KẾT QUẢ điều TRỊ VIÊM tủy KHÔNG hồi PHỤC có sử DỤNG SEALER GUTTA FLOW 2 TRÊN RĂNG hàm lớn VĨNH VIỄN THỨ NHẤT hàm dưới

Vì thế,bác sĩ nội nha nên hiểu rõ về hình thái răng và hình dạng tuỷ chân để lựa chọnphương thức điều trị thích hợp cho từng ca riêng lẻ [13], nhằm làm tăng tỉ lệthành công [14,15,16].Ch

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

1 PGS.TS Trịnh Thị Thái Hà

2 TS Nguyễn Thế Hạnh

Hà Nội – 2018

Mục lục

Danh mục chữ viết tắt

Danh mục bảng

Danh mục hình

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 TỔNG QUAN TỦY RĂNG 3

1.1.1 Giải phẫu tủy răng 3

1.1.2 Phân loại hệ thống ống tủy 6

1.1.3 Cấu trúc mô học của tủy răng 10

1.1.4 Chức năng của tủy răng 14

1.1.5 Giải phẫu hệ thống ống tủy răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới 14

1.2 BỆNH LÝ TỦY RĂNG 21

1.2.1 Bệnh nguyên bệnh tủy răng 21

1.2.2 Phân loại bệnh tủy răng 24

1.2.3 Viêm tủy đau 25

1.3 TRÁM BÍT ỐNG TỦY 29

1.3.1 Vật liệu trám bít ống tủy 29

1.3.2 Một số phương pháp trám bít HTOT 39

1.4 TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NỘI NHA KHÔNG PHẪU THUẬT 41

1.4.1 Tiêu chuẩn của Strindberg’s 42

1.4.2 Tiêu chuẩn đánh giá của Hiệp Hội Nội Nha Mỹ 43

1.4.3 Đánh giá kết quả dựa trên CTCB 45

1.5 ĐÔI NÉT VỀ GUTTA FLOW 2 46

1.5.1 Đặc điểm của GuttaFlow 2 47

1.5.2 Một số nghiên cứu về cement trám bít ống tủy guttaflow 2 51

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 53

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 53

2.1.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 53

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 54

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 54

2.2.2 Cỡ mẫu 54

2.3 DỤNG CỤ VÀ PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU 55

2.4 CÁC BƯỚC NGHIÊN CỨU 55

2.4.1 Lựa chọn bệnh nhân vào nhóm nghiên cứu 55

2.4.2 Những thông tin cần thu thập trước điều trị 55

2.4.3 Các bước tiến hành 57

2.5 CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU 60

2.5.1 Đặc điểm lâm sàng ở nhóm nghiên cứu 60

2.5.2 Đánh giá kết quả điều trị ngay sau điều trị (24h), sau 1 tuần và sau 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng 61

2.6 XỬ LÍ SỐ LIỆU 62

2.7 SAI SỐ VÀ CÁC BIỆN PHÁP KHẮC PHỤC 62

2.8 KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC CỦA ĐỀ TÀI 62

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 63

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 66

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 66

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 66 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 1.1 Số lượng ống tủy nhóm răng hàm trên theo nghiên cứu Vertucci 9

Bảng1.2 Số lượng ống tủy nhóm răng hàm dưới theo nghiên cứu Vertucci 10

Bảng 1.3 Kết quả nghiên cứu về HTOT của RHLTNHD theo Carlos Heilborn 15

Bảng 1.4 Guttapercha pha  và  32

Bảng 1.4 Tổng quan về sealers 36

Bảng 2.1 Đánh giá kết quả ngay sau hàn trên phim X- Quang 60

Bảng 2.2 Đánh giá kết quả sau hàn trên phim X- quang tại các thời điểm 60 Bảng 2.3 Tiêu chí đánh giá kết quả điều trị sau 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng 61

Bảng 3.1 Phân bố mẫu theo giới 63

Bảng 3.2 Phân bố mẫu theo nhóm tuổi 63

Bảng 3.3 Phân bố theo lý do tới khám 63

Bảng 3.4 Phân bố theo nguyên nhân gây viêm tủy không hồi phục 64

Bảng 3.5 Đánh giá kết quả sau 24h 64

Bảng 3.6 Đánh giá kết quả sau 1 tuần 64

Bảng 3.7 Đánh giá kết quả sau 3 tháng 65

Bảng 3.8 Đánh giá kết quả sau 6 tháng 65

Bảng 3.9 Đánh giá X-quang ngay sau khi TBOT với GF2 65

Hình 1.1 Phân loại ống tủy Weine và 1 răng có ống tủy dạng Weine IV 6

Hình 1.2 Phân loại các hệ thống ống tủy theo Vertucci 7

Hình 1.3 a và b: Điều trị tuỷ RHLTNHD ba chân, trước điều trị và sau điều trị 16

Hình 1.4a-f: Điều trị tuỷ một răng RHLTNHD: trước điều trị (hình 1.4a); hình ảnh về chiều dài làm việc (hình 1.4b); hình ảnh sau thủ thuật cho thấy có chất hàn thừa giữa chân răng gần-ngoài và gần-trong (hình 1.4c); hình ảnh chiều dài làm việc của ống tuỷ giữa (hình 1.4d), hình ảnh quanh chóp sau thủ thuật (hình 1.4e); hình ảnh tách tia sau thủ thuật cho thấy 3 ống tuỷ được điều trị trên chân răng gần (hình 1.4f) 19

Hình 1.5: Hình ảnh micro-CT của một răng RHLTNHD tái tạo lại 3-D dựa trên những hình chiếu khác nhau cho thấy cấu trúc giải phẫu rất phức tạp của hệ thống tuỷ chân răng 20

Hình 1.6 a,b,c: Các dạng côn guttapercha chuẩn tùy theo độ thuôn 32

Hình 1.7: Côn guttapercha không chuẩn 33

Hình 1.8: Bộ trám bít ống tủy gồm cone nhựa, primer, sealer 34

Hình 1.9: Chất dán dính AH26 38

Hình 1.10: Sealer AHPlus® 38

Hình 1.11 Kỹ thuật lèn ngang 39

Hình 1.12 Kỹ thuật lèn dọc 40

Hình 1.13 Hình ảnh GuttaFlow 2 47

Hình 1.14 Thời gian làm việc và trùng hợp của GuttaFlow 2 48

Hình 1.15 GF2 dưới dạng viên nhộng và đưa vào ống tủy nhờ súng bơm .48 Hình 1.16 Cách sử dụng Gutta Flow dạng viên nhộng 49

Hình 1.17 Dạng tuýp bơm của GF2 49

Hình 1.19 Ống ngà trám bởi GuttaFlow® Và Ngà được loại bỏ bởi acid 51

Hình 1.20 Hình ảnh 1 ca nội nha được thực hiện trám bít với GF2 sau 2 tháng 51

Hình 2.1 Máy thử tuỷ bằng điện 56

Hình 2.2 Hình ảnh máy X-quang kỹ thuật số 57

Hình 2.3 Sử dụng trâm SX làm rộng 1/3 trên OT 58

Hình 2.4 Sau tạo hình OT bằng trâm F1, thử lại bằng trâm tay số 20 59

Hình 2.5 Sau tạo hình OT bằng trâm F2, thử lại bằng trâm tay số 25 59

Răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới (RHLTNHD) là răng phải điều trị tuỷvới tần suất cao nhất [9,11] Trong nghiên cứu của Swart và cộng sự, tỉ lệthành công của răng được điều trị nội nha là 87.79%, tỉ lệ thành công đối vớirăng RHLTNHD thấp hơn là 81.48% [12] Kỹ thuật làm sạch và tạo hình đơncôn được thừa nhận là không phải phù hợp cho tất cả các ca lâm sàng Vì thế,bác sĩ nội nha nên hiểu rõ về hình thái răng và hình dạng tuỷ chân để lựa chọnphương thức điều trị thích hợp cho từng ca riêng lẻ [13], nhằm làm tăng tỉ lệthành công [14,15,16].

Chìa khóa cho việc điều trị tủy thành công dựa vào tam thức nội nha:làm sạch tối đa, tạo hình ống tủy và cuối cùng là trám bít kín khít hệ thốngống tủy theo 3 chiều không gian Tuy vậy,việc trám bít kín khít hệ thống ốngtủy vẫn luôn là thách thức đối với các bác sĩ nha khoa Trong một nghiên cứu

về thành công và thất bại trong điều trị nội nha, Washington nhận thấy, 60%các trường hợp lâm sàng thất bại là do quá trình trám bít không kín khít TheoIngle, nguyên nhân phổ biến nhất gây thất bại trong điều trị nội nha là trám bít

ống tủy không được kín khít hoàn toàn, có đến 59% thất bại trong nội nha đến

từ việc không trám bít được các ống tủy phụ

Cho đến nay, nhiều vật liệu khác nhau đã được sử dụng để hàn ống tủynhư Gutta-percha, cone Bạc, vv…là phương pháp thường được sử dụng nhất

và đã từng được chấp nhận rộng rãi như là tiêu chuẩn vàng cho trám bít ốngtủy.Tuy nhiên, nhiều các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng, chỉ sử dụng gutta percha

để hàn OT sẽ không đạt được sự kín khít hoàn toàn Để khắc phục nhược điểmnày, cần sử dụng gutta phối hợp với các chất trám bít OT như cortizomol,AH26, vv [90] Mặc dù đã tạo được một thể đồng nhất gutta-percha tronglòng ống tủy, tuy nhiên nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng, các chất trám bít này cókhả năng gây co rút trong lòng ống tủy, gây ra hở vi kẽ và gia tăng khoảngtrống trong lòng ống tủy, cũng như khó khăn cho việc điều trị tủy lại

Nhằm khắc phục các nhược điểm này, hãng Coltene (Thụy Sĩ) đã đưa

ra một loại chất trám bít mới, đó là GuttaFlow 2 Đây là chất trám bít haitrong một, kết hợp giữa cement trám bít OT với gutta percha [91] Theo Rana

và Cs [91], GuttaFlow 2 có khả năng kết dính gutta percha vào ngà răng mộtcách hoàn hảo, độ chảy lỏng tốt, không tan trong nước, độ tương hợp sinh họctốt, dễ dàng điều trị lại khi cần thiết, dễ dàng đưa vào OT bằng côn giấy hoặcbằng lentulo

Đã có nhiều các nghiên cứu về phương pháp cũng như vật liệu trám bítHTOT, nhưng cho đến nay, chưa có tác giả nào nghiên cứu sử dụng GuttaFlow 2 để trám bít HTOT tại Việt Nam Nhằm góp phần nâng cao hiệu quảđiều trị, giảm tỷ lệ thất bại và các biến chứng trong điều trị nội nha, chúng tôi

tiến hành nghiên cứu đề tài: “Kết quả điều trị viêm tủy không hồi phục có

sử dụng sealer Gutta flow 2 trên răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm

dưới” với hai mục tiêu:

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng, Xquang của răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm dưới có chỉ định nội nha không phẫu thuật.

2 Đánh giá kết quả điều trị nội nha nhóm răng trên có sử dụng sealer Gutta flow2 để trám bít.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 TỔNG QUAN TỦY RĂNG

1.1.1 Giải phẫu tủy răng

Tủy răng là một khối tổ chức liên kết mạch máu và thần kinh nằm trongmột hốc ở giữa răng gọi là hốc tủy răng Hình của tủy răng nói chung tương

tự như hình thể ngoài của răng Nó gồm có tủy buồng và tủy chân Tủy buồngcủa răng nhiều chân có trần tủy và sàn tủy Ở trần tủy có thể thấy những sừngtủy tương ứng với các núm ở mặt nhai Tủy buồng thông với tủy chân vàthông với tổ chức liên kết quanh cuống răng Mỗi chân răng thường có mộtống tủy Song ngoài ống tủy chính ra ta có thể thấy nhiều ống tủy chân phụ,những nhánh phụ này có thể mở vào vùng cuống răng bởi các lỗ phụ

Trần buồng tủy: có thể thấy những sừng tủy tương ứng với các núm răng

ở mặt nhai

Sàn buồng tủy: là ranh giới phân định giữa buồng tủy và tủy chân Các

răng hàm lớn có sàn buồng tủy điển hình, các răng hàm nhỏ sàn buồng tủythường không rõ, các răng một chân không có sàn buồng tủy Sàn buồng tủykhông bao giờ là một mặt phẳng, sàn thường có những vùng gỗ lồi lên, gồ nàycao lên theo tuổi Trên mặt sàn buồng tủy có miệng của các ống tủy chính làđường vào của ống tủy Trong điều trị nội nha sàn buồng tủy phải luôn đượctôn trọng Khoảng cách giữa trần và sàn buồng tủy có thể thay đổi theo từng

độ tuổi, có thể cách xa hoặc gần sát nhau Theo Marmasse, ở độ tuổi 25 đến

30 chiều cao buồng tủy của nhóm răng hàm bằng một phần ba chiều cao củathân răng Khi tuổi tăng lên thì trần và sàn buồng tủy tiến gần lại với nhau,đến lứa tuổi già thì buồng tủy chỉ còn là một vạch ngang Bên cạnh quá trìnhtăng theo tuổi của ngà thì các kích thích cơ học hoặc hóa học đặc biệt là tổnthường sâu răng hoặc mòn răng sẽ làm buồng tủy hẹp nhanh và nhiều hơn.Các đặc điểm của sàn tủy:

- Sàn tủy luôn có màu sẫm hơn so với thành ngà xung quanh.

- Sự khác biệt màu sắc này tạo nên đường nối giữa thành và sàn buồng tủy.

- Các miệng ống tủy luôn nằm trên đường nối giữa sàn và thành buồng tủy.

- Miệng ống tủy nằm ở góc của sàn và thành buồng tủy.

- Miệng ống tủy nằm trên các đường vân tăng trường (nếu nó còn tồn tại).

- Các đường vân tăng trưởng có màu sậm hơn sàn buồng tủy.

- Ngà sửa chữa và vùng calci hóa có màu sáng hơn sàn tủy và thường che

khuất sàn và miệng ống tủy

Ống tủy chân răng: Bắt đầu từ sàn buồng tủy và kết thúc ở lỗ cuống

răng Ở sàn buồng tủy, ống tủy tương đối rộng nhưng ngay sau đó thu hẹp lạilàm cho ống tủy có hình phễu, do vậy việc thông hết chiều dài của ống tủy làkhó trên lâm sàng Những nghiên cứu của Hess (1945), cho tới những nghiêncứu gần đây đã chỉ ra rằng hệ thống ống tủy vô cùng đa dạng và phức tạp ởhầu hết các răng với sự phân nhánh của ống tủy phụ, các đoạn cong bấtthường của ống tủy chính và hình thể đa dạng của hệ thống ống tủy trên thiết

diện cắt ngang Trên các lát cắt ngang hình thể ống tủy rất đa dạng, có thểtròn, dẹt hoặc hình ê-lip, giữa ống tủy có thể bị thắt lại, ống tủy có thể thẳnghoặc cong thậm chí gấp khúc Theo Lin L.M, khi càng nhiều tuổi, thể tíchbuồng tủy càng thu hẹp dần do các tế bào tạp ngà bị lớp ngà thứ phát đẩy lùivào khoang tủy, cũng như ở chân răng, ống tủy bị thu hẹp dần Đặc biệt, ở cácchân răng dẹt, thành gần hoặc xa của ống tủy xuất hiện gờ ngà xâm lấn vàothành ống tủy làm cho ống tủy bị chia thành hai hoặc nhiều ống tủy Sự phânchia này có thể hoàn toàn hoặc không hoàn toàn (giữa các ống tủy được phânchia có sự liên thông).

Ống tủy phụ và ống tủy bên: Mỗi chân răng thường có một ống tủy, song

ngoài ống tủy chính ra ta còn có thể thấy nhiều ống tủy phụ, những nhánh phụnày có thể mở vào vùng cuống răng bởi các lỗ phụ Dưới kình hiển vi, cấutrúc của hệ thống ống tủy được mô tả tỉ mỉ, chính xác hơn, nhất là đối với cácống tủy bên và ống tủy phụ Các ống tủy phụ và ống tủy bên được hình thành

và phát triển chân răng nên ở những người trẻ (dưới 35 tuổi) các ống tủy bên,ống tủy phụ rộng và rõ nét hơn nhưng ở độ tuổi trung niên các ống tủy này bắtđầu nhỏ lại và ở những người già thì những ống tủy này thường bị ngà lấp gầnnhư kín, đặc biệt khi có kèm theo bệnh viêm quanh răng, quan niệm này cũng

đã tạo nên một số thay đổi trong chuẩn bị và hàn kín ống tủy

Lỗ cuống răng: Trước đây, chúng ta quan niệm mỗi ống tủy chỉ có một

cuống răng Trong những năm của thập kỉ 80, rất nhiều nghiên cứu hình tháiổng tủy trên kính hiển vi lập thể cho thấy một chân răng, thậm chí một ốngtủy có nhiều lỗ cuống răng Các lỗ cuống răng này có thể gặp bất kì vị trí nàocủa chân răng

Tuy nhiên, hình dạng ống tủy không phải ổn định Những nghiên cứucủa Hess (1945), cho tới nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng hệ thống ống tủy

vô cùng đa dạng và phức tạp ở hầu hết các răng với sự phân nhánh hoặcnhánh nối của ống tủy phụ, các đoạn cong bất thường của các ống tủy chính

và hình thể đa dạng của hệ thống ống tủy trên tiết diện cắt ngang

Theo quan niệm cũ thì trám bít kín ống tủy là trám bít kín toàn bộ ốngtủy từ buồng tủy đến chóp răng Gần đây, từ những kết quả nghiên cứu trênkính hiển vi về ống tủy nói chung và về vùng chóp, quan điểm trám bít kínống tủy đã có sự thay đổi Không đơn thuần chỉ trám bít kín toàn bộ ống tủy,

mà quan trọng hơn là trám bít kín khít toàn bộ ống tủy đến ranh giới cement

và ngà ống tủy Do vậy, trám bít kín khít ống tủy trong bệnh viêm tủy đơnthuần khác với trám bít kín khít ổng tủy trong bệnh viêm quanh cuống răng

Điều trị nội nha đòi hỏi mỗi nha sĩ phải có hiểu biết hoàn chỉnh về hệthống tủy răng Việc làm thủng thân răng khi tạo đường vào ống tủy, nhữngsai lầm trong định vị ống tủy và gây thủng ra mặt ngoài chân hoặc thủng chóprăng, hàn thiều hàn thừa ống tủy đều dẫn đến thất bại Vì vậy, những ngườimuốn làm nội nha một cách hoàn hảo điều quan trọng đầu tiên cần nắm vững

đó là hình thái hệ thống các ống tủy Không phải lúc nào trên Xquang cũngphát hiện được hết các chân răng, số lượng ống tủy và các ống tủy phụ Vìvậy, cần có kiến thức hoàn chỉnh và kinh nghiệm chuyên môn về hình thái hệthống tủy là yếu tố quyết định quan trọng cho sự thành công trong việc điềutrị nội nha

1.1.2 Phân loại hệ thống ống tủy

Hệ thống ống tủy vô cùng phức tạp, ống tủy chia nhánh, phân chia vàliên kết Weine phân chia các hệ thống ống tủy ở bất kì chân nào thành 4 loại

cơ bản

Hình 1.1 Phân loại ống tủy Weine và 1 răng có ống tủy dạng Weine IV

Vertucci và cs tiến hành làm sạch răng trong đó hệ thống ống tủy đãđược nhuôm màu bằng thuốc nhuộm hematoxylin, cho thấy 1 hệ thống ốngtủy phức tạp hơn nhiều và đã đưa ra 8 dạng hình thể của hệ thống tủy răng, cóthể mô tả ngắn gọn như sau:

 Type I: 1 ống tủy duy nhất kéo dài từ buồng tủy đến chóp răng

 Type II: 2 ống tủy riêng biệt từ buồng tủy và nối với nhau 1 đoạnnhỏ gần chóp thành 1 ống

 Type III: 1 ống tủy từ buồng tủy và chia thành 2 ở chân, hai ống đókết hợp và thoát ra ở 1 lỗ ống tủy

 Type IV: 2 ống riêng biệt từ buồng tủy tới tận chóp

 Type V: 1 ống tủy đi từ buồng tủy và chia nhánh ngắn ở chóp thành

2 phần riêng biệt, ống tủy riêng biệt với lỗ chóp riêng biệt

 Type VI: 2 ống tủy riêng biệt từ buồng tủy, hợp lại ở 1/3 giữa chânrăng và lại chia khi thoát ra thành 2 lỗ chóp riêng biệt

 Type VII: 1 ống tủy đi ra từ buồng tủy, chia và sau đó hợp lại ở 1/3giữa chân và cuối cùng lại chia thành 2 ống tủy đoạn ngắn chóp răng

 Type VIII: 3 ống tủy chia thành 3 ống đi từ uồng tủy đến chóp răng

Hình 1.2 Phân loại các hệ thống ống tủy theo Vertucci

Chỉ có 1 răng cho thấy được cả 8 cấu hình là răng hàm nhỏ thứ 2 hàm trên

Kiểm tra sàn buồng tủy có thể đưa ra định hướng về vị trí hay hình dạngcác loại của hệ thống ống tủy hiện tại Nếu chỉ xuất hiện một ống tủy, nóthường nằm ở trung tâm của đường vào Các lỗ như vậy, đặc biệt với hìnhdạng bầu dục, phải được mở rộng triệt để với hệ thống chuẩn bị file K nhỏ.Nếu chỉ có 1 lỗ được tìm thấy và nó ko nằm ở giữa chân răng, 1 lỗ khác có

thể tồn tại và bác sĩ nên tìm về phía đối diện Mối liên quan giữa hai lỗ vớinhau thường rất đáng kể Hai lỗ càng gần nhau, khả năng 2 ống hợp lại thành

1 ống tại 1 điểm nào đó trong chân răng càng lớn Hướng của file cũng đemlại rất nhiều thông tin quan trọng về lỗ ống tủy đó Nếu file đầu tiên đưa vàoống phía xa của răng hàm lớn hàm dưới có điểm hơi lệch về phía má hay lưỡi,nha sĩ nên chú ý tới ống tủy thứ 2 Nếu xuất hiện 2 ống tủy tồn tại, chúngthường nhỏ hơn 1 ống riêng lẻ

Tại một điểm nào đó trên chân răng, mà 2 ống tủy hợp thành 1, ốngtrong hay ống hàm ếch thường có hướng đi thẳng tới tận chóp răng Giải phẫunày là tốt nhất cho điều trị bằng cách chuẩn bị và trám bít ống tủy tới tận điểmthắt chóp và ống ngoài tới điểm mà chúng kết nối với nhau Trám bít kín vàtránh gây hở ở 1/3 đỉnh dẫn tới thất bại trong điều trị, đặc biệt là vi sinh vật vàcác sản phẩm của chúng còn tồn tại trong ống tủy Sử dụng files Nickel-Titanium cần cẩn thận với dạng giải phẫu này vì dụng cụ có thể bị gãy khi file

đi qua tạo hình lại phần cong và chia thành 2 của ống tủy, phân chia thànhống ngoài hay vòm miệng/ lưỡi và ống trong thường chia ra và thành ống tủychính gần với góc thẳng

Slowey đề nghị hình dung hình dạng này như là 1 chữ “h” trong đó cácống ngoài là 1 phần đường thẳng của “h”; các ống trong về phía giữa chân ở 1góc nhọn từ ống ngoài Điều này cần thiết để dụng cụ có đường trượt thẳng từmiệng ống tủy tới lỗ chóp

Bảng 1.1 Số lượng ống tủy nhóm răng hàm trên theo nghiên cứu Vertucci (1984)

Loại III (1-2-1)

Tổng 1

OT ở

lỗ chóp

Loại IV (2)

Loại V (1-2)

Loại VI (2-1-2)

Loại VII

Bảng1.2 Số lượng ống tủy nhóm răng hàm dưới theo nghiên cứu Vertucci (1984)

lượng

Loại I

Loại II (2-1)

Loại III

1)

(1-2-Tổng

1 OT

ở lỗ chóp

Loại IV (2)

Loại V (1-2)

Loại VI (2-1-2)

Loại VII

1-2)

(1-2-Tổng

2 OT

ở lỗ chóp

Loại VIII (3)

Tổng

3 OT

ở lỗ chóp

Tủy răng là mô mềm có nguồn gốc trung mô, nằm trong một khoangcứng nên rất dễ bị hoại tử khi có tác nhân gây viêm.

Ba đặc tính mô học quan trọng nhất trong bệnh lý tủy:

- Sự mất cân xứng giữa thể tích mô tủy và hệ thống cung cấp máu Đây

thực chất là hệ thống vi tuần hoàn nên lượng máu cung cấp không đủ cho sựhàn gắn mô tủy bệnh

- Hệ thống cung cấp máu thiếu cấu trúc tuần hoàn phụ Các tiểu động

mạch đi qua lỗ cuống bên sẽ bị tắc dần theo quá trình calci hóa

- Thể tích buồng tủy không thay đổi nên tủy rất dễ bị hoại tử vô mạch ngay

trong giai đoạn phản ứng huyết quản huyết của viêm do hiện tượng tăng áp lựccủa phản ứng giãn mạch, tăng tính thấm thành mạch và thoát dịch phù viêm.Theo Schilder (1974), mô tủy có hai đặc tính quan trọng liên quan đếnbênh lý và quá trình điều trị tủy

- Đặc điểm mô học liên quan đến bệnh lý tủy răng:

+ Về mặt mô học tủy chứa 70% là nước, 30% là chất hữu cơ Áp lựctrong mô tủy từ 8 đến 15mmHG, được điều hòa bởi cơ chế vận mạch TheoSelzer (1998), khi tủy bị viêm, áp lực có thể tăng tới 35mmHG

+ Sự mất cân xứng giữa thể tích mô tủy và hệ thống cung cấp máu làđiều xảy ra trong quá trình viêm Hệ thống vi tuần hoàn cung cấp lượng máukhông đủ cho sự hàn gắn mô tủy bệnh

+ Thiếu cấu trúc thần kinh phụ do lỗ cuống bên tắc dần theo quá trìnhcalci hóa

+ Ống tủy giới hạn bởi ngà cứng mêm dễ hoại tử vô mạch ngay tronggiai đoạn giãn mạch và thoát quản của quá trình viêm.

+ Do đặc điểm mô học nói trên, tủy viêm rất ít khả năng hồi phục,thường nhanh chóng hoại tử toàn bộ và tiến triển bệnh lý cuống họng

- Đặc điểm mô học liên quan đến quá trình viêm tủy:

+ Theo nghiên cứu mô học của Halton, giới hạn của mô tủy là đường

ranh giới cement – ngà Xét trên phương diện miễn dịch học, mô ngà mủn sauđiều trị tủy phải được cách ly hoàn toàn với mô quanh răng, ngăn chặn phảnứng đào thải của cơ thể qua đáp ứng miễn dịch Do đó, việc thay thế mô tủybằng các vật liệu hàn phải đảm bảo trám bít kín tới đường ranh giới cement –ngà Tuy nhiên, đây là mốc rất khó có thể xác định được trên lâm sàng

+ Năm 1995, bằng các nghiên cứu in vivo và in vitro, Kuttler đã xác

định được “mốc tin cậy” áp dụng trên lâm sàng Đó là điểm cách cuống răngtrên Xquang 0,5 - 1mm, điểm được coi là tận hết của hệ thống ống tủy theochuẩn đánh giá kết quả điều trị của Hiệp hội Nội nha Hoa Kỳ

1.1.3.1 Các vùng chức năng của mô tủy

*Lớp nguyên bào tạo ngà

- Harry Sicher (1955), cho rằng lớp nguyên bào tạo ngà nằm sát lớp tiền

ngà có chức năng duy trì cân bằng hóa sinh của mô tủy

- Năm 1963, quan sát dưới kính hiển vi điện tử, Selzer và Bender thấy

vùng liên kết chức năng này là phức hợp ba loại:

(1) Vùng liên kết không thẩm thấu

(2) Vùng liên kết dính.

(3) Vùng liên kết lưu thông

- Các nguyên bào tạo ngà nằm xen kẽ các đầu tận của mạch máu và thần

kinh, quyết định tính thấm của các phần tử, các ion và các loại dịch giữa lớptiền ngà và mô tủy

*Lớp tế bào thưa thớt

Là vùng đệm, rải rác rất ít tế bào, nằm sát lớp nguyên bào tạo ngà Sựxuất hiện của lớp tế bào này phụ thuộc vào tình trạng chức năng của mô tủy,tuổi răng và quá trình hình thành ngà thứ phát

*Lớp tế bào dày đặc

Chứa nguyên bào xơ, đại thực bào và lympho bào Các nguyên bào xơ

sẽ di chuyển ra các vùng ngoại vi, biệt hóa thành các nguyên bào tạo ngàthay thế các nguyên bào đã bị tổn thương không hồi phục

- Nguyên bào tạo ngà: là tế bào biệt hóa cao, ở vùng thân răng chúng tạo

nên một lớp tế bào giả tầng, thân tế bào hình trụ, nhân luôn luôn ở phía cựcđáy, các tế bào có chiều dài khác nhau và chờm lên nhau một phần Ở vùng

chuyển tiếp giữa thân và chân răng, các nguyên bào ngà cũng có dạng trụ giảtầng Ở khoảng phần ba giữa chân răng, các nguyên bào có dạng khối vuônghay dạng chóp Ở phần ba chóp của tủy chân răng các nguyên bào trở nênngắn và dẹt Ở vùng chóp thường không thấy lớp nguyên bào ngà (Mô phôirăng miệng).

- Nguyên bào sợi: là loại tế bào có nhiều nhất trong tủy răng Chúng chịu

trách nhiệm trong việc sản xuất và luân chuyển các chất gian bào

- Các tế bào trung mô chưa biệt hóa: hay còn gọi là tế bào dự trữ Orban

(1929), coi chúng là các tế bào bảo vệ tủy, chúng nằm ở vùng giàu tế bào phíadưới lớp nguyên bào ngà

- Các loại tế bào khác: ngoài các tế bào kể trên, mô tủy lành mạnh luôn

chứa các tế bào thường trực tự do (mô bào, bạch cầu đơn nhân, lympho bào)

* Cấu trúc sợi: gồm hai loại:

- Sợi chun: bao quanh thành các tiểu động mạch.

- Sợi tạo keo (collagen) tạo nên cấu trúc đệm gian bào, được tổng hợp từ

nguyên bào xơ và nguyên bào ngà có cấu trúc là hỗn hợp hai loại: typ I và typIII theo tỷ lệ 55: 45

* Chất căn bản

Các thành phần tế bào sợi và sợi của tủy răng được bao bọc bởi chất cănbản dạng gel, chất căn bản này chứa nhiều nước, nhiều loại glycosaminoglycankhác nhau, các glucoprotein, proteoglycan Thành phần cấu tạo của các chuỗiphân tử và độ nhớt của chất căn bản ảnh hưởng tới tốc độ lan tỏa phản ứng

viêm Van Hassel cho rằng các bó sợi tạo keo cùng chất căn bản làm thay đổi

áp lực dịch mô, hình thành hàng rào chắn đối với vi khuẩn và độc tố vi khuẩn,ngăn chặn sự lan rộng của phản ứng viêm

* Cấu trúc thần kinh

Gồm hai loại sợi thần kinh chủ yếu:

- Sợi A-δ: là sợi thần kinh có myelin, dẫn truyền cảm giác ê buốt, nằm

chủ yếu ở ranh giới tủy - ngà, có ngưỡng kích thích thấp

- Sợi C: không có myelin, phân bố rải rác trong mô tủy, dẫn truyền cảm

giác đau, nhiệt, có ngưỡng kích thích tương đối cao, thường do tổn thương mô

1.1.4 Chức năng của tủy răng

Mô tủy có 4 chức năng đối với quá trình phát triển sinh lý và tiến triểnbệnh lý của mô cứng cũng như mô mềm với các tác nhân ngoại lai cũng nhưnội tại:

- Chức năng tạo ngà: gồm hai quá trình:

+ Tạo ngà sinh lý trong quá trình phát triển răng

+ Tạo ngà phản ứng trong các tổn thương mô cứng

- Chức năng dinh dưỡng: chứa hệ thống mạch máu nuôi dinh dưỡng

toàn bộ các thành phần sống của phức hợp tủy – ngà

- Chức năng thần kinh: dẫn truyền cảm giác thần kinh vận mạch.

- Chức năng bảo vệ: qua hai quá trình:

+ Tái tạo ngà răng.

+ Đáp ứng miễn dịch

1.1.5 Giải phẫu hệ thống ống tủy răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới (RHLTNHD)

Răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới (RHLTNHD) là răng phải điều trị tuỷvới tần suất cao nhất [9,11] Trong nghiên cứu của Swart và cộng sự, tỉ lệthành công của răng được điều trị nội nha là 87.79%, tỉ lệ thành công đối vớirăng RHLTNHD thấp hơn là 81.48% [12] Kỹ thuật làm sạch và tạo hình đơncôn được thừa nhận là không phải phù hợp cho tất cả các ca lâm sàng Vì thế,bác sĩ nội nha nên hiểu rõ về hình thái răng và hình dạng tuỷ chân để lựa chọnphương thức điều trị thích hợp cho từng ca riêng lẻ [13], nhằm làm tăng tỉ lệthành công [14,15,16]

Một nghiên cứu thống kê về giải phẫu HTOT của RHLTNHD liên quantới 41 nghiên cứu và tổng cộng 18781 răng Một bảng tóm tắt dữ liệu thu thậpđược trình bày trong bảng 1.3 Báo cáo này cung cấp những thông tin đáng

kể, trực tiếp liên quan tới công việc lâm sàng của chúng ta

Bảng 1.3 Kết quả nghiên cứu về HTOT của RHLTNHD theo Carlos Heilborn

Số lượng chân răng

Một báo cáo khoa học đưa ra mối tương quan chặt chẽ giữa sự hiện diệncủa chân thứ 3 trong số 13% răng với sắc tộc của bệnh nhân, đặc biệt là ngườiChâu Á, Mông Cổ và Eskimos [18]

Để quyết định liệu có ống tuỷ thêm trên phim không, yêu cầu phải chụpmột vài phim xquang Phim xquang ban đầu hơi chếch là cần thiết trong suốtquá trình điều trị răng RHLTNHD [19,20] Ban đầu, một file được đặt tại vịtrí ống tuỷ thêm, có thể nhầm lẫn đó là dấu hiệu thủng sàn [21] Nếu khôngnhìn thấy rõ ràng trên xquang, thông tin cần được xác định lại bằng máy định

vị chóp, thiết bị này cung cấp những dữ liệu đáng tin cậy giúp đọc đượcnhững chẩn đoán khác nhau và khẳng định sự xuất hiện của ống tuỷ thêm Vào năm 1990, báo cáo của Carlsen và Alexander trên một nghiên cứu trên

398 răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới có chân răng thứ 3 ở phía mặt trong

[22] Cấu trúc vĩ mô này, gọi là radix entomolaris, có sự đa dạng cao tronghình dáng và độ cong Khi vị trí của ống tuỷ ở chân răng thứ 3 ở phía mặtngoài, nó được gọi là radix paramolaris Hình dạng và độ cong của chúng rất

đa dạng (Hình 1b) [23,24,25] Điển hình là trục của chân răng hướng về phíangoài răng hàm lớn Vì thế, sẽ dễ dàng hơn khi lựa chọn đỉnh xa-ngoài như làmột điểm để tham khảo, thay vì đỉnh xa-trong cổ điển Sự kết hợp của độ dốctại lỗ chóp và độ cong tại vùng chóp thứ ba dẫn tới kết quả là ống tuỷ phứctạp, khó đưa dụng cụ và khó bơm rửa Để ngăn chặn những rủi ro, việc lựachọn những dụng cụ nhỏ và có tính uốn dẻo cao được khuyến cáokhi điều trịphần đỉnh chóp này

Hình 1.3 a và b: Điều trị tuỷ răng RHLTNHD ba chân, trước điều trị (hình 1a)

và sau điều trị (hình 1b).

Để đạt được thành công trong điều trị nội nha, vấn đề chẩn đoán, đườngvào ống tuỷ và điểu trị thích hợp cho ống tuỷ của chân răng thứ ba trong hệthống ống tuỷ phức hợp là cần thiết Trong những trường hợp phải phẫu thuậtnội nha, thao tác với ống tuỷ của chân răng thứ ba sẽ là một thử thách đặc biệt[19] Trong những công bố gần đây của Tu và cộng sự, báo cáo về sự phổbiến của ống tuỷ xa-trong trong số dân cư Đài Loan [26] Tác giả nhận thấy

bất lực khi thừa nhận và điều trị ống tuỷ thêm này, điều này trực tiếp liênquan tới thất bại điều trị dẫn tới việc phải nhổ răng.

Bảng 1.3 tổng kết những phát hiện khi tổng quan hệ thống các dữ liệu đãthu thập dựa trên 4745 răng RHLTNHD 17 Trung bình, 3 ống tuỷ xuất hiệntrong 61.3% các ca lâm sàng, tiếp theo là 4 ống tuỷ trong 35.7% các ca và 5ống tuỷ trong 1% các ca Nghiên cứu trên cơ thể người được tiến hành bởi cácbác sĩ nội nha cho thấy sự xuất hiện của 4 ống tuỷ trong 45% của các ca đãđược điều trị [27,28,29,30] Năm ống tuỷ được tìm thấy trong 0.8% số mẫu,Trong khi những báo cáo về ca lâm sàng đã chứng minh khả năng có 6 hoặcthậm chí 7 ống tuỷ [31,32]

Hình thái của chân gần

Một bài tổng hợp các nghiên cứu trong y văn một cách hệ thống thựchiện trên hơn 4 000 chân răng gần đã xác nhận sự xuất hiện của 3 ống tuỷtrong 94.2%.17 Ba ống tuỷ này thường chung một lỗ chóp (type II) trong 35%các ca hoặc duy trì sự độc lập với sự tách ra ở lỗ chóp trong 52.3% các ca lâmsàng (loại IV trong phân loại của Vertucci: bảng I) Một phương pháp lâmsàng để xác định hình thể bên trong ống tuỷ nên bao gồm việc đánh giákhoảng cách giữa những lỗ chân răng chính Khoảng cách giữa lỗ gần-ngoài

và lỗ gần-trong ngắn thường dẫn đến nơi gặp nhau và kết thúc tại một lỗ chópchung Một khoảng cách xa hơn liên quan trực tiếp tới hình thái loại IV vớihai lỗ chóp riêng biệt [33]

Khi gặp hình thái loại IV (2-2), những nhà lâm sàng cần điều trị tuỷ độclập Đối với ống tuỷ hoà vào nhau, Castellucci giải thích rằng đầu tiên khôngnên được sử dụng dụng cụ tới hết chiều dài làm việc của những ống tuỷ này, do

đó sẽ ngăn chặn việc loại bỏ ngà răng không cần thiết [34] Thêm vào đó, thao

tác đi tới hết chiều dài làm việc cả 2 ống tuỷ sẽ tạo một hình đồng hồ cát, vớivùng hẹp tại chỗ nối và ống tuỷ được làm rộng từ đỉnh chóp tới chỗ nối Hàn 3chiều không gian trong trường hợp này phức tạp hơn nhiều và có rủi ro khi đẩy,cũng như để lại một số khoảng trống tại chỗ phân kỳ nhất ở vùng chóp[29] Thao tác ống tuỷ gần-trong tới hết chiều dài làm việc còn ống tuỷ gần-ngoài tới vị trí ngã ba thì an toàn và dễ dàng hơn, vì ống gần-ngoài ở gần bềmặt chân răng hơn và thường cong hơn ống gần-trong [35,36] Báo cáo củaMarroquin và cộng sự cho rằng kích thước trung bình của đường kính lớn nhất

là 0.31 mm khi có một lỗ chóp thông thường [37] Ngược lại, đường kính lớnnhất trung bình không vượt quá 0.25 mm khi xuất hiện hai lỗ chóp, điều nàygợi ý rằng điều trị hình thái loại IV có thể cho phép sự chuẩn bị chóp vừa phảihơn Tuy nhiên, sự chuẩn bị ống tuỷ phải luôn luôn liên quan tới giải phẫu vàtình trạng vi sinh vật trong ống tuỷ Trong khi đó những ca nguy hiểm cầnđược điều trị thận trọng hơn, những ống tuỷ bị nhiễm khuẩn có thể được chuẩn

bị phần chóp rộng hơn để cho phép bơm rửa và sát trùng có hiệu quả [38,39].Một vài báo cáo đã công bố sự xuất hiện của ba ống tuỷ ở chân gần

[40,41] Trong tổng quan hệ thống của chúng ta thì điều này có 2.6% (Hình

1.4) [17] Để khoanh vùng nó, cần phải thay đổi cách thức xâm nhập Nói

ngắn gọn, một khi những ống tuỷ chính được khoanh vùng và đường vào củachúng được tìm thấy, mũi khoan nhỏ hoặc đầu siêu âm đuợc sử dụng để loại

bỏ cầu ngà kết nối cả hai đường vào, cho phép quan sát trực tiếp góc đượchợp bởi thành phía gần và sàn buồng tuỷ, bộc lộ rãnh phát triển giữa hai ốngtuỷ chính Sử dụng thám trâm để thăm dò, sau đó tiếp tục với những file nhỏ.Thêm vào đó, sử dụng kính hiển vi giúp tăng khả năng tìm ra và điều trịnhững ống tuỷ phụ này [42] Bàn về sự cân nhắc mặt lõm phía xa của chângần, việc nong giũa ống tuỷ giữa thứ ba cần phải được làm một cách cẩn thận

bằng những dụng cụ nhỏ để tránh làm rách chóp Ống tuỷ ở giữa của chân gần

là ống tuỷ hoàn toàn độc lập trong 25% ca lâm sàng [17]

Hình 1.4a-f: Điều trị tuỷ một răng RHLTNHD: trước điều trị (hình 1.4a); hình ảnh về chiều dài làm việc (hình 1.4b); hình ảnh sau thủ thuật cho thấy

có chất hàn thừa giữa chân răng gần-ngoài và gần-trong (hình 1.4c); hình ảnh chiều dài làm việc của ống tuỷ giữa (hình 1.4d), hình ảnh quanh chóp sau thủ thuật (hình 1.4e); hình ảnh tách tia sau thủ thuật cho thấy 3 ống tuỷ

được điều trị trên chân răng gần (hình 1.4f).

Hình thái học của chân răng phía xa

Gulabivala và cộng sự đánh giá 139 răng RHLTNHD và nhận thấy74.8% trong số chân răng xa có ống tuỷ giữa-xa dẹt [21] Họ cũng chú ý rằngnhững chân răng phía xa có hình nón thì thường có một ống tuỷ đơn lẻ, trongkhi đa số có hình thể phức hợp Vì thế, thói quen mở đường vào thông thưòngcần được thay đổi để tìm ống tuỷ thứ hai hoặc ống tuỷ có hình dải ruy băng.Thiết kế đường vào tiến triển từ hình tam giác cổ điển tới hình chữ nhật dịchchuyển đến phía gần-ngoài [27,43]

Martine- Berna và Badanelli lần đầu tiên báo cáo về ống tuỷ thứ ba củachân xa và gọi chúng là ống tuỷ giữa-xa Một báo cáo đưa ra sự xuất hiện củaống tuỷ giữa-xa là 1% [21,31,39,45,50].

Sự đi vào trong lòng ống tuỷ

Hình thái và độ rộng trong-ngoài của chân gần cho phép tồn tại sự tiếpxúc giữa các ống tuỷ và vùng eo Vùng eo (anastomosis) được định nghĩa làmột hành lang tuỷ nơi giao nhau của hai hay nhiều hơn hai ống tuỷ trong cùngmột chân răng [51] Ở bệnh nhân trẻ, chúng ta mong tìm ra những ống tuỷrộng với vùng eo rộng Khi ngà thứ cấp lắng đọng suốt thời kì trưởng thànhcủa răng, đường vào rộng này được chia thành những phần nhỏ hơn và thậmchí tần suất tăng lên sau tuổi 40 [52]

Trong số 1615 răng RHLTNHD được báo cáo, 50% chân gần và 20% làchân xa xuất hiện vùng eo của loại V Loại V được công nhận có sự kết nốithật sự hoặc hành lang rộng của mô giữa hai ống tuỷ chính [53] Vì thế sựxuất hiện của vùng eo cần được xem xét là một điều phổ biến hơn là coi đóchỉ là một điều cá biệt khi điều trị răng RHLTNHD ở người trẻ

Hình 1.5: Hình ảnh micro-CT của một răng RHLTNHD tái tạo lại 3-D dựa trên những hình chiếu khác nhau cho thấy cấu trúc giải phẫu rất phức tạp của hệ

thống tuỷ chân răng (hình ảnh do giáo sư Marco Versiani và giáo sư Manoel D Sousa Neto, Ribeirao khoa Răng Hàm Mặt, đại học Sao Paulo cung cấp).

Những khoảng không thể vào được này đưa đến những khó khăn lớntrong việc sát khuẩn [54], nỗ lực của chúng ta nên hướng về việc cải thiệnviệc rửa ống tuỷ với những hệ thống hiệu quả hơn sẵn có hiện nay Tầmquan trọng của lâm sàng trong việc nhận ra, điều trị và sát khuẩn vùng eogần đây được chỉ ra bởi Von Arx, người đã xác nhận hoàn thành vùng eo cắtngang trong 29% trường hợp của việc điều trị tuỷ thất bại cần phải phẫuthuật chóp [55]

1.2 BỆNH LÝ TỦY RĂNG

1.2.1 Bệnh nguyên bệnh tủy răng

Sâu răng là nguyên nhân chung nhất của bệnh viêm tủy, nhưng cũng cóthể có các nguyên nhân khác gây ra bệnh tủy răng, được phân thành các nhómnguyên nhân chính sau:

1.2.1.1 Vi khuẩn

Vi khuẩn thường xâm nhập vào tủy răng qua lỗ sâu Phản ứng viêmthường xuất hiện khi các vi khuẩn gây sâu răng xâm nhập vào tủy răng quaống ngà [57,63]

Biểu hiện phản ứng mô học ban đầu của tủy thường xảy ra khi các vikhuẩn xâm nhập vào mô ngà, cách tủy răng khoảng 1mm đối với răng vĩnhviễn hoặc 2mm đối với răng sữa [63] Vi khuẩn cũng có thể xâm nhập vào môtủy nếu có hiện tượng hở tủy do mòn răng, mài mòn và hở tủy do quá trìnhtạo lỗ hàn

Phản ứng tủy với các kích thích bên ngoài (sâu răng, hàn răng) có liênquan mật thiết tới tính thấm của ngà Cấu trúc ống ngà là một phần quan trọngtrong thuyết thủy lực học của hiện tượng đau và đóng vai trò trung gian giữa

mô tủy, men và cement

Trong trạng thái bình thường, men và cement đóng vai trò là hàng ràotương đối không thấm dịch, khóa ngà răng bởi đường ranh giới men-ngà hoặcđường ranh giới cement-ngà Khi hàng rào này bị phá hủy bởi sâu răng hoặc

do tạo lỗ hàn, các ống ngà trở thành ống thông hai đầu Các dịch trong ốngngà chảy ra phía ngoài do áp lực nội tủy (10mmHg), các chất từ bên ngoài (vikhuẩn, các sản phẩm chuyển hóa của vi khuẩn, các vụn chất hàn bị hòa tan)khuyếch tán về phía tủy [63]

Sự di chuyển của các chất này (còn gọi là các kích thích tiềm tàng) qualớp ngà phụ thuộc vào tính thấm của ngà Tính thấm của ngà chịu ảnh hưởngtrực tiếp của số lượng ống ngà tạo ra sự liên tục giữa mặt ngoài của răng vàtuỷ Sự tăng số lượng ống ngà mở làm tăng tính thấm của ngà Tính thấm củamỗi một ống ngà lại chịu ảnh hưởng bởi bán kính của chính ống ngà đó.Chiều dài của ống ngà hay chiều dày của ngà răng ảnh hưởng đến khả nănghấp thu Ống ngà càng dài khả năng hấp thu càng kém [63]

Vi khuẩn và độc tố của vi khuẩn thường xuất hiện trong giai đoạn đầucủa xung huyết tuỷ Vi khuẩn với số lượng ít sẽ bị tiêu diệt bởi các thực bàotại chỗ

Vi khuẩn có thể xâm nhập vào mô tuỷ qua lỗ sâu hoặc các tổn thương

do sang chấn khi lớp men bảo vệ đã bị tổn thương

Các nguyên nhân dẫn đến mất lớp men bảo vệ bao gồm nứt vỡ menrăng, mòn răng sinh lý, mài mòn bệnh lý, mòn hoá học, tổn thương sâu rănghoặc các bất thường giải phẫu

Sự xâm nhập của vi khuẩn qua các ống ngà vào mô tuỷ còn chịu ảnhhưởng bởi các yếu tố khác như áp lực dưới lỗ sâu, lực nén khi hàn răng và cácmũi khoan nhanh làm sạch lỗ sâu Nếu sức đề kháng của mô tuỷ kém, sốlượng vi khuẩn nhiều với độc tính cao thì hiện tượng xung huyết sẽ xảy ra.Nếu mô tuỷ đã viêm hoặc xung huyết trước đó thì tình trạng viêm sẽ tiến triểnnặng lên [59]

Sâu ngà răng gồm sâu răng tiến triển và sâu răng giai đoạn ổn định

Sâu răng tiến triển là sâu răng có nguy cơ xâm nhập sâu vào mô tuỷ,trong khi sâu răng giai đoạn ổn định có sự xuất hiện lớp ngà xơ cứng, làhàng rào bảo vệ tự nhiên ngăn cản sự xâm nhập vi khuẩn cũng như giảm tínhthấm của các chất vào mô tuỷ Không chỉ vi khuẩn mà các sản phẩm chuyểnhoá của vi khuẩn cũng là các yếu tố kích thích có thể ngấm qua ngà răng gâyxung huyết tuỷ

Sự nhiểm khuẩn của mô tuỷ còn có thể bắt đầu từ lỗ cuống răng, các lỗcuống phụ, chẽ chân răng thông thương với túi nha chu

1.2.1.2 Nhân tố hóa học

Các chất gây kích thích có thể trực tiếp ngay lập tức gây ảnh hưởng tớivùng tủy hở hoặc có thể khuếch tán qua ngà răng đã thay đổi tính thấm saukhi hàn

Các đặc tính hóa học của các vật liệu phục hồi cũng đóng vai trò quantrọng trong việc quyết định sự thích ứng của mô tủy [62] Trong nhiều trường

hợp cụ thể, tủy răng có thể phản ứng bằng cách tạo thành ngà phản ứng hơn làkích ứng dẫn tới hiện tượng viêm tủy và ngà xơ cứng [56]

1.2.1.3 Kích thích vật lý

Mức độ giãn mạch tuỷ răng là hậu quả của các kích thích vật lý, phụthuộc vào cường độ và thời gian của kích thích cũng như khả năng làm giảm

sự tập trung của các chất trung gian hoá học của các vi mạch tuỷ răng

Quá trình cắt ngà tạo ra các mức độ tổn thương mô tuỷ khác nhau, phụthuộc vào áp lực, tốc độ, kích thước mũi khoan, nhiệt độ, độ sâu của lỗ hàn vàviệc cách ly sau hàn [60]

Stanley cho rằng, mô tuỷ có thể chịu đựng về mặt sinh học với tốc độ

≥ 50.000 vòng/phút nếu nha sỹ kiểm soát được nhiệt độ, áp lực, tiết kiệm môngà tối đa và bảo vệ tuỷ trước khi hàn

Yếu tố quan trọng nhất trong việc bảo vệ mô tuỷ là độ dày của lớp ngàcòn lại ở trần buồng tuỷ Với cùng tốc độ và kỹ thuật tạo lỗ hàn, khả năng bảo

vệ tuỷ sẽ tăng tỷ lệ thuận với độ dày lớp ngà ở trần buồng tuỷ Độ dày lớp ngà

≥ 2mm đảm bảo cho mô tuỷ chỉ phải chịu các kích thích tối thiểu [60]

1.2.1.4 Chấn thương khí áp (barotrauma hay aerodontalgia)

Hiện tượng đau tuỷ có thể xảy ra khi tăng hoặc giảm áp suất đột ngộtnhư ở những người thợ lặn và phi công Hiện tượng đau được cho là do sựhình thành các bọt khí nitơ trong mô tủy hoặc mạch máu, giống như triệuchứng giảm sức ép của các mô khác trong cơ thể Tuy nhiên, một số tác giảcho rằng hiện tượng sinh khí trong mô giảm sức ép hiếm khi xảy ra, cơn đautuỷ được giải thích là do sự tắc mạch từ các nút tiểu cầu bao quanh các mảnhchất béo được chuyển hoá từ lipoprotein [58] Chấn thương khí áp là do giảmchức năng bảo vệ của tuỷ, thường xảy ra trên các răng đã có tổn thương sâu

trước đó Đây không phải là nguyên nhân trực tiếp gây viêm tủy mà là mộtyếu tố làm bệnh nặng hơn

1.2.2 Phân loại bệnh tủy răng

Tủy răng là mô liên kết có mạch máu, bạch mạch và thần kinh, nằmtrong khoang tủy, giới hạn xung quanh bởi mô ngà cứng bao gồm hai phần.Phần nằm trong buồng tủy gọi là tủy buồng và phần nằm trong ống tủy gọi làtủy chân [1]

Bệnh lý tủy chủ yếu là bệnh viêm các thành phần mô học của tủy răng,thường tiến triển một chiều gây nên các bệnh cảnh lâm sàng khác nhau tùytheo giai đoạn tiến triển của bệnh Hơn nữa, hệ thống ống tủy có cấu trúc giảiphẫu phức tạp bao gồm ống tủy chính, các nhánh phụ và nhánh nối phức tạpnên việc điều trị gặp rất nhiều khó khăn

Có rất nhiều cách phân loại bệnh lý tủy răng như phân loại theo triệuchứng lâm sàng, theo mô bệnh học, theo tiến triển của bệnh hay theo phươngpháp điều trị Trong đó, phân loại theo lâm sàng - mô bệnh học có liên quanchặt chẽ đến thay đổi sinh lý bệnh và mô bệnh học của mô tủy [64]

Viêm tủy

- Nhạy cảm tủy

+ Ngà nhạy cảm

+ Xung huyết tủy

- Viêm tủy đau (viêm tủy không hồi phục)

+ Viêm tủy cấp

+ Viêm tủy mạn tính

- Viêm tủy không đau

+ Tủy loét mạn tính do sâu răng

+ Viêm tủy mạn kín không có lỗ sâu

+ Viêm tủy phì đại mạn tính hay còn gọi là Polip tủy

 Các thay đổi bệnh lý khác

- Tủy hoại tử

- Thoái hóa tủy

+ Teo và xơ hóa

+ Canxi hóa thiểu dưỡng (thoái hóa dạng canxi)

1.2.3 Viêm tủy đau (viêm tủy không hồi phục) [6,64,65]

Viêm tủy không hồi phục là một thể bệnh đau trong các bệnh lý tủyrăng, nguyên nhân hay gặp nhất là viêm tuỷ do sâu răng thường bắt đầu làmột vùng viêm khu trú liên quan tới ngà tổn thương Phản ứng viêm này sẽlan rộng tới tuỷ răng nếu sâu răng không được điều trị

Mức độ tổn thương sâu răng phụ thuộc vào loại vi khuẩn, tốc độ tiếntriển tổn thương và phản ứng của phức hợp ngà – tủy, nên khả năng tiến triểncủa viêm tủy cũng khác nhau giữa các cá thể và giữa các răng

Đối với các răng nhiều chân, phản ứng viêm có thể lan tới cả vùng cuốngcủa một chân răng trước khi toàn bộ mô tủy của tủy buồng bị tổn thương

Mức độ nghiêm trọng của kích thích tăng lên khi tổn thương tiến triểnlan về phía tuỷ Ở mức độ nhẹ, sự kích ứng này dẫn tới phản ứng viêm, trong

đó xuất hiện sự xâm nhập lan rộng bên dưới tế bào tạo ngà bởi một số lượngnhỏ các tế bào lympho, tương bào và đại thực bào

Mô hạt được hình thành ở chu vi vùng phản ứng viêm Ở giai đoạn nàykhông xuất hiện sự thay đổi lớn về lượng dịch rỉ viêm, nhưng vi khuẩn từ ngànhiễm khuẩn xâm nhập vào tuỷ răng sẽ gây giãn mạch và tắc mạch

Khi lượng dịch rỉ viêm tăng làm tăng tuần hoàn vi mạch dẫn đến hiệntượng hoại tử cục bộ của mô Điều này dẫn tới hiện tượng thoái hoá mủ do sựtích luỹ của các tế bào bạch cầu trung tính, giải phóng ra các enzyme lysosomkhi chúng bị hoại tử

Sự hình thành mủ này có thể chỉ khu trú tại các ổ áp xe trong tuỷ hoặclan rộng vào ống tuỷ Phản ứng miễn dịch trong các mô viêm có thể cũng làmtăng mức độ tổn thương mô

Áp xe tuỷ có thể được bao bọc bởi tổ chức hạt tăng sinh, hình thành

màng sinh mủ (pyogenic membrane) mà trong một số trường hợp có thể làm

tăng các tổ chức sợi, mủ sẽ được bao vây và quá trình viêm chuyển sang giaiđoạn ngừng tạm thời

Trong một số trường hợp, ổ áp xe có thể tiếp tục phát triển do tiến triểnkhông ngừng của tổn thương mô và sự di cư của các bạch cầu trung tính vàovùng tạo mủ

Vi khuẩn xâm nhập vào mô viêm qua ngà nhiễm khuẩn sẽ bị tiêu diệtbởi các bạch cầu trung tính và nhờ các cơ chế bảo vệ khác của vật chủ Nhìn

chung, vi khuẩn chỉ có thể được phát hiện trong tuỷ răng ở giai đoạn cuối củaviêm tuỷ không hồi phục toàn bộ Trong các lỗ sâu hở tuỷ, mủ sẽ được dẫnlưu tự nhiên vào khoang miệng

Mặc dù mức độ tiến triển của viêm tuỷ rất khác nhau nhưng hậu quảcuối cùng của hiện tượng viêm tuỷ không được điều trị là sự hoại tử toàn bộtuỷ răng, trừ trường hợp hình thành polyp tuỷ

Hiện tượng hoại tử tất yếu của mô tuỷ viêm khi không được điều trị là do

- Mô tuỷ bị khoá trong một khoang ngà cứng

- Có sự mất cân bằng giữa nguồn cấp máu với thể tích mô tuỷ

- Mô tuỷ không có hệ thống tuần hoàn phụ (giống ruột thừa)

Viêm tủy không hồi phục với áp lực dịch rỉ viêm lớn, vượt quá ngưỡngcủa các thụ thể nhận cảm đau Các nghiên cứu cho thấy rằng, rất khó phânbiệt giữa các giai đoạn viêm tủy không hồi phục như: giai đoạn viêm trầmtrọng, viêm mủ hoặc giai đoạn phối hợp Viêm tủy không hồi phục có hai thể

1.2.3.1 Viêm tủy cấp tính

Viêm tủy cấp tính là tình trạng viêm tủy không hồi phục với đặc tính nổibật là hiện tượng thoát dịch rỉ viêm Đặc điểm mô bệnh học bao gồm: giãnmạch, thoát dịch rỉ viêm dẫn đến hiện tượng phù viêm, bạch cầu thoát mạch

và hình thành các ổ áp xe nhỏ

1.2.3.2 Viêm tủy mạn tính đau

Viêm tủy mạn tính đau là giai đoạn tăng nhẹ phản ứng viêm của mộtviêm tủy mạn tính

Hiện tượng giãn mạch kéo dài và ứ máu mao mạch ở vùng xung huyếttủy sát với vùng ống ngà nhiễm khuẩn làm tăng tính thấm thành mạch và gây

ra thoát protein Dịch rỉ viêm, bạch cầu thoát mạch và hình thành áp xe làm

áp lực nội tủy tăng quá ngưỡng của các thụ thể nhận cảm đau

Áp lực nội tủy tăng sẽ gây nên cơn đau theo nhịp mạch đập Khi áp lựcnội tủy tăng trên ngưỡng, các cơn đau sẽ xảy ra liên tiếp dẫn đến triệu chứngđau liên tục Hậu quả của sự tăng quá ngưỡng áp lực nội tủy là sự phá hủy lớpnguyên bào ngà và lớp tiền ngà

Tốc độ tuần hoàn chậm gây ra ứ máu và nghẽn mạch Các tế bào mô tạichỗ thiếu oxy và chất dinh dưỡng, hình thành vùng hoại tử Bạch cầu đa nhântrung tính, dưới tác động của các chất hóa hướng động, di chuyển qua lỗ nộimạch của thành mao mạch đến vùng viêm, thực hiện chức năng thực bào

Mặc dù có rất nhiều loại tế bào viêm khác nhau tập trung trong mô tủyviêm không hồi phục, nhưng bạch cầu đa nhân trung tính là tế bào chính chiếm

số lượng lớn Khi viêm cấp tính kéo dài, sự phân hủy bạch cầu sẽ hình thành mủ

Áp lực nội tủy tiếp tục tăng lên khi mủ hình thành và hiện tượng xung huyết gây

ra tình trạng vỡ mạch Áp lực nội tủy tăng làm bệnh nhân có cảm giác đau theonhịp mạch đập là do sóng mạch đập kích thích các sợi thần kinh C [65]

Trong thể bệnh này, tủy đáp ứng với kích thích nhiệt như tủy viêm hồiphục, nhưng triệu chứng đau kéo dài sau khi hết kích thích Trong giai đoạnviêm cấp, tủy sẽ rất nhạy cảm với kích thích nóng do tác động của nhiệt độcao lên mạch máu, mô và các khí từ sản phẩm của quá trình tiêu protein Ngược lại, kích thích lạnh làm giảm triệu chứng đau trong giai đoạn tiếntriển của viêm cấp khi bắt đầu hình thành vùng hoại tử do hiện tượng co lại