PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH sử DỤNG THUỐC TRONG điều TRỊ đợt cấp BỆNH PHỔI tắc NGHẼN mạn TÍNH và ĐÁNH GIÁ kỹ THUẬT sử DỤNG các DẠNG THUỐC hít tại BỆNH VIỆN đa KHOA HUYỆN tứ kỳ TỈNH hải DƯƠNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾTRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI PHẠM ĐÌNH NGỰ PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH VÀ ĐÁNH GIÁ KỸ THUẬT SỬ DỤNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

PHẠM ĐÌNH NGỰ

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH

VÀ ĐÁNH GIÁ KỸ THUẬT SỬ DỤNG CÁC DẠNG THUỐC HÍT TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN TỨ KỲ - TỈNH HẢI DƯƠNG

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI - 2017

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

PHẠM ĐÌNH NGỰ

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH

VÀ ĐÁNH GIÁ KỸ THUẬT SỬ DỤNG CÁC DẠNG THUỐC HÍT TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN TỨ KỲ - TỈNH HẢI DƯƠNG

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌCChuyên ngành: Dược Lý – Dược Lâm Sàng

Mã số: 60720405

Người hướng dẫn khoa học: GS.TS.

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận văn này, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS.TS.Hoàng Thị Kim Huyền, người thầy đã tận tình dạy dỗ, chỉ bảo, tạo mọi điềukiện tốt nhất cho tôi trong suốt thời gian nghiên cứu

Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học và

Bộ môn Dược lý – Dược lâm sàng – Trường Đại học Dược Hà Nội đã tạođiều kiện và hỗ trợ tôi hoàn thành chương trình đào tạo thạc sỹ

Tôi xin chân thành cảm ơn Ths.BS Ngô Việt Hưng – Trưởng khoa Hồi sứccấp cứu, người đã rất nhiệt tình chỉ dạy và giúp đỡ tôi trong quá trình làm luậnvăn

Đồng thời tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới tập thể y, bác sĩ, điều dưỡngkhoa Hồi sức cấp cứu và tập thể phòng Kế hoạch tổng hợp đã tạo điều kiệnthuận lợi cho tôi trong quá trình thu thập số liệu

Tôi xin cảm ơn Ban lãnh đạo bệnh viện, DSCK II Bùi Thị Cẩm Nhung– Trưởng khoa Dược, cùng tập thể khoa Dược đã tạo điều kiện cho tôiđược đi học

Và cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới bố, mẹ, chồng, anh chị em đãluôn động viên, giúp đỡ tôi trong cuộc sống và suốt quá trình học tập

Hà Nội, ngày 4 tháng 4 năm 2017

Học viên

Phạm Đình Ngự

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Các yếu tố nguy cơ 3

1.1.3 Phân loại giai đoạn COPD 4

1.1.4 Chẩn đoán đợt cấp COPD 6

1.2 Điều trị COPD 9

1.2.1 Nguyên tắc điều trị 9

1.2.2 Mục tiêu điều trị 12

1.2.3 Các thuốc sử dụng trong điều trị COPD 12

1.3 Các thuốc dạng hít trong điều trị COPD 17

1.3.1 Vai trò các dạng thuốc hít trong điều trị COPD 17

1.3.2 Một số dạng thuốc hít thường gặp 19

1.3.3 Một số sai sót hay gặp khi sử dụng các dạng bình xịt định liều trong điều trị COPD 19

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.1 Đối tượng nghiên cứu 20

2.2 Phương pháp nghiên cứu 20

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 20

2.2.2 Cỡ mẫu 20

2.2.3 Cách thức thu thập số liệu 20

2.2.4 Các tiêu chuẩn đánh giá : 21

2.3 Nội dung nghiên cứu 21

2.3.1 Đặc điểm BN trong mẫu NC: 21

2.3.2 Phân tích tình hình sử dụng thuốc 22

2.3.3 Đánh kỹ năng của bệnh nhân trong việc sử dụng các dụng cụ phun xịt định liều trước khi ra viện : 22

2.4 Phương pháp nghiên cứu 23

2.4.1 Xây dụng bảng kiểm để đánh giá kỹ thuật sử dụng 23

2.4.2 Quy trình đánh giá 24

2.4.3 Chỉ tiêu nghiên cứu trên bệnh nhân sử dụng dụng cụ hít gồm: 25

2.4 Xử lý số liệu 26

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 27

3.1 Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 27

3.1.1 Đặc điểm phân bố về độ tuổi và giới tính 27

3.1.2 Thời gian mắc bệnh COPD 28

3.1.3 Trình độ học vấn 29

3.1.4 Nơi ở của đối tượng nghiên cứu 29

3.1.5 Bệnh mắc kèm 30

3.1.6 Tiền sử hút thuốc lá thuốc lào 31

3.1.7 Mức độ tắc nghẽn đường thở theo GOLD 32

3.2 Phân tích tình hình sử dụng thuốc đợt cấp trên bệnh nhân copd tại bệnh viện đa khoa huyện tứ kỳ 32

3.2.1 Khảo sát các nhóm thuốc có trong bệnh án 32

3.2.2 Chỉ định thuốc theo mức độ nặng của bệnh 33

3.2.3 Tình hình sử dụng thuốc giãn phế quản theo mức độ bệnh 34

3.2.4 Tình hình sử dụng thuốc chống viêm glucocorticoides theo mức độ bệnh 35

3.2.5 Tình hình sử dụng thuốc kháng sinh theo mức độ bệnh 37 3.3 Đánh giá kỹ thuật sử dụng các dụng cụ phun xịt định liều của bệnh nhân COPD được kê trước khi ra viện điều trị ngoại trú tại Bệnh viện đa

khoa huyện Tứ Kỳ 40

3.3.1 Các loại thuốc phun hít định liều kê cho bệnh nhân sử dụng trước khi ra viện 40

3.3.2 Đánh giá kỹ năng, quan sát trực tiếp bệnh nhân sử dụng theo các bước trong bảng kiểm các dụng cụ MDI, DPI 40

3.3.3 Phân tích hồi quy đa biến các yếu tố liên quan đến kỹ thuật sử dụng MDI, DPI 45

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 55

4.1 Bàn luận về các đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 55

4.1.1 Về đặc điểm chung về của bệnh nhân nghiên cứu 55

4.1.2 Về đặc điểm bệnh lý COPD 56

4.2 Bàn luận về tình hình sử dụng thuốc trong điều trị đợt cấp bệnh nhân COPD 56

4.2.1 Về các nhóm thuốc có trong bệnh án nghiên cứu 56

4.2.2 Chỉ định thuốc theo mức độ nặng của bệnh 56

4.2.3 Về tình hình sử dụng thuốc kháng sinh 57

4.2.4 Bàn luận về thuốc giãn phế quản 58

4.2.5 Bàn luận về nhóm thuốc chống viêm glucocorticoides 59

4.3 Bàn luận về kỹ thuật sử dụng các dụng cụ phun xịt định liều của bệnh nhân COPD điều trị ngoại trú 60

4.3.1 Về các loại thuốc phun hít định liều sử dụng tại bệnh viện 60

4.3.2 Về kỹ năng sử dụng các dụng cụ MDI, DPI 60

KẾT LUẬN 62

KIẾN NGHỊ 64 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

ATS : American Thoratis Society (Hội lồng ngực Mỹ)

BPTNMT : Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

COPD : Chronic Obstructive Pulmonary Disease

(Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính)DPI : Dry Power Inhaler (Bình hít bột khô)

ERS : European Respiratory Society (Hội hô hấp Châu Âu)FEV1 : Foreed Expiratory Volum One Second

(Thể tích thở ra tối đa trong giây đầu tiên)FEV1/FVC : Chỉ số Gaensler

FEV1/VC : Chỉ số Tiffenean

FVC : Foreed Vital Capacity (Dung tích sống thở mạnh)

GOLD : Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

(Sáng kiến toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính)MDI : Metered Dose Inhaler (Bình hít định liều)

WHO : World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Các tiêu chuẩn đánh giá mức độ nghiêm trọng COPD của GOLD 5

Bảng 1.2 : Mục tiêu điều trị COPD giai đoạn ổn định 12

Bảng 2.1 Phân loại mức kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít của bệnh nhân 23

Bảng 2.2 Định nghĩa các mức độ được trình bày trong bảng 26

Bảng 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi và giới tính 28

Bảng 3.2 Thời gian mắc COPD 29

Bảng 3.3 Bệnh mắc kèm 31

Bảng 3.4 Các nhóm thuốc chính được sử dụng trong điều trị COPD 33

Bảng 3.5 Thực trạng sử dụng thuốc theo mức độ nặng của bệnh 34

Bảng 3.6 Các thuốc giãn phế quản 35

Bảng 3.7 Liều dùng của Salbutamol 36

Bảng 3.8 Các thuốc corticoides 36

Bảng 3.9 Liều dùng các thuốc corticoides 37

Bảng 3.10 Các nhóm thuốc kháng sinh và liều dùng được sử dụng điều trị cho bệnh nhân 38

Bảng 3.11 Sự phối hợp kháng sinh được sử dụng trong điều trị COPD 40

Bảng 3.12 Thời gian sử dụng kháng sinh của bênh nhân 40

Bảng 3.13 Các thuốc dạng phun hít 41

Bảng 3.14: Tỷ lệ bệnh nhân mắc sai sót trong từng bước khi dùng MDI 42

Bảng 3.15: Tỷ lệ bệnh nhân mắc sai sót trong từng bước khi dùng DPI 43

Bảng 3.16 Tỷ lệ bệnh nhân mắc sai sót tính theo tổng số bước chung bệnh nhân thực hiện sai 44

Bảng 3.17 Tỷ lệ bệnh nhân mắc sai sót tính theo tổng số bước quan trọng bệnh nhân thực hiện sai 45

Bảng 3.18 Tỷ lệ bệnh nhân theo phân mức kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít 46

Bảng 3.20 Kết quả phân tích ANOVA 48

Bảng 3.21 Mức độ giải thích của mô hình 49

Bảng 3.22 Bảng thống kê giá trị phần dư 49

Bảng 3.23 Kết quả phân tích hệ số hồi quy 51

Bảng 3.24: Kết quả phân tích ANOVA 52

Bảng 3.25 Mức độ giải thích của mô hình 53

Bảng 3.26 Bảng thống kê giá trị phần dư 53

Bảng 3.27 Kết quả tổng hợp hai phương pháp 55

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố về giới tính 29

Biểu đồ 3.2 Trình độ học vấn của bệnh nhân COPD 30

Biểu đồ 3.3 Nơi ở của bệnh nhân nghiên cứu 31

Biểu đồ 3.4 Tiền sử hút thuốc của bệnh nhân 32

Biểu đồ 3.5 Mức độ tăc nghẽn đường thở theo GOLD 33

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD – Chronic Obstructive PulmonaryDisease) là bệnh lý hô hấp mạn tính có thể dự phòng và điều trị được Bệnhđặc trưng bởi sự tắc nghẽn luồng khí thở ra không có khả năng hồi phục hoàntoàn, sự cản trở thông khí này thường tiến triển từ từ và liên quan đến phảnứng viêm bất thường của phổi với các hạt bụi hoặc khí độc hại mà trong đó cókhói thuốc lá, thuốc lào đóng vai trò hàng đầu Bệnh thường xuyên xuất hiện

ở tuổi trung niên, tiến triển dẫn tới suy hô hấp [6] Bệnh là nguyên nhângây tử vong hàng thứ tư tại Mỹ và được dự báo là nguyên nhân gây tử vongđứng thứ 3 trên thế giới vào năm 2020 Theo WHO năm 2007 có khoáng

210 triệu người mắc COPD, một sự gia tăng nhanh chóng [18] Ở ViệtNam, một nghiên cứu năm 2010 cho thấy tỷ lệ mắc COPD chiếm 2,2% dân

số cả nước [12]

Đặc trưng của bệnh là tình trạng tắc nghẽn không hồi phục đường dẫnkhí, dẫn đến giãn và ứ khí phế nang [15] Bệnh tiến triển mạn tính xen kẽnhững đợt tiến triển cấp tính gây suy hô hấp ở nhiều mức độ khác nhau

COPD đã thực sự trở thành gánh nặng bệnh tật trên toàn cầu về tính chấtphổ biến, tiến triển kéo dài, chi phí điều trị cao và hậu quả gây tàn phế Bệnhđang trở thành thách thức lớn đối với sức khỏe toàn cầu Trong liên minhChâu Âu, tổng chi phí trực tiếp cho bệnh đường hô hấp là 6% tổng ngân sáchcho chăm sóc sức khỏe thì trong đó chi phí cho COPD là 56% (38,6 triệuEuro) [18]

Trong điều trị COPD hiện nay theo GOLD 2015 và theo Bộ Y tế ViệtNam có sự đồng thuận về phác đồ điều trị bao gồm các nhóm thuốc: giãn phếquản, glucocorticoids, kháng sinh Tuy nhiên, trên thực tế điều trị bệnh nhânCOPD thì việc áp dụng cụ thể phác đồ điều trị ở các cơ sở khám chữa bệnhcòn tùy thuộc vào quy mô, trang thiết bị, trình độ chuyên môn Bên cạnh

đó một số bệnh nhân COPD có thể mắc kèm thêm các bệnh lý và biếnchứng khác do vậy ngoài những nhóm thuốc điều trị COPD, những bệnhnhân này cần phải phải sử dụng thêm những nhóm thuốc khác Vì vậy,việc lựa chọn thuốc hợp lý cho bệnh nhân COPD để đảm bảo được tính antoàn là rât cần thiết

Mục tiêu điều trị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là điều trị khỏi vàphòng tránh được các đợt cấp tiếp theo có thể xảy ra Vì vậy, khi điều trị đợtcấp luôn cần phải đánh giá lại mức độ, giai đoạn của bệnh, việc tuân thủ đúngcác hướng dẫn điều trị nhằm kiểm soát có hiệu quả tình trạng bệnh lý Bêncạnh đó, trong thực tế, việc sử dụng các dụng cụ phun hít định liều đòi hỏiphải có kỹ thuật đúng mới có hiệu quả Bệnh nhân, người chăm sóc trực tiếpcần phải có hiểu biết và kiến thức nhất định về bệnh và cách sử dụng các loạidụng cụ này

Tại Bệnh viện đa khoa huyện Tứ Kỳ bệnh nhân phải nhập viện do đợtcấp COPD càng ngày càng tăng, dân trí của người dân ở đây còn thấp, việctiếp cận và sử dụng các dụng cụ hít định liều chưa đúng kỹ thuật còn nhiều,

do vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Phân tích tình hình sử dụng

thuốc trong điều trị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn và đánh giá kỹ thuật sử dụng các dạng thuốc hít tại Bệnh viện đa khoa Tứ Kỳ” với hai mục tiêu:

1 Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị đợt cấp trên bệnh nhân COPD tại Bệnh viện đa khoa huyện Tứ Kỳ Hải Dương.

2 Đánh giá kiến thức và kỹ thuật sử dụng các dụng cụ phun xịt định liều của bệnh nhân COPD điều trị ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa huyện

Tứ Kỳ.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

(COPD – Chronic Obstructive Pulmonary Disease)

1.1.1 Định nghĩa

“COPD là bệnh đặc trưng bởi tắc nghẽn đường thở, tiến triển nặng dần,

liên quan đến các phản ứng viêm bất thường của phổi do các phần tử và khíđộc hại Các đợt cấp và bệnh mắc kèm góp phần vào mức độ nặng của mỗi

bệnh nhân” [18].

Theo “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

của Bộ Y tế 2015 định nghĩa: “Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là

bệnh lý hô hấp mạn tính có thể dự phòng và điều trị được Bệnh đặc trưng bởi

sự tắc nghẽn luồng khí thở ra không có khả năng hồi phục hoàn toàn, sự cảntrở thông khí này thường tiến triển từ từ và liên quan đến phản ứng viêm bấtthường của phổi với các hạt bụi hoặc khí độc hại mà trong đó khói thuốc lá,

thuốc lào đóng vai trò hàng đầu” [6]

Theo Hiệp hội lồng ngực Mỹ và Hiệp hội hô hấp Châu Âu (AST/ERS)

2005: “Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là bệnh có thể phòng và điều trị được,

được đặc trưng bởi sự hạn chế thông khí hồi phục không hoàn toàn Sự hạnchế này thường xuyên tiến triển và có liên quan đến đáp ứng viêm bất thườngcủa phổi với các phần tử độc hoặc chất khí, mà nguyên nhân chủ yếu là do hút

thuốc lá” [13].

1.1.2 Các yếu tố nguy cơ

- Các yếu tố bên ngoài có thể là :

+ Khói thuốc là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất gây COPD Có tới 90% những người mắc COPD có hút thuốc lá [24], ngoài ra còn do hóa chất

80-và bụi nghề nghiệp, ô nhiễm môi trường, khói Diesel, bụi bông

+ Nhiễm trùng: gây bệnh nặng, làm tăng triệu chứng và làm giảm chứcnăng hô hấp.

1.1.3 Phân loại giai đoạn COPD

Theo hệ thống phân loại của Chương trình phòng chống bệnh phổi tắcnghẽn mạn tính toàn cầu (GOLD- the Global initiative for chronic ObstructiveDisease), các giai đoạn của COPD được định nghĩa theo mức độ nghiêm trọngcủa bệnh COPD được chia thành 4 giai đoạn theo phép đo chức năng hô hấp:GOLD I, nhẹ; GOLD II: trung bình; GOLD III: nặng, GOLD IV: rất nặng [18]

GOLD I: COPD nhẹ

Ở giai đoạn này, có sự tắc nghẽn đường thở nhẹ nhưng bệnh nhânkhông biết rằng chức năng phổi đã bắt đầu bị suy giảm Thể tích khí thở ragắng sức trong 1 giây đầu tiên (Forced Expiratory Volume in One Second-FEV1) sẽ lớn hơn hoặc bằng 80% và chỉ số FEV1/FVC nhỏ hơn 70%

GOLD II: COPD trung bình

Ở giai đoạn II, tình trạng tắc nghẽn đường dẫn khí nặng hơn và bệnhnhân bắt dầu chú ý hơn tới các triệu chứng, đặc biệt là khó thở khi gắng sứckèm theo ho và đờm Chỉ số FEV1 của bệnh nhân nằm trong khoảng 50-70% và giá trị FEV1/FVC sẽ nhỏ hơn 70% Hầu hết bệnh nhân bắt đầu điềutrị ở giai đoạn này

GOLD III: COPD nặng

Khi bệnh đã tiến đến giai đoạn III, mức độ COPD nặng, tình trạng tắcnghẽn đường thở xấu đi đáng kể, khó thở trở nên rõ rệt, và đợt cấp COPD

diễn ra thường xuyên hơn Nếu tiến tới giai đoạn này, bạn có thể sẽ phải giảmcường độ vận động và tăng sự mệt mỏi.

GOLD IV: COPD rất nặng

Theo thời gian bệnh sẽ tiến tới giai đoạn IV, mức độ COPD rất nặng,

chất lượng cuộc sống của bệnh nhân suy giảm nghiêm trọng Đợt cấp ở giaiđoạn này có thể đe dọa đến tính mạng của bệnh nhân Đường dẫn khí bị tắcnghẽn nghiêm trọng (FEV1 nhở hơn 30-50% và FEV1/FVC sẽ nhỏ hơn 70%).Suy hô hấp mạn tính thường biểu hiện ở giai đoạn này, và có thể dẫn tới cácbiến chứng về tim, như tâm phế mạn, thậm chí là tử vong

Bảng 1.1: Các tiêu chuẩn đánh giá mức độ nghiêm trọng COPD của GOLD

COPD nhẹ * FEV1/FVC < 0.7

* FEV1 > hoặc = 80% dự đoán

Ở giai đoạn này bệnhnhân không biết chứcnăng phổi của mình đang

ra thường xuyên hơn

COPD rất nặng

* FEV1/FVC < 0.7

* FEV1 < 30% dự đoán hoặcFEV1 < 50% dự đoán với tìnhtrạng suy hô hấp mạn

Chất lượng cuộc sốngsuy giảm nghiêm trọng.Đợt cấp COPD có thể đedọa tính mạng của ngườibệnh

1.1.4 Chẩn đoán đợt cấp COPD

1.1.4.1 Định nghĩa đợt cấp COPD

Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là tình trạng thay đổi cấp tínhcủa các biểu hiện lâm sang: khó thở tăng, ho tăng, khạc đờm tăng và hoặcthay đổi màu sắc của đờm Những biến đổi này đòi hỏi phải có thay đổi trongđiều trị [6]

Hầu hết các trường hợp đợt cấp BPTNMT là nhẹ, các trường hợp nàythường được chỉ định điều trị tại nhà Cần chỉ định nhập viện cho các bệnhnhân này khi có 1 hoặc nhiều dấu hiệu sau:

+ Khó thở nặng

+ Đã có chẩn đoán BPTNMT nặng hoặc rất nặng

+ Đã từng phải đặt nội khí quản vì đợt cấp

+ Xuất hiện các dấu hiệu thực thể mới: tím môi, đầu chi, phù ngoại biên.+ Đợt cấp đã thất bại với các điều trị ban đầu

+ Có bệnh mạn tính nặng kèm theo: suy tim, bệnh gan, bệnh thận + Cơn bùng phát thường xuyên xuất hiện

+ Nhịp nhanh mới xuất hiện

+ Tuổi cao

+ Không có hỗ trợ từ gia đình và xã hội

b) Chẩn đoán xác định đợt cấp BPTNMT tại bệnh viện (tuyến Trungương, tuyến tỉnh hoặc một số bệnh viện tuyến huyện có đủ điều kiện trangbị) [6]

Với các dấu hiệu lâm sàng nhu đã mô tả ở trên, bệnh nhân sẽ được làmmột số xét nghiệm cần thiết để hỗ trợ cho chẩn đoán và điều trị:

Các xét nghiệm cần làm khi có đợt cấp BPTNMT: chụp Xquang phổi,

đo SpO2, khí máu động mạch, khi đợt cấp ổn định đo PEF hoặc chức năngthông khí

 Theo khuyến cáo của GOLD 2015 [18], Gợi ý chẩn đoán COPD ở bất

kỳ bệnh nhân nào trên 40 tuổi có ít nhất một trong các chỉ điểm sau:

- Khó thở với đặc điểm:

+ Tiến triển (nặng dần theo thời gian)

+ Khó thở tăng lên khi vận động

+ Liên tục (xuất hiện hàng ngày)

+ Được bệnh nhân mô tả “phải gắng sức để thở”, “thở nặng”, “thiếukhông khí” hoặc “thở hổn hển”.

- Ho mạn tính: có thể gián đoạn và có thể ho khan

- Khạc đờm mạn tính: bất cứ bệnh nào có khạc đờm mạn tính đều cóthể chỉ điểm COPD

- Tiền sử : tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ đặc biệt là khói thuốc lá,bụi và hóa chất công nghiệp, khói bếp, khói Diesel, bụi bông

- Để khẳng định chẩn đoán phải dựa vào kết quả đo thông khí, tốtnhất bằng phế dung kế thấy có tắc nghẽn lưu lượng thở hồi phụckhông hoàn toàn (FEV1/FVC < 70%) Test hồi phục phế quản(HPPQ) là một chỉ định bắt buộc ngoài việc định danh kiểu tắcnghẽn còn giúp chẩn đoán hen phế quản

Chẩn đoán xác định COPD khi [18]:

 Sau test HPPQ: FEV1/VC < 70% và hoặc FEV1/FVC <70%

 Có hoặc không triệu chứng ho, khạc đờm mạn tính

- Có ≥ 3 đợt cấp BPTNMT trong năm trước

- Chỉ số khối cơ thể (BMI) ≤ 20

- Các triệu chứng nặng lên rõ hoặc có rối loạn dấu hiệu chức năng sống

- Bệnh mạn tính kèm theo (bệnh tim thiếu máu cục bộ, suy tim sunghuyết, viêm phổi, đái tháo đường, suy thận, suy gan).

- Hoạt động thể lực kém

- Không có trợ giúp của gia đình và xã hội

- Đã được chẩn đoán BPTNMT mức độ nặng hoặc rất nặng

- Đã có chỉ định thở oxy dài hạn tại nhà

Phân loại mức độ nặng theo tiêu chuẩn Anthonisen:

- Mức độ nặng: khó thở tăng, số lượng đờm tăng và đờm chuyển thành

đờm mủ

- Mức độ trung bình: Có 2 trong số 3 triệu chứng của mức độ nặng.

- Mức độ nhẹ: Có 1 trong số triệu chứng của mức độ nặng và có các

triệu chứng khác: ho, tiếng rít, sốt không vì một nguyên nhân nào khác, cónhiễm khuẩn đường hô hấp trên 5 ngày trước, nhịp thở, nhịp tim tăng > 20%

so với ban đầu

Phân loại mức độ nặng của đợt cấp theo ATS/ERS sửa đổi:

- Mức độ nhẹ: Có thể kiểm soát bằng việc tăng liều các thuốc điều trị

- Cai nghiện thuốc lá, thuốc lào: tư vấn cai nghiện thuốc

- Vệ sinh mũi họng thường xuyên

- Tiêm vaccin phòng cúm mỗi năm một lần vào đầu mùa thu, vaccinphòng phế cầu 5 năm 1 lần.

B Thuốc giãn phế quản và glucocorticoid [1] [18]

- Các thuốc giãn phế quản sử dụng điều trị COPD: ưu tiên các loạithuốc giãn phế quản dạng phun hít khí dung Liều lượng và đường dùng củacác thuốc này tùy thuốc vào mức độ và giai đoạn của bệnh

- Corticoid được chỉ định khi bệnh nhân COPD ở giai đoạn trung bìnhhoặc nặng (FEV1 <50%), có đợt cấp lặp đi lặp lại

C Thở oxy dài hạn tại nhà [1]

Chỉ định: suy hô hấp mạn (bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn 4)

- Thiếu oxy (khí máu động mạch có PaO2<55mmHg) thấy trên hai mẫumáu trong vòng 3 tuần, trạng thái nghỉ ngơi, không ở giai đoạn mất bù, khôngthở oxy, đã sử dụng các biện pháp điều trị tối ưu

- PaO2 từ 56-59mmHg kèm thêm một trong các biểu hiện:

+ Dấu hiệu suy tim phải

+ Và/hoặc đa hồng cầu

+ Và/hoặc tăng áp lực động mạch phổi đã được xác định (siêu âm timDopplre…)

1.2.1.2 Điều trị đợt cấp COPD

A Điều trị đợt cấp COPD có suy hô hấp trung bình và nặng tại khoa cấp cứu [1]

- Tư thế: bệnh nhân ngồi hoặc nằm ngửa tư thế đầu cao

- Đánh giá mức độ nặng, làm khí máu và chụp X quang phổi

- Thở oxy: dùng oxy lưu lượng thấp (1-2lít/phút) hoặc qua mặt nạventuri FiO2 30-40% Làm lại khí máu sau 30-60 phút

- Thuốc giãn phế quản:

+ Tăng liều và dùng thường xuyên hơn

+ Kết hợp thuốc kích thích β2-giao cảm (salbutamol hoặc terbutalin 10mg/lần) và thuốc ức chế phó giao cảm (ipratropium 0,5-1mg/lần) khí dung,nhắc lại nếu cần thiết.

5-+ Cân nhắc dùng thêm thuốc nhóm methylxanthin nếu cần

- Glucocorticoid: 30-40mg prednisolon/ngày (hoặc corticoid khác với liềutương đương) trong 7-10 ngày, dùng đường tiêm tĩnh mạch hoặc đường uống

- Kháng sinh: chỉ định khi bệnh nhân có sốt hoặc đờm đục hoặc cóbạch cầu đa nhân trung tính tăng Dùng kháng sinh nhóm beta-lactam chốngđược vi khuẩn sinh beta-lactamase hoặc cephalosporin thế hệ 2, 3 Lựa chọnkháng sinh thứ 2 là fluoroquinolon Có thể dùng uống hoặc tiêm truyền

- Cân nhắc chỉ định thông khí nhân tạo không xâm nhập khi:

+ Tình trạng khó thở xấu đi: thở gắng sức + tần số thở > 30 chu kì/phút+ Toan hô hấp cấp (pH<7,25-7,30)

+ Tình trạng oxy máu tồi đi (tỉ lệ PaO2/FiO2 < 200)

- Theo dõi:

+ Theo dõi cân bằng dịch và tình trạng dinh dưỡng

+ Cân nhắc heparin trọng lượng phân tử thấp đường dưới da

- Xác định và điều trị các bệnh kèm theo

- Theo dõi sát tình trạng bệnh nhân

- Chỉ định chuyển hồi sức tích cực: Tình trạng thở nặng không đáp ứngvới điều trị trên

- Rối loạn ý thức

- Thiếu oxy máu không cải thiện hoặc xấu đi: PaO2 < 40mmHg; toan hôhấp nặng hoặc xấu đi, pH < 7,25 mặc dù đã cho đủ oxy và thông khí đủ

- Cần thông khí xâm nhập kéo dài

- Rối loạn huyết động cần dùng dùng vận mạch

B Điều trị đợt cấp có suy hô hấp nguy kịch [1]

- Thông khí nhân tạo: thường cần phải tiến hành thông khí nhân tạoxâm nhập ngay

- Thuốc giãn phế quản nên cho theo đường tĩnh mạch với liều cao

- Kháng sinh đường tiêm

- Nếu có tụt huyết áp hay có suy tim nặng: dobutamin, có thể phối hợpvới dopamin

1.2.2 Mục tiêu điều trị

Có nhiều lựa chọn cho điều trị, các lựa chọn tùy thuộc vào mức độnặng, khả năng tiếp cận và khả năng dung nạp của người bệnh đối với các trịliệu Tuy nhiên, mục tiêu điều trị vẫn gồm hai mục tiêu chính là giảm triệuchứng và giảm nguy cơ của bệnh [18]

Bảng 1.2 : Mục tiêu điều trị COPD giai đoạn ổn định

Giảm triệu chứng

Giảm triệu chứngTăng cường tập thể dụcCải thiện tình trạng sức khỏe

Giảm nguy cơ

Ngăn ngừa sự phát triển của bệnh

Dự phòng và điều trị các đợt cấp của bệnhGiảm tỷ lệ tử vong

1.2.3 Các thuốc sử dụng trong điều trị COPD

1.2.3.1 Thuốc giãn phế quản

Có rất nhiều nhóm thuốc giãn phế quản thuộc các cơ chế khác nhauđược sử dụng trong điều trị COPD, có thể được sử dụng đơn độc hay phốihợp Cách tiếp cận tổng thể để quản lí ổn định COPD là sự tăng từng bướctrong điều trị, tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của bệnh [10]

Các thuốc giãn phế quản gồm:

- Nhóm thuốc kháng cholinergic (anticholinergics):

Thuốc kháng cholinergic (anticholinergics) có tác dụng phong bế thụthể acetylcholin, do đó làm giãn các tổ chức cơ hô hấp và mở rộng thông khí.Nhóm thuốc này tác dụng thông qua hệ phó giao cảm, phần thần kinh thực vậtchịu trách nhiệm kiểm soát hệ hô hấp Khi được phun, hít thuốc có tác dụngchọn lọc gây giãn cơ trơn phế quản mà không ảnh hưởng đến dịch nhầy phếquản, đến chức năng khác của cơ thể, đặc biệt với chức năng tim mạch, mắt

và ống tiêu hóa Mức độ giãn phế quản không phụ thuộc vào nồng độ thuốctrong huyết tương [3, 4, 18]

Hoạt chất hay được dùng hiện nay là : ipratropium bromid

Hiện nay chế phẩm kết hợp giữa thuốc cường β2 tác dụng ngắn vàkháng cholinergic [1] :

+ Fenoterol/ipratropium

+ Salbutamol/ipratropium

- Nhóm đồng vận β2 (β2 agonist):

+ Cơ chế tác dụng: Các chất này kích thích receptor β2 trên bề mặt tế

bào [4] [16] làm tăng tổng hợp AMP vòng, giãn cơ trơn phế quản, tử cung,mạch máu và kích thích cơ vân [3] Các thuốc nhóm này có thể dùng đườnguống, tiêm dưới da, tiêm tĩnh mạch, khí dung Trong đó đường khí dung làđường hay được dùng [17] Theo đường hít, khả năng lắng đọng của các tinhthể thuốc tại tổ chức phổi quyết định hiệu quả điều trị của thuốc Thuốc được

hấp thụ từ trong lòng khí phế quản và tác động trực tiếp lên thụ thể β2 của tế

bào cơ trơn gây giãn phế quản Vì vậy, mật đọ thuốc trong đường dẫn khíquyết định hiệu quả điều trị chứ không phải nồng độ thuốc trong huyết thanh[16] Có hai loại đồng vận [18] [14]:

- Kích thích β2 tác dụng ngắn (short acting β2 agonist – SABA):

fenoterol, salbutamol, terbutalin

- Kích thích β2 tác dụng kéo dài (long acting β2 agonist – LABA):

formoterol, salmeterol, indacaterol

+ Tác dụng không mong muốn [3] [4]:

- Nhìn chung ít gặp tác dụng không mong muốn khi sử dụng nhóm thuốc

này dưới dạng khí dung

- Dùng theo đường toàn thân thường gặp các tác dụng không mong muốn

sau (>1/100) [4]:

Tuần hoàn: đánh trống ngực, nhịp tim nhanh

Cơ xương: run đầu ngón tay

Chuyển hóa: hạ kali huyết

- Nhóm xanthin :

+ Cơ chế: nhóm thuốc này ức chế phosphodiesterase, làm tăng AMPv

nội bào, tác dụng trực tiếp trên nồng độ calci nội bào, tác dụng gián tiếp trênnồng độ calci nội bào thông qua tăng phân cực màng tế bào, đối kháng thụ thểadenosin [4] Có nhiều bằng chứng cho thấy đối kháng thụ thể adenosin làyếu tố quan trọng chịu trách nhiệm đa số các tác dụng phụ dược lý củatheophylin [4]

+ Nhóm xanthin bao gồm: theophylin, aminophylin

Là nhóm thuốc có phạm vi điều trị hẹp

Tác dụng không mong muốn [3] [4]:

+ Theophylin gây kích ứng dạ dày - ruột và kích thích hệ thần kinhtrung ương với bất kỳ đường cho thuốc nào Những tác dụng không mongmuốn về thần kinh trung ương thường nghiêm trọng hơn ở trẻ em so vớingười lớn Tiêm tĩnh mạch aminophylin cho người bệnh đã dùng theophylinuống có thể gây loạn nhịp tim chết người

+ Một số tác dụng không mong muốn hay gặp (> 1/100) [4]:

Tim mạch: nhịp tim nhanh

Thần kinh trung ương: tình trạnh kích động, bồn chồn

Tiêu hóa: buồn nôn, nôn

+ Tương tác thuốc: nồng độ thuốc trong huyết thanh giảm khi hút thuốc

lá, dùng cùng với thuốc chống co giật, rifampicin, rượu

1.2.3.2 Nhóm thuốc chống viêm glucocorticoids

- Cơ chế: ở nồng độ sinh lý chất này cần cho nội môi, tăng sức chống

đỡ của cơ thể với stress và duy trì các chức năng khác của cơ thể Tác dụngứng dụng trong điều trị nhiều nhất là tác dụng chống viêm, chống dị ứng và

- Glucocorticoid đường uống và đường tiêm tĩnh mạch được khuyếncáo sử dụng trong đợt cấp của COPD, liều lượng chính xác chưa được khuyếncáo nhưng dùng liều cao sẽ gắn với nguy cơ xảy ra tác dụng phụ Liều tối ưuđược khuyến cáo nên dùng trong đợt cấp là 30 – 40mg prednisolon/ngày(hoặc corticoid khác với liều tương đương) trong 7-10 ngày có hiệu quả và antoàn Điều trị kéo dài không có hiệu quả hơn và tăng nguy cơ gây tác dụngphụ [18]

- Việc sử dụng glucocorticoid đường uống liều cao trong thời gian dàigây nhiều phản ứng phụ nặng nề gồm loãng xương, gãy xương, đái tháođường, tăng huyết áp, da mỏng và dễ bầm tím, mất ngủ thay đổi cảm xúc,tăng cân Khi sử dụng glucocorticoid phải kê liều thấp nhất có thể trong thờigian ngắn nhất để tác dụng phụ ít nhất

- Glucocorticoid cũng có thể dùng đường hít, đường hít ít có tác dụngphụ hơn uống lâu dài Một số corticoid dạng hít như beclomethasondipropionat (Beclovent), budesonid (Pulmicort)…[1] [3] [4].

- Glucocorticoid hít có nhiều lợi ích điều trị bệnh nhân hen phế quản,nhưng ở bệnh nhân COPD tác dụng có lợi của glucocorticoid hít không rõràng như uống Các tác dụng phụ của corticoid dạng hít gồm khàn giọng, mấtgiọng, nhiễm nấm miệng nên cho bệnh nhân súc miệng sau khi sử dụngcorticoid dạng hít [2]

- Trong điều trị đợt cấp COPD có thể dùng dạng uống, dạng tiêm tùythuộc vào mức độ nặng nhẹ của đợt cấp [1]

1.2.3.3 Kháng sinh

- Chỉ định khi bệnh nhân có triệu chứng nhiễm trùng rõ: ho khạc đờmnhiều, đờm đục (nhiễm khuẩn) hoặc có sốt và các triệu chứng nhiễm trùngkhác kèm theo [5]

- Thời gian điều trị kháng sinh từ 5 – 10 ngày [7]

- Lựa chọn kháng sinh theo mức độ nặng của đợt cấp COPD dựa vào sựphân chia mức độ theo tiêu chuẩn Anthonisen, tác nhân gây đợt cấp và cânnhắc tính kháng thuốc của vi khuẩn tại địa phương Đường dùng kháng sinhtùy thuộc vào tình trạng người bệnh có uống được không và dựa vào dượcđộng học của kháng sinh

- Các phác đồ kinh nghiệm có thể sử dụng nhau sau:

+ Đợt cấp mức độ nhẹ: Beta-lactam phối hợp với chất ức chếbetalactamase (amoxicillin-clavulanat; ampicilin-sulbactam) 3g/ngày hoặccefuroxim 1,5g/ngày hoặc moxifloxacin 400mg/ngày hoặc levofloxacin750mg/ngày

+ Đợt cấp mức độ trung bình: Cefotaxim 1g x 3 lần/ngày hoặcceftriaxon 1g x 3 lần/ngày và phối hợp với amikacin 15mg/kg/ngày hoặc

fluoroquinolon (ciprofloxacin 1g/ngày uống, levofloxacin 500mg/ngày uốnghoặc truyền TM ).

+ Đợt cấp mức độ nặng và nguy kịch: Dùng kết hợp kháng sinh: nhómcephalosporin thế hệ 3 (ceftazidim 3g/ngày) hoặc imipenem 50mg/kg/ngàykết hợp amikacin 15mg/kg/ngày hoặc ciprofloxacin 800mg/ngày truyền TMchia 2 lần, levofloxacin 750mg/ngày truyền TM

(Lưu ý: Liều lượng ở trên cần cân nhắc điều chỉnh phù hợp theo chứcnăng thận của người bệnh)

+ Trong trường hợp không đáp ứng (vẫn sốt, đờm vẫn vàng, tình trạngkhó thở không cải thiện ) cần phải cấy đờm làm kháng sinh đồ [7] [6]

1.3 Các thuốc dạng hít trong điều trị COPD

1.3.1 Vai trò các dạng thuốc hít trong điều trị COPD

Trong điều trị COPD, thuốc dạng hít được ưu tiên khuyến cáo sử dụng[21] [6] Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là căn bệnh mạn tính không thể điềutrị khỏi, do vậy cần dùng thuốc tác dụng kéo dài và vì vậy cần tìm ra biệnpháp hoặc cách dùng thuốc giúp ngăn ngừa tác dụng không mong muốn.Điều trị bằng thuốc được phát triển trên 50 năm qua, đang và sẽ còn tiếp tụctrong tương lai, là nền tảng của việc điều trị Hen và COPD Báo cáo sớmnhất về hiệu quả của liệu pháp hít là vào đầu thế kỷ 20 Tuy nhiên điều trịnày đã không được sử dụng rộng rãi cho đến giữa thế kỷ 20 sau khi dụng cụ

sử dụng khí đẩy đầu tiên được ra đời dưới dạng bình xịt có van định liềupMDI Vào khoảng giữa những năm 1960 và 1970 xuất hiện trường hợpbệnh nhân hen suyễn tử vong được cho là liên quan tới việc kê đơn thuốcisoprenalin liều cao và formoterol, điều đó đặt ra câu hỏi về sự an toàn củaliệu pháp hít Cho tới khi sự ra đời thuốc chọn lọc trên β2 và đặc biệt là việcđưa glucocorticoid dạng hít (ICS) tại chỗ trở thành lựa chọn điều trị cho Henphế quản và COPD [19]

Việc dùng thuốc dạng hít giúp ngăn ngừa cơ bản việc xuất hiện các tácdụng phụ của thuốc Hiệu quả ngăn ngừa tác dụng phụ của thuốc là do: thuốcđược đưa trực tiếp tới niêm mạc được thở, do vậy sẽ có nồng độ cao nhất ởniêm mạc đường hô hấp, nồng độ thuốc vào máu rất thấp, trong khi, nếu dùng

ở dạng uống hoặc truyền tĩnh mạch thì liều dùng khá cao, thuốc vào máu, rồimới tới niêm mạc đường thở (ví dụ: cũng là thuốc salbutamol, khi dùng dạnguống là 4mg/lần, tuy nhiên, khi dùng liều xịt chỉ cần 200mcg/lần xịt Như vậy

có thể thấy: thuốc ở dạng uống có liều gấp 20 lần liều dùng ở dạng xịt) [11]

Ưu thế của dạng thuốc hít là thông qua dụng cụ hít để nâng cao caohiệu quả điều trị, giúp giải phóng hoạt chất ở phổi một cách nhanh chóng vàgiảm tác động toàn thân qua đó làm giảm ADR của 2 nhóm thuốc chính làđiều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là nhóm giãn phế quản và nhóm thuốcglucocorticoids Là hai nhóm thuốc phổ biến gây ra ADR khi sử dụng dạngtoàn thân [23] Có những hoạt chất dùng trong điều ttrij bệnh phổi tắc nghẽnmạn tính chỉ có thể sử dụng ở dạng hít như formoterol, salmeterol,ipratropium bromid Tất cả các hướng dẫn điều trị hiện nay đều nhấn mạnhviệc sử dụng dụng cụ hít là lựa chọn ưu tiên hàng đầu trong điều trị hen vàbệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nhờ sự tiện dụng (có thể mang theo bên mình

và sử dụng bất kỳ lúc nào), hiệu quả điều trị cao nhờ sự giải phóng dược chấtnhanh và trực tiếp vào phổi, nhờ đó dạng hít có tác dụng nhanh hơn, liều điềutrị sử dụng thấp hơn so với dạng dùng toàn thân, nhờ đó mà việc sử dụngdụng cụ hít giúp hạn chế ADR hơn nhiều so với dạng toàn thân [19] [23]

Ngoài ra, mật độ thuốc trong đường dẫn khí quyết định hiệu quả điềutrị chứ không phải nồng độ thuốc trong huyết thanh [16] mà việc dùng thuốcdạng hít làm giảm liều thuốc hi sử dụng do đó hạn chế nồng độ thuốc trongmáu và hạn chế hầu như tất cả các tác dụng phụ của thuốc

Do những ưu việt đó, các loại thuốc dạng phun hít khí dung luôn được

ưu tiên hàng đầu trong việc điều trị bệnh mạn tính đường hô hấp như COPD

và Hen

1.3.2 Một số dạng thuốc hít thường gặp

Hiện nay thường dùng các dạng thuốc hít sau [6] [8]:

- Bình hít định liều MDI (Evohaler) Ventolin hộp xịt 200 liều (Thành

- Tại bệnh viện đa khoa Tứ Kỳ hiện nay đang sử dụng loại bình hít định

liều Ventolin và bình hít bột khô DPI Symbicort

1.3.3 Một số sai sót hay gặp khi sử dụng các dạng bình xịt định liều trong điều trị COPD [9]

- Trong quá trình sử dụng, bệnh nhân thường quên bước đơn giản đó là

‘‘thở ra hết sức’’ trước khi hít thuốc trong bình Đây là bước đơn giảnnhưng lại ảnh hưởng lớn đến chất lượng của việc hít thuốc của bệnhnhân, có tác dụng đuổi khí trong đường hô hấp để việc hít thuốc đượcsâu hơn

- Kỹ thuật hít bình định liều MDI: tỷ lệ sai lên tới 70% ở bước ‘‘thở ra

hết sức’’ và bước ‘‘xịt thuốc đồng thời hít chậm sâu cho đến khi khônghít vào được nữa’’

- Kỹ thuật hít bình hít bột khô DPI: tỷ lệ sai ở các bước ‘‘thở ra hết sức’’

và bước ‘‘nín thở trong khoảng 10 giây hoặc đến khi không chịu được’’khoảng 80%

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân nội trú đang được điều trị tạikhoa Nội – Nhi và khoa Cấp cứu – Hồi sức tích cực – Chống độc Bệnh viện

đa khoa huyện Tứ Kỳ thời gian từ 01/10/2016 đến 20/3/2017

Tiêu chuẩn lựa chọn:

+ Bệnh nhân điều trị nội trú, được chẩn đoán là COPD đợt cấp (đượcghi trên bệnh án)

+ Được đo chức năng hô hấp phân loại mức độ nặng của bệnh

+ Bệnh nhân thực hiện hết đợt điều trị, đạt trạng thái ổn định sau đợtcấp, được ra viện và có hẹn tái khám

Tiêu chuẩn loại trừ:

+ Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

+ Bệnh nhân chuyển tuyến, trốn viện

+ Bệnh nhân không có khả năng giao tiếp và thực hành theo chỉ dẫn

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp tiến cứu

2.2.4 Các tiêu chuẩn đánh giá :

2.2.4.1 Các tiêu chuẩn đánh giá đợt cấp COPD.

(Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính)

2.3 Nội dung nghiên cứu

2.3.1 Đặc điểm BN trong mẫu NC:

- Tuổi, giới, nghề nghiệp.

- Lý do vào viện

- Tiền sử sử dụng thuốc

- Tiền sử bệnh, tiền sử dị ứng, tiền sử hút thuốc

- Các chỉ tiêu về triệu chứng nhiễm khuẩn: Sốt, đờm mủ, môi khô, lưỡibẩn, bạch cầu tăng >10.109/l

- Các chỉ số cận lâm sàng: Công thức máu, chỉ số sinh hóa máu, khímáu, chỉ số thông khí phổi, X quang phổi.

- Phân loại mức độ nặng của bệnh theo GOLD

- Thời gian mắc bệnh

2.3.2 Phân tích tình hình sử dụng thuốc

- Các nhóm thuốc được sử dụng

- Các dạng bình xịt có trong mẫu NC

- Lựa chọn thuốc theo mức độ nặng của bệnh

- Sử dụng kháng sinh theo dấu hiệu nhiễm khuẩn

2.3.3 Đánh kỹ năng của bệnh nhân trong việc sử dụng các dụng cụ phun xịt định liều trước khi ra viện :

2.3.3.1 Đánh giá kỹ năng của bệnh nhân trong sử dụng các dụng cụ phun xịt định liều

- Tỷ lệ bệnh nhân mắc sai sót trong từng bước kỹ thuật sử dụng của

từng dụng cụ

- Tỷ lệ bệnh nhân mắc sai sót trên tổng số tất cả bước bệnh nhân

thực hiện sai trong kỹ thuật sử dụng của từng dụng cụ

- Tỷ lệ bệnh nhân mắc sai sót trên tổng số các bước quan trọng bệnh

nhân thực hiện sai trong kỹ thuật sử dụng của từng dụng cụ

- Tỷ lệ bệnh nhân thực hiện đúng ở các mức độ khác nhau theo phân

loại mức độ kỹ thuật sử dụng như sau [44]:

Bảng 2.1 Phân loại mức kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít của bệnh nhân

Mức kỹ thuật sử dụng Tiêu chí

Kỹ thuật tối ưu Thực hiện đúng tất cả các bước như bảng kiểm

Kỹ thuật vừa đủ Thực hiện đúng tất cả các bước quan trọng

nhưng không thực hiện được đầy đủ các bước

Kỹ thuật kém Thực hiện sai ít nhất một bước quan trọng

Không biết cách sử dụng Trả lời không biết cách dùng

2.3.3.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến kỹ thuật sử dụng các dụng cụ phun xịt định liều.

- Tuổi.

- Nơi ở.

- Trình độ học vấn.

- Thời gian mắc bệnh.

2.4 Phương pháp nghiên cứu

2.4.1 Xây dụng bảng kiểm để đánh giá kỹ thuật sử dụng

- Bước 1: Tham khảo tài liệu của Bộ Y tế [5] để xác định 8 bước khi sửdụng bình hít định liều MDI và 8 bước sử dụng bình hít bột khô DPI

- Bước 2: Tham khảo các bước quan trọng trong các tài liệu [3] [20]

[22], sử dụng định nghĩa: “bước quan trọng là những bước mà khi thực hiện sai sẽ ảnh hưởng tới lượng thuốc hít được vào đường hô hấp, do đó ảnh hưởng tới kết quả điều trị của bệnh nhân” [22], xác định được các bước quan

trọng khi sử dụng MDI (5 bước) và DPI (6 bước)

- Bước 3: Tham khảo ý kiến các bác sĩ điều trị, thống nhất bảng kiểm

kỹ thuật sử dụng dụng cụ MDI và DPI

Qua đó thống nhất được 8 bước sử dụng dụng cụ MDI và DPI (bước in nghiêng là bước quan trọng):

- Bước 7: Nín thở trong khoảng 10 giây hoặc đến khi không chịu được.

- Bước 8: Lấy ống thuốc ra khỏi miệng, thở bình thường, đóng nắp hộpthuốc

8 bước sử dụng bình hít bột khô DPI (in nghiêng là bước quan trọng):

- Bước 1: Vặn mở nắp hộp thuốc: một tay cầm phần đế hộp thuốc (màu đỏ), tay kia cầm thân hộp thuốc, sau đó vặn thân hộp thuốc ngược chiều kim đồng hồ để mở nắp hộp thuốc.

- Bước 2: Giữ tubuhaler ở vị trí thẳng đứng, đáy màu đỏ ở dưới.

- Bước 3: Nạp thuốc: Giữ tubuhaler ở vị trí thẳng đứng, vặn phần đế qua bên phải hết mức và sau đó vặn ngược về vị trí ban đầu Bất cứ khi nào bạn nghe thấy tiếng “click” điều đó khẳng định rằng thuốc đã được nạp xong.

- Bước 4: Thở ra hết sức (lưu ý không được thở qua đầu ngậm).

- Bước 5: Ngậm kín ống thuốcgiữa hai hàm răng và đảm bảo môi baotrùm kín miệng ống thuốc

- Bước 6: Hít vào bằng miệng thật nhanh, thật sâu, thật dài.

- Bước 7: Nín thở khoảng 10 giây hoặc đến khi không chịu được.

- Bước 8: Lấy ống thuốc ra khỏi miệng, thở bình thường (không thởqua ống thuốc), đóng nắp hộp thuốc

2.4.2 Quy trình đánh giá

Bệnh nhân thời điểm trước khi ra viện được khám lại và làm các xétnghiệm đánh giá tình trạng bệnh trước khi ra viện và kê đơn thuốc điều trịngoại trú, sau khi điều dưỡng và bác sĩ hướng dẫn bệnh nhân sử dụng dụng cụhít, tại thời điểm này nhóm nghiên cứu sẽ tiến hành đánh giá như sau:

- Hỏi bệnh nhân có biết sử dụng dụng cụ đó hay không, nếu bệnh nhântrả lời “không” đánh giá bệnh nhân không biết sử dụng

- Nếu bệnh nhân trả lời “có”, cho các bệnh nhân có thuốc dạng hít trongđơn kê sử dụng thử một lần dạng dụng cụ đó sau đó quan sát và ghi lại cácbước đúng, bước sai hoặc bỏ qua (phụ lục 1, 2).

2.4.3 Chỉ tiêu nghiên cứu trên bệnh nhân sử dụng dụng cụ hít gồm:

- Tỷ lệ bệnh nhân được kê thuốc sử dụng loại dụng cụ này trong đơn

- Tỷ lệ bệnh nhân mắc sai sót và mỗi bước khi sử dụng dụng cụ này

- Tỷ lệ bệnh nhân mắc ít nhất 1 sai sót khi sử dụng dụng cụ này

- Tỷ lệ bệnh nhân mắc ít nhất 1 sai sót ở các bước quan trọng khi sửdụng dụng cụ này

- Tỷ lệ bệnh nhân mắc số sai sót tương ứng từ: không sai bước nào đếnsai hết tất cả các bước khi sử dụng dụng cụ này

- Tỷ lệ bệnh nhân mắc số sai sót ở các bước quan trọng tương ứng từ:không sai bước nào đến sai hết tất cả các bước khi sử dụng dụng cụ này

- Tỷ lệ mức độ sử dụng dụng cụ của bệnh nhân với 4 mức độ từ khôngbiết các dùng đến kỹ thuật tối ưu [22]

- Phân tích các yếu tố ảnh hưởng tới kỹ thuật sử dụng các dạng thuốchít của bệnh nhân: tuổi, nơi ở, học vấn, tiền sử dùng thuốc phun hít định liều

Bảng 2.2 Định nghĩa các mức độ được trình bày trong bảng

Mức độ sử dụng Định nghĩa

Không biết cách dùng Bệnh nhân sử dụng sai tất cả các bước quan trọng

hoặc trả lời tôi không biết

Kỹ thuật kém Sai ít nhất một bước quan trọng nhưng không phải

- Số liệu thu thập và xử lý bằng phần mềm SPSS 20

- Các phương pháp phân tích số liệu sử dụng trong nghiên cứu :

+ Thống kê mô tả với các biến định lượng và đính tính

+ So sánh hai giá trị trung bình bằng test T, so sánh hai hay nhiều tỷ lệbằng test χ2 Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi P<0,05

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

3.1.1 Đặc điểm phân bố về độ tuổi và giới tính

Qua khảo sát bệnh nhân điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tạibệnh viện chúng tôi thấy, bệnh thường gặp trên bệnh nhân cao tuổi, thường

từ 40 tuổi trở lên, đối với đợt cấp hay gặp ở những người cao tuổi mắcCOPD nhiều năm, để tiện khảo sát chúng tôi phân ra thành 5 nhóm tuổi.Theo một số nghiên cứu và một số báo cáo dịch tễ về COPD của Việt Namthì tỷ lệ bệnh nhân nam cao hơn bệnh nhân nữ, nhưng theo số liệu củaWHO thì tỷ lệ bệnh nhân nam và nữ là tương đương nhau do tình hìnhnghiện thuốc lá ở phụ nữ tăng cao tại các nước phát triển, nên chúng tôitiến hành khảo sát mục tiêu này:

Bảng 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi và giới tính

Tỷ lệ bệnh nhân nam (80,2%) mắc bệnh COPD chiếm tỷ lệ cao hơnnhiều hơn so với bệnh nhân nữ (19,8%)

Biểu đồ 3.1 Phân bố về giới tính

3.1.2 Thời gian mắc bệnh COPD

Bệnh nhân vào điều trị với chẩn đoán là đợt cấp COPD chủ yếu là cácbệnh nhân đã mắc bệnh nhiều năm và tái phát lại

Bảng 3.2 Thời gian mắc COPD

3.1.3 Trình độ học vấn

Trình độ học vấn có thể ảnh hưởng đến kỹ thuật sử dụng các dạngthuốc phun hít định liều nên chúng tôi tiến hành khảo sát yếu tố này.

3.1.4 Nơi ở của đối tượng nghiên cứu

Huyện Tứ Kỳ, tỉnh Hải Dương là vùng đồng bằng, người bệnh chủ yếusinh sống ở vùng nông thôn, có một phần sống ở thị trấn Mỗi vùng có nhậnthức khác nhau nên chúng tôi khảo sát yếu tố này

Biểu đồ 3.3 Nơi ở của bệnh nhân nghiên cứu