở cả hai giới do răng cónhững thay đổi bù trừ, nên phần lớn tương quan khớp cắn đượcduy trì.

Nói tóm lại, với những nghiên cứu nhằm xác định các chỉ

số sọ-mặt cần phải được thực hiện trên các mẫu nghiên cứu

có độ thống nhất cao về tuổi Nhóm tuổi từ 18-25 là nhómtuổi phù hợp nhất đại diện cho lứa tuổi trưởng thành [19]

1.3 Phương pháp nghiên cứu nhân trắc trên ảnh chuẩn hóa

1.3.1 Lịch sử phương pháp nghiên cứu nhân trắc trên ảnh chuẩn hóa

Phương pháp đo trên ảnh chụp trong nhân trắc đã đươc

sử dụng rất lâu nhưng do trang thiết bị trước đây còn đơn giản

kĩ thuật chụp chưa được chuẩn hóa nên người ta vẫn cho rằngảnh chụp mang tính định tính cao, ít mang tính định lượng

Đến giữa thế kỷ XX người ta mới cho rằng nếu các ảnh chụpđược chuẩn hóa thì sẽ đưa ra những số đo chính xác hơn Nhờnhững ưu điểm của ảnh chụp so với đo trực tiếp mà cácnghiên cứu trên ảnh chụp ngày càng nhiều ứng dụng và càngđược sử dụng rộng rãi.

Năm 1952, Gavan và cộng sự đã chỉ ra những hạn chếcủa phép đo ảnh chụp như: nguồn sáng, khoảng cách từ máyảnh đến người được chụp gây ra kết quả đo trên ảnh khôngchính xác như khi đo trực tiếp [20]

Năm 1955, Stoner đã sử dụng phương pháp chụp ảnhchuẩn hóa và xác định tư thế đầu tự nhiên Sau đó,Fernandez-Riveiro cùng cộng sự (2003) cũng sử dụng phươngpháp trên để nghiên cứu và đưa ra một vài giá trị cho quầnthể người trưởng thành da trắng [21],[22]

Năm 1959, Neger đã tiến hành nghiên cứu mô mềmkhuôn mặt trên ảnh và sử dụng 6 tương quan góc giữa môitrên, môi dưới và cằm, so sánh hình dạng khuôn mặt của cácnhóm khớp cắn khác nhau [26]

Sau đó, các tác giả bắt đầu đưa ra nhiều phương phápchụp ảnh chuẩn hóa như Claman (1990), Arnett và Bergman(1993), Bishara (1995) Việc sử dụng các phương phápchuẩn hóa làm cho phép đo ảnh chụp trở thành công cụ khoahọc chính xác và đáng tin cậy hơn Ảnh chụp có giá trị lượnggiá cả định tính và định lượng, trở thành một tư liệu quantrọng và đáng tin cậy trong nghiên cứu và giảng dạy [27],[28],[29]

1.3.2 Các nghiên cứu nhân trắc sử dụng phương pháp phân tích trên ảnh chuẩn hóa gần đây

1.2.2.1 Trên thế giới

Năm 1995, Bishara dùng ảnh chụp để đánh giá sự thayđổi mô mềm sau điều trị chỉnh nha ở những bệnh nhân saikhớp cắn loại II, tiểu loại 1 có nhổ răng và không nhổ răng.Nhóm 91 bệnh nhân được đánh giá trên ảnh chuẩn hóa, trước

và sau điều trị, trong khoảng hai năm Nghiên cứu cho thấynhững ưu việt khi ứng dụng phương pháp phân tích ảnh chuẩnhóa trong nắn chỉnh răng [29]

Năm 1998, Sutter và Turley nghiên cứu trên ảnh chuẩnhóa, so sánh nét mặt nhìn nghiêng của những người mẫu nữ datrắng, người Mỹ gốc Phi và những người bình thường để tìm ra

sự khác biệt về thẩm mỹ giữa những cộng đồng người trên [30]

Năm 2003, Paula Fernández-Riveiro và cộng sự nghiêncứu các góc mô mềm nhìn nghiêng trên ảnh chuẩn hóa ở tưthế đầu tự nhiên ở 212 người da trắng độ tuổi 18-20 (50 nam

và 162 nữ) Kết quả cho thấy sự khác biệt về giới được nhậnthấy ở một số góc như góc đỉnh mũi, góc mũi-trán, góc mũidọc và góc lưng mũi Các góc có giá trị thay đổi trong khoảngrộng là góc mũi-môi và góc cằm-môi [22]

Năm 2006, Fariaby nghiên cứu trên 100 sinh viên 20 tuổi

ở Iran bằng phương pháp phân tích trên ảnh chuẩn hóa Tácgiả đo 7 kích thước và 9 góc mô mềm Kết quả trung bìnhkhoảng cách giữa hai mắt là 31±3 mm, chiều rộng mũi là37±3 mm, chiều dài mũi là 48±4 mm, chiều rộng miệng là

50±4 mm, chiều cao hai môi là 20±2 mm, góc mũi môi là98±100, góc mũi mặt là 130±90, hầu hết các kích thước ởnam lớn hơn ở nữ [31].

Năm 2007, Zhang và cộng sự nghiên cứu so sánh mốitương quan giữa hai phương pháp đo đạc giữa đo trên phim

XQ và trên ảnh chuẩn hóa Nghiên cứu được tiến hành trên

326 đối tượng (168 người da trắng, 158 người da đen) Tác giảnhận xét phương pháp đo trên ảnh chuẩn hóa có độ tin cậytương đối cao, khi hệ số tương quan nhóm đều trên 0,9 Có sựtương quan về kết quả đo bởi hai phương pháp, tuy nhiênkhông chặt chẽ, hệ số tương quan của 2 phương pháp.Phương pháp đo trên phim XQ có những ưu điểm và áp dụngtốt trong thực hành lâm sàng, trong khi phân tích trên ảnhchuẩn hóa có ưu điểm khi nghiên cứu cộng đồng trên một cỡmẫu lớn, đặc biệt nếu nghiên cứu có chi phí thấp, không xâmlấn [32]

Năm 2008, Siddik Malkoç và cộng sự nghiên cứu phântích các góc mô mềm khuôn mặt bằng phương pháp đo trênảnh chuẩn hóa trên 100 người Thổ Nhĩ Kỳ trưởng thành có độtuổi từ 19-25 (46 nam và 54 nữ) [33]

Ozdemir nghiên cứu trên 430 người Thổ Nhĩ Kỳ độ tuổi18-24 (281 nữ và 149 nam) Các đối tượng được chụp ảnhchuẩn hóa ở tư thế đầu tự nhiên và phân tích ảnh kỹ thuật số

sử dụng 17 kích thước dọc và 10 kích thước ngang Cũng nhưcác nghiên cứu khác, các kích thước ở nam hầu hết lớn hơn ở

nữ Độ lồi trên mặt nghiêng khác nhau giữa hai giới quan sátđược chủ yếu ở các phép đo trên vùng mặt [34]

Năm 2009, Farhan Zaib, Junaid Israr và Abida Ijaz nghiêncứu phân tích mô mềm khuôn mặt nhìn nghiêng bằng phươngpháp đo trên ảnh chuẩn hóa trên 60 đối tượng có độ tuổi 18-

25 (30 nam và 30 nữ) Kết quả nghiên cứu trên 11 biến số chothấy các kích thước độ rộng mũi, góc trán mũi, góc mặt lưngmũi và góc tổng lồi mặt ở nam giới lớn hơn so với nữ giới; góclồi khuôn mặt là gần như giống nhau ở cả hai giới, chỉ có gócmôi-cằm và góc đầu ở nữ giới cao hơn so với ở nam giới [4]

Năm 2012, Jintu Fan và cộng sự nghiên cứu mối liênquan giữa sự hấp dẫn của khuôn mặt và những tỉ lệ trênkhuôn mặt Nghiên cứu phân tích sự liên quan giữa các tỉ lệtrên mặt của 432 bức ảnh được đưa ra bằng máy tính và chođiểm tính hấp dẫn của chúng, từ đó xác định các tỉ lệ tối ưucho một khuôn mặt phụ nữ lý tưởng và xa hơn nữa là thiết lậpmột mô hình dự đoán sự hấp dẫn của khuôn mặt từ tỉ lệ củacác thành phần trên khuôn mặt Nghiên cứu đưa ra khuônmặt với những tỉ lệ lý tưởng cũng như khuôn mặt theo cácchuẩn tân cổ điển và tỉ lệ vàng, nhưng có vẻ những khuônmặt đó cũng chưa thực sự hấp dẫn [36]

Năm 2014, Cindi SY Leung và cộng sự nghiên cứu 514 trẻ

12 tuổi ở miền Nam Trung Quốc trên ảnh chuẩn hóa, tiến hànhcác phép đo đạc trung bình cấu trúc mô mềm và xác định sựkhác biệt về kích thước giữa hai giới[2]

Năm 2015, Moshkelgosha nghiên cứu các kích thước vàgóc mô mềm trên 240 người Ba Tư độ tuổi 16-18 (gồm 110 nữ

và 130 nam) Kết quả cho thấy tầng mặt dưới và tầng mặtgiữa chiếm tỉ lệ tương đương nhau, trong khi tầng mặt trên

chiếm tỉ lệ thấp nhất Nam giới có mũi dài hơn, dày hơn vànhô ra trước hơn so với nữ Môi trên và môi dưới ở nữ nhô ratrước hơn so với ở nam Các kích thước của cằm cho thấy sựđặc trưng giới tính như ở nam chiều cao cằm lớn hơn, nhô ratrước hơn và rãnh cằm môi sâu hơn Các kích thước ở namđều lớn hơn ở nữ như chiều rộng miệng, chiều rộng mũi vàkhoảng cách giữa hai mắt [24]

Năm 2016, Fangmei Chen và David Zhang nghiên cứutrên ảnh chụp của 390 hoa hậu, siêu mẫu, ngôi sao điện ảnh

và 409 người bình thường để đánh giá về sự hấp dẫn trênkhuôn mặt của các người mẫu nữ và các tiêu chuẩn liên quan[1]

Ngoài ra còn rất nhiều nghiên cứu trước đó về khuôn mặttrên ảnh chuẩn hóa như nghiên cứu của Paula Fernández-Riveiro (2002) trên người da trắng [37], nghiên cứu của Guyot(2003) so sánh giữa hai phương pháp đo trên ảnh chuẩn hóa

và phương pháp đo trực tiếp [38]

1.2.2.2 Ở Việt Nam

Năm 1999, Hồ Thị Thùy Trang nghiên cứu trên ảnh chụp

62 sinh viên, độ tuổi 18-25 có khuôn mặt hài hòa, kết quả chothấy tầng trên ở phần mũi bẹt, mũi và sống mũi trên nhómngười Việt thấp hơn, đỉnh mũi tù hơn; phần trán nhô ra trướchơn, đặc biệt là ở nữ Tầng mặt dưới nhô nhiều ra trước, haimôi trên và dưới đều nhô ra trước, môi dưới nằm trước đườngthẩm mỹ và môi trên gần chạm đường thẩm mỹ Môi dưới dàyhơn và chiều cao của cằm ngắn hơn tương đối so với tầng mặt

dưới, cằm lùi hơn đặc biệt là ở nữ Nhìn thẳng, miệng nhỏ hơnkhoảng cách so với hai đồng tử [39].

Năm 2010, Võ Trương Như Ngọc và cộng sự đã nghiêncứu đặc điểm kết cấu và chỉ số sọ-mặt ở 143 sinh viên độ tuổi18-25 bằng phương pháp đo trực tiếp, đo trên phim sọ-mặt kỹthuật số từ xa và đo trên ảnh chuẩn hóa Nhìn chung các kíchthước ngang và dọc đầu mặt, sọ-mặt ở nam lớn hơn ở nữ, các

tỉ lệ, các chỉ số thường không khác nhau, các góc mô mềmnhìn nghiêng thay đổi tùy theo góc Tỉ lệ tầng mặt trên/tầngmặt giữa/tầng mặt dưới của nhóm nghiên cứu đều gần bằngnhau, tần suất xuất hiện các tỉ lệ đạt được các tiêu chuẩn tân

cổ điển là không cao Về tương quan giữa mô cứng và mômềm tác giả cho rằng nghiên cứu trên phim sọ-mặt từ xa làchính xác nhất và kết luận rằng mô cứng không thể phản ánhđược đúng tình trạng mô mềm, mô mềm có quá trình thíchnghi riêng, mô cứng và mô mềm có tương quan nhưng khôngchặt chẽ Tác giả cũng nghiên cứu về sự hài hòa của khuônmặt và bước đầu đưa ra tiêu chuẩn đánh giá khuôn mặt hàihòa cho người Việt Nam [7]

Năm 2012, Nguyễn Tuấn Anh nghiên cứu trên 146 họcsinh trường Trung học phổ thông Chu Văn An – Hà Nội độ tuổi16-18 tuổi bằng phương pháp đo trên ảnh chuẩn hóa cho thấykhuôn mặt hình oval chiếm tỉ lệ lớn nhất, tiếp theo là hìnhvuông và hình tam giác, kích thước ba tầng mặt không bằngnhau, trong đó tầng mặt trên có kích thước lớn nhất, tỉ lệ tầngmặt giữa/tầng mặt dưới là 71,5% So sánh giữa nam và nữ,khuôn mặt nam lớn hơn nữ, độ lớn mắt, độ rộng mũi, góc mặt

và góc mũi mặt ở nam cũng lớn hơn ở nữ, trong khi đó độ caotrán ở nữ lớn hơn ở nam, nữ ít vẩu hơn so với nam [8].

Năm 2017, Trần Tuấn Anh nghiên cứu một số đặc điểmhình thái, chỉ số đầu-mặt ở 100 người dân tộc Kinh độ tuổi 18-

25 có khớp cắn bình thường và khuôn mặt hài hòa bằng cả haiphương pháp đo trên phim XQ và trên ảnh chuẩn hóa, đồng thờiphân tích thẩm mỹ mặt theo một số tiêu chuẩn tân cổ điển[40]

1.4 Phương pháp nghiên cứu nhân trắc phim sọ mặt nghiêng kĩ thuật số

1.4.1 Lịch sử phương pháp nghiên cứu nhân trắc trên phim sọ nghiêng kĩ thuật số

Sau khi được Broadbent giới thiệu vào năm 1931, phim sọ mặt chuẩnhoá được sử dụng một cách rộng rãi trong lâm sàng và nghiên cứu Với sốlượng ngày càng nhiều, càng chi tiết, con người không thể đủ thời gian đểkhai thác hết toàn bộ một lượng thông tin khổng lồ trên phim sọ mặt, chỉ cómột phương tiện duy nhất có thể giúp chúng ta ghi nhận nhanh nhiều thôngtin, bảo quản, phân loại và phân tích thông tin vừa nhanh chóng vừa hiệu quả

đó là máy tính [8]

Năm 1951, máy tính được đưa vào sử dụng trong sinh học, đến năm

1963 bắt đầu được sử dụng trong ngành chỉnh hình răng-mặt với các cụngtrình nghiên cứu của Krogman, Walker ở Philadelphia Sau Krogman,Sassouni, Ricketts ở Hoa Kỳ, Danry và Charron ở Pháp đã quan tâm đến vấn

đề tạo ra ngân hàng dữ liệu Tập đoàn Rocky Mountain Data Systems(RMDS) đã lập ra phần mềm để phân tích phim, thiết lập chẩn đoán, dự kiến

sự phát triển và lập ra mục tiêu điều trị Năm 1969, Ricketts và công ty

RMDS đã tung ra thị trường phần mềm đầu tiên (đến năm 1981 thì ngân hàng

dữ liệu này có khoảng 60.000 hồ sơ)

Năm 1970, Sassouni cùng với công ty thương mại ComputorizedOrthodontic Treatment Planning Services, Inc (COT) thiết lập một hệ thốngchẩn đoán toàn phần và tổng hợp, phần mềm này được Sassouni báo cáo vàonăm 1973 tại hội nghị chỉnh hình răng-mặt, vào thời điểm này, ngân hàng dữliệu của ông đã có khoảng 2000 ca, sau đó được tiếp tục phát triển

Ngày nay, việc sử dụng phim sọ mặt từ xa kỹ thuật số đã ngày càng phổbiến hơn Với bác sĩ, công việc phân tích phim, lập chẩn đoán và quản lý hồ

sơ bệnh nhân trở nên nhẹ nhàng hơn và nhanh chóng với một máy tính cánhân và một bàn phím Trên màn hình thông thường sẽ có đầy đủ các phântích cơ bản của Tweed, Steiner và Ricketts , sau khi đã lựa chọn các mốcgiải phẫu thích hợp chúng ta có thể lựa chọn các phân tích thích hợp để sửdụng Chất lượng hình ảnh khi chụp bằng máy kỹ thuật số cũng tốt hơn, sựtương phản màu sắc giữa đen và trắng rõ ràng hơn Trên màn hình vi tính, saukhi đã lựa chọn các điểm mốc giải phẫu, chúng ta có thể làm nhiều phép đokhác nhau cùng một cự ly Một số phần mềm trước đây như: Dento FacialPlannerTM, Quick CephTM, Quick Ceph Image Pro TM được thay thế bằngnhững phần mềm tốt hơn Có những phần mềm như Cepha 3DT có thể giúpchúng ta vừa phân tích hai chiều (2D), vừa phân tích ba chiều (3D) khi cần táitạo lại hình ảnh theo không gian ba chiều [9]

Hình 1.1 Phim sọ mặt thẳng chụp theo kỹ thuật từ xa [10]

Cùng với sự phát triển công nghệ thông tin, một số bệnhnhân có xu hướng sợ tiếp xúc với tia X, đòi hỏi phải có mộtphương tiện khác có chất lượng hơn không phải là tia X Đểđáp ứng nhu cầu này, Marc Lemchen nghiên cứu ra một hệthống chẩn đoán không dùng tia X vào đầu những năm 80,gọi là hệ thống Dolphin Imaging, hệ thống này có sản phẩmthương mại là Digi-Graph Hệ thống này giúp chúng ta tránhđược tia X, bác sĩ và bệnh nhân trao đổi thông tin qua hệthống Video có độ phân giải cao, lưu trữ được thông tin, mẫuhàm, ảnh bệnh nhân và đặc biệt là tăng tính Makerting Tuynhiên chi phí cho mỗi lần sử dụng rất cao do đó không thểphổ biến được rộng rãi được

Phim sọ mặt thẳng từ xa có giá trị cung cấp những thôngtin liên quan về hình thái học như hình dạng, kích thước sọmặt, mật độ của xương, hình thái học của các đường khớptrong quá trình tăng trưởng, phát triển Ngoài ra có thể gópphần vào việc phát hiện bệnh lý của mô cứng và mô mềm, sosánh, đối chiếu, lập kế hoạch điều trị

Trải qua một thời gian dài, phim sọ thẳng ít được sử dụng vì khó lậpđược tư thế đầu, khó xác định các mốc giải phẫu và trùng lặp các cấu trúc giải

phẫu Ngày nay với các yêu cầu cao hơn trong chẩn đoán và điều trị phim sọmặt thẳng lại được chú ý đến nhiều hơn Phim sọ thẳng có các giá trị đặc biệttrong các trường hợp có bất đối xứng các mốc giải phẫu giữa bên trái và bênphải Các biểu hiện phát triển quá mức và kém phát triển của một thành phầnvùng sọ mặt, các biểu hiện không cân xứng giữa hai bên chỉ có thể phát hiệnđược trên phim sọ thẳng.

1.4.2 Các phương pháp nghiên cứu nhân trắc trên ảnh chuẩn hóa

1.4.2.1 Phương pháp phân tích Tweed.

Phương pháp này cơ bản dựa trên góc nghiêng xương hàm dưới so vớimặt phẳng Frankfort, vị trí răng cửa dưới

Mục tiêu của phương pháp:

+ Xác định trước vị trí răng cửa dưới cần đạt được khi điều trị

+ Tiên lượng kết quả điều trị dựa trên hình tam giác Tweed

Hình 1.2 Tam giác Tweed 1.4.2.2 Phương pháp phân tích Downs

Trong phương pháp phân tích của mình, Downs đã chú ý đến hai phần rõrệt là phần xương và phần răng Mặt phẳng tham chiếu là Frankfort

Các đường phân tích: chủ yếu dựa trên các đường: N-Pog, NA, AB, Pog, S-Gn trục Y, mặt phẳng cắn, mặt phẳng hàm dưới, trục của các răng cửatrên và dưới

A-Hình 1.3 Các góc trong phân tích Down

Dựa vào đa giác Downs chúng ta phác họa được một cách tổng quát vềtương quan xương giữa hai hàm, tương quan giữa răng trên và dưới của từng

cá thể

Nhược điểm: rất khó xác định điểm Po và Or mặt phẳng Frankfort trên

phim và mặt phẳng Frankfort không phải luôn luôn là một mặt phẳng nằmngang mà có thể dịch chuyển lên xuống

1.4.2.3 Phương pháp phân tích Steiner

Phương pháp này được công bố vào năm 1953, đến năm 1959 thì được

bổ sung thêm, lúc đ n được công nhận là phương pháp phân tích hiện đại nhất.Ông đã lựa chọn trong các phương pháp của Downs, W Wylie, Thompson,Brodmie, Riedel, Ricketts, Holdaway những yếu tố mà theo ông rất có ýnghĩa trên lâm sàng để nắn chỉnh răng-hàm Steiner cũng là người đã tìm rađường S hay gọi là đường Steiner để đánh giá thẩm mỹ khuôn mặt

Hình 1.4 Các điểm chuẩn và mặt phẳng chuẩn trong phân tích Steiner

Ưu điểm: mặt phẳng SNa dễ xác định, các điểm chuẩn S và Na tương

đối rõ ràng

Nhược điểm: mặt phẳng SNa thay đổi theo từng cá thể Mặt phẳng

SNacó thể dốc lên hoặc dốc xuống làm tương quan xương hàm so với xương

bị thay đổi và mặt phẳng SNa ngắn hay dài có thể làm tương quan 2 hàmkhông còn chính xác nữa Do đó trong nhiều trường hợp cần phối hợp với cácphân tích khác

1.4.2.4 Phương pháp phân tích Ricketts.

Tác giả đề ra 10 thông số nhằm: định vị cằm, định vị xương hàm trên,định vị răng, đánh giá khuôn mặt nhìn nghiêng Tương tự Steiner, Ricketts đãtìm ra đường E hay cũng gọi là đường Ricketts và các tỷ lệ vàng trên khuônmặt để đánh giá thẩm mỹ khuôn mặt

Ưu điểm: một trong những điểm đáng chú ý của phân tích này là những

giá trị của mỗi lần đo được hình thành với một sự điều chỉnh gắn liền với tuổitác của bệnh nhân

1.4.3 Các nghiên cứu nhân trắc sử dụng phương pháp phân tích trên phim chuẩn hóa gần đây

Jacques Joseph (1865 _1934) cha đẻ của nghành tạo hình mũi hiện đạinhấn mạnh tầm quan trọng của mũi nhìn nghiêng với thẩm mỹ khuôn mặt Nghiên cứu hướng nghiêng của sống mũi trong mối quan hệ liên quan với cácđường trên mặt nghiêng hơn là trên mặt phẳng Franfort

B.Holy Broatbent (1834- 1977) là người đầu tiên nghiên cứu định hướng

sự thay đổi các cấu trúc trên phim Xquang sọ mặt năm 1931[16] Sau đó phim

sọ mặt từ xa trở thành phương tiện gián tiếp để nghiên cứu nhân trắc khuônmặt Mario Gonzalez Ulloa(1912- 1995)nhấn mạnh tầm quan trọng của khuôn

nhìn nghiêng Rickeet đã tìm ra tỉ lệ vàng trên phim sọ mặt từ xa tỉ lệ nàyđược cho là hấp dẫn nhất khi nhìn và trong nhận thức của con người.

Năm 2002 Farkas và cộng sự sử dụng tỉ lệ tân cổ điển để đánh giákhuôn mặt của người mỹ gốc á và âu, Trong 9 số đo đường thẳng đã được thuthập để xác định các kích thước khác biệt về hình thái khuôn mặt trong cácnhóm người Hoa, người Việt, người Thái, người Âu (60 người mỗi nhóm), Và

để đính giá giá trị 6 tỉ lệ mặt tân cổ điển ở nhóm người này Chuẩn mặt phẳngnghiêng thấy tỉ lệ 3 tâng mặt bằng nhau là không gặp ở tất cả 3 nhóm người

Ở 5 chuẩn mặt khác nhau tỉ lệ phù hợp của người châu âu trong phạm vi từ16,7%- 36,7% ở người châu á chỉ là 1,7% - 26,7% Các kích thước ngang en-

en, al-al,zy-zy, ở mặt người châu á lớn hơn người châu âu một cách có ýnghĩa Các đặc điểm nỗi bật của khuôn mặt người châu á là khoảng cách 2 mítrong rộng hơn trong khi khe mí hẹp hơn Phần mềm mũi rộng hơn trong bốicảnh mặt trong chiều rộng miệng nhỏ hơn Chiều cao mặt dưới nhỏ hơn chiềucao trán (60)

Tại Việt Nam

Năm 1999 Hà Hồng Hiệp nghiên cứu trên 60 phim sọ mặtnghiêng ở sinh viên Việt Nam bao gồm 30 nam 30 nữ ở lứatuổi 18-25, thấy rằng không có sự khác biệt giữa nam và nữ

về các chỉ số răng mặt Sự khác biệt đối với phương tây chủyếu là mối tương quan giữa răng và xương, giữa răng và răng,

vị trí môi trên và môi dưới vượt qua đường E góc liên răngcửa nhỏ hơn so với người châu âu

Năm 2010 Võ Trương Như Ngọc nghiên cứu trên 143 đốitượng sinh viên để đo chỉ số kích thước trung bình bằng cảphương pháp đo trực tiếp lẫn phương pháp đo gián tiếp

1.5 Quan điểm về thẩm mỹ khuôn mặt

1.5.1 Định nghĩa về thẩm mỹ

Khái niệm về thẩm mỹ được baumagarten sử dụng để chỉkhoa học của cảm giác mà nghệ thuật tạo ra chúng ta Từ đóthuật ngữ thẩm mỹ trải qua một chặng đường dài từ platonđến aristote đến hegel Mỗi nhà triết học đều có mỗi quanđiểm khác nhau nhưng vẫn tựu chung rằng để có được thẩm

mỹ cần cân xứng và hài hòa

1.5.2 Theo các dân tộc khác nhau

Đối với nước Mỹ, họ không quan tâm nhiều đến đường nétkhuôn mặt mà đề cao tổng thể con người Nếu bạn sở hửuchiều cao lý tưởng, hơi gầy gò, dáng vẽ thanh nhã và có mộtnước da nâu, với bấy nhiêu đặc điểm trên bạn đã trở thành 1người phụ nữ đáng khát khao Nếu bạn không cao cũng khôngsao, hãy cố gắng giữ thân hình cân đối, nếu may mắn cókhuôn mặt ưa nhìn, nụ cười tươi với khuôn miệng hơi rộng và

có gu ăn mặc, chắc chắn bạn sẽ là tâm điểm của sự chú ý

Ở một nước trung đông như Iran, việc phẩu thuật thẩm

mỹ mũi là rất quan trọng, và cần thiết để đạt được vẻ đẹphoàn hảo Đối với họ, mũi không chỉ là để thỏa mãn nhu cầulàm đẹo mà là còn là cách thể hiện đẳng cấp xã hội Thậm chíIran còn được coi là điểm đến lý tưởng cho những ai muốnthẩm mỹ mũi Mỗi năm có không dưới 70000 người dân Iranđến gặp bác sỹ thẩm mỹ để sữa mũi Iran có những quychuẩn khắt khe về trang phục vì vậy phụ nữ không thể khoe

vẻ đẹp hình thể thay vào đó họ tập trung khoe vẻ đẹp khuôn

mặt Bên cạnh một chiếc mũi hoàn hảo là ưu tiên số một , họcòn đề cao đôi mắt, họ tô điểm cho mí mắt một vẻ bí ẩn sâuthẳm Ngoài ra họ thường phun thêu long mày để tạo đườngnét hoàn mỹ đen nháy

Đối với Thái Lan cũng như đa số các nước đông nam á thìphụ nữ đẹp sở hửu làn da trắng sang ngược vói quan điểmphương tây Khuôn mặt yêu thích là khuôn mặt phẳng hơn.Vềmũi thì mũi cao hài hòa với khuôn măt được coi là tiêu chuẩn.Đối với phụ nữ bộ tộc Maisa thuộc đất nước Kenya vẻ đẹp

lý tưởng gắn liền với lỗ tai to Họ thường bấm khuyên và sau

đó tìm đủ mọi cách để kéo giản lổ tai Họ thường dùng cácrang nanh của các loại động vật từ cở nhỏ đến cở lớn đẻ nhétvào lỗ tai

Người Maori ở New Zealand thường làm đẹp bằng nhữnghình xăm màu xanh xẫm còn được coi là “moko” Hình xămnày được coi là biểu tượng của giàu có và thịnh vượng Ngàynay tục lệ này vẫn còn được duy trì

Ở đất nướ tây phi Mauritania phụ nữ béo được coi là đep

vì họ rằng béo đồng nghĩa với giàu có và thịnh vượng

Ở Hàn Quốc với đặc điểm mắt nhỏ và một mí, người HànQuốc khát khao có một đôi mắt to tròn Rất nhiều người dânnước này đi phẩu thuật chỉnh sửa mi mắt Đối với các em nhỏ,đặc biệt là các em gái, các em luôn háo hức chờ đợi đến 16tuổi để được cha mẹ tặng cho món quà sinh nhật lớn là một

ca phẩu thuật chỉnh hình mi mắt

Ở Pháp và nhiều nước châu âu khác cái đẹp được đè cao làcái đẹp tự nhiên không qua dao kéo, không dựa dẫm vào trang

ddiemr Vì vậy họ thường theo đuổi vẽ đẹp thanh nhã, quyến rũnhưng không quá hào nhoáng, bắt mắt.

1.5.3 Quan điểm của từng chuyên ngành

1.5.3.1 Quan niệm của chỉnh hình

Angle là người đặt nền móng cho ngành chỉnh hình Angle luôn nghĩ

rằng nếu khớp cắn đúng thì thẩm mỹ mặt là bình thường, ông cũng đã mô tả

nhiều trường hợp có những bất thường nhỏ về khớp cắn thì mặt có bất thườngđáng kể [41]

Tweed nhấn mạnh rằng nếu răng cửa dưới nằm đúng vị trí thì nétnghiêng của mặt sẽ hài hoà [42]

Theo Ricketts, đánh giá một khuôn mặt cần phân tích trong ba chiềukhông gian Ông cho rằng không có một con số tuyệt đối lý tưởng mà các mốitương quan bình thường nằm trong một khoảng rộng Khi phân tích mặt

nghiêng, ông đưa ra khái niệm về đường thẩm mỹ E (E plane), được vẽ từ

đỉnh mũi đến điểm nhô nhất của cằm để mô tả tương quan môi miệng với cáccấu trúc lân cận Ông cho rằng ở một người da trắng trưởng thành bìnhthường, hai môi nằm sau giới hạn của đường thẳng vẽ từ đỉnh mũi đến cằm,đường nét nghiêng của hai môi trên đều đặn, môi trên hơi nằm sau hơn so vớiđường thẩm mỹ, và miệng khép kín nhưng không căng [43]

Holdaway đánh giá tương quan thẩm mỹ giữa môi, cằm bằng góc H, là

góc được tạo bởi hai đường thẳng: đường đi từ cằm đến môi trên và đường

NB Giá trị bình thường của góc H là 70-90 [44]

Steiner đưa ra đường S để đánh giá thẩm mỹ của mô mềm mặt TheoSteiner, trong một khuôn mặt hài hoà, môi trên và môi dưới sẽ chạm đường S,

là đường thẳng đi qua điểm nhô nhất của mô mềm cằm và điểm giữa đườngviền chân mũi

Merrifield đề nghị phương pháp đánh giá tương quan thẩm mỹ giữa môi,mũi và cằm qua góc Z, là góc tạo bởi đường đi từ cằm đến điểm nhô nhất củamôi trên với mặt phẳng Frankfort [46].

Burstone và cộng sự (1978) đánh giá tương quan hai môi theo chiềutrước sau so với đường thẳng đi qua điểm Sn (Subnasale) và Pog(Pogonion) mô mềm Ông đánh giá độ nhô hay lùi của hai môi bằng cách vẽđường thẳng góc từ điểm nhô nhất của hai môi xuống đường thẳng đi qua Sn

và Pog Theo ông ở người trưởng thành có nét mặt nghiêng hài hoà và khớpcắn loại I, các điểm nhô nhất của hai môi thường nằm trước đường này 2-3 mm[47]

Scheideman và cộng sự đã phân tích phim trên 24 nữ và 32 nam sinh

viên trường nha người Caucasian có khớp cắn răng nanh và răng cối loại I,

góc ANB từ 00-40, chiều cao tầng mặt dưới trong khoảng 15% so với số liệubình thường trước đó, không có tiền sử chỉnh hình Từ đó ông đưa ra hàngloạt các số liệu trung bình trên mô mềm, mô xương và răng Đây dường như

là những tiêu chuẩn tốt đối với một nghiên cứu về giá trị bình thường

1.3.2.2 Quan niệm của nhà phẫu thuật

Trước công nguyên 3000 năm người Ai Cập cổ đại đã biết điều trị các vếtthương mặt, xương hàm cũng như tái tạo lại mũi bằng các vạt da lấy từ mặt.Đến thời kỳ trung cổ, các thầy thuốc của La Mã, Hy Lạp đã thực hiện được cácphẩu thuật liên quan đến khuyết tật vùng mặt Đến thế kỷ XĨ hàng loạt kỹ thuậtnhư ghép da ghép sụn được thực hiện Để thực hiện được việc đó các nhà phẫuthuật thường sử dụng những số liệu bình thường có sẵn và phẫu thuật đề làmphù hợp với những giá trị có sẵn này Do đó, có thể có những sai lầm nếu ápdụng các số liệu chuẩn không phù hợp từ những phân tích trước đó vào các dântộc khác nhau Ngày nay, xã hội ngày càng phát triển, nhu cầu thẩm mỹ ngày

càng cao, không chỉ là phẫu thuật phục hồi các cấu trúc bị tổn thương mà cònphẫu thuật chỉ thuần túy nâng cao về mặt thẩm mỹ.

1.5.3.2 Quan niệm của họa sĩ và nhà điêu khắc

Các hoạ sĩ và nhà điêu khắc dường như có những ý tưởng

rõ ràng về cái gì là bình thường, cái gì là đẹp Họ còn cho thấy nét đẹpkhác nhau giữa chủng tộc và văn hoá Quan niệm về khuôn mặt đẹp theo cácnhà hoạ sĩ và điêu khắc ít nhiều bị ảnh hưởng theo các trường phái nghệ thuậtcũng như các tác phẩm nghệ thuật của các bậc tiền bối

1.6 Tiêu chuẩn tân cổ điển

1.6.1 Lịch sử phát triển tiêu chuẩn tân cổ điển

Một phong trào trí thức ở châu Âu cuối thế kỷ XVII và đầuthế kỷ XVIII được khởi xướng bởi những cá nhân xuất chúng,những người đã nhấn mạnh tri thức khoa học thay thế chonhững lý lẽ giáo điều, lý do dẫn đến sự bắt đầu thay đổi những

tư tưởng mê tín tồn tại trước đó hàng thế kỷ Trường phái tân

cổ điển ở châu Âu, bắt nguồn từ La Mã, giữa thế kỷ XVIII, đặctrưng bởi sự hồi sinh vào các tiêu chuẩn cổ điển từ thời kỳ HyLạp-La Mã Giai đoạn này viết nhiều về các khái niệm về cáiđẹp trong quan hệ với các ý tưởng trừu tượng của tính thẩm

mỹ Tuy nhiên, một vài nghệ sĩ của thời đại này cũng bắt đầuxem xét lại tiêu chuẩn cổ điển và những tiêu chuẩn của thời kỳPhục Hưng, tạo nên tiêu chuẩn tân cổ điển Hầu hết những tiêuchuẩn này là sự kết hợp tính cổ điển và những quan điểm,nguyên tắc của thời kỳ Phục Hưng

Để định nghĩa tiêu chuẩn tân cổ điển, các học viện nghệthuật ở thế kỷ XVII đã bắt đầu đo đạc các bức tượng Hy Lạp-

La Mã cổ đại để tìm kiếm công thức của vẻ đẹp cổ điển.Những nghệ sĩ này tìm kiếm mọi mối liên hệ giữa các tỉ lệ mà

họ có thể tìm thấy Nhà điêu khắc người Pháp Gérard Audran(1640-1703) đã nghiên cứu ở La Mã trong khoảng 3 năm vàviết một cuốn sách về tỉ lệ trên cơ thể người với tựa đề “LesProportions du Corps Humain mesurés sur les plus bellesfgures de l’Antiquité (1683)” dựa trên mối liên hệ giữa các tỉ

lệ trên các bức tượng cổ đại Cuốn sách đã nghiên cứu trongcác học viện nghệ thuật châu Âu trong suốt thế kỷ XVII vàXIX, trong nỗ lực tìm kiếm vẻ đẹp lý tưởng

Tuy nhiên, cuộc tìm kiếm này bắt đầu thực sự trở nênkhoa học hơn với sự đóng góp của nhà điêu khắc người ĐứcJohann Gottfried Schadow (1764-1850) Ông rất thích nghiêncứu các bức tượng cổ đại, đặc biệt là các tác phẩm củaPolycleitos, chưa dừng lại ở đó, ông cũng nghiên cứu đo đạctrên cơ thể người, đặt nền móng cho Nhân trắc học ngày nay.Trong giai đoạn này và xa hơn nữa, dù không nghiên cứu vềcác tỉ lệ trên khuôn mặt nhưng có ảnh hưởng sâu sắc tới sựhiểu biết về phức hợp sọ mặt – craniometry (phép đo sọ),khoa học nghiên cứu về sọ người

Nhân trắc học hiện đại, Leslie G Farkas (1915 - 2008)được cho là cha đẻ của nhân trắc học sọ mặt hiện đại, cũngrất chú tâm nghiên cứu về thẩm mỹ khuôn mặt, trong đó nổibật là các nghiên cứu về các chuẩn tân cổ điển, ở người châu

Âu, châu Mỹ cũng như châu Á [10]