Trước đây, X quang không những có giá trị như một tiêu chuẩn vàngtrong chẩn đoán LR qua chụp đại tràng thụt baryt với các hình ảnh điển hìnhcủa LR đã được rất nhiều tác giả mô tả, mà X q
Trang 1HÀ VĂN QUÝ
§¸NH GI¸ KÕT QU¶ §IÓU TRÞ LåNG RUéT ë TRÎ EM B»NG B¥M H¥I §¹I TRµNG T¹I GI¦êNG D¦íI H¦íNG DÉN
SI£U ¢M T¹I BÖNH VIÖN §A KHOA XANH P¤N
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Hà Nội – 2018
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
Trang 2§¸NH GI¸ KÕT QU¶ §IÓU TRÞ LåNG RUéT ë TRÎ EM B»NG B¥M H¥I §¹I TRµNG T¹I GI¦êNG D¦íI H¦íNG DÉN
SI£U ¢M T¹I BÖNH VIÖN §A KHOA XANH P¤N
Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số: 9720104
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
Trang 4ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1 Đặc điểm giải phẫu hệ tiêu hóa 3
1.1.1 Phôi thai học hệ tiêu hóa 3
1.1.2 Đặc điểm giải phẫu học của ruột 3
1.2 Sinh lý bệnh lồng ruột 5
1.2.1 Nguyên nhân gây lồng ruột 5
1.2.2 Các kiểu lồng ruột 5
1.2.3 Cấu tạo khối lồng 7
1.2.4 Thương tổn giải phẫu bệnh 8
1.3 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của lồng ruột 8
1.3.1 Các đặc điểm chung 8
1.3.2 Đặc điểm lâm sàng 9
1.3.3 Đặc điểm cận lâm sàng 10
1.4 Kết quả điều trị lồng ruột 12
1.4.1 Các phương pháp tháo lồng không mổ 12
1.4.2 Điều trị lồng ruột bằng phẫu thuật 15
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17
2.1 Đối tượng nghiên cứu 17
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 17
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 17
2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 17
2.3 Phương pháp nghiên cứu 18
2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 18
2.3.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 18
2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu 18
Trang 52.4.3 Các chỉ tiêu về đánh giá kết quả điều trị bằng bơm hơi 20
2.5 Phương pháp điều trị áp dụng trong nghiên cứu 21
2.6 Thu thập và xử lý số liệu 22
2.6.1 Thu thập số liệu 22
2.6.2 Xử lý số liệu 23
2.7 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 23
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 24
3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 24
3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng lồng ruột ở trẻ 26
3.3 Chẩn đoán 27
3.4 Kết quả điều trị 28
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 32
4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng lồng ruột ở trẻ em 32
4.1.1 Đặc điểm lâm sàng 32
4.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng 32
4.2 Kết quả điều trị lồng ruột ở trẻ em bằng bơm hơi 32
DỰ KIẾN KẾT LUẬN 33 TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Trang 6Bảng 3.1 Tiền sử lồng ruột của đối tượng nghiên cứu 25
Bảng 3.2 Tiền sử điều trị lồng ruột ở nhóm bệnh nhân tái phát 25
Bảng 3.3 Mối liên quan giữa thời gian vào viện với nhóm tuổi 25
Bảng 3.4 Triệu chứng lâm sàng theo nhóm tuổi 26
Bảng 3.5 Liên quan giữa sự xuất hiện triệu chứng nôn với 26
Bảng 3.6 Liên quan giữa sự xuất hiện triệu chứng ỉa máu với thời gian nhập viện 26
Bảng 3.7 Chẩn đoán của nơi chuyển đến 27
Bảng 3.8 Chẩn đoán khi vào viện 27
Bảng 3.9 Nguyên nhân thực thể gây lồng ruột và phương tiện chẩn đoán 28
Bảng 3.10 Liên quan giữa kết quả bơm hơi và vị trí khối lồng trên siêu âm.28 Bảng 3.11 Liên quan giữa kết quả bơm hơi với đường kính khối lồng trên siêu âm 29
Bảng 3.12 Liên quan giữa kết quả bơm hơi với nhóm tuổi 29
Bảng 3.13 Liên quan giữa kết quả bơm hơi với thời gian vào viện 29
Bảng 3.14 Liên quan giữa kết quả bơm hơi với triệu chứng ỉa máu 30
Bảng 3.15 Liên quan giữa kết quả bơm hơi với nguyên nhân thực thể gây LR 30
Bảng 3.16 Tái phát sau điều trị 30
Bảng 3.17 Tỷ lệ tái phát sau bơm hơi với nhóm tuổi 31
Bảng 3.18 Liên quan giữa tỷ lệ tái phát sau bơm hơi với tiền sử lồng ruột 31
Trang 7Biểu đồ 3.1: Tỉ lệ giới tính 24
Biểu đồ 3.2: Tỉ lệ các nhóm tuổi 24
Biểu đồ 3.3 Đường kính khối lồng và trên siêu âm và tỷ lệ 27
DANH MỤC HÌNH VẼ Hình 1.1 Hệ tiêu hóa 4
Hình 1.2 Sơ đồ các kiểu lồng ruột 6
Hình 1.3 Sơ đồ cấu tạo khối lồng 7
Hình 1.4 Hình ảnh siêu âm điển hình của LR 11
Trang 8ĐẶT VẤN ĐỀ
Lồng ruột (LR) là trạng thái bệnh lý gây ra do một đoạn ruột chui vàolòng đoạn ruột kế cận, gây nên hội chứng tắc ruột cơ học và nghẹt ruột làmcản trở lưu thông của đường tiêu hóa và cản trở tuần hoàn mạch máu ruột gâyhoại tử ruột, sốc nhiễm trùng nếu không chẩn đoán và xử trí kịp thời [7]
Lồng ruột là một cấp cứu ngoại khoa rất thường gặp ở trẻ em, với tỉ lệ1,57/1000 – 4/1000 trẻ LR có thể gặp ở bất kỳ lứa tuổi nào, nhưng chủ yếugặp ở trẻ dưới 2 tuổi, đặc biệt ở thời kỳ 4 – 9 tháng tuổi, ở Việt Nam tỉ lệ nàychiếm từ 80 - 90% [7]
Trước đây, X quang không những có giá trị như một tiêu chuẩn vàngtrong chẩn đoán LR qua chụp đại tràng thụt baryt với các hình ảnh điển hìnhcủa LR đã được rất nhiều tác giả mô tả, mà X quang còn đóng góp rất lớntrong hướng dẫn kiểm tra trong các phương pháp tháo lồng không mổ bằngthụt baryt hay bơm hơi Với việc bơm hơi hay thụt baryt đại tràng, chúng ta
có thể khảo sát dưới màn huỳnh quang khối lồng, sự di chuyển của khối lồng
và nhất là chẩn đoán được khá chính xác khi nào khối lồng đã được tháo
Tuy nhiên nhược điểm lớn nhất của phương pháp tháo lồng này lànhiễm tia X cho bệnh nhân (BN) và người thực hiện mặc dù cố gắng của cáctác giả là làm giảm tối đa thời gian chiếu, chụp và sử dụng các loại máy
X quang hiện đại để giảm lượng tia X bị phơi nhiễm, nhất là nguy hiểm vớicác BN nhỏ tuổi
Hiện nay, chẩn đoán xác định lồng ruột thường không khó, có thể dựavào một số dấu hiệu lâm sàng như: đau bụng cơn, nôn, ỉa máu, sờ thấy khốilồng… trường hợp khó có thể dựa vào siêu âm, X quang, CT Scanner… Tuynhiên, siêu âm vẫn là phương tiện cận lâm sàng chủ yếu giúp chẩn đoán xácđịnh lồng ruột với độ nhạy và độ đặc hiệu 90 - 100% Theo Nguyễn Thị Thu
Trang 9Thủy, siêu âm không những rất có giá trị trong chẩn đoán xác định lồng ruột
mà còn giúp chẩn đoán nguyên nhân, chẩn đoán được lồng đơn hay lồng kép
và tiên lượng được khối lồng chặt hay lỏng để giúp chỉ định điều trị đượcchính xác hơn [10]
Lồng ruột có thể được điều trị bằng các biện pháp tháo lồng không
mổ hoặc bằng phẫu thuật Tuy nhiên, phương pháp điều trị chủ yếu hiệnnay vẫn là các biện pháp tháo lồng không mổ như: bơm hơi đại tràng tạigiường, thụt đại tràng bằng các dung dịch điện giải đẳng trương, bơm hơiđại tràng dưới màn tăng sang… tỉ lệ phải mổ ngày càng giảm do được chẩnđoán sớm và sự cải tiến của các phương pháp tháo lồng không mổ [7],[13].Gần đây một số tác giả đưa siêu âm (SÂ) vào chẩn đoán lồng ruột với độtin cậy cao và hơn nữa sử dụng siêu âm như là một phương tiện để hướng
dẫn và kiểm tra trong quá trình tháo lồng [11], một trong số đó là phương
pháp bơm hơi tháo lồng tại giường dưới hướng dẫn siêu âm
Tại bệnh viện đa khoa Xanh Pôn đã ứng dụng siêu âm trong chẩn đoánlồng ruột từ nhiều năm và bắt đầu tiến hành bơm hơi tại giường dưới hướngdẫn siêu âm để điều trị lồng ruột trẻ em từ tháng 2/2017
Với những lý do trên tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị lồng ruột ở trẻ em bằng bơm hơi đại tràng tại giường dưới hướng dẫn siêu âm tại bệnh viện đa khoa Xanh Pôn năm 2018” nhằm hai mục tiêu:
1 Mô tả một số đặc điểm lâm sàng và siêu âm của lồng ruột ở trẻ em được điều trị tại Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn từ 01/01/2018 đến 31/12/2018.
2 Đánh giá kết quả điều trị lồng ruột ở trẻ em bằng bơm hơi đại tràng tại giường dưới hướng dẫn siêu âm tại Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn
từ 01/01/2018 đến 31/12/2018.
Trang 10CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Đặc điểm giải phẫu hệ tiêu hóa
1.1.1 Phôi thai học hệ tiêu hóa
Ống tiêu hóa nguyên thủy gồm có 3 phần là tiền tràng, trung tràng vàhậu tràng được sắp xếp trên một mặt phẳng Tiền tràng sẽ hình thành nênthanh quản, thực quản và dạ dày; trung tràng sẽ hình thành nên tá tràng, ruộtnon, đại tràng lên và nửa phải đại tràng ngang; hậu tràng sẽ hình thành phầncòn lại của đại tràng
Trong quá trình phát triển các quai tá hỗng tràng và quai manh đạitràng của trung tràng, trung tràng sẽ quay và cố định ở vị trí bình thường [17]
1.1.2 Đặc điểm giải phẫu học của ruột
1.1.2.1 Ruột non (Tiểu tràng)
Ruột non hay tiểu tràng đi từ lỗ môn vị tới lỗ hồi manh tràng, baogồm: tá tràng, hỗng tràng và hồi tràng Chiều dài 5-9m, trung bình khoảng6,5m Đường kính trung bình khoảng 2-3cm, đường kính giảm dần từ lỗtâm vị tới lỗ hồi manh tràng[17], do đó thường chỉ gặp lồng ruột xuôi theochiều nhu động ruột[7]
1.1.2.2 Túi thừa Meckel
Là di tích của ống noãn hoàng ở thời kỳ bào thai Là một túi nhỏ nằm ở
bờ tự do của ruột non, dài 5-6cm và cách góc hồi manh tràng 70-80cm Túithừa Meckel có tủ lệ gặp khoảng 2% [17] Túi thừa Meckel được xác định làmột trong những nguyên nhân gây lồng ruột [6],[13]
Trang 11Hình 1.1 Hệ tiêu hóa[13]
1.1.2.3 Mảng Payer
Là tổ chức lympho có kích thước lớn nằm ở lớp niêm mạc của hồitràng Mảng Payer có chứa khoảng 30-40 nang dạng lympho, các nang nàynằm gần lớp biểu mô nhầy của ruột và là nơi xảy ra phản ứng tương tác giữalympho bào với kháng nguyên khi chúng xâm nhập [17] Khi có khángnguyên xâm nhập các nang lympho của mảng Payer phì đại gây cản trở nhuđộng ruột, đây cũng là một trong những nguyên nhân gây lồng ruột [13]
1.1.2.4 Ruột già
Ruột già còn được gọi là đại tràng hay kết tràng, là phần cuối của ốngtiêu hóa, tiếp theo ruột non từ góc hồi manh tràng đến hậu môn và gồm có 4phần chính: manh tràng, đại tràng, trực tràng và ống hậu môn Ruột già cóhình chữ U lộn ngược, xếp xung quanh ổ bụng, quây lấy các quai tiểu tràng từphải sang trái Nhìn chung ruột già có đường kính giảm dần từ manh tràng tớihậu môn, trung bình từ 3-7cm [17], do đó rất hiếm gặp kiểu lồng ruột đạitràng – đại tràng [7] Mặt khác ta nhận thấy có sự chênh lệch khá lớn về kíchthước giữa hồi tràng (2-3cm) với manh tràng (6-8cm), đó là nguyên nhânkhiến lồng ruột kiểu hồi-đại tràng chiếm tới 85% [7],[13]
Trang 121.2 Sinh lý bệnh lồng ruột
1.2.1 Nguyên nhân gây lồng ruột
Về nguyên nhân gây lồng ruột ở trẻ em vẫn chưa được xác định chínhxác và thường được chia thành 2 nhóm:
Nhóm thứ nhất: là nhóm không có nguyên nhân thực thể Nhóm này
thường gặp ở trẻ nhũ nhi từ 3 tháng đến 2 tuổi, nguyên nhân thường liên quanđến mọt tình trạng rối lạn nhu động ruột mà bệnh căn chưa rõ Có nhiều giảthuyết được đưa ra để giải thích cóc ác trường hợp lồng ruột ở nhóm này nhưthay đổi chế độ ăn từ lỏng sang đặc khiến cho ruột của trẻ chưa thích ứng kịp,khiến nhu động ruột không đều nên ruột dễ chui vào nhau hoặc là tình trạngnhiễm siêu vi trùng đường ruột làm tăng nhu động ruột, tạo thuận lợi cho lồngruột xuất hiện Ngoài ra, còn nhiều yếu tố khác như yếu tố thần kinh, giới tính(lồng ruột ở bé trai hay gặp hơn ở bé gái)… cũng là yếu tố nguy cơ gây lồngruột [2],[7],[33]
Nhóm thứ hai: là nhóm có nguyên nhân thực thể, thường gặp ở trẻ trên
2 tuổi Các nguyên nhân thường gặp ở nhóm này đó là túi thừa Meckel, ruộtđôi, polype, các y lành hay ác ở ruột,… Những thương tổn này làm thay đổinhu động ruột khiến cho lồng dễ xảy ra Ngoài ra, các bệnh lý toàn thân như ulympho, ban xuất huyết dạng thấp, bệnh viêm quánh niêm dịch, bệnh nhânđang được điều trị hóa trị cũng là các yếu tố nguy cơ cao làm cho lồng ruộtxuất hiện [2],[8]
Trang 13-đầu lồng và một cổ khối lồng) hoặc lồng ruột kép (khối lồng có 5 lớp, hai -đầu
và hai cổ khối lồng) Lồng ruột đơn hay gặp hơn lồng ruột kép, các thể lồnghay gặp là:
Lồng ruột hồi – đại tràng: đầu khối lồng là hồi tràng gần góc hồi manh
tràng, ruột thừa nằm ngoài khối lồng, loại này chiếm 85% lồng ruột
Lồng ruột hồi – hồi – đại tràng: đầu khối lồng là góc hồi manh tràng.
Van Bauhin tạo nên đầu khối lồng Ruột thừa và manh tràng đẩy đầu khốilồng tiến sâu vào lòng đại tràng, chiếm khoảng 10%
Lồng ruột manh – đại tràng, đại – đại tràng: ruột thừa và manh tràng
nằm trong khối lồng, chiếm khoảng 2,5% Lồng ruột thừa - manh trànghiếm gặp
Lồng ruột hỗng – hỗng tràng, hồi – hồi tràng: chiếm khoảng 2,5%
Hình 1.2 Sơ đồ các kiểu lồng ruột
a Lồng ruột non- ruột non
b Lồng đại tràng – đại tràng
c Lồng hồi hồi đại tràng
d Lồng hồi đại tràng qua van Bauhin, van Bauhin và ruột thừa ở vị trí bình thường
e Lồng hồi manh đại tràng, ruột thừa và van Bauhin đẩy dần đầu khối lồng vào lòng đại tràng
f Lồng kép
f e
d c
b a
Trang 141.2.3 Cấu tạo khối lồng
Tùy theo kiểu lồng mà khói lồng có cấu tạo khác nhau
Lồng ruột thường gặp ở góc hồi – manh tràng và thường lồng theochiều nhu động ruột: khúc ruột trên ngày càng chui sâu vàf trong làng khúcruột dưới, một số ít trường lợp lại theo kiểu ngược lại, khúc ruột trên ôm lấykhúc ruột dưới Cấu tạo một khúc ruột lồng thường có 3 lớp (hình 1.3): lớpngoài, lớp giữa và lớp trong Đôi khi có tới 5 hoặc 7 lớp lồng trong trườnghợp lồng kép [7]
Hình 1.3 Sơ đồ cấu tạo khối lồng
1 Đầu khối lồng 3 Lớp ngoài 5 Lớp trong
Đầu khối lồng là nơi tiếp giáp cửa lớp giữa và lớp trong Đầu khối lồngthường di chuyển ngày càng chui sâu vào khúc ruột dưới làm cho khối lồngngày càng dài ra vào xuống sâu [7]
Cổ khối lồng là nơi tiếp giáp của lớp ngoài và lớp giữa, đâu chính lànơi làm thắt nghẹt các mạch máu mạc treo vào nuôi dưỡng cho đoạn ruột bị
2
6 1
4
Trang 15lồng, nếu sự thắt nghẹt này kéo dài sẽ dẫn đến thương tổn không hồi phục củađoạn ruột bị thắt nghẹt đó.
1.2.4 Thương tổn giải phẫu bệnh
Tùy theo thời gian đến viện sớm hay muộn, cổ khối lồng rộng hayhẹp mà thành ruột của khúc ruột lồng biểu hiện tổn thương ở mức độ khácnhau do bị thắt nghẹt kéo dài Ở trẻ nhũ nhi thường tiến triển nhanh quacác giai đoạn [13]:
Dưới 24 giờ: Phù nề và xuất huyết nhẹ.
Từ 24-48 giờ: Phù nề và xuất huyết nặng, có thể nhồi huyết.
Trên 48 giờ: Nhồi huyết hoại tử
Cũng tùy thời gian đến viện sớm hay muộn mà khối lồng có thể cònngắn hay đã rất dài, xuống sâu
Đối với trẻ lớn thì diễn biến thường chậm, phải 5-10 ngày sau mới gặpnên triệu chứng tắc ruột, ít khi gây nên hoại tử ruột Một số trường hợp khốilồng lỏng lẻo, có thể tự tháo, không gây hoại tử ruột [13]
1.3 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của lồng ruột
1.3.1 Các đặc điểm chung
Lồng ruột là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp ở trẻ em, tuổi hay gặpnhất là từ 4-9 tháng Một số nghiên cứu cho thấy khoảng 65% trường hợp bịbệnh là trước một tuổi, khoảng 0,3% các trường hợp lồng ruột xuất hiện ởthời kỳ sơ sinh [7]
Bệnh gặp quanh năm nhưng hay gặp nhất vào mùa đông xuân, là mùathường có tỷ lệ nhiễm trùng đường hô hấp cao [7]
Lồng ruột có thể gặp cả ở nam và nữ, tỷ lệ nam/nữ khoảng từ 2/1đến 3/1 [7]
Trang 161.3.2 Đặc điểm lâm sàng
Hầu hết các nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam đều cho thấy cáctriệu chứng lâm sàng chủ yếu của lồng ruột bao gồm:
Đau bụng:là triệu chứng rất thường gặp trong lồng ruột nói chung, tỷ lệ
dao động từ 90-100% tùy từng nghiên cứu Tuy nhiên, biểu hiện đau bụng ởtrẻ lớn thường không dữ dội như ở trẻ nhỏ mà đau thành từng cơn, kéo dài từ3-5 ngày có khi trên 7 ngày [7],[35] Theo Nguyễn Thanh Liêm, đau bụng củalồng ruột ở trẻ còn bú thường xuất hiện đột ngột, dữ dội làm trẻ phải ngừngmọi hoạt động bình thường Cơn đau hết cũng đột ngột như lúc xuất hiện,nhưng các triệu chứng là tái diễn sau giây lát [7]
Nôn: cũng là một triệu chứng thường gặp, nôn thường xuất hiện ngay
sau cơn đau đầu tiên hoặc ngay trong cơn đau Ban đầu nôn ra sữa, thức ănsau đó có thể nôn ra dịch vàng xanh Ở trẻ nhũ nhi, tỷ lệ có nôn cao hơn vàthường nôn sớm hơn so với lồng ruột ở trẻ lớn[7] Ngoài triệu chứng nôn, dấuhiệu ăn kém và một mỏi cũng thường có, đây là hậu quả của việc bị đau bụng
và nôn kéo dài [7]
Phân máu: Máu có thẻ màu đỏ hoặc nâu, có thể lẫn với phân hoặc chất
nhày hoặc phát hiện khi thăm trực tràng Ỉa máu có thể xuất hiện sớm ngaysau cơn đau đầu tiên (thường là lồng chặt, khó tháo) hoặc muộn hơn 24 giờ Ỉamáu xuất hiện ở 95% lồng ruột ở trẻ còn bú [7] So với lồng ruôt ở trẻ nhỏ,triệu chứng đi ngoài phân máu và thăm trực tràng có máu ở lồng ruột trẻ lớnkhông cao [13] Theo Nguyễn Thanh Liêm, tủ lệ ỉa máu ở trẻ trên 2 tuổi là44% [8] Theo Nguyễn Đức Hiệp, tỉ lệ phân có máu ở trẻ trên 2 tuổi lồng ruột
là 3,6% [13]
Thăm trực tràng: không phải chỉ để phát hiện dấu hiệu phân có máu mà
còn để tìm đầu khối lồng và kết hợp với khám bụng để loại trừ hội chứng lỵ
Trang 17Sờ thấy khối lồng: khi bệnh nhân đến sớm, bụng không chướng Sờ nắn
thấy khối lồng là dấu hiệu đặc hiệu để chẩn đoán Đặc điểm của khối lồng,hình bầu dục hoặc hơi dài hình quai ruột, nằm dọc theo khung đại tràng ởvùng mạn sườn phải, dưới sườn phải, trên rốn hay hố chậu trái Khi nắnvào khối lồng trẻ đau và quấy khóc nhiều Khi bệnh nhân đến muộn, bụngchướng do tắc ruột tiến triển, sẽ khó thăm khám thấy khối lồng Tỷ lệ sờthấy khối lồng khác nhau tùy từng báo cáo, tuy nhiên tỷ lệ cao nhất có thểlên đến 85-90% [7]
1.3.3 Đặc điểm cận lâm sàng
Lồng ruột có thể được chẩn đoán dựa vào lâm sàng, tuy nhiên thămkhám cận lâm sàng không những rất có giá trị trong chẩn đoán xác định lồngruột mà còn giúp chấn đoán nguyên nhân và tiên lượng khối lồng chặt haylỏng [13]
1.3.3.1 X quang
Chụp bụng không chuẩn bị: ít có giá trị trong chẩn đoán xác địnhlồng ruột tuy nhiên có thể thấy một số dấu hiệu gợi ý: vùng đục của khốilồng ở dưới gan hoặc trên rốn, đôi khi đầu khối lồng sáng do hơi trong đạitràng; hình ảnh tắc ruột; hình ảnh liềm hơi dưới có hoành khi có biếnchứng thủng ruột [15]
Chiếu hay chụp X quang có thụt barite vào đại tràng để chẩn đoánlồng ruột: kỹ thuật này cho hình ảnh đặc hiệu của lồng ruột: hình càng cua,hình đáy chán hoặc hình móc câu Năm 1913, Ladd đã sử dụng phươngpháp chụp đại tràng có bơm thuốc cản quang như là một phương tiện đểchẩn đoán LR [13]
Chụp X quang ổ bung có bơm không khí vào đại tràng để chẩn đoánlồng ruột là một thủ thuật nhanh hơn, an toàn hơn, dễ làm và rẻ hơn thụtbarite Các hình ảnh của lồng ruột khi bơm hơi vào đại tràng cũng điển hìnhnhư khi bơm barite [13]
Trang 18Theo Nguyễn Thị Thu Thủy, siêu âm không những rất có giá trị trongchẩn đoán xác định lồng ruột mà còn giúp chẩn đoán nguyên nhân, chẩn đoánđược lồng đơn hay kép và tiên lượng được khối lồng chặt hay lỏng để giúpchỉ định điều trị được chính xác hơn [10].
Hình 1.4 Hình ảnh siêu âm điển hình của LR
Theo Huỳnh Tuyết Tâm và Nguyễn Phước Bảo Quân, siêu âm tiênlượng khối lồng chặt khi [3]:
+ Đường kính khối lồng ≥ 35mm
+ Chiều dày thành ruột lồng > 8mm
+ Có dịch trong lòng khối lồng và dịch tự do ổ bụng
Ngoài ra siêu âm còn có thể xác định được nguyên nhân gây lồng ruột
và kiểu lồng Trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Thủy, siêu âm phát hiệnđược 2 bệnh nhân có u đại tràng, 3 bệnh nhân lồng ruột kép [10]
Trang 191.3.3.3 Nội soi tiêu hóa
Nội soi đại tràng bằng ống mềm đã được Dawitaja G.S nghiên cứu vàứng dụng trong chẩn đoán và điều trị lồng ruột từ năm 1989 [13]
Theo Nguyễn Thị Thu Thủy soi đại tràng bằng ống mềm có thể chẩnđoán được lồng ruột và giúp chẩn đoán nguyên nhân thực thể ở đại tràng như
u, polype Nếu có polype, cắt bằng nội soi kết hợp bơm hơi đại tràng tháolồng có thể điều trị lồng ruột và tránh tái phát [10],[18] Tuy nhiên, nội soi đạitràng thường không được chỉ định trong cấp cứu
1.3.3.4 Chụp cắt lớp vi tính
Chụp cắt lớp vi tính thường được chỉ định trong lồng ruột tái phát nhiềulần mà nghi ngờ có nguyên nhân thực thể như: u ruột, u lympho… Hoặc lồngruột đến muộn khó chẩn đoán [13]
Denvin P (2008) đã áp dụng chụp cắt lớp vi tính trên bệnh nhân lồngruột đến muộn hơn 24 giờ mà triệu chứng bụng không điển hình, giúp cho lựachọn phương pháp điều trị phẫu thuật hay không phẫu thuật [38]
1.4.Kết quả điều trị lồng ruột
Lồng ruột có thể được điều trị bằng các biện pháp tháo lồng không mổhoặc bằng phẫu thuật
1.4.1 Các phương pháp tháo lồng không mổ
Hiện nay có nhiều phương pháp tháo lồng không mổ như: bơm hơi đạitràng, thụt chất cản quang vào đại tràng, thụt đại tràng bằng các dung dịchđẳng trương dưới hướng dẫn của siêu âm…[13]
Phương pháp dùng chất cản quang để thụt tháo lồng đã được Retan vàStephens mô tả từ năm 1927 Thụt barite vào đại tràng để điều trị lồng ruột ởtrẻ em có tỉ lệ thành công là 90% Chống chỉ định tuyệt đối của thụt barite đạitràng là bệnh nhân có biểu hiện viêm phúc mạc [13]
Trang 20Phương pháp tháo lồng bằng thụt barite vào đại tràng theo dõi trên mànchiếu X quang đã được áp dụng rộng rãi ở một số nước như Mỹ, Anh, Pháp,
Úc và đã làm giảm tỷ lệ tử vong một cách đáng kể [13] Phương pháp này có
ưu điểm nổi bật là giúp thầy thuốc quan sát rất rõ tiến triển của khối lồng trênmàn chiếu X quang, tuy nhiên nhược điểm của phương pháp này là barite rấtđộc cho cơ thể khi có biến chứng vỡ đại tràng làm barite trào vào ổ bụng
Vì nhược điểm trên của phương pháp thụt barite, hiện nay một sô tácgiả đã nghiên cứu thay thế bằng thụt một loại dung dịch iot cản quang tantrong nước và không độc hại như gastrografine, télébrix gastro [30]
Nhược điểm chung của các phương pháp điều trị bằng thụt các dungdịch cản quang tháo lồng theo dõi trên màn chiếu Xquang là cả bệnh nhi vàthầy thuốc đều phải chịu một lượng tia phóng xạ khá lớn trong quá trình tháolồng Tác dụng có hại này có thể hạn chế được một phần khi thay thế chiếuXquang kéo dài bằng chụp Xquang kiểm tra trong và sau khi tháo lồng [28]
Phương pháp dùng nước thường để thụt cũng được biết đến từ lâu(Baldwin năm 1852 và Hirschprung năm 1876), tuy nhiên đây là dung dịchnhược trương với máu, không tốt cho trẻ Dung dịch nước thường được thaythế bằng dung dịch muối đẳng trương như nước muối sinh lý NaCl 0,9% hoặcdung dịch đa điện giải đẳng trương (dung dịch Hartmann có chứa K+ từ 3-5mmol/l và Na+ từ 130-150 mmol/l) để thụt [22] Các dung dịch này khôngcản quang nên khó theo dõi đánh giá kết quả Tuy nhiên, những năm gần đây,siêu âm phát triển mạnh, nhất là nhờ siêu âm với đầu dò tần số cao và siêu âmmàu Doppler đã cho phép kiểm tra hướng dẫn rất tốt cho thủ thuật này.Đã córất nhiều nghiên cứu đánh giá kết quả của phương pháp này [21],[23],[31],[34],[36] Kết quả được tháo lồng cũng tương tự như phương pháp thụt barite
và tỏ ra có nhiều ưu điểm hơn ở chỗ siêu âm hoàn toàn vô hại cho trẻ, TheoNguyễn Văn Sách (2011), tỷ lệ thành công của tháo lồng bằng nước dưới
Trang 21hướng dẫn siêu âm là 94,8%, không có tai biến thủng ruột hay tử vong khithực hiện thủ thuật [12].
Phương pháp bơm hơi tháo lồng: Farr (1926) đã dùng bơm không khí
để tháo một phần khối lồng, tiến hành theo dõi dưới màn chiếu Xquang, khikhối lồng chỉ còn một đoạn ở hố chậu phải mới mổ bằng một đường rạch nhỏ
ở hố chậu phải, lúc này dùng tay trực tiếp tháo phần khối lồng còn lại Năm
1952, Pfeifer đã đề cập lại phương pháp tháo lồng bằng bơm không khí vàođại tràng, sau đó phương pháp này được sử dụng rất phổ biến [14] TheoSheils II (1991), kết quả thành công của phương pháp này đạt tới 87% [39].Tại Việt Nam, phương pháp bơm hơi tháo lồng đã được áp dụng từ lâu, cáckết quả của Ngô Đình Mạc (1982) hay Hoàng Văn Hùng (1984) đều cho thấy
tỷ lệ thành công khá tương đồng là 86,1% và 88,6% [1],[4]
Như vậy có thể thấy, hơi (không khí) là vật liệu sẵn có, rẻ tiền, an toàn
và hiệu quả trong điều trị lồng ruột Siêu âm thì có độ nhạy và độ đặc hiệucao, đơn giản, an toàn và dễ thực hiện [42],[32] Ưu điểm của phương pháptháo lồng bằng bơm hơi dưới hướng dẫn siêu âm so với dưới màn huỳnhquang đó là: (1) Tránh phơi nhiễm với tia X, vì vậy không giới hạn thời gianthực hiện (2) Kết quả tốt; (3) Khảo sát được toàn bộ thành phần khối lồng;(4) Có thể phát hiện được một số nguyên nhân gây LR và những khối lồnghồi-hồi tràng tồn lưu sau tháo lồng (4) Tỷ lệ biến chứng thấp [25]
Tuy nhiên, nhược điểm của SA trong chẩn đoán LR đó là: (1) Phụthuộc rất nhiều vào kinh nghiệm của bác sĩ đọc SA; (2) Bụng chướng hơi làmột trở ngại lớn cho SA rất dễ gây bỏ sót khối lồng, nhất với bác sĩ chưa cónhiều kinh nghiệm Để tránh điều này, việc khám đi khám lại nhiều lần nếulâm sàng còn nghi ngờ là cần thiết Nếu vẫn không xác định được chẩn đoán,
có thể tiến hành bơm hơi tháo lồng để quan sát rõ hơn và phát hiện sự dichuyển của khối lồng nếu có
Trang 221.4.2 Điều trị lồng ruột bằng phẫu thuật
Điều trị lồng ruột bằng phẫu thuật đã được áp dụng từ thế kỷ 19.Hutchinson đã công bố từ năm 1
871, tuy nhiên tỉ lệ tử vong sau phẫu thuật trong giai đoạn này cao trên70% [35] Hiện nay, kết quả phẫu thuật điều trị lồng ruột đã được cải thiệnđáng kể, tuy nhiên chỉ định phẫu thuật vẫn chưa thống nhất
Lồng ruột ở trẻ nhũ nhi thường không có nguyên nhân thực thể, do đócác tác giả đều thống nhất chỉ định phẫu thuật khi, tháo lồng không mổ thấtbại hoặc có chống chỉ định của các phương pháp tháo lồng không mổ [27],[29],[30],[37],[40]
Đối với lồng ruột ở trẻ trên 24 tháng tuổi, một số tác giả cho rằngthường có nguyên nhân thực thể do đó nên chỉ định phẫu thuật để giải quyếtnguyên nhân Theo Nguyễn Thanh Liêm, trong 27 trường hợp lồng ruột ở trẻ
từ 26 tháng đến 13 tuổi, có 21 bệnh nhân có manh tràng di động, 4 bệnh nhân
có u đại tràng, 1 bệnh nhân có túi thừa Meckel, 1 bệnh nhân lồng ruột do dâychằng, tất cả bệnh nhân đều được phẫu thuật cho kết quả tốt, không có tửvong và biến chứng sau mổ [9]
Một số tác giả cho rằng chỉ dưới 20% lồng ruột ở trẻ lớn là do nguyênnhân thực thể [5],[13] Do đó các tác giả cho rằng lồng ruột ở trẻ lớn nênđược điều trị như ở trẻ nhũ nhi, phẫu thuật chỉ đặt ra khi tháo lồng không mổthất bại hoặc tìm thấy nguyên nhân hoặc có chống chỉ định của tháo lồngkhông mổ
1.4.2.1 Điều trị lồng ruột bằng phẫu thuật mở
Phẫu thuật mở thường được áp dụng trong trường hợp lồng ruột cóchống chỉ định với tháo lồng bằng hơi, tháo lồng bằng hơi thất bại, có biểuhiện viêm phúc mạc, sốc, tai biến thưởng ruột khi tháo lồng, lồng ruột cónguyên nhân
Trang 23Sau khi vào ổ bụng khối lồng sẽ được tháo trực tiếp bằng tay Khối lồngđược đẩy ngược từ đầu khối lồng ngược chiều nhu động ruột Hầu hết các tác giảđều chỉ định cắt bỏ ruột thừa sau khi tháo lồng thành công, đặc biệt nhữngtrường hợp đường mổ nằm ở HCP [5] Theo Paul M.C (2011) mạch máu nuôiruột thừa thường bị tắc sau tháo lồng nên cắt ruột thừa là cần thiết [35].
Một số tác giả đề xuất sau khi tháo lồng thành công để giảm tỉ lệ lồngruột tái phát, đoạn cuối hồi tràng sẽ được cố định vào manh tràng Tuy nhiênmột số tác giả khác thấy kỹ thuật này là không cần thiết Theo Nguyễn ThanhLiêm, đối với lồng ruột ở trẻ trên 24 tháng, khi phẫu thuật nên cố định manhtràng vào thành bụng và cắt ruột thừa [9]
1.4.2.2 Điều trị lồng ruột bằng phẫu thuật nội soi (PTNS)
Ban đầu, phẫu thuật nội soi chỉ được sử dụng để đánh giá khả năngthành công của phương pháp điều trị không phẫu thuật hoặc chẩn đoán xácđịnh lồng ruột để phẫu thuật mở [5] Do thao tác qua dụng cụ nội soi nênnhược điểm của PTNS là tháo lồng khó hơn và không có cảm giác xúc giácbằng tay khi kiểm tra tình trạng ruột
Phẫu thuật nội soi trong lồng ruột được áp dụng trong trường hợp bệnhnhân tháo lồng bằng hơi thất bại nhưng không có biến chứng và đến trước 24giờ, lồng ruột tái phát nhanh hoặc tái phát nhiều lần [5],[26] Tuy vậy, chỉđịnh cho phương pháp này vẫn chưa được thống nhất
Theo nhiều báo cáo phẫu thuật nội soi không áp dụng được hoặc ít hiệuquả trong trường hợp lồng ruột có nguyên nhân hoặc phải cắt nối ruột, Tuyvậy vẫn có thể được sử dụng nhưng một phương pháp hỗ trợ kết hợp với mộtđường mở nhỏ ở rốn [5]
Đối với lồng ruột tái phát, hiện nay chỉ định phẫu thuật giống như lồngruột lần đầu [16],[37]
Đa số tác giả cho rằng PTNS không áp dụng trong những trường hợpbệnh nhân sốc, có biểu hiện viêm phúc mạc và thủng ruột [5],[19],[24]
Trang 24CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
Tất cả bệnh nhân dưới 16 tuổi được chẩn đoán và điều trị lồng ruột tạiBệnh viện đa khoa Xanh Pôn, bằng phương pháp bơm hơi đại tràng tạigiường dưới hướng dẫn siêu âm
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Bệnh nhân từ dưới 16 tuổi được chẩn đoán và điều trị lồng ruột tạiBệnh viện đa khoa Xanh Pôn trong khoảng thời gian nghiên cứu, chỉ lấy vàonghiên cứu lần đầu, lần sau tính vào kết quả theo dõi
- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định là lồng ruột dựa vào tiêu chuẩn sau: + Lâm sàng: có các triệu chứng lâm sàng của LR như : (1) Đau bụng cơn;(2)Nôn; (3) Ỉa máu; (4) Sờ được khối lồng
+ Siêu âm lúc vào viện hoặc khảo sát khi bơm hơi tháo lồng có hìnhảnh của LR điển hình (hình bia, bánh sandwich,…)
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ
Loại khỏi nghiên cứu các trường hợp:
- Bệnh nhân lồng ruột đã có biến chứng do tháo lồng tại tuyến trước
- Các trường hợp lồng ruột non: SA đường kính khối lồng <20mm, khốilồng ngắn, khối lồng nằm ngoài khung đại tràng
- Các bệnh nhân có chống chỉ định bơm hơi tháo lồng: viêm phúc mạc, sốc …
2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Thời gian nghiên cứu: từ 1/1/2018 đến 31/12/2018
- Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn.
Trang 252.3 Phương pháp nghiên cứu
2.3.1 Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu, theo dõi dọc (trước và sau điềutrị), thực hiện tại Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn
Tiến hành thu thập số liệu nghiên cứu tiến cứu từ ngày 1/1/2018
2.3.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
Cỡ mẫu thuận tiện, lấy vào nghiên cứu tất cả các bệnh nhân đảm bảo đủtiêu chuẩn chọn mẫu
2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu
2.4.1 Các chỉ tiêu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân 2.4.1.1 Đặc điểm lâm sàng
* Tiền sử:
- Số lần lồng ruột trước đây
- Các phương pháp điều trị đã dùng: tháo lồng không mổ hay phẫu thuật
* Tuổi: ghi nhận theo hồ sơ bệnh án, phân chia nhóm tuổi như sau:
- Dưới 24 tháng tuổi
- Từ 24-60 tháng tuổi
- Trên 5 tuổi
* Giới tính: Nam/nữ
* Các triệu chứng lâm sàng được khai thác và ghi nhận từ hồ sơ bệnh án:
- Triệu chứng toàn thân: biểu hiện nhiễm trùng nhiễm độc: sốt, môi khô,lưỡi bẩn, bạch cầu tăng, sốc, …
- Triệu chứng cơ năng:
+ Quấy khóc cơn: thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đến khi vàoviện tính theo giờ
+ Đau bụng: đau cơn hay liên tục, thời gian xuất hiện đến khi vào việntính theo giờ