NHẬN xét HIỆU QUẢ các PHƯƠNG PHÁP KHỞI PHÁT CHUYỂN dạ TRÊN THAI từ 37 đến 41 TUẦN tại BỆNH VIỆN PHỤ sản TRUNG ƯƠNG

Cơn co tử cung CCTC là động lực chính của cuộc chuyển dạ, tạo nên hiện tượng xóa mở cổ tử cung CTC, thành lập đoạn dưới, làm thay đổiđáy chậu, đồng thời đẩy thai và rau từ buồng tử cung

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

CHHAY SOPHEARA

NHẬN XÉT HIỆU QUẢ CÁC PHƯƠNG PHÁP KHỞI PHÁT CHUYỂN DẠ TRÊN THAI TỪ 37 ĐẾN 41 TUẦN TẠI

BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

DANH MỤC VIẾT TẮT

ACOG : American Congress of Obstetricians and Gynecologists

(Hiệp hội Sản Phụ khoa Mỹ)AFI : Amniotic Fluid Index (Chỉ số nước ối)

RCOG : Royal College of Obstetricians and Gynecologists

(Trường Hoàng gia Sản Phụ khoa)

tháng là chuyển dạ xảy ra từ đầu tuần 37 đến cuối tuần 41, lúc này thai nhi đã cóthể sống độc lập ngoài tử cung [1]

Tuy nhiên, nhiều trường hợp cần chấm dứt thai kỳ khi chưa có chuyển dạ tựnhiên Ví dụ như mẹ tiền sản giật nặng đã điều trị ổn định khi thai đủ tháng, mẹ bịđái tháo đường mà thai đã vượt qua được thử thách chịu được cuộc chuyển dạ ởtuần thai thứ 37 đến 39, mẹ có bệnh lý nội khoa nặng khác như bệnh thận, bệnhphổi mãn tính, Lupus, bệnh lý rối loạn đông máu, tăng cholesterone máu trongbệnh lý gan thái hóa mỡ do thai kì… Những trường hợp thai già tháng (> 41 tuần)hoặc thai quá ngày dự sinh (> 41 tuần): có sự suy giảm chức năng bánh nhau vànồng độ oxy trong máu thai nhi dẫn đến nhiều nguy cơ: thai chết lưu, thai suytrường diễn, thai suy trong chuyển dạ, do đó cần khởi phảt chuyển dạ nếu mẹ đủđiều kiện theo dõi đẻ đường âm đạo Một số trường hợp có vỡ ối non, theo khuyếncáo 2009 của ACOG thì ối vỡ non ở thai > 37 tuần là chỉ định chấm dứt thai kì,không chờ đợi vào chuyển dạ tự nhiên sau 12 – 24 giờ [2],[3]

Gây chuyển dạ là sự tác động của thầy thuốc làm cho cuộc chuyển dạ bắt đầu

mà không phải là cuộc chuyển dạ tự nhiên để chấm dứt thai kỳ nhằm rút ngắn thờigian chuyển dạ, tránh rủi ro cho mẹ và cho thai [3] Trong lịch sử sản khoa cónhiều phương pháp gây chuyển dạ đã được áp dụng như bằng thuốc hay bằng cơhọc Tuy nhiên hiện nay các tác giả cho rằng các phương pháp gây chuyển dạ phổbiến là đặt sonde bóng đôi kênh cổ tử cung, đặt PGE2 và dùng PGE1 [4] Tại ViệtNam, từ sau năm 2012 việc sử dụng PGE1 không được khuyến cáo bởi Bộ Y Tế[13] Do đó hai phương pháp phổ biến là đặt PGE2 và đặt sonde bóng đôi kênh cổ

tử cung gây chuyển dạ

Tại Việt Nam, các tác giả tập trung nghiên cứu một số trường hợp gâychuyển dạ như do thiểu ối, do thai quá ngày sinh, hoặc các trường hợp thai nontháng có chỉ định đình chỉ thai nghén Để có cái nhìn tổng quan hơn về gây chuyển

dạ ở nhóm thai đủ tháng từ 37 đến 41 tuần Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài :

“Nhận xét hiệu quả các phương pháp gây chuyển dạ trên thai từ 37 đến 41 tuần tại bệnh viện Phụ Sản Trung Ương” với 02 mục tiêu sau:

1 Nhận xét hiệu quả các phương pháp gây chuyển dạ trên thai từ 37 đến

41 tuần.

2 Đánh giá một số yếu tố liên quan đến kết quả gây chuyển dạ.

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Sinh lý chuyển dạ

1.1.1 Khái niệm

Chuyển dạ là quá trình sinh lý phức tạp làm xóa mở cổ tử cung và đẩy thai,phần phụ của thai ra khỏi đường sinh dục của người mẹ Chuyển dạ đủ tháng làchuyển dạ xảy ra từ đầu tuần 37 đến cuối tuần 42, lúc này thai nhi đã có thể sốngđộc lập ngoài tử cung Cơn co tử cung (CCTC) là động lực chính của cuộc chuyển

dạ, tạo nên hiện tượng xóa mở cổ tử cung (CTC), thành lập đoạn dưới, làm thay đổiđáy chậu, đồng thời đẩy thai và rau từ buồng tử cung ra ngoài [1]

1.1.2 Các giai đoạn của một cuộc chuyển dạ

Chuyển dạ được chia làm ba giai đoạn, thời gian của mỗi giai đoạn dài ngắnkhác nhau

- Giai đoạn 1: (giai đoạn xóa mở CTC) tính từ khi bắt đầu chuyển dạ tới khiCTC mở hết, giai đoạn này được chia làm hai giai đoạn nhỏ:

+ Giai đoạn tiềm tàng (giai đoạn 1a): cổ tử cung mở dưới 4 cm

+ Giai đoạn tích cực (giai đoạn 1b): cổ tử cung mở từ 4-10 cm

- Giai đoạn 2: (giai đoạn sổ thai) tính từ khi CTC mở hết đến khi thai sổ ra ngoài

- Giai đoạn 3: (giai đoạn sổ rau) tính từ khi thai sổ ra ngoài đến khi rau bong và sổhoàn toàn ra ngoài cùng màng rau

Thời gian chuyển dạ trung bình ở sản phụ con so từ 16 đến 24 giờ, ở sản phụcon rạ thời gian chuyển dạ ngắn hơn, trung bình từ 8 đến 12 giờ Các cuộc chuyển

dạ quá 24 giờ gọi là chuyển dạ kéo dài [1]

1.1.3 Cơ chế chuyển dạ

Mặc dù trình độ khoa học ngày càng phát triển, tuy nhiên đến nay cơ chếphát sinh chuyển dạ còn chưa được rõ và đầy đủ xong có một số tác giả đưa ra cácgiả thuyết vẫn được áp dụng trên hầu hết các khoa sản và các bệnh viện sản khoatrên thế giới cũng như ở Việt Nam [1],[2]

1.1.3.1.Vai trò của Prostaglandin (PG)

Các thay đổi ở cổ tử cung (CTC) xảy ra trước khi bắt đầu chuyển dạ bao gồm

sự mềm dần, ngắn dần đi và sự mở dần của lỗ trong cổ tử cung Quá trình này đượcgọi là sự chín muồi cổ tử cung (cervical ripening)

Cơ chế sinh lý của sự chín muồi CTC chưa được biết rõ, nhưng có nhiều giảthuyết giải thích cho việc chín muồi CTC, trong đó quan trọng nhất là sự tác độngcủa prostaglandins E2 (PGE2) và F2α (PGF2α) Các Prostaglandins có nguồn gốc

từ tiền chất arachidonic acid, được tìm thấy ở trong cơ tử cung, đặc biệt là cácPGF2α có nhiều trong màng rụng mẹ, còn các màng thai, đặc biệt là màng ối, sảnxuất chủ yếu PGE2 Ngoài ra, Prostaglandin nhóm E và F trong tử cung gia tăngkhi chuyển dạ, cả ở thai trưởng thành lẫn thai non tháng Tác dụng của cácProstaglandins là tạo ra các phản ứng sinh hóa phức tạp làm biến đổi các sợicollagen ở cổ tử cung cũng như chất nền cổ tử cung Các sợi collagen trở nên táchrời nhau và không còn gắn bó chặt chẽ với nhau bởi các glycosaminoglycanskhiến chúng dễ dàng chuyển động; ngoài ra còn có sự gia tăng của Cytokin, sựthấm nhập của bạch cầu làm cổ tử cung mở ra, bắt đầu cho cuộc CD Trong invitro, cả PGF2α lẫn PGE2 đều gây ra cơn co TC Tuy nhiên, trong in vivo, PGF2αmàng rụng tác động chủ yếu là thúc đẩy cơn co TC, trong khi PGE2 có vẻ hiệuquả hơn cho sự chín muồi cổ tử cung Vào cuối thai kì, có sự tăng tổng hợpprostaglandin nhờ vào các cơ chế: (1) Giảm Progesterone nên giảm tác dụng ứcchế sản xuất prostaglandin, (2) estrogen tăng gây kích thích tổng hợpprostaglandin (3) Sự gia tăng nồng độ Oxytocin cũng kích thích làm tăngprostaglandins Các quan sát cho thấy ở động vật, sự chín muồi CTC được khởiđầu chủ yếu bằng sự giảm nồng progesterone máu, trong khi đó, ở người còn cóthêm sự gia tăng các chất đối kháng progesterone nội sinh Sự chín muồi cổ tửcung diễn ra từ trước khi bắt đầu vào CD có thể là vài ngày đến vài tuần [1],[2]

Hình 1.1 Cơ chế tác động của PGE2 trong chín muồi CTC 1.1.3.2 Vai trò của Estrogen và Progesteron

Trong quá trình thai nghén, các chất estrogen tăng nhiều làm tăngkích thích các sợi cơ trơn của TC và tốc độ lan truyền của hoạt động điện cơ,

cơ TC trở nên mẫn cảm hơn với các tác nhân gây CCTC Estrogen làm tăng

sự phát triển của lớp cơ tử cung và làm thuận lợi cho việc tổng hợp các PG.Progesteron có tác dụng làm giảm co bóp của cơ tử cung Nồng độprogesteron giảm ở cuối thời kỳ thai nghén, làm thay đổi tỷ lệ estrogen/progesteron là tác nhân gây chuyển dạ [1],[2]

1.1.3.3 Vai trò của Oxytocin và Vasopressin

Người ta đã xác định được trong chuyển dạ có tăng tiết oxytocin ởvùng hạ não, theo các sợi dây thần kinh xuống thuỳ sau tuyến yên của sảnphụ Các đỉnh liên tiếp nhau của oxytocin có tần số tăng lên trong quá trìnhchuyển dạ và đạt mức tối đa khi rặn đẻ[1],[2]

1.1.3.4 Một số yếu tố khác [1],[2]

Sự căng dãn từ từ và quá mức của cơ tử cung và sự đáp ứng với cáckích thích sẽ phát sinh chuyển dạ.

Nhiễm khuẩn cũng là một vấn đề liên quan đến khởi phát chuyển dạ.Trong một số trường hợp vi khuẩn tiết ra enzym phospholipase dẫn đến hìnhthành PG từ acid arachidonic có sẵn trong dịch ối và gây chuyển dạ

b) Yếu tố thai:

Thai vô sọ hay thiểu năng tuyến thượng thận thì thai nghén thường bị kéodài, thai bị cường thượng thận thì thường gây đẻ non

1.1.4 Động lực của cuộc chuyển dạ [1],[2]

Động lực chính của cuộc chuyển dạ là CCTC, nó có những tác độngsau:

CCTC giúp thành lập đoạn dưới TC, làm xóa, mở CTC CCTC tạo áp lực đểđẩy thai nhi từ trong TC ra ngoài qua các giai đoạn lọt, xuống, quay và sổ

CCTC tạo áp lực để thành lập đầu ối, sau khi sổ thai thì làm chorau bong và đẩy rau cùng màng rau sổ ra ngoài

1.1.4.1 Cơn co tử cung

Bình thường khi có thai, TC có những cơn co nhẹ, ở những thángcuối gọi là cơn co Braxton-Hicks có đặc điểm là áp lực của cơn co này từ3-15 mmHg, khoảng cách giữa các cơn co dài và không gây đau

Khi bắt đầu chuyển dạ, sự co bóp TC trở thành đều đặn và làm chosản phụ cảm thấy đau CCTC chuyển dạ có tính chất tự động ngoài ý muốn của sảnphụ CCTC xuất phát từ một điểm ở góc TC (thường là góc phải), sau đó lan tỏađều khắp thân TC.CCTC chuyển dạ có tính chất nhịp nhàng, đều đặn, tăng dần vềcường độ và thời gian co Lúc mới chuyển dạ, CCTC nhẹ và thưa, nhưngdần dần CCTC mạnh hơn và lâu hơn.

CCTC gây đau: Nguồn gốc của cơn đau chưa được biết rõ Có nhiềugiải thích cơn đau của CCTC: (1) khi co TC bị thiếu dưỡng khí nên đau, (2)khi co TC chèn ép các hạch thần kinh tại lớp cơ TC, (3) CTC xóa mở gâyđau, (4) khi TC co làm căng lớp phúc mạc bên ngoài gây đau

Áp suất trong buồng TC thay đổi tùy theo trạng thái của TC Lúc TCkhông co, trương lực cơ bản 5 – 15 mmHg Lúc TC co trương lực cơ bảntăng đến 40 - 50 mmHg

* Hiệu quả co tử cung:

- Thúc đẩy thai về phía đoạn dưới tử cung

- Làm giãn đoạn dưới và hình thành đầu ối

- Xoá mở cổ tử cung

* Điều hoà cơn co tử cung được kiểm soát bởi:

- Estrogen cho phép tạo các protein co cơ nên sợi cơ tử cung dễ bị kíchthích và làm dễ cho sự dẫn truyền các kích thích

- Progesteron: Tăng những nối calci-ATP, gây hạ thấp calci tự do trong tếbào kéo theo sự giãn của các sợi cơ Ức chế sự truyền các hoạt động điện của sợicơ

- Prostaglandin: giải phóng calci dự trữ trong màng tế bào

- Oxytocin khởi phát những cơn co tử cung, làm mạnh hoạt động go, tănglưu thông calci

- Yếu tố thần kinh: Được thực hiện bởi sự giải phóng từng đợt những yếu

tố thần kinh dẫn truyền nhất là catecholamines khuếch tán về phía các sợi cơ

1.1.4.2 Các chỉ số đánh giá cơn co tử cung

Trong chuyển dạ, để đánh giá CCTC có thể có nhiều phương pháp,nhưng có hai phương pháp thường được dùng hiện nay:

Phương pháp lâm sàng: đo CCTC bằng cách đặt bàn tay trực tiếp lên

bụng sản phụ, khi có cơn co thì tử cung cứng lại, hết cơn co tử cung mềm ra.Cách đo này tuy chưa thật chính xác, nó cho chúng ta biết được thời giankéo dài của mỗi cơn co và khoảng cách giữa hai cơn co là bao nhiêu, nhưng

là phương pháp dễ áp dụng và phổ biến nhất tại Việt Nam hiện nay

Phương pháp đo bằng monitor sản khoa: cho phép đánh giá cơn co về

cường độ, tần số và trương lực của tử cung qua từng giai đoạn chuyển dạ [10].Các chỉ số đánh giá CCTC:

Trương lực cơ bản của cơ tử cung từ 5-15 mmHg tùy từng giai đoạncủa cuộc chuyển dạ

Cường độ của CCTC là số đo của thời điểm áp lực tử cung caonhất

Hiệu lực CCTC bằng cường độ cơn co trừ đi trương lực cơ bản củaTC

Độ dài của CCTC tính từ thời điểm tử cung bắt đầu co bóp đến khihết cơn co trong chuyển dạ, CCTC là động lực chính làm cho cuộc chuyển

dạ tiến triển và kết thúc bằng việc sổ thai qua đường âm đạo Vì vậy, bấtthường của CCTC sẽ gây ra những diễn biến bất thường cho cuộc chuyển dạ

và sẽ mang lại nguy cơ cho thai phụ và thai

Tần số của CCTC: khi mới chuyển dạ cơn co thưa, khi chuyển dạthực sự thì cứ 10 phút có 3 cơn co, sau đó tăng dần trong quá trình chuyển

dạ, CCTC càng mau và mạnh thì CTC càng mở rộng, đến khi CTC mở hếtthì cứ 1,5 - 2 phút lại có một cơn co.

Cường độ của CCTC: khi bắt đầu chuyển dạ, cường độ trung bình là

28 mmHg, sau đó tăng lên 41 mmHg, ở giai đoạn CTC mở hết và giai đoạnrặn đẻ là 47 mmHg

Hình 1.2 Các thông số của cơn co tử cung

Về tính chất: CCTC có tính đều đặn theo chu kỳ, cứ sau một thời gian

co bóp là một thời gian nghỉ, rồi tiếp tục vào một chu kỳ khác

Độ dài của CCTC: lúc mới chuyển dạ CCTC chỉ khoảng 15 - 20 giây,sau đạt tới 30 - 40 giây ở cuối giai đoạn xóa mở CTC

1.1.4.3 Những bất thường của cơn co tử cung trong chuyển dạ [3]

CCTC tăng: thời gian kéo dài, biên độ cơn co mạnh hơn, khoảng cáchgiữa 2 cơn co ngắn hơn bình thường Nghĩa là cơn co quá dài, quá mạnh vàquá mau, hoặc trương lực cơ bản của cơ tử cung tăng, làm hiệu lực của cơn

co giảm, ảnh hưởng tới cuộc chuyển dạ, ảnh hưởng tới thai nhi và thai phụ

CCTC giảm: thời gian cơn co ngắn, khoảng cách giữa 2 cơn co dài vàcường độ nhẹ Nghĩa là cơn co ngắn, yếu và thưa hơn bình thường, làm cuộcchuyển dạ đình trệ hoặc tiến triển chậm cũng ảnh hưởng tới thai nhi và thaiphụ

CCTC không đồng bộ: tức là không đồng đều về cường độ, về tần số

và khoảng cách của các cơn co, làm rối loạn mối tương quan của CCTC với

độ mở CTC, mối tương quan của phần trên và đoạn dưới tử cung Hậu quả làcác CCTC có vẻ như vẫn đủ mạnh và gây đau nhưng CTC và ngôi thai hầunhư không tiến triển hoặc tiến triển rất chậm, làm cuộc chuyển dạ bị đình trệ

1.1.5 Sự xoá và mở cổ tử cung

Hình 1.3 Sự xoá mở cổ tử cung vừa xóa vừa mở

Đoạn dưới nhận những lực xuất phát từ tử cung được chuyển bởi thai sau khi

vỡ màng ối Đoạn dưới trở nên mỏng hơn vì không có cơ đan Sự chín muồi CTCtiếp tục vào đầu chuyển dạ, rồi cổ tử cung mở dưới tác dụng của cơn co tử cung và

áp lực của ngôi thai Sự xoá của cổ tử cung bắt đầu bởi lỗ trong cổ tử cung mở dần,dẫn đến cổ tử cung ngắn lại Tiếp theo là sự mở cổ tử cung từ 1đến 10cm (mở hết).Quá trình mở cổ tử cung thể hiện sự tiến triển của chuyển dạ, nó diễn ra trong hai

giai đoạn: pha tiềm tàng (CTC mở từ 0-3cm) và pha tích cực (CTC mở từ 3-10cm).

Ở người sinh con so, CTC bắt đầu xoá trước khi mở, ở người sinh con rạ sự xoá và

mở CTC có thể diễn ra đồng thời Thời gian mở cổ tử cung ở mỗi sản phụ có thểkhác nhau, thường thì ở người sinh con rạ ngắn hơn so với người sinh con so [1]

1.2 Khởi phát chuyển dạ

1.2.1 Khái niệm

Khởi phát chuyển dạ (KPCD) là chủ động gây ra cơn co TC trước khivào chuyển dạ tự nhiên, bất kể là ối đã vỡ hay chưa, nhằm mục đích gây rachuyển dạ sinh [3] KPCD thất bại khi TC không có đáp ứng nào đối với kíchthích hoặc khi TC co bất thường gây nguy hiểm cho thai phụ và/ hoặc CTC không

mở [4]

1.2.2 Chỉ định và chống chỉ định của khởi phát chuyển dạ [3],[4]

KPCD được chỉ định dựa trên sự cân nhắc lựa chọn giữa 2 vấn đề nhằm manglại các lợi ích đối với mẹ và/hoặc đối với thai nhi nhiều hơn:

- Nên chấm dứt hay tiếp tục kéo dài thai kì?

- Nên KPCD để sinhh ngã âm đạo hay chủ động mổ lấy thai?

1.2.2.1 Chỉ định [3],[4], [7]

 Chỉ định về phía mẹ

Tiền sản giật nặng: sau khi tạm ổn định bằng điều trị nội khoa đối với thai đủtháng Đối với thai non tháng nhưng đã có biểu hiện trên các cơ quan thì cũng nênxem xét việc chấm dứt thai kỳ Nếu đã có biến chứng sản giật thì nên khởi phátchuyển dạ chấm dứt thai kỳ

Mẹ bị đái tháo đường: thai nhi có nguy cơ vào những tuần cuối của thai kỳnếu đường huyết mẹ không ổn định Nếu các thử nghiệm đánh giá sức khoẻ thaicho

thấy thai có thể chịu được cuộc chuyển dạ thì KPCD có thể được xem xét khi thai

38 - 39 tuần

Mẹ có bệnh lý nội khoa nặng khác như bệnh thận, bệnh phổi mãn tính,Lupus, bệnh lý rối loạn đông máu, tăng cholesterone máu trong bệnh lý gan tháihóa mỡ do thai kì…

Ung thư: chấm dứt thai kỳ là nhằm mục đích bắt đầu điều trị sớm cho thaiphụ (phẫu thuật, xạ trị, hoặc hóa trị)

 Chỉ định về phía thai

Thai chết lưu trong tử cung, hoặc tiền căn thai chết lưu trong tử cung nhiềulần (Bệnh cảnh kháng thể kháng phospholipid, thrombophilia, suốt thai kỳ phảiđiều trị với aspirin và heparin trọng lượng phân tử thấp, sau 38 tuần cần chủ độngCDTK)

Thai già tháng (> 42 tuần) hoặc thai quá ngày dự sinh (> 41 tuần): có sự suygiảm chức năng bánh nhau và nồng độ oxy trong máu thai nhi dẫn đến nhiều nguycơ: thai chết lưu, thai suy trường diễn, thai suy trong chuyển dạ

Thai không đáp ứng với các test đánh giá sức khỏe trước sinh [6]

Thai nhi có dị tật bẩm sinh nghiêm trọng Khi các xét nghiệm chẩn đoán tiềnsản phát hiện thai nhi bất thường, cần phải tư vấn đầy đủ cho thai phụ và KPCD cóthể được đặt ra nếu tình trạng dị tật của thai khó thích ứng được với đời sống

 Chỉ định do phần phụ của thai

Vỡ ối tự nhiên: nếu thai đủ trưởng thành, chuyển dạ không bắt đầu sau 12-24giờ thì việc KPCD nên được thực hiện Theo khuyến cáo 2009 của ACOG thì ối

vỡ non ở thai >37 tuần là chỉ định chấm dứt thai kì, không chờ đợi vào chuyển dạ

tự nhiên sau 12 – 24 giờ

Thiểu ối

Nhiễm trùng ối

1.2.2.2 Chống chỉ định KPCD [3],[4],[7]

 Về phía mẹ:

Khi tử cung có sẹo mổ cũ ảnh hưởng đến chất lượng cơ tử cung (sẹo do mổdọc

thân tử cung lấy thai, sẹo bóc u xơ tử cung có rách nội mạc tử cung )

Bất xứng khung chậu-ngôi thai tuyệt đối: khung chậu hẹp, khung chậu dịdạng

Các bất thường ở đường sinh dục như: Ung thư cổ tử cung giai đoạn tiến triển,Herpes sinh dục đang giai đoạn hoạt động, mẹ nhiễm HIV

Các bệnh lý mãn tính trầm trọng (suy tim nặng, tăng áp lực nội sọ, ) hoặcvùng

chậu bị tổn thương nặng (do tai nạn, chấn thương )

 Về phía thai nhi:

Thai suy cấp

Đa thai

Thai to, não úng thủy nặng

Ngôi bất thường: ngôi ngang, ngôi chếch, ngôi trán, ngôi mông, ngôi mặt

 Về phía phần phụ:

Sa dây rốn

Nhau tiền đạo, mạch máu tiền đạo

Xuất huyết âm đạo 3 tháng cuối chưa rõ nguyên nhân

1.2.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến thành công của khởi phát chuyển dạ

1.2.3.1 Fetal Fibronectin (fFN)

Với fFN ~ 50 ng/ml (được xem là thử nghiệm dương tính) qua dịch âm đạo,khả năng KPCD thành công cao hơn nhóm có fFN < 50 ng/ml kể cả khi Bishopthấp < 5 điểm Tuy nhiên vấn đề này vẫn còn đang được bàn luận [5]

1.2.3.2 Chỉ số Bishop

Thời gian vào chuyển dạ và sự thành công của khởi phát chuyển dạ tùy thuộcvào

độ chín muồi của cổ tử cung Bishop E.H (1964) đã đưa ra một hệ thống cho điểm

để dự đoán khả năng thành công của khởi phát chuyển dạ ở thai đủ trưởng thành

Hệ thống cho điểm này dựa trên các yếu tố của cổ tử cung (độ mở, độ xóa, độ lọt,mật độ) và vị trí lọt của ngôi thai Hiện nay, bảng điểm của Bishop đã được cảitiến: sự xóa mở của CTC được thay bằng chiều dài CTC [6],[7]

Bảng 1.1 Đánh giá cổ tử cung trước chuyển dạ bằng chỉ số Bishop

Điểm số Bishop có giá trị trong việc tiên lượng khả năng KPCD thành công,mức

thường dùng là 7 điểm Khi điểm số Bishop từ 7 điểm trở lên, khả năng sanh ngả

âm đạo sau KPCD tương đương như khi để chuyển dạ tự nhiên Nếu Bishop ≤ 5điểm, tương đương với tình trạng CTC chưa thuận lợi hay có nghĩa là CTC chưa

mở thuận lợi, khả năng KPCD thất bại rất cao 1 nghiên cứu tiền cứu được thựchiện ở Singapore từ thập niên 1980 cho thấy 45% trường hợp KPCD thất bại, phải

mổ lấy thai là do CTC không thuận lợi, Bishop ≤ 5 điểm Cần lưu ý điểm sốBishop thuận lợi chỉ là điều kiện cần thiết cho một cuộc sanh ngả âm đạo, các yếu

tố quyết định khác (điều kiện đủ) còn là: sự lọt của ngôi thai, tình trạng sức khỏe

của mẹ và của thai Ngoài ra, một số yếu tố khác cũng có thể được xem xét bêncạnh các yếu tố kể trên như: cổ tử cung đã từng được thử thách (có sinh qua đường

âm đạo trước đó hay không, sự tương xứng giữa thai (kích thước, ngôi,kiểu thế) và tình trạng khung chậu của người mẹ [6],[7]

Dựa vào tất cả các yếu tố trên, Bảng điểm Bishop đã được cải tiến như sau[9]

Cộng thêm 1 điểm khi:

Khởi phát chuyển dạ khi:

Bishop ≥ 5 điểm (Theo ACOG 2009 là ≥ 6 điểm)

Ối đã vỡ

Làm chín muồi CTC bằng Prostaglandin trước khi thực hiện KPCD:

Bishop < 5 điểm ( Theo ACOG là < 6 điểm)

Ối còn

Không có cơn co tử cung chuyển dạ

1.2.4 Các phương pháp gây chuyển dạ

Các phương pháp gây chuyển dạ đều hướng tới mục tiêu gây được CCTCđều đặn, làm xóa mở CTC giúp thai nhi lọt xuống và đẻ qua đường âm đạo mộtcách an toàn [3]

1.2.4.1 Các phương pháp gây chuyển dạ cơ học

a) Tách màng ối (Membranes Sweeping )

Phương pháp tách màng ối ra khỏi đoạn dưới bằng ngón tay để gây chuyển

dạ đã được Hamilton giới thiệu từ năm 1810 Ngày nay, phương pháp này rất hiếmkhi được sử dụng, nó chỉ có kết quả tốt khi cổ tử cung hết sức thuận lợi Các cơn co

tử cung sẽ xuất hiện đều đặn nhờ giải phóng các Prostaglandin nội sinh sau khi làmthủ thuật tách màng ối [8]

b) Bấm ối (Amniotomy)

Phương pháp này được Thomas Denman mô tả cách đây 200 năm Bấm ốiđơn thuần cho kết quả đẻ đường dưới rất cao ở các trường hợp cổ tử cung thuận lợi.Tuy nhiên, bất lợi của phương pháp này là thời gian từ khi làm thủ thuật đến khicơn co tử cung có hiệu quả kéo dài dễ đưa đến nguy cơ nhiễm khuẩn [9]

c/ Làm tăng thể tích buồng ối

Các phương pháp cơ học làm tăng thể tích buồng ối chủ yếu để sử dụng choviệc phá thai có tuổi thai lớn

 Phương pháp Aburel: Chuyển dạ được kích thích bằng cách bơm 200

ml huyết thanh mặn 20% vào buồng ối Phương pháp này ngày nay đã bỏ vì nguyhiểm của nó và hiệu quả gây chuyển dạ không cao

 Phương pháp Kovac’s: Bơm huyết thanh mặn vào khoang ngoài màng

ối, kết quả thai ra chậm, tỷ lệ phải can thiệp để lấy thai ra cao

 Phương pháp đặt túi nước: Còn gọi là phương pháp Kovac’s cải tiến:dùng một túi cao su quấn vào ống thông Nelaton đặt vào khoang ngoài màng ối Sau

đó bơm căng bóng cao su bằng một lượng từ 300 đến 500ml dung dịch huyết thanhmặn, túi nước được rút ra sau 12 giờ Đây là phương pháp được sử dụng ở Việt Nam

và nhiều nước trên thế giới tỷ lệ thành công cao nhưng vẫn có nguy cơ nhiễm khuẩn.Hiện nay phương pháp này không còn được sử dụng [10]

 Hiện nay thường sử dụng sond Foley 16 French với bóng nước dungtích 30 ml đưa qua kênh CTC khi còn xẹp vào buồng tử cung (ngoài buồng ối) sau

đó bơm phồng bóng nước và kéo nhẹ để bóng nằm sát lỗ trong CTC Để tăng lựckéo, 1 số nhà lâm sàng đặt túi chứa khoảng 1 lít nước vào đuôi foley sau đó treohoặc cố định ở mặt trong đùi của sản phụ, tuy nhiên hiệu quả của việc tăng cườnglực kéo nói trên vẫn chưa được chứng minh So sánh với đẻ chỉ huy đơn thuần bằngoxyctocin thì phương pháp này tốt hơn vì làm giảm tỉ lệ mổ lấy thai, khônglàm tăng nguy cơ gây sinh non ở lần mang thai sau [18] Một số nhà lâm sàng sửdụng sond bóng đôi (double – balloon) thay cho Foley, thử nghiệm nhỏ gồm 95 sảnphụ có Bishop < 4 điểm chia làm 3 nhóm KPCD: 1 nhóm được nong với sonddouble balloon, 1 nhóm được dùng PGE2, và 1 nhóm với Oxytocin, kết quả chothấy chỉ số Bishop thay đổi có ý nghĩa sau 12 giờ ở 2 nhóm dùng bóng đôi vàPGE2 so với nhóm với Oxytocin Thêm vào đó, tỉ lệ thất bại của nhóm dùngOxytocin là 58%, cao hơn hẳn so với nhóm dùng PGE2 (20%) và nhóm đặt bóng(5.7%); tỉ lệ sinh qua đường âm đạo của nhóm dùng oxytocin là 26.7%, 70% đốivới nhóm dùng PGE2 và 77% đối với nhóm đặt bóng [19].

Hình 1.1 Sonde thông 2 bóng ATA

1.2.4.2 Các phương pháp gây chuyển dạ bằng thuốc

a) Prostaglandins

Việc sử dụng các prostaglandins để gây chín muồi cổ tử cung ở thai đủ trưởngthành đã được thực hiện từ những năm 1968 Ban đầu các prostaglandins đượcdùng đường uống và đường tĩnh mạch về sau mới dùng đường tại chỗ vì có ít tácdụng phụ hơn Một bài viết tổng quan trên Cochrane nghiên cứu trên

10.000 sản phụ cho thấy prostaglandins hiệu quả gây ra chuyển dạ trong vòng 24giờ, giảm được tỉ lệ mổ lấy thai [11] Không giống như oxytocin, sự đáp ứng của

TC đối với prostaglandins không thay đổi đáng kể trong suốt thai kỳ Thời gian bánhủy của các prostaglandins trong tuần hoàn máu ngoại vi là khoảng 1-2 phút.Điều này đã dẫn đến việc sử dụng rộng rãi prostaglandins nhằm mục đích chấmdứt thai kỳ kể cả thai nhỏ

Đặc biệt, các nghiên cứu gần đây cho thấy PG hiệu quả và an toàn trongKPCD cho các trường hợp ối vỡ non Tuy nhiên không nên dùng prostaglandinstrong các ca vết mổ cũ mổ lấy thai vì làm tăng nguy cơ rạn vỡ vết mổ cũ [12].Điểm lưu ý khi dùng các prostaglandins cho KPCD là việc quản lý và theo dõi cầnhết sức chặt chẽ vì các lý do sau: (1) Cơn co tử cung thường nhiều và mạnh (Nhiều

là khi có từ 6 cơn co trong 10 phút trở lên và mạnh là khi cơn co kéo dài hơn 2phút.) (2) Sự thay đổi tại vùng cổ tử cung và đoạn dưới tử cung nhanh, đôi khikhông đồng bộ Do vậy hiện tượng vỡ tử cung dù hiếm nhưng khi xảy ra lại rấtnặng nề Do vậy các phương pháp này chỉ nên thực hiện tại các cơ sở có đủ điềukiện, có kinh nghiệm và khả năng xử trí các tác dụng ngoại ý Khi có cơn co tửcung nhiều hay mạnh, việc ngưng thuốc có thể hiệu quả trong trường hợp ngậm,đặt âm đạo bằng cách nhả thuốc hay rửa âm đạo với một dung dịch có tính kiềmnhẹ Các tác dụng phụ khác ghi nhận được là: sốt, ớn lạnh, buồn nôn và tiêu lỏng

Prostaglandin E2

Nhờ tác động sinh lý của PGE2, việc sử dụng tại chỗ gel PGE2 hiện nay đã trởthành tiêu chuẩn vàng cho sự chín muồi cổ tử cung trong thực hành lâm sàng Cácchế phẩm PGE2 ngoại sinh thúc đẩy sự chín muồi cổ tử cung mạnh hơn so vớiPGE2 nội sinh PGE2 được đưa vào nghiên cứu sử dụng lần đầu tiên vào năm

1979 bởi Liggins cho kết quả khả quan với liều 0.4 mg: hầu hết các sản phụ đềuvào chuyển dạ trong 48 giờ Sử dụng PGE2 tại chỗ để làmchín muồi CTC trước khi áp dụng các biện pháp KPCD khác cho thấy PGE2 thật

sự hiệu quả gây xóa mở CTC, rút ngắn thời gian chờ vào chuyển dạ, giảm tỉ lệchuyển đẻ chỉ huy với Oxytocin và tỉ lệ mổ lấy thai do KPCD thất bại Tuy nhiêngiá thành của PGE2 thì khá đắt Sử dụng PGE2 ở bất kì đường nào đều đạt hiệu quảcải thiện tỉ lệ đẻ thường Mặc dù PGE2 đặt âm đạo dễ thực hiện hơn và sản phụcũng cảm thấy dễ chịu hơn, nhưng ACOG 2009 đã khuyến cáo PGE2 đặt CTC ítgây cơn co tử cung cường tính hơn so với đặt âm đạo 5 lần [12]

Có 2 loại chế phẩm của PGE2:

Chế phẩm PGE2 dùng bơm vào kênh CTC phổ biến nhất là Dinoprostone gel(Prepidil 0.5mg/2.5ml hay Cerviprime 0.5mg/2.5ml) Có thể lập lại tối đa mỗi 6–12giờ, tối đa 3 liều trong 24 giờ [12]

Hình 1.3 Dây Cervidil Sau khi sử dụng Dinoprostone 4 – 6 giờ cần khám lại và ghi nhận dấu hiệu

sinh tồn, bề cao tử cung, tim thai, cơn gò, tình trạng xóa mở CTC (chỉ số Bishop).Nếu cơn gò tử cung hiệu quả, tiếp tục theo dõi thêm 6 giờ, Nếu cơn gò ≤ 2 cơn / 10phút, có thể lập lại 1 liều 50mcg (thường tối đa là 4 liều), hoặc 25mcg (tối đa là 8liều) [10] Nếu Bishop cải thiện (tăng ≥ 3 điểm) so với lúc đầu, hoặc bệnh nhân vàochuyển dạ thật sự (CTC chín muồi với Bishop ≥ 7 điểm) thì tiếp tục theo dõi vàgiục sanh với Oxytocin Tuy nhiên theo khuyến cáo của nhà sản xuất nên trì hoãnOxytocin ít nhất là 6 – 12 giờ đối với Dinoprostone gel bơm vào kênh TC) hay 30 –

60 phút sau khi lấy dây Cervidine ra khỏi âm đạo Nếu Bishop không cải thiện(tăng < 3 điểm) so với lúc đầu thì lập lại liều thuốc cho đến khi đạt tổng số liều tối

đa Nếu vẫn không cải thiện điểm Bishop, xem như KPCD thất bại [13]

Prostaglandin E1

Trên thực tế người ta sử dụng các chất tương tự PGE1 (thường được biết đến

là Misoprostol (Miso), tên biệt dược Cytotec có 2 dạng là 100 mcg và 200 mcg)trong KPCD khá tốt Hiện nay Miso được United States Food and DrugAdministration (FDA) khuyến cáo sử dụng chủ yếu trong chống loét dạ dày liênquan đến sử dụng nhóm thuốc kháng viêm non-steroid, không được Hiệp Hội SảnPhụ Khoa Hoàng Gia Anh (RCOG 2008) khuyến cáo sử dụng Miso trong thaisống, dù RCOG vẫn công nhận các kết quả thử nghiệm lâm sàng về thuốc này [14].Trong khi đó, ACOG 2009 lạichấp thuận Miso như là 1 phương tiện rẻ tiền và hữu

hiệu, thậm chí là an toàn trong việc KPCD nếu sử dụng đúng liều lượng, chỉ định

và theo dõi hợp lý Ngoài ra, Miso còn có ưu điểm là dễ lưu trữ, có thể sử dụng cảđường uống lẫn đường đặt âm đạo mà rất ít tác dụng phụ toàn thân [7] Tại ViệtNam, mặc dù hướng dẫn quốc gia năm 2009 vẫn khuyến cáo sử dụng Misoprostolcho khởi phát chuyển dạ, tuy nhiên đến năm 2012, Bộ Y Tế Việt Nam ra quyếtđịnh không sử dụng misoprostol gây chuyển dạ trên thai phụ đủ tháng và thai sống

vì nguy cơ vỡ tử cung và suy thai [13]

b) Oxytocin

Là chuỗi peptide gồm 9 acid amin đựơc điều khiển bởi vùng hạ đồi và đượctiết ra bởi thùy sau tuyến yên theo dạng xung Oxytocin được thải ra khỏi máungoại biên bởi gan, thận và chuyển hóa bởi enzyme oxytocinase được sản xuấtlượng nhiều bởi nhau và mô thai Oxytocin có khoảng 1% hiệu quả kháng bài niệucủa vasopressin, thấy rõ khi dùng liều cao oxytocin truyền tĩnh mạch Tiêm mạchnhanh oxytocin gây hạ huyết áp và nhịp tim nhanh do hiệu quả ngọai ý lên sự giãn

cơ trơn thành mạch Oxytocin có thể dùng bằng đường tĩnh mạch, tiêm dưới da,tiêm bắp, hấp thu qua niêm mạc Dùng đường tĩnh mạch oxytocin ảnh hưởng mô cóthụ thể oxytocin và là cách dùng hiệu quả Dùng oxytocin làm tăng tần số, thời gian

co, và cường độ cơn co tử cung

Sự đáp ứng oxytocin rất khác nhau và tử cung tăng động có thể xảy ra ở bất kỳliều dùng nào tùy thuộc vào từng bệnh nhân Khi tử cung tăng động cần phải ngưngdùng thuốc hoặc giảm liều sử dụng ngay Trong thai kỳ bình thường nồng độoxytocin huyết thanh tăng dần theo tuổi thai, tăng cao nhất trong chuyển dạ Sựnhạy cảm của cơ tử cung với oxytocin tăng dần theo sự gia tăng thụ thể oxytocin,bắt đầu từ tuần 20 của thai kỳ Trước 34 tuần sự nhạy cảm của cơ tử cung đối vớioxytocin không nhiều, nhưng vào những ngày dự sanh thì sự nhạy cảm này tăng lên

do thụ thể oxytocin ở màng rụng và cơ tử cung tăng nhiều vào những tuần gần ngày