TạiTrung Quốc trong một phân tích gộp từ các nghiên cứu từ năm 2009-2014phân lập được 8080 vi khuẩn từ các mẫu cấy máu dương tính nguyên nhânchủ yếu là Staphylococcus 67,1% khoảng tin cậ
Trang 1HÀ ĐỨC DŨNG
§ÆC §IÓM L¢M SµNG MéT Sè C¡N NGUY£N CñA NHIÔM KHUÈN S¥ SINH Vµ T×NH H×NH KH¸NG
KH¸NG SINH ë TRÎ S¥ SINH T¹I BÖNH VIÖN PHô S¶N TRUNG ¦¥NG N¡M 2018-
2019
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Hà Nội – 2018
Trang 3HÀ ĐỨC DŨNG
§ÆC §IÓM L¢M SµNG MéT Sè C¡N NGUY£N CñA NHIÔM KHUÈN S¥ SINH Vµ T×NH H×NH KH¸NG
KH¸NG SINH ë TRÎ S¥ SINH T¹I BÖNH VIÖN PHô S¶N TRUNG ¦¥NG N¡M 2018-
2019
Chuyên ngành: Nhi khoa
Mã số: 60720135
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1 PGS.TS Nguyễn Thị Việt Hà
2 TS Lê Minh Trác
Trang 5BC: Bạch cầu
BCĐNTT: Bạch cầu đa nhân trung tính
BCTT: Bạch cầu trung tính
BVPSTW: Bệnh viện Phụ sản Trung ương
CI: Confidence interval
CRP: C –Reactive Protein
E coli: Escherichia coli
GBS: Group B Streptococcus
HIV: Human immunodeficiency virus
IFNγ: Interferon gama
NKSS: Nhiễm khuẩn sơ sinh
NPV: Negative predictive value
PCT: Procalcitonin
PPV: Positive predictive value
S.aureus: Staphylococcus aureus
TC: Tiểu cầu
TNFα: Tumor Necrosis Factor-alpha
TTSS: Trung tâm sơ sinh
Tỷ số I/T: BCTT chưa trưởng thành/ BCTT trưởng thành
WHO: World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)
Trang 6
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG
Trang 7ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn sơ sinh là một bệnh lý thường gặp và là nguyên nhânquan trọng gây tử vong ở trẻ sơ sinh Nhiễm khuẩn sơ sinh bao gồm nhiễmkhuẩn sơ sinh sớm và nhiễm khuẩn sơ sinh muộn Có 3 nguyên nhân chínhgây tử vong ở trẻ sơ sinh là: nhiễm trùng, ngạt sơ sinh và hậu quả của sinhnon, nhẹ cân; hơn một phần ba trong số này tử vong là do nhiễm trùng [1].Theo báo cáo của WHO năm 2018, mỗi năm trên thế giới có 3 triệu trẻ sơsinh bị nhiễm khuẩn sơ sinh, tỷ lệ mắc nhiễm khuẩn sơ sinh ước tính là
2202 trên 100.000 ca sinh sống với tỷ lệ tử vong từ 11% đến 19%, 3 trong
số 10 ca tử vong vì nhiễm khuẩn sơ sinh được cho là do tác nhân gây bệnhkháng thuốc [2],[3] Các căn nguyên gây nhiễm khuẩn sơ sinh cũng nhưtình trạng kháng kháng sinh tùy từng khu vực và tùy từng quốc gia TạiTrung Quốc trong một phân tích gộp từ các nghiên cứu từ năm 2009-2014phân lập được 8080 vi khuẩn từ các mẫu cấy máu dương tính nguyên nhânchủ yếu là Staphylococcus 67,1% (khoảng tin cậy 95% (CI) 63,3–70,6%)căn nguyên gây nhiễm khuẩn hàng đầu được phân lập là Staphylococcus67,1% sau đấy là các vi khuẩn Gram âm, trong số các chủngStaphylococcus aureus phân lập hơn 60% là kháng methicillin, hơn 50%các chủng phân lập Gram âm bao gồm Escherichia và Klebsiella có khảnăng kháng các cephalosporin thế hệ thứ ba, nhóm kháng sinh thường được
sử dụng [4] Tại Mỹ thì nguyên nhân hàng đầu gây nhiễm khuẩn sơ sinh làEscherichia coli (42%) và group B Streptococcus (GBS) (23%) [5] TạiViệt Nam, một nghiên cứu tại bệnh viện Nhi đồng 1 trong năm 2013, trong
số 2202 trẻ theo dõi NKSS có chỉ định cấy máu có 385 (17,5%) trẻ có kếtquả cấy máu dương tính và nguyên nhân chủ yếu là gram âm: hay gặpKlebsiella spp 20%, Acinetobacter spp 15%, Escherichia coli 5%,… không
Trang 8phát hiện GBS [6] Theo nghiên cứu từ năm 2006 của Nguyễn Thanh Hà vàcộng sự tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương thì tỷ lệ nhiễm khuẩn sơ sinhsớm là 57,6% [7] Việc chẩn đoán căn nguyên gây bệnh còn nhiều khókhăn, triệu chứng lâm sàng rất đa dạng, lựa chọn kháng sinh điều trị phầnlớn vẫn dựa vào kinh nghiệm lâm sàng của các bác sĩ dẫn đến tình trạngkháng kháng sinh ngày càng cao Một số trường hợp làm kháng sinh đồxuất hiện vi khuẩn kháng hầu hết với các kháng sinh thông thường, kể cảColistin Các nghiên cứu trước đây hầu hết về nhiễm khuẩn sơ sinh sớm,chưa có một nghiên cứu nào về nhiễm khuẩn sơ sinh một cách đầy đủ Vìvậy để nâng cao chất lượng và hiệu quả trong việc chẩn đoán và điều trịnhiễm khuẩn sơ sinh chúng tôi thực hiện đề tài này với hai mục tiêu:
1 Mô tả đặc điểm lâm sàng một số căn nguyên của nhiễm khuẩn sơ sinh ở trẻ sơ sinh tại bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2018-2019.
2 Xác định tỷ lệ kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn sơ sinh ở trẻ sơ sinh tại bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2018-2019.
Trang 9Chương 1 TỔNG QUAN
1.1 Một số khái niệm
- Nhiễm khuẩn sơ sinh (NKSS) là tình trạng tổn thương viêm của mộthay nhiều cơ quan trong cơ thể do nhiễm trùng gây ra ở thời kỳ sơ sinh [8].Khái niệm NKSS được dùng trong thực hành chính là nhiễm khuẩn huyết
sơ sinh
- Nhiễm khuẩn sơ sinh gồm các bệnh nhiễm khuẩn xuất hiện trong 28ngày đầu của cuộc sống, với các mầm bệnh mắc phải trước, trong hoặc sausinh Dựa vào thời điểm xuất hiện triệu chứng của bệnh, NKSS được chialàm 2 loại là NKSS sớm (xảy ra trong 3 ngày đầu của cuộc sống) hay còngọi là nhiễm khuẩn từ mẹ sang con và NKSS muộn (từ ngày thứ 4 trở đi)thường liên quan tới nhiễm khuẩn chéo trong bệnh viện [9]
1.2 Nguyên nhân
1.2.1 Virus
+ Các virus có thể là nguyên nhân gây nhiễm khuẩn sơ sinh khởi phát
sớm như: Herpes simplex, Enterovirus, Parechovirus [10].
+ Một số virus liên quan đến nhiễm khuẩn bẩm sinh như: Rubella,
Cytomegalovirus, Virus HIV.
+ Các virus theo mùa và thường liên quan đến truyền ngang như: Influenzavirus, Adenovirus, Virus hợp bào hô hấp(RSV), Rhinovirus, Rotavirus
Các tác nhân virus nói chung chiếm vai trò rất thấp trong nguyên nhân
gây NKSS [11].
1.2.2 Vi khuẩn gây bệnh
Nguyên nhân gây NKSS rất đa dạng và thay đổi theo thời gian, theo
từng khu vực, từng quốc gia.
Trang 10Ở các quốc gia phát triển thì nguyên nhân hàng đầu gây NKSS sớm là
GBS chiếm một nửa số nguyên nhân, sau đó là Escherichia coli [12] Còn
nguyên nhân gây NKSS muộn hàng đầu là do Tụ cầu trắng gây bệnh cũngchiếm một nửa số nguyên nhân, tiếp theo là do E coli, Klepsiella, và nấm
Candida sp và thường gặp ở trẻ rất nhẹ cân [13], [14].
Bảng 1.1 Các nguyên nhân gây NKSS phổ biến ở các nước phát triển
Nguyên nhân NKSS sớm Nguyên nhân NKSS muộn
Trang 11Bảng 1.2 Các nguyên nhân gây NKSS ở các nước đang phát triển
NKSS tại cộng đồng NKSS tại bệnh viện
Trong đó Candida albicans chiếm tỷ lệ nhiều nhất [20].
1.2.4 Nguyên nhân do ký sinh trùng
Người ta thường nhắc đến vai trò của Toxoplasma trong nhiễm trùng
bẩm sinh [21].
1.3 Các yếu tố nguy cơ
1.3.1 Yếu tố nguy cơ từ mẹ
Các yếu tố nguy cơ từ mẹ chủ yếu liên quan đến NKSS sớm
Trang 12- Vi khuẩn đi qua đường máu trong trường hợp mẹ bị nhiễm khuẩn huyết:+ Mẹ bị sốt ≥ 38◦C trước và trong khi chuyển dạ, bạch cầu tăng cao, CRP (+)+ Viêm nội mạc tử cung
+ Nhiễm khuẩn bánh rau
- Nhiễm khuẩn ối:
+ Nhiễm trùng ối, màng ối, ối có mủ, mùi bất thường
+ Thời gian vỡ ối > 18 giờ
+ Thời gian chuyển dạ kéo dài > 12 giờ
+ Thăm khám âm đạo thường xuyên, vệ sinh vô khuẩn kém
1.3.2 Yếu tố nguy cơ về phía con
- Trẻ bị ngạt sau sinh, trẻ có điểm APGAR<7, trẻ đẻ non, nhẹ cân cóthể là các nguyên nhân làm tăng nguy cơ NKSS [20] [21]
1.3.3 Yếu tố nguy cơ từ môi trường
- Thực hiện đỡ đẻ, mổ đẻ không đảm bảo vô trùng
- Quá trình chăm sóc vệ sinh kém không đảm bảo: Vệ sinh tay, giường
bệnh, lồng ấp, phòng ốc và các trang thiết bị…)
- Quá trình thực hiện thủ thuật trên trẻ sơ sinh: Đặt nội khí quản, Catheter,thở máy kéo dài, truyền tĩnh mạch là các yếu tố làm tăng nguy cơ NKSS [22]
1.4 Tại sao trẻ sơ sinh dễ bị nhiễm trùng
1.4.1 Hệ thống miễn dịch trẻ sơ sinh có chức năng chưa trưởng thành
- Miễn dịch tế bào: Trẻ sơ sinh còn hạn chế về số lượng tế bào và/ hoặcchất lượng đáp ứng miễn dịch chống nhiễm [25]
+ Tế bào trình diện kháng nguyên: Sau khi vượt qua các hàng rào bảo
vệ, các mầm bệnh xâm nhập tiếp xúc trực tiếp với các tế bào miễn dịch trọngđiểm bao gồm bạch cầu đơn nhân, đại thực bào, và tế bào “đuôi gai” nhưngcác tế bào miễn dịch này lại thiếu hụt cả về số lượng lẫn chất lượng nên khả
Trang 13năng nhận diện các tác nhân gây bệnh kém, do đó chức năng thực bào, chứcnăng diệt khuẩn và khuếch đại phản ứng miễn dịch ở trẻ sơ sinh còn hạn chế.
+ Bạch cầu đa nhân trung tính (BCĐNTT): Trong trường hợp bị nhiễmkhuẩn, bào thai và trẻ sơ sinh không sản xuất nhanh được BCĐNTT, điều nàycoi là giảm số lượng thực bào cơ bản trong giai đoạn này Hoạt động thực bàokém do khả năng thay đổi hình dạng, khả năng hóa ứng động và khả năngbám dính đều giảm Sự thiếu hụt BCĐNTT làm tăng nguy cơ bùng phátnhiễm khuẩn ở trẻ sơ sinh
+ Các đại thực bào: 2/3 có kiểu hình chưa trưởng thành nên việc sảnxuất các cytokine và các yếu tố hóa ứng động kém Đại thực bào đáp ứng kémvới các yếu tố hóa ứng động thể hiện không phân biệt được các yếu tố sinh lý(IFN- γ) và các yếu tố bệnh lý (lipopolysaccharide của vỏ vi khuẩn)
+ Các tế bào diệt tự nhiên (Natural Killer cells): Do gan sản xuất từtuần thứ 6 của thời kỳ bào thai So với người lớn thì các tế bào trong máucuống rốn là tương đương nhưng hoạt tính thì yếu hơn
+ Lympho T: khả năng sản xuất ra các lymphokine kém dẫn đến khảnăng hoạt hóa các tế bào “diệt” tự nhiên, đại thực bào kém và tác động ngaytrên các lympho bào T để lựa chọn các tế bào viêm tại ổ nhiễm khuẩn và nhânlên sự đáp ứng miễn dịch, dẫn đến các tế bào lympho ở trẻ sơ sinh bị suy giảmmiễn dịch, không có khản năng tập trung một cách hiệu quả ở các ổ viêm.Khả năng sản xuất interleukin 2 kém dẫn đến việc giảm khả năng tăng sinhbạch cầu lympho
Trang 14nhiễm khuẩn IgM có khả năng liên kết với các nội độc tố của vi khuẩn gram
âm, có khả năng liên kết và hoạt hóa bổ thể
+ IgA: có hai loại IgA, IgA huyết thanh không có ở trẻ sơ sinh, IgA bàitiết chỉ có ở biểu mô đường ruột khoảng 4 tuần sau đẻ
+ Bổ thể: Nồng độ trong huyết thanh giảm dẫn đến giảm chức năng,thiếu các enzyme để đảm bảo hoạt động của chúng
1.4.2 Hàng rào bảo vệ yếu
Da niêm mạc ở trẻ sơ sinh: Diện tích da và niêm mạc ở trẻ sơ sinh rất rộng,mỏng, chất bảo vệ tiết ra thiếu, đáp ứng với các phản ứng viêm kém, không
có khả năng khu trú ổ viêm Niêm mạc không có IgA tiết nên dễ bị nhiễmkhuẩn, đặc biệt là đường tiêu hóa và đường hô hấp [8]
1.5 Biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm
1.5.1 Biểu hiện lâm sàng
Sau khi xâm nhập vào cơ thể, vi khuẩn gây ra một loạt các phản ứng của
hệ miễn dịch Các đại thực bào được hoạt hóa khi chúng tiếp xúc với các độc
tố của sản phẩm của màng tế bào vi khuẩn Các đại thực bào ở dạng hoạtđộng sản xuất ra một loạt hóa chất trung gian gây viêm như các interleukin,yếu tố hoại tử u (TNF-α) Các chất này gây tăng tính thấm thành mạch, thayđổi trương lực thành mạch, giảm chức năng tim, tăng sức cản mạch máu phổi,hoạt hóa hệ thống đông máu và hoạt hóa ứng động các tế bào bạch cầu khác.Một loạt các phản ứng trên thể hiện nhiễm khuẩn hệ thống biểu hiện trên lâmsàng các dấu hiệu rối loạn chức năng nhiều cơ quan Các biểu hiện lâm sàngNKSS được tập hợp trong các nhóm triệu chứng sau [8] [26] :
(1) Rối loạn điều hòa thân nhiệt: sốt cao, hạ thân nhiệt
(2) Triệu chứng thần kinh: Cử động tăng hay dễ bị kích thích, co giật,thóp phồng, giảm trương lực cơ, hôn mê
Trang 15(3) Triệu chứng tim mạch và tuần hoàn: Trẻ xanh tím, da nổi vân, thờigian hồi phục màu da kéo dài Refill > 2 giây, nhịp tim nhanh > 180 lần/phút,huyết áp hạ.
(4) Triệu chứng hô hấp: Da tím, thở rên, cánh mũi phập phồng, rối loạn nhịpthở trẻ thở nhanh > 60 lần/phút hoặc ngừng thở > 20 giây, có kéo cơ hô hấp
(5) Triệu chứng tiêu hóa: Bú kém, bỏ bú, nôn chớ, tiêu chảy, chướngbụng, gan lách to
(6) Triệu chứng da niêm mạc: Vàng da, da có nốt mủ, ban xuất huyết,phù nề hoặc phù cứng bì
(7) Triệu chứng tiết niệu: Trẻ có thể thiểu niệu, vô niệu
(8) Hạ đường máu, tăng đường máu, hạ Natri máu, nhiễm toan
1.5.2 Các xét nghiệm sinh học
Test xét nghiệm này cần phải đáp ứng các yêu cầu sau:
+ Độ nhạy: (Test dương tính/ chẩn đoán dương tính) tức là: nếu có nhiễmkhuẩn thì test (+) bao nhiêu%?
+ Độ đặc hiệu (Test (-)/ trẻ không bệnh): nếu trẻ không nhiễm trùng thìTest () bao nhiêu %?
+ Giá trị tiên đoán dương tính – PPV (Trẻ được chẩn đoán nhiễm khuẩn/test(+)); Nếu Test (+) có bất thường thì có bao nhiêu % trẻ bị bệnh
+ Giá trị tiên đoán âm tính – NPV (trẻ không bệnh / test (-)) : Nếu test (-)tức là bình thường thì bao nhiêu % trẻ không có bệnh
Những test chẩn đoán với độ nhạy cực đại 100% và giá trị tiên đoán đạtyêu cầu chẩn đoán nhiễm khuẩn sơ sinh Nói cách khác, nếu có nhiễm trùngthì kết quả luôn bất thường, nếu test bình thường thì nhiễm trùng hầu nhưkhông có Độ đặc hiệu và giá trị tiên đoán dương tính giảm có thể chấp nhậnđược vì điều trị hơi thái quá với kháng sinh dựa vào kết quả dương tính giảcòn ít hại hơn với việc trì hoãn thuốc do dựa vào kết quả âm tính giả [27]
Trang 161.5.2.1 Công thức máu
- Tổng số lượng tế bào bạch cầu (BC) ít có giá trị chẩn đoán nhiễmkhuẩn sớm ở trẻ sơ sinh BC khác nhau về số lượng và hình thể tùy thuộc vàogiai đoạn NKSS sớm hay muộn, tùy vào tuổi thai Các chỉ số được sử dụngthường xuyên là tổng tế bào bạch cầu trung tính (BCTT); số lượng BCTTkhông phân chia; tỷ lệ BCTT; tiểu cầu Tuy vậy, số lượng và tỷ lệ các tế bàohuyết học này có độ chính xác vừa phải với độ nhạy 17-90% và độ đặc hiệu31-100%
- Khi chỉ số BCTT chưa trưởng thành/ BCTT trưởng thành ( tỷ số I/T) >0,2 (Có tác giả đề nghị I/T > 0,25) thì độ nhạy có thể đạt 90% và NPV tươngđương 98% Hơn nữa, tỷ số IT ít bị ảnh hưởng bởi những yếu tố không nhiễmtrùng cũng như phương pháp đẻ [27]
+ Ở trẻ sơ sinh số lượng BC < 5000/mm3 là thấp Tăng ≥ 25000/mm3,
≥ 30000/mm3, ≥ 21000/mm3 vào các thời điểm lúc đẻ, 12-24 giờ sau đẻ và sau
24 giờ tương xứng Tiểu cầu < 150 000 /mm3 là thấp, có tác giả đưa ra mốc
< 100000/mm3 là thấp [28] [29]
+ Đếm số lượng BCTT chưa trưởng thành để dự báo nhiễm khuẩn sơsinh sớm có độ nhạy và độ chính xác thấp Nếu mà tủy xương bị ức chế thì sốlượng các tế bào chưa trưởng thành cũng bị giảm Một số tác giả đưa ra mốcchẩn đoán số lượng bạch cầu đa nhân trung tính tăng > 25000/ mm3 hoặcgiảm ≤ 1500 mm3
+ Một khẳng định khác cho thấy: Nếu chỉ đơn thuần tỷ số I/T có độchính xác và dự báo dương tính thấp (PPV khoảng 25%) Trong trường hợptrẻ sơ sinh không bị nhiễm khuẩn, tỷ lệ I/T có thể tăng từ 25-50%
+ Trong nhiễm khuẩn sơ sinh, tiểu cầu thấp không đặc hiệu, khôngnhạy cảm và thường ở giai đoạn muộn của nhiễm khuẩn Hơn nữa, số lượngtiểu cầu không phải là hữu ích để theo dõi đáp ứng lâm sàng đối với biện pháp
Trang 17kháng sinh, vì số lượng tiểu cầu vẫn còn thấp từ vài ngày thậm chí vài tuầnsau khi bị nhiễm khuẩn.
1.5.2.2 Các yếu tố viêm
Một loạt các phản ứng ở giai đoạn cấp đã được đánh giá ở trẻ sơ sinh cónghi ngờ nhiễm khuẩn Dòng thác các sự kiện bắt đầu khi vi khuẩn xâm nhậpvào cơ thể gây hoạt hóa các đại thực bào và giải phóng Cytokine viêm (TNFα,IL1β, IL-6, IL-8); các yếu tố tăng trưởng Growth factors (IL-3, CSFs) Các yếu
tố này gây khởi động phản ứng viêm, được tổng hợp bởi gan ở giai đoạn cấp vàhoạt hóa bạch cầu trung tính Vì vậy, giai đoạn đầu thấy tăng các Cytokine
- CRP (C – Reactive Protein): Nồng độ CRP đã được nhiều tác giảnghiên cứu Các tác giả ghi nhận nồng độ CRP tăng lên trong vòng 6-8 giờsau khi bị nhiễm trùng ở trẻ sơ sinh và đạt đỉnh sau 24 giờ Độ nhạy của CRPlúc sinh thấp bởi vì nó đòi hỏi một đáp ứng viêm Để tăng nồng độ CRP cần
có sự giải phóng Interleukin-6 Độ nhạy sẽ tăng lên nếu được thực hiện trongvòng 6-12 giờ sau sinh Benitz và cộng sự đã chứng minh: Hai giá trị CRPđược xác định 8-24 giờ sau sinh và 24 giờ sau đó có giá trị tiên đoán âm tính(2 lần xét nghiệm CRP< 10mg/l), NPV tới 99,7% và vẫn có 15% trẻ sơ sinh
có CRP âm tính đã được chứng minh có nhiễm khuẩn
Nếu xác định CRP vẫn âm tính thì đây chính là bằng chứng mạnh mẽ đểkết luận đã hết nhiễm khuẩn và có thể dừng kháng sinh Thời gian bán hủycủa CRP là 19 giờ [27] [30]
Tác giả Philip và Mill khuyến cáo nếu trẻ có CRP ≥ 10mg/l , có biểuhiện ≥ 1 dấu hiệu lâm sàng và/hoặc yếu tố nguy cơ cao nhiễm trùng là bệnh lý
và nên chuyển đơn vị chăm sóc sơ sinh tích cực NICU để điều trị kháng sinh
và theo dõi
- Procalcitonin (PCT): Procalcitonin một tiền Peptide của calcitoninđược giải phóng vào máu từ 3-6 giờ sau khi tiêm nội độc tố và tăng tới 24 giờ
Trang 18Quá trình tăng này không liên quan với nồng độ calcitonin và nó vẫn xảy ra ở
cả người bị cắt tuyến giáp
Người ta đã chứng minh rằng trẻ sơ sinh bị nhiễm trùng hoặc được chẩnđoán nhiễm trùng trên lâm sàng thì nồng độ Procalcitonin ở mức cao
+ Nồng độ Procalcitonin biến đổi hàng ngày ở trẻ không bị nhiễmtrùng Nồng độ Procalcitonin cao nhất vào ngày thứ nhất, thứ 2 sau đẻ, sau đógiảm dần về mức bình thường
+ So với CRP thì Procalcitonin có lợi thế là tăng lên trong máu nhanhhơn Nó thay đổi nhanh đáng kể so với nồng độ chuẩn sau sinh và cần vàingưỡng giá trị giới hạn khác nhau theo tuổi của trẻ sơ sinh Mặc dù vậy,những số liệu phân tích gần đây chỉ ra rằng Procalcitonin chính xác hơn CRPtrong chẩn đoán NKSS muộn
Theo Gaetano Chirio và cộng sự 2011, Procalcitonin nên được sử dụngnhư một khâu hỗ trợ hơn là test thay thế CRP để làm thay đổi tính chính xáccủa chẩn đoán [27]
Các chỉ số trên cũng tăng trong những trường hợp không có nhiễm trùngnhưng có yếu tố tổn thương mô hoặc gây viêm Ví dụ: mẹ bị cao huyết áp,tăng áp nội sọ, hít phân su, tan máu sau mổ Đây là điểm hạn chế trong chẩnđoán NKSS
1.5.3 Xét nghiệm vi khuẩn học
1.5.3.1 Cấy máu
Là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết và nên thực hiện ởtất cả các trẻ sơ sinh nghi ngờ mắc nhiễm khuẩn trước khi điều trị kháng sinh.Kết quả cấy máu phụ thuộc vào nhiều yếu tố: số vi khuẩn trong lúc lấy cấymáu, kỹ thuật lấy máu làm xét nghiệm, thể tích máu lấy và việc sử dụngkháng sinh trước sinh hoặc trước lúc lấy cấy máu
Những nghiên cứu chỉ ra số liệu gợi ý rằng thể tích ít nhất cần lấy là 1ml
và sử dụng lọ cấy máu dành cho trẻ em Việc chia đôi mẫu xét nghiệm trong 2
Trang 19chai kỵ khí và ái khí sẽ làm giảm độ nhạy của xét nghiệm Mặc dù trước đâyvới lượng 0,5ml máu cũng có thể chấp nhận được Những dữ liệu trong ốngnghiệm do Schelonka và đồng nghiệp chứng minh rằng 0,5ml máu là khôngđáng tin cậy để phân lập vi khuẩn với nồng độ ≤ 4 khuẩn lạc/ml Hơn nữa,những nghiên cứu cho thấy có tới hơn 25% trẻ sơ sinh có ít hơn 4 khuẩn lạctrong 1ml máu.
Nghiên cứu của Connell và cộng sự chỉ ra rằng cấy máu với khối lượngđầy đủ không chia đôi thì cho kết quả dương tính cao hơn Ngày nay thốngnhất chỉ cần lấy máu cấy vào 1 chai với thể tích >1ml là đủ
1.5.3.2 Cấy nước tiểu
Cấy nước tiểu không phải là xét nghiệm quyết định để chẩn đoán nhiễmkhuẩn sơ sinh Khác với trẻ lớn bị viêm đường tiết niệu, ở trẻ sơ sinh nhiễmkhuẩn đường tiết niệu được hiểu là nhiễm khuẩn tại thận và là một phần củanhiễm khuẩn huyết, và việc lấy mẫu nước tiểu ở trẻ sơ sinh rất khó khăn nhất
là với trẻ non tháng
1.5.3.3 Cấy dịch nội khí quản
Cấy dịch nội khí quản cũng có giá trị nếu tiến hành cấy dịch ngay saukhi đặt nội khí quản Nếu cấy sau đặt vài ngày thì kết quả cấy không có giá trịchẩn đoán nhưng có giá trị đánh giá vệ sinh và bội nhiễm đường hô hấp
1.5.3.4 Chọc dò tủy sống
- Giá trị xét nghiệm dịch não tủy biểu hiện bệnh viêm màng não ở trẻ sơsinh còn nhiều bàn cãi Trong những nghiên cứu ở trẻ sơ sinh đã loại trừ sangchấn thì số lượng bạch cầu luôn hằng định ≤ 10 tế bào /mm3 ở cả trẻ nontháng hay đủ tháng không có bệnh Đếm tế bào với 2 độ lệch chuẩn từ trungbình thì vẫn ít hơn 20 tế bào /mm3 Trong nghiên cứu của Garges và cộng sự,
số lượng trung bình của các tế bào bạch cầu ở trẻ sơ sinh trên 34 tuần bị viêmmàng não là 477/mm3 ± 110 [31] Trẻ sơ sinh bị viêm màng não do vi khuẩn
Trang 20Gram (-) có số lượng bạch cầu cao hơn so với vi khuẩn gram (+) Nếu khôngphân tích ngay sau lấy dịch mà để muộn trên 2 giờ thì cả số lượng bạch cầulẫn Glucose cùng giảm đáng kể.
- Nồng độ Glucose trong dịch não tủy bằng 70-80% nồng độ Glucosemáu lấy cùng một thời điểm Nồng độ Glucose trong dịch não tủy thấp dưới50% là biến đổi đặc trưng nhất của viêm màng não mủ
- Cấy tìm vi khuẩn trong dịch não tủy rất có giá trị, tuy nhiên độ nhạythường thấp < 30%
1.6 Tình hình nhạy cảm và kháng kháng sinh trên thế giới và Việt Nam
Tỷ lệ kháng kháng sinh trên thế giới nói chung và Việt Nam nói riêngngày càng tăng đặc biệt ở các nước đang phát triển do vấn đề lạm dụng khángsinh quá mức
- Tại một nghiên cứu tổng hợp từ 1/2012 đến 12/2014 tại các vùng nôngthôn miền nam Ấn Độ để xác định tình trạng kháng kháng sinh của hai chủng
vi khuẩn E.coli và Klepsiella spp Trong số 1932 bệnh nhân từ 0 đến 12 tuổinhập viện điều trị NKSS có 800 (45,5%) trường hợp cấy máu dương tính xácđịnh là căn nguyên gây bệnh E.coli chiếm tỷ lệ 4,3%, Klepsiella spp chiếm
tỷ lệ 11,1% Kết quả kháng sinh đồ thu được kết quả có ý nghĩa thống kê với
p < 0,01 về tỷ lệ kháng một số kháng sinh đối với hai chủng vi khuẩn là khácao Với E.coli lần lượt là: ampicillin (90,6%), cefazolin(82,1%), cefuroxime(61,5%), ceftazidime (69,7%), gentamicin (30%), colistin (0%) Đối vớiKlepsiella spp lần lượt là ampicillin (94,9%), cefazolin (96,6%), cefuroxime(88,2%), ceftazidime (82%), gentamicin (60%), colistin (8,6%) [32]
- Tại nghiên cứu từ 1 trung tâm sơ sinh tại bệnh viện Nhi đồng Tuzla,Bosnia and Herzegovina từ 1/7/2012 đến 30/6/2013 trên 200 trẻ sơ sinh đượcchẩn đoán NKSS được cấy máu có tỷ lệ dương tính là 59 trường hợp chiếm tỷ
lệ 29,5% Vi khuẩn gram âm phổ biến là Klepsiella pneumoniae chiếm tỷ lệ
Trang 2116,9%, còn vi khuẩn gram dương phổ biến là Enterococcus faecalis cũngchiếm tỷ lệ 16,9% Kết quả kháng sinh đồ Klepsiella pneumoniae có tỷ lệnhạy cảm với một số kháng sinh thường được dùng điều trị NKSS do vikhuẩn gram âm lần lượt là: Imipenem, meropenem và amikacin đều là 100%;kháng đến 60% đối với các kháng sinh các kháng sinh ceftriaxone,cefotaxime, ceftazidime, và cefepime Với Enterococcus faecalis tỷ lệ nhạycảm với một số kháng sinh thường như: Ampicillin, gentamicin, amikacin,clindamycin và vancomycin lầ lượt là 20%, 30%, 100%, 10% và 100% [33]
- Trong một kết quả nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi Kanti, Kathmandu,Nepal năm 2015 cho kết quả cấy máu dương tính 59 (16,9%) trường hợp cấymáu dương tính trong 350 trẻ được theo dõi NKSS.Trong số các trường hợpdương tính có 27 (46%) là vi khuẩn Gram dương và 32 (54%) là trực khuẩnGram âm Các chủng vi khuẩn cao nhất được phân lập là S aureus (35,6%),sau đấy là K pneumoniae (15,3%) Trong số các chủng phân lập Gram dươngnhạy cảm với gentamicin là 93% và kháng ampicillin 78% Đối với cácchủng Gram âm Meropenem và Imipenem cho thấy nhạy cảm 100%, còncefotaxime chỉ nhạy 28% [34]
- Tại Iran, trong một nghiên cứu hồi cứu từ năm 2006-2014 tại Bệnh việnMustafa Khomeini, Tehran, Iran trên tất cả trẻ sơ sinh được chẩn đoán NKSS
có 90 trường hợp có kết quả cấy máu dương tính Hầu hết các vi khuẩn pháttriển trong nuôi cấy là S aureus và E coli Tỷ lệ kháng thuốc kháng sinh nhưceftriaxone, cefotaxim và gentamycin tương ứng là 5%, 30% và 15% Có 15trường hợp (16,7%) có sự đề kháng với imipenem [35]
Tại Việt Nam, theo Phan Thị Huệ năm 2005 tại bệnh viện Phụ sản HàNội tỷ lệ NKSS sớm là 41,9% và tỷ lệ tử vong do NKSS sớm là 5,8%, tỷ lệcấy máu dương tính là 5,8% [36] Theo nghiên cứu cảu Nguyễn Thanh Hà vàcộng sự tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2006 tỷ lệ NKSS sớm là rất