KẾT QUẢ tạo HÌNH THÂN đốt SỐNG NGỰC BẰNG bơm CEMEN SINH học CHO BỆNH NHÂN xẹp đốt SỐNG DO LOÃNG XƯƠNG tại BỆNH VIỆN VIỆT đức

VŨ ĐỨC ĐẠTKẾT QUẢ TẠO HÌNH THÂN ĐỐT SỐNG NGỰC BẰNG BƠM CEMEN SINH HỌC CHO BỆNH NHÂN XẸP ĐỐT SỐNG DO LOÃNG XƯƠNG TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2018...

VŨ ĐỨC ĐẠT

KẾT QUẢ TẠO HÌNH THÂN ĐỐT SỐNG NGỰC BẰNG BƠM CEMEN SINH HỌC CHO BỆNH NHÂN

XẸP ĐỐT SỐNG DO LOÃNG XƯƠNG

TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018

VŨ ĐỨC ĐẠT

KẾT QUẢ TẠO HÌNH THÂN ĐỐT SỐNG NGỰC BẰNG BƠM CEMEN SINH HỌC CHO BỆNH NHÂN

XẸP ĐỐT SỐNG DO LOÃNG XƯƠNG

TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC

Chuyên nghành: Ngoại khoa

Mã số: 62720129

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS.Đinh Ngọc Sơn

HÀ NỘI - 2018

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 3

TỔNG QUAN 3

1.1 Lịch sử nghiên cứu 3

1.1.1 Thế giới 3

1.1.2 Việt Nam 3

1.2 Giải phẫu học cột sống, giải phẫu học cột sống [7], [8] 3

1.2.1 Đặc điểm chung của đốt sống 3

1.2.2 Đặc điểm chung của các đốt sống ngực 4

4

1.3 Loãng xương và xẹp đốt sống do loãng xương 5

1.3.1 Định nghĩa và phân loại loãng xương 5

1.3.2 Sinh bệnh học của gãy xương và XĐS do loãng xương 6

1.3.3 Phân loại XĐS 6

1.3.4 Phân loại chấn thương cột sống: Năm 1983, Denis phân ra 4 loại cơ bản [9] 7

1.4 Triệu chứng lâm sàng của xẹp đốt sống [10] 7

1.5 Triệu chứng cận lâm sàng của xẹp đốt sống [6] 9

1.5.1 X quang thường quy 9

1.5.2 Chụp cắt lớp vi tính 9

1.5.3 Chụp cộng hưởng từ 9

1.5.4 Đo mật độ xương 10

1.6 Chẩn đoán xác định XĐS do loãng xương 10

1.6.1 Triệu chứng lâm sàng 10

1.6.2 Triệu chứng cận lâm sàng 11

1.7 Các phương pháp điều trị xẹp đốt sống do loãng xương 11

1.7.1 Điều trị nội khoa 11

1.7.2 Phẫu thuật 12

1.7.3 Tạo hình đốt sống qua da 12

Chương 2 19

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.1 Đối tượng nghiên cứu 19

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu 19

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân ra khỏi nghiên cứu 19

2.2 Địa điểm nghiên cứu: Khoa Phẫu thuật Cột sống Bệnh viện Việt Đức 20

2.3 Thời gian tiến hành nghiên cứu: Từ tháng 6/20018 đến 6/2019 20

2.4 Thiết kế nghiên cứu 20

2.5 Mẫu và cách chọn mẫu nghiên cứu: Chọn mẫu thuận tiện 20

2.6 Nội dung nghiên cứu 20

2.6.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 20

2.6.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu 20

2.6.3 Phương pháp điều trị 23

2.7 Kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu 29

- Chọn đối tượng nghiên cứu phù hợp với mục tiêu nghiên cứu 29

2.8 Quản lý và phân lý số liệu 30

2.9 Biện pháp khống chế sai số 30

2.10 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 30

Chương 3 31

DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31

3.1 Thông tin chung về đặc điểm bệnh nhân 31

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 31

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 31

3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 31

3.2.1 Phân bố bệnh nhân theo triệu chứng lâm sàng 31

3.2.2 Phân bố bệnh nhân theo thang điểm VAS trước bơm cement 31

3.2.3 Phân bố bệnh nhân theo tỷ lệ mất chức năng cột sống theo thang điểm của OWESTRY (ODI) trước bơm cement 32

Nhận xét: 32

3.2.3 Phân bố bệnh nhân theo vị trí đốt sống ngực bị tổn thương 32

Nhận xét: 33

3.2.3 Phân bố bệnh nhân theo số lượng đốt sống ngực bị tổn thương 33

3.2.4 Phân bố bệnh nhân theo loại xẹp đốt sống: Theo phân loại Kannis 33

3.3 Phân bố bệnh nhân theo phương pháp điều trị 33

3.3.1 Phân bố bệnh nhân theo đường chọc Troca 33

3.3.1 Phân bố bệnh nhân theo phương pháp bơm cement 33

3.3.1 Phân bố bệnh nhân theo tỉ lệ ngấm cement trong thân đốt trên hình chiếu ở tư thế thẳng sau bơm cement 34

3.3.1 Phân bố bệnh nhân theo thang điểm VAS sau bơm cement trước khi BN ra viện và ở lần khám lại đầu tiên 34

3.2.3 Phân bố bệnh nhân theo tỷ lệ mất chức năng cột sống theo thang điểm của OWESTRY (ODI) sau bơm cement trước khi BN ra viện và ở lần khám lại đầu tiên.34 3.3.2 Phân bố bệnh nhân theo thang điểm MacNab sau bơm cement trước khi BN ra viện và ở lần khám lại đầu tiên 36

3.3.3 Phân bố bệnh nhân theo biến chứng sau bơm cement 36

Nhận xét: 36

3.3.3 Phân bố bệnh nhân theo biến chứng tràn cement sau bơm 37

Chương 4 38

DỰ KIẾN BÀN LUẬN 38

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 38

DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ 38 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 31

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 31

Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo triệu chứng lâm sàng 31

Bảng 3.4 Phân bố bệnh nhân theo thang điểm VAS trước bơm cement 32

Bảng 3.5 Phân bố bệnh nhân theo tỷ lệ mất chức năng cột sống theo thang điểm ODI trước bơm cement 32

Bảng 3.6 Phân bố bệnh nhân theo vị trí đốt sống ngực bị tổn thương 32

Bảng 3.7 Phân bố bệnh nhân theo số lượng đốt sống ngực bị tổn thương 33

Bảng 3.8 Phân bố bệnh nhân theo loại xẹp đốt sống 33

Bảng 3.9 Phân bố bệnh nhân theo đường chọc Troca 33

Bảng 3.10 Phân bố bệnh nhân theo phương pháp bơm cement 33

Bảng 3.11 Phân bố bệnh nhân theo tỉ lệ ngấm cement trong thân đốt trên hình chiếu ở tư thế thẳng 34

Bảng 3.12 Phân bố bệnh nhân theo thang điểm VAS sau cement 34

Bảng 3.13 Phân bố bệnh nhân theo tỷ lệ mất chức năng cột sống theo thang điểm ODI sau bơm cement trước khi BN ra viện và ở lần khám lại đầu tiên 35

Bảng 3.14 Phân bố bệnh nhân theo thang điểm MacNab sau bơm cement trước khi BN ra viện và ở lần khám lại đầu tiên 36

Bảng 3.15 Phân bố bệnh nhân theo biến chứng sau bơm cement: 36

Bảng 3.16 Phân bố bệnh nhân theo biến chứng tràn cement: 37

Thang điểm ODI 7

Hình 1.1 Giải phẫu cột sống 3

Hình 1.2 Giải phẫu đốt sống ngực 4

Hình 1.3 Phân loại xẹp đốt sống 6

Hình 1.4 Phân loại chấn thương cột sống theo Denis 7

Hình 1.5 Thang điểm VAS 8

Hình 1.6 Hình ảnh MRI của XĐS trên T1W(A) và T2W(B) 10

Hình 1.7 Đường chọc qua cuống 15

Hình 1.8 Các tai biến do rò rỉ cement 17

1 Tràn cement vào tĩnh mạch quanh đốt sổng; 2 Tràn cement vào đĩa đệm; 3 Tràn cement vào khoang ngoài màng cứng; 4 Tràn cement vào lỗ gian đốt 17

Hình 2.1 Phân loại xẹp đốt sống 22

Hình 2.2 Đường chọc qua cuống 26

ĐẶT VẤN ĐỀ

Loãng xương là sự giảm khối lượng và chất lượng của hệ thống xương[1] dẫn đến giảm sức chống đỡ và chịu lực, làm xương mỏng dần, dễ gãy, dễlún xẹp, đặc biệt là ở các vị trí chịu lực của cơ thể như cột sống, cổ xương đùi,đầu dưới xương quay [2] Xẹp đốt sống (XĐS) do loãng xương là một biếnchứng hay gặp của loãng xương XĐS do loãng xương thường không gây tửvong nhưng gây nên những thương tật nặng nề và ảnh hưởng trầm trọng đếnkinh tế cũng như chất lượng cuộc sống của người bệnh

Triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất của XĐS là đau lưng cấp tính,

có hoặc không có liên quan với một chấn thương trước đó Ngoài ra còn cóthể kể đến các triệu chứng khác như đau lưng mãn tính, biến dạng cột sống,chèn ép rễ thần kinh, chèn ép tủy sống… Bệnh nhân (BN) giảm hoạt động thểchất, dễ bị căng thẳng, mất ngủ và trầm cảm Phụ nữ có XĐS do loãng xương

có nguy cơ tử vong cao hơn từ 2-2,7 lần phụ nữ cùng lứa tuổi không có XĐS.Tại Hoa Kỳ, chi phí trực tiếp cho điều trị ước tính cho mỗi ca bệnh từ 8.000 –16.600 $ chi phí gián tiếp do giảm sức lao động của người bệnh, giảm năngxuất lao động của người chăm sóc … ước tính từ 4,5 – 6 tỉ đô la [3]

Tạo hình đốt sống qua da (THĐSQD) là kĩ thuật bơm vào thân đốt sống

bị xẹp hỗn dịch cement qua ống thông được chọc qua da dưới hướng dẫn củamàn huỳnh quang tăng sáng Gilabert là người đầu tiên tiến hành kỹ thuật này.Năm 1984, ông và các cộng sự đã hành tạo hình thân đốt sống qua da lần đầutiên cho một bệnh nhân bị xẹp đốt sống cổ C2 do u máu Năm 1993, Dion vàcộng sự giới thiệu phương pháp này trong trường đại học Verginia Hoa Kỳ[4] Trong thời gian này, đã có rất nhiều nghiên cứu, nhiều báo cáo không chỉtại Hoa Kỳ mà tại cả các quốc gia châu Âu ghi nhận hiệu quả giảm đau củaphương pháp Từ đó đến nay, THĐSQD trở lên phổ biến và thường được lựachọn để điều trị cho bệnh nhân có XĐS

Tại Việt Nam, năm 1999, nhờ sự giúp đỡ của tác giả, giáo sư H.Deramond, khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Bạch Mai là đơn vị đầu tiên

áp dụng thành công kĩ thuật này [5],[6] Trong những năm gần đây, phươngpháp THĐSQA được rất nhiều trung tâm, bệnh viện lớn áp dụng để điều trịxẹp đốt sống do loãng xương và mang lại hiệu quả rõ rệt Khoa Phẫu thuật cộtsống Bệnh viện Việt Đức đã tiến hành THĐSQD cho rất nhiều bệnh nhânXĐS do loãng xương, với kết quả điều trị rất tốt THĐSQD được tiến hànhchủ yếu ở bệnh nhân có XĐS ngực và XĐS thắt lưng Trong đó, đốt sốngngực mang những đặc điểm cấu tạo giải phẫu nói chung của cột sống, nhưng

nó cũng có những đặc điểm riêng, có liên quan giải phẫu riêng Vì vậy chúng

tôi tiến hành đề tài: “Kết quả tạo hình thân đốt sống ngực bằng bơm cement sinh học cho các bệnh nhân xẹp đốt sống do loãng xương” với hai

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Lịch sử nghiên cứu

1.1.1 Thế giới

1.1.2 Việt Nam

1.2 Giải phẫu học cột sống, giải phẫu học cột sống [7], [8]

Cột sống của cơ thể người gồm 33 đốt sống liên kết với nhau, bao gồm:

7 đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực, 5 đốt sống thắt lưng, 5 đốt sống cùng và 3-4đốt sống cụt Chúng được sắp xếp tuần tự, được các hệ thống dây chằng và hệthống cơ vững chắc bao quanh tạo thành các cột trụ nâng đỡ toàn bộ cơ thể

Hình 1.1 Giải phẫu cột sống 1.2.1 Đặc điểm chung của đốt sống

Mỗi đốt sống 2 thành phần chính là thân đốt sống, cung đốt sống Haithành phần này tạo với nhau nên một lỗ ở phía sau gọi là lỗ ống sống cácmỏm đốt sống lỗ đốt sống

1.2.1.1 Thân đốt sống

Hình trụ, có 2 mặt (trên, dưới) đều lõm để tiếp khớp với đất sống bêntrên và dưới, qua đĩa sụn gian đốt

1.2.1.2 Cung đốt sống

Là phần xương đi từ 2 bên rìa mặt sau thân, vòng ra phía sau, quây lấy lỗđốt sống, chia 2 phần: Phần trước dính vào thân gọi là cuống (radix arcusvertebroe) nối từ mỏm ngang vào thân Bờ trên và bờ dưới lõm vào gọi làkhuyết của đốt sống Khuyết của đốt sống trên và dưới hợp thành lỗ gian đốt(foramen intervertebrale) để cho các dây thần kinh sống chui qua Phần sau làmảnh nối từ cuống đến gai đốt sống tạo nên thành sau của lỗ đốt sống

1.2.1.3 Các mỏm đốt sống

Mỗi đốt sống có 3 loại mỏm:

- Mỏm ngang: Có 2 mỏm ngang từ cung đốt sống chạy ngang ra 2 bên

- Mỏm gai: Có 1 mỏm gai hay gai sống ở sau dính vào cung đốt sống

- Mỏm khớp: Có 4 mỏm khớp, hai mỏm khớp trên và 2 mỏm khớp dưới,nằm ở điểm nối giữa cuống, mỏm ngang và mảnh (các mỏm khớp sẽ khớp vớicác mỏm khớp trên và dưới nó)

- Thân đốt sống ngực dầy hơn thân các đốt sống cổ, đường kính nganggần bằng đường kính trước sau Ở mặt bên thân đốt có 4 diện khớp, hai ở trên,hai ở dưới để tiếp khớp với chỏm của xương sườn (mỗi chỏm sườn tiếp khớpvới diện trên và dưới) Mỏm gai to chúc xuống dưới, chồng lên nhau giốngnhư lợp ngói nhà Mỏm ngang có diện khớp với lồi củ sườn

- Đặc điểm riêng của các đốt sống ngực

 Đốt sống ngực I: diện khớp sườn trên tiếp khớp với toàn bộ chỏmxương sườn một Diện khớp sườn dưới tiếp khớp với nửa chỏmxương sườn II

 Đốt sống ngực X: không có diện khớp sườn dưới

 Đốt sống ngực XI và XII: các diện khớp sườn với toàn bộ chỏmxương sườn tương ứng

1.3 Loãng xương và xẹp đốt sống do loãng xương

1.3.1 Định nghĩa và phân loại loãng xương

Bệnh loãng xương còn được gọi là thưa xương hay xốp xương [9].Loãng xương làm giảm sức chống đỡ và chịu lực của xương, do đó xương dễgẫy, dễ lún xẹp

Phân loại loãng xương theo nguyên nhân: Bao gồm loãng xương nguyênphát và loãng xương thứ phát [1], [9]:

- Loãng xương nguyên phát: Gặp ở người già do quá trình lão hóa củatạo cốt bào gây nên thiểu sản xương, tuổi càng cao thì thiểu sản xương càngnặng Loãng xương nguyên phát có 2 loại là

 Loãng xương nguyên phát, typ 1 hay còn gọi là loãng xương saumãn kinh: gặp ở nữ giới sau mãn kinh từ 4-6 năm, loãng nặngnhất ở phần xương xốp thường biểu hiện bằng gù, vẹo cột sống

 Loãng xương nguyên phát, typ 2 hay còn gọi là loãng xương tuổigià: Gặp ở cả nam và nữ, loãng xương nặng ở phần xương đặc,thường biểu hiện bằng gẫy xương

- Loãng xương thứ phát: Gặp ở mọi lứa tuổi do nhiều nguyên nhân gây

ra như bất động quá lâu, bệnh nội tiết, suy thận mạn, do dùng thuốc steroidliều cao, kéo dài …

1.3.2 Sinh bệnh học của gãy xương và XĐS do loãng xương

- Cơ chế bệnh sinh của loãng xương là sự phá vỡ cân bằng giữa 2 quátrình tạo xương và hủy xương Ở đó, quá trình tạo xương suy giảm nhưng quátrình hủy xương vẫn diễn ra bình thường

- Đặc trưng cơ bản của loãng xương đó là sự giảm khối lượng xương vàchất lượng của hệ thống xương, dẫn đến giảm sức chống đỡ và chịu lực củaxương, khi đó, xương sẽ mỏng manh, dễ gãy, dễ lún xẹp, đặc biệt là ở các vịtrí chịu lực của cơ thể như cột sống , xương, đùi, đầu dưới xương quay [1]

1.3.3 Phân loại XĐS

Năm 1990, Kannis và cộng sự đã mô tả XĐS ba dạng [5]:

- Loại 1: Xẹp hình chêm là dạng hay gặp nhất, giảm chiều cao bờ trước

từ 20% trở lên so với chiều cao bờ sau của thân đốt sống

- Loại 2: Xẹp hình lõm hai mặt trên và dưới, có giảm chiều cao phầngiữa thân đốt sống từ 20% trở lên so với bờ trước và sau

- Loại 3: Lún xẹp khi chiều cao toàn bộ thân đốt sống giảm từ 20% trởlên so với đốt sống kề cận

Loại 1 Loại 2 Loại 3

Hình 1.3 Phân loại xẹp đốt sống

1.3.4 Phân loại chấn thương cột sống: Năm 1983, Denis phân ra 4 loại cơ bản [9]

- Loại 1: Gãy lún là gãy ở 1 trụ, thường ở trụ trước, là loại gãy vững.

- Loại 2: Gãy nhiều mảnh, tổn thương cột trụ trước và cột trụ giữa có

thể lan rộng ra các cấu trúc phía sau Khoảng một nửa số bệnh nhân cóthương tổn thần kinh Đây là loại gẫy mất vững

- Loại 3: Gãy kiểu đai bảo hiểm: Đây là kiểu gãy không vững, thương

tổn đi qua cột giữa, cột sau và có thể cả cột trước

- Loại 4: Gãy trật là gãy có tổn thương trên cả ba cột trụ dưới tác động

các lực ép, căng, xoay hoặc tách và thường là gãy không vững

Phương pháp THĐSQD chỉ áp dụng cho loại gãy lún, cột sống vững

Hình 1.4 Phân loại chấn thương cột sống theo Denis

A Gãy lún; B vỡ thân đốt sống nhiều mảnh; C gãy kiểu đai bảo hiểm; D gãy trật

1.4 Triệu chứng lâm sàng của xẹp đốt sống [10]

- Hầu hết bệnh nhân XĐS không có triệu chứng hoặc triệu chứng banđầu dễ bị bỏ qua

- Triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất khi bệnh nhân đến viện trongXĐS là đau cấp tính cột sống, đau tăng khi vận động và giảm khi nghỉ ngơi.Mức độ đau ở mỗi bệnh nhân được đánh giá bằng thang điểm VAS [11]

Hình 1.5 Thang điểm VAS

- Những bệnh nhân XĐS thường có hạn chế vận động do đau : Đánh giá

mức độ hạn chế chức năng cột sống thắt lưng: theo thang điểm của

OWESTRY (ODI): Tỷ lệ mất chức năng cột sống được chia làm 5 mức: [12]

• Mức 1 (mất chức năng ít): ODI 0-20% BN có thể tự sinh hoạt bình

thường, không cần điều trị, cần hướng dẫn tư thế lao động và sinh hoạt,

bê vác, giảm cân nếu cần

• Mức 2 (mất chức năng vừa): ODI 21-40% BN cảm thấy đau lưng

nhiều hơn khi ngồi, khi bê vác, khi đứng Du lịch và hoạt động xã hộikhó khăn hơn Có thể điều trị nội khoa

• Mức 3 (mất chức năng nhiều): ODI 41-60% Đau lưng là vấn đề

chính đối với BN, BN cảm thấy trở ngại trong sinh hoạt, hoạt động xãhội, sinh hoạt tình dục và khó ngủ Cần có phác đồ điều trị cụ thể

• Mức 4 (mất chức năng rất nhiều): ODI 61-80% Đau lưng ảnh hưởng

sâu sắc đến đời sống của BN và công việc Phác đồ điều trị tích cực làcần thiết

• Mức 5 (mất hoàn toàn chức năng): ODI >80% Bn có thể phải nằm

tại chỗ hoặc cảm thấy đau đớn quá mức cần có sự chăm sóc đặc biệt.Cần có phác đồ điều trị tổng hợp

- Biến dạng cột sống

- Bệnh nhân có thể có các biểu hiện của chèn ép rễ thần kinh hoặc chèn

ép tủy sống, hoặc liệt hoàn toàn

- Ngoài ra có thể gặp các triệu chứng khác như giảm chức năng hô hấp,giảm thông khí phổi, các rối loạn tiêu hóa, giảm cảm giác thèm ăn…

- Bệnh nhân không điều trị hoặc nằm lâu sau điều trịcó thể gặp nhiềubiến chứng: Loét do tì đè, các nhiễm trùng cơ hội, huyết khối tĩnh mạch sâu,thường căng thẳng, các thay đổi tâm lý kèm theo…

1.5 Triệu chứng cận lâm sàng của xẹp đốt sống [6]

1.5.1 X quang thường quy

Phim X quang thường quy cột sống ở hai tư thế thẳng và nghiêng Phim

X quang cho phép đánh giá sơ bộ: Vị trí đốt sống tổn thương, mức độ thươngtổn, độ biến dạng cột sống, tình trạng loãng xương

1.5.2 Chụp cắt lớp vi tính

- Cắt lớp vi tính có độ nhậy cao hơn X quang thường quy, có tác dụngkhẳng định những tổn thương phát hiện trên phim X quang, phát hiện nhữngtổn thương nhỏ mà X quang thường quy không phát hiện được

- CT scanner là phương pháp tốt nhất để đánh giá các tổn thương xương

ở thân đốt và cung sau, cho phép đánh giá mức độ phồng của tường sau thânđốt sống, mức độ vỡ, phá hủy tường sau thân đốt, tình trạng tổn thương củacuống sống

1.5.3 Chụp cộng hưởng từ

Chụp cộng hưởng từ là một thăm khám rất hữu ích trong việc đánh giáthời gian của XĐS là đến sớm hay đến muộn dựa vào sự thay đổi tín hiệu củatủy xương trên các chuỗi xung Ngoài ra phim cộng hưởng từ cũng cho phépđánh giá các tổn thương phối hợp gây chèn ép tủy sống, hẹp ống sống, thoát

vị đĩa đệm, trượt đốt sống…

Hình 1.6 Hình ảnh MRI của XĐS trên T1W(A) và T2W(B).

1.5.4 Đo mật độ xương

Đây là xét nghiệm giúp chẩn đoán xác định bệnh nhân loãng xương,thông qua đo mật độ khoáng trong xương Theo WHO có 4 loại:

Bình thường -1 hoặc cao hơn

Thiếu xương Từ -1 đến -2,5

Loãng xương -2,5 hoặc thấp hơn

Loãng xương nặng -2,5 hoặc thấp hơn và có gãy xương do loãng xương

Quá trình THĐSQD chỉ thực hiện với bệnh nhân có T-score ≤ -2,5 1.6 Chẩn đoán xác định XĐS do loãng xương.

1.6.1 Triệu chứng lâm sàng

+ Bệnh nhân có tiền sử chấn thương cột sống hoặc không

+ Đau cấp tính cột sống, đau tăng khi vận động và giảm khi nghỉ ngơi.Hoặc gặp bệnh cảnh lâm sàng bệnh nhân không đứng dậy đi lại được

+ Đánh giá mức độ đau bằng thang điểm VAS

+ Hạn chế vận động do đau lưng

+ Biến dạng cột sống

+ Bệnh nhân đến muộn, có thể gây tổn thương vào tủy sống hay rễ thầnkinh, dẫn đến triệu chứng chèn ép rễ, rối loạn hô hấp, thậm chí liệt hoàn toàn.+ Ngoài ra có thể gặp các triệu chứng khác như giảm chức năng hô hấp,giảm thông khí phổi, các rối loạn tiêu hóa, giảm cảm giác thèm ăn…

1.6.2 Triệu chứng cận lâm sàng

+ X quang thường quy: Đánh giá vị trí, số lượng đốt sống bị xẹp, sơ bộphân loại XĐS, các tổn thương ở cuống sống, những biến dạng cột sống kèmtheo như gù vẹo cột sống, trượt đốt sống

+ Chụp cắt lớp vi tính: Đánh giá chính xác tổn thương xương ở thân đốt

và cung sau, cho phép đánh giá mức độ phồng của tường sau thân đốt sống,mức độ vỡ, phá hủy tường sau, tình trạng tổn thương của cuống sống

+ Chụp cộng hưởng từ: Đánh giá giá thời gian của XĐS là đến sớm hayđến muộn dựa vào sự thay đổi tín hiệu của tủy xương trên các chuỗi xung.Ngoài ra phim cộng hưởng từ cũng cho phép đánh giá các tổn thương phốihợp gây chèn ép tủy sống, hẹp ống sống, thoát vị đĩa đệm, trượt đốt sống…+ Đo mật độ xương: T-score ≤ -2,5

1.7 Các phương pháp điều trị xẹp đốt sống do loãng xương

Có nhiều phương pháp điều trị XĐS do loãng xương Lựa chọn phươngpháp điều trị cho mỗi bệnh nhân cụ thể dựa vào tuổi, giới, bệnh cảnh lâmsàng, thời gian mắc bệnh, mức độ và loại tổn thương đốt sống…

1.7.1 Điều trị nội khoa

Trước đây, XĐS thường được điều trị nội khoa với các liệu pháp: nghỉngơi, nằm bất động, dùng thuốc giảm đau, điều trị loãng xương Tuy nhiênđiều trị nội khoa có các hạn chế là không phục hồi được giải phẫu cột sốngcho bệnh nhân, người bệnh bị đau kéo dài Các biến chứng do bất động kéodài như loét do tì đè, viêm phổi, nhiễm trùng tiết niệu, huyết khối tĩnh mạchtăng cao… đặc biệt ở người cao tuổi

1.7.2 Phẫu thuật

Chỉ định cho các trường hợp XĐS, mất vững, có mảnh rời chèn ép vàoống tủy

Tuy nhiên,ở bệnh nhân XĐS do loãng xương khi bắt vít cố định cột sống

sẽ không vững do xương loãng, ảnh hưởng lớn đến quá trình liền xương saunày Phẫu thuật có thời gian gây mê và tỉ lệ biến chứng cao, hậu phẫu nặng nề,đặc biệt với bệnh nhân cao tuổi, thể trạng kém Chính vì vậy, chỉ định phẫuthuật cho bệnh nhân XĐS do loãng xương rất hạn chế

1.7.3 Tạo hình đốt sống qua da

1.7.3.1 Chỉ định và chống chỉ định [13]

* Chỉ định

- Người bệnh xẹp đốt sống do loãng xương

- Đau lưng tương ứng với vị trí đốt sống bị xẹp, không hay ít đáp ứngvới điều trị nội khoa

- Trên phim cộng hưởng từ có hình ảnh phù nề thân đốt sống

- Người bệnh bị chấn thương cột sống mức độ nhẹ, loãng xương kèm theo, không có biểu hiện tổn thương thần kinh, trên cắt lớp vi tính cộtsống vững

* Chống chỉ định [13]

- Xẹp đốt sống mức độ nặng, lớn hơn 66% chiều cao thân đốt sống

- Người bệnh xẹp đốt sống do chấn thương không kèm theo loãngxương, hay cột sống mất vững, có dấu hiệu chèn ép và tổn thương thần kinh

- Xẹp đốt sống trên cộng hưởng từ không có hình ảnh phù nề thân đốt sống

- Xẹp đốt sống không do loãng xương

- Chống chỉ định tuyệt đối: Người bệnh bị rối loạn đông máu, bị suy hô hấpnặng, trong bệnh cảnh nhiễm khuẩn huyết, viêm đĩa đệm hay viêm tủy xương tạiđốt sống cần bơm cement, có tiền sử dị ứng với các thành phần của cement

1.7.3.2 Kỹ thuật tạo hình đốt sống ngực qua da

Phương tiện, dụng cụ

* Phương tiện: Màn huỳnh quang tăng sáng, bộ kim bơm cement, dụng cụchuyên dụng để bơm bóng ở bệnh nhân có chỉ định tạo hình đốt sống có bóng,cement sinh học và dung môi để pha Ngoài ra cần có máy theo dõi nhịp tim,huyết áp

- Trong chất bột có các hạt cản quang (barium sulfate) Trong khiTHĐSQD, chính các hạt cản quang sẽ giúp ta dễ dàng quan sát sự dịchchuyển của cement Khi trộn dung dịch với bột, ở nhiệt độ 37°C sẽ kích thíchphản ứng trùng hợp của Methylmethacrylate, làm đông cứng cement, giúp cộtsống vững chắc

Chuẩn bị bệnh nhân trước bơm cement

- Bệnh nhân được thăm khám toàn diện để chọn đúng đối tượng nghiên cứu

- Hoàn thành hồ sơ bệnh án Bệnh nhân được làm đầy đủ xét nghiệm cầnthiết, đã có phim chụp XQ, phim cắt lớp vi tính , phim chụp cộng hưởng từ

- Giải thích cho bệnh nhân và người nhà về mục tiêu điều trị, quy trình

kỹ thuật, các tai biến có thể xảy ra trước, trong và sau khi bơm cement Ngườinhà bệnh nhân phải viết giấy đồng ý tiến hành thủ thuật

- Dùng kháng sinh dự phòng 12 giờ trước khi tiến hành thủ thuật và 24giờ sau khi kết thúc Dùng thuốc an thần (Seduxen 5mg) trước khi bơm đểbệnh nhân ổn định tâm lý

1.7.3.3 Kỹ thuật tạo hình thân đốt sống qua da: gồm 3 bước

Bước 1: Chuẩn bị bệnh nhân.

- Người bệnh nằm sấp, có gối độn ở hai vai và hai cánh chậu

- Có thể phối hợp truyền thuốc giảm đau và cho Người bệnh thở oxy hỗ trợ

- Sát trùng vùng mổ bằng bétadine, giải toan vô khuẩn

- Xác định đốt sống bị xẹp dựa trên màn tăng sáng

Bước 2: Chọc đốt sống.

- Xác định viểm vào cuống: Điểm vào cuống sống theo dõi trên mànhuỳnh quang tăng sang Điểm vào ngoài da thường ở phía bên ngoài điểm vàocuống sống 1cm

- Gây tê tại chỗ bằng lidocain 1%-2% từ điểm vào ở ngoài da cho đếncuống sống

- Rạch da khoảng 0.5cm tương ứng với vị trí điểm vào ngoài da ở trên

da Đâm kim chọc dò qua chỗ rạch ra đến chạm cuống sống Thay kim chọc

dò bằng Troca

- Chọc Troca qua qua 1 cuống sống hoặc 2 cuống sống dưới hướng dẫncủa màn huỳnh quang Chọc Troca qua cuống được áp dụng phổ biến do ít taibiến và an toàn trong bơm cement

- Nên chọc Troca vào vị trí nửa trên ngoài của diện khớp để tránh tổnthương vào rễ thần kinh và mạch máu ở lỗ gian đốt sống Khi Troca quacuống, hướng Troca vào thân đốt sống theo dõi đường đi của nó dưới hướngdẫn của màn huỳnh quang đến ranh giới 1/3 giữa, 1/3 trước thân đốt sống thìdừng lại Đầu kim trên mặt phẳng trước sau sát gai sau đốt sống

- Đường chọc cạnh cuống sống được sử dụng khi khôngthể tiến hành đường chọc qua cuống sống (cuống sống quánhỏ hay cuống sống hai bên bị phá huỷ hoàn toàn): điếmchọc cách đường giữa khoảng 5cm, hướng chọc ra trước vàotrong Kiếm soát quá trình chọc dưới màn tăng sáng ở hai tưthế thăng và nghiêng

- Kết hợp với CLVT: chọc thân đốt sống dưới hướng dẫncủa CLVT cho phép tránh được những cấu trúc phần mềm vàmạch máu nguy hiếm nghiêng Đường chọc này có thể tiến hành dễ dàngdưới hướng dẫn của CLVT

Hình 1.7 Đường chọc qua cuống

- Đối với kĩ thuật tạo hình thân đốt sống ngực không bóng: cement lỏngđược bơm vào đốt sống gãy qua Troca được chích trước đó Cement sẽ trànvào các đường gãy và khi khô lại, cement sẽ kết dính các mảnh xương gãy lạivới nhau tạo thành một khối, không còn bị xô lệch mỗi khi cử động

- Đối với kĩ thuật tạo hình thân đốt sống ngực có bóng :Hai quả bóngđược luồn qua Troca, đưa vào trong thân đốt sống từ hai bên, bóng được bơmcăng phồng bằng thuốc cản quang, khi bóng phồng lên làm đốt sống gãy tăngchiều cao và tạo khoang trong đốt sống gãy Sau đó bóng được rút ra vàcement lỏng được bơm vào, lấp đầy khoang do bóng tạo ra trước đó

Bước 3: Bơm cement vào thân đốt sống

• Trộn cement:

Đổ ống dung dịch vào ống đựng bột cement Dùng que chuyên dụng trộnđều hỗn hợp dịch và bột trong vòng 30 giây, tránh tạo bóng khí trong hỗn hợp.Lắc đều hỗn hợp trong vòng 1 phút, sau đó để ống đựng cement nằm nghiêngtrong vòng 30 giây, cuối cùng lắc nhẹ hỗn hợp trong vòng 30 giây Triếtxương cement ra bơm chuyên dụng, lắp dây nối với Troca Xương cement cómàu trắng ngà giống kem đánh răng và có những hạt cản quang để dễ pháthiện dưới C-arm, Bột sau khi trộn không được quá lỏng làm tăng nguy cơ tràn

ra ngoài đốt sống

• Bơm cement:

Bơm cement đã trộn qua Troca, kiểm soát liên tục dưới màn tăng sáng ở

tư thế nghiêng Khi bơm cement phải đều tay, liên tục và nhẹ nhàng, tránh làm

vỡ bơm và dễ dàng kiểm soát Quá trình bơm phải dừng lại ngay lập tức khicement tiếp cận tường sau thân đốt sống, để tránh cement tràn vào ống tủy, lỗgian đốt sống, đĩa đệm Nếu cement tràn vào tĩnh mạch quanh đốt sống thìngừng bơm vài giây sau đó tiếp tục bơm Sau khi bơm đầy đốt sống thì cắmlại lõi kim vào nòng kim và lưu kim trong vòng vài phút rồi nhẹ nhàng xoay

và rút kim ra Nếu cement ngấm được dưới 50% thể tích thân đốt sống thì tiếnhành chọc phía bên đối diện và bơm thêm cement Cho phép bơm từ 2 đến10ml tùy theo mức độ tổn thương và tầng đốt sống Nên chụp kiểm tra trongkhi bơm ở cả tư thế thẳng

1.7.3.4 Hậu phẫu

- Bệnh nhân nằm nghỉ ngơi tại giường trong vòng 24h sau bơm

- Bệnh nhân có thể ngồi dậy và đi lại sớm với áo Orbe Nếu tạo hìnhnhiều đốt sống người bệnh mặc áo Orbe từ 2-3 tuần

- Kháng sinh 5-7 ngày phòng nhiễm khuẩn

- Điều trị loãng xương phối hợp cho bệnh nhân

- Theo dõi và phát hiện kịp thời các biến chứng sau khi tiến hành thủ thuật

- Tất cả các bệnh nhân đều được chụp X quang kiểm tra trước khi ra viện

1.7.3.5 Tai biến và cách phòng tránh [4]

- Tỉ lệ biến chứng trong THĐSQD thấp, khoảng 1% Phần lớn tai biến làthoáng qua và hay xảy ra ở những bác sĩ ít kinh nghiệm, hoặc tiến hànhTHĐSQD không nhận được hỗ trợ tốt nhất từ màn huỳnh quang tăng sáng.Các biến chứng có thể gặp là:

+ Đau tăng lên tại vùng tổn thương sau tiến hành bơm cement Điều trịbằng thuốc kháng viêm giảm đau Nonsteroid, thường hết sau 24-48h

+ Rò rỉ cement sau bơm: Rò rỉ xi măng hay tràn cement ra phần mềmxung quang, vào hệ thống thần kinh, vào đĩa đệm, hoặc vào hệ thống tĩnhmạch quanh ống sống gây ra các triệu chứng tương ứng như đau phần mềmcạnh sống, chèn ép rễ thần kinh Hạn chế biến chứng này bằng cách kiểmsoát chặt chẽ sự di chuyển của cement dưới màn huỳnh quang tăng sáng trongquá trình bơm cement Khi tai biến xảy ra điều trị nội khoa trước bằng thuốcgiảm đau không steroid, trong trường hợp điều trị nội khoa không đỡ cầnphẫu thuật để giải quyết nguyên nhân.

- Sau tiến hành thủ thuật, bệnh nhân có mất nhu động ruột hoặc bàngquang Chứng tỏ đã có sự rò rỉ một lượng lớn cemnet gây chèn ép thần kinh

và cần tiến hành phẫu thuật ngay lập tức

- Rất ít các trường hợp tử vong sau khi làm thủ thuật, một vài trường hợpđược thông báo, nguyên nhân do nhồi máu phổi hoặc không rõ nguyên nhân

- Ngoài ra có thể gặp tai biến do dị ứng với thành phần của cement, dochọc dò không đúng kỹ thuật hoặc sai vị trí chọc dò

Hình 1.8 Các tai biến do rò rỉ cement

1 Tràn cement vào tĩnh mạch quanh đốt sổng; 2 Tràn cement

vào đĩa đệm;

1 2

4

3

3 Tràn cement vào khoang ngoài màng cứng; 4 Tràn cement vào

lỗ gian đốt 1.7.3.6 Ưu, nhược điểm của phương pháp điều trị

* Ưu điểm:

- Là phương pháp điều trị can thiệp ít xâm lấn

- Hiệu quả giảm đau nhanh, bệnh nhân vận động sớm Do đó, hạn chếđược các biến chứng do bất động kéo dài

- Tăng độ vững, độ bền cho cốt sống ở bệnh nhân loãng xương

- Chăm sóc sau khi thủ thuật nhẹ nhàng

- Rút ngắn thời gian nằm viện

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bao gồm tất cả BN xẹp đốt sống ngực do loãng xương được tạo hìnhthân đốt sống bằng bơm cement sinh học tại khoa Phẫu thuật Cột sống – Bệnhviện Việt Đức từ tháng 6/2018 – 6/2019

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu

- Tuổi: Không giới hạn về tuổi cho BN

- Giới: Cả nam và nữ

- BN xẹp đốt sống ngực Trên lâm sàng, BN có đau tương ứng với vị tríđốt sống bị xẹp, không có biểu hiện chèn ép thần kinh

- BN có loãng xương: Đo mật độ loãng xương T-score < -2.5

- Trên phim chụp Xquang: có xẹp đốt sống ngực T1- T12

- Trên phim MRI có hình ảnh phù nề thân đốt sống: Giảm tín hiệu trênT1W, tăng tín hiệu trên T2W

- Trên CLVT: cột sống vững, không có tổn thương thành sau thân đốt sống

- Tất cả những bệnh nhân được điều trị bằng phương pháp THĐSQD tạikhoa Phẫu thuật cột sống Bệnh viện Việt Đức

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân ra khỏi nghiên cứu

- Bệnh nhân có xẹp đốt sống cổ hoặc thắt lưng kèm theo

- Xẹp đốt sống mức độ nặng, lớn hơn 66% chiều cao thân đốt sống

- Người bệnh xẹp đốt sống do chấn thương, cột sống mất vững, hoặc códấu hiệu chèn ép và tổn thương thần kinh

- Xẹp đốt sống trên cộng hưởng từ không có hình ảnh phù nề thân đốt sống