NHẬN xét HIỆU QUẢ các PHƯƠNG PHÁP KHỞI PHÁT CHUYỂN dạ ở NHỮNG TRƯỜNG hợp THAI bất THƯỜNG ở BỆNH VIỆN PHỤ sản TRUNG ƯƠNG

Cơn co tử cung CCTC là động lực chínhcủa cuộc chuyển dạ, tạo nên hiện tượng xóa mở cổ tử cung CTC, thành lậpđoạn dưới, làm thay đổi đáy chậu, đồng thời đẩy thai và rau từ buồng tử cung r

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HÀ NỘI - 2018

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HÀ NỘI - 2018

DANH MỤC VIẾT TẮT

ACOG : American Congress of Obstetricians and Gynecologists

(Hiệp hội Sản Phụ khoa Mỹ)AFI : Amniotic Fluid Index (Chỉ số nước ối)

RCOG : Royal College of Obstetricians and Gynecologists

(Trường Hoàng gia Sản Phụ khoa)

TQDKS : Thai quá dự kiến sinh

MỤC LỤC

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH

Chuyển dạ tự nhiên là quá trình sinh lý phức tạp làm xóa mở cổ tử cung

và đẩy thai, phần phụ của thai ra khỏi đường sinh dục của người mẹ

Tuy nhiên, nhiều trường hợp cần chấm dứt thai kỳ khi chưa có chuyển dạ

tự nhiên Ví dụ như mẹ tiền sản giật nặng đã điều trị ổn định khi thai đủtháng, mẹ bị đái tháo đường mà thai đã vượt qua được thử thách chịu đượccuộc chuyển dạ ở tuần thai thứ 37 đến 39, mẹ có bệnh lý nội khoa nặng khácnhư bệnh thận, bệnh phổi mãn tính, Lupus, bệnh lý rối loạn đông máu, tăngcholesterone máu trong bệnh lý gan thái hóa mỡ do thai kì… Đặc biệt trongnhững trường hợp thai nhi bị dị tật bẩm sinh có chỉ định đình chỉ thai Cónhiều phương pháp gây chuyển dạ và mỗi phương pháp được chỉ định còn tùythuộc vào nhiều yếu tố: tuổi, có vết sẹo đẻ

Gây chuyển dạ là sự tác động của thầy thuốc làm cho cuộc chuyển dạbắt đầu mà không phải là cuộc chuyển dạ tự nhiên để chấm dứt thai kỳ nhằmrút ngắn thời gian chuyển dạ, tránh rủi ro cho mẹ và cho thai [3] Trong lịch

sử sản khoa có nhiều phương pháp gây chuyển dạ đã được áp dụng như bằngthuốc hay bằng cơ học Tuy nhiên hiện nay các tác giả cho rằng các phươngpháp gây chuyển dạ phổ biến là đặt sonde bóng đôi kênh cổ tử cung, đặtPGE2 và dùng PGE1 [4] Tại Việt Nam, từ sau năm 2012 việc sử dụng PGE1không được khuyến cáo bởi Bộ Y Tế [13] Do đó hai phương pháp phổ biến làđặt PGE2 và đặt sonde bóng đôi kênh cổ tử cung gây chuyển dạ

Tại Việt Nam, các tác giả tập trung nghiên cứu một số trường hợp gâychuyển dạ như do thiểu ối, do thai quá ngày sinh, hoặc các trường hợp thainon tháng có chỉ định đình chỉ thai nghén Để có cái nhìn tổng quan hơn vềgây chuyển dạ ở nhóm thai đủ tháng từ 37 đến 41 tuần Chúng tôi tiến hành

nghiên cứu đề tài : “Nhận xét hiệu quả các phương pháp khởi phát chuyển

dạ ở những trường hợp thai bất thường ở Bệnh viện Phụ sản Trung ương” với 02 mục tiêu sau:

1 Nhận xét hiệu quả các phương pháp gây chuyển dạ ở những

trường hợp thai bất thường.

2 Mô tả một số yếu tố liên quan đến kết quả gây chuyển dạ.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Sinh lý chuyển dạ

1.1.1 Khái niệm

Chuyển dạ là quá trình sinh lý phức tạp làm xóa mở cổ tử cung và đẩythai, phần phụ của thai ra khỏi đường sinh dục của người mẹ Chuyển dạ đủtháng là chuyển dạ xảy ra từ đầu tuần 37 đến cuối tuần 41, lúc này thai nhi đã

có thể sống độc lập ngoài tử cung Cơn co tử cung (CCTC) là động lực chínhcủa cuộc chuyển dạ, tạo nên hiện tượng xóa mở cổ tử cung (CTC), thành lậpđoạn dưới, làm thay đổi đáy chậu, đồng thời đẩy thai và rau từ buồng tử cung

ra ngoài [1]

1.1.2 Các giai đoạn của một cuộc chuyển dạ

Chuyển dạ được chia làm ba giai đoạn, thời gian của mỗi giai đoạn dàingắn khác nhau

- Giai đoạn 1: (giai đoạn xóa mở CTC) tính từ khi bắt đầu chuyển dạ tớikhi CTC mở hết, giai đoạn này được chia làm hai giai đoạn nhỏ:

+ Giai đoạn tiềm tàng (giai đoạn 1a): cổ tử cung mở dưới 4 cm

+ Giai đoạn tích cực (giai đoạn 1b): cổ tử cung mở từ 4-10 cm

- Giai đoạn 2: (giai đoạn sổ thai) tính từ khi CTC mở hết đến khi thai sổ

1.1.3 Cơ chế chuyển dạ

Mặc dù trình độ khoa học ngày càng phát triển, tuy nhiên đến nay cơchế phát sinh chuyển dạ còn chưa được rõ và đầy đủ xong có một số tác giảđưa ra các giả thuyết vẫn được áp dụng trên hầu hết các khoa sản và các bệnhviện sản khoa trên thế giới cũng như ở Việt Nam [1],[2]

1.1.3.1 Vai trò của Prostaglandin (PG)

Các thay đổi ở cổ tử cung (CTC) xảy ra trước khi bắt đầu chuyển dạbao gồm sự mềm dần, ngắn dần đi và sự mở dần của lỗ trong cổ tử cung Quátrình này được gọi là sự chín muồi cổ tử cung (cervical ripening)

Cơ chế sinh lý của sự chín muồi CTC chưa được biết rõ, nhưng cónhiều giả thuyết giải thích cho việc chín muồi CTC, trong đó quan trọng nhất

là sự tác động của prostaglandins E2 (PGE2) và F2α (PGF2α) Vào cuối thai

kì, có sự tăng tổng hợp prostaglandin nhờ vào các cơ chế: (1) GiảmProgesterone nên giảm tác dụng ức chế sản xuất prostaglandin, (2) estrogentăng gây kích thích tổng hợp prostaglandin (3) Sự gia tăng nồng độ Oxytocincũng kích thích làm tăng prostaglandins Các quan sát cho thấy ở động vật, sựchín muồi CTC được khởi đầu chủ yếu bằng sự giảm nồng progesterone máu,trong khi đó, ở người còn có thêm sự gia tăng các chất đối khángprogesterone nội sinh Sự chín muồi cổ tử cung diễn ra từ trước khi bắt đầuvào CD có thể là vài ngày đến vài tuần [1],[2]

Hình 1.1 Cơ chế tác động của PGE2 trong chín muồi CTC

1.1.3.2 Vai trò của Estrogen và Progesteron

Trong quá trình thai nghén, các chất estrogen tăng nhiều làm tăngkích thích các sợi cơ trơn của TC và tốc độ lan truyền của hoạt động điện cơ,

cơ TC trở nên mẫn cảm hơn với các tác nhân gây CCTC Estrogen làm tăng

sự phát triển của lớp cơ tử cung và làm thuận lợi cho việc tổng hợp các PG

Progesteron có tác dụng làm giảm co bóp của cơ tử cung Nồng độprogesteron giảm ở cuối thời kỳ thai nghén, làm thay đổi tỷ lệ estrogen/progesteron là tác nhân gây chuyển dạ [1],[2].

1.1.3.3 Vai trò của Oxytocin và Vasopressin

Người ta đã xác định được trong chuyển dạ có tăng tiết oxytocin ởvùng hạ não, theo các sợi dây thần kinh xuống thuỳ sau tuyến yên của sảnphụ Các đỉnh liên tiếp nhau của oxytocin có tần số tăng lên trong quá trìnhchuyển dạ và đạt mức tối đa khi rặn đẻ[1],[2]

1.1.3.4 Một số yếu tố khác [1],[2]

a) Yếu tố về mẹ:

Cơ chế màng rụng tổng hợp prostaglandin và tuyến yên giải phóngoxytoxin còn là vấn đề đang tranh luận Người ta quan sát thấy những đỉnh kếtiếp của nồng độ oxytoxin với tần suất tăng trong chuyển dạ, đạt tối đa trongpha sổ thai Tuy nhiên oxytoxin dường như không có vai trò trong khởi phátchuyển dạ nhưng nồng độ lại tăng lên trong quá trình chuyển dạ.Các hoạt chấtsinh học được sản xuất ra trong những tháng cuối của thai nghén như:adrenalin, nor-adrenalin, acetylcholin, serotonin, histamin cũng tham giavào sự co bóp tử cung

Sự căng dãn từ từ và quá mức của cơ tử cung và sự đáp ứng với cáckích thích sẽ phát sinh chuyển dạ

Nhiễm khuẩn cũng là một vấn đề liên quan đến khởi phát chuyển dạ.Trong một số trường hợp vi khuẩn tiết ra enzym phospholipase dẫn đến hìnhthành PG từ acid arachidonic có sẵn trong dịch ối và gây chuyển dạ

b) Yếu tố thai:

Thai vô sọ hay thiểu năng tuyến thượng thận thì thai nghén thường bịkéo dài, thai bị cường thượng thận thì thường gây đẻ non

1.1.4 Động lực của cuộc chuyển dạ [1],[2]

Động lực chính của cuộc chuyển dạ là CCTC, giúp thành lập đoạn dưới

TC, làm xóa, mở CTC CCTC tạo áp lực để đẩy thai nhi từ trong TC ra ngoàiqua các giai đoạn lọt, xuống, quay và sổ CCTC tạo áp lực để thành lập đầu

ối, sau khi sổ thai thì làm cho rau bong và đẩy rau cùng màng rau sổ ra ngoài

1.1.4.1 Cơn co tử cung

Khi bắt đầu chuyển dạ, sự co bóp TC trở thành đều đặn và làm chosản phụ cảm thấy đau CCTC chuyển dạ có tính chất tự động ngoài ý muốncủa sản phụ CCTC xuất phát từ một điểm ở góc TC (thường là góc phải), sau

đó lan tỏa đều khắp thân TC.CCTC chuyển dạ có tính chất nhịp nhàng, đềuđặn, tăng dần về cường độ và thời gian co Lúc mới chuyển dạ, CCTC nhẹ vàthưa, nhưng dần dần CCTC mạnh hơn và lâu hơn

* Hiệu quả co tử cung:

- Thúc đẩy thai về phía đoạn dưới tử cung

- Làm giãn đoạn dưới và hình thành đầu ối

- Xoá mở cổ tử cung

* Điều hoà cơn co tử cung được kiểm soát bởi:

- Estrogen cho phép tạo các protein co cơ nên sợi cơ tử cung dễ bịkích thích và làm dễ cho sự dẫn truyền các kích thích

- Progesteron: Tăng những nối calci-ATP, gây hạ thấp calci tự dotrong tế bào kéo theo sự giãn của các sợi cơ Ức chế sự truyền các hoạt độngđiện của sợi cơ

- Prostaglandin: giải phóng calci dự trữ trong màng tế bào

- Oxytocin khởi phát những cơn co tử cung, làm mạnh hoạt động go,tăng lưu thông calci

- Yếu tố thần kinh: Được thực hiện bởi sự giải phóng từng đợtnhững yếu tố thần kinh dẫn truyền nhất là catecholamines khuếch tán về phíacác sợi cơ

1.1.4.2 Các chỉ số đánh giá cơn co tử cung

Trong chuyển dạ, để đánh giá CCTC có thể có nhiều phương pháp,nhưng có hai phương pháp thường được dùng hiện nay:

Phương pháp lâm sàng: đo CCTC bằng cách đặt bàn tay trực tiếp lên

bụng sản phụ, khi có cơn co thì tử cung cứng lại, hết cơn co tử cung mềm ra.Cách đo này tuy chưa thật chính xác, nó cho chúng ta biết được thời giankéo dài của mỗi cơn co và khoảng cách giữa hai cơn co là bao nhiêu, nhưng

là phương pháp dễ áp dụng và phổ biến nhất tại Việt Nam hiện nay

Phương pháp đo bằng monitor sản khoa: cho phép đánh giá cơn co về

cường độ, tần số và trương lực của tử cung qua từng giai đoạn chuyển dạ [10].Các chỉ số đánh giá CCTC:

Trương lực cơ bản của cơ tử cung từ 5-15 mmHg tùy từng giai đoạncủa cuộc chuyển dạ Cường độ của CCTC là số đo của thời điểm áp lực tửcung cao nhất Hiệu lực CCTC bằng cường độ cơn co trừ đi trương lực cơ bảncủa TC Độ dài của CCTC tính từ thời điểm tử cung bắt đầu co bóp đến khihết cơn co trong chuyển dạ

Tần số của CCTC: khi mới chuyển dạ cơn co thưa, khi chuyển dạthực sự thì cứ 10 phút có 3 cơn co, sau đó tăng dần trong quá trình chuyển

dạ, CCTC càng mau và mạnh thì CTC càng mở rộng, đến khi CTC mở hếtthì cứ 1,5 - 2 phút lại có một cơn co

Cường độ của CCTC: khi bắt đầu chuyển dạ, cường độ trung bình là

28 mmHg, sau đó tăng lên 41 mmHg, ở giai đoạn CTC mở hết và giai đoạnrặn đẻ là 47 mmHg

Hình 1.2 Các thông số của cơn co tử cung

Về tính chất: CCTC có tính đều đặn theo chu kỳ, cứ sau một thời gian

co bóp là một thời gian nghỉ, rồi tiếp tục vào một chu kỳ khác

Độ dài của CCTC: lúc mới chuyển dạ CCTC chỉ khoảng 15 - 20 giây,sau đạt tới 30 - 40 giây ở cuối giai đoạn xóa mở CTC

1.1.4.3 Những bất thường của cơn co tử cung trong chuyển dạ [3]

CCTC tăng: thời gian kéo dài, biên độ cơn co mạnh hơn, khoảng cáchgiữa 2 cơn co ngắn hơn bình thường Nghĩa là cơn co quá dài, quá mạnh và

quá mau, hoặc trương lực cơ bản của cơ tử cung tăng, làm hiệu lực của cơn

co giảm, ảnh hưởng tới cuộc chuyển dạ, ảnh hưởng tới thai nhi và thai phụ.CCTC giảm: thời gian cơn co ngắn, khoảng cách giữa 2 cơn co dài và cường

độ nhẹ Nghĩa là cơn co ngắn, yếu và thưa hơn bình thường, làm cuộc chuyển dạđình trệ hoặc tiến triển chậm cũng ảnh hưởng tới thai nhi và thai phụ

CCTC không đồng bộ: tức là không đồng đều về cường độ, về tần số

và khoảng cách của các cơn co, làm rối loạn mối tương quan của CCTC với

độ mở CTC, mối tương quan của phần trên và đoạn dưới tử cung Hậu quả làcác CCTC có vẻ như vẫn đủ mạnh và gây đau nhưng CTC và ngôi thai hầunhư không tiến triển hoặc tiến triển rất chậm, làm cuộc chuyển dạ bị đình trệ

1.2 Khởi phát chuyển dạ

1.2.1 Khái niệm

Khởi phát chuyển dạ (KPCD) là chủ động gây ra cơn co TC trước khivào chuyển dạ tự nhiên, bất kể là ối đã vỡ hay chưa, nhằm mục đích gây rachuyển dạ sinh [3] KPCD thất bại khi TC không có đáp ứng nào đối với kíchthích hoặc khi TC co bất thường gây nguy hiểm cho thai phụ và/ hoặc CTCkhông mở [4]

1.2.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến thành công của khởi phát chuyển dạ

1.2.2.1 Fetal Fibronectin (fFN)

Với fFN ~ 50 ng/ml (được xem là thử nghiệm dương tính) qua dịch âmđạo, khả năng KPCD thành công cao hơn nhóm có fFN < 50 ng/ml kể cả khiBishop thấp < 5 điểm Tuy nhiên vấn đề này vẫn còn đang được bàn luận [5]

1.2.2.2 Chỉ số Bishop

Thời gian vào chuyển dạ và sự thành công của khởi phát chuyển dạ tùythuộc vào độ chín muồi của cổ tử cung Bishop E.H (1964) đã đưa ra một hệthống cho điểm để dự đoán khả năng thành công của khởi phát chuyển dạ ởthai đủ trưởng thành Hệ thống cho điểm này dựa trên các yếu tố của cổ tửcung (độ mở, độ xóa, độ lọt, mật độ) và vị trí lọt của ngôi thai Hiện nay, bảngđiểm của Bishop đã được cải tiến: sự xóa mở của CTC được thay bằng chiềudài CTC [6],[7]

Bảng 1.1 Đánh giá cổ tử cung trước chuyển dạ bằng chỉ số Bishop

Điểm số Bishop có giá trị trong việc tiên lượng khả năng KPCD thànhcông, mức thường dùng là 7 điểm Khi điểm số Bishop từ 7 điểm trở lên, khảnăng sanh đường âm đạo sau KPCD tương đương như khi để chuyển dạ tựnhiên Nếu Bishop ≤ 5 điểm, tương đương với tình trạng CTC chưa thuận lợihay có nghĩa là CTC chưa mở thuận lợi, khả năng KPCD thất bại rất cao 1nghiên cứu tiền cứu được thực hiện ở Singapore từ thập niên 1980 cho thấy45% trường hợp KPCD thất bại, phải mổ lấy thai là do CTC không thuận lợi,Bishop ≤ 5 điểm Cần lưu ý điểm số Bishop thuận lợi chỉ là điều kiện cầnthiết cho một cuộc sanh ngả âm đạo, các yếu tố quyết định khác (điều kiệnđủ) còn là: sự lọt của ngôi thai, tình trạng sức khỏe của mẹ và của thai Ngoài

ra, một số yếu tố khác cũng có thể được xem xét bên cạnh các yếu tố kể trênnhư: cổ tử cung đã từng được thử thách (có sinh qua đường âm đạo trước đóhay không, sự tương xứng giữa thai (kích thước, ngôi, kiểu thế) và tình trạngkhung chậu của người mẹ [6],[7]

Dựa vào tất cả các yếu tố trên, Bảng điểm Bishop đã được cải tiến như sau [9]

Cộng thêm 1 điểm khi:

Khởi phát chuyển dạ khi:

Bishop ≥ 5 điểm (Theo ACOG 2009 là ≥ 6 điểm), ối đã vỡ

Làm chín muồi CTC bằng Prostaglandin trước khi thực hiện KPCD:

Bishop < 5 điểm (Theo ACOG là < 6 điểm), ối còn, không có cơn co tửcung chuyển dạ

1.2.3 Các phương pháp gây chuyển dạ

Các phương pháp gây chuyển dạ đều hướng tới mục tiêu gây đượcCCTC đều đặn, làm xóa mở CTC giúp thai nhi lọt xuống và đẻ qua đường âmđạo một cách an toàn [3]

1.2.3.1 Các phương pháp gây chuyển dạ cơ học

a) Tách màng ối (Membranes Sweeping )

Phương pháp tách màng ối ra khỏi đoạn dưới bằng ngón tay để gâychuyển dạ đã được Hamilton giới thiệu từ năm 1810 Ngày nay, phương phápnày rất hiếm khi được sử dụng, nó chỉ có kết quả tốt khi cổ tử cung hết sứcthuận lợi Các cơn co tử cung sẽ xuất hiện đều đặn nhờ giải phóng cácProstaglandin nội sinh sau khi làm thủ thuật tách màng ối [8]

b) Bấm ối (Amniotomy)

Phương pháp này được Thomas Denman mô tả cách đây 200 năm.Bấm ối đơn thuần cho kết quả đẻ đường dưới rất cao ở các trường hợp cổ tửcung thuận lợi Tuy nhiên, bất lợi của phương pháp này là thời gian từ khi làmthủ thuật đến khi cơn co tử cung có hiệu quả kéo dài dễ đưa đến nguy cơnhiễm khuẩn [9]

c/ Làm tăng thể tích buồng ối

Các phương pháp cơ học làm tăng thể tích buồng ối chủ yếu để sửdụng cho việc phá thai có tuổi thai lớn

• Phương pháp Aburel: Chuyển dạ được kích thích bằng cách bơm 200 mlhuyết thanh mặn 20% vào buồng ối Phương pháp này ngày nay đã bỏ vì nguyhiểm của nó và hiệu quả gây chuyển dạ không cao

• Phương pháp Kovac’s: Bơm huyết thanh mặn vào khoang ngoài màng ối, kết

quả thai ra chậm, tỷ lệ phải can thiệp để lấy thai ra cao.

• Phương pháp đặt túi nước: Còn gọi là phương pháp Kovac’s cải tiến: dùngmột túi cao su quấn vào ống thông Nelaton đặt vào khoang ngoài màng ối.Sau đó bơm căng bóng cao su bằng một lượng từ 300 đến 500ml dung dịchhuyết thanh mặn, túi nước được rút ra sau 12 giờ Đây là phương pháp được

sử dụng ở Việt Nam và nhiều nước trên thế giới tỷ lệ thành công cao nhưngvẫn có nguy cơ nhiễm khuẩn Hiện nay phương pháp này không còn được sửdụng [10]

• Hiện nay thường sử dụng sond Foley 16 French với bóng nước dung tích 30

ml đưa qua kênh CTC khi còn xẹp vào buồng tử cung (ngoài buồng ối) sau đóbơm phồng bóng nước và kéo nhẹ để bóng nằm sát lỗ trong CTC Để tăng lựckéo, 1 số nhà lâm sàng đặt túi chứa khoảng 1 lít nước vào đuôi foley sau đótreo hoặc cố định ở mặt trong đùi của sản phụ, tuy nhiên hiệu quả của việctăng cường lực kéo nói trên vẫn chưa được chứng minh So sánh với đẻ chỉhuy đơn thuần bằng oxyctocin thì phương pháp này tốt hơn vì làm giảm tỉ lệ

mổ lấy thai, không làm tăng nguy cơ gây sinh non ở lần mang thai sau [18].Một số nhà lâm sàng sử dụng sond bóng đôi (double – balloon) thay choFoley, thử nghiệm nhỏ gồm 95 sản phụ có Bishop < 4 điểm chia làm 3 nhómKPCD: 1 nhóm được nong với sond double balloon, 1 nhóm được dùngPGE2, và 1 nhóm với Oxytocin, kết quả cho thấy chỉ số Bishop thay đổi có ýnghĩa sau 12 giờ ở 2 nhóm dùng bóng đôi và PGE2 so với nhóm vớiOxytocin Thêm vào đó, tỉ lệ thất bại của nhóm dùng Oxytocin là 58%, caohơn hẳn so với nhóm dùng PGE2 (20%) và nhóm đặt bóng (5.7%); tỉ lệ sinhqua đường âm đạo của nhóm dùng oxytocin là 26.7%, 70% đối với nhómdùng PGE2 và 77% đối với nhóm đặt bóng [19]

Hình 1.3 Sonde thông 2 bóng ATA

1.2.3.2 Các phương pháp gây chuyển dạ bằng thuốc

a) Prostaglandins

Việc sử dụng các prostaglandins để gây chín muồi cổ tử cung ở thai đủtrưởng thành đã được thực hiện từ những năm 1968 Ban đầu cácprostaglandins được dùng đường uống và đường tĩnh mạch về sau mới dùngđường tại chỗ vì có ít tác dụng phụ hơn Một bài viết tổng quan trên Cochranenghiên cứu trên 10.000 sản phụ cho thấy prostaglandins hiệu quả gây rachuyển dạ trong vòng 24 giờ, giảm được tỉ lệ mổ lấy thai [11] Không giốngnhư oxytocin, sự đáp ứng của TC đối với prostaglandins không thay đổi đáng

kể trong suốt thai kỳ Thời gian bán hủy của các prostaglandins trong tuầnhoàn máu ngoại vi là khoảng 1-2 phút Điều này đã dẫn đến việc sử dụng rộngrãi prostaglandins nhằm mục đích chấm dứt thai kỳ kể cả thai nhỏ

Đặc biệt, các nghiên cứu gần đây cho thấy PG hiệu quả và an toàn trongKPCD cho các trường hợp ối vỡ non Tuy nhiên không nên dùngprostaglandins trong các ca vết mổ cũ mổ lấy thai vì làm tăng nguy cơ rạn vỡvết mổ cũ [12] Điểm lưu ý khi dùng các prostaglandins cho KPCD là việcquản lý và theo dõi cần hết sức chặt chẽ vì các lý do sau: (1) Cơn co tử cungthường nhiều và mạnh (Nhiều là khi có từ 6 cơn co trong 10 phút trở lên vàmạnh là khi cơn co kéo dài hơn 2 phút.) (2) Sự thay đổi tại vùng cổ tử cung vàđoạn dưới tử cung nhanh, đôi khi không đồng bộ Do vậy hiện tượng vỡ tửcung dù hiếm nhưng khi xảy ra lại rất nặng nề Do vậy các phương pháp nàychỉ nên thực hiện tại các cơ sở có đủ điều kiện, có kinh nghiệm và khả năng

xử trí các tác dụng ngoại ý Khi có cơn co tử cung nhiều hay mạnh, việcngưng thuốc có thể hiệu quả trong trường hợp ngậm, đặt âm đạo bằng cáchnhả thuốc hay rửa âm đạo với một dung dịch có tính kiềm nhẹ Các tác dụngphụ khác ghi nhận được là: sốt, ớn lạnh, buồn nôn và tiêu lỏng

Prostaglandin E2

Nhờ tác động sinh lý của PGE2, việc sử dụng tại chỗ gel PGE2 hiện nay đãtrở thành tiêu chuẩn vàng cho sự chín muồi cổ tử cung trong thực hành lâm sàng.Các chế phẩm PGE2 ngoại sinh thúc đẩy sự chín muồi cổ tử cung mạnh hơn sovới PGE2 nội sinh PGE2 được đưa vào nghiên cứu sử dụng lần đầu tiên vào

năm 1979 bởi Liggins cho kết quả khả quan với liều 0.4 mg: hầu hết các sản phụđều vào chuyển dạ trong 48 giờ Sử dụng PGE2 tại chỗ để làm chín muồi CTCtrước khi áp dụng các biện pháp KPCD khác cho thấy PGE2 thật sự hiệu quảgây xóa mở CTC, rút ngắn thời gian chờ vào chuyển dạ, giảm tỉ lệ chuyển đẻ chỉhuy với Oxytocin và tỉ lệ mổ lấy thai do KPCD thất bại Tuy nhiên giá thành củaPGE2 thì khá đắt Sử dụng PGE2 ở bất kì đường nào đều đạt hiệu quả cải thiện tỉ

lệ đẻ thường Mặc dù PGE2 đặt âm đạo dễ thực hiện hơn và sản phụ cũng cảmthấy dễ chịu hơn, nhưng ACOG 2009 đã khuyến cáo PGE2 đặt CTC ít gây cơn

co tử cung cường tính hơn so với đặt âm đạo 5 lần [12]

b) Oxytocin

Là chuỗi peptide gồm 9 acid amin đựơc điều khiển bởi vùng hạ đồi vàđược tiết ra bởi thùy sau tuyến yên theo dạng xung Oxytocin được thải ra khỏimáu ngoại biên bởi gan, thận và chuyển hóa bởi enzyme oxytocinase được sảnxuất lượng nhiều bởi nhau và mô thai Oxytocin có khoảng 1% hiệu quả khángbài niệu của vasopressin, thấy rõ khi dùng liều cao oxytocin truyền tĩnh mạch.Tiêm mạch nhanh oxytocin gây hạ huyết áp và nhịp tim nhanh do hiệu quảngọai ý lên sự giãn cơ trơn thành mạch Oxytocin có thể dùng bằng đường tĩnhmạch, tiêm dưới da, tiêm bắp, hấp thu qua niêm mạc Dùng đường tĩnh mạchoxytocin ảnh hưởng mô có thụ thể oxytocin và là cách dùng hiệu quả Dùngoxytocin làm tăng tần số, thời gian co, và cường độ cơn co tử cung

Sự đáp ứng oxytocin rất khác nhau và tử cung tăng động có thể xảy ra ởbất kỳ liều dùng nào tùy thuộc vào từng bệnh nhân Khi tử cung tăng độngcần phải ngưng dùng thuốc hoặc giảm liều sử dụng ngay Trong thai kỳ bìnhthường nồng độ oxytocin huyết thanh tăng dần theo tuổi thai, tăng cao nhấttrong chuyển dạ Sự nhạy cảm của cơ tử cung với oxytocin tăng dần theo sựgia tăng thụ thể oxytocin, bắt đầu từ tuần 20 của thai kỳ Trước 34 tuần sựnhạy cảm của cơ tử cung đối với oxytocin không nhiều, nhưng vào nhữngngày dự sanh thì sự nhạy cảm này tăng lên do thụ thể oxytocin ở màng rụng

và cơ tử cung tăng nhiều vào những tuần gần ngày dự kiến sinh, và khichuyển dạ bắt đầu thì sự đáp ứng của cơ tử cung đối với oxytocin rất lớn.Chính vì thế oxytocin đạt hiệu quả trong tăng co hơn là KPCD