Ngày nay với sự tiến bộ của y học, nhiều biện pháp đã được sử dụng đểcan thiệp cho bệnh nhân xuất huyết não có giãn não thất cấp như: đặt dẫn lưunão thất ra ngoài đơn thuần, Tiêu sợi huy
Trang 1PHẠM MẠNH CƯỜNG
NGHI£N CøU VAI TRß CñA MéT Sè YÕU Tè NGUY C¥
§èI VíI TI£N L¦îNG Tö VONG ë BÖNH NH¢N CH¶Y M¸U N·O THÊT Cã GI·N N·O THÊT CÊP
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
HÀ NỘI - 2018
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
Trang 2NGHI£N CøU VAI TRß CñA MéT Sè YÕU Tè NGUY C¥
§èI VíI TI£N L¦îNG Tö VONG ë BÖNH NH¢N CH¶Y M¸U N·O THÊT Cã GI·N N·O THÊT CÊP
Chuyên ngành: Hồi sức cấp cứu
Mã số : 60720122
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS Nguyễn Văn Chi
TS Lương Quốc Chính
HÀ NỘI - 2018
CÁC TỪ VIẾT TẮT
CLVT : Chụp cắt lớp vi tính
Trang 3GCS : Thang điểm hôn mê Glasgow/ Điểm hôn mê GlasgowGOS : Thang điểm kết cục Glasgow/ Điểm kết cục GlasgowIVH : Chảy máu não thất
mRS : Thang điểm Rankin sửa đổi/ Điểm Rankin sửa đổiMSCT : Chụp cắt lớp vi tính đa dãy
Trang 4ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN 2
1.1 Khái niệm xuất huyết não thất 2
1.2 Tình hình nghiên cứu trên thế giới và trong nước 2
1.2.1 Trên thế giới 2
1.2.2 Trong nước 6
1.3 Hệ Thống não thất 8
1.3.1 Não thất bên 9
1.3.2 Não thất III 10
1.3.3 Não thất IV 10
1.3.4 Dịch não-tủy 11
1.4 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 12
1.4.1.Đặc điểm lâm sàng 12
1.4.2 Đặc điểm cận lâm sàng 15
1.5 Điều trị chảy máu não thất 20
1.5.1 Các biện pháp chung 20
1.5.2 Điều trị huyết áp 21
1.5.3 Dẫn lưu não thất ra ngoài 22
1.5.4 Tiêu sợi huyết trong não thất 22
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23
2.1 Địa điểm nghiên cứu 23
2.2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 23
2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 23
2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 23
2.3 Phương pháp nghiên cứu 23
2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 23
2.3.2 Cách thức tiến hành 24
Trang 52.4.2 Đặc điểm lâm sàng 24
2.4.3 Đặc điểm cận lâm sàng 24
2.4.4 Các biện pháp điều trị phối hợp 25
2.4.5 Kết quả điều trị 25
2.5 Phương pháp phân tích và sử lý số liệu 26
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 27
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 30
DỰ KIẾN KẾT LUẬN 30
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 30 TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Trang 6Bảng 1.1: Thang điểm hôn mê Glasgow (GCS) ở người lớn 14
Bảng 3.1: Các yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân xuất huyết não có giãn não thất 27
Bảng 3.2: Đặc điểm chung 27
Bảng 3.3: Dấu hiệu lâm sàng 27
Bảng 3.4: Tổn thương trên phim chụp CT 28
Bảng 3.5: Giá trị trung bình các xét nghiệm huyết học, đông máu 28
Bảng 3.6: Giá trị trung bình các xét nghiệm sinh hóa 28
Bảng 3.7: Các biện pháp đã được can thiệp 29
Bảng 3.8: Các yếu tố liên quan tới tử vong 29
DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Hệ thống não thất giải thích sự sản sinh và lưu thông dịch não-tủy 9
Hình 1.2 Nhức đầu và nôn trong các loại đột quỵ 12
Hình 1.3 Thay đổi về thần kinh theo thời gian trong chảy máu não 13
Trang 7ĐẶT VẤN ĐỀ
Chảy máu não chiếm từ 10% đến 15% các trường hợp đột quỵ não đạidiện cho khoảng hai triệu trường hợp hàng năm trên toàn thế giới [1] TạiOxtraylia, Anh và Hoa kỳ, chảy máu não chiếm từ 8% đến 15% tất cả cáctrường hợp đột quỵ não [2], [3] Ở Nhật Bản, chảy máu não chiếm tỷ lệ khácao, khoảng 25% các trường hợp đột quỵ não [4] Tương tự, chảy máu nãochiếm 40,8% các trường hợp độtquỵ não tại các bệnh viện đa khoa từ tuyếntỉnh trở lên ở Việt Nam [5] Chảy máu não thất thường là thứ phát sau chảymáu não, xảy ra vào khoảng 40% các trường hợp chảy máu não, góp phầnlàm tăng mức độ nặng, tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân chảy máu não [6], [7],[8] Giãn não thất cấp là biến chứng của chảy máu não thất do đột quỵ chảymáu não gây ra và có thể tử vong rất nhanh, thường yêu cầu phải can thiệpcấp cứu Tỷ lệ tử vong trong bệnh viện của chảy máu não thất được công bốthay đổi từ 20% đến 50% và tỷ lệ này tăng cao khi có giãn não thất [8]
Ngày nay với sự tiến bộ của y học, nhiều biện pháp đã được sử dụng đểcan thiệp cho bệnh nhân xuất huyết não có giãn não thất cấp như: đặt dẫn lưunão thất ra ngoài đơn thuần, Tiêu sợi huyết não thất (sử dụng yếu tố hoạt hóaplasminogen mô/rt-PA) kết hợp với dẫn lưu não thất ra ngoài, nội soi lấy bỏmáu trong não thất, phẫu thuật lấy bỏ khối máu tụ nhu mô và kiểm soát nhiệt
độ theo mục tiêu trong điều trị đột quỵ chảy máu não cũng cho các kết quảkhác nhau Tuy nhiên tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân xuất huyết não thất có giãnnão thất cấp còn khá cao
Những yếu tố nào đã tác động lên bệnh nhân và gây ra những kết cục xấucho bệnh nhân như vậy Những yếu tố ấy có vai trò như nào khi tác đông riêng lẻ
và khi tác động phối hợp lên bệnh nhân Do vậy đề tài này nhằm mục tiêu:
1 Nhận xét một số yếu tố nguy cơ thường gặp ở bệnh nhân xuất huyết não có giãn não thất cấp.
2 Tìm hiểu mối liên quan với tiên lượng tử vong của các yếu tố nguy
cơ ở bệnh nhân xuất huyết não thất có giãn não thất cấp.
Trang 8Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Khái niệm xuất huyết não thất
Chảy máu não thất (IVH) được định nghĩa là sự phun trào máu vào hệthống não thất và được phân loại như là một biến cố tự phát và sau chấn thương.Chảy máu não thất bao gồm chảy máu não thất nguyên phát và tự phát
Chảy máu não thất nguyên phát: Là chảy máu trực tiếp vào trong buồngnão thất từ một nguồn hoặc một tổn thương tiếp xúc với thành não thất
Chảy máu não thất thứ phát: Là những chảy máu có nguồn gốc từ chảymáu trong não, lách qua nhu mô não vào trong não thất
1.2 Tình hình nghiên cứu trên thế giới và trong nước
1.2.1 Trên thế giới
Trước kia khi chưa có máy chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ sọ nãobệnh chỉ được chẩn đoán bằng phẫu thuật hay hồi cứu sau kiểm tra từ thi Từkhi phát minh ra máy chụp CLVT và chụp CHT, việc chẩn đoán TBMN nóichung và chảy máu não thất nói riêng đã có bước tiến vượt bậc Từ đó đếnnay rất nhiều nghiên cứu khoa học về căn bệnh nguy hiểm này đã được thựchiện Những nghiên cứu thường tập trung vào hình thái của chảy máu nãothất, các triệu chứng lâm sàng, các yếu tố tiên lượng, phương pháp và kết quảđiều trị bệnh
Chảy máu não thất tiên phát thường được chia làm bốn độ dựa vào lượngmáu trong não thất Độ I: chảy máu chỉ xuất hiện ở một vùng nhỏ trong nãothất; độ II:hình máu chiếm một phần của một hoặc cả hai não thất bên; độ III:hình máu chiếm toàn bộ não thất bên và một phần não thất bên còn lại; độ IV:hình máu chiếm toàn bộ các não thất [9] Theo whitelaw cách chia này cónhiều giá trị [10] Trong thực tế lâm sàng mức độ chảy máu não thất thường
có lien quan mật thiết với tình trạng lâm sàng của bệnh nhân Để giúp các nhà
Trang 9lâm sàng có thể tiên lượng tốt tình trạng của bệnh nhân để từ đó có kế hoạchchăm sóc và điều trị phù hợp, một số tác giải đã đề xuất cách phân loại chảymáu não thất dựa trên nhiều tiêu chí lâm sàng và hình ảnh trên chụp cắt lớp vitính Khi tổng kết 324 bệnh nhân chảy máu não thất từ 1988 đến 1996, Liu Y
và cộng sự [11] đã phân loại chảy máu não thất theo cách tính điểm từ 0 đến
20, dựa theo các tiêu chí về tuổi, huyết áp khi vào viện, tình trạng lâm sàng,tình trạng ý thức khi nhập viện, vị trí chảy máu đầu tiên, lượng máu trong nhu
mô não, độ di lệch của đường giữa Dựa theo cách này tác giả đã chia thànhbốn độ: độ I: 0-5 điểm; độ II: 6- 10 điểm; độ III: 11-15 điểm; độ IV: 16-20điểm Cũng theo các tác giả này tỷ lệ tử vong theo thứ tự các độ là 1.6%;22.5%; 76% và 100% [11] Tác giả đề xuất áp dụng hệ thống chia độ này đểđánh giá tiên lượng của bệnh nhân chảy máu não thất tiên phát
Về độ tuổi người ta chia ra chảy máu não thất ở trẻ sơ sinh và người lớn
ở trẻ sơ sinh đa số chảy máu não thất xảy ra ở trẻ non tháng và nhẹ cân Đâycũng là nguyên nhân dẫn đến tử vong và những thương tổn lâu dài về thầnkinh của trẻ sau này Ở người lớn bệnh có thể sảy ra ở mọi lứa tuổi Theo kếtquả một nghiên cứu, trong 15 bệnh nhân chảy máu não thất, tuổi trung vị là
Trang 10Việc nghiên cứu triệu chứng lâm sàng và những dấu hiệu chủ yếu khiếnbệnh nhân phải nhập viện giúp cho việc hướng tới chẩn đoán được nhanh vàchính xác hơn Cũng giống như chảy máu não nói chung chảy máu não thấtthường bắt đầu bằng nhức đầu, buồn nôn, nôn Một triệu chứng thường gặpkhác là rối loạn ý thức, có thể xuất hiện đầu tiên hay sau các triệu chứng khác.Theo nghiên cứu của Passero và cộng sự [13], sau khi phân tích 26 trườnghợp chảy máu não thất thấy mất ý thức là biểu hiện đầu tiên trong 6 trườnghợp chảy máu não thất tiên phát và biểu hiện sau các triệu chứng khác ở 5trường hợp khác Một nghiên cứu về bệnh cảnh lâm sàng của chảy máu nãothất tiên phát không do chấn thưởng 14 bệnh nhân tại Trung tâm Y họcTrường Đại học Loyola tất cả các bệnh nhân chảy máu não đều vào cấp cứuvới các triệu chứng thường gặp là nhức đầu (78%), nôn và buồn nôn (71%),thay đổi tình trạng tâm trí (71%) [14].
Kết quả điều trị và tiên lượng của bệnh nhân chảy máu não thất tùythuộc vào tình trạng lâm sàng, mức độ và vị trí chảy máu Có khá nhiềunghiên cứu đã thực hiện nhằm phân tích và đánh giá các yếu tố tiên lượng củabệnh Trong một nghiên cứu đánh giá kết quả lâm sàng của chảy máu não thấttrên 21 trường hợp chảy máu não thất tự phát, người ta đã xác định 2 nhóm:nhóm chảy máu não thất không rõ nguyên nhân và không có dấu hiệu tổnthương nhu mô trên phim CLVT; nhóm chảy máu não thất do tổn thươngthành não thất hay do những khiếm khuyết thần kinh khu trú Có 8/12 bệnhnhân ở nhóm I sống và trở lại cuộc sống bình thường như trước; trong khi chỉ
có 3 bệnh nhân nhóm II sống và 2/3 bị di chứng nặng Tiên lượng nói chungtốt ở những bệnh nhân chảy máu não thất không rõ nguyên nhân [15]
Một nghiên cứu của Hallevi và cộng sự nhằm đánh giá mối liên hệ giữakhối lượng máu trong các trường hợp chảy máu não với vị trí giải phẫu dẫn
Trang 11đến chảy máu não thất và xác định xem việc giảm áp lực nhờ chảy máu vàonão thất có thực sự tốt không Qua 3 năm theo dõi, trong số 406 trường hợpchảy máu não có khoảng 45% chảy máu não thất Tỷ lệ xuất hiện của chảymáu não thất cao nhất ở vị trí đồi thị và phần đuôi nhân đuôi (69% và 100%).
Vị trí khối lượng máu là yếu tố chỉ báo về tiên lượng của chảy máu não thất(p< 0.01) Chảy máu não thất dẫn đến kết quả xấu gấp hai lần so với các bệnhnhân không có chảy máu não thất Vị trí chảy máu ở phần đuôi nhân đuôi chokết quả tốt hơn Tác giả đã kết luận chảy máu não thất xuất hiện ở gần 50%bệnh nhân chảy máu não tự phát và liên quan nhiều đến kích thước khối máu
tụ và vị trí chảy máu Hơn nữa, việc tràn máu vào não thất không làm cho kếtquả điều trị tốt lên
Khealani BA và cộng sự [12] nghiên cứu về tiên lượng trên bệnh nhânchảy máu não thất tiên phát đã phân tích 15 bệnh nhân chảy máu não thất thấy
11 bệnh nhân phát triển thành tràn dịch não; 02 bệnh nhân tử vong Các yếu
tố liên quan đến tử vong bao gồm đái tháo đường, lụt não thất và có liên quanđến bệnh đông máu; tràn dịch não là yếu tố chỉ báo về kết quả điều trị kém (tửvong và di chứng) Tác giả thấy tràn dịch não là biến chứng thường gặp vàgây nên những di chứng Tiền sử đái tháo đường, rối loạn đông máu, lụt nãothất là yếu tố chỉ báo tử vong sớm Trong nột nghiên cứu khác [13] về các yếu
tố nguy cơ gây tử vong trong bệnh viện, các tác giả thấy tỷ lệ tử vong khá caokhoảng 42% Qua phân tích các tác giả thấy tình trạng hôn mê (Glasgow ≤ 8điểm) và tràn dịch não sớm là hai yếu tố chính liên quan đến tử vong tại bệnhviện Một nghiên cứu của Angelopoulos M và cộng sự cho thấy tỷ lệ tử vongtại bệnh viện trong giai đoạn sớm cũng khá cao, chiếm 36% Những yếu tốgây tiên lượng xấu bao gồm hôn mê, bất thường về vận nhãn và đồng tử, tràndịch não và phình mạch não thất Tuy nhiên những bệnh nhân sống tiên lượnglại tốt và ít có di chứng nặng [14]
Trang 12Nishikawa T và cộng sự [16] đã tiến hành nghiên cứu 129 bệnh nhânchảy máu não trên lều điều trị tại bệnh viện thành phố Kishiwada Nhật Bảntrong hai năm 005 – 2006 Trong số 129 bệnh nhân, 100 trường hợp có thểtích khối máu tụ dưới 60ml và được chia ra làm hai nhóm Nhóm I không cóchảy máu não thất phối hợp gồm 65 bệnh nhân và nhóm II có 35 bệnh nhânchảy máu não thất phối hợp Qua theo dõi và phân tích nghiên cứu các tác giảnhận định: Chảy máu não thất mức độ nhiều, giãn não thất phối hợp, rối loạn
ý thức nặng là các yếu tố chỉ báo lượng nặngở nhóm bệnh nhân có chảy máunão thất phối hợp
1.2.2 Trong nước
Từ những năm 90 của thế kỷ XX, nhờ áp dụng phương tiện kỹ thuật hiệnđại như chụp CLVT, chụp CHT,chụp cắt lớp 64 dãy và chụp mạch não số hóaxóa nền đã giúp cho các nhà lâm sàng chẩn đoán phân biệt dễ dàng nhồi máunão và chảy máu não, hơn nữa còn giúp chẩn đoán được vị trí cũng như kíchthước vùng tổn thương tạo điều kiện can thiệp và điều trị kịp thời góp phầnnâng cao chất lượng khám bệnh và chữa bệnh, giảm tỷ lệ tử vong cũng như dichứng Từ đó một số nghiên cứu về chảy máu não thất được tiến hành nhằmđánh giá tình trạng bệnh, nguyên nhân và các yếu tố tiên lượng cũng như kếtquả điều trị
Nguyễn Văn Đăng nghiên cứu 45 trường hợp chảy máu trong sọ, trong
đó có 27 trường hợp có máu vào não thất và nhận thấy máu vào não thấtkhông phải là yếu tố tiên lượng xấu, trừ khi mausvaof não thất IV [17] Trongmột nghiên cứu khác, tác giả nhấn mạnh tiên lượng chảy máu não phụ thuộcvào kích thước khối máu tụ Máu tụ trên lều đường kính lớn hơn 5cm thường
có tiên lượng nặng, ở cầu não trên 3 cm thường tử vong Vị trí nông hay sâukhông liên quan đến tiên lượng Về lâm sàng, rối loạn thần kinh thực vật càngnhiều thì tiên lượng càng nặng Tác giả đưa ra tiêu chuẩn tiên lượng nặng bao
Trang 13gồm: thoát vị cấu trúc đường giữa lớn hơn 1cm, thân nhiệt cao hơn 38 độ, tuổitrên 65, liệt vận động xâm phạm chi dưới, chảy máu não thất IV [18].
Trần Như Tú nghiên cứu về chảy máu não ở người trưởng thành quachẩn đoán hình ảnh và các yếu tố tiên lượng cho thấy tỷ lệ tử vong chungtrong chảy máu não thất là 63,6% Các yếu tố chỉ báo tiên lượng nặng baogồm chảy máu não thất mức độ 3 trở lên (6/7 bệnh nhân tử vong); sự di lệchđường giữa trên 10mm (tử vong 87,5%), khoảng cách từ trung tâm khối máuđến đường giữa càng gần tiên lượng càng nặng Thường xảy ra tử vong trongtuần đầu sau khi nhập viện nếu rối loạn ý thức nặng (Glasgow 3-8 điểm), chảymáu tại nhiều vị trí và chảy máu tại thân não [19]
Lê Văn Thính và cộng sự qua đánh giá lâm sàng của chảy máu não thất
đã đưa ra kết luận chảy máu não thất thứ phát hay gặp hơn và có tỷ lệ tử vongcao hơn chảy máu não thất tiên phát Chảy máu não thất tiên phát một phầnnếu được phát hiện và xử trí đúng ngay từ đầu thì tiên lượng tốt, thường khỏihoàn toàn, không hoặc ít có di chứng [20] Trong một nghiê cứu khác tổng kếttrên 37 bệnh nhân chảy máu não thất điều trị tại khoa Thần Kinh Bệnh việnBạch Mai từ tháng 5 năm 2000 đến tháng 3 năm 2002, Lê Văn Thính đã chỉ rarằng chảy máu não thất thứ phát chiếm 67.56%, chảy máu não thất tiên phátchiếm 32.44% Tỷ lệ tử vong chiếm 13.51%, hồi phục hoàn toàn chiếm27.02%, và lụt não thất cũng là một dấu hiệu tiên lượng nặng [20]
Nguyễn văn Thiệu, Lê Đức Hinh, Nguyễn Văn Thông đánh giá một sốyếu tố tiên lượng tử vong do tai biến mạch não trên 337 trường hợp Kết quả
tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân tai biến mạch máu não sau một năm là 38%.Tuổi và giới không liên quan đến trình trạng tử vong Các yếu tố có thể dựbáo tỷ lệ tử vong là hôn mê, tăng huyết áp tâm thu và rối loạn cơ tròn củabệnh nhân khi vào viện [21]
Trang 14Trương Thị Ánh Tuyết, Vũ Anh Nhị nhận thấy điểm Glassgow là yếu tốlâm sàng đơn giản liên quan đến tiên lượng tử vong trong 14 ngày đầu củabệnh nhân hôn mê do chảy máu não [22].
Nguyễn Văn Tuấn, Nguyễn Minh Hiện nghiên cứu 70 bệnh nhân tai biếnmạch não có rối loạn ý thức tại Khoa Đột Quỵ não Bệnh viện Quân y 103 từtháng 10 năm 2008 đến tháng 8 năm 2009 thấy tuổi trung bình là 65,63 ±12.86 Yếu tố nguy cơ hay gặp nhất là tăng huyết áp, chiếm 64,3% Trong số
44 bệnh nhân (75,7%) chảy máu não, có 30 bệnh nhân chảy máu não thất phốihợp Kết quả điều trị tai biến mạch não nói chung theo nghiên cứu là nặng xin
về và tử vong chiếm 31.4%, 4%; phục hồi và ra viện chiếm 60% [23]
Theo Đào Thị Hồng Hải, Lê Văn Thính nghiên cứu một số yếu tố tiênlượng chảy máu não thất thứ phát ở bệnh nhân trên 50 tuổi thì Glasgow giảm
1 điểm thì nguy cơ bệnh tiến triển xấu tăng gấp 7 lần, điểm Graeb tăng 1 điểmnguy cơ bệnh diễn biến xấu tăng gấp 1.3 lần [24]
1.3 Hệ Thống não thất
Hệ thống não thất là một mạng lưới các khoang lưu thông với nhau chứađầy dịch não-tủy và nằm trong nhu mô não Hệ thống não thất bao gồm hainão thất bên, não thất III, cống não và não thất IV (Hình 1.1) Các đám rốimạch mạc nằm trong các não thất sản sinhdịch não-tủy Dịch não-tủy chứađầy trong các não thất và khoang dưới nhện sau mỗi chu kỳ sản sinh và táihấp thu hằng định
Trang 15Hình 1.1 Hệ thống não thất giải thích sự sản sinh và lưu thông dịch não-tủy
Nguồn ảnh: Connexions website (cnx.org)
Các não thất bên lưu thông với não thất III qua hai lỗ liên thất (lỗMonro), và não thất III lưu thông với não thất IV qua cống não (cống Sylvius)[25] Dịch não-tủy được bài tiết bởi các đám rối mạch mạc làm đầy hệ thốngnão thất Dịch não-tủy chảy ra khỏi não thất IV qua ba lỗ bao gồm hai lỗ bên(lỗ Luschka) và lỗ giữa (lỗ Magendie) mà được hình thành tại vòm não thất
IV vào tuần thứ 12 của thai kỳ [25]
1.3.1 Não thất bên
Các khoang lớn nhất của hệ thống não thất là hai não thất bên Mỗi nãothất bên được chia thành một phần trung tâm (hình thành bởi thân và tiền đình
[atrium]) và ba phần mở rộng (hoặc các sừng của não thất) [25],[26] Phần
trung tâm hoặc thân của não thất nằm trong thùy đỉnh Lỗ liên não thất nằm ởcạnh trước của thân Hai lỗ liên não thất kết nối các não thất bên với não thấtIII Thân của não thất bên kết nối với sừng sau (hoặc sừng chẩm) và sừngdưới (hoặc sừng thái dương) bởi một khu vực rộng lớn có tên gọi là tiền đình
Trang 16[25] Sừng trước (hoặc sừng trán) nằm phía trước lỗ liên não thất, sừng saunằm trong thùy chẩm, sừng dướinằm trong thùy thái dương [26].
Các mao mạch của các động mạch mạch mạc từ màng mềm nhô vàokhoang não thất tạo thành đám rối mạch mạc của não thất bên (Hình 1).Đámrối mạch mạc trải dài từ não thất bên vào sừng dưới Sừng trước và sừng saukhông có đám rối mạch mạc Đám rối mạch mạc của não thất bên được kếtnối với đám rối mạch mạc của não thất bên đối diện và não thất III qua lỗ liênnão thất Đám rối mạch mạc được cấp máu bởi các động mạch mạch mạctrước (nhánh của động mạch cảnh trong) và các động mạch mạch mạc bên sau(nhánh của động mạch não sau) Máu tĩnh mạch từ các tĩnh mạch mạch mạcchảy vào các tĩnh mạch não [26]
1.3.3 Não thất IV
Não thất IV được kết nối với não thất III bởi một cống não hẹp Nãothất IV là một khoang hình thoi nằm sau cầu não và hành tủy trên, và nằmphía trước dưới tiểu não
Não thất IV lưu thông với khoang dưới nhện qua hai lỗ bên (hai lỗ
Luschka) nằm gần thùy nhung (flocculus) của tiểu não và qua lỗ giữa (lỗ
Magendie)nằm trong vòm não thất IV Phần lớn dòng chảy ra của dịch tủy qua lỗ giữa Cống não không có đám rối mạch mạc Đám rối mạch mạccủa não thất IV, được cấp máu bởi các nhánh động mạch tiểu não sau dưới,nằm trong vòm hành tủy sau [25],[26]
Trang 17não-1.3.4 Dịch não-tủy
Dịch não-tủy là chất lỏng trong, không mầu lấp đầy hệ thống não thất
và khoang dưới nhện xung quanh não và tủy sống Dịch não-tủy được sảnsinh chủ yếu bởi các đám rối mạch mạc của các não thất (chiếm tới 70% thểtích), mà phần lớn được tạo bởi đám rối mạch mạc của các não thất bên Thểtích dịch não-tủy còn lại được tạo bởi dòng chảy từ nhu mô não qua màng nãothất vào não thất [27]
Dịch não-tủy chảy từ các não thất bên, qua các lỗ liên não thất vào nãothất III, cống não và não thất IV Chỉ một lượng rất nhỏ đi vào kênh trung tâmcủa tủy sống Dòng chảy dịch não-tủy là kết quả của sự kết hợp nhiều yếu tố,trong đó bao gồm áp lực thủy tĩnh được tạo ra trong quá trình sản sinhdịchnão-tủy (được gọi là dòng chảy lớn), xung động mạch của các động mạch lớn,
sự di động theo một hướng của lông mao màng não thất Áp lực thủy tĩnh cóvai trò nổi bật đối với dòng chảy dịch não-tủy trong các não thất lớn, trongkhi đó lông mao tạo thuận cho sự di chuyển dịch não-tủy ở các khu vực nhỏhẹp của hệ thống não thất, ví dụ như cống não Hội chứng lông mao không di
động (immotile cilia syndrome) là nguyên nhân hiếm gặp của giãn não thất ở
trẻ em [28]
Các não thất là phần bên trong của hệ thống lưu thông chứa dịch tủy Phần bên ngoài của hệ thống là khoang dưới nhện và các bể Sự lưuthông giữa hai phần diễn ra tại não thất IV qua lỗ giữa Magendie (vào bể lớn)
não-và hai lỗ bên Luschka (não-vào các khoang xung quanh các góc cầu tiểu não-thânnãovà các bể trước cầu não) Dịch não-tủy được hấp thu từ khoang dưới nhệnvào máu tĩnh mạch (của các xoang hoặc các tĩnh mạch) bởi các nhung maonhỏ màng nhện là những cụm tế bào nhô ra từ khoang dưới nhện vào xoangtĩnh mạch, và các mô hạt màng nhện lớn hơn [28],[29]
Trang 18Tổng thể tích dịch não-tủy chứa trong hệ thống lưu thông ở người lớnvào khoảng 150 ml với khoảng 25% lấp đầy hệ thống não thất Dịch não-tủyđược sản sinh với tốc độ khoảng 20 ml/giờvà ước tính có khoảng 400 – 500
ml dịch não-tủy được sản sinh và hấp thu hàng ngày
Khả năng hấp thu dịch não-tủy bình thường bằng khoảng 2 – 4 lần tốc
độ sản sinh Áp lực dịch não-tủy bình thường vào khoảng 5 – 15 mmHg (65 –
195 mmH2O) ở người lớn Ở trẻ nhỏ dưới 6 tuổi, áp lực dịch não-tủy bìnhthường vào khoảng 10 – 100 mmH2O [28],[29]
Dịch não-tủy đóng một vai trò rất quan trọng trong việc hỗ trợ sự pháttriển của não bộ trong quá trình tiến hóa, bảo vệ chống lại các chấn thươngbên ngoài, loại bỏ các chất chuyển hóa được sản sinh bởi hoạt động của tế bàothần kinh và tế bào thần kinh đệm, và vận chuyển các chất hoạt tính sinh học(các hoóc-môn và peptid thần kinh) trong toàn bộ não
1.4 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
1.4.1.Đặc điểm lâm sàng
Biểu hiện lâm sàng ở bệnh nhân chảy máu não thất thứ phát ngoài cáccác triệu chứng của bệnh lý nguyên phát (Hình 1.2 và 1.3) còn có các triệuchứng của chảy máu não thất tương tự như với chảy máu não thất nguyên phát
Hình 1.2 Nhức đầu và nôn trong các loại đột quỵ [30]
Trang 19Tỷ lệ triệu chứng nhức đầu cảnh báo, nhức đầu khởi phátvà nôntrong ba loại đột quỵ: chảy máu dưới nhện, chảy máu não và đột quỵ thiếu máu não Nhức đầu khởi phát xuất hiện ở hầu hết tất cả bệnh chảy máu dưới nhện và chiếm khoảng một nửa số bệnh nhân chảy máu trong nhu mô não; tất cả các triệu chứng này lại không thường thấy ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não.
Bệnh nhân chảy máu não thất nguyên phát có biểu hiện điển hình lànhức đầu đột ngột, thường có kèm theo buồn nôn, nôn, và suy giảm ý thức (lúlẫn, mất định hướng) Một số ít bệnh nhân có mất ý thức ngay tại thời điểmkhởi phát [31] Các triệu chứng thường khởi phát đột ngột; tuy nhiên mộtphần tư số bệnh nhân được báo cáo là có các triệu chứng tiến triển hoặc daođộng [31],[32] Mức độ tổn thương thần kinh, thường được đánh giá bằngthang điểm hôn mê Glasgow (Bảng 2), là yếu tố tiên lượng quan trọng
Hình 1.3 Thay đổi về thần kinh theo thời gian trong chảy máu não [30]
Sơ đồ biểu diễn quá trình suy giảm nhanh chóng về hành vi bất thường (mầu xanh lá cây), chức năng vận động nửa thân (mầu xanh dương), và ý thức (mầu đỏ) ở bệnh nhân chảy máu não.
Trang 20Các biểu hiện thần kinh khu trú tương đối ít phổ biến với chảy máu nãothất nguyên phát và hầu hết liên quan tới các bất thường về thần kinh sọ não[33] Liệt dây thần kinh sọ não như vậy thường là loại “khu trú giả tạo” doviệc kéo căng qua bề mặt nền sọ, và bao gồm rối loạn chức năng của dây thầnkinh số VI và số III Co giật không phổ biến, nhưng có thể xuất hiện [34].Một số bệnh nhân có biểu hiện tăng huyết áp, và một số sẽ có tăng thân nhiệthoặc rối loạn nhịp tim [32] Dấu hiệu gáy cứng biểu hiện không nhất quán.
Bảng 1.1 Thang điểm hôn mê Glasgow (GCS) ở người lớn
Thực hiện theo yêu cầu (làm theo lệnh) 6
Đáp ứng có định khu khi gây đau 5
Rụt chi lại khi gây đau 4
Co cứng mất vỏ khi gây đau 3
Tư thế duỗi cứng mất não khi gây đau 2
Không đáp ứng với đau 1
Tổng điểm
Thang điểm hôn mê Glasgowcó khoảng điểm từ 3 đến 15; 3 điểm là xấu nhất, và 15 điểm là tốt nhất Nó bao gồm ba thông số: Đáp ứng mắt tốt nhất, đáp ứng với lời nói tốt nhất, và đáp ứng với vận động tốt nhất Các thành phần của thang điểm hôn mê Glasgow cần được ghi lại một cách riêng rẽ, ví
Trang 21dụ: mở mắt: 2 điểm; đáp ứng với lời nói: 3 điểm; đáp ứng vận động: 4 điểm
sẽ cho kết quả điểm hôn mê Glasgow là 9 điểm Khi điểm Glasgow ≥ 13 tương quan với tổn thương não nhẹ; điểm Glasgow = 9 – 12 tương quan với tổn thương não trung bình; và điểm Glasgow ≤ 8 là đại diện cho tổn thương não nặng.
Các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng của chảy máu não thất phản ánh
sự ra tăng đột ngột áp lực trong sọlà hậu quả của sự xuất hiện đột ngột mộtthể tích máu tại khoang trong sọ Ngoài các ảnh hưởng của áp lực, người tacho rằng các sản phẩm của máu trong khoang dịch não-tủy có thể ảnh hưởngtới chức năng của não
1.4.2 Đặc điểm cận lâm sàng
1.4.2.1 Chụp cắt lớp vi tính( CLVT) sọ não
Năm 1971, Hounsfield đã phatsminh ra phương pháp chụp CLVT Đến
1973, J Ambrose là người đầu tiên ứng dụng chụp CLVT vào chẩn đoán cácbệnh trong sọ, Chụp CLVT đã giúp cho việc chẩn đoán phân biệt nhanhchóng chảy máu não và nhồi máu não hơn nữa còn xác định được vị trí, kíchthước vùng tổn thương, góp phần vào việc điều trị, tiên lượng tai biến mạchnão tốt hơn
Dựa vào số đo tỷ trọng trung bình của mô lành người ta chia làm ba loại:
- Tăng tỷ trọng:tỷ trọng cao hơn mô lành
- Đồng tỷ trọng: tỷ trọng như mô lành
- Giảm tỷ trọng: tỷ trọng thấp hơn mô lành
Trong CMN, hình ảnh chụp CLVT não có một vùng tăng tỷ trọng thuầnnhất (từ 45 đến 90 đơn vị Hounsfield, còn vôi hóa 120 đơn vị Hounsfield),thường có dạng tròn hoặc bầu dục, bờ rõ, có viền giảm tỷ trọng xung quanh
do phù não Sau đó, tỷ trọng ổ máu tụ giảm dần, rồi trở nên đồng tỷ trọng với