Hiện nay liệu pháp chống tiểu cầu kép với aspirin phối hợp một thuốc ức chế thụ thể P2Y12 clopidogrel, prasugrel hoặc ticagrelor được xem làthuốc điều trị nền tảng trong điều trị HCVC có
Trang 1NGUYỄN BÁ NINH
KH¶O S¸T THANG §IÓM DAPT TR£N BÖNH NH¢N HéI CHøNG VµNH CÊP
§¦îC §ÆT STENT §éNG M¹CH VµNH T¹I VIÖN TIM M¹CH QUèC GIA
Trang 2NGUYỄN BÁ NINH
KH¶O S¸T THANG §IÓM DAPT TR£N BÖNH NH¢N HéI CHøNG VµNH CÊP
§¦îC §ÆT STENT §éNG M¹CH VµNH T¹I VIÖN TIM M¹CH QUèC GIA
Tõ TH¸NG 9 N¡M 2016 TíI TH¸NG 9 N¡M 2017
Chuyên ngành: Tim mạch
Mã số:
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS Phạm Mạnh Hùng
HÀ NỘI - 2016 MỤC LỤC
Trang 31.1 Hội chứng động mạch vành cấp 4
1.1.1 Định nghĩa và sinh lý bệnh 4
1.1.2 Phân loại và chẩn đoán 4
1.1.3 Thái độ xử trí và chiến lược điều trị hội chứng động mạch vành cấp 5
1.2 Thang điểm đánh giá nguy cơ thiếu máu 11
1.2.1 Thang điểm GRACE trong tiên lượng tử vong trong viện và tử vong 6 tháng sau xuất viện 11
1.2.2 Thang điểm TIMI do Antman và cộng sự phát triển gồm 7 yếu tố đánh giá dành cho NMCT không ST chênh và ĐNKÔĐ 12
1.3.Vai trò của thuốc kháng ngưng tập tiểu cầu trong HCVC 14
1.4 Phân tầng nguy cơ chảy máu 19
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23
2.1 Đối tượng nghiên cứu 23
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 23
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 23
2.3 Địa điểm nghiên cứu 23
2.4 Phương pháp nghiên cứu 24
2.4.1 Thiết kế nghiên cứu 24
2.4.2 Phương pháp chọn mẫu 24
2.4.3 Các bước tiến hành 24
2.5 Các biến cố tim mạch chính sau can thiệp 24
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 25
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 26
DỰ KIẾN KẾT LUẬN 26 TÀI LIỆU THAM KHẢO
Trang 4ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh động mạch vành là nguyên nhân gây tử vong và tàn tật hàng đầutại các nước phát triển, đang có xu hướng tăng lên ở các nước đang phát triển,Bệnh ĐMV là nguyên nhân của 1/3 số ca tử vong tại Hoa Kỳ trên 35 tuổi [1].[2] Ước tính gần 1/2 toàn bộ nam giới và 1/3 toàn bộ nữ giới Hoa Kỳ trêntuổi trung niên phát triên bệnh ĐMV [3] Tại Hoa Kỳ năm 2010 có 1.4 triệungười nhập viện vì hội chứng vành cấp, trong đó 50% là NMCT không STchênh, 22% là NMCT ST chênh và 28 % là đau ngực không ổn định [4]
Hiện nay liệu pháp chống tiểu cầu kép với aspirin phối hợp một thuốc
ức chế thụ thể P2Y12 (clopidogrel, prasugrel hoặc ticagrelor) được xem làthuốc điều trị nền tảng trong điều trị HCVC (có hoặc không có ST chênh lên)
và trong can thiệp mạch vành qua da[10], [11].Liệu pháp chống tiểu cầu képđược khuyến cáo dùng ít nhất 1 năm sau hội chứng mạch vành cấp, đặc biệt ởnhững bệnh nhân đã được đặt stent động mạch vành [10], [11]
Đi từ nghiên cứu DAPT năm 2014 là một thử nghiệm lâm sàng ngẫunhiên mù đôi có đối chứng được đăng trên tờ NEJM năm 2014 :cho thấydùng thuốc kháng ngưng tập tiểu cầu kép kéo dài trên 12 tháng sau đặt stentĐMV so với dùng Aspirin đơn thuần làm giảm có ý nghĩa các biến cố huyếtkhối trong stent và các biến cố tim mạch chính nhưng lại làm tăng nguy cơchảy máu và không làm cải thiện tỉ lệ tử vong do mọi nguyên nhân Tóm lạiviệc điều trị thuốc kháng ngưng tập tiểu cầu kép kéo làm giảm nguy cơn cácbiến cố thiếu máu cơ tim nhưng làm tăng các nguy cơ xuất huyết ,và khôngcải thiện tỉ lệ tử vong do mọi nguyên nhân [5] Vì vậy cần xác định bệnhnhân nào được hưởng lợi ích từ việc dùng thuốc kháng ngưng tập tiểu cầu képkéo dài Dựa trên phân tích các yếu tồ cơ bản từ nhân chắc học tới tiền sửbênh nhân, đặc điêm lâm sàng và cận lâm sàng, và loại stent can thiệp cho
Trang 5bệnh nhân , để tìm ra các yếu tố làm tăng nguy cơ biến cố thiếu máu và cácyếu tố làm tăng nguy cơ biến cố chảy máu Để từ đó phát triển một thangđiểm nhằm đánh giá trên từng bệnh nhân nhằm tìm hiểu xem bệnh nhân nào
sẽ được hưởng lợi từ việc dùng thuốc kháng ngưng tập tiểu cầu kép kéo dàitrên 12 tháng sau đặt stent ĐMV, vì vậy một nghiên cứu dựa trên nên nghiêncứu DAPT ra đời có tên “phát triển và hiêu lực của vai trò tiên lượng lợi ích
và nguy cơ thuốc kháng ngưng tập tiểu cầu kép trên 1 năm sau đặt stent ĐMVqua da “phát triển thang điêm DAPT gồm những yếu tố: tiền sử NMCT hoặcPCI, đái tháo đường, đường kính stent nhỏ hơn 3 cm, hút thuốc, và loại stentpaclitaxel – elutin, suy tim dung huyết hoặc chức năng tâm thu thất trái dưới30%, PCI cầu nối chủ vành là tĩnh mạch hiển, tuổi Theo nghiên cứu, nhữngbệnh nhân có điểm DAPT từ 2 trở lên khi dùng thuốc kháng ngưng tập tiểucầu kép trên 12 tháng sẽ giảm được các biến cố thiếu máu cơ tim nhưng đôngthời cũng không làm tăng có ý nghĩa các biến cố chảy máu so với dùngaspirin đơn thuần Với các bệnh nhân có thang điểm DAPT dưới 2 khi dùngthuốc kháng ngưng tập tiêu cầu kép trên 12 tháng sẽ làm tăng đáng kể nguy
cơ chảy máu nặng và trung bình nhưng không làm giảm đáng kể nguy cơthiếu máu cơ tim bao gồm NMCT và huyết khổi trong stent so với dùngaspirin đơn thuần [6]
Do vậy khi bệnh nhân có thang điểm DAPT từ 2 điểm trở lên khi dùngthuốc kháng ngưng tập tiểu cầu kép trên 1 năm sẽ giảm được các biến cốNMCT và huyết khối trong stent đồng thời không làm gia tăng các biến cốchảy máu so vơi dùng aspirin đơn thuần, đông thời nhưng bệnh nhân có điểmDAPT dưới 2 khi dùng thuốc kháng ngưng tập tiểu cầu kép kéo dài chỉ làmgiảm ít các biến cố NMCT và huyết khối trong stent trong khi lại làm gia tăngđáng kể các biến cố chảy máu
Trang 6Vì vậy thang điểm DAPT có vai trò chỉ đường cho việc dùng thuốckháng ngưng tập tiểu cầu kép kéo dài trên 12 tháng đối với bệnh nhân đượcđặt stent ĐMV Ở Việt Nam chưa có khảo sát, đánh gia về thang điểm DAPTtrên bệnh nhân HCVC được đặt stent ĐMV DAPT đánh giá theo hai chiều làcác biến cố thiếu máu và biến cố chảy máu, vậy thang điểm DPAT có liênquan với các tháng điêm TIMI và thang điểm Grace trong tiên lượng HCVC,
và các thang điểm CRUSADE trong tiên lượng các biến cố chảy máu? Cómối tương quan nào giữa thang điểm DAPT và các thang điểm trên? Thangđiểm DAPT có giá trị lớn trong việc lựa chọn bệnh nhân nào là hưởng lợi từviệc sử dung kháng ngưng tập tiểu cầu kép trên 12 tháng, như vậy thang điểmDAPT có liên quan tới các biến cố chảy máu và thiếu máu trong bệnh viện và
1 tháng sau biến cố bệnh nhân HCVC được đặt stent ĐMV? Ở Việt Nam chưa
có nghiên cứu nào nhằm khảo sát thang điểm DAPT trên bệnh nhân HCVC
được đặt stent ĐMV.Với mong muốn tìm hiểu thang điểm DAPT trên bệnh
nhân hội chứng vành cấp được đặt stent ĐMV qua da, và mối liên quan vớicác thang điểm TIMI, GRACR, CRUSADE.Chúng tôi tiến hành nghiên cứu
đề tài: “Khảo sát thang điểm DAPT trên bệnh nhân HCVC được đặt
stent ĐMV tại Viện Tim Mạch Quốc Gia từ tháng 9 năm 2016 tới tháng 9 năm 2017” với 3 mục tiêu:
1 Khảo sát thang điểm DAPT trên bệnh nhân HCVC được đặt stent ĐMV tại Viện Tim Mạch Quốc Gia từ tháng 9 năm 2016 tới tháng 9 năm 2017
2 Tìm mối liên quan của thang điểm DAPT với các thang điểm TIMI, GRACE, CRUSADE
3 Bước đầu đánh giá các biến cố tim mạch chính và chảy máu trong viện
và sau 1 tháng của bệnh nhân HCVC được đặt stent ĐMV và tìm mối liên quan với thang điểm DAPT
Trang 7Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Hội chứng động mạch vành cấp
1.1.1 Định nghĩa và sinh lý bệnh
Vữa xơ động mạch là một bệnh mạn tính với những đợt tiến triển cấptính mà khi đó, có thể có những biểu hiện lâm sàng, điện học và sinh hóa khácnhau (cơn đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp vớisóng Q xuyên thành, NMCT cấp không có sóng Q hay NMCT dưới nội tâmmạc…) Những biểu hiện này hiện nay được gọi dưới một tên chung là HộiChứng Động Mạch Vành Cấp (HCĐMVC) vì chúng đều có chung một cơ sởsinh lý bệnh học: sự nứt hoặc vỡ của các mảng vữa xơ trên thành ĐMV(ĐMV), gây hẹp hoặc tắc lòng mạch và sự hình thành cục máu đông làm hẹp,tắc lòng mạch nhiều hơn nữa
HCĐMVC được chia thành 2 nhóm: HCĐMVC với ST không chênh vàHCĐMVC với ST chênh lên trên điện tâm đồ [10], [11]
1.1.2 Phân loại và chẩn đoán
1.1.2.1 Hội chứng động mạch vành cấp với ST không chênh lên [10], [11].
* Đau thắt ngực không ổn định
- Lâm sàng: Cơn đau thắt ngực không ổn định có thể hiện diện dưới cácdạng thức khác nhau:
+ Một cơn đau thắt ngực xuất hiện mới đây (4-8 tuần)
+ Một cơn đau thắt ngực trầm trọng dần thêm (tần số hoặc cường độhoặc thời gian của các cơn đau, giảm đáp ứng với các dẫn xuất nitrat)
+ Một cơn đau thắt ngực kéo dài lúc nghỉ ngơi ( > 15-20 phút) nhưngđáp ứng với các dẫn xuất nitrat (nếu không thì có thể đó là nhồi máu cơ timkhông có sóng Q)
Trang 8- Điện tâm đồ lúc nghỉ có thể không thay đổi
- Men CK-MB, troponin T, Ic không tăng (cơ tim không hoại tử)
* Nhồi máu cơ tim cấp với ST không chênh lên
- Lâm sàng: đau thắt ngực hoặc đau ngực không giải thích được nguyênnhân, nôn, buồn nôn, khó thở, mệt mỏi, xỉu hoặc ngất…
- Điện tâm đồ (ĐTĐ): ST chênh xuống hoặc sóng T âm
- Tăng troponin Ic hoặc T, tăng CK toàn phần trên 2 lần so với bìnhthường và CK-MB tăng trên 6%
1.1.2.2 Hội chứng động mạch vành cấp với ST chênh lên [11]
Do tắc nghẽn hoàn toàn một nhánh chính của ĐMV Can thiệp tái tướimáu cơ tim (bằng thuốc tiêu sợi huyết hoặc nong và đặt stent ĐMV) nên tiếnhành càng sớm càng tốt Chẩn đoán xác định dựa trên 3 dấu hiệu:
- Đau thắt ngực kéo dài >20 phút
- ST chênh lên ở ít nhất 2 chuyển đạo kế tiếp nhau trên ĐTĐ (> 1 mm ởcác chuyển đạo ngoại biên và > 2 mm ở các chuyển đạo trước tim)
- Cơn đau và ST không thay đổi hoặc chỉ thay đổi rất ít khi dùngnitroglycerin Nếu không điều trị, sau 4-6 giờ, cơ tim sẽ hoại tử và các mentroponin Ic hoặc T, CK-MB sẽ tăng và sóng Q xuất hiện trên ĐTĐ (NMCTxuyên thành) Nếu cơn đau thắt ngực không ổn định kéo dài kết hợp với blốcnhánh trái trên ĐTĐ thì cũng nên coi đây là một HCĐMVC với ST chênh lên
1.1.3 Thái độ xử trí và chiến lược điều trị hội chứng động mạch vành cấp
1.1.3.1 Hội chứng động mạch vành cấp với ST không chênh lên [10], [11].
* Đánh giá nguy cơ của người bệnh
Ngay khi chẩn đoán xác định hay nghi ngờ HCĐMVC, cần đánh giángay diễn biến trước mắt có thể xảy ra đối với người bệnh: tử vong, NMCT(NMCT) hoặc thiếu máu cơ tim dai dẳng, tái phát… để đưa ra thái độ xử trí
và chiến lược điều trị phù hợp Cần thăm khám lâm sàng tỉ mỉ (hỏi bệnh rất
Trang 9quan trọng), phân tích diễn biến theo thời gian của các ĐTĐ, động học củacác men tim (troponin Ic hoặc T định lượng 6h/lần và CK, CK-MB làm cứmỗi 6 giờ/ lần trong 24h nếu troponin dương tính)
Có thể phân loại:
Bệnh nhân nguy cơ rất cao
Có ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:
- Huyết động không ổn định: phù phổi do thiếu máu cơ tim, tụt HA
- Rối loạn nhịp (NTT thất nguy hiểm, nhịp nhanh thất, rung thất)
- Đau ngực kéo dài (>20 phút) + biến đổi ĐTĐ
- Tiếng thổi tâm thu ở tim với cường độ mạnh mới xuất hiện
- Đoạn ST chênh lên tạm thời
- Thiếu máu cơ tim tái diễn dai dẳng (đau thắt ngực xuất hiện nhiềulần hoặc biến đổi động học của đoạn ST) trong khi điều trị
Bệnh nhân nguy cơ cao
Không có những dấu hiệu nguy cơ rất cao như trên nhưng có ít nhất mộttrong những đặc điểm sau:
- Can thiệp ĐMV (nong/đặt stent) hoặc làm cầu nối chủ - vành trongthời gian 6 tháng
- Đang điều trị bằng thuốc chống đông
- Đau thắt ngực kéo dài (> 20 phút)
- Đoạn ST chênh xuống dưới 1 mm cố định hoặc tạm thời
- Troponin tăng
- Rối loạn chức năng thất trái trên siêu âm
Bệnh nhân nguy cơ trung bình
Không có những dấu hiệu của nguy cơ cao nhưng có ít nhất một trongnhững đặc điểm sau:
- Đau thắt ngực khi nghỉ, kéo dài < 20 phút, giảm đi khi dùngnitroglycerin ngậm dưới lưỡi
Trang 10- Đau ngực mới xuất hiện (dưới 15 ngày) xuất hiện khi gắng sức ởmức độ vừa phải
- Đoạn ST chênh xuống dưới 1 mm
- Sóng T dẹt hoặc đảo ngược
- Có sóng Q bệnh lý
Bệnh nhân nguy cơ thấp
Không có những dấu hiệu của các nguy cơ đã nói trên (đặc biệt lànhững bệnh nhân có ĐTĐ bình thường và troponine âm tính sau 6 - 12 giờnhập viện)
+ Các thuốc khác: Nicorandil, Ivabradin, Ranolazin
- Các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu
- Các thuốc ức chế thrombin trực tiếp (Bivalirudin)
o Điều trị tái tưới máu động mạch vành
Trang 11 Bệnh nhân có nguy cơ cao và rất cao
Chụp ĐMV qua da và xét can thiệp (ngay trong những giờ đầu đối vớibệnh nhân có nguy cơ rất cao và trong 24-48 giờ với những bệnh nhân nguy
cơ cao) Nếu không có khả năng can thiệp (nong hoặc đặt stent ĐMV) do tổnthương mạch vành nặng và phức tạp (tổn thương 3 thân ĐMV, tổn thương tắchẹp thân chung ĐMV): tiếp tục điều trị nội khoa tích cực và xem xét ngay chỉđịnh phẫu thuật làm cầu nối chủ vành
Bệnh nhân có nguy cơ trung bình
Chụp ĐMV sau vài ngày điều trị nội khoa:
- Nếu ĐMV hẹp > 70%: cần nong và đặt stent Nếu không can thiệpđược, chỉ định phẫu thuật làm cầu nối chủ-vành nếu đường kính động mạchsau chỗ hẹp đủ lớn
- Nếu không có chỉ định nong và đặt stent ngay: điều trị nội khoa tíchcực Heparin trọng lượng phân tử thấp từ 5-7 ngày trong thời gian nằm viện,aspirin điều trị lâu dài phối hợp với clopidogrel trong 12 tháng phối hợp vớithuốc chẹn bê ta giao cảm và các dẫn chất nitrat tác dụng kéo dài Sau vàituần nên làm nghiệm pháp gắng sức hay siêu âm tim với dobutamine Nếu cácnghiệm pháp này âm tính thì tiếp tục điều trị nội khoa Nếu dương tính thì chỉđịnh chụp mạch vành để can thiệp
Bệnh nhân nguy cơ thấp
- Cần xem xét khả năng bệnh nhân bị đau ngực do các nguyên nhânngoài tim: bệnh lý dạ dày-thực quản, viêm màng ngoài tim, nhồi máu phổi,đau khớp ức sụn sườn…
- Nếu vẫn nghi ngờ HCĐMVC: nên cho nhập viện theo dõi Nếu không
có sự thay đổi trên các điện tâm đồ ghi mỗi 6 giờ, troponine âm tính khi nhậpviện và vẫn âm tính khi làm ở những giờ tiếp theo (sau 6-12 giờ) thì bệnhnhân có thể xuất viện Có thể chỉ định sớm một thăm dò không chảy máu có
Trang 12giá trị chẩn đoán sàng lọc như điện tâm đồ gắng sức, siêu âm dobutamin hoặcMSCT động mạch vành Nếu một trong những xét nghiệm này dương tính thìbệnh nhân nên được chỉ định chụp ĐMV qua da
1.1.3.2 Hội chứng động mạch vành cấp có ST chênh lên [11].
* Cấp cứu tại chỗ:
* Phát hiện và điều trị các biến chứng:
- Suy thất trái: bệnh nhân ở tư thế nằm đầu cao, tiêm TM 1-2 ốngfurosemide (LASIX 20 mg), xịt nhắc lại NATISPRAY (dưới lưỡi)
- Ngoại tâm thu thất: lidocaine tiêm TM với liều 1mg/kg/1 phút
- Hội chứng phế vị (HA tụt, nhịp chậm, chân tay lạnh, bệnh nhân buồnnôn và nôn): nhấc cao hai chân, tiêm TM 0,5-1,0 mg atropine, truyền dịch(Natriclorua 9% hoặc Glucose 5% 20-30 giọt/phút) nếu HATT < 100 mmHg
* Điều trị bằng thuốc:
* Tái tưới máu cơ tim
- Chụp ĐMV và can thiệp cho tất cả bệnh nhân HCĐMVC với ST chênh lênđược nhập viện trước 12 giờ kể từ khi xuất hiện cơn đau ngực (can thiệp thì đầu)
- Nếu dự đoán bệnh nhân sẽ chỉ được đưa đến trung tâm tim mạch canthiệp sau 12 giờ thì chỉ định dùng thuốc tiêu sợi huyết đường TM sau đó sẽtiến hành chụp ĐMV xét can thiệp (can thiệp thì 2)
* Điều trị chống hình thành huyết khối:
- Phối hợp Aspirin (APEGIC) 250 mg (uống)
+ Clopidogrel (PLAVIX) 300 mg (uống)
+ Heparine phân tử lượng thấp (LOVENOX 1 mg/kg tiêm dưới da 2 lần/ngày) ngay khi có chẩn đoán xác định
- Những ngày tiếp theo: Aspirin (ASPEGIC) 100 mg (uống) + Clopidogrel(PLAVIX) 75 mg (uống) + Heparine phân tử lượng thấp (LOVENOX 1mg/kg tiêm dưới da 2 lần/ngày)
- Ngừng tiêm heparine phân tử lượng thấp khi bệnh nhân xuất viện
Trang 13* Giai đoạn điều trị nội trú với bệnh nhân NMCT không biến chứng:
Thời gian nằm viện: 3-4 ngày trong phòng cấp cứu, 1 tuần tại bệnhphòng của khoa Tim Mạch
* Theo dõi
- Theo dõi monitoring 3 - 4 ngày
- Lâm sàng: Cơn đau ngực, khó thở, tần số tim, nhịp tim, HA, số lượngnước tiểu 24 giờ, nhiệt độ…
- Chụp phổi tại giường và chụp lại sau 24 giờ
- Ghi ĐTĐ khi nhập viện và làm lại vào các giờ thứ 6, 12, 18, 24 và làm lạihàng ngày trong thời gian nằm viện Làm ngay ĐTĐ mỗi khi các triệu chứngthay đổi hoặc xuất hiện thêm các triệu chứng mới mà trước đó không có
- Sinh hóa: Định lượng CPK toàn phần vào các giờ thứ 6, 12, 18, 24,
48, 72
- Xét nghiệm đông máu cơ bản, công thức máu, tiểu cầu 2 lần/tuần
- Trong trường hợp bệnh nhân được dùng thuốc tiêu sợi huyết, cần theodõi chặt chẽ, nhất là trong thời gian 24 giờ đầu: hội chứng tái tưới máu (đaungực hết nhanh chóng, HA hạ, nhịp chậm tạm thời, ST hết chênh trên điệntâm đồ, xuất hiện những rối loạn nhịp và/hoặc rối loạn dẫn truyền, men timtăng cao…), phản ứng dị ứng, tai biến chảy máu, đặc biệt:
+ Theo dõi điện học: Theo dõi ĐTĐ khi đang truyền thuốc tiêu sợihuyết, kết thúc dùng thuốc tiêu sợi huyết và làm lại cứ mỗi 4-6 giờ trong ngàyđầu tiên
+ Theo dõi sinh hóa: TCA, TP, fibrinogen, CPK cứ mỗi 6 giờ trong 24giờ cũng như myoglobin máu ở các phút thứ 30, 60, 90 và các giờ thứ 2, 3 và
4 sau khi truyền thuốc tiêu sợi huyết Xét nghiệm công thức máu, tiểu cầu cứmỗi 12 giờ
Trang 141.2 Thang điểm đánh giá nguy cơ thiếu máu
Phân tầng nguy cơ sớm ở bệnh nhân hội chứng vành cấp là xác địnhcác yếu tố có nguy cơ cao nhất mắc thêm các biến cố nguy cơ tim mạch mà
có thể hưởng lợi ích từ các tiếp cận điều trị tích cực.Các thử nghiệm lâm sàngxác định các bệnh nhân có nguy cơ cao cần được can thiệp sớm và điều trịtích cực Có nhiều thang điểm được sử dụng trong phân tầng nguy cơ sớmcho bệnh nhân HCVC Những thang điểm như GRACE, TIMI
1.2.1 Thang điểm GRACE trong tiên lượng tử vong trong viện và tử vong 6 tháng sau xuất viện
Thử nghiệm GRACE là một nghiên cứu toàn cầu về hội chứng vànhcấp trên 94 bệnh viện từ 14 quốc gia phát triển hai mô hình là ước tính nguy
cơ tử vong trong bệnh viện và tử vong sau 6 tháng của những bệnh nhânHCVC.Thang điểm GRACE dựa trên số liệu của 11389 bệnh nhân bao gồm
cả NMCT có ST chênh và NMCT không ST chênh, thang điểm GRACE gồm
8 yếu tố : tuổi , phân độ Killip, HA tâm thu, sự hiện diện của thay đổi ST trênĐTĐ, có ngừng tim không, nồng độ creatinine huyết tương, có tăng memtim không, nhịp tim
Thang điểm GRACE cho bệnh nhân hội chứng vành cấp
Lớn tuổi 1.7/10 năm
Phân độ Killip 2.0/ mỗi độ
Huyết áp tâm thu 1.4 / mỗi 20 mmHg
Biến đổi đoạn ST 2.4
Ngưng tim lúc nằm viện 4.3
Tăng Creatinin huyết thanh 1.2/ tăng 1mg/Dl
Tăng men tim 1.6
Nhịp tim 1.3 / tăng mỗi 30 nhịp /phút
Trang 15Phân tăng nguy cơ Thang điểm GRACE Tử vong trong viện (%)
Trước nhập viện
0-2 : nguy cơ thấp 3-4 : nguy cơ vừa > 4 : nguy cơ cao
Thang điểm TIMI với nhồi máu cơ tim không ST chênh và đau ngựckhông ổn định
Đánh giá nguy cơ tử vong, NMCT, Can thiệp ĐMV cấp trong vòng 14ngày sau biến cố
Trang 16Thang điểm TIMI với bệnh nhân HCVC có ST chênh lên
Thời gian từ lúc khởi phát tới khi
được tai thông > 4 giờ
1
0-2 : nguy cơ thấp 3-4: nguy cơ vừa >4 : nguy cơ cao
Tử vong trong 30 ngày với NMCT cấp có ST chênh lên theo thang điểmTIMI