NGHIÊN cứu TÌNH HÌNH gãy XƯƠNG CHÍNH mũi và ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ BỆNH NHÂN gãy XƯƠNG CHÍNH mũi tại BỆNH VIỆN TAI mũi HỌNG TRUNG ƯƠNG

ĐẶT VẤN ĐỀXương chính mũi XCM có cấu trúc gồm hai mảnh xương dẹt, dày ởtrên và mỏng ở dưới, XCM cùng với mỏm trán xương hàm trên và phần mũicủa xương trán khớp với nhau để tạo nên khung

BÙI VIẾT TUẤN

NGHI£N CøU T×NH H×NH G·Y X¦¥NG CHÝNH

BÙI VIẾT TUẤN

NGHI£N CøU T×NH H×NH G·Y X¦¥NG CHÝNH

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Phạm Tuấn Cảnh

HÀ NỘI - 2018

BN : Bệnh nhân

BV TMH TW : Bệnh viện Tai mũi họng trung ương

CLVT : Cắt lớp vi tính (CT Scanner )

GXCM : Gãy xương chính mũi

HS-SV : Học sinh - Sinh viên

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ

Xương chính mũi (XCM) có cấu trúc gồm hai mảnh xương dẹt, dày ởtrên và mỏng ở dưới, XCM cùng với mỏm trán xương hàm trên và phần mũicủa xương trán khớp với nhau để tạo nên khung xương của tháp mũi-là phầnnằm ở giữa và nhô cao nhất trên khuôn mặt mỗi người, ảnh hưởng đáng kểđến hình dáng, sự hài hòa thẩm mỹ của mặt và chức năng hô hấp, khứu giác,phát âm của hốc mũi [1]

Do có cấu trúc và nằm ở một vị trí đặc biệt như vậy nên XCM là bộ phậnrất dễ bị chấn thương, tỷ lệ gãy xương chính mũi (GXCM) cao thứ 3 trong cáctrường hợp gãy xương, sau xương đòn và xương cẳng tay [2], gần 40% cáctrường hợp gãy xương trên khuôn mặt liên quan đến xương chính mũi [3].GXCM mũi có các hình thái từ đơn giản như chỉ rạn, nứt hay gãy đơn thuầnđến phức tạp như phối hợp với lệch vẹo vách ngăn do trật khớp, gãy xương, đã

có báo cáo chỉ ra rằng 90% các GXCM có kèm theo tổn thương vách ngăn [4].GXCM tuy ít nguy hiểm đến tính mạng người bệnh nhưng nếu không xử lýkịp thời và đúng đắn sẽ để lại di chứng dị hình tháp mũi mắc phải ảnh hưởng đếnchức năng và thẩm mỹ, bắt buộc phải phẫu thuật để chỉnh hình [5]

GXCM khi phối hợp với các chấn thương khác (chấn thương sọ não, chấnthương hàm mặt, chấn thương mắt ) phải đặc biệt chú ý vì rất dễ bị bỏ qua[6], [7] và việc điều trị GXCM cần có sự phối hợp của các chuyên khoa này.Hiện nay cùng với quá trình phát triển của xã hội, các hoạt động của conngười ngày càng trở nên phong phú Các loại phương tiện giao thông tốc độcao ngày càng nhiều, sự phát triển của các môn thể thao, sự gia tăng của bạolực làm cho các chấn thương nói chung và GXCM nói riêng thường xuyênxảy ra, gặp ở mọi lứa tuổi, ở trẻ em nguyên nhân do thể thao là nhiều nhất,trong khi ở người lớn đa phần là do đánh nhau [8], trong khi việc điều trị

GXCM vẫn còn gây tranh cãi và thử thách qua nhiều thế kỷ Ngay cảHippocrats cũng bày tỏ sự thất vọng với việc điều trị gãy xương mũi hơn

2000 năm trước [9] Trước tình hình đó, chúng tôi tiến hành đề tài:

“Nghiên cứu tình hình gãy xương chính mũi và đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân gãy xương chính mũi tại bệnh viện TMH Trung ương” với hai mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng của gãy xương chính mũi.

2 Đánh giá kết quả điều trị gãy xương chính mũi.

Chương 1 TỔNG QUAN

Năm 1974 Shultz, Devillers; 1978 Covruss; 1979 Harrison, Stranc, Robertsonđưa ra nhiều cách phân loại chấn thương mũi Chung quy đều dựa vào mức độ,hướng của lực tấn công, tính chất và các dạng tổn thương mũi [12]

Năm 2004 Kun Hwang, Sun Hye You, Sun Goo Kim đã mô tả các vếtgãy xương mũi trên phim chụp CLVT qua 503 bệnh nhân trong 6 năm (từ

Năm 2010, Vikas Siha đã nghiên cứu về GXCM trên 68 bệnh nhân ở

Ấn Độ thấy rằng nhóm tuổi phổ biến nhất là 11-30 tuổi, trong đó nam chiếm

ưu thế so với nữ (5:1), bạo lực là nguyên nhân phổ biến nhất, và GXCM di

lệch chiếm đa số, thời gian trung bình nâng xương chính mũi sau chấn thương

là 30 giờ, các bệnh nhân trưởng thành được thực hiện dưới gây tê tại chỗ, còntrẻ em thực hiện dưới gây mê toàn thân, và tất cả các bệnh nhân đều hài lòngvới kết quả thẩm mỹ của họ [16]

Năm 2013, Baek và cộng sự đã khẳng định cắt lớp vi tính có độ chínhxác cao hơn X-quang thông thường trong chẩn đoán GXCM [17]

Năm 2017, Hwang và cộng sự đã có 1 nghiên cứu phân tích gộp analysis) về gãy xương chính mũi , nghiên cứu này cho thấy nguyên nhân lớnnhất gây GXCM ở người lớn là do đánh nhau, còn ở trẻ em là do các hoạtđộng thể thao từ đó đề xuất các biện pháp nhằm hạ thấp tỷ lệ GXCM [8]

(meta-Những năm gần đây nhờ phát triển của phương tiện chẩn đoán bằnghình ảnh CLVT, nội soi và phẫu thuật hiện đại đã giúp chẩn đoán và điều trịhiệu quả hơn

1.1.2 Ở Việt Nam

Lê Văn Lợi (1997) khi viết về vẹo lệch tháp mũi do chấn thương đã nóiđến phương pháp nắn kín xương chính mũi bằng một đầu kéo thẳng và cố địnhmũi lệch sau khi nắn bằng đặt một bấc tẩm mỡ kháng sinh nhét chặt trong hốcmũi và rút đi sau 7 ngày, trường hợp vỡ vụn nhiều thì phải cố định thêm phíangoài tháp bằng 1 mảnh kim khí cắt uốn theo hình tháp mũi hoặc bằng mộtkhuôn thạch cao [18]

Nguyễn Tấn Phong (2001) đã viết về phẫu thuật nội soi mũi xoang,phẫu thuật điều trị chấn thương sọ mặt đặc biệt là cách phân loại xử trí chấnthương tháp mũi [19], [20]

Phó Hồng Điệp khi nghiên cứu 49 bệnh nhân gãy xương chính mũi gặptại viện TMH Trung ương 2005 – 2007 đã nhận thấy tỷ lệ GXCM trong cáctrường hợp chấn thương mũi xoang là 1/1,9, thời gian xảy ra chấn thươngnhiều nhất vào tháng 12, lứa tuổi bị GXCM hay gặp nhất là 15-29 tuổi, tai nạn

giao thông là nguyên nhân gây GXCM thường gặp nhất, X quang mũinghiêng và Blondeau là phương tiện hình ảnh thường được dùng giúp chẩnđoán GXCM và thủ thuật nâng xương chính mũi dưới gây tê là phương phápthường dùng nhất trong điều trị GXCM Tuy nhiên trong nghiên cứu này chưa

có sự đánh giá sau điều trị các bệnh nhân GXCM [21]

Trần Thị Phương khi nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và chụp cắt lớp

vi tính của chấn thương tháp mũi tại viện TMH trung ương năm 2009 đã nhậnthấy chấn thương tháp mũi chiếm tỷ lệ cao trong chấn thương TMH và hầuhết gặp ở nam giới, tổn thương CLVT phản ánh đúng tổn thương chấn thươngtháp mũi trên thực tế được kiểm tra trong khi phẫu thuật, đa số BN được điềutrị trong vòng 1 tuần đầu sau khi bị CT, thời gian nằm viện trung bình là 6,03ngày, tuy nhiên trong nghiên cứu này cũng chưa có sự đánh giá kết quả sauđiều trị các bệnh nhân GXCM [22]

Nhan Trừng Sơn (2008) khi nghiên cứu về GXCM ở trẻ em đã nhậnthấy GXCM thường đi đôi với vỡ sụn nhiều hơn ở người lớn, hốc mũi quánhỏ cũng là một yếu tố gây khó khăn trong định bệnh cũng như trong điều trịphẫu thuật, phim X quang ít hỗ trợ trong xác định gãy xương ở trẻ em hơn ởngười lớn, tụ máu vách ngăn mũi là triệu chứng thường gặp mà lại khó pháthiện, chỗ gãy xương trở nên cứng trong vòng 2-4 ngày, phải xử trí trước thờiđiểm này và bắt buộc phải xử trí dưới gây mê [1]

Bùi Duy Vũ khi nghiên cứu về đặc điểm hình thái lâm sàng của dị hìnhtháp mũi mắc phải và biện pháp can thiệp năm 2011 đã nhận thấy nguyên nhâncủa dị hình tháp mũi mắc phải chủ yếu gặp do chấn thương, trong đó nguyênnhân do TNSH nhiều hơn nguyên nhân do TNGT, bệnh nhân chủ yếu đến nhậpviện sau 10 ngày, số bệnh nhân dị hình tháp mũi đơn thuần, lệch vẹo sống mũichiếm tỷ lệ cao nhất, các phương pháp phẫu thuật đã được áp dụng là đục phácan xương nắn chỉnh tháp mũi, nâng sống mũi bằng chất liệu, tạo hình cánh

mũi bằng chất liệu và ghép da, kết hợp xương bằng nẹp vít trong vỡ khối mũisàng, chất liệu được sử dụng trong phẫu thuật tạo hình tháp mũi chủ yếu sửdụng các vật liệu tự thân, trong đó sụn vách ngăn được sử dụng nhiều nhất [5].

Đặng Hanh Biên và cộng sự đã nghiên cứu một số yếu tố dịch tễ và sơ

bộ đánh giá kết quả điều trị chấn thương mũi tại bệnh viện Việt Nam- Cu Ba2/2006-10/2010 đưa ra kết luận chấn thương gãy xương mũi xảy ra chủ yếu ởtuổi thanh niên, nam nhiều hơn nữ trong đó TNGT(xe máy) là chủ yếu,GXCM kín-đơn thuần gặp nhiều nhất, những trường hợp có tổn thương phốihợp, đa chấn thương, việc điều trị đòi hỏi kỹ thuật cao, kinh nghiệm cũng nhưthời gian điều trị kéo dài, kết quả cũng còn hạn chế Nghiên cứu này cũng đã

có sự đánh giá sơ bộ về kết quả điều trị bệnh nhân GXCM, theo đó những BN

ở nhóm chấn thương phần mềm đạt kết quả tốt cao nhất, nhóm chấn thươngGXCM đơn thuần và đa chấn thương phức tạp vẫn còn một tỷ lệ không đạtyêu cầu, để lại di chứng về thẩm mỹ và chức năng như mũi gồ vẹo, ngạt mũi,mất ngửi, viêm xoang sau chấn thương [23]

Hà Hữu Tùng và Đỗ Thế Hùng khi nghiên cứu các bệnh nhân gãy xươngchính mũi gặp tại bệnh viện đa khoa Nông Nghiệp từ 2011-2016 thấy rằng, lứatuổi 15-29 hay gặp nhất, nam giới chiếm ưu thế hơn so với nữ giới, TNGT lànguyên nhân gây GXCM chiếm đa số, biến dạng mũi và đau chói là nhữngtriệu chứng hay gặp nhất và rất có giá trị để chẩn đoán GXCM, X quang mũinghiêng và Blondeau là phương tiện hình ảnh thường được dùng giúp chẩnđoán GXCM, phần lớn GXCM được điều trị trong 3 ngày đầu, thủ thuật nângxương chính mũi dưới gây tê là phương pháp thường được dùng nhất trongđiều trị GXCM và thời gian nằm viện của BN ngắn, thường dưới 1 tuần [24]

Với việc áp dụng CLVT từ năm 1993 ở nước ta đặc biệt trong nhữngnăm gần đây, việc chụp CLVT đã trở thành phổ biến gần như thường quy,cùng với các phương tiện phẫu thuật, các cơ sở TMH đã có nhiều tiến bộtrong chẩn đoán, xử trí chấn thương mũi ngày càng tốt hơn

1.2 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, SINH LÝ MŨI

1.2.1 Giải phẫu mũi: Gồm có mũi ngoài và hốc mũi [25]

Cấu tạo:

Bộ khung chống đỡ cho mũi ngoài được cấu tạo bằng xương và sụn.Khung xương chống đỡ cho phần trên của mũi bao gồm các xương chính mũi,phần mũi của xương trán và các mỏm trán của xương hàm trên Khung sụnnâng đỡ cho phần dưới của mũi bao gồm các sụn cánh mũi lớn và nhỏ, cácsụn mũi phụ, các sụn mũi bên và sụn vách mũi

Hình 1.1 Giải phẫu tháp mũi [25]

1.2.1.2 Hốc mũi

Hốc mũi được vách mũi chia dọc thành 2 ngăn; mỗi ngăn mở thông ramặt tại lỗ mũi trước, liên tiếp với họng mũi ở sau qua lỗ mũi sau và có 4thành Phần trước của mỗi ngăn hốc mũi là tiền đình mũi nằm ở ngay sau lỗmũi trước Tiền đình ngăn cách với phần hốc mũi còn lại bởi một đường gờcong gọi là thềm mũi Da phủ tiền đình mũi có lông và tuyến nhầy để cản bụi

Thành trên hay trần ổ mũi là thành xương ngăn cách hốc mũi với hộp

sọ do các xương mũi, xương trán, mảnh sàng và thân xương bướm tạo nên

Thành dưới hay sàn mũi là thành xương ngăn cách hốc mũi với hốc miệng do mỏm khẩu cái xương hàm trên và mảnh ngang xương khẩu cáitạo nên

Thành trong hay vách mũi là một vách xương sụn tạo nên bởi mảnhđứng xương sàng, xương lá mía ở sau và sụn vách ngăn ở trước

Thành ngoài chủ yếu do xương hàm trên, mê đạo sàng và các xươngcuốn mũi dưới tạo nên Thành này gồ ghề do có ba cuốn mũi nhô lên:

Hình 1.2 Giải phẫu thành trong hốc mũi [25]

- Cuốn dưới và khe dưới: cuốn dưới là một xương độc lập,khớp ở trướcvới xương hàm trên và ở sau với xương khẩu cái.Cuốn dưới được phủ bằngmột lớp niêm mạc dày nhất, bên trong có các hốc chứa máu gọi là hồ huyết

Dưới cuốn dưới là khe dưới, có lỗ đổ vào của ống lệ mũi, cách lỗ mũi trướckhoảng 3cm.

Cuốn giữa và khe giữa: là mảnh của xương sàng,khe giữa có lỗ đổ vàocủa xoang trán,xoang hàm trên và xoang sàng trước

Cuốn trên và khe trên: là một mảnh xương sàng nằm phía trên sau củaxương sàng, đầu và thân tự do Đuôi gắn vào thành trước xoang bướm, khetrên có lỗ thông với xoang bướm và sàng sau

Hình 1.3 Giải phẫu thành ngoài hốc mũi [25]

1.2.1.3 Niêm mạc hốc mũi

Niêm mạc hốc mũi được lót bởi 2 loại biểu mô là biểu mô hô hấp vàbiểu mô ngửi Biểu mô hô hấp là biểu mô trụ giả tầng có lông chuyển với 3loại tế bào: tế bào lông, tế bào hình đài chế tiết và tế bào đáy Từ cuốn giữatrở xuống là vùng hô hấp, niêm mạc màu hồng nhạt Vùng khứu ở trên cuốnmũi trên và 1/3 trên vách mũi niêm mạc màu vàng, dày, chứa đựng tế bàokhứu Sợi trục của các tế bào chui qua lỗ mảnh sàng và tập hợp thành thầnkinh khứu giác

* Động mạch bướm khẩu cái: là 1 nhánh của động mạch hàm trongxuất phát từ hệ động mạch cảnh ngoài Qua lỗ bướm - khẩu cái động mạchphân làm 2 nhánh:

- Nhánh ngoài nuôi cuốn giữa, cuốn dưới;

- Nhánh trong nuôi cuốn trên và vách ngăn

* Động mạch sàng trước và sàng sau: Là nhánh bên của động mạch mắt(thuộc hệ động mạch cảnh trong) nuôi phần trước mũi cả thành ngoài và vách ngăn

Các nhánh tận của động mạch sàng và bướm khẩu cái đan xen tạo nênmột vùng có nhiều mạch máu ở 2 bên vách ngăn mũi, cách cửa mũi trước 1-1,5cm và cách sàn mũi 1cm, gọi là điểm mạch KIESSELBACH, nơi thườngxảy ra chảy máu mũi

Thần kinh:

* Thần kinh giác quan (dây I): Dây khứu giác bắt đầu từ tế bào thụ cảm

ở niêm mạc tầng trên mũi, qua lỗ sàng tạo thành hành khứu đi vào trung khukhứu giác (vùng vỏ não hồi hải mã)

* Thần kinh cảm giác (dây V): có 2 nhánh chính chi phối cảm giác hốc mũi

- Nhánh mũi trong của thần kinh dưới ổ mắt: chi phối phần trước hốc mũi

- Nhánh mũi trong và mũi ngoài của thần kinh sàng trước: chi phốiphần trong hốc mũi và phía trước tháp mũi

* Thần kinh vận động (dây VII) chi phối vận động cơ bám da mũi

* Thần kinh giao cảm có nguồn gốc từ hạch bướm - khẩu cái, giữ vaitrò quan trọng trong điều hoà vận mạch của mũi, chủ yếu là điều hoà cuốndưới Các rối loạn về giao cảm, đặc biệt là cường phó giao cảm sẽ dẫn đến rốiloạn chức năng mũi gây viêm mũi vận mạch

1.2.2 Liên hệ của mũi với các cơ quan lân cận

• Liên hệ với xoang:

Mũi liên hệ chặt chẽ với các xoang Xoang là những hốc rỗng củaxương mặt và xương sọ

Trong xương hàm có xoang hàm, trong xương trán có xoang trán, trongxương sàng có xoang sàng và trong xương bướm có xoang bướm Các xoangđều được lót 1 lớp niêm mạc Niêm mạc này được cấu tạo như niêm mạc mũinhưng mỏng hơn Mỗi xoang có lỗ thông với hố mũi Riêng đối với xoangtrán lỗ thông được thay thế bằng một cái ống hơi ngoằn nghèo gọi là ống mũitrán Các xoang được sắp xếp thành hai nhóm tùy theo vị trí của nó Nhómxoang trước gồm có xoang hàm, trán và xoang sàng trước Lỗ thông của cácxoang này đổ vào ngách giữa Nhóm xoang sau gồm có xoang sàng sau vàxoang bướm đổ vào ngách trên Tác dụng của các xoang là làm nhẹ bớt khốixương mặt đồng thời có ảnh hưởng đối với tiếng nói do thanh quản phát ra.

• Liên hệ với tai: mũi liên hệ với tai bằng vòi Eutachie Lỗ vòi này nằm ở

vách ngăn bên của vòm mũi họng, ngay sau đuôi cuốn dưới

• Liên hệ với hố mắt: mũi liên hệ với hố mắt bằng ống mũi lệ Ống này

nối liền khe dưới của mũi với túi lệ của mắt Ngoài ra xoang sàng chỉ cách ổmắt bởi một lớp xương mỏng, nên viêm xoang sàng có thể lan sang ổ mắt

• Liên hệ với sọ: mũi liên hệ với sọ thông qua xoang sàng, mảnh sàng

và xoang trán Thành của các xoang này liên hệ trực tiếp với màng não

• Mũi còn liên hệ với răng: thông qua xoang hàm, đặc biệt răng nanh và

răng hàm nhỏ, chân của răng này thường lên đến sát đáy xoang và đôi khichui hẳn vào xoang hàm

1.2.3 Chức năng sinh lý của mũi [26]

1.2.3.1 Chức năng thở

Là chức năng chính của mũi Mũi được coi là cửa ngõ của đường hôhấp Nhờ các cuốn mũi làm chậm luồng không khí hít vào mũi, mũi thực hiệnchức năng sưởi ấm, làm ẩm và lọc sạch không khí trước khi vào phổi

Nhờ tổ chức cương của cuốn dưới với hệ thống mạch (do thần kinhgiao cảm điều chỉnh), nhờ các tế bào tiết nhầy làm cho không khí đi qua mũiđược sưởi ấm (lên đến 33 độ C) và làm ẩm (lên đến 100%)

Nhờ sự có mặt của lông mũi, sự chuyển động nhịp nhàng từ trước rasau của hệ thống lông chuyển, với độ ẩm cao và dịch nhầy trên bề mặt, cácbụi bẩn được giữ lại phía ngoài, không khí được làm sạch khi đi qua mũi

1.2.3.3 Dẫn lưu, thông khí cho các xoang mặt

- Chức năng dẫn lưu giúp tống những chất xuất tiết bình thường cũngnhư bệnh lý qua các lỗ thông xoang ra ngoài đồng thời có sự trao đổi khí liêntục giữa mũi và hệ thống xoang

- Các lỗ thông với các xoang khi bị tắc do chấn thương, viêm nhiễm,khối u, polype hay gây ra tình trạng viêm nhiễm ở các hệ thống xoangtương ứng

1.2.3.4 Tham gia vào phát âm

Mũi và xoang đóng vai trò là hộp cộng hưởng, tạo nên độ vang và âmsắc của giọng Khi hốc mũi bị tắc giọng sẽ bị thay đổi thành giọng mũi kín

1.3 ĐẶC ĐIỂM CỦA GÃY XƯƠNG CHÍNH MŨI

1.3.1 Nguyên nhân

Nguyên nhân gây GXCM rất đa dạng

• Tai nạn giao thông

• Tai nạn lao động

• Tai nạn sinh hoạt

• Do đánh nhau

• Tai nạn thể thao

• Ngoài ra còn có tể gặp chấn thương ở trẻ em mới sinh ra trong quátrình chuyển dạ đẻ như thủ thuật lấy thai bằng forceps hay những can thiệpthô bạo khi lấy thai

Hình 1.4 Gãy xương chính mũi với lực tác động từ trái sang phải [1]

- Nếu chấn thương đập chéo góc thì tháp mũi sẽ lệch về bên đối diện,sống mũi không bị lõm xuống nhưng bị lệch rõ ràng về một phía bên, kèmchảy máu

+ Với lực ngang mạnh, xương chính mũi có thể bị gãy vụn kèm theochấn thương sụn và rách da Vách ngăn mũi bị vặn và trở thành hình chữ C,chữ S, hoặc chữ Z

Hình 1.5 Các hình thái chấn thương tháp mũi [1]

1.3.3 Tổn thương bệnh lý [20]

* Gãy xương chính mũi:

Hay gặp ở phần thấp của xương Các dạng gãy xương rất đa dạng, cóthể gặp: nứt, không di lệch, di lệch ít hay nhiều, vỡ một hay nhiều đường (vỡvụn) ở người lớn hay gặp vỡ vụn xương, trẻ em hay gặp vỡ từng đoạnxương lớn, gãy kiểu cành tươi

* Tổn thương phần mềm:

- Vùng da phủ lên xương chính mũi tương đối mỏng, những vếtthương vùng này thường dễ lộ xương gây nên tình trạng gãy xương hở Nếukhông xử trí kịp thời vết thương, lấy bỏ dị vật, hậu quả có thể gặp là nhiễmtrùng, sẹo xấu…

- Da mũi nối với da vùng khoé mắt và gò má lỏng lẻo nên dễ tụ máu lantoả khi bị đụng dập, hay gặp tụ máu sống mũi, rãnh mũi má, khoé mắt trong ,

tụ máu kiểu đeo kính râm

Hiện tượng phù nề, tụ máu phần mềm có thể che giấu triệu chứng củamột ổ gãy xương bên dưới, thường dễ bị bỏ sót khi khám.

- Niêm mạc vùng vách ngăn và cuốn mũi rất giàu mạch máu (điểmmạch KIESSELBACH) Trong GXCM luôn gặp hiện tượng chảy máu mũi,máu chảy ra ngoài theo cửa mũi trước và, hoặc theo cửa mũi sau xuống họng

Hiện tượng phù nề, đọng máu trong hốc mũi cản trở luồng không khí ravào mũi là một trong những yếu tố chính gây ngạt mũi và giảm , mất ngửi

* Vách ngăn mũi là phần dễ bị tổn thương khi có GXCM, có thể gặp:

dị hình do vỡ mảnh đứng xương sàng, sụn vách ngăn, trật khớp sụn xươnghoặc vỡ vụn vách ngăn…

* Tổn thương phối hợp khác: RHM, mắt, sọ não…

1.3.4 Đặc điểm tiến triển của GXCM [27]

- Nếu không được nắn chỉnh sớm, sau 1 tuần, hiện tượng phù nề hết đểlại hình ảnh lệch vẹo sống mũi rất rõ Việc nâng xương lúc này có thể có kếtquả song khó đạt được hình dáng ban đầu trước khi gãy xương

- Nếu bệnh nhân đến muộn quá 2 tuần, vết gãy bắt đầu tự tạo thành canlệch trong tư thế xấu và rất khó nắn chỉnh

- Sau 3 tuần là quá muộn, không nắn được và bắt buộc phải mổ phácan xương

1.4 TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐOÁN [1], [6], [27]

Có thể gặp GXCM đơn thuần và GXCM phối hợp

1.4.1.Triệu chứng lâm sàng

1.4.1.1 GXCM đơn thuần

* Triệu chứng cơ năng:

- Đau bao giờ cũng có, đau khu trú ở vùng mũi tổn thương và có cảmgiác căng tức Triệu chứng này có thể bị che mờ và bỏ qua khi có các thươngtổn phối hợp và thường giảm dần ngay cả khi không được điều trị

- Chảy máu mũi: chảy máu đỏ tươi, số lượng ít hay nhiều tuỳ thuộc vàomức độ tổn thương Máu chảy ra mũi hoặc chảy xuống họng, bệnh nhân khạc

ra máu và nuốt xuống đường tiêu hoá

- Ngạt mũi, giảm ngửi, nói giọng mũi là những triệu chứng ít đượcbệnh nhân quan tâm sau chấn thương, nhưng có thể là lý do khiến bệnh nhânphải khám trong giai đoạn di chứng

* Triệu chứng toàn thân:

- Ý thức: đa số các trường hợp chấn thương tháp mũi đơn thuần khônggây rối loạn ý thức, bệnh nhân tỉnh táo hoàn toàn, có một số ít trường hợpbệnh nhân ngất trong thời gian ngắn

- Dấu hiệu thiếu máu: có thể gặp nhưng ít

- Dấu hiệu nhiễm trùng: ít gặp, thường khi bệnh nhân đến muộn

Sống mũi võng hình yên ngựa và bị sập xuống

Lệch vẹo sống mũi sang 1 bên

Nặng hơn có thể thấy toàn bộ tháp mũi lún xuống

Chú ý những trường hợp mũi sưng nề nhiều, hình ảnh biến dạng thápmũi có thể khó phát hiện được ngay

- Sờ:

Với những trường hợp hốc mũi bị phù nề có thể che giấu ổ gãy xươngbên dưới Do vậy việc thăm khám này có thể chậm lại vài ngày để tìm dấuhiệu lạo xạo nơi xương bị gãy Biết được nơi vùng xương bị lõm vào, bị đổi vị

trí để xử trí đúng mực Cần thăm khám kỹ bằng cách cho một dụng cụ vàohốc mũi phối hợp với ngón tay nắn bên ngoài, ta có thể biết được nơi xương

bị gãy kiểm tra thật cẩn thận vùng XCM, nhiều khi có thể phát hiện được trậtkhớp XCM, sụn cánh mũi, sụn tứ giác, các phần này dễ bị tổn thương

Chóp mũi phải được nắn tìm xem có còn di động hay không và để ýchấn thương gãy các phần ở dưới mà không hay biết Nắn với hai ngón tay, épgai mũi trước để biết tình trạng của xương gãy Mọi di lệch khác hoặc xương

bị gập góc là dấu hiệu của gãy xương

Ngoài ra sờ có thể thấy dấu hiệu tràn khí dưới da

* Nội soi mũi

Sau khi đặt thuốc co mạch hoặc phun thuốc co mạch xác định rõ hơncác tổn thương trong hốc mũi

Có thể thấy niêm mạc mũi phù nề - đọng máu trong hốc mũi hoặc máuchảy từ vết rách hoặc từ trên cao xuống khó xác định vị trí Phải cẩn thận khilấy vảy máu khô trong mũi, nếu không bệnh nhân sẽ bị chảy máu mũi tái phát

có khi máu chảy nhiều và khó cầm

- Có thể vùng vách ngăn mũi bị lệch sang 1 bên, hoặc là vùng van cóthể bị sập xuống

- Kiểm tra kỹ xem niêm mạc mũi có bị tổn thương, bị rách, bị chọcthủng không, những trường hợp vết thương hở sát xương có thể có dị vật,mảnh xương vụn…

- Đặc biệt nội soi đánh giá xem có chảy dịch não tuỷ không

1.4.1.2 GXCM phối hợp

- Thông thường gãy xương chính mũi thường có dấu hiệu tụ máu Hiệntượng tụ máu và phù nề ở góc trong của khoé mắt lan rộng ra thường ẩn giấubên dưới một ổ vỡ sàng - mũi kèm theo cả vỡ xoang trán hoặc là đường vỡlefort Cần phải đánh giá vị trí bám vào xương lệ của dây chằng trong khoé

mắt có bị tổn thương hay không, nếu có thì thường biểu hiện mi dưới bị kéoxuống dưới.

Lưu ý khoảng cách giữa 2 đầu trong của khoé mắt, thông thườngkhoảng cách này bằng chiều dài của con mắt

Nếu khoảng cách này bị giãn rộng ra và lún xuống thì phải nghĩ đến vỡphức hợp sàng mũi Trong trường hợp này ta có thể thấy ổ gãy hở nằm ở vị tríchân bám của cuốn giữa và hiện tượng chảy nước não tuỷ có thể kèm theo

Chấn thương mũi phức tạp thường gặp liên quan tới tổn thương sàng,trán, xương lá mía, bờ trong ổ mắt Đây thực sự là tổn thương thành ổ mắt dotấn công từ 1 hoặc 2 bên mấu trán của xương hàm trên làm vỡ thứ phát các tếbào sàng (Mathog, Sargent) [28], [29]

- Ngoài ra còn có các tổn thương khác thuộc TMH: chấn thương xoang,chấn thương tai, họng, thanh quản

- Chấn thương mắt: xung huyết hay xuất huyết kết mạc, giảm thị lực,

vỡ nhãn cầu

- Chấn thương hàm mặt: chấn thương phần mềm, chấn thương gãyxương hàm, gãy răng

- Chấn thương sọ não: vỡ xương trán, tụ máu nội sọ, chảy dịch não tuỷ

- Chấn thương khác: gãy xương, trật khớp, chấn thương ngực, bụng

* Phim Hirtz (phim cằm-đỉnh) không thấy được hình ảnh GXCMnhưng giúp phát hiện các tổn thương phối hợp vùng hàm mặt.

1.4.2.2 Chụp cắt lớp vi tính ( CLVT) [20], [30]

Chụp CLVT là rất cần thiết để xác định những hiện tượng bệnh lý mà takhông thể phát hiện được qua thăm khám lâm sàng, nội soi và chụp XQuang.Thông thường các phim chụp XQuang kinh điển như Blondeau, Hirtz, sọnghiêng, mũi nghiêng đối với chấn thương mũi thì kém giá trị, đặc biệt là trongnhững tổn thương chỉ gây gãy vỡ phần sụn cũng khó nhìn thấy trên phim Dovậy trong trường hợp nghi ngờ chấn thương tháp mũi có vỡ phức hợp sàng –mũi thì tốt nhất nên chỉ định chụp CLVT hai lát cắt coronal và axial

Hai lát cắt axial và coronal này sẽ cung cấp cho ta những thông tin hữuích Lát cắt axial sẽ giúp ta đánh giá được vị trí xương chính mũi, xương lệ,thành trong ổ mắt và các thành của xoang trán

Lát cắt coronal giúp ta đánh giá sàn của tầng sọ trước, hố sàng, sàn ổmắt và hai khối sàng hai bên Việc xem xét tỷ mỉ những tổn thương trên phimCLVT giúp ta phân loại đường vỡ thành các nhóm khác nhau

* Biến chứng muộn:

- Biến dạng mũi: lệch vẹo, lõm, bè sống mũi…

- Sẹo xấu, sẹo lồi, co rúm da vùng mũi

- Triệu chứng lâm sàng: Dựa vào triệu chứng chủ quan như đau, chảymáu mũi… kết hợp khám tại vị trí xương gãy và các thương tổn phối hợp nhưmắt, RHM, sọ não…

- X quang mũi nghiêng có hình ảnh gãy xương chính mũi, CLVT đểxác định tổn thương phối hợp

1.4.4.2 Phân loại

* Dựa vào có hay không có thương tổn phối hợp, chia 2 loại

- GXCM đơn thuần: GXCM không kèm theo một thương tổn khác

- GXCM phối hợp: GXCM kèm một hay nhiều thương tổn phối hợpnhư chấn thương phần mềm, RHM, mắt, sọ não…

* Dựa vào có hay không kèm theo vết thương da và phần mềm vùng mũi, chia

2 loại

- GXCM kín: không có vết thương rách da vùng mũi

- GXCM hở: có vết thương rách da, phần mềm vùng xương chính mũi,

có thể thấy lộ xương hoặc không

* Phân loại theo Hwang và cộng sự (2006) [13]

- Loại I: Đơn giản, không di lệch

- Loại II: Đơn giản, di lệch

IIA: Gãy 1 bên, đơn giản, di lệch IIAs: Gãy 1 bên, đơn giản, di lệch, kèm theo vỡ/gãy vách ngăn IIB: Gãy 2 bên, đơn giản,di lệch

IIBs: Gãy 2 bên, đơn giản, di lệch, kèm theo vỡ/gãy vách ngăn

- Loại III: Gãy phức tạp, vỡ vụn, cài nhau, gãy phối hợp với các xươngbên cạnh

1.5 XỬ TRÍ [1], [20]

1.5.1 Gãy xương chính mũi kín

Đa số các chấn thương kín của tháp mũi chỉ cần gây tê tái chỗ cũng đủ

để nắn và chỉnh hình tháp mũi Trước hết ta đặt thuốc co mạch tẩm đẫm vàomột đoạn mèche đặt vào hốc mũi, dung dịch trộn lẫn lidocain 4% vàoxymetazolin

Ta đẩy đoạn mèche vào phần cao của hốc mũi, tức là đoạn mèche đẩyvào vị trí giữa góc nhị diện tạo bởi xương chính mũi và vách ngăn

Đoạn mèche này được đặt trong 10 phút, sau đó lấy ra và thay đoạnmèche mới cũng vào đúng vị trí ban đầu Ở vị trí này ta sẽ gây tê khu vực cảmgiác của nhánh thần kinh sàng trước Sau khi đợi từ 10 – 12 phút thì đoạnmèche này sẽ được lấy ra, sau đó ta đặt thử cái bay vào vị trí đặt mèche

Nếu bệnh nhân vấn còn cảm giác đau nữa thì lại phải tiếp tục đặt mèchelần thứ ba

Nếu sau lần thứ ba mà không còn cảm giác đau nữa thì ta có thể tiếnhành kỹ thuật nắn chỉnh tháp mũi, nếu cảm giác đau vẫn còn thì phải gây têtại chỗ bằng octocain Hốc mũi và tháp mũi cần phải được xác định mức độ dilệch và hướng lệch Sau đó đặt một đoạn mèche nhỏ vào đúng vị trí gây tê

trong hốc mũi để khi nắn lại tháp mũi từ bên trong không làm tổn thươngniêm mạc hốc mũi

Trong trường hợp mũi võng hình yên ngựa thì ta sử dụng một cái bayđặt vào góc nhị diện tạo bởi xương chính mũi và vách ngăn (hình 1.8A),nâng và đưa bay về phía ngoài tháp mũi để kiểm tra xem xương chính mũi

đã trở lại vị trí ban đầu chưa Cần lưu ý trong thì này chỉ được nâng cái bay

về phía trước mà không được đưa sâu vào trần mũi, nhất là khi cái bay lênđến tận ngang tầm dây chằng trong khoé mắt vì có thể gây tổn thương nền

sọ Sau khi đẩy thẳng về phía trước, ta đẩy xương chính mũi sang bên đốidiện hướng di lệch, đồng thời ngón cái trái của người thấy thuốc kiểm tra sựtrở về của xương chính mũi dọc theo xương chính mũi bên đối diện và đẩycùng hướng phối hợp với cái bay ở bên trong để đưa tháp mũi về vị tríđường giữa (hình 1.8B)

Hình 1.6 Các bước xử trí vỡ tháp mũi [20]