ĐÁNH GIÁ đặc điểm HÌNH ẢNH CHẤN THƯƠNG cột SỐNG NGỰC – THẮT LƯNGTHEO PHÂN LOẠI TLICS TẠI BỆNH VIỆN VIỆT đức

Đánh giá hình tổn thương phức hợp dây chằng sau trên CHT với phẫu thuật...38... Cho đến nay, có khá nhiều tác giả đưa ra phân tích, đánh giá hay cáchphân loại chấn thương

LÊ VĂN TUYỀN

ĐÁNH GIÁ ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG NGỰC – THẮT LƯNG THEO PHÂN LOẠI TLICS TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

HÀ NỘI - 2016

LÊ VĂN TUYỀN

ĐÁNH GIÁ ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG NGỰC – THẮT LƯNG THEO PHÂN LOẠI TLICS TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC

Chuyên ngành: Chẩn đoán hình ảnh

Mã số: 62720501

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học:

PGS TS Nguyễn Duy Huề

HÀ NỘI - 2016

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Sơ lược lịch sử nghiên cứu về chẩn đoán hình ảnh của chấn thương cột sống 3

1.2 Giải phẫu, sinh lý cột sống ngực – thắt lưng 4

1.2.1 Các đốt sống 4

1.2.2 Cấu tạo chung của cột sống 4

1.2.3 Đặc điểm riêng của các đốt sống 9

1.3 Cơ chế và phân loại gẫy cột sống ngực – thắt lưng 10

1.3.1 Cơ chế chấn thương 10

1.3.2 Phân loại chấn thương cột sống ngực – thắt lưng 11

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Đối tượng nghiên cứu 23

2.2 Phương pháp nghiên cứu 23

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu 23

2.2.2 Quy trình nghiên cứu 24

2.2.3 Đạo đức trong nghiên cứu 30

Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31

3.1 Một số đặc điểm chung 31

3.1.1 Tỷ lệ chấn thương theo tuổi 31

3.1.2 Giới tính 31

3.1.3 Nguyên nhân chấn thương 32

3.1.4 Đặc điểm thần kinh của bệnh nhân 32

3.1.5 Phân loại đặc điểm thần kinh theo TLICS trước phẫu thuật 33

3.2 Đặc điểm hình ảnh của chấn thương cột sống ngực – thắt lưng 33

3.2.1 Vị trí chấn thương đốt sống ngực thắt lưng trên cắt lớp vi tính 33

3.2.2 Đặc điểm thương tổn trong CLVT trước phẫu thuật 34

3.2.5 Đánh giá tổn thương phức hợp dây chằng sau trên CLVT 35

3.2.6 Tổn thương phức hợp dây chằng sau trên CHT 35

3.2.7 Đánh giá tổn thương PLC theo TLICS 36

3.2.8 Các thương tổn khác trên CHT 36

3.2.9 Tổng số điểm mức độ chấn thương cột sống ngực – thắt lưng theo phân loại TLICS 36

3.2.10 Một số thương tổn của bệnh nhân chấn thương cột sống có TLICS 4 điểm 37

3.3 Đối chiếu hình ảnh trên CLVT và CHT với phẫu thuật 37

3.3.1 Các tổn thương về phần mềm, xương sống quan sát trên phẫu thuật 37

3.3.2 Đánh giá hình tổn thương phức hợp dây chằng sau trên CLVT với phẫu thuật 38

3.3.3 Đánh giá hình tổn thương phức hợp dây chằng sau trên CHT với phẫu thuật 38

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 39

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 40 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Hình 1.1 Giải phẫu đốt sống lưng 9

Hình 1.2 Giải phẫu đốt sống thắt lưng 10

Hình 1.3 Sơ đồ thuyết ba cột trụ của Denis 12

Hình 1.4 Các hình ảnh thương tổn cột sống theo Denis 14

Hình 1.5 Các hình thái tổn thương cột sống trên cắt lớp vi tính 17

Hình 1.6 Dây chằng vàng, dây chăng trên gai và dây chằng liên gai trên chuỗi xung T1W sagittal và T2W axial của cộng hưởng từ 19

Hình 1.7 Tổn thương phức hợp dây chằng sau trên sagittal STIR và axial T2W 19

Hình 1.8 Khám vận động theo ASIA 21

Bảng 1.1 Phân loại điểm vận động theo ASIA 20

Bảng 1.2 Phân loại tổn thương thần kinh theo ASIA 22

Bảng 1.3 Bảng thang điểm TLICS 22

Bảng 2.1 Bảng thang điểm TLICS 27

Bảng 3.1 Tính điểm tổn thương thần kinh theo TLICS trước phẫu thuật 33

Bảng 3.2 Vị trí đốt sống bị tổn thương trên CLVT 33

Bảng 3.3 Đặc điểm thương tổn trong CLVT trước phẫu thuật 34

Bảng 3.4 Hình thài tổn thương cột sống theo TLICS 34

Bảng 3.5 Phân độ trượt đốt sống theo Meyerding 35

Bảng 3.6 Tổn thương phức hợp dây chằng sau trên CLVT 35

Bảng 3.7 Tổn thương từng thành phần của PLC trên CHT 35

Bảng 3.8 Tổn thương phức hợp dây chằng sau theo TLICS 36

Bảng 3.9 Các thương tổn khác trên cộng hưởng từ 36

Bảng 3.10 Tổng số điểm mức độ chấn thương cột sống ngực – thắt lưng theo phân loại TLICS 36

Bảng 3.11 Một số thương tổn của bệnh nhân chấn thương cột sống có TLICS 4 điểm 37

Bảng 3.12 Các thương tổn về phần mềm và xương cột sống 37

Bảng 3.13 Đánh giá hình tổn thương phức hợp dây chằng sau trên CLVT với phẫu thuật 38

Bảng 3.14 Đánh giá hình tổn thương phức hợp dây chằng sau trên CHT với phẫu thuật 38

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hiện nay, chấn thương cột sống (CTCS) là một bệnh lý ngoại khoathường gặp tại Việt Nam Nguyên nhân chủ yếu là do tai nạn giao thông, tainạn lao động, ngã cao, tai nạn sinh hoạt… Mặc dù không gây nguy hiểm đếntính mạng như CTCS cổ nhưng CTCS ngực - thắt lưng hay xảy ra và thườngđể lại nhiều di chứng nặng nề, phức tạp gây ra các tổn thất rất lớn cho bệnhnhân và xã hội, điều này phụ thuộc vào vị trí, mức độ tổn thương của đốt sốngbị gãy và tủy sống, tác dụng của sơ cứu ban đầu, phương pháp chẩn đoán điềutrị và chăm sóc phục hồi chức năng của bệnh nhân

Cùng với sự phát triển mạnh mẽ của chẩn đoán hình ảnh như: cộnghưởng từ (CHT), cắt lớp vi tính (CLVT), Xquang… các tổn thương cột sốngđược chẩn đoán chính xác hơn, giúp cho các phẫu thuật viên có thái độ xử tríđúng đắn

Cho đến nay, có khá nhiều tác giả đưa ra phân tích, đánh giá hay cáchphân loại chấn thương cột sống với nhiều phương pháp, quan điểm khác nhau.Một số tác giả như Dennis, Magerl …là những người đi đầu trong lĩnh vựcnày Họ chủ yếu dựa vào hình ảnh Xquang, CLVT để đánh giá trục cột sốngvà tổn thương thân sống mà chưa quan tâm đến hệ thống dây chằng phía saucũng như tình trạng thần kinh của bệnh nhân

Vaccaro và cộng sự đã đề xuất một hệ thống phân loại mới nhằm phânloại và đánh giá mức độ nghiêm trọng của chấn thương cột sống ngực – thắtlưng gọi là TLICS (The Thoracolumbar Injury Classification and SeverityScore) [1] dựa trên 3 mục mô tả chính: Hình thái tổn thương theo Xquang vàCLVT, tính toàn vẹn của hệ thống dây chằng sau theo CHT và trạng thái thầnkinh của bệnh nhân Đây là phân loại có thể trả lời được câu hỏi mổ hay không

mổ, giúp cho các phẫu thuật viên có quyết định đúng đắn và khách quan nhất

cho từng trường hợp cụ thể đặc biệt là những trường hợp có tổn thương tủykhông hoàn toàn.

Tuy nhiên, phân loại này vẫn còn chưa được sử dụng phổ biến ở nước

ta Ngay ở cả trung tâm ngoại khoa lớn của cả nước như Bệnh viện Việt Đức,dù được trang bị đầy đủ phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại nhưng việctiến hành chẩn đoán và phân loại bệnh nhân CTCS theo thang điểm TLICSvẫn còn ít được biết đến và chưa được áp dụng nhiều trong chẩn đoán hìnhảnh và lâm sàng Trong phân loại TLICS có tới 7/10 điểm được tính dựa vàochẩn đoán hình ảnh, vì vậy vai trò của các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh trongviệc đánh giá và phân loại tổn thương là vô cùng quan trọng Khi đánh giá tổnthương trên hình ảnh chính xác, điều đó sẽ giúp các phẫu thuật viên có chẩnđoán đúng và đầy đủ nhất Từ đó lập được kế hoạch điều trị đúng đắn chobệnh nhân, mang lại hiệu quả điều trị cao nhất, giảm thiểu tối đa những taibiến nặng nề cho bệnh nhân

Nhằm góp phần nâng cao chất lượng chẩn đoán cũng như điều trị chocác bệnh nhân chấn thương cột sống ngực - thắt lưng, chúng tôi tiến hành đề

tài: “Đánh giá đặc điểm hình ảnh chấn thương cột sống ngực - thắt lưng theo phân loại TLICS tại bệnh viện Việt Đức” nhằm hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm hình ảnh chấn thương cột sống ngực – thắt lưng của những bệnh nhân được phẫu thuật trên cắt lớp vi tính (CLVT) và cộng hưởng từ (CHT).

2 Đối chiếu hình ảnh trên cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ với phẫu thuật.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Sơ lược lịch sử nghiên cứu về chẩn đoán hình ảnh của chấn thương cột sống

Những thông tin sớm nhất về chấn thương cột sống có liệt tủy đã được

đề cập trong những cuốn sách cổ của Ai Cập khoảng 2500 năm trước Côngnguyên và coi đây là căn bệnh không thể chữa trị được [2]

Hypocrates (460 – 377 trước Công nguyên) là người đầu tiên đưa rachẩn đoán gãy cột sống do chấn thương

Năm 1895, phát minh ra phương pháp chụp bằng tia X của WhithemConrad đã nhanh chóng được ứng dụng rộng rãi

Năm 1919, Dany đã giúp rất nhiều trong việc chẩn đoán những thay đổibên trong ống sống như là tình trạng chèn ép rễ, hẹp ống sống bằng kĩ thuậtchụp ống sống, ban đầu là bơm hơi và sau là chụp với bơm thuốc cản quang

Năm 1971, Hounsfield cùng Ambrose [3] chế tạo thành công máy chụpcắt lớp vi tính đánh dấu một bước tiến vượt bậc, cho phép mô tả rất chi tiếtcấu trúc của cột sống, đặc biệt là hình ảnh cấu trúc xương, là điều kiên tiền đềđể chuyên ngành phẫu thuật cột sống phát triển

Năm 1976, cộng hưởng từ ra đời đã giúp cho các phẫu thuật viên chấnthương chỉnh hình có thêm điều kiện thuận lợi trong chẩn đoán và điều trị.Nếu như chụp cắt lớp vi tình có ưu thế mạnh để chẩn đoán cấu trúc xương vàống tủy thì cộng hưởng từ lại có ưu thế rất mạnh để chẩn đoán những thươngtổn phần mềm, thương tổn thần kinh và hai phương pháp này thực sự hỗ trợcho nhau, giúp cho các nhà ngoại khoa có được chẩn đoán bệnh lí tiến đếngần giới hạn hoàn hảo [4]

1.2 Giải phẫu, sinh lý cột sống ngực – thắt lưng

1.2.1 Các đốt sống [5]

Cột sống là cột trụ chính của thân người đi từ mặt dưới xương chẩmđến đỉnh xương cụt Cột sống gồm 33 – 35 đốt sống chồng lên nhau, đượcchia thành 5 đoạn, mỗi đoạn có một chiều cong và các đặc điểm riêng, phùhợp với chức năng của đoạn đó Từ trên xuống dưới, đoạn cổ có 7 đốt sống –cong lồi ra trước, đoạn lưng có 12 đốt sống cong lồi ra sau, đoạn thắt lưng có

5 đốt cong lồi ra trước, đoạn cùng có 5 đốt sống dính lại với nhau tạo thànhxương cùng – cong lồi ra sau, đoạn cuối cùng có 4 – 6 đốt sống cuối cùngdính với nhau nhau tạo thành xương cụt [5]

1.2.2 Cấu tạo chung của cột sống

Hình ảnh và kích thước của các đốt sống khác nhau ở từng tầng đốtsống, nhưng giống nhau về cấu trúc cơ bản, gồm: thân đốt sống, thành phầncung sau (cung sau và các mỏm sống), các đĩa đệm

1.2.2.1 Thân đốt sống

Hình trụ dẹt có hai mặt (mặt trên và mặt dưới) hơi lõm ở giữa là chỗbám của đĩa đệm và có một vành xương đặc xung quanh Trước và sau thânđốt sống có các lỗ để mạch máu đi vào nuôi xương

1.2.2.2 Cung đốt sống

- Cuống cung đốt sống: là hai mảnh xương từ hai bên của mặt sau thânchạy ra sau giới hạn thành bên lỗ đốt sống Có hai bờ trên và dưới, trên đó cókhuyết lõm (khuyết đốt sống trên và khyết đốt sống dưới) Khi khớp lại tạothành lỗ gian đốt sống cho các dây thần kinh đi qua

- Mảnh cung đốt sống: là một tấm xương dẹt, hình 4 cạnh có hai mặt trước và sau, hai bờ trên và dưới Mảnh là giới hạn phần sau của lỗ đốt sống

- Mỏm gai: nằm ở phía sau cung đốt sống, là nơi hợp nhất của hai mảnhtrên đường giữa Mỏm gai chạy ra sau và chúc xuống dưới Mỏm gai là nơibám của các cơ và dây chằng

- Mỏm ngang: Có hai mỏm ngang là nơi tiếp nối của cuống sống vàmảnh sống chạy ngang sang hai bên Mỏm ngang là nơi bám của các cơ vàdây chằng đồng thời giúp cho việc thực hiện động tác quay và ngả sang haibên của cột sống

- Mỏm khớp: có hai mỏm khớp trên và hai mỏm khớp dưới nằm ở nơitiếp nối giữa cuống sống, mảnh và mỏm ngang

- Lỗ đốt sống: nằm giữa thân đốt sống ở phía trước và cung đốt sống ởphía bên và phía sau Khi các đốt sống khớp với nhau, các lỗ đốt sống chồnglên nhau tạo nên ống sống, trong chứa tủy sống

1.2.2.3 Đĩa đệm đốt sống (discus intervertebralis)

Đĩa đệm đốt sống có hình thấu kính hai mặt lồi tương ứng với các mặtlõm của các đốt sống Độ dày của đĩa tùy thuộc vào từng vùng của đốt sốngcũng như từng phần của đĩa Ở cột sống thắt lưng, phần trước đĩa dày hơnphần sau đĩa, góp phần làm cho cột sống lưng cong lồi ra trước Ở đoạn cộtsống ngực, bề dày tại các phần của đĩa xấp xỉ bằng nhau Như vậy, chiều congcủa đốt sống ngực hoàn toàn do hình dạng của các đốt sống ngực tạo nên.Nhìn chung, đĩa gian đốt sống dày nhất ở đoạn cột sống thắt lưng

Đĩa gian đốt sống là một đĩa sụn sợi, gồm hai phần: phần chu vi là vòngsợi (anulus fibrosus) và phần trung tâm là nhân keo (nucleus pulposus)

Vòng sợi bao gồm những lá sụn sợi đồng tâm uốn cong ở vùng chu vi,được cấu tạo bởi hai lớp ngoài là sợi collagen và lớp trong là lớp sụn

Nhân keo nằm ở phần trung tâm đĩa gian đốt sống, gần bờ sau hơn là

bờ trước Ở trẻ sơ sinh nhân keo mềm gồm chất keo và chất nhầy có chứa cáctế bào dây sống đa nhân Sau này các tế bào này biến mất và chất nhầy đượcthay thế bởi sợi sụn

1.2.2.5 Ống sống, màng tủy và tủy sống

Ống sống: là thành phần được tạo bởi sự chồng của các lỗ đốt sống

chồng lên nhau Ống sống cong theo các phần cong của cột sống Ống sốngrộng, có hình tam giác ở đoạn cổ và thắt lưng, nhỏ và có hình tròn ở ngực

Tủy sống: là thành phần của thần kinh trung ương nằm trong ống sống.

Ở trên tủy sống liên tiếp với hành não, ngang mức đốt sống C1, giới hạn dưới(người trưởng thành) tận hết bởi một đầu hình nhọn gọi là nón cùng ở ngangmức đốt sống L2 Hai bên nón cùng có rễ thần kinh tụm lại đi xuống mộtkhoảng dài trong ống sống gọi là đuôi ngựa

Tủy sống có 31 đốt, đường kính thay đổi tùy từng đoạn, phồng to ởvùng cổ và thắt lưng nơi xuất phát các rễ thần kinh của đám rối cổ và đám rốithắt lưng – cùng Đốt tủy sống ở các đoạn tủy sống lưng – thắt lưng khôngtương xứng với các đốt sống cùng tên, ví dụ như đốt tủy T5 nằm ở mức đốtsống T4 Các đốt tủy thắt lưng và cùng tập trung lại ở mức đĩa gian đốt L1 –L2 Nón tủy chứa các đốt tủy của 5 rễ thần kinh cùng

Rễ thần kinh:

Tủy sống dừng lại ở ngang mức đốt sống L2, nhưng các rễ thần kinhvẫn tiếp tục chạy xuống dưới và rời ống sống qua lỗ gian đốt sống tương ứng,nó phải đi một đoạn dài trong khoang dưới nhện Hướng đi của các rễ thầnkinh sau khi chúng ra khỏi bao màng cứng tùy thuộc vào chiều cao đoạntương ứng Rễ L4 tách ra khỏi bao cứng chạy chếch xuống dưới và ra ngoàithành một góc 60 độ, rễ L5 thành góc 45 độ và rễ S1 thành góc 30 độ Do đó

ở đoạn vận động cột sống thắt lưng, liên quan định khu không tương ứng giữađĩa đệm và rễ thần kinh.

Liên quan của tủy sống ở phía trước là thân đốt sống và đĩa đệm, cácthương tổn như gẫy lún ở thân đốt hoặc trật đĩa đệm có thể gây chèn ép tủy.Riêng phần ống tủy gần lưng - thắt lưng tủy sống chỉ chiếm một nửa ốngsống, phía dưới thắt lưng một phần đuôi ngựa ống sống còn rộng hơn Nếugẫy hoặc trật vùng thắt lưng thì phải di lệch nhiều mới gây chèn ép dẫn đếnliệt thần kinh

Màng nhện gồm hai lá: lá ngoài dính vào mặt trong màng cứng, látrong xuống tận đáy túi màng cứng

Màng nuôi là màng mạch dính sát vào tủy sống Màng nuôi tủy sốngmỗi bên tách ra một rễ là dây chằng rộng Dây chằng răng nối mặt ngoàimàng nuôi tới màng cứng ở hai bên theo mặt phẳng đứng ngang kéo dài từ lỗchẩm đến nón cùng tủy gai Gồm khoảng 17 – 18 dây chằng răng, dây chằngnày chia túi cùng màng cứng làm phòng trước và phòng sau thông nhau quacác cung răng Trong trường hợp trật khớp các dây chằng răng bị kéo cănggây nên chảy máu trong ống sống gây thiếu máu tủy sống

1.2.2.6 Các dây chằng

- Dây chằng dọc trước:

Dây chằng dọc trước (anterior longitudinal ligament) là một dải rộngphủ mặt trước thân đốt sống và phần bụng của vòng sợi đĩa đệm từ đốt sống

cổ thứ nhất đến xương cùng Những sợi trong cùng hòa lẫn với sợi trải từ thânđốt này qua đĩa đệm đến thân đốt sống kế cận Các sợi này cố định đĩa đệmvào bờ thân trước đốt sống, còn các sợi mỏng trải trên các thân đốt và cố địnhcác thân đốt với nhau

- Dây chằng dọc sau:

Dây chằng dọc sau (posterior longitudinal ligament) nằm ở mặt sau củathân đốt sống từ đốt sống cổ thứ hai đến xương cùng Dây chằng này dínhchặt vào sợi và dính chặt vào bờ thân xương, ở phía trên dây chằng dọc saurộng hơn phía trước Khi tới thân đốt sống thắt lưng dây chằng này chỉ còn làmột dải nhỏ, không phủ kín hoàn toàn giới hạn sau của đĩa đệm

- Dây chằng bao khớp:

Dây chằng bao khớp (capsularligament) bao quanh giữa khớp trên vàkhớp dưới của hai đốt sống kế cận Trường hợp vận động quá tầm, những dâychằng này sẽ giãn ra để cho các diện khớp trượt lên nhau và giữ cho khớpđược vững

- Dây chằng vàng:

Dây chằng vàng (ligamentum flavum) phủ phần sau của ống sống, bám

từ cung đốt này đến cung đốt khác và tạo nên một bức vách thẳng ở phía sauống để che chở cho tuỷ sống và các rễ thần kinh Dây chằng vàng có tính đànhồi, khi cột sống cử động, nó góp phần kéo cột sống trở về nguyên vị trí

- Dây chằng trên gai và dây chằng liên gai:

Dây chằng trên gai (supraspinous ligament) dây chằng liên gai(interspinous ligament) nối các mỏm gai với nhau Dây chằng trên gai là dây

mỏng chạy qua đỉnh các gai sống, góp phần gia cố phần sau của đoạn vậnđộng cột sống khi đứng thẳng nghiêng và khi gấp cột sống tối đa.

1.2.3 Đặc điểm riêng của các đốt sống

1.2.3.1 Các đốt sống ngực

Các đốt sống ngực khớp với xương sườn bởi hố sườn trên và hố sườndưới ở mỗi bên của thân đốt sống

Thân các đốt sống lưng dày hơn các đốt sống cổ và khuyết sống dướisâu hơn khuyết sống trên Mỏm ngang có một diện khớp gọi là hố sườn ngangđể khớp với củ xương sườn Gai sống to, dài chúc xuống dưới và chồng lênnhau như ngói lợp nhất là vùng giữa đoạn lưng, mảnh cao hơn rộng Lỗ đốtsống gần hình tròn

Đặc điểm riêng của đốt sống T11, T12 ở mỗi mặt bên chỉ có 1 hố sườnđể tiếp xúc với chỏm xương sườn tương ứng trong khi tất cả các đốt sốnglưng còn lại mỗi bên đều có nửa hố (trên và dưới)

Hình 1.1 Giải phẫu đốt sống lưng (nhìn bên)[5]

1.2.3.2 Các đốt sống thắt lưng

Do phải chống đỡ toàn thân và cần chuyển động nhiều nên các đốt sốngthắt lưng rất lớn và rộng bề ngang Cuống dày và khuyết sống dưới cũng sâu

hơn khuyết sống trên Mỏm gai có hình chữ nhật và hướng ra sau Mỏmngang dài và được coi như một xương sườn thoái hóa.

Hình 1.2 Giải phẫu đốt sống thắt lưng (nhìn từ trên xuống)[5]

1.3 Cơ chế và phân loại gẫy cột sống ngực – thắt lưng

1.3.1 Cơ chế chấn thương

Khi lực gây chấn thương vượt quá khả năng chịu căng giãn của hệthống dây chằng (đĩa gian đốt sống và sức bền của xương) thì có thể gây tổnthương thực thể cho cột sống, gồm:

1.3.1.1 Cơ chế trực tiếp

Do vật cứng trực tiếp đập vào cột sống: bị đánh, va đập trực tiếp hayngã ngửa không quá cao, đập lưng vào vật cứng

Do giằng xé: lực tác động thẳng góc với cột sống, có thể từ sau ratrước, từ trái sang phải và ngược lại, làm các mỏm khớp bị gãy, thân đốt sốngbị trật, cột sống ít bị gập gấp

Tính huống tai nạn lao động: trục cần cẩu đập vào lưng – thắt lưng.Tình huống tai nạn giao thông: bệnh nhân ngồi sau xe máy bị thanh cảnôtô, xe công nông đập trực tiếp và lưng – thắt lưng

1.3.1.2 Cơ chế gián tiếp

Dồn ép theo trục cột sống từ trên xuống: trường hợp sụt lở đất, sập lòthan xuống vai trong khi đào giếng, đào công sự, đào than hoặc ngã lộn đầuxuống trước trong thể thao

Dồn ép theo trục cột sống từ dưới lên: trường hợp ngã cao đập mônghay nện 2 gót xuống trước như ngã cây, ngã giáo xây dựng, ngã lầu

Xoay, xoắn vặn, gấp hay ưỡn quá mức cột sống:

Trong tai nạn giao thông: ngồi trong ô tô phanh gấp khi xe va vàochướng ngại vật

Trong tai nạn lao động: khi công nhân cùng khiêng vật nặng trên vai,vật nghiêng ngả, công nhân dạt ra chỉ còn một người không tránh kịp bị lựctác động mạnh trên một bên vai, làm cột sống vừa gập vừa xoay

Nhìn chung, các tác giả đều đưa ra 5 cơ chế chấn thương cột sống:

Dồn ép theo trục cột sống

Gấp cột sống quá mức

Ưỡn cột sống quá mức

Giằng xé

Xoắn vặn

1.3.2 Phân loại chấn thương cột sống ngực – thắt lưng

Có nhiều cách phân loại chấn thương cột sống ngực – thắt lưng như:phân loại của Bohler, Holdsworth, Denis, Margerl…, nhưng phân loại theoDennis (1983) được nhiều tác giả công nhận và áp dụng trong một thờigian dài Năm 2005, Vaccaro và cộng sự đã đề xuất hệ thống phân loạiTLICS, ngày càng được sử dụng rộng rãi tại các trung tâm phẫu thuật lớntrên thế giới

1.3.2.1 Phân loại của Denis (1983)

Hình 1.3 Sơ đồ thuyết ba cột trụ của Denis [6], [7]

Cột sống được chia thành 3 cột trụ: cột trụ trước, cột trụ giữa, cột trụ sau:

 Cột trụ trước: dây chằng dọc trước, 2/3 trước thân đốt sống, vòng

xơ và đĩa đệm

 Cột trụ giữa: 1/3 sau thân đốt sống, vòng xơ, đĩa đệm và dây chằngdọc sau

 Cột trụ sau: gồm toàn bộ khu sau, dây chằng vàng, bao khớp, cácdây chằng liên gai

Cột trụ giữa đóng vai trò quan trọng, nếu thương tổn sẽ mất vững và gâychèn ép thần kinh Denis chia thành hai nhóm tổn thương chính là:

+ Nhóm các tổn thương nhỏ: chủ yếu là các gãy đơn độc như gãymỏm ngang, mỏm khớp, mỏm gai, khối khớp Những tổn thươngnày không làm mất vững cột sống

+ Nhóm thương tổn lớn: Với 4 hình thái chính là gãy lún, vỡ thân đốtsống, gãy kiểu đai bảo hiểm và gãy trật cột sống, dựa trên sự phântích thương tổn 3 cột trụ [8]

Loại I: Gãy lún, lực ép, cột trụ trước bị tổn thương, cột trụ giữa và sau bình

thường, được phân thành 4 loại dựa vào lực ép phía trước hay phía bên

 IA: Gãy theo mặt phẳng đứng ngang

 IB: Lún mặt trước thân đốt sống

 IC: Lún mặt trước dưới của thân đốt sống

 ID: Gãy lún cả hai mặt của thân đốt sống

Khi lún trên 50% thành trước sẽ ảnh hưởng đến các dây chằng phía saucột sống

Loại II: Vỡ thân đốt sống thành nhiều mảnh (Burst fracture), tổn thương cột

trụ trước và cột trụ giữa, thường có mảnh xương thành sau thân đốt sống chènvào ống tủy, khoảng cách giữa hai chân cuống rộng ra

Được chia làm 5 loại:

 IIA: Vỡ cả hai mặt trên, dưới của thân đốt

 IIB: Vỡ mặt trên và xẻ dọc thân đốt

 IIC: Vỡ mặt dưới thân đốt

 IID: Vỡ vụn thân đốt và xoay

 IIE: Vỡ vụn phía bên thân đốt

Loại III: Gãy kiểu đai bảo hiểm (Seat – belt fractures) hay gãy gập – căng

(Flexion – distraction) [9], [10]

Cơ chế: khi bệnh nhân ngồi trên xe ô tô, có thắt dây an toàn (Seat –belt), xe dừng đột ngột khi đi với tốc độ cao, nửa phía trên lao theo quán tínhcủa xe, nửa phía dưới được dây an toàn giữ lại, cột sống gãy từ phía sau ratrước nên tổn thương cột trụ sau và cột trụ giữa Đường gãy nằm ngang, táchrời mỏm gai, mảnh sống, hướng ra trước, quanh cuống sống và thân sống.thân sống thường bị lún hình chêm

Phân loại:

Đường gãy nằm trong một mức ở mặt phẳng đứng dọc.

 Qua thân xương

 Qua đĩa gian đốt sống và dây chằng

Đường gãy nằm trong 2 mức:

 Tổn thương cột giữa ngang mức phần sau của thân đốt sống

 Tổn thương cột giữa ngang mức đĩa đệm

Loại IV: Gãy trật (Fracture dislocation), tổn thương cả 3 cột trụ.

 IVA: Gãy do lực gấp và xoay

 IVB: Do lực xé từ trước ra sau hoặc từ sau ra trước

 IVC: Do giãn đứt cột sau và cột giữa kèm đứt dây chằng dọc trước

Hình 1.4 Các hình ảnh thương tổn cột sống theo Denis [6],[7]

Tóm lại, theo Dennis, độ vững của cột sống sau chấn thương được phânloại như sau:

“Chấn thương cột sống vững” khi chỉ lún cột trụ trước khoảng <40%,cột trụ giữa và cột trụ sau còn nguyên vẹn

Mất vững độ 1 (mất vững cơ học): Cột sống bị gấp góc hay uốn cong

do gãy lún nặng (>40%), hoặc gãy seat – belt; chưa ảnh hưởng tới tủy sống.Điều trị bảo tồn, nắn và bột hoặc yếm nhựa

Mất vững độ 2 (mất vững thần kinh học): gãy vụn loại II có nguy cơcao gây thương tổn thần kinh do có mảnh xương thành sau chèn vào ống tủy.Phẫu thuật khi mảnh xương chèn hẹp >1/3 ống tủy; hoặc theo dõi thấy dấuhiệu liệt tủy tăng dần trên lâm sàng; hoặc gãy kiểu giọt lệ (tear – dropt): gãyqua sụn sợi và có mảnh xương nhỏ ở góc dưới đốt sống, tổn thương nặng hệthống dây chằng trên phim CT scanner không đánh giá được

Mất vững độ 3 (mất vững cơ thần kinh học): những trường hợp gãytrật, gãy vụn có thương tổn thần kinh nặng ngay từ đầu, cần can thiệp phẫuthuật cấp cứu

Khi có tổn thương cột trụ giữa, ít nhất một trong hai cột trụ còn lại chắcchắn bị tổn thương

1.3.2.2 Phân loại theo AO

Năm 1994, Margerl và cộng sự [11] dựa vào đặc điểm hình thái bệnh lýchấn thương chia CTCS ra làm 3 nhóm chính là:

Nhóm A: gãy nén

Nhóm B: gãy giãn

Nhóm C: gãy xoay

Theo cách phân loại này thì thương tổn nhóm C nặng hơn nhóm B và

nhóm B nặng hơn nhóm A Trong mỗi nhóm thì thương tổn dưới nhóm cànglớn thì càng nặng Theo AO thì chỉ định phẫu thuật cho trường hợp gãy kiểuA1, A2 chỉ được đặt ra khi góc gù thân đốt sống trên 15O Còn lại gãy kiểuA3, B và C đều có chỉ định phẫu thuật, ngoại trừ một vài trường hợp điều trịbảo tồn vì những lí do như: tuổi, bệnh lí phối hợp, chấn thương phối hợp…

1.3.2.3 Phân loại theo TLICS

Trước đây, việc chỉ định mổ chủ yếu dựa vào thuyết mất vững ba cộttrụ của Denis Ngày nay, cộng hưởng từ phát triển cho chúng ta khảo sát đượcphức hợp dây chằng sau (PHDCS) Do đó, các phẫu thuật viên có thể khảosát, đánh giá, đưa ra chỉ định mổ chính xác hơn dựa vào ba yếu tố:

Hình thái thương tổn cột sống theo chẩn đoán hình ảnh

Tính toàn vẹn của hệ thống dây chằng sau

Tình trạng tổn thương thần kinh

Năm 2005, Vaccaro và cộng sự [1] đã đề xuất một hệ thống phân loạimới là The Thoracolumbar Injury Classification and Severity Score (TLICS)dựa trên 3 mục mô tả chính: hình thái tổn thương theo Xquang và CLVT, tínhtoàn vẹn của hệ thống dây chằng phía sau theo cộng hưởng từ (CHT) và trạngthái thần kinh (TK) của bệnh nhân

sau,…) Tổn thương nén ép thông thường được tính là 1 điểm, tổn thương vỡvụn hoặc gù trên 15 độ được tính là 2 điểm.

Gãy trật/xoay [1]: được chẩn đoán trên hình ảnh bởi sự dịch chuyểntheo mặt phẳng ngang hoặc xoay của một thân đốt sống với các đốt sốngkhác Nguyên nhân do lực xoắn vặn và giật mạnh, biểu hiện qua các dấu hiệunhư: xoay gai sống, trật khớp cột sống một hoặc hai bên Sự mất vững theohướng trước sau được thấy tốt nhất trên phim nghiêng hoặc mặt phẳng đứngdọc trên CLVT hoặc CHT Trong khi đó, sư mất vững theo hướng ngangđược thấy tốt nhất trên phim thẳng hoặc đứng ngang trên CLVT Tổn thươnggãy trật/ xoay được tính là 3 điểm trong phân loại TLICS

Gãy rời (4 điểm) tổn thương đứt rời theo chiều trước sau của dây chằnghoặc tổn thương chiều trước sau của xương hoặc kết hợp cả hai Tổn thươngnặng gây mất vững cột sống Sự gập góc có thể được nhìn thấy qua mặt phẳngđứng dọc hoặc đứng ngang tại vị trí gãy trên CLVT hoặc MRI

Hình 1.5 Các hình thái tổn thương cột sống trên cắt lớp vi tính

Khi trên một đốt sống có nhiều hơn một hình thái tổn thương thì tínhđiểm theo hình thái tổn thương cao nhất Nếu có nhiều vị trí tổn thương thìmỗi vùng tính một thang điểm riêng

Phức hợp dây chằng sau (PHDCS)

Phức hợp dây chằng sau bao gổm:

Dây chằng vàng

Khối khớp bên

Dây chằng liên gai

Dây chằng trên gai

Phức hợp dây chằng sau được nhấn mạnh trong phân loại TLICS Mộtkhi đứt, tổn thương từng phần PHDCS cần được can thiệp ngoại khoa vì hệthống dây chằng khó có khả năng tự phục hồi Nếu không phẫu thuật, tổnthương PHDCS có thể dẫn đến gù vẹo, trượt cột sống sau này Đánh giá tổnthương PHDCS có thể nhận thấy được trên CLVT hoặc CHT Tuy nhiên,CHT cho phép thấy trực tiếp hình ảnh của PHDCS, vì vậy CHT được coi làphương tiện đầu tay để chẩn đoán tổn thương phức hợp dây chằng sau

Mỗi thành phần của PHDCS cần được phân tích riêng rẽ trên CHT:

 Dây chằng vàng và dây chằng trên gai được quan sát thấy tốt nhấttrên sagittal T1W hoặc T2W, hình ảnh là đường giảm tín hiệu(đường màu đen liên tục), khi tổn thương hai dây chằng trênđường giảm tín hiệu màu đen mất liên tục.

 Dây chằng liên gai được đánh giá qua chuỗi xung sagittal STIR

 Khối khớp bên được đánh giá qua chuỗi chung axial T2W

Hình 1.6 Dây chằng vàng, dây chăng trên gai và dây chằng liên gai trên chuỗi xung T1W sagittal và T2W axial của cộng hưởng từ [12]

Hình 1.7 Tổn thương phức hợp dây chằng sau trên sagittal STIR

và axial T2W [12].

Trong chấn thương cột sống, tình trạng của PHDCS theo TLICS gồm 3mức độ: không có tổn thương (0 điểm), tổn thương đụng dập (2 điểm), tổnthương đứt (3 điểm)

Tình trạng thần kinh

Tình trạng thần kinh của bệnh nhân là dấu hiệu gợi ý mức độ tổnthương cột sống Thang điểm TLICS phân ra 5 loại tình trạng thần kinh dựatrên mức độ tổn thương thần kinh và khả năng phục hồi lại:

 0 điểm: không tổn thương thần kinh

 2 điểm: tổn thương rễ hoặc tổn thương tủy hoàn toàn

 3 điểm: tổn thương tủy không hoàn toàn hoặc hội chứng đuôi ngựa.Tổn thương tủy không hoàn toàn và hội chứng đuôi ngựa được tínhlà 3 điểm vì khi bệnh nhân được mổ có thể nhận được lợi ích lớn từ phẫuthuật giải ép hơn là bệnh nhân liệt tủy hoàn toàn hoặc không chấn thươngban đầu [13]

Phân loại tổn thương thần kinh theo Hiệp hội chấn thương cột sống Mỹ ASIA (American Spinal Injury Association) năm 2006

-* Khám vận động: Khám từng rễ thần kinh chi phối vận động, cả cột

sống cổ (10 rễ TK: 5 rễ TK bên phải, 5 rễ TK bên trái) và thắt lưng (10 rễ TK:

5 rễ TK bên phải, 5 rễ TK bên trái), đánh giá dựa theo bảng cơ lực của từng rễ(Thang điểm từ 0 đến 5 điểm), khám hai bên phải (P) và trái (T), sau đó cộnglại, tối đa điểm vận động bình thường cho cả chi trên (Bên P = 25 điểm;bênT= 25 điểm) và chi dưới (Bên P = 25 điểm; bên T= 25 điểm) Như vậy, tổngđiểm vận động bình thường của chi trên và chi dưới là 100 điểm

Bảng 1.1 Phân loại điểm vận động theo ASIA [14]

0 Cơ hoặc nhóm cơ liệt hoàn toàn

1 Sự co cơ chỉ có thể nhìn thấy hoặc sờ