ĐặC điểm HÌNH ảNH CộNG HƯởNG từ KHớP THÁI DƯƠNG hàm BÌNH THƯỜNG và TRONG một số TRƯờNG hợp có hội CHỨNG rối LOạN nội KHớP THÁI DƯƠNG hàm

Để chẩn đoán hội chứng rối loạn nội khớp TDH ngoài những triệuchứng lâm sàng thì chẩn đoán hình ảnh là phương pháp có giá trị cao nhất,đặc biệt là cộng hưởng từ CHT Có rất nhiều nghiên

-****** -TRỊNH VĂN DUY

ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ KHỚP THÁI DƯƠNG HÀM BÌNH THƯỜNG VÀ TRONG MỘT SỐ TRƯỜNG HỢP CÓ HỘI CHỨNG RỐI LOẠN NỘI KHỚP THÁI DƯƠNG HÀM

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2018

-****** -TRỊNH VĂN DUY

ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ KHỚP THÁI DƯƠNG HÀM BÌNH THƯỜNG VÀ TRONG MỘT SỐ TRƯỜNG HỢP CÓ HỘI CHỨNG RỐI LOẠN NỘI KHỚP THÁI DƯƠNG HÀM

Chuyên ngành: Chẩn đoán hình ảnh

Mã số: 60720166

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

1 PGS.TS Bùi Văn Lệnh

2 TS Hoàng Đình Âu

Nhân dịp hoàn thành luận văn tốt nghiệp tôi xin gửi lời cảm ơn tới: Bangiám hiệu và phòng đào tạo sau đại học trường Đại học Y Hà Nội, ban giámđốc và ban lãnh đạo khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Đại học Y Hà Nộinơi tôi học tập.

Với tất cả lòng kính trọng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tớiPGS.TS Bùi Văn Lệnh, TS Hoàng Đình Âu người thầy đã hết lòng dạy bảo

và tạo mọi điều kiện cho tôi trong quá trình học tập, người đã cho tôi ý tưởngcũng như hướng dẫn tôi để có bản luận văn tốt nghiệp ngày hôm nay

Với tất cả sự chân thành, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến Thạc Sỹ LêTuấn Linh, Cử nhân Nguyễn Quang Trung đã tận tình chỉ bảo, đóng góp ýkiến và tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất cho tôi để hoàn thành được luận vănnày

Tôi xin gửi những lời cảm ơn chân thành tới các toàn thể các bác sỹ, kĩthuật viên, điều dưỡng khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Đại học Y Hà Nội,Các em sinh viên trường Đại học Kỹ thuật y tế Hải Dương đã giúp đỡ tôitrong suốt quá trình nghiên cứu, học tập và hoàn thành luận văn

Tôi xin gửi những lời cảm ơn đến các anh chị lớp cao học chẩn đoánhình ảnh khoá 25 đã khích, lệ động viên và chia sẻ với tôi trong suốt quá trìnhhọc tập

Tôi xin gửi những tình cảm yêu mến nhất đến bạn bè, những người yêuquý và động viên tôi trong những giai đoạn khó khăn

Đặc biệt, tôi xin gửi lời yêu thương nhất đến bố mẹ, những thành viêntrong gia đình đã luôn cổ vũ tinh thần, hỗ trợ tôi trong quá trình học tập vànghiên cứu

Tôi là Trịnh Văn Duy, học viên cao học khóa XXV, chuyên ngànhChẩn đoán hình ảnh - Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi thực hiện dưới sự hướng dẫn củaPGS.TS Bùi Văn Lệnh và TS Hoàng Đình Âu

2 Công trình này không trùng lặp với bất cứ nghiên cứu nào đã đượccông bố ở Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin nghiên cứu là hoàn toàn trung thực, chínhxác và khách quan, được sự xác nhận của cơ sở nghiên cứu

Tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm về những cam kết này

Hà Nội, ngày 05 tháng 09 năm 2018

Trịnh Văn Duy

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Giải phẫu và chức năng khớp thái dương hàm 3

1.1.1 Giải phẫu khớp thái dương hàm 3

1.1.2 Chức năng của khớp thái dương hàm 5

1.2 Sơ lược về loạn năng thái dương hàm và hội chứng rối loạn nội khớp 6

1.2.1 Khái niệm về loạn năng thái dương hàm 6

1.2.2 Bệnh nguyên loạn năng thái dương hàm 6

1.2.3 Biểu hiện lâm sàng 7

1.3 Phân loại và tiêu chuẩn chẩn đoán loạn năng thái dương hàm 10

1.3.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán loạn năng thái dương hàm năm 1992 10

1.3.2 Chỉ số loạn năng lâm sàng của Helkimo 12

1.3.3 Bảng phân loại của Dimitroulis 2013 13

1.4 Chẩn đoán hình ảnh khớp TDH 14

1.4.1 X-Quang thường quy 14

1.4.2 Siêu âm 14

1.4.3 Chụp cắt lớp vi tính 15

1.4.4 Chụp cộng hưởng từ 15

1.5 Sơ lược về giải phẫu CHT khớp TDH 16

1.5.1 Tín hiệu chung của các cấu trúc khớp TDH trên CHT 16

1.5.2 Sơ lược về giải phẫu hình ảnh CHT khớp TDH và một số thuật ngữ 17

1.6 Tình hình nghiên cứu về CHT khớp TDH 20

1.6.1 Tình hình nghiên cứu trên thế giới 20

1.6.2 Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam 21

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 Đối tượng nghiên cứu 22

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 22

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 22

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu 23

2.2.3 Thời gian nghiên cứu 23

2.2.4 Địa điểm nghiên cứu 23

2.2.5 Cỡ mẫu và chọn mẫu 23

2.3 Quy trình nghiên cứu 25

2.3.1 Quy trình chụp CHT khớp thái dương hàm 25

2.3.2 Các bước phân tích phim CHT 27

2.4 Phương pháp thu thập và xử lý số liệu 33

2.5 Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu 34

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35

3.1 Đặc điểm của nhóm đối tượng bình thường 35

3.1.1 Đặc điểm chung 35

3.1.2 Đặc điểm hình ảnh CHT 36

3.2 Đặc điểm của nhóm bệnh nhân và so sánh với nhóm bình thường 40

3.2.1 Đặc điểm chung 40

3.2.2 Đặc điểm hình ảnh CHT và so sánh với nhóm bình thường 41

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 47

4.1 Đặc điểm chung của các nhóm đối tượng nghiên cứu 47

4.1.1 Đặc điểm về giới 47

4.1.2 Đặc điểm về tuổi 48

4.2 Đặc điểm hình ảnh CHT ở nhóm tình nguyện viên 48

4.2.1 Đặc điểm hình thái đĩa khớp 48

4.2.2 Đặc điểm hình thái ổ khớp 55

4.3 Đặc điểm hình ảnh CHT trên nhóm bệnh nhân 59

4.3.1 Đặc điểm hình thái đĩa khớp 59

4.3.2 Đặc điểm hình thái ổ khớp 64

KẾT LUẬN 67 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Các số đo trung bình của đĩa khớp và so sánh nam - nữ 36Bảng 3.2 Thống kê hình dạng đĩa khớp 37Bảng 3.3 Số đo trung bình góc đĩa khớp lồi cầu trong thì ngậm miệng và

so sánh nam – nữ 37Bảng 3.4 Phân bố góc đĩa khớp lồi cầu 37Bảng 3.5 Vị trí đĩa khớp trong thì há miệng tối đa 38Bảng 3.6 Độ rộng trung bình khe khớp thái dương hàm và so sánh nam – nữ 39Bảng 3.7 Độ sâu và độ rộng trung bình hố hàm dưới và so sánh nam – nữ 39Bảng 3.8 Hình dạng lồi cầu 39Bảng 3.9 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 40Bảng 3.10 Phân loại các loại bất thường vị trí đĩa khớp 41Bảng 3.11 Các số đo trung bình đĩa khớp ở nhóm bệnh nhân và so sánh với

nhóm tình nguyện viên 42Bảng 3.12 Số đo góc đĩa khớp lồi cầu trung bình trong thì ngậm miệng ở

nhóm bệnh nhân 42Bảng 3.13 Vị trí đĩa khớp trong thì há miệng tối đa 43Bảng 3.14 Hình dạng đĩa khớp 44Bảng 3.15 Phân bố hình dạng đĩa khớp ở hai nhóm di lệch có hồi phục và

di lệch không hồi phục 44Bảng 3.16 Số đo trung bình độ rộng khe khớp ở nhóm bệnh nhân và so

sánh với nhóm tình nguyện viên 45Bảng 3.17 Độ sâu và độ rộng trung bình hố hàm dưới trên mặt phẳng đứng

dọc thì ngậm miệng ở nhóm mắc hội chứng rối loạn nội khớp

và so sánh với nhóm tình nguyện viên 45Bảng 3.18 Hình dạng lồi cầu 46Bảng 3.19 Phân bố các dạng lồi cầu trong từng nhóm 46

Biểu đồ 3.1: Biểu đồ phân bố tình nguyện viên theo giới tính 35

Biểu đồ 3.2: Phân bố góc đĩa khớp lồi cầu 38

Biểu đồ 3.3: Biểu đồ phân bố nhóm bệnh nhân theo giới tính 40

Biểu đồ 3.4: Tần suất mắc bệnh ở Nam và Nữ 41

Biểu đồ 3.5: Phân bố góc đĩa khớp lồi cầu ở nhóm bệnh nhân 43

Hình 1.1: Giải phẫu khớp thái dương hàm 3Hình 1.2: Giải phẫu cơ nhai 5Hình 1.3: Hình ảnh giải phẫu đĩa khớp bình thường trên CHT mặt phẳng

sagittal chuỗi xung PD fatsat thì ngậm miệng 17Hình 1.4: Hình ảnh giải phẫu đĩa khớp bình thường trên CHT mặt phẳng

sagittal chuỗi xung PD fatsat thì há miệng 18Hình 1.5: Minh hoạ một trường hợp di lệch đĩa khớp ra trước ở thì ngậm

miệng và có hồi phục về vị trí bình thường ở thì há miệng trên chuỗi xung PD fatsat mặt phẳng cắt dọc qua trung tâm đĩa khớp 19Hình 2.1: Coil 3 inch tròn và miếng cắn hỗ trợ quá trình chụp trong thì há miệng 25Hình 2.2: Tư thế bệnh nhân chụp CHT khớp TDH trong thì ngậm miệng và

há miệng tối đa 26Hình 2.3: Các dạng bất thường hình thái đĩa khớp đánh giá trên chuỗi xung

PD fatsat 28Hình 2.4: Hình dạng đĩa khớp vị trí bình thường trong thì ngậm miệng

(hình 1) và há miệng tối đa (hình 2) trên chuỗi xung PD Fatsat mặt phẳng cắt dọc qua trung tâm đĩa khớp 28Hình 2.5: Chiều dài và các độ dày của đĩa khớp đo trên chuỗi xung PD

fatsat mặt phẳng cắt dọc qua trung tâm đĩa khớp 29Hình 2.6: Góc đĩa khớp lồi cầu xác định trên chuỗi xung PD fatsat mặt

phẳng cắt dọc qua trung tâm đĩa khớp 30Hình 2.7: Độ rộng các khoảng khớp xác định và đo trên chuỗi xung T1

mặt phẳng cắt dọc qua trung tâm lồi cầu 31Hình 2.8: Độ rộng và sâu của hố hàm dưới xác định và đo trên chuỗi xung

T1 mặt phẳng cắt dọc qua trung tâm lồi cầu 31

Hình 4.1: Hình dạng đĩa khớp bình thường trong thì ngậm miệng (hình 1)

và há miệng tối đa (hình 2) đánh giá trên chuỗi xung PD fatsat.50Hình 4.2: Vị trí đĩa khớp bình thường trong thì ngậm miệng trên chuỗi

xung PD fatsat 53Hình 4.3: Vị trí đĩa khớp bình thường trong thì há miệng trên chuỗi xung

PD fatsat 54Hình 4.4: Độ rộng của khe khớp TDH ở TNV đo trên chuỗi xung T1 56Hình 4.5: Độ rộng và độ sâu hố hàm dưới ở TNV đo trên chuỗi xung T1 57Hình 4.6: Hình dạng lồi cầu bình thường trên chuỗi xung T1 ở TNV 59Hình 4.7: Di lệch đĩa khớp ra trước có hồi phục đánh giá trên chuỗi xung

PD fatsat 60Hình 4.8: Các dạng bất thường hình thái đĩa khớp đánh giá trên chuỗi xung

PD fatsat 62Hình 4.9: Đi lệch đĩa khớp ra trước không hồi phục kèm biến dạng đĩa

khớp đánh giá trên chuỗi xung PD fatsat 64

ĐẶT VẤN ĐỀ

Loạn năng thái dương hàm (Temporomandibular Disorders), là thuậtngữ nói chung cho các rối loạn cấu trúc, chức năng khớp thái dương hàm(TDH) hoặc các cơ nhai, cơ vùng đầu cổ và các thành phần mô kế cận [1].Các yếu tố sinh học, giải phẫu, cơ học, hành vi, môi trường hoặc cảm xúc ảnhhưởng đến hệ thống nhai, góp phần vào tạo nên các dấu hiệu, triệu chứng và

sự tồn tại của loạn năng TDH Do đó, loạn năng TDH có thể được coi là mộttổn thương thực thể đa tác nhân [2] Dấu hiệu lâm sàng đặc trưng chủ yếu làtiếng kêu khớp, đau khi vận động hàm các trường hợp nặng đẫn đến hạn chếvận động hàm dưới [3]

Loạn năng TDH ngày càng trở thành một vấn đề được chú ý ở hầu hếtcác quốc gia trên thế giới Trong hai thập niên trở lại đây, các nghiên cứu chothấy loạn năng TDH chiếm tỉ lệ khá cao trong cộng đồng Tại Mỹ theo nghiêncứu của Lipton (1993) thì 22% dân số có ít nhất một trong những triệu chứngloạn năng TDH [4] Tại Nhật (1996) một báo cáo về dịch tễ của loạn năngTDH là 46% [5] Ở Việt Nam: nghiên cứu của Hồ Thị Ngọc Linh (2003)trên 1020 công nhân của Công ty dệt Phong Phú cho thấy số người có biểuhiện loạn năng TDH chiếm tỉ lệ rất cao 60,5% [6] Nghiên cứu của Phạm

Như Hải (2006) trên 544 người dân Hà Nội cho thấy số người có biểu hiện

rối loạn từ trung bình tới nặng chiếm 20,6%, triệu chứng hay gặp là mỏihàm (11,9%) [7]

Loạn năng TDH là bệnh lý bao gồm nhiều nguyên nhân trong đó haygặp nhất là những nguyên nhân bên trong khớp hay còn gọi là hội chứng rốiloạn nội khớp (Internal Derangerment – M26.6) [8] Thuật ngữ rối loạn nộikhớp được sử dụng để mô tả những bất thường về vị trí của đĩa khớp với lồicầu, hố hàm dưới và củ khớp [9] Bệnh thường ở gặp ở độ tuổi từ 20 đến 40

tuổi và phổ biến hơn ở nữ giới so với nam giới [10] Có rất nhiều nguyên nhângây ra hội chứng rối loạn nội khớp có thể kể đến như những bất thường bẩmsinh của khớp, chấn thương vùng hàm mặt, thói quen xấu như tật nghiến răng,thói quen ăn những đồ ăn rắn, bất thường về khớp cắn hoặc do stress [11]

Để chẩn đoán hội chứng rối loạn nội khớp TDH ngoài những triệuchứng lâm sàng thì chẩn đoán hình ảnh là phương pháp có giá trị cao nhất,đặc biệt là cộng hưởng từ (CHT) Có rất nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằngCHT là phương pháp vượt trội trong việc đánh giá các bệnh lý liên quan đếnđĩa khớp và cộng hưởng từ được coi là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán hộichứng rối loạn nội khớp thái dương hàm [12-13] Ngoài ra cộng hưởng từ còn

có thể đánh giá những bất thường giải phẫu lồi cầu, những thay đổi sớm ở bềmặt khớp và những bất thường phần mềm xung quanh

Ở Việt Nam cho đến trước thời điểm đề tài này được triển khai chưa có

đề tài nào nghiên cứu về hình ảnh giải phẫu bình thường và những bất thườngbên trong của khớp thái dương hàm Xuất phát từ những điểm đó chúng tôi

tiến hành nghiên cứu: “Đặc điểm hình ảnh CHT khớp thái dương hàm bình thường và trong một số trường hợp có hội chứng rối loạn nội khớp thái dương hàm” với hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm hình ảnh CHT khớp thái dương hàm bình thường.

2 Đặc điểm hình ảnh CHT khớp thái dương hàm trong một số trường hợp có hội chứng rối loạn nội khớp.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu và chức năng khớp thái dương hàm

1.1.1 Giải phẫu khớp thái dương hàm

Khớp thái dương hàm là khớp động duy nhất của sọ, một trong nhữngkhớp động phức tạp nhất cơ thể Khớp có cấu trúc lưỡng lồi cầu, được tạo nênbởi lồi cầu xương hàm dưới với diện khớp xương thái dương và củ khớp xen

giữa là đĩa khớp [14]

Khớp thái dương hàm là thành phần quan trọng trong bệnh sinh và triệuchứng học của loạn năng TDH

Hình 1.1: Giải phẫu khớp thái dương hàm [15]

DIỆN KHỚP:

o Diện khớp xương thái dương gồm hai phần:

- Hõm khớp thuộc phần trai xương thái dương

- Củ khớp: liên tiếp với hõm khớp, nằm trước hõm khớp.

o Diện khớp xương hàm dưới là chỏm lồi cầu Đầu ngoài và đầu trong củalồi cầu tận hết bởi các cực: cực ngoài và cực trong Cực ngoài ngắn (nên ở gần

cổ lồi cầu hơn cực trong), khá tù và thường gồ ghề ở nơi bám của đĩa khớp, dâychằng thái dương hàm bám vào một củ nhỏ (củ dưới lồi cầu ngoài) Cực trongdài nên ở xa cổ lồi cầu và gồ ghề ở nơi bám của bao khớp và đĩa khớp

- Diện khớp của cả lồi cầu và của xương thái dương được phủ bởi một

mô sợi không có mạch máu, săn chắc Đó là khớp động duy nhất của cơ thể

mà các diện khớp không được bao bọc bởi sụn trong [16]

- Ở phía sau, những sợi thái dương - đĩa khớp tạo thành một dây phanhhãm chuyển động ra trước của đĩa Những sợi ở phía sau này tạo thành mộtđệm sau lồi cầu, rất giàu mạch máu, giãn ra khi há miệng và nhờ vào tính đànhồi mà kéo đĩa trở về vị trí cũ khi ngậm miệng

- Phía trước: bao khớp được chia thành hai phần (trên và dưới), chiều dàikhác nhau Phần trên là do biệt hóa của bám tận cơ chân bướm ngoài (phía trong)

và cơ thái dương (phía ngoài) Phần dưới là do biệt hóa của bám tận cơ cắn [14]

 DÂY CHẰNG:

- Có nhiều dây chằng nối lồi cầu với nền sọ, có nhiệm vụ giới hạn phạm

vi vận động của lồi cầu [17]

 MÔ HOẠT DỊCH:

- Mô hoạt dịch là một mô liên kết giàu mạch máu, lót mặt trong baokhớp Vùng lớn nhất của mô hoạt dịch là ở phía trên và dưới mô sau đĩa Diệnlàm việc của xương thái dương, lồi cầu và đĩa khớp luôn luôn có sự hiện diệncủa dịch khớp [14-17]

 DỊCH KHỚP:

- Dịch khớp có bản chất là huyết thanh của khoảng gian bào, từ các maomạch thoát ra theo cơ chế khuếch tán thụ động do chuyển dịch của mô hoạtdịch Ngoài ra, có một số phân tử lớn và nhỏ cũng có mặt theo cơ chế vậnchuyển thụ động [14]

1.1.2 Chức năng của khớp thái dương hàm.

Khớp TDH là một loại khớp hoạt động nhiều nhất của cơ thể trung bìnhkhoảng 2000 lần một ngày với các hoạt động như nói, nhai, nuốt, ngáp Sự cocác cơ khác nhau vùng đầu cổ giúp di chuyển hàm dưới chính xác cho phép thựchiện chức năng vận động một cách hiệu quả Các cơ chính điều khiển hệ thốngnhai gồm có: nhóm cơ nâng hàm (cơ cắn, cơ thái dương, cơ chân bướm trong) vànhóm cơ hạ hàm (cơ chân bướm ngoài, cơ nhị thân, các cơ trên móng khác) [14]

Hình 1.2: Giải phẫu cơ nhai [18]

1.2 Sơ lược về loạn năng thái dương hàm và hội chứng rối loạn nội khớp.

1.2.1 Khái niệm về loạn năng thái dương hàm.

Cho tới nay vẫn chưa có một định nghĩa thống nhất, rõ ràng cho loạnnăng TDH Tuy nhiên định nghĩa của Okeson (1996) được nhiều tác giả chấpnhận nhất: Loạn năng thái dương hàm là thuật ngữ chung cho các rối loạn cấutrúc và chức năng trong khớp thái dương hàm hoặc các cơ nhai, cơ vùng đầu

cổ và các thành phần mô kế cận [1] Các yếu tố sinh học, giải phẫu, cơ học,hành vi, môi trường hoặc cảm xúc ảnh hưởng đến hệ thống nhai, góp phần vào

sự phát triển của các dấu hiệu và triệu chứng và sự tồn tại của loạn năng TDH

1.2.2 Bệnh nguyên loạn năng thái dương hàm.

Đa số các tác giả đều cho rằng sự xuất hiện của loạn năng TDH là sựkết hợp của nhiều yếu tố trong đó yếu tố nội khớp là yếu tố quan trọng nhất vàlàm khởi phát bệnh [8] Yếu tố toàn thân và tâm lý tạo điều kiện và cần thiếtcho yếu tố tại chỗ bộc phát bệnh, một số trường hợp thì có thể không tìm thấynguyên nhân [19]

Yếu tố tại chỗ

- Những rối loạn nội khớp: là những bất thường trong mối quan hệ giữađĩa khớp, lồi cầu, hố hàm dưới và củ khớp [11] là nguyên nhân hay gặp nhấttrong số các nguyên nhân gây loạn năng TDH [11].

- Rối loạn khớp cắn: sai khớp cắn theo Angle, cắn chéo, cắn hở, cản trởcắn, chen chúc răng, lệch đường giữa, thiếu răng là các yếu tố khởi phátloạn năng TDH [20]

- Rối loạn thái dương hàm do sai sót trong điều trị: hàn kênh khớp, rốiloạn sau chỉnh nha [19]

- Hội chứng lỏng khớp (hyperlaxity) [20]

- Thói quen cận chức năng (như nghiến răng) và các thói quen xấu [20]

- Rối loạn tư thế:

o Những tư thế nghề nghiệp có hại (nhạc sỹ violon, người trực tổng đài )

o Khi ngủ nằm sấp sẽ tì ép lên một bên hàm dưới

o Những rối loạn về giải phẫu cổ (vẹo cột sống, gù lưng)

- Chấn thương: Theo Solange khoảng 20% bệnh nhân loạn năng TDH

có tiền sử chấn thương hàm mặt, theo một số tác giả khác thì đến 44% [21]

- Rối loạn tâm lý: stress, căng thẳng và các yếu tố tâm lý khác có vaitrò như chất xúc tác cho loạn năng TDH, do làm giảm khả năng đề kháng của

bộ máy nhai, làm tăng co thắt cơ và những sai lệch chức năng [20]

Yếu tố toàn thân:

Rất khó chẩn đoán nguyên nhân này Khoảng 20% loạn năng TDHkhông tìm ra được nguyên nhân và được xem là vô căn [19]

- Tuổi: các nghiên cứu chỉ ra tuổi hay gặp loạn năng TDH là 15-30 tuổi [21]

- Yếu tố gen: Gen Catechol O-methyltransferase (COMT gene) có thể liên quan đến quá trình bệnh lý và đáp ứng đau ở bệnh nhân loạn năngTDH [22]

- Giới: các nghiên cứu trên thế giới đều chỉ ra rằng, tần số xuất hiện,mức độ trầm trọng, việc tìm kiếm phương pháp điều trị của nữ cao hơn so vớinam [11].

1.2.3 Biểu hiện lâm sàng

Biểu hiện lâm sàng của loạn năng TDH rất đa dạng, đôi khi chỉ lànhững triệu chứng gợi ý giúp ta nghĩ đến nguyên nhân do bộ máy nhai (cơ,khớp TDH và khớp cắn), nhưng thường thì nó có biểu hiện ở vùng sọ cổ mặtlàm chúng ta dễ nhầm lẫn

Loạn năng thái dương hàm có thể xuất hiện với nhiều triệu chứngnhưng cũng có thể với chỉ một triệu chứng đau

Tiến triển của triệu chứng bệnh rất đa dạng: có thể dừng lại hay nặng thêm

 Biểu hiện của hội chứng rối loạn nội khớp.

Những triệu chứng chính của khớp gồm: đau tại khớp, tiếng kêu khớp,

há miệng hạn chế [23]

- Đau khớp: Đau khu trú ở khớp hay trong tai, có thể một bên hay cảhai bên, tăng lên khi nhai thức ăn cứng, ngáp, hắt hơi, thậm chí với khí hậulạnh ẩm, khi mệt mỏi, sai lệch chức năng Đau có thể tự phát hay gây ra do cửđộng há miệng và nhai sang bên, hay khi ấn vào khớp, nằm nghiêng một bên.Đau có thể ở mức độ vừa phải, chưa cần phải dùng thuốc giảm đau Nhưngdạng đau nhiều không thể chịu đựng được cũng không phải hiếm gặp vàthường liên quan tới yếu tố tâm thần Cơn đau có thể xuất hiện tương đối độtngột hoặc tiến triển từ từ Đau tiến triển rất thất thường với những cơn đauxen kẽ với những thời kỳ lui bệnh Ở một số trường hợp đau xuất hiện mộtcách chu kỳ Đau để lại những hậu quả về tâm lý, làm thay đổi và phức tạpbệnh cảnh lâm sàng

- Tiếng kêu khớp: Biểu hiện dưới dạng tiếng lục cục (click) hay lạo xạo.

- Tiếng kêu khớp đôi khi kết hợp với há miệng hạn chế, có khi ngược lại làm tăng biên độ há miệng (giãn quá mức), đôi khi há miệng bình thường

- Biểu hiện khớp của loạn năng TDH có thể là tổn thương bao khớphoặc dây chằng, cũng có thể là tổn thương đĩa khớp hoặc bề mặt xương

- Há miệng hạn chế: ban đầu biểu hiện từng cơn là dấu hiệu của co thắtcác cơ nâng hàm Nếu bệnh nhân có nghiến răng ban đêm thì há miệng hạnchế nặng nhất lúc mới ngủ dậy sau đó giảm dần trong ngày Ngược lại nếu hámiệng hạn chế là hậu quả của co thắt cơ ban ngày hay do hậu quả của nghềnghiệp thì nó sẽ nặng nhất vào cuối ngày và giảm dần khi ngủ Há miệng hạnchế nhưng vẫn còn đưa hàm ra trước và sang bên bình thường Hàm dướikhông đưa lệch trong trường hợp bị tổn thương cơ cả hai bên, đưa lệch về bêntổn thương khi bị tổn thương một bên Các trường hợp ở giai đoạn tiến triểnkhi đĩa khớp bị di lệch có thể dẫn tới hiện tượng kẹt khớp, ở các trường hợpđĩa khớp di lệch ra sau vào hố thái dương có thể dẫn tới hiện tượng khóa khớpkhiến bệnh nhân không thể há miệng được

 Biểu hiện ở bộ máy nhai: có thể kết hợp với nhau.

Biểu hiện ở cơ: Xuất phát từ triệu chứng co thắt cơ dẫn đến đau

cơ, há miệng hạn chế (do co thắt cơ, do đau) và phì đại cơ (do tăng hoạtđộng) [14]

oTriệu chứng đau các cơ nhai thường do tổn thương cơ, cân và dâychằng (nên được gọi là hội chứng đau cân cơ) Những cơn đau này xuất hiện

ở nhiều vị trí khác nhau: cách xa các cơ nhai; đau xuất phát từ các cơ nhai rồilan ra xung quanh; đau nguyên phát tại cơ nguyên nhân: thường rõ ràng, đôikhi chỉ dưới dạng khó chịu, căng cơ, mỏi cơ Cơn đau cơ thường lan tỏa rộng

hơn là cơn đau tại khớp Đau cơ có thể ở một bên hoặc hai bên, có thể chỉ ởmột cơ nhưng cũng có thể ở nhiều cơ, có thể đau toàn bộ cơ hay chỉ một bó

cơ Bệnh nhân có thể chỉ ra được vùng cơ đau: tại khớp (cơ chân bướmngoài), thái dương (cơ thái dương), má (cơ cắn), mặt trong góc hàm (cơ chânbướm trong), dưới tai (bụng sau cơ nhị thân) Lúc đầu đau chỉ xuất hiện tronghay sau khi vận động hàm dưới Sau đó đau xuất hiện ngay cả khi nghỉ khôngvận động và tăng lên khi vận động, làm giảm biên độ vận động hàm dưới.Cơn đau tồn tại ngay cả khi co cơ đồng bộ chống lại lực cản (cố há miệng khibác sỹ đẩy ngược lại)

 Biểu hiện ở răng – xương ổ răng:

Ngoài dấu hiệu cơ và khớp, bệnh nhân bị loạn năng TDH có thể mắcnhững rối loạn răng – tổ chức quanh răng:

- Răng: mòn răng, đau răng

- Tổ chức quanh răng: Đau, tụt lợi, túi quanh răng, răng lung lay

- Những rối loạn này thường thấy ở răng nguyên nhân nhưng sau đócũng có thể thấy ở răng đối

 Biểu hiện ở sọ - cổ - mặt:

Bên cạnh những rối loạn ở bộ máy nhai thường gặp thì còn có những rốiloạn ở sọ - cổ- mặt, giúp ta nghĩ đến loạn năng TDH Chẩn đoán xác định dựavào sự biến mất triệu chứng sau khi điều trị căn nguyên

1.3 Phân loại và tiêu chuẩn chẩn đoán loạn năng thái dương hàm.

1.3.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán loạn năng thái dương hàm năm 1992.

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán loạn năng TDH theo RDC/TMD năm 1992 [24]

I.Rối loạn cơ Ia Đau cơ mặt: đau cơ Than phiền đau ở cơ nhai

Đau khi sờ nắn ở ít nhất 3 vị trí, trong

đó ít nhất có một điểm cùng bên vớibên than phiền bị đau

Ib Đau cơ mặt với há miệng hạn chế: đau cơ

và hạn chế vận độnghàm dưới

IIa Sai vị trí đĩa khớp

có hồi phục: tiếng Click

há miệng không cótiếng click

Tiền sử bị khóa hàm liên quan tới bữaăn

Không có tiếng click của khớp TDH

Há miệng không trợ giúp (kể cả đau)

≤ 35mm, há miệng thụ động ≤ 40mm

Di chuyển hàm sang bên đối diện

< 7mm hoặc lệch hàm cùng bên khi hámiệng

IIc.Sai vị trí đĩa khớp không phục hồi mà không có hạn chế há miệng: tiền sử hạn chế

há miệng

Tiền sử bị khóa hàm liên quan tới bữaăn

Tiếng lạo xạo khớp TDH

Há miệng không trợ giúp (kể cả đau)

> 35mm, há miệng thụ động > 40mm.Chuyển động hàm sang bên đối diện

khớp thông

thường khác.

Đau khớp thái dươnghàm và không có tiếnglép bép

hoặc bên trong ống tai ngoài

Đau khớp khi đứng yên hoặc khi cửđộng hàm dưới

Không có tiếng lép bép và có thể cótiếng Click

IIIb Viêm xương khớp.

Đau khớp kèm theotiếng lép bép

Đau như trường hợp đau khớp

Tiếng lép bép ở bất kỳ chuyển độngnào hoặc có bằng chứng thay đổi ởkhớp trên phim X-quang

IIIc Thoái hóa khớp.

Không đau và có tiếnglép bép

Tiếng lép bép ở bất kỳ chuyển độngnào hoặc bằng chứng thay đổi khớptrên phim X-quang

Không có dấu hiệu đau khớp

1.3.2 Chỉ số loạn năng lâm sàng của Helkimo.

Dựa vào đánh giá năm triệu chứng lâm sàng phổ biến:

Bảng 1.2 Chỉ số loạn rối loạn lâm sàng của Helkimo [25]

0

1

5

C Đau cơ.

 Không đau

 Đau khi sờ ở 1 - 3 vùng

 Đau khi sờ ở 4 vùng hoặc hơn

D Đau khớp thái dương hàm

 Không đau

 Đau khi sờ phía bên

 Đau khi sờ phía sau

015

015Nếu tổng số điểm: (A+B+C+D+E)

- 0 điểm: Bình thường (Di0)

- 1-4 điểm: Rối loạn nhẹ (DiI)

- 5-9 điểm: Rối loạn trung bình ( DiII)

- 10-25 điểm: Rối loạn nặng (DiIII)

1.3.3 Bảng phân loại của Dimitroulis 2013

Bảng 1.3 Phân loại Dimitroulis 2013 dựa trên lâm sàng và hình ảnh CHT [26]

Triệu chứng lâm sàng Hình ảnh trên CHT Giai

đoạn

- Đau khớp

- Không có tiếng kêu khớp

- Không có tiền sử kẹt khớp hay

- Đau khớp từng cơn.

- Tiếng kêu khớp

- Thi thoảng có kẹt khớp

- Di lệch đĩa khớp có hồi phục Bờ

viền đĩa khớp và lồi cầu bìnhthường

II

- Đau khớp âm ỉ kéo dài (trên

hai tháng)

- Lạo xạo khớp

- Kẹt khớp

- Trật khớp tái diễn có đau

- Di lệch đĩa khớp không phục hồi,hình dạng đĩa khớp còn bìnhthường hoặc biến dạng bờ viềnmức độ nhẹ, có thể di lệch qua củ

khớp Lồi cầu hình dạng còn bìnhthường

- Đau mức độ không thể chịu

V

1.4 Chẩn đoán hình ảnh khớp TDH

Ngoài các tiêu chuẩn về lâm sàng thì chẩn đoán hình ảnh có vai trò đặcbiệt quan trọng trong việc chẩn đoán các bệnh lý liên quan đến khớp tháidương hàm Có nhiều phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác nhau, tuỳ vàothực tế lâm sàng mà có chỉ định thăm khám bằng các phương pháp nhất định,mỗi phương pháp có ưu điểm và nhược điểm riêng

1.4.1 X-Quang thường quy

Chụp X-Quang thường quy phim thẳng, chụp X-Quang toàn cảnh(Panoramic) hoặc chụp X-Quang có tiêm thuốc cản quang nội khớp là cácphương pháp đầu tay trong thăm khám các bệnh lý vùng khớp TDH Được chỉđịnh chụp chủ yếu trong các trường hợp chấn thương vùng hàm mặt, nghi ngờcác bất thường hình thái củ khớp, lồi cầu, xương hàm dưới, trật khớp hoặcnhững bất thường nội khớp …

Phương pháp này có ưu điểm là đơn giản, rẻ tiền dễ tiến hành Đánh giátốt các bất thường hình dạng và các tổn thương ở xương, các vôi hoá trong ổkhớp hoặc là các dị vật bất thường phần mềm vùng khớp TDH Đặc biệt chụpX-Quang có tiêm thuốc cản quang nội khớp cho phép đánh gía một cách giántiếp những bất thường bên trong khớp

Hạn chế lớn nhất của phương pháp là khả năng đánh giá các cấu trúcphần mềm bên trong ổ khớp, phần mềm xung quanh vùng khớp Không tái tạođược hình ảnh trên các mặt phẳng khác nhau và bệnh nhân có nguy cơ nhiễm

xạ trong quá trình thăm khám

1.4.2 Siêu âm.

Siêu âm khớp TDH là một phương pháp cơ bản trong thăm khám cácbệnh lý liên quan đến khớp TDH, được chỉ định chủ yếu trong việc đánh giánhững bất thường về phần mềm (sưng, phù nề phần mềm…), những bệnh lýliên quan đến khớp (viêm khớp, tràn dịch ổ khớp, bất thường ở đĩa khớp…).

Ưu điểm của phương pháp này là đơn giản, rẻ tiền, dễ tiến hành Đánhgiá tốt các bất thường về phần mềm, bao khớp, dịch trong ổ khớp, bờ diệnkhớp, đánh giá sơ bộ những bất thường về đĩa khớp, đặc biệt có thể tiến hànhsiêu âm động khớp TDH

Hạn chế nhất của phương pháp là trong việc đánh giá một cách toàn bộkhớp, đánh giá những bất thường ở xương Chất lượng thăm khám còn phụthuộc vào máy móc, trang thiết bị và kinh nghiệm bác sỹ siêu âm

1.4.3 Chụp cắt lớp vi tính.

Chụp cắt lớp vi tính hàm mặt hoặc chụp cắt lớp vi tính chùm tia hìnhnón (Cone-beam Computer Tomography) là các phương pháp chẩn đoán hìnhảnh hiện đại cho phép đánh giá một cách chi tiết hệ thống xương với các máyhiện đại đa dãy đầu dò cho phép tạo ảnh với lát cắt mỏng và có thể tái tạo đamặt phẳng cho phép đánh giá một cách toàn diện

Chỉ định chủ yếu đánh giá các bất thường về xương trong các trườnghợp chấn thương vùng hàm mặt, nghi ngờ trật khớp TDH, các biến dạng hìnhthái nền sọ, lồi cầu, xương hàm dưới, các khối u vùng khớp TDH…

Phương pháp này có ưu điểm rất lớn trong việc đánh giá những biếnđổi ở hệ thống xương, đánh giá nhạy với những tổn thương sớm ở bề mặt lồicầu, những tổn thương vôi hoá trong ổ khớp hoặc trong đánh giá những khối uvùng hàm mặt có xâm lấn xương…

Hạn chế của phương pháp là không đánh giá được các cấu trúc phầnmềm bên trong cũng như xung quanh khớp Phương pháp đắt tiền và gâynhiễm xạ cho bệnh nhân

1.4.4 Chụp cộng hưởng từ.

Chụp CHT khớp TDH là phương pháp chẩn đoán không xâm lấn có giátrị cao trong đánh giá những bất thường về hình thái và vị trí của đĩa khớpTDH ngoài ra còn có thể đánh gía những bất thường phần mềm quanh khớp,những bất thường về hình thái, cấu trúc của hệ thống xương

Chỉ định của chụp CHT khớp TDH rất rộng rãi, chỉ định đối với cáctrường hợp đau vùng khớp thái dương hàm, tiếng kêu khớp trong khi há hoặcngậm miệng, hạn chế trong việc há hoặc ngậm miệng, kẹt khớp hoặc trật khớp

Ưu điểm nổi bật của phương pháp này là đánh giá một cách toàn bộ,chi tiết giải phẫu hình dạng, tín hiệu và vị trí của đĩa khớp ở cả thì ngậmmiệng và há miệng, các hệ thống dây chằng, bao khớp và các thành phần cân

cơ xung quanh hỗ trợ hoạt động của khớp Các biến đổi tín hiệu sớm ở bề mặtlồi cầu, các bất thường hình dạng lồi cầu, xương hàm dưới Đây cũng làphương pháp chẩn đoán không xâm lấn duy nhất có thể đánh giá chi tiết cáccấu trúc bên trong ổ khớp

Hạn chế của phương pháp này là đánh giá hệ thống xương không tốt sovới chụp cắt lớp vi tính, thời gian thăm khám kéo dài (30-45 phút), chi phícao Không chụp được với các trường hợp có dụng cụ kim loại kết hợp xươngvùng hàm mặt, bệnh nhân có máy tạo nhịp hoặc hội chứng lồng kín

1.5 Sơ lược về giải phẫu CHT khớp TDH.

1.5.1 Tín hiệu chung của các cấu trúc khớp TDH trên CHT.

- Tổ chức xơ có tín hiệu thấp trên tất cả các chuỗi xung, bao gồm baokhớp, hệ thống các dây dây chằng Khi các cấu trúc trên bị tổn thương sẽ tăngtín hiệu trên chuỗi T2W, có thể giảm trên T1W

- Sụn đầu xương có tín hiệu trung gian trên ảnh T2W

- Dịch khớp có tăng tín hiệu mạnh trên ảnh T2W và giảm tín hiệu mạnhtrên ảnh T1W.

- Tổ chức cơ có tín hiệu trung gian, tăng khi có thoái hóa mỡ trên cácchuỗi xung, tăng trên T2W và giảm trên T1W khi có phù nề

- Vỏ xương giảm tín hiệu mạnh trên tất cả các chuỗi xung do có ítproton di động Trong khi tủy xương có tín hiệu tăng trên T1W do có chứa

mỡ, nếu là tủy xương đỏ thì giảm tín hiệu trên T1W

1.5.2 Sơ lược về giải phẫu hình ảnh CHT khớp TDH và một số thuật ngữ.

Trên hình ảnh CHT đĩa khớp giảm tín hiệu trên tất cả các chuỗi xung Ởmặt phẳng đứng dọc (sagittal) qua vùng trung tâm đĩa khớp, đĩa khớp có hìnhthấu kính lõm hai mặt nửa sau dày hơn nửa trước phần trung tâm nhẵn và mỏng,các phần dày hơn của đĩa khớp ở phía trước và sau gọi là tường trước (anteriorband) và tường sau (posterior band) Tường trước được coi là phần dày nhất củađĩa khớp ở phía trước, tường sau được coi là phần dày nhất của đĩa khớp ở phíasau, phần trung tâm ở giữa và là phần mỏng nhất của đĩa khớp Tường sau đượcgắn với hai dây chằng được gọi là lá trên (superior layer) và lá dưới (inferiorlayer) Lá trên có tác dụng đàn hồi giúp giữ đĩa khớp ở vị trí bình thường và hỗtrợ đĩa khớp trong quá trình di chuyển Lá dưới chỉ có tác dụng cố định đĩa khớp

mà không có tác dụng đàn hồi Lá trên và lá dưới tạo nên một vùng giải phẫu gọi

là vùng Bilaminar hoặc là vùng Retrodiskal Vùng Bilaminar chứa đựng mạchmáu, thần kinh, mô mỡ và các sợi collagen [27]

Hình 1.3: Hình ảnh giải phẫu đĩa khớp bình thường trên CHT mặt phẳng

sagittal chuỗi xung PD fatsat thì ngậm miệng.

(1: tường trước, 2: vùng trung tâm, 3: tường sau, 4: vùng Bilaminar, 5: cơ chân bướm trong, 6: lồi cầu xương hàm dưới, 7: hố thái dương, 8: củ khớp).

Trong thì ngậm miệng đĩa khớp nằm trong hố hàm dưới hay hố tháidương với tương quan phía trước là củ khớp và phía sau là lồi cầu xương hàmdưới Trong các trường hợp bình thường đĩa khớp có thể di chuyển tịnh tiến raphía trước cùng với chuyển động của lồi cầu trong thì há miệng do tác dụng củacác cơ chân bướm ngoài và chuyển động đàn hồi trở lại nhờ tác dụng của lá trên

Trong thì há miệng lồi cầu di chuyển ra trước, quá trình chuyển độngcủa lồi cầu bao gồm hai động tác đầu tiên là động tác quay xung quanh trụccủa xương hàm dưới tiếp theo là động tác tịnh tiến của xương hàm dưới raphía trước đồng thời với quá trình này đĩa khớp cũng di chuyển tịnh tiến ratrước cùng với quá trình di chuyển của lồi cầu Vị trí bình thường của đĩakhớp trong thì há miệng tối đa là nằm ở vị trí giữa đỉnh cao nhất lồi cầu và củkhớp Đây cũng là mốc giải phẫu rất quan trọng trong việc đánh gía sự di lệchcủa đĩa khớp và xương hàm dưới

Hình 1.4: Hình ảnh giải phẫu đĩa khớp bình thường trên CHT mặt phẳng

sagittal chuỗi xung PD fatsat thì há miệng.

(1: tường trước, 2: vùng trung tâm, 3: tường sau, 4: vùng Bilaminar, 5: cơ chân bướm ngoài, 6: lồi cầu xương hàm dưới, 7: hố hàm dưới, 8: củ khớp,

9: lá trên, 10: lá dưới).

Trong hội chứng rối loạn nội khớp hay gặp nhất là sự di lệch bấtthường của đĩa khớp trong đó di lệch của đĩa khớp ra trước là bất thường phổbiến nhất Trong thì há miệng các trường hợp đĩa khớp di lệch ra trước đượcchia thành hai loại nhỏ hơn là di lệch ra trước trong thì ngậm miệng và có hồiphục đĩa khớp về vị trí bình thường ở thì há miệng còn gọi là di lệch có hồiphục (Displacement with reduce) và di lệch đĩa khớp ra trước trong thì ngậmmiệng và không hồi phục đĩa khớp về vị trí bình thường ở thì há miệng còngọi là di lệch không hồi phục (Displacement without reduce)

Hình 1.5: Minh hoạ một trường hợp di lệch đĩa khớp ra trước ở thì ngậm miệng và có hồi phục về vị trí bình thường ở thì há miệng trên chuỗi xung

PD fatsat mặt phẳng cắt dọc qua trung tâm đĩa khớp.

(Hình 1: Trong thì ngậm miệng đĩa khớp di lệch ra trước với góc đĩa khớp lồi cầu 41,35 độ Hình 2: Trong thì há miệng đĩa khớp có phục hồi về vị trí bình thường với phần trung tâm đĩa khớp nằm chính giữa trục củ khớp lồi cầu)

Ở các giai đoạn sớm của loạn năng khớp thường gặp các trường hợp đĩakhớp di lệch ra trước trong thì ngậm miệng và trong thì há miệng tối đa đĩakhớp trượt được về vị trí bình thường, quá trình này thông thường tạo ra tiếngkêu, trên lâm sàng biểu hiện bằng tiếng kêu khớp (tiếng click) Ở các giaiđoạn muộn hơn đĩa khớp không còn trượt được về vị trí bình thường trong thì

há miệng dẫn đến biểu hiện trên lâm sàng ở các giai đoạn này là thường vắngmặt tiếng kêu khớp [28]

Một biểu hiện lâm sàng khác được gọi là kẹt khớp, trong tình trạng này thìđĩa khớp bị di lệch hoàn toàn ra phía sau và nằm cố định ở phần sau của hố hàmdưới [29] Ngoài ra một số trường hợp đĩa khớp di lệch ra trước trong quá trình

2 1

hồi phục về vị trí bình thường ở thì há miệng bị kẹt lại ở vị trí giữa lồi cầu và củkhớp, tình trạng này gây ra biểu hiện hạn chế sự di chuyển của lồi cầu kèm vớiđau loạn năng khớp Những trường hợp đĩa khớp di lệch ra sau thì rất hiếm chỉchiếm 0,01-0,001% của tất cả các trường hợp rối loạn nội khớp [30] Ít gặp hơn

là những trường hợp đĩa khớp di lệch sang hai bên ra ngoài hoặc vào trong, cáctrường hợp này được đánh giá tốt nhất trên mặt phẳng coronal

1.6 Tình hình nghiên cứu về CHT khớp TDH

1.6.1 Tình hình nghiên cứu trên thế giới

Năm 1986 Richard W.katzberg và cộng sự lần đầu tiên nghiên cứu hìnhảnh bình thường và bất thường về CHT khớp TDH, nghiên cứu này được thựchiện trên năm khớp bình thường và so sánh với bảy sáu khớp ở bệnh nhânđược chẩn đoán loạn năng khớp TDH có đối chiếu với phẫu thuật ở năm khớp

đã cho thấy rằng CHT cho thông tin chính xác về hình dạng và vị trí của đĩakhớp, những thứ mà chụp X-Quang có tiêm thuốc cản quang nội khớp haychụp cắt lớp vi tính không có được Nghiên cứu này đã chứng minh rằng CHT

là phương pháp chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn có giá trị cao trong đánhgiá những bất thường ở đĩa khớp [31]

Năm 1990 Drace và Enzmann nghiên cứu xác định hình ảnh CHT khớpTDH bình thường trong thì ngậm miệng, há miệng một phần và há miệng tối

đa trên 50 khớp ở 30 tình nguyện viên không có triệu chứng lâm sàng lần đầu

đã đưa ra kết luận về vị trí bình thường của đĩa khớp trong thì ngậm miệng làphần giao nhau giữa tường sau đĩa khớp và vùng Bilaminar nằm trong khoảng

10 độ tính bởi góc hợp vời đường thẳng vuông góc với mặt phẳng Frankfortqua trung tâm lồi cầu trong 95% các trường hợp [32]

Năm 1997 Rammelsberg và cộng sự trong nghiên cứu của mình trên 89khớp của 47 tình nguyện viên đã đưa ra đề nghị vị trí bình thường của đĩakhớp xác định bằng góc tạo bởi đường thẳng tiếp tuyến với tường sau đĩa

khớp và đường thẳng đi qua giữa chỏm lồi cầu vuông góc với đường thẳngFrankfort biến thiên bình thường trong khoảng 30 độ [33].

Năm 2011 A Kannan và cộng sự đã so sánh giữa chẩn đoán lâm sàng vàchẩn đoán trên CHT trong hội chứng rối loạn nôi khớp TDH trên 15 bệnhnhân cho thấy 90% chẩn đoán giữa lâm sàng và CHT là giống nhau và chỉ có10% là khác biệt [34]

Năm 2011 Ingrid Peroz và các cộng sự đã nghiên cứu sự khác nhau về hìnhdạng, vị trí đĩa khớp ở 40 tình nguyện viên khoẻ mạnh người Đức và 78 khớpđược chẩn đoán lâm sàng có hội chứng rối loạn nội khớp kết quả cho thấy rằng

có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm ở các chỉ số góc đĩa khớp lồi,chiều dài đĩa khớp, độ dày vùng trung tâm, độ rộng ở các khoảng khớp [35].Hiện nay với các máy chụp CHT hiện đại, các phần mềm xử lý ảnh chuyênnghiệp cho chất lượng hình ảnh và độ chính xác trong các phép đo nhưng về cơbản các tiêu chuẩn chẩn đoán được đưa ra ở các nghiên cứu trước vẫn được ápdụng và coi như kim chỉ nam trong các nghiên cứu sau này

1.6.2 Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam.

Cho đến thời điểm hiện tại chưa có nghiên cứu nào trong nước về hìnhảnh CHT khớp TDH

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bao gồm hai nhóm đối tượng:

+ Nhóm 1: Các tình nguyện viên không có bất kì triệu chứng lâm sàngnào của các bệnh lý liên quan đến khớp thái dương hàm Không có tiền sửchấn thương hoặc can thiệp vào vùng khớp thái dương hàm

+ Nhóm 2: Các bệnh nhân được khám, chẩn đoán lâm sàng hội chứngrối loạn nội khớp thái dương hàm tại khoa răng hàm mặt BV ĐHY HN

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn.

- Nhóm 1: Các tình nguyện viên không có bất kì triệu chứng lâm sàngnào liên quan đến các bệnh lý về khớp thái dương hàm Không có tiền sử chấnthương hoặc can thiệp vào vùng khớp thái dương hàm

- Nhóm 2: Các bệnh nhân được chẩn đoán lâm sàng hội chứng rối loạnnội khớp TDH bởi các bác sỹ chuyên khoa răng hàm mặt BV ĐHY HN

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ.

- Các đối tượng không thuộc trong tiêu chuẩn lựa chọn

- Các trường hợp chụp không đúng protocol chuẩn

- Các trường hợp ảnh xấu, không đủ tiêu chuẩn đo đạc

- Bệnh nhân có các chống chỉ định chụp CHT: Bệnh nhân có máy tạonhịp, có dụng cụ kim loại vùng hàm mặt, hội chứng sợ nhốt kín, không nằmngửa được…

2.2 Phương pháp nghiên cứu.

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu.

- Nghiên cứu tiến cứu với phương pháp mô tả cắt ngang có so sánh ởhai nhóm đối tượng nghiên cứu

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu.

- Máy cộng hưởng từ 1.5 Tesla (GE Signal HDxt hoặc Siemens EssenzaTimdot)

2.2.3 Thời gian nghiên cứu.

- Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 4/2017 đến tháng 8/2018

2.2.4 Địa điểm nghiên cứu.

- Khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện ĐH Y Hà Nội

2.2.5 Cỡ mẫu và chọn mẫu.

- Mẫu thuận tiện: nghiên cứu được thực hiện trên tất cả những tình nguyệnviên và bệnh nhân đáp ứng đủ tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ

Bảng 2.1: Biến số và chỉ số.

Biến số Loại biến Công cụ - phương

Nhị phân Phiếu thông tin LS –

hỏi bệnh

2 Các biến số về hình ảnh CHT

Hình dạng đĩa khớp bình thường Nhị phân Hình ảnh CHT

Bất thường hình dạng đĩa khớp Nhị phân Hình ảnh CHT

Chiều dài trung bình đĩa khớp Định lượng Hình ảnh CHT

Bề dày trung bình vùng trung tâm

Bề dày trung bình tường trước Định lượng Hình ảnh CHT

Bề dày trung bình tường sau Định lượng Hình ảnh CHT

Góc đĩa khớp – đỉnh lồi cầu Định lượng Hình ảnh CHT

Khoảng khớp trước Định lượng Hình ảnh CHT

Khoảng khớp trên Định lượng Hình ảnh CHT

Khoảng khớp dưới Định lượng Hình ảnh CHT

Độ rộng của hố hàm dưới Định lượng Hình ảnh CHT

Độ sâu của hố hàm dưới Định lượng Hình ảnh CHT

Vùng trung tâm đĩa khớp nằm trên

Vùng trung tâm đĩa khớp nằm

ngoài đỉnh lồi cầu Nhị phân Hình ảnh CHT

2.3 Quy trình nghiên cứu.

2.3.1 Quy trình chụp CHT khớp thái dương hàm.

Bệnh nhân được giải thích và đồng ý chụp

Bệnh nhân nằm ngửa đầu cố định, sử dụng các coil bề mặt ở hai bênvùng khớp thái dương hàm

Tiến hành chụp khớp TDH ở hai tư thế ngậm miệng và há miệng tối đa.Trong thì há miệng tối đa hỗ trợ bệnh nhân há miệng bằng cách sử dụng mộtdụng cụ hỗ trợ (miếng cắn) giúp bệnh nhân được thoải mái hơn và cố địnhđược hàm một cách tốt nhất

Đối với các trường hợp bệnh nhân bị hạn chế trong việc há miệng

sử dụng một miếng cắn đặc biệt có từng cỡ phù hợp với từng trường hợpbệnh nhân

Hình 2.1: Coil 3 inch tròn và miếng cắn hỗ trợ quá trình chụp

trong thì há miệng

Hình 2.2: Tư thế bệnh nhân chụp CHT khớp TDH trong thì ngậm miệng

và há miệng tối đa

+ Tái tạo ảnh đứng dọc (Sagittal) dựa trên mặt phẳng định vị axial,góc của khung định vị vuông góc với lồi cầu của xương hàm dưới, khungđịnh vị phải bao phủ toàn bộ khớp TDH

+ Tái tạo ảnh đứng ngang (Coronal) dựa trên mặt phẳng định vịaxial, góc của khung định vị song song với lồi cầu của xương hàm dưới,khung định vị phải bao phủ toàn bộ khớp TDH

Sau đó tiến hành chụp các chuỗi xung sau lần lượt hai bên:

Bước nhảy Matrix

T2 SE Ngậm

miệng Axial 3640/90 230x230 2,5 mm 1 mm 224x320T1 SE Ngậm

miệng Sagittal 420/10 100x100 3 mm 1 mm 192x256T2 SE Ngậm

2.3.2 Các bước phân tích phim CHT.

Kiểm tra tên tuổi bệnh nhân và các thông số kĩ thuật đảm bảo chụpđúng protocol chuẩn Kiểm tra tiêu chuẩn phim, chất lượng hình ảnh đảm bảo

độ phân giải đủ để tiến hành đo đạc một cách chính xác nhất, giảm thiểu tối