KẾT QUẢ PHẪU THUẬT mở lấy sỏi SAN hô THẬN tại BỆNH VIỆN hữu NGHỊ VIỆT đức

Những năm gần đây với các tiến bộ về khoa học trong chẩn đoán, sựhiểu biết về phân bố mạch máu thận cũng như các cấu trúc giải phẫu đài - bểthận, sự phát triển của gây mê - hồi sức, thận

-*** -ĐẶNG XUÂN HƯNG

KÕT QU¶ PHÉU THUËT Më LÊY SáI SAN H¤ THËN

T¹I BÖNH VIÖN H÷U NGHÞ VIÖT §øC

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẶNG XUÂN HƯNG

KÕT QU¶ PHÉU THUËT Më LÊY SáI SAN H¤ THËN

T¹I BÖNH VIÖN H÷U NGHÞ VIÖT §øC

Chuyên ngành : Ngoại khoa

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS TS Đỗ Trường Thành

HÀ NỘI - 2018 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

CĐHA : Chẩn đoán hình ảnh

ĐM : Động mạch

HC : Hồng cầu

KCĐM : Khống chế động mạchNĐTM : Niệu đồ tĩnh mạchSSH : Sỏi san hô

TM : Tĩnh mạch

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Giải phẫu thận 31.1.1 Hình thể ngoài của thận 3

1.1.2 Hình thể trong 3

1.1.3 Liên quan của thận 4

1.1.4 Động mạch thận và sự phân thuỳ của nhu mô thận 6

1.2 Đặc điểm giải phẫu đài bể thận 71.2.1 Đài thận 7

1.4.2 Phân loại sỏi thận 12

1.5 Tầm quan trọng của điều trị ngoại khoa sỏi san hô 121.6 Các quan điểm điều trị sỏi san hô 131.7 Các phương pháp phẫu thuật lấy sỏi san hô thận 141.7.1 Mở bể thận mở rộng 14

1.7.2 Phẫu thuật Turner-Warwick 14

1.7.3 Phẫu thuật mở bể thận mở rộng vào nhu mô mặt sau 15

1.7.4 Đường mở Resnick 15

1.7.5 Đường mở Gil–Vernet cải tiến 16

1.7.6 Các phẫu thuật cắt mở rộng nhu mô thận 16

1.7.7 Các phẫu thuật cắt mở nhỏ nhu mô thận17

1.7.8 Cắt thận bán phần trong sỏi san hô 18

1.8.2 Hạ nhiệt độ thận tại chỗ 19

1.9 Tình hình phẫu thuật sỏi san hô thận trên thế giới và trong nước 191.9.1 Tình hình phẫu thuật sỏi san hô thận trên thế giới 19

1.9.2 Tình hình phẫu thuật sỏi san hô thận trong nước 20

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 Đối tượng nghiên cứu 222.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 22

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 22

2.2 Phương pháp nghiên cứu 222.2.1 Thiết kế nghiên cứu 22

2.2.2 Phương pháp chọn mẫu và thu thập số liệu 23

2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu 232.3.1 Đặc điểm chung 23

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 29

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 29

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 29

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 29

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Trong các dạng sỏi tiết niệu thì sỏi san hô thận là dạng đặc biệt nguyhiểm, do đặc điểm về hình thái, sinh bệnh học, hậu quả của chúng gây ra trênthận và nhiều khó khăn trong điều trị [4], [7] Sỏi thận được gọi là sỏi san hôkhi sỏi bể thận có nhánh vào trong hơn một đài thận [8], theo nguyễn kỳ 1993[2] sỏi san hô thận chiếm 9,3%, theo Nguyễn Thành Đức [9] sỏi san hô chiếm19,5% sỏi thận, diễn biến lâm sàng thầm lặng, âm ỉ, khi phát hiện thì đãmuộn, sỏi đã to, ít nhiều làm suy giảm chức năng thận, mổ sỏi san hô khó, tỷ

lệ phải cắt thận toàn bộ do biến chứng của sỏi san hô là 19% [9], theo NguyễnBửu Triều là 25% [3] và biến chứng trong, sau mổ cao, hay sót sỏi và tái phát[9], [10]

Do tính chất phức tạp của sỏi san hô nên trước đây các tác giả rất dè dặtchỉ định mổ loại này, thường là cắt bỏ thận khi không còn chức năng [7], [11],[12] Những năm gần đây với các tiến bộ về khoa học trong chẩn đoán, sựhiểu biết về phân bố mạch máu thận cũng như các cấu trúc giải phẫu đài - bểthận, sự phát triển của gây mê - hồi sức, thận nhân tạo, kỹ thuật mổ ngày càngđược hoàn thiện: mổ dưới hạ nhiệt thận tại chỗ, khống chế động mạch thậntrong mổ [13] Ở các nước phát triển, có nền khoa học kỹ thuật cao, cácphương pháp can thiệp ít xâm lấn như tán sỏi ngoài cơ thể, tán sỏi thận quada , được ứng dụng rộng rãi để điều trị sỏi tiết niệu nói chung, sỏi san hô

thận nói riêng và đã được chứng minh là có hiệu quả trong việc giải quyết sỏicũng như bảo tồn được chức năng thận [8], [14], [15], [16] Ở Việt Nam, tạicác bệnh viện tuyến trung ương và một số bệnh viện tuyến tỉnh cũng đã ứngdụng các phương pháp can thiệp ít xâm lấn để lấy sỏi san hô thận và sỏi hệtiết niệu, tuy nhiên vẫn còn hạn chế một phần do trang thiết bị chưa đầy đủ,một phần do kỹ thuật và kinh nghiệm chưa nhiều và đặc biệt người bệnh đếnđiều trị thường muộn khi sỏi phát triển to, phức tạp có biến chứng Vì vậycho đến nay mổ mở điều trị sỏi thận vẫn giữ dược vai trò quan trọng, đặc biệtđối với dạng sỏi san hô thận Phẫu thuật lấy sỏi san hô thận là một phẫu thuậtkhó và phức tạp, đòi hỏi phải có chỉ định điều trị hợp lý, áp dụng kỹ thuật lấysỏi thích hợp, hiệu quả, an toàn, đồng thời phải đáp ứng các yêu cầu sau [7]:

+ Bảo đảm chắc chắn việc lấy hết toàn bộ sỏi

+ Bảo tồn đến mức tối đa nhu mô thận

+ Giải quyết các ổ ứ đọng gây nhiễm khuẩn tiết niệu

Để góp phần đáp ứng các yêu cầu trên chúng tôi tiến hành đề tài "Kết

quả phẫu thuật mở lấy sỏi san hô thận tại Bệnh viện hữu nghị Việt Đức"

với hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhóm bệnh nhân sỏi san hô thận được phẫu thuật mở lấy sỏi tại Bệnh viện hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2016 - 2018

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật mở lấy sỏi san hô thận tại Bệnh viện hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2016 - 2018.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu thận

1.1.1 Hình thể ngoài của thận [17], [18]

Thận là tạng đặc có hình hạt đậu, màu nâu đỏ, nằm ở phần sau ổ bụng,hai bên cột sống, sau phúc mạc, bao quanh bởi một khối mô liên kết mỡ, đầutrên ngang mức bờ trên đốt sống ngực XII, đầu dưới tương đương với đốtsống thắt lưng III, cách mào chậu khoảng 3-4 cm, trục của thận chếch từ trênxuống dưới, từ trong ra ngoài Thận phải thấp hơn thận trái, do bị gan đèxuống, thận trái hơi dài hơn, hẹp hơn và nằm gần đường giữa hơn

Mỗi thận có hai mặt: mặt trước lồi, mặt sau phẳng Hai bờ: bờ ngoàilồi, bờ trong lõm ở giữa tạo nên rốn thận Hai cực: cực trên và cực dưới Thậnbình thường, kích thước trung bình: cao 11cm, rộng 6cm, dày 3cm, cân nặngkhoảng 150g ở nam và 136g ở nữ

Thận được cố định bởi mạc thận, lớp mỡ quanh thận, cuống thận,trương lực của các cơ thành bụng và các tạng trong phúc mạc, ở tư thế đứngthận hạ thấp hơn tư thế nằm khoảng 2-3 cm

1.1.2 Hình thể trong [3], [17], [18]

1.1.2.1 Xoang thận

Theo Trịnh văn Minh (2007), Nguyễn Quang Quyền (1997), Hollishead

W H (1985) và Michel J.R (1983), xoang thận là một khoang rỗng, lõm vào

từ rốn thận, hẹp, dẹt theo chiều trước sau, lách sâu vào trong lòng thận và mở

ra rốn thận Bao quanh xoang là nhu mô thận Trong xoang có hệ thống đài bểthận, mạch máu, bạch huyết, thần kinh và tổ chức mỡ đệm

Theo Michel J.R có thể xác định giới hạn, kích thước của xoang thậnmột cách gián tiếp dựa trên hình ảnh chụp X.quang thận có tiêm thuốc cản

quang tĩnh mạch Rốn thận là chỗ trũng của phần giữa bờ trong thận, có thểnhận ra nhờ vào thì nhu mô của niệu đồ tĩnh mạch Đáy của xoang được xácđịnh tương đối theo đường Hodson, là đường nối các đầu mút ngoài của đàinhỏ Chiều cao của xoang thận thường chiếm 1/2 chiều dài thận Từ đó có thểxác định được vị trí của bể thận so với xoang thận trên phim niệu đồ tĩnh mạch.

1.1.2.2 Nhu mô thận: chia làm hai vùng: tuỷ thận và vỏ thận

- Tuỷ thận: được cấu tạo gồm nhiều khối hình nón, màu tía có khối hìnhtia, gọi là tháp thận (Malpighi) Mỗi thận có từ 8-12 tháp Malpighi, được xếpthành hai hàng dọc theo 2 mặt trước và sau thận, đáy tháp hướng về phía chu

vi, đỉnh tháp tập trung về phía xoang thận tạo thành nhú thận, có các gai thận,nơi các ống góp đổ nước tiểu vào đài thận

- Vỏ thận: gồm có

 Cột thận (Cột Bertin): là phần nhu mô nằm giữa các tháp thận

 Tiểu thuỳ vỏ: là phần nhu mô từ đáy tháp tới bao sợi, tiểu thùy vỏchia làm hai phần: phần tia và phần lượn

1.1.3 Liên quan của thận

- Thận nằm trong khoang mỡ sau phúc mạc, được cố định bởi cân Gerota[17], [18], [20], lớp mỡ quanh thận và cuống thận tương đối di dộng Thận cóthể di dộng theo nhịp thở do cử động của cơ hoành hoặc khi thay đổi tư thế, rốnthận trái ngang mức mỏm ngang đốt sống thắt lưng I ở tư thế đứng, rốn thận phảinằm thấp hơn, thận hạ thấp hơn tư thế nằm khoảng 2 – 3cm

- Phía trước:

+ Hai thận liên quan khá khác nhau với phía sau các cơ quan cả trong

và ngoài phúc mạc

+ Thận phải: nằm phần lớn phía trên rễ mạc treo đại tràng ngang liên

quan với tuyến thượng thận góc đại tràng phải và ruột non với đoạn II tátràng và tĩnh mạch chủ dưới

+ Thận trái: một phần nằm trên và một phần nằm dưới rễ mạc treo đại

tràng ngang Ở trên rễ mạc treo đại tràng ngang, thận trái liên quan với thântụy, đuôi tụy và các mạch lách, tuyến thượng thận trái, sau dạ dày góc đạitràng trái (ở ngoài) và ruột non (ở trong)

- Phía sau:

+ Mặt sau là mặt phẫu thuật của thận Màng phổi ở phía sau bắt chéotrước xương sườn XI cách cột sống 11cm và bắt chéo trước xương sườn XIIcách cột sống 6 cm Xương sườn XII chắn ngang phía sau thận ngang mứcphạm vi dưới của cơ hoành và chia mặt sau thận thành 2 tầng liên quan: tầngngực ở trên liên quan với các xương sườn XI, XII, góc sườn hoành màng phổi

và cơ hoành che phủ 1/3 trên của 2 thận; tầng thắt lưng liên quan với các cơngang bụng, cơ vuông thắt lưng và cơ thắt lưng

+ Tuy nhiên mặt sau thận, ở cực trên thận được che lấp bởi xương sườn

XI, XII và màng phổi Do vậy, khi chọc dò vào thận qua đài trên dễ gây thủngmàng phổi

- Phía ngoài

+ Phía ngoài thận phải là bờ dưới của gan Phía ngoài thận trái là bờdưới của lách

- Phía trong

+ Từ sau ra trước mỗi thận liên quan với:

o Cơ thắt lưng và phần bụng của thân thần kinh giao cảm

o Bó mạch tuyến thượng thận, bó mạch thận, bể thận và đầu trên niệuquản, bó mạch sinh dục Thận phải liên quan với tĩnh mạch chủdưới và thận trái liên quan với động mạch chủ bụng

- Cực dưới thận nằm xa đường giữa hơn cực trên, do vậy cực trên thậnnghiêng vào đường giữa và gập góc nhẹ Thận cũng không nằm trong mặt phẳngđứng ngang đơn thuần, cực dưới thận bị đẩy nhẹ ra trước hơn cực trên và hướng

thận được xoay ra trước trên trục đài theo một góc khoảng 300 so với mặt phẳngđứng ngang Rốn thận ở giữa theo hướng ra trước một cách tương đối.

1.1.4 Động mạch thận và sự phân thuỳ của nhu mô thận.

- Theo Blandy [21]: động mạch thận mỗi bên chia thành 5 nhánh chính,sắp xếp như ngón cái và các ngón khác của bàn tay Mỗi nhánh động mạchphân thuỳ tưới máu cho một phần nhu mô riêng biệt và không có sự nối thônggiữa các nhánh này Trong các loại phẫu thuật cần phải cắt vào nhu mô thận

để lấy sỏi, cần tạo những đường cắt song song và nằm giữa các nhánh độngmạch phân thuỳ chính

- Theo Mevel [22]: sự phân nhánh động mạch thận theo kiểu phân thuỳ,động mạch thận chia thành 4 nhánh phân thuỳ ở phía trước và một nhánhphân thuỳ ở phía sau (động mạch sau bể) Có một diện vô mạch giữa hai vùngnày, ở phía sau của bờ cong thận và trong trục của các đài thận sau

- Theo Hinman [23], [24]: động mạch thận xuất phát từ động mạch chủbụng, ngay dưới động mạch mạc treo tràng trên Nguyên ủy động mạch thận ởkhoảng ngang mức thân đốt sống thắt lưng II, động mạch thận phải dài hơn vàhơi thấp hơn so với động mạch thận trái Thường chỉ có một động mạch chomột thận, nhưng cũng có trường hợp có hai đến ba động mạch cho một thận.Trong 1/4 các trường hợp có những mạch máu phụ nhỏ đi trực tiếp từ độngmạch chủ bụng tới các cực của thận Mỗi động mạch thận nằm sau tĩnh mạchthận tương ứng

Khi tới gần rốn thận, mỗi động mạch thận chia làm hai ngành là ngànhtrước bể và ngành sau bể Từ đó lại tiếp tục chia ra khoảng 5 nhánh độngmạch nhỏ hơn đi vào xoang thận gọi là động mạch phân thuỳ, cấp máu chonăm phân thuỳ tương ứng của thận Một nhánh đi sau bể thận, còn lại đi trước

bể thận Phân thuỳ thận nêu trên được phân chia theo động mạch thận, cónhiều quan điểm về sự phân chia này nhưng nói chung các phân thuỳ động

mạch không tương ứng với các phân thuỳ thận cổ điển dựa vào cấu trúc nhu

mô thận Có thể phân chia thận thành 5 phân thuỳ động mạch:

- Phân thuỳ trên

- Phân thuỳ trước trên

- Phân thuỳ trước dưới

- Phân thuỳ sau

- Phân thuỳ dưới

Về mặt ứng dụng ngoại khoa, chia làm 4 phân thuỳ: theo Hinman, 1998 [24]

- Phân thuỳ trên

- Phân thuỳ dưới

- Phân thuỳ trước

- Phân thuỳ sau

- Theo Bretan [25]: kết quả của sự phân bố mạch máu của động mạchthận đã tạo ra ba mặt phẳng vô mạch giữa các phân thuỳ: mặt phẳng vô mạchlớn nhất tương ứng với đường Brodel chia thận thành hai phân thuỳ mạchmáu trước và sau Hai mặt phẳng vô mạch kia gồm: một giữa phân thuỳ sau

và phân thuỳ dưới, một giữa phân thuỳ sau và phân thuỳ trên, cả ba mặtphẳng này đều nằm ở mặt sau của thận

1.2 Đặc điểm giải phẫu đài bể thận

1.2.1 Đài thận

Bình thường mỗi thận có 10 – 13 đài nhỏ, hạn hữu có 14 - 15 đài nhỏsắp xếp thành hai hàng trước và sau đổ về đài lớn trên, đài lớn dưới và đôi khivào cả phần giữa bể thận [20] Dựa vào sự hợp lưu của các nhóm đài nhỏ vàođài lớn trên, phần giữa bể thận hoặc đài lớn dưới mà tác giả chia hệ thống đài bểthận ra thành 5 dạng thay đổi hình thái với 3 nhóm đài nhỏ (trên, giữa và dưới).Trong đó, nhóm trên và nhóm dưới thường gồm có 2 đôi đài nhỏ đổ về các đàilớn tương ứng, riêng nhóm đài nhỏ giữa thường xếp không điển hình và rất thay

đổi: nhóm đài nhỏ này có thể đổ vào đài lớn trên, đài lớn dưới, vào bể thận giữahai đài lớn trên và dưới hoặc vào cả 2 đài lớn trên và dưới Vì vậy, nhóm đài nàyquyết định các dạng hình thái hệ thống đài bể thận kể trên [20].

Khi nghiên cứu về đặc điểm giải phẫu định khu các đài nhỏ của hệthống bể đài thận của người Việt Nam trưởng thành, Trịnh Xuân Đàn nhậnthấy các đài nhỏ thường sắp xếp thành hai hàng trước và sau Tuy nhiên, cácđài nhỏ nằm cạnh nhau (nhất là ở các cực thận) thường sáp nhập thành mộtkhối đài chung, miệng đài tỏa hình lá sen về các hướng khác nhau Vì vậy tácgiả cho rằng, việc xác định đúng số lượng các đài nhỏ để phân thùy theochúng cũng rất khó khăn và thiếu chính xác [20]

1.2.2 Bể thận

Bể thận được hình thành bởi sự tập hợp của đài lớn trên và đài lớn dưới:

- Đài trên dài và mảnh, đi chéo xuống dưới và vào trong một góc 45°

và ở phần giữa đài này thu hẹp lại

- Đài dưới gần như nằm ngang, rộng hơn và không có chỗ hẹp, đôi khixuất hiện thêm đài trung gian đổ vào góc hợp bởi hai đài trên và dưới

Sự kết hợp của các đài lớn (đài lớn trên, giữa và dưới) qui định hìnhthái của bể thận Hình thái của bể thận so với xoang thận không hằng định,nhiều tác giả có cách chia bể thận rất khác nhau: Rocco [26] chia bể thậnthành hai loại: bể thận trong xoang và bể thận ngoài xoang; Nguyễn BửuTriều [7] chia bể thận làm 3 loại: bể thận trong xoang, bể thận ngoài xoang và

bể thận trung gian; Nguyễn Thế Trường [27] chia bể thận làm 5 loại

Việc phân loại và đánh giá bể thận có tính ứng dụng trong thực hành,giúp tiên lượng đến sự khó khăn của phẫu thuật lấy sỏi thận: SSH với bể thậntrung gian hay ngoài xoang tiên lượng việc lấy sỏi tương đối dễ dàng hơn,ngược lại SSH với bể thận trong xoang thì việc lấy sỏi gặp nhiều khó khăn: dễgây tai biến rách bể thận, rách cổ đài, chảy máu nhiều trong mổ

1.3 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của sỏi san hô thận

1.3.1 Đặc điểm lâm sàng [1], [2], [3], [28], [29]

- Đau âm ỉ vùng thắt lưng, hoặc cơn đau quặn thận: trong sỏi san hôthận thường chỉ đau âm ỉ, cảm giác tức nặng vùng thắt lưng, cơn đau quặnthận thường không điển hình Chính vì vậy mà sỏi san hô thận thường pháthiện muộn, không được điều trị kịp thời nên dẫn đến phá hủy nhu mô thận,gây ra các biến chứng nặng như: ứ mủ, suy thận, thận mất chức năng, có thểgây tử vong

- Đái ra máu: cũng là triệu chứng thường gặp, đái ra máu toàn bãi saukhi lao động nặng kèm cơn đau vùng thận Nhiều trường hợp chỉ đái máu vithể rất khó xác định trên lâm sàng Theo thống kê của Nguyễn Kỳ và cộng sựcho thấy tỷ lệ bệnh nhân có triệu chứng đái máu đại thể là 36,91%; đái máu vithể là 46,30%

- Đái đục: khi có viêm nhiễm kèm theo, hoặc đái ra mủ khi thận có viêmnhiễm nặng Chiếm khoảng 32% trong số bệnh nhân sỏi đường niệu

- Nhiễm khuẩn niệu: rất thường gặp trong sỏi san hô thận, theo NguyễnThành Đức [9] thì triệu chứng này chiếm 58,9% Sỏi san hô là hậu quả của sựrối loạn chuyển hoá, nhiễm khuẩn hoặc dị dạng giải phẫu của hệ tiết niệu

- Ngoài ra còn gặp các triệu chứng khác như: đái ra sỏi, suy thận mãn,thận to

1.3.2 Đặc điểm cận lâm sàng [1], [3], [28], [30].

 Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị.

Đánh giá:

- Bên thận có sỏi, sỏi một bên hay hai bên

- Số lượng sỏi: SSH nguyên khối hay kết hợp nhiều sỏi nhỏ Nhữngtrường hợp chúng tôi gọi là SSH và nhiều viên khi SSH có kết hợp với > 2viên sỏi nhỏ khác

- Vị trí các nhánh sỏi và các sỏi nhỏ với các đài thận.

- Hình dạng sỏi: chúng tôi áp dụng phân loại sỏi thận theo Rocco F[26] Do đó, các trường hợp được đưa vào nhóm nghiên cứu này là loại sỏi C4

và C5 tức là sỏi bán san hô và SSH hoàn toàn (gọi chung là SSH), có hoặckhông kết hợp nhiều sỏi nhỏ nằm trong các đài thận

Siêu âm hệ tiết niệu

Đối với sỏi thận, siêu âm là phương pháp CĐHA có giá trị, cho phépthấy được cả hình ảnh cản quang và không cản quang, đồng thời đánh giáđược sơ bộ tình trạng chức năng và bệnh lý phối hợp khác của thận, cũng như

Chụp cắt lớp vi tính

+ Cho phép chẩn đoán mức độ ứ nước của thận, độ dày của nhu môthận, các bệnh lý kèm theo, đặc điểm sỏi và đồng thời đánh giá chức năngbài tiết thuốc của thận sau khi tiêm thuốc cản quang [32]

Chụp xạ hình thận (Scintigraphy).

+ Mất chức năng thận < 10%

+ Còn chức năng thận > 10%

Chụp niệu đồ tĩnh mạch

+ Hình ảnh NĐTM bình thường: trên phim 1 - 5 phút (sau tiêm thuốc)thấy rõ hình ảnh nhu mô thận ngấm thuốc; phim 15 phút thấy thuốc bài tiết rađài bể thận và đoạn niệu quản trên; phim 30 phút thấy đoạn niệu quản dưới vàbàng quang Chúng tôi sử dụng phim NĐTM để đánh giá chức năng bài tiếtcủa thận sỏi và thận bên đối diện và đánh giá ảnh hưởng của phẫu thuật lênchức năng bài tiết thận sỏi sau mổ

Xét nghiệm máu:

- Công thức máu: số lượng hồng cầu, số lượng bạch cầu

- Sinh hóa máu: ure, creatinin

Xét nghiệm nước tiểu: hồng cầu và bạch cầu niệu

1.4 Định nghĩa sỏi san hô và phân loại sỏi thận

1.4.1 Định nghĩa sỏi san hô

Theo Rassweiler JJ [35], [36] và Meng M [37]: sỏi thận được gọi làSSH khi sỏi bể thận có nhánh nằm trong ít nhất 2 đài thận Để lựa chọn nhữngphương pháp khác nhau trong điều trị, đánh giá kết quả điều trị và so sánhhiệu quả của mỗi phương pháp điều trị, tác giả phân loại sỏi dựa theo tínhphức tạp của sỏi như sau [36], [37]:

- Sỏi “borderline”: là sỏi lấp đầy bể và một đài thận.

- Sỏi BSH (partial staghorn calculi): là sỏi nằm ở bể thận có nhánh vào

ít nhất hai nhóm đài thận

- SSH hoàn toàn (complete staghorn calculi): là sỏi bể thận có nhánh

vào ít nhất 80% các đài thận

- SSH phức tạp (complex staghorn calculi): phần lớn là SSH khó điều

trị Ngoài ra SSH còn kèm các tình huống sau: nhiều sỏi nằm trong các đàithận với cổ đài hẹp, sỏi nằm trong túi thừa đài thận, sỏi trên thận bất thường(thận móng ngựa, thận đa nang ), sỏi trên thận mất chức năng và/hoặcnhiễm khuẩn niệu

Tác giả đề cập đến 3 yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến việc chọn lựaphương pháp điều trị cũng như kết quả điều trị:

- Hình dáng của sỏi

- Vị trí của sỏi (có bao nhiêu đài và những đài nào liên quan đến sỏi)

- Giải phẫu của hệ thống đài bể thận (các đài có giãn không hay có bấtthường về giải phẫu không)

1.4.2 Phân loại sỏi thận

Phân loại sỏi thận theo Rocco F.[26], [38]

- C1: sỏi bể thận đơn thuần

- C2: sỏi bể thận và có kèm các sỏi nhỏ nằm trong các đài thận

- C3: (sỏi borderline): sỏi bể thận có nhánh vào một đài thận, có hoặckhông có sỏi nhỏ nằm trong đài thận

- C4: sỏi bể thận có 2 nhánh vào đài thận, trong đó một nhánh xuốngđài dưới, nhánh còn lại có thể vào đài giữa hay đài trên, có hoặc không kếthợp các viên sỏi nhỏ nằm trong các đài thận

- C5: sỏi đúc khuôn vào cả ba nhóm đài thận

1.5 Tầm quan trọng của điều trị ngoại khoa sỏi san hô

SSH có thể phá hủy chức năng thận theo thời gian và có nhiều nguy cơgây tử vong cho bệnh nhân vì nhiễm khuẩn nhiễm độc hay suy thận [30],[38], [39]

SSH thận có đặc điểm ít gây các triệu chứng lâm sàng, nhiễm khuẩn cóthể là biểu hiện duy nhất của SSH và đôi khi sỏi chỉ được phát hiện một cáchtình cờ, bệnh diễn biến từ từ, âm ỉ và đây là nguyên nhân chủ yếu gây nhiễmkhuẩn niệu mà không thể điều trị khỏi bằng kháng sinh nếu không loại bỏđược sỏi [30], [37], [44], [45]

Vì vậy mọi trường hợp SSH thận cần được điều trị tích cực, lấy hết sỏicàng sớm càng tốt, cần can thiệp trước khi viêm thận – bể thận mạn quá nặng

do nhiễm khuẩn Mục đích của phẫu thuật là lấy hết sỏi và ưu tiên các phươngpháp phẫu thuật bảo tồn nhu mô thận [30], [38], [43].

1.6 Các quan điểm điều trị sỏi san hô

Trước đây nhiều quan điểm của các nhà lâm sàng cho rằng SSH khôngđiều trị sẽ tốt hơn, do SSH không biểu hiện triệu chứng và nếu có biểu hiệntriệu chứng thì cũng có thể điều trị bằng kháng sinh, người ta cho rằng canthiệp ngoại khoa lấy sỏi không được an toàn, tỷ lệ thành công không cao,trong khi nguy cơ xảy ra nhiều tai biến – biến chứng, chỉ nên can thiệp vàothận khi đã ứ nước nhiều, thận giãn mỏng hay ứ mủ, phẫu thuật lúc nàythường là phải cắt bỏ thận [30], [37], [43]

Ngày nay điều trị can thiệp ngoại khoa tích cực lấy SSH thận được ưathích và lựa chọn nhiều hơn điều trị nội khoa SSH thận Can thiệp phẫu thuật lấySSH thận là phải lấy hết sỏi, trừ khi BN có chống chỉ định với gây mê hồi sức vànhững kỹ thuật cần thiết để lấy sỏi vì các lý do như sau: SSH thường kèm theonhiễm khuẩn niệu và phát triển nhanh, sau khi lấy sỏi hoàn toàn tỷ lệ tái phát sỏikhoảng 10%, nếu có các mảnh vỡ hay sỏi còn sót lại sau điều trị tỷ lệ tái phát lênđến 85%, sỏi nhiễm khuẩn là nguyên nhân của tỷ lệ tử vong cao [30], [37]

Đối với SSH hai thận, nhiều tác giả khuyên không mổ một thì, tuynhiên mổ bên nào trước cũng có nhiều ý kiến khác nhau; một số tác giả chorằng nên mổ cứu thận chức năng còn tốt trước, làm tiền đề cho lần sau đỡnguy hiểm; ngược lại một số tác giả cho rằng mổ như vậy rất nguy hiểm, ngaylần mổ đầu tiên nên đề nghị mổ bên thận có chức năng kém trước Ngoài hai

ý kiến nêu trên, có tác giả lại chọn bên nào có sỏi dễ lấy thì mổ trước Theoküss R và cộng sự thì đối với SSH không nên điều trị nội khoa và theo dõiquá 1 năm, với những thể nặng nên chỉ định can thiệp ngoại khoa càng sớmcàng tốt như: SSH trên thận đơn độc, SSH hai bên, SSH có kèm nhiễm khuẩnniệu và có suy thận kèm theo [40]

1.7 Các phương pháp phẫu thuật lấy sỏi san hô thận

Đã có nhiều công trình nghiên cứu các phương pháp điều trị sỏi thận vớinhững tác giả nổi tiếng như: Boyce W.H (1969), Resnick MI (1981), MoreyA.F (1999), Nguyễn Bữu Triều (1984), Trần Văn Sáng (1997) Các phươngpháp điều trị mới nào ra đời thì các tác giả đều cũng nhằm vào các mục đích:

- Lấy hết sỏi, khôi phục lưu thông đường dẫn niệu

- Thanh toán tình trạng nhiễm khuẩn tại thận

- Bảo tồn hay cải thiện chức năng thận

1.7.1 Mở bể thận mở rộng (Extended Pyelolithotomy hay phương pháp của Gil-Vernet)

Kỹ thuật mở bể thận rộng được Gil-Vernet mô tả năm 1965: Sau khibộc lộ bể thận, nhìn rõ khúc nối bể thận – niệu quản và mạch máu, dùng 2van mắt vén toàn bộ mạch máu và bờ mép rốn thận để bộc lộ bể thận trongxoang và một phần ống đài lớn Rạch bể thận mặt sau hình chữ V, đỉnh chữ

V cách khúc nối bể thận – niệu quản vài milimet mỗi nhánh của chữ Vhướng đến một đài trên và đài dưới, đường rạch có thể sâu vào cuống đàithận [48], [49], [50], [51]

Ưu điểm của phương pháp là hợp sinh lý, ít chảy máu trong và sau mổ,hậu phẫu nhẹ nhàng, chức năng thận phục hồi nhanh chóng Nhược điểm làđường rạch vẫn chưa đủ rộng để lấy sỏi to, phức tạp nên nó áp dụng lấy sỏisan hô đơn thuần, bể thận không hẹp, không lẫn trong xoang, hay xoang thậnviêm dính do viêm quanh thận

1.7.2 Phẫu thuật Turner-Warwick

Năm 1969 Turner-Warwick đã mô tả kỹ thuật mổ, chỉ định và các ưuđiểm của kỹ thuật “Cắt mở bể thận – đài thận dưới”, đường mổ đi từ khúc nối

bể thận – niệu quản dọc theo bờ dưới bể thận để cắt thẳng xuống cực dướitheo bờ trong của thận và mở lớn đài thận dưới

Cách mổ: rạch mở bể thận theo bờ dưới, sau đó luồn một ống thông sắtcong từ lỗ mở bể thận xuống đài dưới làm mốc, rạch nhu mô bờ trong cựcdưới theo ống thông này đến đáy đài dưới và banh rộng bờ trong cực dướithận để lấy sỏi Sau khi lấy sỏi tác giả mô tả 3 cách đóng [52]:

- Khâu riêng đài thận, nhu mô thận và bể thận

- Khâu áp niệu quản vào đài thận dưới để không làm ứ đọng nước tiểu

Kỹ thuật này tương đối dễ thực hiện, ít gây tàn phá nhu mô thận và đángtin cậy nếu được chỉ định đúng, bóc tách cẩn thận và theo đúng giải phẫu mạchmáu trong thận, đường rạch đủ rộng cho phép lấy một số SSH phức tạp

1.7.3 Phẫu thuật mở bể thận mở rộng vào nhu mô mặt sau

Năm 1969, Boyce mô tả đường rạch nhu mô thận mặt sau đi giữa phânthuỳ sau và cực dưới tránh được các tai biến trên nhưng đôi khi vẫn cắt phảinhánh động mạch sau bể tham gia chi phối cực dưới thận [53] Dựa vào sựphân bố mạch máu ở nhu mô thận, Dufour (1970) nhận thấy đường rạch vàonhu mô thận theo hình nan hoa là ít gây tổn thương mạch máu nhất Ông đãứng dụng bộc lộ đài trên qua đường rạch nhu mô mặt sau cực trên, đườngrạch này không có lợi khi cần mở rộng xuống bể thận vì có nhánh động mạchsau bể cản trở [54]

1.7.4 Đường mở Resnick

Bóc tách mặt sau bể thận vào nhu mô sâu trong xoang tới tận các đàilớn, tìm trục của đài thận dưới, để cắt rộng nhu mô dọc theo trục của đài thận

dưới trong diện vô mạch, giữa phân thùy sau và phân thùy dưới Sau khi rạchlớp vỏ thận dọc theo trục của đài thận dưới, tách nhẹ nhu mô để tìm thắt vàcắt các mạch máu đi ngang qua vùng định mở, sau đó tiếp tục mở nhu mô đếnđài thận dưới Rạch mở bể thận theo chiều dọc bắt đầu từ sát khúc nối niệuquản – bể thận đi lên và tiếp tục mở sâu vào đài thận dưới Tác giả cho rằngkhông cần dùng các phương pháp xác định đường vô mạch [51].

1.7.5 Đường mở Gil–Vernet cải tiến

Trên cơ sở nghiên cứu giải phẫu về đài – bể thận, xoang thận, rốn thận,

hệ mạch máu thận và sự phân thùy ĐM thận, Nguyễn Bửu Triều đề nghị chiathận làm 8 phân thùy: 4 phân thùy ở mặt trước thận (S1, S2, S3, S4) và 4 phânthùy ở mặt sau thận (S1’, S2’, S3’, S4’) và đồng thời các nhánh phân thùycũng không nối tiếp nhau tạo nên đường thiếu mạch

Phương pháp Gil-Vernet cải tiến của Nguyễn Bửu Triều là áp dụngđường rạch sau bể thận của Gil-Vernet và mở rộng nhu mô ở mặt sau cựcdưới theo đường vô mạch giữa S3’ – S4’ Đường rạch này tận dụng tối đađược các ưu điểm của đường rạch Gil-Vernet: không làm tổn thương mạchmáu vì vậy trong và sau mổ ít chảy máu, không gây chứng thiếu máu cục bộ,

ít ảnh hưởng đến chức năng thận, đủ rộng để lấy SSH lớn và phức tạp mà loạisỏi này không thể lấy được với phương pháp Gil-Vernet đơn thuần [7], [30]

Tuy nhiên những trường hợp sỏi quá lớn, bể thận hẹp, hệ mạch che lấpmặt sau bể (loại bất thường) hoặc bể thận trong xoang thì phải áp dụngphương pháp khác mới có thể lấy được sỏi

1.7.6 Các phẫu thuật cắt mở rộng nhu mô thận

 Boyce và cộng sự [55]: trong 100 trường hợp mổ chẻ đôi thận theođường vô mạch để lấy sỏi san hô thì tỷ lệ hết sỏi là 80%, thời gian nằm việntrung bình sau mổ là 10,7 ngày, truyền máu trên 5 đơn vị là 4%, tràn khímàng phổi 3%, 8% phải đặt ống thông niệu quản, số ngày hậu phẫu trungbình 8 ngày chiếm 77%