TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘINGUYỄN THÚY VĂN NGHIÊN CỨU CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐẺ Ở NHỮNG SẢN PHỤ ĐẺ CON SO LỚN TUỔI TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG TỪ THÁNG 01/2016 ĐẾN THÁNG 12/2017 Chuyên ngành
Trang 1NGUYỄN THÚY VĂN
NGHIÊN CỨU CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐẺ
Ở NHỮNG SẢN PHỤ ĐẺ CON SO LỚN TUỔI TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG
TỪ THÁNG 01/2016 ĐẾN THÁNG 12/2017
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
Trang 2TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
NGUYỄN THÚY VĂN
NGHIÊN CỨU CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐẺ
Ở NHỮNG SẢN PHỤ ĐẺ CON SO LỚN TUỔI TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG
TỪ THÁNG 01/2016 ĐẾN THÁNG 12/2017
Chuyên ngành : Sản phụ khoa
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
Người hướng dẫn khoa học:
GS.TS Ngô Văn Tài
Trang 4Đại Học Y Hà Nội, tôi đã hoàn thành bản luận văn này Tôi xin được bày tỏlòng biết ơn chân thành tới Ban Giám Hiệu, Phòng Đào Tạo Sau đại học, Bộmôn Phụ sản Trường Đại học Y Hà Nội Ban Giám Đốc bệnh viện Phụ sảnTrung ương Ban Giám Đốc, phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Phụ sảnNam Định đã tạo điều kiện thuận lợi để tôi học tập, nghiên cứu và hoàn thànhluận văn.
Với tất cả lòng kính trọng, tôi xin chân thành cảm ơn đến các giáo sư,phó giáo sư, tiến sỹ trong hội đồng thông qua đề cương và hội đồng chấmluận văn tốt nghiệp đã đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu giúp tôi hoànthành luận văn
Đặc biệt với tất cả sự tôn trọng và lòng thành kính, tôi xin gửi lời cảm
ơn chân thành và sâu sắc tới PGS.TS Lê Hoàng, là người thầy hướng dẫn dùrất bận với công việc nhưng đã hết lòng dậy dỗ, chỉ bảo tôi nhiều kiến thứcquý báu trong quá trình học tập cũng như trong nghiên cứu để hoàn thànhluận văn này
Tôi xin cảm ơn Ban giám đốc, tập thể Phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnhviện Phụ sản Nam Định đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt thời gianhọc tập và hoàn thành luận văn
Tôi xin cảm ơn gia đình, bạn bè và đồng nghiệp đã giúp đỡ tôi trongsuốt quá trình học tập và nghiên cứu
Hà nội, ngày tháng 9 năm 2018
Nguyễn Thúy Văn
Trang 5Tôi Nguyễn Thúy Văn học viên lớp Bác sỹ Chuyên khoa II, khóa 30Chuyên ngành: Sản phụ khoa xin cam đoan:
1 Đây là luận văn do tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của:PGS.TS Ngô Văn Tài
2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam
3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơinghiên cứu
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này
Hà Nội, ngày tháng 9 năm 2018
Tác giả
Nguyễn Thúy Văn
Trang 6BV : Bệnh viện
BVBMTSS : Bảo vệ bà mẹ trẻ sơ sinh
BVPSTW : Bệnh viện Phụ sản Trung ương
IUI : (Intrauterine insemination)
Bơm tinh trùng vào buồng tử cungIVF : (In Vitro Fertilization)
Thụ tinh trong ống nghiệm
Trang 7ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN 3
1.1 Một số đặc điểm mẹ lớn tuổi đẻ con so 3
1.1.1 Giới hạn tuổi của mẹ lớn tuổi đẻ con so 3
1.1.2 Nguyên nhân sinh con muộn của mẹ lớn tuổi đẻ con so 3
1.1.3 Thay đổi giải phẫu và sinh lý của phụ nữ sau 35 tuổi 4
1.2 Các bệnh lý liên quan với sản phụ lớn tuổi đẻ con so 6
1.3 Mẹ lớn tuổi đẻ con so với các nguy cơ khi sinh 12
1.3.1 Các nguy cơ đối với mẹ khi sinh 12
1.3.2 Các nguy cơ đối với con khi sinh 13
1.4 Thái độ xử trí đối với thai phụ lớn tuổi đẻ con so 15
1.4.1 Khái niệm về một cuộc đẻ thường 15
1.4.2 Các yếu tố tiên lượng một cuộc đẻ bất thường ở sản phụ lớn tuổi đẻ con so 16
1.4.3 Chỉ định mổ lấy thai ở con so lớn tuổi 18
1.4.4 Forceps ở con so lớn tuổi 20
1.4.5 Giác hút ở con so lớn tuổi 22
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26
2.1 Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu 26
2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 26
2.1.2 Địa điểm nghiên cứu 27
2.1.3 Thời gian nghiên cứu 27
2.2 Phương pháp nghiên cứu và thu thập số liệu 27
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 27
2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu nghiên cứu 27
Trang 82.2.5 Kỹ thuật thu thập thông tin 28
2.3 Xử lý số liệu 29
2.4 Đạo đức nghiên cứu 29
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30
3.1 Mô tả các phương pháp đẻ ở những sản phụ từ 35 tuổi trở lên đẻ con so tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ tháng 01/2016 đến tháng 12/2017 30
3.1.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 30
3.1.2 Mô tả các phương pháp đẻ ở những sản phụ lớn tuổi đẻ con so 36
3.2.5 Chỉ định forceps 40
3.2.6 Liên quan cách xử trí sản khoa trong chuyển dạ 41
3.2 Nghiên cứu một số yếu tố liên quan đến cách đẻ ở những sản phụ đẻ con so lớn tuổi 46
3.2.1 Liên quan với tuổi sản phụ 46
3.2.2 Liên quan với nghề nghiệp 46
3.2.3 Liên quan với nơi ở 47
3.2.4 Liên quan nguyên nhân mẹ lướn tuổi đẻ con so 48
3.2.5 Liên quan với bệnh lý của mẹ 50
3.2.6 Liên quan với tình trạng ối, cơn co tử cung 51
3.2.2 Liên quan với hình thức có thai 53
Chương 4: BÀN LUẬN 55
4.1 Mô tả các phương pháp đẻ ở những sản phụ từ 35 tuổi trở lên đẻ con so lớn tuổi tại BVPSTW từ tháng 01/2016 đến tháng 12/2017 55
4.1.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 55
4.1.2 Mô tả các phương pháp đẻ ở những sản phụ lớn tuổi đẻ con so 68
Trang 9KẾT LUẬN 83 KHUYẾN NGHỊ 84 TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Trang 10Bảng 1.1 Tỷ lệ nguyên nhân mẹ lớn tuổi đẻ con so của một số nghiên cứu
tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương 4
Bảng 3.1 Tỉ lệ mẹ lớn tuổi đẻ con so/tổng số để qua hai năm 2016 – 2017 30
Bảng 3.2 Phân bố tuổi của đối tượng nghiên cứu 31
Bảng 3.3 Phân bố nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu 31
Bảng 3.4 Phân bố nơi ở của đối tượng nghiên cứu 32
Bảng 3.5 Tỉ lệ bệnh lý của mẹ con so lớn tuổi so với nhóm chứng 33
Bảng 3.6 Phân bố tình trạng ối khi nhập viện 34
Bảng 3.7 Đặc điểm ngôi thai lúc đẻ 35
Bảng 3.8 Tình trạng cơn co tử cung khi nhập viện 35
Bảng 3.9 Cách thức có thai của đối tượng nghiên cứu 36
Bảng 3.10 Phân bố thời gian chuyển dạ giữa hai nhóm 36
Bảng 3.11 Phương pháp kêt thúc thai nghén ở hai nhóm 37
Bảng 3.12 Tỉ lệ mổ chủ động và mổ khi chuyển dạ ở hai nhóm 37
Bảng 3.13 Phân bố chỉ định mổ lấy thai 38
Bảng 3.14 Phân bố cách xử trí sản khoa trong chuyển dạ ở hai nhóm 39
Bảng 3.15 Liên quan giữa cách đẻ của hai nhóm nghiên cứu, nhóm chứng 40 Bảng 3.16 Phân bố chỉ định forceps 40
Bảng 3.17 Liên quan giữa cách xử trí sản khoa ở nhóm mẹ lớn tuổi đẻ con so và nhóm tuổi của mẹ 41
Bảng 3.18 Liên quan giữa cách xử trí thai nghén ở nhóm mẹ lớn tuổi đẻ con so và nghề nghiệp 42
Bảng 3.19 Liên quan giữa cách xử trí thai nghén ở nhóm mẹ lớn tuổi đẻ con so và nơi ở 42
Bảng 3.20 Liên quan giữa cách xử trí thai nghén ở nhóm mẹ lớn tuổi đẻ con so và nguyên nhân có thai 43
Bảng 3.21 Liên quan giữa cách xử trí thai nghén ở nhóm mẹ lớn tuổi đẻ con so và bệnh lý của mẹ 43
Trang 11Bảng 3.23 Liên quan giữa cách xử trí thai nghén ở nhóm mẹ lớn tuổi đẻ con
so và đặc điểm ngôi thai lúc đẻ 44
Bảng 3.24 Liên quan giữa cách xử trí thai nghén ở nhóm mẹ lớn tuổi đẻ con so và tình trạng cơ cơn tử cung khi nhập viện 45
Bảng 3.25 Liên quan giữa cách xử trí thai nghén ở nhóm mẹ lớn tuổi đẻ con so và cách thức có thai 45
Bảng 3.26 Liên quan giữa tuổi mẹ và cách đẻ ở nhóm nghiên cứu mẹ lớn tuổi đẻ con so 46
Bảng 3.27 Liên quan giữa nghề nghiệp và cách đẻ và ở nhóm nghiên cứu mẹ lớn tuổi đẻ con so 46
Bảng 3.28 Liên quan giữa nghề nghiệp cách đẻ ở hai nhóm 47
Bảng 3.29 Liên quan giữa nơi ở và cách đẻ ở nhóm nghiên cứu mẹ lớn tuổi đẻ con so 47
Bảng 3.30 Liên quan giữa nơi ở và cách đẻ ở hai nhóm 48
Bảng 3.31 Liên quan giữa nguyên nhân mẹ lớn tuổi đẻ con so và cách đẻ 48
Bảng 3.32 Liên quan giữa nguyên nhân kết hôn muộn và cách đẻ ở hai nhóm 49
Bảng 3.33 Liên quan giữa tiền sửu nạo, sảy thai và cách đẻ ở hai nhóm 49
Bảng 3.34 Liên quan giữa nguyên nhân vô sinh và cách đẻ ở hai nhóm 50
Bảng 3.35 Liên quan giữa bệnh lý của mẹ và cách đẻ và của nhóm nghiên cứu mẹ lớn tuổi đẻ con so 50
Bảng 3.36 Liên quan giữa bệnh lý mẹ và cách đẻ ở hai nhóm 51
Bảng 3.37 Liên quan giữa tình trạng ối khi nhập viện và cách đẻ và của nhóm nghiên cứu mẹ lớn tuổi đẻ con so 51
Bảng 3.38 Liên quan giữa tình trạng ối khi nhập viện và cách đẻ ở hai nhóm 52
Bảng 3.39 Liên quan giữa tình trạng cơn co tử cung khi nhập viện và cách đẻ và của nhóm nghiên cứu mẹ lớn tuổi đẻ con so 52
Bảng 3.40 Liên quan giữa cơn co tử cung khi nhập viện và cách đẻ ở hai nhóm 53
Trang 12Bảng 3.42 Liên quan giữa cách thức có thai và cách đẻ ở hai nhóm 54Bảng 4.2 So sánh tỉ lệ mẹ lớn tuổi đẻ con so qua các năm 57Bảng 4.2 So sánh tỉ lệ nguyên nhân của mẹ lớn tuổi đẻ con so 61Bảng 4.3 So sánh tỉ lệ bệnh lý khi mang thai của MLT đẻ con so giữa các
nghiên cứu 67Bảng 4.4 Bảng nghiên cứu về chỉ định của forceps của một số tác giả 75
Trang 13Biểu đồ 3.1 Nguyên nhân mẹ lớn tuổi đẻ con so 32
Trang 14ĐẶT VẤN ĐỀ
Những phụ nữ từ 35 tuổi trở lên sinh con đầu lòng gọi là con so mẹ lớntuổi Đây là giới hạn chung của hầu hết các nước trên thế giới ngày nay, ngoại
lệ một số nước phát triển thì lấy giới hạn cao hơn: khi một phụ nữ > 40 tuổi
đẻ lần đầu mới gọi là con so mẹ lớn tuổi [1]
Tuy nhiên, mẹ lớn tuổi đẻ con so có nhiều nguy cơ cao đã được chứngminh và tổng kết bằng nhiều công trình nghiên cứu khác nhau trên thế giới vàtrong nước Khi bà mẹ lớn tuổi mang thai và sinh đẻ, đối với mẹ sẽ tăng nguy
cơ mắc bệnh: tiền sản giật, rau tiền đạo, u xơ tử cung [1],[2],[3] Đối vớicon, có thể gặp: non tháng, ngôi bất thường, suy dinh dưỡng, ngạt và khichuyển dạ thường phải sử dụng Oxytocin hoặc kết thúc chuyển dạ bằng đẻđường âm đạo có can thiệp bằng thủ thuật Forceps, giác hút hoặc phẫu thuậtlấy thai [4]
Trên thế giới, tỷ lệ bà mẹ sinh con lần đầu ở tuổi trên 35 ngày càngtăng trong những năm gần đây, nguyên nhân rất khác nhau do lập gia đìnhmuôn, hay tiền sử vô sinh, nạo hút thai, hoặc xu hướng gần đây của một sốphụ nữ là do ưu tiên cho học vấn và nghề nghiệp mà quyết định sinh conmuộn [5] Việt Nam cũng không nằm ngoài xu hướng này, khi mà càng ngàyphụ nữ càng tham gia và góp phần quan trọng vào mọi lĩnh vực đời sống kinh
tế, chính trị và xã hội [6]
Nhờ có tiến bộ của lĩnh vực chăm sóc sức khỏe bà mẹ trẻ sơ sinh, kỹ thuậtgiảm đau, phát hiện ra nhiều loại kháng sinh, tỷ lệ mổ lấy thai ngày càng caonhưng kỹ thuật mổ ngày càng hoàn thiện đã giảm bớt những tai biến sản khoa, tỷ
lệ tử vong mẹ và con ngày càng giảm, trong đó có mẹ lớn tuổi đẻ con so [7]
Tuy nhiên việc nghiên cứu đầy đủ và chi tiết về tỷ lệ, đặc điểm của sảnphụ con so lớn tuổi nói chung và thái độ xử trí sản khoa hay các phương pháp
đẻ đối với các sản phụ này chưa thật sự nhiều
Trang 15Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu các phương pháp đẻ ở
những sản phụ đẻ con so lớn tuổi tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ tháng 01/2016 đến tháng 12/2017” với 02 mục tiêu như sau:
1 Mô tả các phương pháp đẻ ở những sản phụ từ 35 tuổi trở lên đẻ con so tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ tháng 01/2016 đến tháng 12/2017
2 Nghiên cứu một số yếu tố liên quan đến cách đẻ ở những đối tượng trên.
Trang 16Chương 1 TỔNG QUAN
1.1 Một số đặc điểm mẹ lớn tuổi đẻ con so
1.1.1 Giới hạn tuổi của mẹ lớn tuổi đẻ con so
Giới hạn tuổi của mẹ lớn tuổi đẻ con so có sự khác nhau giữa các tác giả.Những năm về trước, đa số người ta lấy giới hạn mẹ lớn tuổi đẻ con so là ≥ 30tuổi Từ sau Hội nghị Sản phụ khoa Quốc tế năm 1958, mẹ lớn tuổi đẻ con so lànhững sản phụ từ 35 tuổi trở lên mới đẻ lần đầu tên Từ đó đến nay đa só cácnước trên thế giới lấy giới hạn mẹ lớn tuổi đẻ con so khi mẹ ≥ 35 tuổi [1]
Gần đây, một số nước phát triển nghiên cứu về giới hạn tuổi muộn hơnnhư trong nghiên cứu của Spellacy [2], của Scholz [3] cho rằng mẹ ≥ 40 tuổi
đẻ con so là mẹ lớn tuổi hoặc trong nghiên cứu của Duliztki và Hansan gầnđây cung nghiên cứu với giới hạn mẹ ≥ 40 tuổi
Tại Việt Nam, nghiên cứu của Đinh Văn Thắng và cs [4] thấy rằng tuổisinh đẻ tốt nhất của người phụ nữ là 25-35 tuổi và theo Phạm Thị Hoa Hồng[1] mẹ đẻ con so ≥ 35 tuổi được coi là mẹ lớn tuổi Trong nghiên cứu này,chúng tôi sử dụng giới hạn tuổi của Hội sản phụ khoa Quốc tế: mẹ đẻ con so
≥ 35 tuổi được gọi là mẹ lớn tuổi đẻ con so
1.1.2 Nguyên nhân sinh con muộn của mẹ lớn tuổi đẻ con so
Có nhiều nguyên nhân dẫn đến mẹ lớn tuổi đẻ con so Trong khi nghiêncứu các tác giả đã chú ý đến nguyên nhân, đặc biệt là các nguyên nhân chính
Morrison nghiên cứu năm 1975 trên 19.681 cuộc đẻ tại Winnipeg ởCanada cho thấy một trong những nguyên nhân của mẹ lớn tuổi đẻ con so là
vô sinh chiếm 22% [1]
Kessler nghiên cứu năm 1980 tại Kaplan ở Israel cho thấy nguyên nhân
mẹ lớn tuổi đẻ con so do kết hôn muộn chiếm 40,8%, vô sinh chiếm 24,4%,
Trang 17còn lại do liên quan đến tiền sử nạo sẩy thai hoặc do có sử dụng thuốc tránhthai trước đó [5].
SuSan MT nghiên cứu năm 1988 trên 268 mẹ lớn tuổi đẻ con so tạibệnh viện John Radiffe thuộc Oxfort nước Anh cho thấy nguyên nhân vô sinhchiếm 26,86% [6]
Bảng 1.1 Tỷ lệ nguyên nhân mẹ lớn tuổi đẻ con so của một số
nghiên cứu tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương
Năm Tác giả Nước
Tỷ lệ % các nguyên nhân Kết hôn
muộn
Vô sinh
Tiền sử nạo, sẩy thai
Khác, Không
1.1.3 Thay đổi giải phẫu và sinh lý của phụ nữ sau 35 tuổi
Từ tuổi 35 người ta thấy có những thay đổi về giải phẩu và sinh lý củangười phụ nữ, đặc biệt là sự thay đổi ở hệ thống sinh dục, làm khả năng sinh
đẻ của người phụ nữ trong lứa tuổi này giảm hẳn [11] Người ta thấy rằngnhững vòng kinh không phóng noãn thường gặp ở lứa tuổi dưới 20 hoặc trên
35, điều này làm người ta liên tưởng đến lý do vô sinh ở những năm cuối củatuổi sinh đẻ
Theo nhận xét của Nguyễn Khắc Liêu [12] vòng kinh không phóng noãncủa phụ nữ Việt Nam thường gặp ở lứa tuổi dậy thì và lứa tuổi tiền mãn kinh.Tuổi mãn kinh trung bình của người Việt Nam là 44 - 45, trước đó là giai đoạntiền mãn kinh có thể keo dài một vài năm hoặc hơn Vào tuổi tiền mãn kinh
Trang 18buồng trứng không còn đủ nhạy cảm để trả lời thích đáng hormon của tuyến yên,nên nang noãn không chín và không phóng noãn do vậy nồng độ estrogen giảm
và làm giảm khả năng sinh sản của người phụ nữ trong lứa tuổi này Đặc biệt,theo Phạm Thị Minh Đức [11] khoảng 45 tuổi buồng trứng của người phụ nữ, sốnang noãn có đáp ứngvới kích thích của FSH và LH còn rất ít, vì vậy lượngestrogen giảm dần đến mức thấp nhất, đưa đến những biểu hiện là:
- Buồng trứng teo nhỏ, các nang noãn thoái hoá
- Teo bộ phận sinh dục ngoài như: âm đạo trở nên mỏng hơn, hẹp hơn,ngắn hơn và kém đàn hồi hơn
- Tử cung và cổ tử cung nhỏ lại
- Dễ mắc bệnh xơ vữa động mạch …
Tất cả những yếu tố trên làm cho quá trình thai nghén và sinh đẻ củangười phụ nữ trong lứa tuổi này không thuận lợi
Năm 1983, Naeye nghiên cứu các dữ liệu trên 12 bệnh viện ởMỹ cho thấy
tỷ lệ những động mạch trong tử cung bị xơ hoá tăng dần theo lứa tuổi [13]:
có thể ảnh hưởng đến sự phát triển của thai nhi trong tử cung, thai bị suy dinhdưỡng trong tử cung, thai suy trong chuyển dạ…[13]
Trang 19Theo nhận xét của Trần Ngọc Can [13], ở người con so lớn tuổi có âm
hộ hẹp, tầng sinh môn dài và rắn nên kém giãn nở, góp phần làm cho cuộcđẻcủa người con so lớn tuổi không được thuận lợi so với các lứa tuổi khác.Điều này được khẳng định trong nghiên cứu của Huỳnh Thúc Quỵ [9] chothấy chỉđịnh mổ đẻ do cổ tử cung không tiến triển ở các bà mẹ lớn tuổi đẻ con
so là 11,8% và tỷ lệ này theoTô Thị Thu Hằng [7] là 16,5%
Tóm lại qua một số công trình nghiên cứu và một số nhận xét trên chothấy qua tuổi 35 khả năng sinh sản kém hơn so với lứa tuổi dưới 35 do khả năngphóng noãn kém, nội tiết tố buồng trứng giảm sút, nhất là sự giảm sút củaestrogen làm cho hệ thống sinh dục thay đổi không còn thích ứng tốt với khảnăng thai nghén và sinh đẻ Hơn nữa những mạch máu bị xơ hoá trong tử cungtăng dần theo lứa tuổi làm khả năng dẫn truyền máu từ mẹ đến thai giảm dễ đemđến hậu quả không tốt cho sự phát triển bình thường của thai nhi [6], [11], [12]
1.2 Các bệnh lý liên quan với sản phụ lớn tuổi đẻ con so
Sinh đẻ là một thiên chức của người phụ nữ và trong trường hợp bìnhthường thì không có ảnh hưởng gì xấu đến sức khỏe nói chung của người phụ
nữ Tuy nhiên nếu nhiều tuổi mà còn sinh đẻ thì đó là hoàn cảnh không tốt cóthể gây ra bệnh mới và làm nặng thêm những bệnh có từ trước khi có thai
Tình trạng thai nghén có thể làm sức khỏe của người mẹ xấu đi hay ngượclại, tình trạng sức khỏe và bệnh tật của người mẹ có thể ảnh hưởng đến sự pháttriển của thai nhi nằm trong tử cung người mẹ Nếu người mẹ có thể trạng yếuthì thai có thể bị yếu do kém phát triển, đồng thời người mẹ cũng khó chịu đựngđược một cuộc chuyển dạ hao tốn sức lực để tới đích một cách an toàn
Bệnh lý của người mẹ liên quan nhiều đến sự phát triển của thai nhitrong tử cung bởi 1 trong 3 cơ chế sau:
Trang 20- Hậu quả của những triệu chứng hoặc những bệnh này làm giảm nănglượng đưa vào, nếu keo dài lượng dinh dưỡng cung cấp cho người mẹ vàthainhi không đủ, hậu quả dẫn đến thai suy yếu.
- Sự trao đổi chất của người mẹ phải duy trì hoặc tăng lên để bảo vệ cơthể sẽ làm giảm năng lượng cung cấp cho thai
- Có thể do giảm dòng máu đến nuôi dưỡng cho tử cung, bánh rau,màng ối làm giảm cung cấp oxy và chất dinh dưỡng dẫn đến trẻ đẻ nhẹ cân
Các triệu chứng bệnh tật liên quan đến thai nghen như: tiền sản giật,sản giật, thiếu máu…sẽ làm cản trở đến sự phát triển của thai gây đẻ non vàchậm phát triển trong tử cung
Tiền sản giật
Tiền sản giật (TSG) là bệnh lý do thai nghén gây ra với sự xuất hiêntăng huyêt áp và protein niệu, có hoặc không kèm theo phù Tiền sản giật -sản giật xảy ra sau tuần lễ thứ 20 của thai kỳ và chấm dứt sau 6 tuần sau đẻ.Tuy nhiên, với sự hiện diện của bệnh lá nuôi, TSG nặng có thể xuất hiệntrước thời điểm đó [14], [15]
Cho đến nay người ta vẫn chưa hiểu rõ nguyên nhân sinh bệnh củaTSG, nhưng người ta thấy có các yếu tố nguy cơ đó là:
- Con so
- Thai phụ lớn tuổi
- Đa thai, đa ối
- Chửa trứng, biểu hiện tiền sản giật thường xảy ra sớm
- Thai nghén kèm đái tháo đường, bệnh thận mạn tính, cao huyết ápmạn tính
- Tiền sử có tiền sản giật - sản giật
Đã có môt số tác giả nghiên cứu về tiền sản giật như sau:
Khi Blanc và cs nghiên cứu 190 bênh án mẹ lớn tuổi đẻ con so tại 2 nhà
hộ sinh thuộc học viện trung tâm Marseille của Pháp và những bệnh án tại
Trang 21khoa sản lâm sàng thuộc viện phụ sản Marseille (năm 1984) thấy rằng tỷ lêmắc bệnh TSG trong nhóm này là 32,4% [16].
Theo Kessler nghiên cứu năm 1980 trên 98 phụ nữ đẻ con so từ 35 tuổitrở lên tại Israel thấy tỷ lệ TSG tăng gấp 3 lần so với nhóm phụ nữ trẻ tuổi đẻcon so [5]
Năm 1986 khi nghiên cứu trên 13 bệnh viện của Mỹ về những trườnghợp mẹ trên 40 tuổi mà sinh đẻ thì Spellacy và cs báo cáo rằng tỷ lệ mắc bệnhcao huyết áp của mẹ lứa tuổi này là 9,6%, trong khi đó tỷ lệ mắc của caohuyết áp ở mẹ lứa tuổi 20 – 30 chỉ là 2,7% [2]
Tại Việt Nam, năm 2000, Phan Trường Duyệt đã nhận xét tuổi mẹ cóảnhhưởng tới sự phát sinh bệnh TSG Tỷ lê mắc bệnh ở lứa tuổi ≥ 35 gần gấpđôilứa tuổi < 35 Đặc biệt các thai phụ nhiều tuổi mà đẻ con so tỷ lệ bênh tăngcao gấp 4 lần so với các thai phụ ít tuổi (< 35 tuổi) đẻ con so [17]
Khi nhận xét về tình hình TSG qua 249 trường hợp năm 1996 tại việnBVBMTSS của Trần Thị Phúc và Nguyễn Văn Thắng cho thấy tỷ lệ gặp củaTSG ở mẹ tuổi > 35 là 33,3% tăng rất cao khi so với tỷ lệ chung là 3,29%, đặcbiêt các sản phụ đẻ con so có tỷ lê mắc bệnh TSG là 53% chiếm hơn một nửatrong số bệnh nhân TSG nói chung Tuy nhiên, trong nghiên cứu này chưatổng kết riêng tỷ lệ mẹ lớn tuổi mắc TSG [14]
Tô Thị Thu Hằng nghiên cứu tình hình các bà mẹ đẻ con so tại ViệnBVBMTSS từ năm 1996 - 2000 cho thấy bệnh lý TSG ở nhóm bà mẹ lớn tuổichiếm 11,9% nhiều gấp 7 lần so với nhóm tuổi mẹ 25 - 29 [7]
Trong nguy cơ mắc TSG thì biến chứng TSG nặng, sản giật, rau tiềnđạo … cũng tăng cao ở lứa tuổi ≥ 35 [18], [14], [19]
Lê Thiện Thái đã nhận xét qua tổng kết 83 bệnh án sản giật tạiBVPSTƯ từ năm 1991 đến năm 1995 cho thấy tỷ lệ ở nhóm tuổi từ 35 trở lên
là 26,5% cao hơn hẳn so với tỷ lệ sản giật chung là 0,2%, đặc biệt những sản
Trang 22phụ đẻ con so có nguy cơ sản giật cao gấp 2 lần khi so với các sản phụ đẻ con
dạ [20] Tuy nhiên, trong nghiên cứu này tác giả cũng không tổng kết riêng về
tỷ lệ sản giật của các sản phụ lớn tuổi đẻ con so
U xơ tử cung
U xơ tử cung (UXTC) là khối u lành tính, có nguồn gốc từ tế bào cơ trơn
tử cung, tỷ lệ 20 - 25% ở các phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ, kích thước thườngdưới 15cm U xơ tử cung thường ít có triệu chứng Tuy nhiên khi khối u lớn thì
có thể gây rong kinh, rong huyết, đau và vô sinh Nguyên nhân chưa được biết
rõ, nhưng giả thuyết về cường estrogen được nhiều tác giả ủng hộ [15]
Theo Đỗ Bình Dương, thì người bị UXTC vẫn có thể có thai và UXTCtác động đến thai nghén đã làm thay đổi cấu trúc và thể tích của khối u Bệnhsinh của những khối u này gắn liền với sự tăng của estrogen và tỷ lệ của sựkết hợp này là 0,5 - 1% ở những phụ nữ có thai
Nghiên cứu của Edge và Laros tại Mỹ năm 1993 cho thấy tỷ lê mắcUXTC của mẹ lớn tuổi đẻ con so là 7,6% cao gấp 9,5 lần so với nhóm tuổi mẹtrẻ hơn [21]
Tô Thị Thu Hằng nghiên cứu năm 2001 trên 1190 mẹ lớn tuổi đẻ con
so thấy tỷ lệ mắc UXTC là 6,7% cao hơn nhóm mẹ có độ tuổi từ 25 - 29 tuổi
là 13 lần [7]
Năm 2004 Lê Thị Thu Hương nghiên cứu trên 475 mẹ lớn tuổi đẻ con
so cho thấy tỷ lệ mắc UXTC là 10,3% [8]
Theo Hà Thị Minh Phương nghiên cứu trên 354 mẹ lớn tuổi đẻ con sothấy rằng tỷ lệ UXTC chiếm 6,8% [9]
Rau tiền đạo
Rau tiền đạo (RTĐ) là bánh rau bám ở đoạn dưới tử cung, có thể chelấp một phần hoặc toàn bộ lỗ trong cổ tử cung [18]
Rau tiền đạo xuât hiện trong khoảng 1/200 trường hợp thai nghén, làmột trong những nguyên nhân chính gây chảy máu trong ba tháng cuối của
Trang 23thai kỳ,trong chuyển dạ và sau đẻ Sản phụ có thể tử vong vì mất máu nếukhông được điều trị kịp thời Vì vậy, rau tiền đạo còn là một cấp cứu trongsản khoa [18].
Một điều đáng chú ý là tuổi càng cao thì càng tăng tỷ lê mắc xơ vữađộng mạch trong tử cung [18],[8] Hậu quả là làm giảm khả năng dẫn truyềncủa tuần hoàn tử cung - rau, do vậy để nuôi dưỡng thai được tốt hơn bánh rauthường phải lan rộng hơn xuống đoạn dưới và trở thành RTĐ với các thể lâmsàng của nó
Nguy cơ RTĐ cũng tăng theo tuổi của người mẹ Theo Zhang và Savitznhững phụ nữ trên 34 tuổi có nguy cơ bị RTĐ lớn gấp 2 - 3 lần so với phụnữdưới 20 tuổi [22]
Nghiên cứu của Đinh Văn Sinh đã cho thấy rằng các bà mẹ từ 40 tuổitrởlên có nguy cơ RTĐ cao gấp 4 lần so với nhóm tuổi từ 25 đến 29 tuổi [19]
Laura MR đã cho thấynhững bà mẹ trên 40 tuổi có nguy cơ RTĐ caogấp 11 lần so với người dưới 20 tuổi Phụ nữ ở nhóm 35 - 39 tuổi có nguy cơRTĐ cao gấp 2 lần so với phụ nữ ở nhóm từ 20 - 29 tuổi Phụ nữ con so trên
40 tuổi thì nguy cơ RTĐ tăng gấp 5,6 lần so với phụ nữ 20 - 29 tuổi [23]
Nghiên cứu cua Edge và Laros khi tìm hiểu về hậu quả thai nghén củanhững sản phụ từ 35 tuổi trở lên đẻ con so, tác giả thấy rằng tỷ lệ mắc RTĐcao gấp 4 lần so với nhóm sản phụ dưới 35 tuổi [21]
Trong nghiên cứu của Prysak và Lorentz, tỷ lệ mắc RTĐ ở nhóm mẹlớn tuổi đẻ con so nhiều gấp 2,8 lần so với nhóm mẹ tuổi trẻ hơn [23]
Theo nhận xét của Phan Trường Duyệt, tuổi mẹ cao trên 35 tuổi có tỷ lệmắc RTĐ cao gấp 3 lần so với nhóm mẹ dưới 35 tuổi [17]
Tô Thị Thu Hằng thấy rằng bệnh lý RTĐ của nhóm mẹ lớn tuổi đẻ con sochiếm tỷ lệ 3,1% cao gấp 7,6 lần so với nhóm tuổi mẹ 25 - 29 đẻ con so [7]
Nghiên cứu của Hà Thị Minh Phương cho kết quả là tỷ lệ mắc RTĐởnhóm mẹ lớn tuổi đẻ con so chiếm 2,3% [9]
Trang 24 Bệnh tiểu đường
Theo Hiệp hội Sản khoa Hoa Kỳ thi người mẹ mang thai ở tuổi ≤ 25được coi là ít nguy cơ đái tháo đường thai kỳ, khi phụ nữ ≥ 35 tuổi mang thaithì nguy cơ đái tháo đường thai kỳ tăng hơn Nghiên cứu các yếu tố nguy cơcao ở thai phụ Châu Á, Waggaarach thấy tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ ở cácthai phụ cótuổi ≥ 35 là 7,8% gấp 2,5 lần với nhóm < 35 tuổi là 3,1%
Theo nghiên cứu của Haifa A Al-Turki (1998) đái tháo đường thai kỳ
và TSG ở nhóm con so mẹ lớn tuổi cao hơn nhiều so với nhóm mẹ trẻ tuổi
< 35 Nghiên cứu của nhiều tác giả khác cũng có kết quả tương tự [24]
Tình trạng thiếu máu của mẹ lớn tuổi đẻ con so
Trong cơ thể của sản phụ mang thai, luôn có sự tăng thể tích huyếttương biểu hiện ngay ở ba tháng đầu của thai kỳ, thường tăng trong khoảng từ
30 - 50% lúc cuối thời kỳ thai nghén) Thường có sự tăng nhiều thể tích huyếttương hơn là huyết cầu (đặc biệt là hồng cầu) dẫn đến sự giảm hematocrit,chính vì vậy không thể dựa vào yếu tố hematocrit để chẩn đoán tình trạngthiếu máu
Chuyển hóa sắt cũng biến đổi trong lúc có thai và nhu cầu của nóthường tăng lên: do tăng tạo hồng cầu; do nhu cầu của thai, thay đổi từ 200 -
300 mg và tăng gấp đôi trong trường hợp song thai
Việc không hành kinh trong lúc có thai cũng làm hạn chế sự tiêu thụsắt Ngoài ra, hấp thụ sắt khi có thai tăng từ 30 - 90% và tình trạng cần huyđộng sắt dự trữ của mẹ đã cho phép giữ được cân bằng cung cầu trong giaiđoạn cuối của thai kỳ nếu không có tình trạng thiếu sắt trước khi có thai haytiêu thụ sắt bất thường do đa thai hay tình trạng chảy máu trong thai kỳ Hiệntượng mất máu trong lúc sổ rau hay cho con bú trong thời kỳ hậu sản còn làmtăng nhu cầu sử dụng sắt và chính các lần mang thai quá gần nhau sẽ khôngcho phép tái tạo lại kho dự trữ sắt của sản phụ
Trang 25Thiếu máu ảnh hưởng lớn đến thai nghén, thiếu máu nặng dễ gây đẻnon, thai chậm phát triển trong tử cung Thiếu máu do thiếu sắt cũng làm tăngnguy cơ mắc bệnh, tử vong đối với thai nhi và sản phụ.
Năm 2001, theo Bernard và Mohammad nghiên cứu tại Nigeria chothấy nguy cơ tương đối gây tử vong ở mẹ mang thai thiếu máu mức độ vừa là1,35, thiếu máu mức độ nặng là 3,51 Kết quả này cho thấy một mối liên quanrất rõ giữa tỷ lệ tử vong của phụ nữ có thai với thiếu máu mức độ nặng, nhưngkhông liên quan với thiếu máu mức độ vừa và nhẹ [25]
Năm 2006 Hà Thị Minh Phương nghiên cứu nguy cơ đẻ con nhẹ cân ở mẹlớn tuổi cho kết quả là tỷ lệ thiếu máu vừa và nặng có nguy cơ cao gấp 2,3 lần
mẹ lớn tuổi không thiếu máu và tỷ lệ thiếu máu vừa và nặng chiếm 6,8% [9]
1.3 Mẹ lớn tuổi đẻ con so với các nguy cơ khi sinh
1.3.1 Các nguy cơ đối với mẹ khi sinh
1.3.1.1 Mẹ lớn tuổi đẻ con so với ngôi thai bất thường
Thatcher thấy khi mẹ lớn tuổi đẻ con so thì có một tỷ lệ không nhiềungôi thai bất thường Khi nhận xét khái quát về thai nghén và sinh đẻ của mẹlớn tuổi, Đỗ Trọng Hiếu [26] kết luận rằng: một trong những nguy cơ thườnggặp là ngôi thai bất thường
Theo nghiên cứu của Kirz và cs thấy rằng ở những mẹ lớn tuổi đẻ con
so có tỷ lệ ngôi mông là 7,8% cao gấp 2 lần so với nhóm mẹ trẻ tuổi Tô ThịThu Hằng [7] tổng kết thấy tỷ lệ ngôi mông của nhóm mẹ lớn tuổi đẻ con so
là 7,2% cao hơn 1,58 lần so với nhóm mẹ trẻ tuổi
1.3.1.2 Rối loạn cơn co tử cung (CCTC)
Một cuộc chuyển dạ muốn tiến triển bình thường thì CCTC phải nhịpnhàng, phải đều đặn, nhịp độ và cường độ của các cơn co phải tăng dần,khoảng cách giữa 2 cơn co càng ngắn lại theo tiến triển của cuộc chuyển dạ,nghĩa là tần số cơn co ngày càng tăng lên
Trang 26Đối với sản phụ ≥ 35 tuổi do tâm lý quá lo lắng, kém chịu đựng cơnđau của CCTC trong chuyển dạ cũng dẫn tới tăng co bóp tử cung hơn Dochất lượng cơ tử cung ở tuổi 35 TC bị xơ hóa, TC có u xơ gây rối loạn cơn co,
có thể tăng, có thể giảm
Các rối loạn CCTC thường gặp:
+ Rối loạn tăng CCTC: Cơn co mạnh (Tăng cường độ), Cơn co mau (Tăngtần số), Cơn co mạnh và mau (CCTC tăng toàn bộ cả về tần số và cường độ)
+ Rối loạn giảm CCTC: Cơn co yếu (giảm cường độ), cơn co thưa (giảmtần số), cơn co yếu và thưa (CCTC giảm toàn bộ cả về tần số và cường độ)
+ Rối loạn tăng trương lực cơ bản tử cung: gặp trong rau bong non đặcbiệt thể phong huyết tử cung rau, do đa ối, đa thai, các trường hợp có cản trở cơhọc như khung chậu hẹp, u tiền đạo, ngôi thai bất thường, lạm dụng Oxytocin
1.3.2 Các nguy cơ đối với con khi sinh
1.3.2.1 Tuổi thai lúc đẻ
Theo nhận xét của Phan Trường Duyệt [17] các bà mẹ trên 35 tuổi cónguy cơ thai già tháng cao gấp 4 lần so với các bà mẹ dưới 35 tuổi Tuổi càngcao tỷ lệ mắc thai già tháng càng cao Mặt khác, Morrison [1] khi nghiên cứu19.681 sản phụ thấy rằng những bà mẹ lớn tuổi đẻ con so thì đẻ non chiếm14% so với nhóm chứng (5%) Prysak và cs [23] khi nghiên cứu về hậu quả
và biến chứng của mẹ lớn tuổi đẻ con so cho thấy tỷ lệ đẻ non chiếm 8,9% sovới nhóm chứng là 4,6% tỷ lệ đẻ non con so mẹ ≥ 35 tuổi
Theo Lại Nguyệt Hằng tỷ lệ đẻ non con so mẹ ≥ 35 tuổi và < 18 tuổicao gấp 2 lần con so trong độ tuổi sinh đẻ bình thường Trong nghiên cứu của
Tô Thị Thu Hằng [7] thông báo tỷ lệ đẻ non ở mẹ lớn tuổi đẻ con so là 15,8%nhiều gấp 7 lần so với nhóm mẹ trẻ tuổi Đặc biệt trong nghiên cứu này chothấy tỷ lệ đẻ non với tuổi thai 28-32 tuần là 2,9% nhiều gấp 2,5 lần so vớinhóm mẹ trẻ tuổi
Trang 27Trong nghiên cứu của Trần Thị Ngọc Thủy tại Bệnh viện Phụ sản HảiPhòng cho thấy, mẹ ≥ 35 tuổi đẻ con so, tỷ lệ thai kém phát triển trong tửcung cao gấp 1,76 lần so với mẹ con so trong độ tuổi sinh đẻ [27].
1.3.2.2 Cân nặng trẻ sơ sinh
Theo nghiên cứu của Kessler [5] trọng lượng trẻ sơ sinh thấp cân(1000-2500 gam) của các bà mẹ lớn tuổi đẻ con so là 12,2% so với ở những
bà mẹ trẻ tuổi đẻ con so là 6,9% và so với các bà mẹ đẻ con rạ là 5,9%
Yuan và cs [27] nghiên cứu trên 14.676 phụ nữ đẻ con so thấy tỷ lệđẻtrẻ nhẹ cân ở các bà mẹ trên 35 tuổi cao gấp 2,2 lần so với mẹ trẻ tuổi
Tại Việt Nam, nghiên cứu của Huỳnh Thúc Quỵ [9] cho thấy tỷ lệ trẻ
đẻ nhẹ cân của mẹ lớn tuổi đẻ con so tương đối cao chiếm 2,6 lần Tô Thị ThuHằng nghiên cứu trong 5 năm cho biết tỷ lệ này là 17,6% nhiều hơn 2,8 lần sovới nhóm mẹ trẻ tuổi đẻ con so[7]
1.3.2.3 Một số nguy cơ khác của con
Theo nhận xét của tác giả Dương Thị Cương [28] các bà mẹ lớn tuổikhông còn thích ứng với cuộc đẻ vì cơ thể lúc này đã suy yếu, chưa kể đẻ muộn
dễ đưa đến những bất thường về phía thai nhi Tác giả Cordier [29] khuyến cáocác bà mẹ trước khi sinh về nguy cơ sinh ra những đứa trẻ mắc chứng ba nhiễmsắc thể 21 có liên quan tỷ lệ thuận với các bà mẹ lớn tuổi đẻ con so
Scholz và cs [3] thông báo tỷ lệ trẻ dị dạng sinh ra từ mẹ lớn tuổiđẻcon so là 5% so với 1% ở nhóm chứng Khi điều tra tỷ lệ mắc bệnh Downtrong cộng đồng tại 13 phòng xét nghiệm tế bào di truyền học cho biết tỷ lệtrẻ mắc hội chứng Down được phát hiện qua cuộc điều tra sinh ra từ mẹ lớntuổi là 66,5%
Theo nhận xét của Đỗ Trọng Hiếu [26] mẹ lớn tuổi đẻ con so có tỷ lệ tửvong sơ sinh 8-13% so với 2,8-3,5% tỷ lệ tử vong nói chung và nguyên nhân
tử vong chủ yếu là đẻ non Nghiên cứu của Tô Thị Thu Hằng [7] cho thấy tỷlệ
Trang 28tử vong là 4,8% cao hơn 3,2 lần so với nhóm mẹ trẻ tuổi và nguyên nhân tửvong do đẻ non chiếm 38,6%.
Trong nghiên cứu của Prysak [23] nhận thấy ở mẹ lớn tuổi đẻ con sohay gặp trẻ sơ sinh mắc bệnh và có mối liên quan với mẹ mắc UXTC, đẻnonvà trẻ sơ sinh dị dạng Ante và Akeredolu thông báo có sự khác biệt có ýnghĩa thống kê giữa nhóm mẹ lớn tuổi và nhóm mẹ trẻ tuổi đẻ con so về tỷ lệ
sơ sinh mắc bệnh (26,7% so với 12,9%) Blanc B và cs [30] cho thấy tỷ lệmắc bệnh sơ sinh ở mẹ ≥ 35 tuổi đẻ con so là 29,6%, trong đó thường gặp trẻsinh ra có chỉ số Apgar thấp
1.4 Thái độ xử trí đối với thai phụ lớn tuổi đẻ con so
Sản phụ đẻ được theo đường âm đạo sau một cuộc chuyển dạ xảy rabình thường Trong quá trình chuyển dạ không phải can thiệp bất cứ thuốcnào hay thủ thuật, phẫu thuật khác
1.4.1 Khái niệm về một cuộc đẻ thường
Một số chỉ tiêu cụ thể được nêu ra để đánh giá một cuộc đẻ thường[7], [18]:
- Mẹ khỏe mạnh: không có bệnh (cấp, mạn tính), không có dị tật và dichứng bệnh (toàn thân, sinh dục), không có tiền sử đẻ khó, băng huyết
- Tuổi thai 38 – 41 tuần
- Một thai – ngôi chỏm
- Chuyển dạ tự nhiên
- Cơn co tử cung bình thường theo sự tiến triển của chuyển dạ
- Nhịp tim thai ổn định trong suốt thời kỳ chuyển dạ
- Tình trạng ối bình thường (không đa ối, không thiểu ối, không vỡ ốinon và sớm, nước ối không có phân su, không có máu)
- Thời gian chuyên dạ bình thường, trung bình 16 – 18 giờ
- Ngôi tiến triển tốt
Trang 29- Thời gian rặn đẻ dưới 60 phút.
- Thai sổ tự nhiên không cần can thiệp
- Không phải dùng bất cứ thuốc gì, kể cả việc cho thở oxy
- Thai đẻ ra cân nặng trên 2500g, Apgar sau phút đầu phải từ 8 điểm trở lên
- Sổ rau bình thường (dưới 30 phút) trong và sau sổ rau không bănghuyết, không sót rau
1.4.2 Các yếu tố tiên lượng một cuộc đẻ bất thường ở sản phụ lớn tuổi đẻ con so
Mẹ con so ≥ 35 tuổi và kết hợp thêm 1 trong các yếu tố sau [7], [18]:
Yếu tố về mẹ:
+ Chảy máu trong khi có thai và ra máu nhiều khi chuyển dạ
+ Mẹ bị một số bệnh nội khoa từ trước như: bệnh tim, phổi, gan thiếumáu hoặc một số bệnh mới phát sinh trong quá trình chuyển dạ như: caohuyết áp, tiền sản giật, sản giật, nhiễm khuẩn
+ Mẹ có các khối u cổ tử cung, âm hộ, âm đạo cản trở đường ra của thai…+ Khung chậu mẹ bất thường: khung chậu méo, khung chậu lệch, giãnkhớp vệ…
+ Tiền sử sản khoa nặng nề: điêu trị vô sinh, sẩy thai liên tiếp, thaichết lưu…
+ Thai phụ lo lắng, sợ hãi, mệt mỏi vì các lý do sức khỏe cá nhân, giađình và xã hội
Yếu tố về thai
Tình trạng thai:
+ Thai to không phải do thai bất thường
+ Các ngôi bất thường: ngôi vai (không có chỉ định nội xoay thai),ngôi trán, ngôi thóp trước, ngôi mặt cằm sau, ngôi mông nếu có thêm một yếu
tố đẻ khó khác
Trang 30+ Tuổi thai quá ngày sinh thường phải mổ vì thai không đủ sức chịuđựng cuộc chuyển dạ.
+ Đa thai: nếu thai thứ nhất là ngôi mông hay ngôi vai, thai dính nhau.Suy thai cấp tính trong chuyển dạ khi chưa đủ điều kiện đẻ đường âmđạo Hiện tượng thai suy cấp tính càng dễ xảy ra trên cơ sở thai suy mạn tính,cơn co tử cung mau mạnh
Yếu tố về phần phụ của thai
Tình trạng ối:
+ Đầu ối phồng, màng ối dầy
+ Đa ối hay thiểu ối
+ Ối vỡ non, ối vỡ sớm
+ Nước ối có phân su, máu
Tình trạng rau thai:
+ Rau tiền đạo, rau bong non
Tình trạng dây rau:
+ Dây rau quá ngắn, dây rau quá dài, sa dây rau, dây rau thắt nút
Các yếu tố phát sinh trong quá trình chuyển dạ
Cơn co tử cung bất thường:
+ Tăng co bóp: cơn co mạnh, cơn co mau hoặc tăng cả hai (cơn comạnh và mau)
+ Giảm co bóp: cơn co yếu, cơn co thưa hoặc giảm cơn co toàn bộ(cơn co yếu và thừa)
+ Rối loạn cơn co: cơn co tử cung không đồng bộ
Do xoá mở cổ tử cung không tốt: Bình thường khi chuyển dạ cổ tử cung sẽ xoá mở dưới tác dụng cơn co:
+ Cổ tử cung dầy, cứng, phù nề, mở chậm hoặc không mở thêm
+ Chuyển dạ kéo dài so với biểu đồ chuyển dạ, pha tiềm tàng kéo dàihơn 8 giờ
Trang 31+ Đô lọt của ngôi thai: đầu thai nhi chờm vệ Ngôi thai không tiếntriển, đầu không cúi, có hiện tượng chồng khớp sọ hoặc không lọt
Trong các trường hợp nói trên, sản phụ không thể đẻ thường được,phương pháp xử trí đặt ra là mổ lấy thai, hoặc phải can thiệp bằng các thủthuật forceps hoặc giác hút, để đảm bảo an toàn nhất cho mẹ và thai nhi
1.4.3 Chỉ định mổ lấy thai ở con so lớn tuổi
Mổ lấy thai là trường hợp lấy thai và phần phụ của thai ra khỏi tử cungqua đường rạch thành bụng và rạch ở thành tử cung [31] Với con so lớn tuổi
mổ lấy thai là chỉ định tương đối, khi mẹ lớn tuổi có kết hợp thêm một hoặcvài yếu tố đẻ khó nữa thì chỉ định mổ lấy thai trở thành chỉ định tuyệt đối Vídụ: thai to- con so mẹ lớn tuổi, mẹ lớn tuổi – rau tiền đạo…
Do phẫu thuật mổ lấy thai ngày càng hoàn thiện, cùng với sự phát triểnkhông ngừng của ngành y học, sự ra đời của kháng sinh và các kỹ thuật gây mêhồi sức, các kỹ thuật vô khuẩn và tiệt khuẩn đã làm cho các chỉ định mổ lấy thainói chung và mổ lấy thai ở con so lớn tuổi nói riêng ngày càng rộng rãi hơn
Có thể chỉ định mổ lấy thai chủ động ở con so lớn tuổi khi mẹ bị kếthợp bệnh lý nội khoa: tim, tăng huyết áp, tiền sản giật… hoặc mẹ bị bấtthường khung chậu, u tiền đạo… Chỉ định mổ lấy thai khi chuyển dạ ở con solớn tuổi: có thêm yếu tố về phía thai như: thai to, ngôi bất thường, suy thai khiđang theo dõi chuyển dạ, …Con so mẹ lớn tuổi, con hiếm muộn, tiền sử vôsinh lâu năm … Vương Tiến Hòa nghiên cứu hồi cứu mô tả 1936 trường hợp
mẹ lớn tuổi trên tổng số người đẻ con so tại BVPSTƯ trong năm 2002 thấy tỷ
lệ mẹ lớn tuổi ở sản phụ đẻ con so là 33,44% Có 37 nhóm chỉ định mổ lấythai ở sản phụ con so và được chia làm 4 nhóm: nhóm chỉ định nguyên nhân
do thai, nhóm chỉ định do phần phụ của thai, nhóm chỉ định nguyên nhân do
mẹ, nhóm chỉ định do nguyên nhân xã hội [32]
Theo Đỗ Quang Mai nghiên cứu tình hình mổ lấy thai ở sản phụ con sotrong 2 năm 1996 và 2006 tại BVPSTƯ thì tỷ lệ mổ lấy thai con so năm 1996
Trang 32là 28,71% và năm 2006 là 37,09% Có 31 chỉ định mổ lấy thai con so chialàm 5 nhóm: nhóm do đường sinh dục, nhóm do bệnh lý người mẹ, nhóm dothai, nhóm do phần phụ của thai, nhóm do nguyên nhân xã hội [33].
1.4.3.1 Nhóm chỉ định mổ lấy thai nguyên nhân do đường sinh dục
* Nhóm do tử cung
- Sẹo bọc nhân xơ
- Dị dạng tử cung: tử cung đôi, tử cung hai sừng, hoặc tử cung có vách ngăn
- Rối loạn cơn co: cơn co cường tính, cơn co ngược chiều …
- Dọa vỡ tử cung
* Do cổ tử cung
- Cổ tử cung không tiến triển
- Sẹo rách cổ tử cung, sẹo khoét chóp cổ tử cung, sẹo cắt cụt cổ tử cung,ung thư cổ tử cung ……
* Do âm đạo tầng sinh môn
- Sẹo phẫu thuật: Rò bàng quang trực tràng, sẹo tạo hình thẩm mỹ cầnbảo tồn kết quả
- Vách ngăn âm đạo
* U tiền đạo: U xơ tử cung, u nang buồng trứng ….
1.2.3.2 Nhóm chỉ định mổ lấy thai nguyên nhân do thai
- Do ngôi, kiểu thế của thai bất thường: Ngôi ngang, ngôi trán, ngôi mặtcằm sau, ngôi thóp trước, ngôi ngược
- Do thai to: từ 3500 gram trở lên Cần loại trừ những thai bệnh lý nhưnão úng thuỷ, bụng cóc …
- Song thai mắc nhau, thai già tháng …
- Suy thai
Mổ lấy thai do nguyên nhân phần phụ của thai
- Do rau thai: Rau tiền đạo trung tâm, rau tiền đạo chảy máu nhiều, raubong non
Trang 33- Do dây rau: Sa dây rau, dây rau ngắn tương đối hoặc tuyệt đối.
- Do ối: Khi chỉ số ối dưới 40 mm có chỉ định mổ lấy thai, ối vỡ non, ối
vỡ sớm
Mổ lấy thai do bệnh lý của mẹ
- Bệnh nội khoa nặng: Bệnh tim ở giai đoạn không bù trừ, bệnh phổi
- Cao huyết áp, tiền sản giật, sản giật
- Mẹ nhiễm HIV, tiểu đường (biến chứng bệnh lý của mẹ)
- Mẹ bị động kinh
Chỉ định mô lấy thai do nguyên nhân xã hôi
- Con so lớn tuổi, tiền sử sản khoa nặng nề, sảy thai nhiều lần, điềutrịvô sinh nguyên phát (vô sinh 1)
- Yêu cầu của sản phụ
- Chỉ định mổ lấy thai do các nguyên nhân phối hợp
1.4.4 Forceps ở con so lớn tuổi
1.4.4.1 Định nghĩa
Forceps là dụng cụ kéo thai ra khỏi đường sinh dục của sản phụ được
sử dụng trong trường hợp sản phụ không rặn được hoặc không được phép rặn
đẻ [34]
1.4.4.2 Lịch sử phát triển của forceps
Forceps đã được sử dụng từ rất lâu trong sản khoa Đến năm 1877,Tarnier đã cải tiến làm thêm môt trục kéo tôn trọng độ lọt của đầu thai nhi vớikhung chậu người mẹ Điều này đã làm giảm đáng kể sang chấn cho mẹ vàthai Trong lịch sử sản khoa đã có rất nhiều loại forceps được mô tả, nhưngđến nay chỉ còn vài loại được sử dụng [16], [35], [36] Đến cuối thế kỷ 19,đầu thế kỷ 20 việc sử dụng forceps đã đạt được tiến bộ đáng kể, chỉ địnhforceps trở nên rộng rãi và do đó cũng đã xảy ra nhiều tai biến cho cả mẹ vàcon Đến giữa thế kỷ 20, cùng với sự phát triển của gây mê hồi sức và sự phát
Trang 34minh ra thuốc kháng sinh thì mổ lấy thai đã dần thay thế cho forceps trongnhững trường hợp mà lâm sàng thấy rằng không nên làm vì nguy cơ tai biến
có thể xảy ra cho thai hoặc cho mẹ
1.4.4.2 Các chỉ định của forceps
- Các trường hợp sản phụ không được rặn khi sổ thai:
+ Sản phụ bị bênh tim như: suy tim, hẹp hở hai lá,…
+ Sản phụ bị tăng huyết áp
+ Sản phụ bị tiền sản giật
+ Tử cung có sẹo mổ cũ
+ Dọa vỡ tử cung
+ Mẹ bị một số các bệnh mạn tính: Basedow, thiếu máu nặng,…
- Sản phụ rặn yếu mà thai không sổ được: khi cổ tử cung mở hết đầu lọtthấp, cho sản phụ rặn sau 30 phút mà thai không sổ
- Suy thai
Điều kiện áp dụng:
+ Thai còn sống
+ Cổ tử cung mở hết
+ Ngôi chỏm, ngôi mặt cằm trước
+ Ối vỡ hoàn toàn
+ Ngôi thai lọt thấp
Độ lọt của ngôi thai: đây là điều kiện quan trọng nhất, nó quyết định sựthành công hay thất bại của thủ thuật Độ lọt là yếu tố khó xác định nhất trênlâm sàng, đặc biệt là khi đầu thai nhi có bướu huyết thanh to và dài
1.4.4.3 Một số tai biến có thể gặp khi đặt forceps [18]
Tai biến cho con.
- Các tai biến sọ não:
+ Nứt xương sọ
Trang 35+ Lõm sọ
+ Xuất huyết não, màng não
- Liệt thần kinh VII ngoại biên: Thường là do liệt tạm thời và mất đi sau 48giờ Nguyên nhân thường do đầu xuống không đối xứng và đặt sai kiểu thế
- Tai biến phần mềm: rách da đầu, mặt, rách mí mắt, lồi nhãn cầu.Thường là do đặt sai kiểu thế, trượt cành forceps và làtai biến nguy hiểm gâynhiều tổn thương nặng nề
- Các tai biến, di chứng xa ảnh hưởng đến phát triển tâm thần và vậnđộng: Chậm phát triển tâm thần, vận động, bại não, động kinh
- Có thể gây tử vong con
Tai biến cho mẹ
- Chấn thương đường sinh dục:
+ Rách tầng sinh môn, âm hộ, âm đạo, túi cùng
+ Rách cổ tử cung
+ Vỡ tử cung
- Chấn thương cơ quan vùng tiểu khung
+ Bí đái sau đẻ
+ Rò bàng quang - âm đạo
+ Tổn thương hậu môn, trực tràng
1.4.5 Giác hút ở con so lớn tuổi
Ventouse hay giác hút sản khoa là môt dụng cụ đươc tạo ra theonguyên tắc dùng lực hút chân không tác dụng lên ngôi thai, để kéo thai rangoài trong những trường hợp không đẻ được
1.4.5.1 Lịch sử phát triển của giác hút sản khoa [37]
Năm 1705 J.Young lần đầu tiên dùng giác hút thủy tinh để kéo thai ra,đến năm 1848 James Simpson đã tạo ra một dụng cụ giác hút dựa trên nguyêntắc dùng lực hút chân không tác động lên ngôi thai để kéo thai nhi ra, dụngcụnày ban đầu có nhiều nhược điểm, gây nhiều sang chấn cho mẹ và thai
Trang 36Năm 1954 Malstrem người Thụy Điển đã có cải tiến quan trọng làm cho giáchútsản khoa trở thành một thủ thuật đơn giản, ít nguy hiểm Năm 1969 Bird
đã thay đổi cấu trúc của nắp giác hút và gần đây, người ta đã sử dụng nắpmềm Silastic thay cho nắp kim loại [38]
1.4.5.2 Điều kiện để làm giác hút
- Khung chậu và thai nhi tương xứng
- Mẹ rặn lâu không chuyên, giai đoạn sổ kéo dài > 1h
- Mẹ yếu, suy nhược cơ thể
- Cơn co tử cung yếu, cơn rặn yếu, làm cho cuộc đẻ bị ngưng trệ
- Tầng sinh môn rắn làm thai không sổ tự nhiên được
Chỉ định về phía thai
- Suy thai mới bắt đầu Tim thai > 180l/p
- Các kiểu thế ngang và sau quay không tốt
- Ngôi thai cúi không tốt
- Thai to nhưng đẻ được qua đường âm đạo
- Ngôi chỏm sa chi, sau khi đã đẩy chi lên, có khả năng lọt và sỏ được thìkéo thai xuống để cho chi không sa lại
Chỉ định về phía phần phụ
Trang 37- Sa dây rau đã đẩy lên, ngôi thai có khả năng lọt và sổ dễ dàng.
- Rau bám thấp, sau khi đã bám ối có thể kéo ngôi xuống để hạn chếchảy máu
- Có sẹo mổ ở tử cung, nhất là sẹo ở thân tử cung
- Khung chậu bất thường, biến dạng, hẹp eo giữa, eo dưới
- Thai dị dạng, đặc biệt là não úng thủy
- Bướu huyết thanh to
1.4.5.5 Tai biến giác hút
Tai biến cho mẹ
- Vỡ tử cung
- Rách cổ tử cung, âm đạo, tầng sinh môn
- Bí tiểu sau sinh
- Rò bàng quang - âm đao
- Sa sinh dục
Tai biến cho con
Trang 38- Tổn thương da đầu
- Tụ máu dươi da
- Xuất huyết não, màng não
- Ảnh hưởng phát triển, vận động
Trang 39Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu
2.1.1 Đối tượng nghiên cứu
Đối với nhóm nghiên cứu
Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng
Những sản phụ lớn tuổi đẻ con so có hồ sơ đầy đủ, các dữ liệu thỏamãn mục tiêu nghiên cứu của đề tài:
- Tuổi sản phụ ≥ 35 tuổi
- Sản phụ đẻ con so tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ tháng 01/2016đến hết tháng 12/2017
- Hồ sơ ghi rõ tuổi thai > 22 tuần
- Bệnh án ghi rõ đầy đủ thông tin
Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng
- Tuổi sản phụ < 35 tuổi
- Đẻ con rạ
- Tuổi thai ≤ 22 tuần
- Những trường hợp thỏa mãn điều kiện lựa chọn nhưng đẻ ở nơi khácchuyển đến Bệnh viện Phụ sản Trung ương, không thuộc địa điểm nghiên cứu
- Hồ sơ bệnh án không rõ ràng, không nằm trong thời gian nghiên cứu
Đối với nhóm chứng:
Số lượng bệnh án của nhóm chứng được lựa chọn một cách ngẫu nhiênbằng cách lấy bệnh án của những sản phụ độ tuổi <35 tuổi ở ngay trước vàsau bệnh án mẹ lớn tuổi đẻ con so
Như vậy tỷ lệ giữa số lượng bệnh án của nhóm nghiên cứu và nhómchứng là 1/2
Trang 40Các đối tượng được chọn vào nhóm chứng phải thỏa mãn các tiêu chuẩn sau:
- Tuổi sản phụ< 35 tuổi
- Đe con so
- Tuổi thai> 22 tuần
- Thai sống
2.1.2 Địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương
2.1.3 Thời gian nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 06/2017 đến tháng 06/2018
2.2 Phương pháp nghiên cứu và thu thập số liệu
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả hồi cứu có so sánh giữa nhóm nghiên cứu và nhóm chứng
2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu nghiên cứu
Cỡ mẫu: Chọn toàn bộ bệnh án đủ tiêu chuẩn nghiên cứu trong thời
gian trên
- Số lượng bệnh án con so mẹ lớn tuổi thỏa mãn nhóm nghiên cứu trongkhoảng thời gian từ tháng 01/2016 đến tháng 31/12/2017 mà chúng tôi thuthập được là 735 bệnh án
- Số lượng bệnh án nhóm chứng đủ điều kiện là 1349 bệnh án Như vậy
tỉ lệ số lượng bệnh án nhóm nghiên cứu/nhóm chứng thực tế chúng tôi đã thuthập được thông tin là 1/1,8
Phương pháp chọn mẫu
- Chúng tôi chọn theo phương pháp chọn mẫu không xác suất, chọn mẫuthuận tiện cho nghiên cứu Bao gồm những hồ sơ bệnh án thỏa mãn điều kiệnnghiên cứu được lấy từ tháng 01/2016 đến tháng 31/12/2017 tại BVPSTW,nên không áp dụng công thưc tính cỡ mẫu (chọn mẫu toàn bộ)