Khảo sát mối liên quan giữa tình trạng tuân thủ dùng thuốc và suy giảm nhận thức ở người cao tuổi đái tháo đường typ 2 điều trị tại bệnh viện lão khoa trung ương

Đánh giá khả năng tuân thủ thuốc của bệnh nhân đái tháo đường điều trị ngoại trú...14 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...17 2.1... Hàng năm có rất nhiều bệnh nhân ĐTĐ cao tu

ADA Hội đái tháo đường Hoa Kỳ

American Diabetes Association

BMI Chỉ số khối cơ thể

Body Mass Index

BT Bình thường

ĐH Đại học

ĐTĐ Đái tháo đường

HDL-C Lipoprotein tỷ trọng cao vận chuyển cholesterol High Density Lipoprotein – Cholesterol

IDF Liên đoàn đái tháo đường thế giới

International Diabetes Federation

LDL-C Lipoprotein tỷ trọng thấp vận chuyển cholesterol Low Density Lipoprotein - Cholesterol

NCT Người cao tuổi

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Định nghĩa Đái tháo đường 3

1.2 Cơ chế bệnh sinh ĐTĐ 3

1.2.1 Cơ chế nền tảng trong bệnh ĐTĐ 3

1.2.2 Các cơ chế mới gần đây 3

1.2.3 Các biến chứng của ĐTĐ 3

1.3 Đái tháo đường ở người cao tuổi 4

1.4 Mục tiêu điều trị ĐTĐ cao tuổi 5

1.4.1 Chiến lược điều trị 5

1.4.2 Mục tiêu kiểm soát đường huyết ở người cao tuổi 5

1.5 Những thận trọng và ưu điểm của các nhóm thuốc cho người lớn tuổi 6 1.5.1 Insulin 6

1.6 Đại cương về suy giảm nhận thức và sa sút trí tuệ ở bênh nhân ĐTĐ 8

1.6.1 Đại cương về chức năng nhận thức và rối loạn nhận thức 8

1.6.2 Suy giảm nhận thức và sa sút trí tuệ ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 11

1.7 Các trắc nghiệm thần kinh tâm lý dùng để đánh giá chức năng nhận thức .11 1.7.1 Trắc nghiệm đánh giá nhận thức Mini-cog 12

1.7.2 Các trắc nghiệm sàng lọc 13

1.8 Đánh giá khả năng tuân thủ thuốc của bệnh nhân đái tháo đường điều trị ngoại trú 14

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17

2.1 Đối tượng nghiên cứu 17

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 17

2.2 Phương pháp nghiên cứu 17

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 17

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 18

2.2.3 Quy trình nghiên cứu, kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu 18

2.2.4 Phương pháp đánh giá 20

đơn ngoại trú 23

2.2.4 Các biến số và chỉ số trong nghiên cứu 24

2.2.5 Thu thập số liệu 25

2.6 Phân tích và xử lí số liệu 25

2.7 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 25

Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 26

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 26

3.1.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 26

3.1.2 Đặc điểm về bệnh đái tháo đường của đối tượng nghiên cứu 26

3.1.3 Đặc điểm số lượng thuốc trong đơn ngoại trú 27

3.1.4 Đặc điểm về kiểm soát bệnh đái tháo đường của đối tượng nghiên cứu 27

3.1.5 Đánh giá sự tuân thủ thuốc của BN ĐTĐ điều trị theo đơn 28

3.2 Mối liên quan giữa suy giảm nhận thức và khả năng tuân thủ thuốc 29

3.2.1 Đặc điểm chức năng nhận thức của đối tượng nghiên cứu 29

3.2.2 Mối liên quan giữa suy giảm nhận thức và khả năng tuân thủ thuốc theo thang điểm Morisky-8 29

3.2.2 Mối liên quan giữa suy giảm nhận thức và khả năng tuân thủ thuốc qua thực nghiệm xếp thuốc vào ô 30

3.2.3 Mối liên quan giữa suy giảm nhận thức và khả năng tuân thủ thuốc theo thang điểm Morisky 30

3.3 Khảo sát một số yếu tố liên quan đến khả năng tuân thủ thuốc 31

3.3.1 Khả năng tuân thủ thuốc với đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 31 3.3.2 Khả năng tuân thủ thuốc với đặc điểm bệnh đái tháo đường của đối tượng nghiên cứu 32

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 34

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 34

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 34 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

nghiên cứu 27Bảng 3.5 Đánh giá sự tuân thủ thuốc của BN ĐTĐ điều trị theo đơn 28Bảng 3.6 Chức năng nhận thức của đối tượng nghiên cứu theo kết quả các

trắc nghiệm sàng lọc SSTT 29Bảng 3.7 Mối liên quan giữa suy giảm nhận thức và khả năng tuân thủ thuốc 29Bảng 3.8 Mối liên quan giữa tình trạng suy giảm trongkết quả các trắc

chuyên biệt và khả năng tuân thủ thuốc 29Bảng 3.9 Mối liên quan giữa suy giảm nhận thức và khả năng tuân thủ

thuốc qua thực nghiệm xếp thuốc vào ô 30Bảng 3.10 Mối liên quan giữa suy giảm nhận thức và khả năng tuân thủ

thuốc theo thang điểm Morisky 30Bảng 3.11 Khả năng tuân thủ thuốc với đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 31Bảng 3.12 Khả năng tuân thủ thuốc với đặc điểm bệnh đái tháo đường của

đối tượng nghiên cứu 32

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trên toàn thế giới tỷ lệ người mắc bệnh đái tháo đường đang ngày cànggia tăng Tỷ lệ ĐTĐ typ 2 hiện nay trên toàn thế giới vào khoảng 150 triệungười, và dự đoán tăng lên 300 triệu người vào năm 2025 [1] Số người già trêntoàn thế giới ngày một tăng, hiện chiếm khoảng 8,3% dân số thế giới và dựkiến sẽ lên đến 30% vào năm 2050 [2] Đái tháo đường là bệnh mãn tính nêncần theo dõi, điều trị kéo dài đến hết cuộc đời Dùng thuốc đúng, đủ liều, đềuđặn, tích cực thay đổi lối sống như thực hiện chế độ ăn hợp lý, đảm bảo đủ dinhdưỡng và các yếu tố vi lượng, giảm cân nếu quá cân, thay đổi thói quen như hútthuốc lá, hạn chế bia rượu, tăng cường hoạt động thể lực ở mức độ phù hợp,định kỳ kiểm tra chỉ số glucose máu là có thể kiểm soát được glucoze máu.Kiểm soát tốt glucose máu có thể phòng được các biến chứng, giúp người bệnh(NB) vẫn làm việc bình thường, kéo dài tuổi thọ và nâng cao chất lượng cuộcsống, giảm nhẹ gánh nặng bệnh tật với bản thân gia đình và xã hội Tuy nhiêntrên thực tế việc tuân thủ điều trị của NB đã và đang là một vấn đề mà cả ngườibệnh (NB) và những nhà quản lý y tế cần phải quan tâm [3]

Cùng với sự phát triển của kinh tế - xã hội, sự gia tăng của tuổi thọ trungbình đã làm cho mô hình bệnh tật cũng có sự thay đổi so với trước đây Cácbệnh liên quan tới thoái hóa, tuổi già ngày càng chiếm tỷ lệ cao, trong đó, suygiảm nhận thức ở cộng đồng khoảng 1%, với người trên 60 tuổi khoảng 5- 10%,

và cứ sau khoảng 5 năm tỷ lệ người bị sa sút trí tuệ tăng lên gấp đôi [4][5]

Suy giảm nhận thức là sự suy giảm các chức năng về trí tuệ, trí nhớ, sựchú ý, sự phân tích - lý giải Các biểu hiện này tiến triển ở các mức độ khácnhau và cuối cùng người bệnh tùy theo giai đoạn có thể phụ thuộc vào ngườithân một phần hay toàn bộ Năm 2010, tổng số người sa sút trí tuệ trên toànthế giới khoảng 35,6 triệu người và tổng chi phí để chăm sóc, điều trị cho

Hàng năm có rất nhiều bệnh nhân ĐTĐ cao tuổi phải nhập viện bệnhviện Lão khoa Trung ương vì biến chứng của đái tháo đường, nhưng chưa cónghiên cứu nào về khả năng tuân thủ dùng thuốc ở bệnh nhân đái tháo đường

ở người cao tuổi để từ đó đưa ra những lời khuyên phù hợp cho bệnh nhân vàgia đình bệnh nhân là rất quan trọng giúp đạt mục tiêu điều trị và giảm thiểucác biến chứng do bệnh Nhưng vấn đề này còn ít được nghiên cứu tại Việt

Nam Do vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Khảo sát mối liên quan giữa tình trạng tuân thủ dùng thuốc và suy giảm nhận thức ở người cao tuổi đái tháo đường typ 2 điều trị tại Bệnh viện Lão khoa Trung ương” với

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Định nghĩa Đái tháo đường [9]

Hội ĐTĐ Hoa Kỳ ADA 2010: “ĐTĐ là một nhóm các rối loạn chuyểnhóa đặc trưng bởi tăng glucose máu do khiếm khuyết tiết insulin, khiếmkhuyết hoạt động insulin, hoặc cả hai Tăng glucose máu mạn tính trong ĐTĐ

sẽ gây tổn thương, rối loạn chức năng hay suy nhiều cơ quan, đặc biệt là mắt,thận, thần kinh, tim và mạch máu”

1.2 Cơ chế bệnh sinh ĐTĐ[10]

1.2.1 Cơ chế nền tảng trong bệnh ĐTĐ.

- Rối loạn tiết insulin

- Tăng sản xuất glucose tại gan

- Giảm thu nhận glucose

1.2.2 Các cơ chế mới gần đây.

- Rối loạn tiết insulin

- Tăng tiết glucagon

- Tăng sản xuất glucose tại gan

- Tăng ly giải mô mỡ

- Tăng tái hấp thu glucose

- Giảm thu nhận glucose

- Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu

- Hôn mê nhiễm toan lactic

Viêm hoại tử đài bể thận

- Biến chứng mạch máu lớn: xơ vữa động mạch sớm, lan rộng ảnhhưởng đến các mạch máu xa:

- Bệnh lý mạch vành: ở bệnh nhân ĐTĐ nguy cơ mạch vành tăng gấp 2– 3 lần không ĐTĐ

- Biến chứng bàn chân ở người ĐTĐ

- Biến chứng nhiễm khuẩn (hay gặp) [11]

1.3 Đái tháo đường ở người cao tuổi

Người cao tuổi thường biểu hiện hai đặc điểm là giảm sút mọi chứcnăng các cơ quan hệ thống và tăng cảm nhiễm với bệnh tật [12] Nhữngnghiên cứu về dịch tễ ĐTĐ cho thấy rằng tuổi càng lớn, tỷ lệ mắc bệnh càng

cao Theo dữ liệu của tổ chức nghiên cứu khảo sát về dinh dưỡng và sức khỏequốc tế (National Health and Nutrition Examination Survey) tỷ lệ mắc bệnhĐTĐ ở nhóm tuổi từ 60 đến 74 là 17,6% [12] Trong khi đó Việt Nam là nướcđang đứng trước thách thức về già hóa dân số với tỷ lệ người cao tuổi năm 2007

là 9,45%, và dự báo tỷ lệ người cao tuổi có thể lên đến 16,8% vào năm 2029[13] Số bệnh nhân ĐTĐ cao tuổi ở Việt Nam đang gia tăng nhanh chóng

Các biến chứng mạn tính của bệnh ĐTĐ thường có ở người cao tuổimắc bệnh ĐTĐ Tại thời điểm ĐTĐ mới được chẩn đoán đã có khoảng 10-20% BN có bệnh mạch máu nhỏ (võng mạc hoặc bệnh thận), 10% cóbệnh tim mạch và bệnh thần kinh Người cao tuổi cũng dễ bị mắc một sốbiến chứng cấp tính như tăng áp lực thẩm thấu, hạ đường huyết [14][15]

Tuân thủ dùng thuốc là phương pháp hiệu quả để kiểm soát tốt glucosemáu ở bệnh nhân ĐTĐ cao tuổi nhằm hạn chế các biến chứng do bệnh gây ra[16]

1.4 Mục tiêu điều trị ĐTĐ cao tuổi

1.4.1 Chiến lược điều trị

Kiểm soát đường huyết chỉ là một phần trong điều trị đa yếu tố để kiểmsoát tất cả yếu tố nguy cơ tim mạch và bệnh mạch máu nhỏ Mục đích củakiểm soát đường huyết là giảm thiểu biến chứng mạn tính và tránh sự cố hạđường huyết nặng

1.4.2 Mục tiêu kiểm soát đường huyết ở người cao tuổi.

Xác lập mục tiêu đường huyết cho từng người là điều quan trọng đầutiên, HbA1c không cứ phải dưới 6,5% Mục tiêu nên phù hợp, tùy vào thờigian sống của người bệnh, có bệnh đi kèm, lợi ích trên biến chứng vi mạch vàcân nhắc nguy cơ hạ đường huyết

Mục tiêu kiểm soát các chỉ số ở bệnh nhân ĐTĐ theo ADA 2012 nhưsau [9]:

- HbA1C < 7%

- Đường huyết lúc đói nên duy trì ở mức 3,9 – 7,2 mmol/l (70 - 130 mg/dl)

- Đường huyết sau ăn 2 giờ < 10 mmol/l (<180mg/dl)

- Huyết áp < 130/80 mmHg

- Lipid: LDL - C < 100 mg/dl (<2,6 mmol/l)

HDL - C > 40 mg/dl (1,0 mmol/l) đối với nam

> 50 mg/dl (1,3 mmol/l) đối với nữ

Triglycerid< 150 mg/dl (1,7 mmol/l)

- Albumin niệu: microalbumin < 30 mg/l

1.5 Những thận trọng và ưu điểm của các nhóm thuốc cho người lớn tuổi [17][18]

- Insulin pha trộn: Phác đồ insulin nhanh vào các bữa ăn và insulin cơ

bản không nên dùng cho người già, thay vào đó nên là insulin pha trộn

Bảng 1.1: Thận trọng và ưu điểm của các nhóm thuốc cho người lớn tuổi

Bắt đầu bằng liềuthấp tăng dần

Sulfonylurea Khi dùng cho người có

nguy cơ hạ đường huyết;

Glibenclamide ítđược ưa chuộng

Ức chế

α-glucosidase

Tác dụng phụ trên đườngtiêu hóa nhiều

Bắt đầu 1 lần liềuthấp nhất, tăngdần sau vài tuần

Insulin Khởi trị phải cân nhắc Insulin analog và

bút tiêm tạo sựtiện lợi

-Insulin nền-insulin phối hợp

Thích hợp chongười suy thậntrung bình

Không dùng chongười nguy cơ haymắc ung thư bàngquang*

Không cần chỉnhliều

1.6 Đại cương về suy giảm nhận thức và sa sút trí tuệ ở bênh nhân ĐTĐ.

1.6.1 Đại cương về chức năng nhận thức và rối loạn nhận thức.

 Khái niệm về nhận thức.

Theo từ điển y học Stedman(1995) nhận thức là thuật ngữ chung chỉ cáchoạt động tâm trí gắn với tư duy, học tập và trí nhớ [19] Xét từ khía cạnh y họcnhận thức là chức năng thần kinh cao cấp, hoạt động của chúng cho phép cơ thểthích nghi được với môi trường xung quanh tự nhiên cũng như xã hội

Nghiên cứu đánh giá các chức năng nhận thức là nghiên cứu các hoạtđộng chức năng như hoạt động trí nhớ,hoạt động cảm giác vận động, hoạtđộng ngôn ngữ và hoạt động tổ chức[20]

 Suy giảm nhận thức ở người cao tuổi:

Hoạt động nhận thức của con người là một chức năng phức tạp liênquan đến nhiều thành phần,nhiều yếu tố cấu thành như cảm giác, tri giác, trínhớ và tư duy Cơ sở vật chất là não bộ, đặc biệt là vỏ não và vùng dưới vỏ.Sau 30 tuổi trọng lượng não giảm dần, các khối não nhỏ đi, các rãnh của nãorộng ra Não teo dần, rõ rệt nhất tại các phần phía trước như thùy trán, đỉnh,thái dương Khối lượng não bị giảm phản ánh số lượng tế bào thần kinhngày càng ít hoặc teo đi Tùy theo mức độ già đi của cơ thể mà quá trình teo

và loạn dưỡng của các tế bào thần kinh ngày càng tăng, điều đó ảnh hưởngđến hoạt động chức năng của não [21]

Hiện nay các nhà khoa học chưa biết rõ tác nhân nào gây ra các biếnđổi hình thái tế bào ở tuổi già Tuy nhiên một số bệnh lý có thể gây ra cácrối loạn quá trình tổng hợp Protein như thiếu máu mạn tính, suy dinh dưỡng,đột biến gen… Căn cứ vào việc giảm số lượng các tế bào thần kinh và sựbiến đổi cấu trúc ở não có thể nói chuyển hóa năng lượng cũng giảm dần khituổi cao Đây là một vấn đề quan trọng vì não dù chỉ chiếm 2% trọng lượng

cơ thể nhưng lại tiêu thụ tới 20% oxy và glucose do máu cung cấp [21]

Sự thoái hóa của các synapse thần kinh cũng là một yếu tố quan trọng.Các synapse thần kinh này có vai trò quan trọng trong các quá trình dẫn truyềnthần kinh, hoạt động trí tuệ Ở người cao tuổi có thể có sự suy giảm các chấtdẫn truyền thần kinh và hậu quả là ảnh hưởng tới chức năng thần kinh nóichung và chức năng nhận thức nói riêng Nhìn chung mọi người từ độ tuổi 50-

60 tự nhận thấy có khó khăn khi ghi nhớ thông tin mới và khó nhắc lại các từngữ hoặc tên quen thuộc, nhiều người cao tuổi thấy có sự suy giảm trong cáclĩnh vực khác nhau của nhận thức như: ngôn ngữ, thị giác- không gian, vànhận thức cũng bị chậm Các biến đổi đó không nhất thiết liên quan đến mộtbệnh lý thần kinh nào đó và phải được coi là sự sinh lý của lão hóa [21]

 Suy giảm nhận thức nhẹ và sa sút trí tuệ.

Suy giảm chức năng nhận thức và rối loạn vận động là những biến đổirõ rệt nhất ở người cao tuổi Sự suy giảm chức năng nhận thức ở bệnhnhânĐTĐ có thể do quá trình lão hóa nhưng cũng có thể do sa sút trí tuệ(SSTT) gây nên[22] Hiện nay có nhiều nghiên cứu khẳng định ĐTĐ là mộttrong những yếu tố nguy cơ gây SSTT do các biến chứng mạch máu củaĐTĐ hay đơn giản là do glucose máu cao [23]

- Hội chứng quên lành tính do tuổi.

Hội chứng quên lành tính do tuổi là hệ quả của sự lão hóa trong đó cácquá trình thần kinh chậm đi Người có hội chứng quên lành tính do tuổi họccác thông tin mới chậm hơn và nhớ lại các thông tin mới học được chậm hơnngười bình thường Tuy nhiên, nếu họ có thêm thời gian để thực hiện cáchoạt động này thì họ vẫn có thể hoàn thành mức chuẩn như người bìnhthường Các hoạt động thường ngày của họ không bị ảnh hưởng

 Suy giảm nhận thức nhẹ.

Suy giảm nhận thức nhẹ (MCI –Mild Cognative Imperment) là mộtvùng ranh giới giữa lão hóa nhận thức bình thường và giai đoạn sớm của

SSTT Bệnh nhân MCI có trí nhớ giảm hơn so với người cùng tuổi, nhưnghoạt động chức năng một cách độc lập và không đáp ứng các tiêu chuẩnthông thường về SSTT [24].

=“no” (không), “mens” = mind (trí tuệ) [25]

Sa sút trí tuệ là một hội chứng suy giảm nhiều khả năng nhận thức,bao gồm trí nhớ đủ để gây cản trở hoạt động hàng ngày, công việc và quan

hệ xã hội [24]

Sa sút trí tuệ không phải là một bệnh riêng biệt mà là một thuật ngữmiêu tả cho tập hợp các triệu chứng (hội chứng) mà có thể do rất nhiều tácđộng lênnão Người bị SSTT có sự suy giảm đáng kể chức năng nhận thứcgây trởngại đến những hoạt động hàng ngày và các mối quan hệ của họ Họcũng mất khả năng giải quyết những vấn đề và duy trì kiểm soát xúc cảm, họ

có thể có những thay đổi tính cách và các vấn đề về hành vi như lo âu, hoangtưởng, ảo giác Mặc dù giảm trí nhớ là triệu chứng cốt lõi của SSTT nhưngnếu chỉ có giảm trí nhớ đơn độc thì không có nghĩa là bị SSTT [24]

 Chẩn đoán sa sút trí tuệ

Tiêu chuẩn chẩn đoán sa sút trí tuệ theo Cẩm nang chẩn đoán và thống

kê các rối loạn tâm thần lần thứ IV sửa đổi (DSM-IV-TR) [26]

A Sự hình thành những rối loạn trong các lĩnh vực khác nhau củanhậnthức được thể hiện bằng các triệu chứng sau:

1 Giảm trí nhớ (giảm khả năng ghi nhận thông tin mới và nhớ lạinhữngthông tin cũ), kèm theo

C Các rối loạn trên không phải do mê sảng.

D Những rối loạn này không phù hợp với chẩn đoán khác (trầm cảmnặng, tâm thần phân liệt)

1.6.2 Suy giảm nhận thức và sa sút trí tuệ ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2

Bệnh mạch máu và các yếu tố nguy cơ chủ yếu của nó ngày càng đượcbiết đến nhiều hơn trong sự liên hệ với suy giảm nhận thức và sa sút trí tuệ.ĐTĐ typ 2 là một yếu tố nguy cơ dẫn tới tai biến mạch máu não vì vậy nóđược coi là có liên quan đến sa sút trí tuệ do mạch[26]

Gần đây mối liên hệ giữa ĐTĐ typ 2 và bệnh Alzheimer đã được tìm

ra Một loạt các bất thường liên quan đến chất dẫn truyền thần kinh được mô

tả trong mối liên hệ với ĐTĐ typ 2 [27,28] Trong số đó acetylcholin là yếu

tố quan trọng có khả năng liên quan nhiều nhất tới các tác động về nhậnthức Yếu tố này có thể đóng vai trò trung gian của các tác động lên nhậnthức trong bệnh lý Alzheimer [29]

1.7 Các trắc nghiệm thần kinh tâm lý dùng để đánh giá chức năng nhận thức

Hiện nay có nhiều phương tiện cận lâm sàng để chẩn đoán sa sút trítuệ, tuy nhiên chẩn đoán lâm sàng vẫn giữ vai trò chủ đạo Trong đó các trắcnghiệm thần kinh tâm lý có vị trí rất quan trọng.

Có nhiều trắc nghiệm thần kinh tâm lý được sử dụng trong lâm sàng

để chẩn đoán sàng lọc sa sút trí tuệ như trắc nghiệm Mini-cog, trắc nghiệmđánh giá sự chú ý, trail Making test…

1.7.1 Trắc nghiệm đánh giá nhận thức Mini-cog

Trắc nghiệm đánh giá nhận thức Mini-cog do Borson S và cộng sự[30] ở đại học Washington, Hoa Kỳ đưa ra áp dụng trong lâm sàng từ năm

2000 Đây là một trắc nghiệm dùng để đánh giá nhận thức nhằm phát hiện sasút trí tuệ đơn giản dễ làm Trắc nghiệm Mini-cog có cấu trúc gồm hai phần:test nhớ lại ba từ và test vẽ đồng hồ Bệnh nhân được nghe ba từ quen thuộc

và được yêu cầu nhắc lại sau khi thực hiện xong test vẽ đồng hồ.Mini-cog làmột test tầm soat SGNT dễ làm có giá trị cao, rất thuận tiện cho các bác sỹ đakhoa sử dụng để phát hiện SGNT.Mini-cog có độ nhậy,độ đặc hiệu và độchuẩn xác khá cao (lần lượt là 88,6%,91,4%và 90,2%) [31]

 Cách tiến hành trắc nghiệm Mini-cog:

- Bước 1: Người khám đọc chậm rãi, rõ ràng cho người bệnh nghe 3 từquen thuộc và yêu cầu họ cố gắng ghi nhớ ví dụ: Trường học – Ô tô – Bóng bàn

Nếu sau 5 phút bệnh nhân nhắc lại đầy đủ chính xác cả 3 từ hoặckhông nhắc lại được từ nào thì không cần tiến hành tiếp bước 2.Mỗi từ nhắclại đúng được cho 1 điểm

- Bước 2: Người khám yêu cầu bệnh nhân vẽ mặt đồng hồ với đủ cácchữ số và kim đồng hồ chỉ 11 giờ 10 phút

Vẽ đồng hồ đúng theo yêu cầu được cho 2 điểm, vẽ không đúng được

0 điểm

 Đánh giá kết quả [30]:

Từ 0 - 2 điểm: Có suy giảm nhận thức (SSTT)

Từ 3 - 5 điểm: Bình thường (không có suy giảm nhận thức)

Trắc nghiệm đánh giá nhận thức Mini-cog có cấu trúc ngắn gọn, đơngiản, dễ sử dụng nhưng đã đánh giá được một cách toàn diện về nhận thứccủa người bệnh gồm định hướng về thời gian, khả năng ghi nhớ sự việc gầnđây, trí nhớ gần, chức năng kiến tạo thị giác Cơ cấu các tiểu mục trong trắcnghiệm này được kết cấu một cách cân đối, có nội dung liên quan tới ngônngữ chiếm tỷ lệ không lớn nên đã khắc phục được sự ảnh hưởng của ngônngữ đến kết quả của trắc nghiệm

Để đánh giá một cách toàn diện các chức năng nhận thức cần phối hợpnhiều trắc nghiệm để có thể đánh giá từng lĩnh vực nhận thức riêng Đặc biệt cầnchú ý đến các lĩnh vực giúp cho việc chẩn đoán và chẩn đoán sớm sa sút trí tuệ.Sau đây là một số trắc nghiệm thần kinh tâm lý chuyên biệt thường được dùng:

1.7.2 Các trắc nghiệm sàng lọc

1 Sự chú ý

- Trắc nghiệm đọc xuôi dẫy số (digit span forward)

- Trắc nghiệm đọc ngược dãy số( digit span backward )[24]

- Trắc nghiêm đánh giá sự tập trung hú ý này đã được Robert L.Hestes

và các cộng sự tiến nghiên cứu lâm sàng từ năm 2002 nhằm đánh giá tìnhtrạng suy giảm nhận thức[32]

- Ưu điểm của trắc nghiệm này là có thể tiến hành nhanh,dễ dàng

- Trắc nghiệm đọc xuôi dãy số: Các dãy số gồm có từ 3 đến 8 chữ số,đọc chậm từng dãy số, sau mỗi lần đọc yêu cầu nhắc lại, dừng lại khi đốitượng đọc sai liên tiếp 2 lần, hoặc không thực hiện được Mỗi dãy số nhắcđúng cho 1 điểm Tổng điểm tối đa của trắc nghiệm này là 12 điểm Ngườibình thường cao tuổi có điểm số từ 6 điểm trở lên [33]

- Trắc nghiệm đọc ngược dãy số: Các dãy số gồm có từ 2 đến 7 chữ số,đọc chậm từng dãy số, sau mỗi lần đọc, yêu cầu nhắc lại theo thứ tự ngược

lại, dừng lại khi đối tượng đọc sai liên tiếp 2 lần, hoặc không thực hiện được.Mỗi dãy số nhắc đúng cho 1 điểm Tổng điểm tối đa của trắc nghiệm này là

10 điểm Người bình thường cao tuổi có điểm số từ 4 điểm trở lên [33]

2 Trail making test(TMT).

Là công cụ sàng lọc suy giảm nhận thức bằng cách đánh giá nhận thức-khảnăng suy nghĩ, lý trí và ghi nhớ TMT có hai phần được gọi là Phần Thử nghiệmĐường mòn A và Phần Thử nghiệm Đường mòn B TMT là một thử nghiệmtheo thời gian và mục tiêu là hoàn thành các bài kiểm tra một cách chính xác vànhanh nhất có thể nhằm đánh giá tình trạng suy giảm nhận thức [34]

Phần A bao gồm 25 vòng tròn trên một tờ giấy với các số 1-25 được viếtngẫu nhiên trong các vòng tròn Nhiệm vụ của người kiểm tra là bắt đầu với

số 1 và vẽ một đường từ vòng tròn đó đến vòng tròn với số thứ hai 2,số 3…đến số 25

Phần B bao gồm 24 vòng tròn trên 1 tớ giấy, nhưng thay vì tất cả cácvòng tròn chứa số, thì 12 vòng tròn chứa các số từ 1 đến 12 và 12 vòng tròncòn lại chứa các chữ cái A-N(theo bảng chữ cái không dấu của Việt Nam).Người tham gia thử nghiệm có nhiệm vụ khó khăn hơn là vẽ một đường thẳng

từ vòng tròn này đến vòng tròn tiếp theo theo thứ tự tăng dần; người tham gialàm test kết nối các vòng tròn theo thứ tự như thế này: 1-A-2-B-3-C-4-D-5-E ,

…đến hết

- Đánh giá kết quả [34]:

.Thời gian hoàn thành phần A dưới 78 giây:bình thường

.Thời gian hoàn thành phần B dưới 273 giây:bình thường

Trên khoảng thời gian trên đánh giá là có suy giảm nhận thức

BN sau 5 phút vẫn chưa hoàn thành bài test:có suy giản nhận thức

1.8 Đánh giá khả năng tuân thủ thuốc của bệnh nhân đái tháo đường điều trị ngoại trú.

a Khái niệm tuân thủ thuốc.

Tuân thủ dùng thuốc: Là dùng thuốc đúng liều,đúng thời gian và đúngkhoảng cách giữa các lần dùng thuốc được kê

Tuân thủ dùng thuốc tốt góp phần quan trọng kiểm soát đường máu,hạnchế các biến chứng của bệnh đái tháo đường, từ đó kéo dài tuổi thọ, nâng caochất lượng sống, giảm khả năng nhập viện ở bệnh nhân đái tháo đường

Một nghiên cứu của Nasir Twabe và các cộng sự 2010 về tuân thủdùng thuốc ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 tại Ethitopia đã chỉ ra rằng:Tuân thủ các thuốc trị đái tháo đường được phát hiện có liên quan tích cựcvới sự giảm HbA1c Đối với mỗi sự gia tăng 10% tuân thủ, HbA1c giảmđáng kể 0,14-0,16% [35]

b Đánh giá khả năng tuân thủ thuốc của bệnh nhân.

Thông qua bộ câu hỏi phỏng vấn trực tiếp (bệnh nhân và người nhà bệnh nhân):Dựa vào thang điểm MMAS – 8 (là thang điển mà nhiều nghiên cứu vềtuân thủ thuốc điều trị đã được các chuyên gia trong và ngoài nước sử dụng).Một nghiên cứu về tuân thủ thuốc ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 tạiHàn Quốc dựa theo thang điểm MMAS-8 cho thấy: mối liên hệ giữa tuân thủthuốc Morisky 8 và HbA1C có độ nhạy 74,1% và độ đặc hiệu là 38,3% [36]

Morisky Medication Adherence Scales MMAS-8

1 Ông/bà có đôi lúc quên uống thuốc không?

2 Người ta đôi khi bỏ uống thuốc vì một vài lý do khác với quên Nhớ

về 2 tuần trước đây, có ngày nào Ông/bà quên dùng thuốc không?

3 Ông/bà có từng bỏ hay ngừng thuốc mà không báo cho bác sỹ vìÔng/bà cảm thấy mệt khi dùng thuốc?

4 Khi Ông/bà đi du lịch, đi chơi có đôi khi ông bà quên mang theotheo thuốc không?

5 Ông/bà có uống đủ thuốc ngày hôm qua không?

6 Khi Ông/bà cảm thấy không kiểm soát được triệu chứng củamình,có đôi lúc Ông/bà không uống thuốc không?

7 Uống thuốc mỗi ngày thật sự bất tiện với một số người Ông/bà có

thấy bất tiện khi phải tuân theo kế hoạch điều trị không?

8 Ông/bà có thường xuyên thấy khó khăn khi phải nhớ uống tất cả cácthuốc không?

A Không bao giờ?

Tuân thủ cao: 8 điểm

Tuân thủ trung bình: 6 - 7 điểm

Tuân thủ thấp: <6 điểm

Thang điểm đánh giá tuân thủ dùng thuốc của Morisky đã được sử dụngtrong nhiều nghiên cứu trong nước và nước ngoài: nghiên cứu về tuân thủdùng thuốc trống đông đường uống điều trị huyết khối tĩnh mạch [37]

Nghiên cứu của Trần Quốc Dũng và các đồng sự năm 2015 về tuân thủđiều trị thuốc sau đặt stent động mạch vành tại bệnh viện tim an giang [38].Hiệu quả kiểm soát đường huyết ở BN đái tháo đường liên quan chặt chẽđến tuân thủ dùng thuốc, chế độ ăn, chế độ tập luyện Trong đó tuân thủ chế

độ thuốc đóng vai trò quan trọng nhất nhưng việc tuân thủ thuốc với ngườicao tuổi sẽ gặp nhiều khó khăn do chứng suy giảm nhận thức, suy giảm trínhớ tuổi già Đặc biệt thuốc điều trị đái tháo đường còn liên quan tới thời giantrước ăn và sau ăn

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhântừ 60 tuổi trở lênđược chẩn đoánĐTĐ týp 2 khám và điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Lão khoa Trung ương

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

 Các bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên được chẩn đoán ĐTĐ typ 2 theo tiêuchuẩn chẩn đoán của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO 2006) đến khám vàđiều trị ngoại trú tại Bệnh viện Lão khoa Trung ương

 Đang điều trị đái tháo đường theo đơn từ ≥1 tháng nay

Khả năng nghe bình thuờng (đánh giá bằng Whisper test)

Bệnh nhân và người nhà bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

Bệnh nhân đã được chẩn đoán suy giảm nhận thức

Bệnh nhân mắc các bệnh:

- Có tiền sử tai biến mạch máu não

- Có tiền sử chấn thương sọ não để lại di chứng

- Parkinson, trầm cảm, rối loạn tâm thần, đang dùng thuốc an thần kinh

- Viêm khớp dạng thấp đã có biến dạng khớp

- Đợt cấp các bệnh nội khoa mạn tính

- Có khiếm khuyết về thị lực (mù), thính lực (điếc), thất ngôn, không biếtđọc, không biết viết, không hợp tác đầy đủ

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang.

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Phương pháp chọn mẫu thuận tiện, cỡ mẫu là các bệnh nhân ĐTĐ typ 2

từ 60 tuổi khám và điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Lão khoa Trung ương từtháng 10/2015 đến 10/2016,thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loạitrừ đã nêu

2.2.3 Quy trình nghiên cứu, kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu

Tất cả các đối tượng nghiên cứu được tiến hành thu thập số liệu nghiêncứu thông qua bệnh án nghiên cứu (phụ lục 1) được thiết kế sẵn gồm có: hànhchính, tiền sử bệnh tật, thời gian mắc bệnh , thăm khám lâm sàng, cận lâmsàng, kết quả đánh giá khả năng tuân thủ dùng thuốc, kết quả đánh giá chứcnăng nhận thức

a) Xác định đối tượng mắc đái tháo đường typ 2 để tiến hành nghiên cứu:

Xác định bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên mắc đái tháo đường typ 2 dựa vàotiêu chuẩn của Tổ chức Y tế thế giới WHO-2006 [39]

Hỏi thông tin cá nhân, tiền sử bệnh tật, khám lâm sàng:

- Bệnh nhân nghiên cứu được hỏi bệnh, khám lâm sàng và làm bệnh ántheo mẫu bệnh án thống nhất (phụ lục 1)

- Hỏi tên, tuổi, nghề nghiệp, địa chỉ, trình độ học vấn

- Tiền sử phát hiện bệnh đái tháo đường, tăng huyết áp, các loại thuốcđang sử dụng

b) Xác định kiểm soát một số yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân đái tháo đường

typ 2 cao tuổi (BMI, đường máu đói, lipid máu, HbA1C, huyết áp):

- Chỉ số khối cơ thể - Body Mass Index (BMI)

Đo trọng lượng cơ thể: Dùng cân bàn, kết quả tính bằng kg, sai sốkhông quá 100g

Đo chiều cao: Dùng thước đo có gắn với cân, kết quả tính bằng m và sai

số không quá 0,5 cm

BMI được tính theo công thức:

BMI (kg/m2) = cân nặng (kg)/ [chiều cao (m)]2-Đo huyết áp:

Tất cả các bệnh nhân đều được đo bằngbộ đo huyết áp được sản xuấttại Nhật Bản Đo huyết áp được tiến hành vào buổi sang sau khi nghỉ ngơi tốithiểu 5 phút Tăng huyết áp được xác định khi huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHgvà/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg

- Cận lâm sàng: Định lượng đường máu đói vào buổi sáng sớm, địnhlượng HbA1C, cholesteron máu, triglycerid máu, HDL-c, LDL-c máu do kỹthuật viên xét nghiệm của Bệnh viện Lão khoa Trung ương thực hiện

- Đánh giá mức độ kiểm soát các chỉ số trên dựa theo khuyến cáo củaHội Nội tiết- ĐTĐ Việt Nam năm 2009:

Bảng 2.1: Đánh giá mức độ kiểm soát đường máu đói, HbA1C, huyết áp, BMI, Lipid máu theo Hội Nội tiết - ĐTĐ Việt Nam năm 2009 [40]

BN điều trị ngoại trú cuả chương trình ĐTĐ đủ tiêu chuẩn lựa chọn đượchỏi, khám và làm xét nghiệm theo mẫu bệnh án nghiên cứu BN đang điều trịthuôc viên theo đơn ngoại trú ít nhất 1 tháng trước Đơn thuốc có thể có:

- Thuốc điều trị tiểu đường

- Thuốc điều trị tăng huyết áp

- Thuốc điều trị rối loạn lipid máu

- Các thuốc khác

Đánh giá nhận thức ở các bệnh nhân được lựa chọn.

Để đánh giá sự suy giảm nhận thức của đối tượng nghiên cứu chúng tôi

sử dụng trắc nghiệm Mini-cog và các trắc nghiệm đánh giá sự tập chung chú

ý, trail making test (TMT)

Đánh giá nhận thức bằng trắc nghiệm sàng lọc SGNT Mini-cog

 Sử dụng trắc nghiệm Mini-cog kết hợp test nhớ 3 từ và test vẽ đồng

hồ đã được chuẩn hóa sang tiếng Việt và đang được sử dụng là một trắcnghiệm thường quy tại Bệnh viện Lão khoa Trung ương để đánh giá các rốiloạn nhận thức ở người cao tuổi

 Cách tiến hành trắc nghiệm Mini-cog:

- Bước 1: Người khám đọc chậm rãi, rõ ràng cho người bệnh nghe 3 từquen thuộc và yêu cầu họ cố gắng ghi nhớ ví dụ: Trường học - Ô tô - Bóng bàn

Nếu sau 5 phút bệnh nhân nhắc lại đầy đủ chính xác cả 3 từ hoặc khôngnhắc lại được từ nào thì không cần tiến hành tiếp bước 2.Mỗi từ nhắc lại đúngđược cho 1 điểm

- Bước 2: Người khám yêu cầu bệnh nhân vẽ mặt đồng hồ với đủ cácchữ số và kim đồng hồ chỉ 11 giờ 10 phút

Vẽ đồng hồ đúng theo yêu cầu được cho 2 điểm, vẽ không đúng được

0 điểm

Đánh giá kết quả [30]: