ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ của PHƯƠNG PHÁP gây tê tủy SỐNG – NGOÀI MÀNG CỨNG PHỐI hợp để mổ lấy THAI ở TRÊN sản PHỤ đa THAI

Tình trạng ức chế giao cảm sau gây têmạnh hơn nhiều ở phụ nữ cớ thai do các thay đổi sinh lý của thai kì và do thai đè ép vào tĩnh mạch chủ dưới khiến cho tụt huyết áp gặp ở 50 – 90% các

NGUYỄN THỊ THU BA

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP GÂY TÊ TỦY SỐNG – NGOÀI MÀNG CỨNG

PHỐI HỢP ĐỂ MỔ LẤY THAI Ở

TRÊN SẢN PHỤ ĐA THAI

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

NGUYỄN THỊ THU BA

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP GÂY TÊ TỦY SỐNG – NGOÀI MÀNG CỨNG

PHỐI HỢP ĐỂ MỔ LẤY THAI Ở

TRÊN SẢN PHỤ ĐA THAI

Chuyên ngành: Gây mê hồi sức

Mã số: 60720121

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS Nguyễn Đức Lam

HÀ NỘI - 2018

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, SINH LÝ CỦA PHỤ NỮ CÓ THAI LIÊN QUAN ĐẾN GMHS 3

1.1.1 Cột sống, các khoang và tủy sống 3

1.1.2 Thay đổi về hệ tuần hoàn 5

1.1.3 Thay đổi về hô hấp 6

1.1.4 Thay đổi về hệ tiêu hóa 6

1.1.5 Thay đổi hệ thần kinh 7

1.1.6 Tụt huyết áp trong mổ lấy thai 7

1.2.THUỐC VẬN MẠCH VÀ SỬ DỤNG THUỐC VẬN MẠCH TRONG MỔ LẤY THAI 10

1.3 KÍCH THÍCH β ADRENERGIC 10

1.3.1 PheNYLephrine 12

1.3.2 Ephedrine 12

1.3.3 Nghiên cứu sử dụng thuốc vận mạch trong gây tê tủy sống mổ lấy thai 13

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 17

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu 17

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 17

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 17

2.2.2 Cỡ mẫu 17

2.2.3 Thuốc và phương tiện nghiên cứu 18

2.2.6 Xử lý số liệu 29

2.2.7 Đạo đức trong nghiên cứu 30

Chương 3 : DỰ KIẾN KẾT QUẢ 31

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 31

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi, chiều cao, cân nặng, BMI 31

3.1.2 Nghề nghiệp và nơi ở 31

3.1.3 Phân độ ASA 31

3.1.4 đặc điểm sản khoa : số lượng thai, tuần tuổi thai, ngôi thai, các chỉ định mổ lấy thai 31

3.2 ĐẶC ĐIỂM VỀ KỸ THUẬT VÔ CẢM VÀ PHẪU THUẬT 31

3.3 CÁC BIẾN CHỨNG VÀ TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN Ở MẸ VÀ CON 31

3.3.1 Trên người mẹ 31

3.3.2 Trên trẻ sơ sinh: chỉ số Apgar 1phút, 5 phút 32

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 33

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 33 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

ngoài màng cứng bệnh nhân tự điều khiển.

SaO2 Arterial Oxygen Saturation: Bão hòa oxy động mạch

Hình 2.1 Bộ dụng cụ gây tê tủy sống - ngoài màng cứng phối hợp loại ESPOCAN

của hãng B.Braun 19Hình 2.2 Monitor theo dõi trong gây mê hồi sức của hãng Nihon Konden 20

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tụt huyết áp trong phẫu thuật là một cấp cứu trong gây mê Phát hiện vàđiều trị với mục tiêu chính là đảm bảo tưới máu cho các tạng đặc biệt là não,tim, thận và rau thai Hạ huyết áp là do giảm công cơ tim hoặc giảm sức cảnngoại biên hoặc cả hai Nguyên nhân hàng đầu của hạ huyết áp trong mổ làgây tê vùng và thiếu khối lượng tuần hoàn

Với mổ lấy thai, gây tê tuỷ sống là phương pháp phổ biến Tụt huyết áptrong mổ lấy thai sau gây tê tuỷ sống là biến chứng mà các nhà gây mê sảnkhoa đối mặt hàng ngày Nó gây cho mẹ các nguy cơ nôn, chóng mặt buồnnôn nếu nhẹ, nặng là mất ý thức, nguy cơ viêm phổi hít và trên con là thiếuoxy, toan hoá, tổn thương thần kinh Tình trạng ức chế giao cảm sau gây têmạnh hơn nhiều ở phụ nữ cớ thai do các thay đổi sinh lý của thai kì và do thai

đè ép vào tĩnh mạch chủ dưới khiến cho tụt huyết áp gặp ở 50 – 90% các thaiphụ được gây tê tuỷ sống để mổ lấy thais Dự phòng và điều trị nó đã đượcđầu tư nhiều Về cơ bản các phương pháp kiếm soát hạ huyết áp trong mổ lấythai gồm có: bù dịch, dùng các thuốc co mạch và tư thế Nhưng không cóphương pháp nào được chứng minh rõ ràng có hiệu quả trong phòng tụt huyết

áp sau gây tê tuỷ sống

Phần lớn sản phụ đa thai được sinh bằng phương pháp mổ lấy thai Sảnphụ có đa thai có nguy cơ cao tụt huyết áp sau gây tê do giảm đè ép tĩnh mạchchủ dưới gây giảm dòng máu trở về Cho đến nay, hiệu quả của thay đổi tưthế để làm tăng đổ đầy thất trái vẫn chưa rõ ràng Thời gian lấy thai của sảnphụ đa thai dài hơn so với các sản phụ khác nên nguy cơ có các biến độngtrên mẹ và thai cao hơn khi thời gian tụt huyết áp kéo dài

Phương pháp tốt nhất để giảm nguy cơ tụt huyết áp là giảm liều thuốc tê.Tuy nhiên nếu giảm liều thuốc tê sẽ gây khó khăn cho lấy thai, có thể gây suy

hô hấp cho trẻ sơ sinh Phương pháp gây tê tủy sống – ngoài màng cứng phốihợp (GTTS – NMC phối hợp) đáp ứng được cả hai yêu cầu trên vì nó kết hợpđược các ưu điểm của GTTS (thời gian khởi tê nhanh, chất lượng vô cảm rấttốt…) và gây tê NMC (có thể tiêm thêm thuốc tê khi mức tê chưa đủ và có thể

sử dụng để giảm đau sau mổ) mà không làm tăng tác dụng phụ của haiphương pháp này Đã có nhiều nghiên cứu về việc kết hợp gây tê NMC đểgiảm liều gây TTS nhưng chưa có nghiên cứu đánh giá hiệu quả của phươngpháp này trên các bệnh nhân đa thai Vì vậy tôi tiến hành làm nghiên cứu:

“Đánh giá hiệu quả của phương pháp gây tê tủy sống – ngoài màng cứng

phối hợp để mổ lấy thai ở trên sản phụ đa thai” Nhằm mục tiêu:

1 Đánh giá hiệu quả của gây tê tủy sống kết hợp với tê ngoài màng cứng để mổ lấy thai trên bệnh nhân đa thai.

2 So sánh các biến chứng và một số tác dụng không mong muốn của phương pháp vô cảm trên đối với các sản phụ đa thai.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, SINH LÝ CỦA PHỤ NỮ CÓ THAI LIÊN QUAN ĐẾN GMHS

1.1.1 Cột sống, các khoang và tủy sống

- Cột sống được cấu tạo bởi 32 - 33 đốt sống hợp lại với nhau từ lỗ chẩmđến mỏm cụt, các đốt xếp lại với nhau tạo thành hình cong chữ S Giữa haigai sau của hai đốt sống nằm cạnh nhau là các khe liên đốt Khi người phụ nữmang thai, cột sống bị cong ưỡn ra trước do tử cung có thai, nhất là ở thángcuối, làm cho khe giữa hai gai đốt sống hẹp hơn người không mang thai, điểmcong ưỡn ra trước nhất là L4 do vậy khi ở tư thế nằm ngửa, điểm L4 tạo đỉnhcao nhất, điều này cần lưu ý để dự đoán độ lan tỏa của thuốc tê nhất là thuốc

tê tỷ trọng cao [Error: Reference source not found], [Error: Reference sourcenot found], [Error: Reference source not found], [Error: Reference source notfound]

- Các dây chằng: dây chằng trên gai là dây chằng phủ lên gai sau đốtsống, dây chằng liên gai liên kết các gai sống với nhau, ngay trong dây chằngliên gai là dây chằng vàng

- Màng cứng chạy từ lỗ chẩm đến đốt sống xương cùng, bọc phía ngoàikhoang dưới nhện, màng nhện áp sát vào mặt trong màng cứng

- Các khoang: khoang NMC là một khoang ảo giới hạn phía sau là dâychằng vàng, phía trước là màng cứng, trong khoang chứa mô liên kết, mạchmáu và mỡ Khoang NMC có áp suất âm, do đó khi màng cứng bị thủng, dịchnão tủy tràn vào khoang NMC là một trong những nguyên nhân gây đau đầu

- Dịch não tủy (DNT): phần lớn được sản xuất từ đám rối mạch mạc ở cácnão thất, được lưu thông với khoang dưới nhện qua lỗ Magendie và lỗ Luschka,

phần nhỏ được tạo ra từ tủy sống DNT được hấp thu vào máu bởi các búi maomạch nhỏ nằm ở xoang tĩnh mạch dọc (hạt Pachioni) Tuần hoàn DNT rấtchậm, vì vậy khi đưa thuốc vào khoang dưới nhện, thuốc sẽ khuếch tán trongDNT là chính [Error: Reference source not found], [Error: Reference sourcenot found].

+ Áp suất DNT được điều hòa rất chặt chẽ bởi sự hấp thu của DNTqua nhung mao của màng nhện bởi vì tốc độ sản xuất DNT rất hằng định.Khi người phụ nữ có thai, tử cung chèn ép vào tĩnh mạch chủ dưới nên hệthống tĩnh mạch quanh màng nhện bị giãn do ứ máu, do đó khi gây tê liềuthuốc tê phải giảm hơn ở người bình thường [Error: Reference source notfound]

+ Tuần hoàn của DNT: sự tuần hoàn của DNT bị ảnh hưởng bởi các yếutố: mạch đập của động mạch, thay đổi tư thế, một số các thay đổi áp lực trong ổbụng, trong màng phổi Các thuốc có độ hòa tan trong mỡ cao sẽ thấm nhanhqua hàng rào máu não và bị đào thải nhanh chóng hơn so với các thuốc ít hoà tantrong mỡ, vì vậy fentanyl có tác dụng ngắn còn morphin có tác dụng kéo dài

- Tủy sống nằm trong ống sống tiếp theo hành não tương đương từ đốtsống cổ 1 đến ngang đốt lưng 2, phần đuôi tủy sống hình chóp, các rễ thầnkinh chi phối thắt lưng, cùng cụt tạo ra thần kinh đuôi ngựa Mỗi một khoanhtủy chi phối cảm giác, vận động ở một vùng nhất định của cơ thể, các sợi cảmgiác từ thân và đáy tử cung đi kèm với các sợi giao cảm qua đám rối chậu đến

D11,D12, các sợi cảm giác từ cổ tử cung và phần trên âm đạo đi kèm các thầnkinh tạng chậu hông đến S2, S3, S4 Các sợi cảm giác từ phần dưới âm đạo vàđáy chậu đi kèm các sợi cảm giác thân thể qua thần kinh thẹn đến S2, S3, S4 Vìthế GTTS để mổ lấy thai cần đạt độ phong bế cảm giác tối thiểu tới D10.Nhưng trong thực tế do sự phát triển của tử cung lên cao gây ảnh hưởng tớicác tạng trong ổ bụng, vì vậy muốn bệnh nhân hoàn toàn không có cảm giác

khó chịu trong mổ và đảm bảo thuận lợi cho phẫu thuật thì mức phong

bế phải lên cao hơn, tới D4 Khi đưa thuốc tê vào tủy sống, thuốc tê sẽ ứcchế tạm thời cả cảm giác, vận động do đó có tác dụng giảm đau và giãn

cơ tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật viên lấy thai [Error: Referencesource not found]

- Hệ thần kinh thực vật:

+ Hệ thần kinh giao cảm: sợi tiền hạch bắt nguồn từ tế bào sừng bêntủy sống từ D1 – L2 theo đường đi của rễ sau đến chuỗi hạch giao cảmcạnh sống để tiếp xúc với các sợi hậu hạch Hệ thần kinh giao cảm chiphối rất nhiều cơ quan quan trọng nên khi bị ức chế, các biến loạn về

hô hấp, tuần hoàn sẽ xảy ra

+ Hệ thần kinh phó giao cảm: Các sợi tiền hạch từ nhân dây X (phíatrên) hoặc từ các tế bào nằm ở sừng bên tủy sống ở S2 đến S4 (phía dưới) theo

rễ trước đến tiếp xúc với các sợi hậu hạch ở đám rối phó giao cảm nằm sát các

cơ quan mà nó chi phối

1.1.2 Thay đổi về hệ tuần hoàn

Khi có thai, hệ thống tuần hoàn chịu sự thay đổi lớn nhằm đáp ứngnhững đòi hỏi tăng thêm của người mẹ và thai nhi: thể tích máu tăng 35%trong đó thể tích huyết tương tăng nhiều hơn huyết cầu Cung lượng tim tăng40% Nhịp tim tăng 15% và thể tích nhát bóp tăng 30% Tuy nhiên, trong thainghén bình thường thì huyết áp tâm thu và tâm trương đều giảm 0 – 15% chứkhông có tình trạng tăng huyết áp như trong TSG

Ở ba tháng cuối của thai kỳ có sự giảm cung lượng tim theo tư thế do tửcung đè vào tĩnh mạch chủ dưới làm giảm máu tĩnh mạch trở về tim Trên lâmsàng có 10% thai phụ có dấu hiệu choáng: hạ huyết áp, tái nhợt, vã mồ hôi,nôn… khi nằm ngửa Có thể đề phòng hội chứng này bằng cách cho sản phụnằm nghiêng trái hoặc kê gối dưới mông bên phải để đẩy tử cung sang trái.Hội chứng này càng dễ xuất hiện sau khi bệnh nhân được gây tê vùng, nhất là

sau gây tê tuỷ sống do sự phong bế thần kinh giao cảm, vì vậy phải cho bệnhnhân nằm nghiêng trái 15 độ hoặc kê gối dưới mông phải sau khi gây tê xong.Cản trở tuần hoàn trở về cũng làm các mạch máu trong khoang NMCcũng giãn to vì vậy khi gây tê NMC trong sản khoa dễ bị chọc kim gây têhoặc luồn catheter vào mạch máu.

1.1.3 Thay đổi về hô hấp

Khi có thai, cơ hoành bị đẩy lên cao làm cho thể tích khí cặn chức năng vàthể tích dự trữ thở ra giảm 15% - 20% (ở cuối kỳ thai nghén), dung tích khí cặnchức năng giảm vì vậy dự trữ oxy trong phổi của các thai phụ cũng giảm so vớibình thường Thông khí phút tăng khoảng 50% do tăng thể tích khí lưu thông vàtăng tần số thở Ngoài ra, thai phụ có tình trạng tăng nhu cầu oxy do phải cung cấpoxy cho thai nên rất dễ bị thiếu oxy khi khởi mê trong gây mê toàn thân

Cuối thời kỳ thai nghén, các mao mạch ở niêm mạc đường hô hấp xunghuyết, tăng tiết dịch làm cho niêm mạc đường hô hấp phù nề, dễ chảy máu khi đặtNKQ, hơn càng ở giai đoạn sau của chuyển dạ thì niêm mạc miệng càng phù nề.đặt ống cho sản phụ được coi là tình trạng nội khí quản khó

1.1.4 Thay đổi về hệ tiêu hóa

Áp lực dạ dày tăng do tăng áp lực ổ bụng, trương lực cơ thắt tâm vịgiảm, tư thế dạ dày nằm ngang làm mở góc tâm phình vị nên dễ bị nôn, tràongược dịch dạ dày vào phổi Thể tích và độ acid của dịch dạ dày tăng do tácdụng của gastrin rau thai làm cho tổn thương phổi nếu bị trào ngược sẽ rấtnặng nề Phòng nguy cơ nôn trào ngược dịch dạ dày vào phổi trong gây mêtoàn thân là vấn đề hàng đầu của các nhà GMHS sản khoa Do vậy gây têvùng là lựa chọn hàng đầu cho gây mê cho phụ nữ có thai

Từ tuần thai thứ 20, gây mê cho phụ nữ có thai được coi như gây mê chobệnh nhân có dạ dày đầy, đươc gây mê với kỹ thuật khởi mê nhanh, có sửdụng nghiệm pháp selick

Bệnh nhân cần được dùng thuốc làm giảm tiết acid dạ dày trước mổtránh nguy cơ viêm phổi do hóa chất khi bị trào ngược trước mổ 30 phút.Thuốc được sử dụng là ức chế bơm Proton và kháng H2 và hiệu quả tốt hơnkhi phối hợp cả hai

1.1.5 Thay đổi hệ thần kinh

Trong thai nghén bình thường, hệ thống thần kinh thay đổi do tácdụng của các chất progesterone và endorphine Gintzler đã chứng minh ởchuột có thai, ngưỡng chịu đau tăng lên dần dần do tăng hoạt động củaendorphine [Error: Reference source not found]

Áp lực trong ổ bụng tăng làm cho các tĩnh mạch trong khoang NMCcăng lên, xung huyết làm thể tích khoang NMC và khoang dưới nhện bị giảmxuống, các lỗ ra của các rễ thần kinh cũng hẹp lại vì có các tĩnh mạch đi kèm

Vì vậy liều thuốc tê phải giảm từ 20 – 30% đối với gây tê NMC và giảm 30 –50% đối với GTTS

Ngoài ra, khi có thai các sợi thần kinh tăng cảm ứng hoặc tăng khuyếchtán thuốc tê ở màng cảm thụ Tác giả Fagraeus đã chứng minh ở người mới cóthai 8-12 tuần khả năng lan toả tác dụng của thuốc tê cũng tăng như người cóthai sắp đẻ Datta đã so sánh hiệu quả của bupivacain trên sự dẫn truyền củathần kinh phó giao cảm cô lập ở thỏ không có thai và thỏ có thai thấy tác dụngphong bế xảy ra nhanh hơn rõ rệt trên thỏ có thai Do đó nguy cơ tụt huyết áp

do phong bế giao cảm ở phụ nữ có thai gặp nhanh hơn, nặng nề hơn

1.1.6 Tụt huyết áp trong mổ lấy thai.

Tụt huyết áp là biến chứng hay gặp với tỷ lệ khá cao Nguyên nhân chủyếu do ức chế hệ giao cảm gây giãn mạch ngoại vi và hậu quả là thiếu khốilượng tuần hoàn tương đối và giảm cung lượng tim [27], [169], [173] Tụthuyết áp dễ xảy ra hơn đối với các bệnh nhân thiếu khối lượng tuần hoàn, mấtnước hoặc chèn ép tĩnh mạch chủ (do có thai, do u), hoặc các bệnh nhân bị

cường phó giao cảm do phản ứng với thuốc tê [27], [41] Một số ít các trườnghợp tụt huyết áp gây ra do ức chế cơ tim như GTTS lên cao [27], [41], [60],[75], [106] Để đề phòng tụt huyết áp một số các tác giả đề nghị nên áp dụngmột số các biện pháp sau: không để bệnh nhân thả thõng hai bàn chân khi gây

tê ở tư thế ngồi; truyền dịch trước khi gây tê cho bệnh nhân lượng dịch bù sinh

lý được tính bằng 1ml/kg/giờ x cân nặng bệnh nhân (kg) x số giờ bệnh nhân nhịn

ăn uống trước mổ Có tác giả đề nghị trước khi GTTS truyền trước 200 - 1000

ml dịch tinh thể Thường cho sản phụ nằm nghiêng sang trái để tránh chèn éptĩnh mạch chủ Cho truyền thuốc co mạch ephedrin 30 - 60 mg trước hoặc trongkhi gây tê Trong các trường hợp tụt huyết áp nặng cần tiến hành hồi sức tuầnhoàn đầy đủ: bù nhanh khối lượng tuần hoàn; cho thuốc co mạch và trợ tim khi

đã bù đủ khối lượng tuần hoàn mà huyết áp động mạch còn thấp

GTTS toàn bộ là một biến chứng nặng xảy ra khi bơm nhiều thuốc têvào tủy sống hoặc gây tê ở quá cao Các triệu chứng bao gồm: liệt toàn thân,ngừng thở, tụt huyết áp nặng và thuốc lan lên não gây mất tri giác Đòi hỏiphải chẩn đoán sớm và có biện pháp cấp cứu kịp thời: hô hấp nhân tạo;truyền dịch, cho thuốc co mạch và trợ tim Thông thường nếu cấp cứu đúng

và kịp thời không gây nguy hiểm cho tính mạng, do vậy phải theo dõi chặtchẽ bệnh nhân và chuẩn bị sẵn các phương tiện và thuốc cấp cứu cần thiết.Tổn thương thần kinh: có hai ức chế gây tổn thương thần kinh, do kimgây tê chọc vào tổ chức thần kinh hoặc do các chất thuốc tiêm vào dịch nãotủy Các tổn thương này thường xảy ra sớm ngay sau khi chọc kim và bơmthuốc tê, các tổn thương thần kinh thường đi kèm với cảm giác đau chói, dovậy, khi chọc và bơm thuốc mà bệnh nhân kêu đau chói phải rút bớt kim tiêm

và ngừng bơm thuốc [27], [50] Các tổn thương này có thể hồi phục sau 1 - 2tuần hoặc có thể thành tổn thương vĩnh viễn

Ngoài ra có một số tổn thương thần kinh muộn do tắc động mạch sống,viêm màng nhện hay tụ máu chèn ép, các tổn thương này khó chẩn đoán vàđiều trị hơn, có thể để lại hậu quả lâu dài

Phản ứng với thuốc tê: ít xảy ra và nguyên lý xử trí như với mọiphương pháp gây tê.

Đau đầu: là biến chứng khá hay gặp với tỷ lệ thay đổi từ 1,6 - 30% vàcũng là biến chứng gây nhiều tranh cãi nhất Nguyên nhân có thể do chọcthủng màng cứng và màng nhện gây thoát dịch não tủy ra khoang ngoàimàng cứng làm giảm áp lực dịch não tủy, mất cân bằng giữa áp lực độngmạch và áp lực nội sọ dẫn đến tăng áp lực tưới máu do đó phù não gây đauđầu Một nguyên nhân khác là do thiếu khối lượng tuần hoàn cũng dễ gâyphù não, hay do có hơi hoặc các chất gây kích thích tổ chức thần kinh nhưcồn, chất sát trùng lọt vào lan lên gây kích thích các sàn não thất gây phùnão, đau đầu Do vậy, để xử trí có một số cách sau: một số tác giả đề nghịbơm máu tự thân vào chỗ chọc kim gây tê ở khoang ngoài màng cứng bịt chỗthủng màng cứng Các tác giả Pháp ủng hộ giải pháp này, song một số tácgiả Anh Mỹ không đồng ý [15], [27]

Tác dụng không mong muốn của GTTS

- Nôn, buồn nôn: nôn, buồn nôn sau GTTS có thể xảy ra do hạ huyết ápgây thiếu oxy não do đó kích thích trung tâm nôn nằm ở hành não

Điều trị nôn lúc này là phải sử dụng các thuốc co mạch như ephedrin vàtăng tốc độ truyền dịch

Ngoài ra, các thuốc họ morphin sử dụng trong gây tê tủy sống cũng cóthể gây nôn và buồn nôn sau mổ Lúc này cần phải điều trị bằng các thuốcchống nôn

- Ngứa: sử dụng các thuốc họ morphin trong GTTS có thể gây ngứa, cácsản phụ có thể ngứa toàn thân hay khu trú ở vùng mũi, mắt, ngực Nguyênnhân gây ngứa vẫn chưa được hiểu biết đầy đủ Điều trị ngứa sau gây tê vùng

có thể sử dụng các thuốc đối vận với opioid, droperidol, thuốc đối vậnserotonin (ondansetron) hoặc dùng liều nhỏ propofol

- Rét run: rét run tuy không nguy hiểm nhưng gây khó chịu cho bệnhnhân Cơ chế rét run vẫn chưa được hiểu biết đầy đủ nhưng thường gặp trong

các trường hợp sản phụ lo lắng, nhiệt độ môi trường lạnh, thuốc tê lạnh, gâykích thích các ổ cảm thụ nhiệt của tủy sống, điều trị bằng ủ ấm và tiêm tĩnhmạch 30 mg Dolargan.

- Bí tiểu: bí tiểu là do tác dụng của thuốc tê lên tủy sống do ức chế thầnkinh phó giao cảm chi phối bàng quang làm giãn cơ vòng bàng quang, gâytăng thể tích bàng quang Ngoài ra dễ gặp bí tiểu ở các bệnh nhân sử dụng cácthuốc họ morphin Điều trị bằng chườm nóng, nếu không đỡ thì đặt thôngtiểu, châm cứu…

1.2.THUỐC VẬN MẠCH VÀ SỬ DỤNG THUỐC VẬN MẠCH TRONG

MỔ LẤY THAI.

Gồm các Catecholamines nội sinh (endogenous) và Catecholamines tổng hợp(sympathomimetics) Tác dụng sinh lý của các Catecholamines thông qua cácreceptors: α1, β1, β2 và dopaminergic

KÍCH THÍCH α ADRENERGIC

1.3.1 PheNYLephrine.

Là thuốc tác dụng trực tiếp trên các receptor adrenergic sau sinap

Tác dụng ưu tiên trên receptor α1 Tác dụng co mạch tăng huyết áp kéodài nhưng không mạnh bằng Noradrenaline Không ảnh hưởng đến nhịp tim,không kích thích thần kinh trung ương, không làm tăng glucose huyết

1.3.2 Ephedrine

Là alkaloid của cây ma hoàng

Là thuốc vừa có tác dụng gián tiếp làm giải phóng catecholamine ra khỏinơi dự trữ, vừa có tác dụng trực tiếp trên receptor.

Trên tim mạch, so với noradrenalin, tác dụng chậm và yếu hơn 100 lần,nhưng kéo dài hơn tới 10 lần Làm tăng huyết áp do co mạch và kích thích trựctiếp trên tim Dùng nhiều lần liền nhau, tác dụng tăng huyết áp sẽ giảm dần

1.3.3 Nghiên cứu sử dụng thuốc vận mạch trong gây tê tủy sống mổ lấy thai.

Marcain dùng GTTS có tác dụng tốt, nhưng hay gây ra hạ huyết áp.Nhiều nghiên cứu đã dùng marcain liều thấp kết hợp với morphin để giảmbớt chứng hạ huyết áp, vẫn đảm bảo cho phẫu thuật Tuy nhiên, các nhà gây

mê hồi sức vẫn phải sử dụng ephedrin để phòng và chống hạ huyết áp dogây tê gây ra Nghiên cứu của Choi DH, Ahn HJ (2000), dùng marcain liều 8

mg và 10 mcg fentanyl, kết quả cho thấy tác dụng ức chế cảm giác tốt, đảmbảo cho phẫu thuật nhưng vẫn phải dùng ephedrin [64]

Ben - David B, trong hai nhóm nghiên cứu của mình nhóm I GTTS bằngmarcain 10 mg và nhóm II bằng marcain 5 mg tỷ trọng cao cho thêm 25microgam fentanyl, kết quả cho thấy mất cảm giác ở tất cả bệnh nhân nghiêncứu, nhưng ở nhóm sử dụng marcain đơn thuần có tỷ lệ giảm huyết áp cao hơnnhóm có thêm fentanyl và lượng ephedrin phải sử dụng cũng nhiều hơn [45].Nghiên cứu của Inglis A và cộng sự năm 2007 [98] về tư thế của sảnphụ khi GTTS để mổ lấy thai Tác giả nghiên cứu thêm 40 sản phụ đượcGTTS bằng 12,5mg bupivacain 0,5% tỷ trọng cao để mổ lấy thai được phânloại ngẫu nhiên để chia làm 2 nhóm, một nhóm được GTTS ở tư thế ngồi vàmột nhóm được gây tê ở tư thế nghiêng trái Kết quả cho thấy thời gian gây

tê ở nhóm nằm nghiêng trái dài so với nhóm ngồi (240 giây so với 115 giây,

sự khác biệt rất có ý nghĩa thống kê p < 0,01) Nhóm nghiêng trái có thờigian khởi phát ức chế cảm giác đau đến T6 ngắn hơn có ý nghĩa thống kê sovới nhóm ngồi (8 phút so với 10 phút) mặc dù thời gian khởi phát ức chế

cảm giác đau đến T4 thì không có sự khác biệt giữa 2 nhóm (8 phút so với

10 phút) Tuy nhiên, không có sự khác biệt về mức ức chế cảm giác tối đasau gây tê và mức độ ức chế vận động Nhóm nghiêng trái cần lượngephedrin cao hơn trong 10 phút đầu sau GTTS so với nhóm sản phụ gây tê ở

tư thế ngồi (13,5 mg so với 10,5 mg ephedrin, p < 0,05)

Nghiên cứu của Obasuyi B.I [134] so sánh tác dụng trên huyếtđộng của 2 tư thế GTTS trong vô cảm để mổ lấy thai Tiến hành trên

100 sản phụ khỏe mạnh được GTTS ở L3-4 liều bupivacain đồng tỷtrọng là 10 - 12 mg tùy theo chiều cao của sản phụ, các sản phụ nàyđược chia làm 2 nhóm Nhóm gây tê ở tư thế nằm nghiêng trái vànhóm gây tê ở tư thế ngồi Sau gây tê tất cả các sản phụ đều được nằmngửa, đầu bằng, kê gối dưới mông phải để đẩy tử cung sang trái Kếtquả cho thấy không có sự khác biệt về huyết áp tâm thu thấp nhất củahai nhóm (99,2 ± 8,9 mmHg so với 95,4 ± 12,3 mmHg) Tuynhiên,huyết áp trung bình thấp nhất ở nhóm nằm nghiêng trái là 72,9 ±11,2 mmHg cao hơn so với nhóm gây tê tư thế ngồi 68,2 ± 9,6 mmHg,(p = 0,025) Tỷ lệ tụt huyết áp ở nhóm nằm nghiêng trái (34%) thấphơn so với nhóm gây tê ngồi (56%, p < 0,05) Tuy nhiên, thời gian tụthuyết áp không có sự khác biệt giữa hai nhóm Tác giả kết luận: nhómgây tê ở tư thế nằm nghiêng trái khi gây tê bằng bupivacain đồng tỷtrọng thì tụt huyết áp hơn so với nhóm gây tê ở tư thế ngồi Nhómnghiêng trái có giá trị huyết áp trung bình thấp nhất sau gây tê lớn hơn

so với nhóm gây tê tư thế ngồi

Nghiên cứu của Kohler F và cộng sự năm 2002 [109] về tác dụng của

tư thế ngồi sau khi GTTS để mổ lấy thai 98 sản phụ được GTTS để mổ lấythai bằng 14 mg bupivacain 0,5% tỷ trọng cao ở L3-4 hoặc L2-3 ở tư thếngồi được chia làm 2 nhóm: nhóm 1, sau khi gây tê xong thì cho nằm ngửađầu bằng; nhóm 2, sau khi gây tê thì tiếp tục cho ngồi 3 phút sau đó mớichuyển sang tư thế nằm ngửa đầu bằng Kết quả cho thấy tỷ lệ tụt huyết áptrước khi lấy thai không có sự khác biệt giữa hai nhóm Tuy nhiên, thời gian

từ khi gây tê đến khi tụt huyết áp thấp nhất ở nhóm nằm ngửa ngay ngắnhơn so với nhóm ngồi 3 phút (9,1 ± 4,5 phút so với 11,7 ± 3,7 phút, p < 0,01)

Tỷ lệ sản phụ sử dụng ephedrin trước khi lấy thai không có sự khác biệt giữa 2nhóm (67% so với 57%) Liều ephedrin sử dụng cũng không có sự khác biệt có

ý nghĩa thống kê (10,9 mg so với 9), không có sự khác biệt về tình trạng sơsinh ở 2 nhóm.

Qua nghiên cứu của các tác giả cho thấy việc kết hợp thuốc giảm đaumorphin, fentanyl với marcain liều thấp vẫn cho tác dụng gây tê tốt, ít ảnhhưởng đến thai nhi trong phẫu thuật mổ lấy thai Bên cạnh đó còn có tácdụng giảm tỷ lệ hạ huyết áp do thuốc tê gây ra, giảm các triệu chứng buồnnôn và nôn [171], [174].

Để tránh và chống hạ huyết áp do GTTS gây ra, đa số các nghiên cứu

sử dụng thuốc co mạch là ephedrine Nếu sử dụng marcain liều thấp kết hợpvới fentanyl, thì ít phải sử dụng ephedrin và nếu có sử dụng thì chỉ dùng vớilượng thấp như vậy sẽ ít ảnh hưởng đến trẻ sơ sinh [167]