giải phẫu vùng cổ và ứng dụng trong phẫu thuật

-Ở vùng cổ có 3 mốc lớn mà người ta hay đề cập đến đó là : + Mỏm ngang đốt sống đội+ Đầu tự do của sừng lớn xương móng+ Củ Chassaignac hay củ cảnh Cả ba điểm này đều có đặc tính chung là

ỨNG DỤNG GIẢI PHẪU VÙNG CỔ TRONG CÁC

BỆNH LÝ TMH THƯỜNG GẶP.

BSNT :THÂN HỮU TIỆP

1 CHƯƠNG I : CÁC MỐC GIẢI PHẪU QUAN TRỌNG TRONG

PT VÙNG CỔ

2 CHƯƠNG II: CÁC ĐƯỜNG RẠCH TRONG PHẪU THUẬT VÙNG CỔ

3 CHƯƠNG III: UNG THƯ THANH QUẢN HẠ HỌNG

4 CHƯƠNG IV: NẠO VÉT HẠCH CỔ

5 CHƯƠNG V: CHẨN ĐOÁN CÁC KHỐI SƯNG VÙNG CỔ

6 CHƯƠNG VI : NANG RÒ BẨM SINH VÙNG CỔ

7 CHƯƠNG VII: BỆNH LÝ TUYẾN DƯỚI HÀM

8 CHƯƠNG VIII: BỆNH LÝ TUYẾN MANG TAI

9 CHƯƠNG IX: NHIỄM TRÙNG CỔ SÂU

CHƯƠNG I: NHỮNG MỐC CƠ BẢN CỦA CỔ

-Ở vùng cổ có rất nhiều mạch máu thần kinh quan trọng ,trong khi phẫuthuật đòi hỏi các phẫu thuật viên phải nắm được một số mốc cơ bản đểtìm đến mạch và thần kinh một cách chính xác và nhanh nhất ,để hạn chếnhững tổn thương không mong muốn

-Ở vùng cổ có 3 mốc lớn mà người ta hay đề cập đến đó là :

+ Mỏm ngang đốt sống đội+ Đầu tự do của sừng lớn xương móng+ Củ Chassaignac hay củ cảnh

Cả ba điểm này đều có đặc tính chung là đều dễ dàng tìm thấy được ,lànhững điểm dễ quan sát trong giải phẫu định khu ,nhiều yếu tố giải phẫurất quan trọng,

MỎM NGANG ĐỐT ĐỘI

- Cần phải nhớ rằng nó nằm ở phía dưới và phía trước ,không nhô rasau,thân dẹt phía sau

-Một loạt sơ đồ định vị để cụ thể hoá khi đi vào lớp sâu của cổ,chúng ta

có thể dựa vào mỏm ngang đốt đội nó nằm giữa xương chũm và mỏm trâm chũm

-Nhớ được sự hội tụ của các cơ trên mốc xương: mỏm ngang đốt đội là điểm mốc đầu tiên của :

+ Tĩnh mạch cảnh trong và sống cổ

+ Dây thần kinh phế vị, dây dưới lưỡi và cực trên của chuỗi hạch giao cảm cổ

trên

+ Bó mạch cảnh trong.

+ Liên quan mật thiết với động mạch chẩm và các nhánh của chúng

- Để sờ thấy cần phải định vị ngón tay ở mỏm chũm,cần phải di chuyển 1khoát

ngón tay ra sau và xuống dưới

- Để bộc lộ cần phải có một tư thế đúng trong phẫu thuật

-Tách hoàn toàn mặt sau tuyến mang tai ra khỏi cơ ƯĐC ta sẽ nhận dạng đượctĩnh mạch cảnh ngoài và các tĩnh mạch thông nhau ở trong tuyến mang tai

-Ngón tay cảm nhận được phần xương nhô ra của mỏm ngang đốt đội ; nó cong

và nhụt lại khi đụng chạm vào trên xườn ngoài của nó

- Nhận dạng dễ dàng và hình dáng rõ ràng , óng ánh như xà cừ

- Trên sườn trước của mỏm ngang này ta xác định được dây thần kinh gai (XI) ,nó

là yếu tố duy nhất hướng ra phía sau,và tĩnh mạch cảnh trong tạo thành một cáilưng tròn trên phần nhô ra của mỏm ngang

- Lợi ích của việc xác định mỏm ngang đốt đội vì nó là một mốc trung tâm,và

ảnh hưởng đến những phẫu thuật quan trọng của cổ từ trên xuống dưới

- Vì vậy nó có nét đặc thù riêng,đồng thời nó là mốc sau trên và là giới hạn sâucủa phạm vi phẫu thuật khi mà nạo vét hạch cổ

- Đối với nạo vét từ cao xuống thấp , việc đánh dấu phải luôn luôn làm trước khicắt tĩnh mạch cảnh trong

- Đối với những điểm mốc liên quan,cũng dễ dàng nhận dạng được

- Trên sơ đồ của cúp đứng dọc qua lỗ rách sau ,sẽ thấy được sự so le(décalage)giữa lỗ rách sau và mỏm ngang đốt đội

Mỏm ngang đốt đội và các mốc xương xunh quanh nó

1 Mỏm chũm và hình chiếu của nó (1’)

2 Mỏm ngang đốt đội và hình chiếu của nó (2’)

3 Mỏm châm và hình chiếu của nó (3’)

3 Cơ dài cổ

4 Cơ thẳng bé trước

5 Cơ thẳng bé trên

6 Mỏm ngang đốt đội

7 Cơ thẳng lớn trước

8 Cơ nâng vai (xương bả vai)

mỏm ngang đốt đội và các cơ đã bộc lộ rõ

a) Cơ ƯĐC đã cắt và vén ra sau

b) Dùng 2 écarteurs farabeuf một cái kéo cơ ƯĐC (1) lên trên và ra sau và một cái kéo bụng sau cơ nhị thân lên trên(2)

(3)cơ trâm móng (4) cơ dài cổ (5)cơ nâng xương bả vai

Mạch xung quanh mỏm ngang đốt đội

1 Tĩnh mạch cảnh trong

2 Động mạch cảnh trong

3 Động mạch cảnh ngoài

4 Động mạch mặt

5 Bụng sau cơ nhị thân

Thần kinh xung quanh đốt đội

1.Dây gai (dây XI) 2.Nhánh cổ 2(C2)

3.hạnh giao cổ cổ trên 4.Nhánh nối trên của dây gai

Những liên quan của mỏm ngang đốt sống đội với dây XI , tĩnh mạch cảnh trong

và bụng sau cơ nhị thân

1 Cơ dài đầu(musculus splenius capitis)

2 Cơ dài cổ (musculus splenius cervisis)

3 Bụng sau cơ nhị thân

4 Mỏm ngang đốt sống đội

5 Tĩnh mạch cảnh trong

6 Dây gai XI thoát ra từ lỗ rách sau(trou déchiré posterieur)

- Dây thần kinh dưới lưỡi , các tĩnh mạch lưỡi chúng ôm chặt động mạch của cơ

ƯĐC (tách ra từ động mạch chẩm ) cố định ở quai của dây TK XII

- Động mạch giáp trên : lướt nhẹ phía dưới ,cùng với dây thần kinh thanh quảntrên nằm ở sâu; những nhánh trong và ngoài thường ở lớp này

- Dây thần kinh giáp móng nằm ở trước nó

Sừng lớn xương móng liên quan với cơ :

1 Cơ trâm móng

2 Bụng sau cơ nhị thân

3 Cơ hàm móng đã cắt , nhìn thấy cơ móng lưỡi ở dưới

4 Cơ khít hầu dưới

3 Cần xuống bờ dưới xương hàm dưới 2 khoát ngón tay , đầu ngón tay thấy đượcđầu tự do của sừng lớn xương móng

- Vậy cần phải đẩy thanh quản ra ngoài và ra trước (hai bên và luân phiên )

để có khoảng thăm dò ở bên cạnh ; Để bộc lộ : đầu phải nằm ở tư thế thắtđộng mạch cảnh ngoài ; cần phải :

mở ở bờ trước bao cơ ƯĐC ; cơ co lại ở nền tam giác cơ, hai cạnh khác nhauđược bộc lộ là bụng sau cơ nhị thân và bụng trước cơ vai móng

tam giác cổ trước hoặc tam giác cảnh (3 cạnh: bờ trước cơ UDC bụng sau cơnhị thân và bụng trước cơ vai móng )

là mốc căn bản để nhận dạng các yếu tố( mạch –tk) bao quanh chỗ chia đôi của

động mạch cảnh chung

Liên quan với động mạch

Liên quan với thần kinh

1 Thần kinh dưới lưỡi 5 Nhánh chi phối cơ giáp móng (thầnkinh cơ giáp móng )

2 Thần kinh lưỡi 6.Thần kinh thanh quản ngoài

3 Thần kinh thanh quản trên 7.Thần kinh cơ vai móng trên

4 Thần kinh phế vị 8 Quai cổ (P N A )hoặc nhánh xuống của dây XII

- Ý nghĩa GP:

1 Trong diện tích tam giác chúng ta đánh dấu tam giác farabeuf (tĩnh mạch cảnhtrong , tĩnh mạch giáp lưỡi mặt và bờ dưới của bụng sau cơ 2 bụng và cơ trâmmóng ) hay (tĩnh mạch cảnh trong,thân tĩnh mạch giáp lưỡi mặt ,và thần kinhXII )

2 Nhiều tam giác vùng trước cổ là mốc để tìm sừng lớn của xương móng, nó là

nơi mà ở đó động mạch cảnh ngoài và một số nhánh bên của nó tựa vào, phần

động mạch cảnh ngoài tựa vào xương móng ,được xác định bởi động mạch

lưỡi ở trên và động mạch giáp trên ở dưới

3 Liên quan giữa động mạch lưỡi và sừng lớn xương móng nói lên rằng, khi sờ thấy sừng lớn xương móng có nghĩa là động mạch lưỡi ở đó và ngược lại.Vàcần phải nhớ rằng xung quanh nó là thần kinh dưới lưỡi,thần kinh thanh quảntrên,thần kinh giáp móng

CỦ CẢNH( củ Chassaignac)

Có hai vấn đề quan trọng :

-Là một mốc gián tiếp

-Cũng là mốc trực tiếp

chúng ta không quên nó là đỉnh của tam giác cơ mà cạnh trong là cơ dài cổ ,cạnh

ngoài là cơ thang trước , hai cơ này dính vào củ cảnh bởi cân của chúng,tạo thànhhình vòng cung có màu sáng rất đặc thù,gọi là tam giác của Waldeyer.(hình)

1-Cơ dài đầu 2-Cơ dài cổ

3-Cơ bậc thang trước 4-Cơ bậc thang giữa

5-Cơ bậc thang sau 6-CỦ CẢNH

7-Mỏm ngang đốt sống cổ VII 8- Xương sườn thứ nhất và lồi

củ Lisfranc(8’)

9-Đỉnh phổi

- Để sờ thấy củ cảnh, phẫu thuật viên cần: gập cổ bệnh nhân về phía trước, giữ

một tay vào trục tạng của cổ,dùng một ngón tay trỏ để để thăm dò lớp sống cổ vàtìm một mốc nhô ra của thân xương, dễ xác định ở những bệnh nhân gầy,khó xácđịnh ở những người béo ,cổ ngắn

-Để bộc lộ : rạch da dọc bờ trước cơ ƯĐC một đoạn dài khoảng 6cm ,khi xuốngdưới thì rạch theo hình móng ngựa về phía bờ dưới của sụn nhẫn,dùng pinceFarabeuf kéo cơ ƯĐC ra sau, sau khi cắt bụng trước cơ vai móng ,nhìn thấy được

bó mạch thần kinh,dùng ngón tay thăm dò sẽ thấy chỗ nhô ra của củ cảnh Bao giờđốt sống cổ VI cũng cao hơn so với mặt phẳng trước sống

4-Động mạch cảnh gốc trái5-Động mạch vú trong

6-Động mạch dưới đòn 7’-Tĩnh mạch dưới đòn

- Ý nghĩa:

1 Nó là điểm mà ta quan sát tuyến giáp và cận giáp ,xác định mốc động mạchgiáp dưới, nằm giữa nó và thanh quản là dây thần kinh thanh quản quặt ngược ,

nó định vị tuyến cận giáp trên

2 Nó là điểm mà động mạch cảnh gốc đi qua trước nó ,động mạch đốt sống đi sau

nó , nơi mà động mạch giáp dưới đi luồn qua giữa 2 động mạch kể trên

3 Là điểm mà thấy các tĩnh mạch : nó nằm ở vùng mà từ đó tìm thấy tĩnh mạchgiáp giữa là tĩnh mạch cản trở trong phẫu thuật vùng cổ trước và là thì cầm máuquan trọng trong phẫu tích vùng cổ hoặc trong cắt tuyến giáp

4 Là điểm mà ta xác định hệ bạch huyết, bên trái nó là ống ngực và bên phải làmạch bạch huyết lớn

5 Là điểm mà thấy được thần kinh :

 Nó có thể giúp cho việc tìm dây thần kinh hoành và ngay sát bên nó là độngmạch cổ lên

 Xác định vị trí hạch giao cảm cổ giữa , thần kinh sống và hạch cổ ngực ( hạchtrung gian + hạch sao ( ganglion stellaire )

 Nó có thể có ích để vào nơi mà có dây thần kinh quặt ngược ở vùng cổ bêngiúp cho phẫu thuật viên tránh tổn thương dây này

4 Sợi liên kết hạch giao cảm

5 TK sống chạy phía sau động mạch đốt sống

6 Hạch cổ ngực và quai quanh sống

7 Quai Vieussens (quai giao cảm)

8 Hạch sao (ganglion stellarie)

9 Đám rối cánh tay

CHƯƠNG II: MỘT SỐ ĐƯỜNG RẠCH TRONG PHẪU THUẬT VÙNG CỔ

NGUYÊN TẮC :

- Đường vào bộc lộ tốt nhất vùng cần can thiệp

- Hạn chế các tổn thương mạch máu, thần kinh… trên đường vào

- Ít ảnh hưởng đến thẩm mỹ.

- Có thể thu gọn hoặc kéo dài tùy vùng phẫu thuật cần bộc lộ.

- Rạch qua da, tổ chức dưới da, cơ bám da.

- Bóc tách theo bình diện phía dưới cơ bám da (cân cổ nông).

1- MỘT SỐ ĐƯỜNG RẠCH TRONG PHẪU THUẬT CẤP CỨU

1.1-Mở khí quản

-Đường rạch da dọc: theo đường giữa, đi từ bờ dưới sụn nhẫn cho đến phía trên

đĩa ức 1cm,và có thể kéo dài trong những trường hợp có khó khăn về giải phẫuhoặc trong trường hợp có chấn thương

-Đường rạch ngang:

+ Đường ngang nếp lằn cổ dưới, cách hõm ức 2 khoát ngón tay, đi từ bờ trước

cơ ức đòn chũm bên này sang bờ trước cơ ức đòn chũm bên kia

+ Tương ứng với bờ dưới của vạt hình thang,đường rạch này thường áp dụng

trong mở khí quản thấp và là thì đầu của phẫu thuật thanh quản

2.MỘT SỐ ĐƯỜNG RẠCH TRONG NẠO VÉT HẠCH CỔ

- Trước đây người ta đã thấy được tầm quan trọng của đường rạch trong việc dự

phòng các tai biến hoại tử đã được các tác giả báo cáo về vấn đề ‘’Tai MũiHọng và các mạch máu lớn ở cổ” nêu bật trong hội nghị của Hội tai mũi họngPháp năm 1964 Cần phải chú trọng đến các trục của mạch máu ,tránh haiđường khâu gặp nhau ở nơi tiếp xúc với động mạch cảnh,cũng như tránhđường rạch thẳng đứng đi sát với trục của động mạch cảnh, điều này làm nhiềungười áp dụng đường rạch của Ru-Becgiê ,và nhấn mạnh sự cần thiết đi theo

bờ sau của cơ ƯĐC,từ mỏm ức tới xương đòn Ở phía dưới rạch thêm mộtđường rạch ở phía trên xương đòn để làm đỡ căng,phía trước đi tới bờ trướccủa cơ và ở phía sau cơ có thể tới 1/3 giữa của xương đòn, một đường rạch thứ

ba thẳng góc với đường rạch thứ nhất ở điểm giữa đi tới khớp cằm ,tuy nhiênchỗ gặp nhau của ba vạt ở ngay cạnh ngã ba của động mạch cảnh là nhượcđiểm của đường rạch này

- Để khắc phục nhược điểm này ,Latisepxki và Frơn năm 1960 đã mô tả một

đường rạch cong đi từ bờ sau của mỏm chũm ,đi xuống ở phía sau bờ sau cơƯĐC tới cách xương đòn vài cm và đi ngược lên về phía mỏm cằm ,mộtđường rạch nhỏ ,thẳng đứng đi từ điểm thấp nhất của đường rạch cong và đi tớixương đòn Như vậy ,điểm nối của các vạt là ở phía sau đường đi của độngmạch (Hình )

1-Đường rạch hình sao của Môrextanh

2-Đường rạch Ru-Becgier và Taylơfe

3-Đường rạch Latisepki và Frơn

- Ngày nay đã có rất nhiều đường rạch đã được mô tả trong y văn,mỗi một

kiểu nó đều có những ưu và nhược điểm riêng Có 3 kiểu đường rạchmang nét đặc thù hay được áp dụng đó là:

1 Đường rạch Paul André: đường rạch này rất thích hợp với những phẫu thuật

tạng ở cổ như hầu,thanh quản hoặc tuyến giáp kèm theo nạo vét hạch cổ

-Đường rạch này hay được dùng trong nạo vét hạch tiệt căn chức năng, ở trên

là cực dưới của tuyến mang tai và bờ dưới của xương hàm dưới,tận hết ở phíatrước và ngay trên hõm ức ,đường rạch lượn cong ra phía sau ở phần cơ ƯĐC(hình vẽ)

2 Đường rạch Sébilleau-Carréga : đường rạch này tạo điều kiện thuận lợi trong

phẫu thuật vùng hàm hầu và nạo vét hạch cổ bán phần

3 Đường rạch Hayes –Martin cải tiến :đường rạch này hạn chế được tổn

thương mạch máu, nạo vét hạch cổ tiệt căn cải tiến đó là cắt tĩnh mạch cảnhtrong và bảo tồn cơ ƯĐC

4 Ngoài ra còn rất nhiều đường rạch khác ,hoặc kết hợp giữa các đường rạch tuỳtheo yêu cầu của phẫu thuật Ví dụ như trong nạo vét hạch cổ - tuyến mang taichúng ta có thể chọn đường rạch của Paul André hoặc đường rạch của MacFee

Mô tả danh giới đường rạch trong phẫu tích tiệt căn của Heavy line

Incisions for radical and modified radical neck dissections: A,hockey stick;B, inverted hockey stick; C, fee; D, modified Schobinger; E,

Apron or bilateral hockey stick.

Incisions for selective neck dissection: lateral type A, hockey stick; B,bilateral hockey stick.

3-MỘT SỐ ĐƯỜNG RẠCH TRONG PHẪU THUẬT THĂM DÒ VÙNG CỔ

3.1 Khối u vùng cổ giữa

A-Đường rạch hình vòng cung

A-đường rạch hướng theo chiều ngang

A’-đường rạch nới rộng kinh điển tiếp theo A

A’’-đường rạch phân tầng

B- Đường rạch đáy thẳng

B- đường rạch thẳng đứng

B’’-đường rạch nới rộng kiểu kinh điển tiếp theo B

3.2 Khối u vùng trên móng và phần cao của cổ

A-Đường rạch hình bán khuyên

B, C-Đường rạch bán khuyên nới rộng nếu chúng ta muốn nạo vét hạch cổ

C- Đường rạch bán khuyên nới rộng nếu muốn thăm dò hay tác động tuyến mangtai kèm theo nạo vét hạch cổ

D-Đường rạch phân tầng kiểu Mac Fee

E-Đường rạch trong cắt tuyến mang tai (đường Sébilleau)

Ph u thu t c t u nang giáp l ẫ ậ ắ ưỡ i

Đường redon trong PT tuyến mang tai

3.3 Khối u vùng nền của cổ

CHƯƠNG III: UNG THƯ THANH QUẢN HẠ HỌNG A.UNG THƯ HẠ HỌNG

I Đại cương:

1.1 Nhắc lại giải phẫu:

- Hạ họng là phần thấp của họng, giới hạn phía trên: ngang mức xương

móng, phía dưới tới miệng thực quản (bờ dưới sụn nhẫn)

+ Đỉnh: quay xuống dưới, ngang mức bờ dưới sụn nhẫn

+ Đáy quay lên trên, ngang mức nếp họng thanh thiệt

+ Thành ngoài: giới hạn trên: màng giáp móng, dưới: cánh sụn giáp

+ Thành trong: thanh quản( nẹp họng thanh thiệt)

_Cấu tạo gồm 4 lớp: niêm mạc lót là biểu mô lát tầng, lớp sợi hình thành bởi cân họng, lớp cơ và lớp mạc từ mạc họng miệng.

Cấp máu: Đm giáp trên, hầu lên, lưỡi

Dẫn lưu bạch huyết của xoang lê đi theo Đm thanh quản trên tới nhóm cảnh trên, giữa DLBH vùng sau nhẫn phễu đổ vào hạch quanh KQ, TQ, nhóm trên vai DLBH vùng sau họng đổ vào hạch khoảng sau họng, nhóm cảnh giữa

1.2 Dịch tễ:

Ung thư hạ họng hầu hết là ung thư biểu mô vảy (95%), và 70% các trường hợpung thư hạ họng xuất phát từ xoang lê, ung thư thành sau họng gặp 29%, và chỉ có1% là ung thư ở vùng sau nhẫn phễu

II Chẩn đoán:

Hay gặp ở nam giới độ tuổi >40t, có mối liên quan chặt chẽ với 2 yếu tố nguy

cơ là hút thuốc lá, uống rượu

Cơ năng

Do đặc điểm giải phẫu vùng hạ họng không có giới hạn rõ ràng và không đảmnhiệm chức năng chuyên biệt như thanh quản, những khối u vùng này thường biểu hiện triệu chứng khi nó lan rộng.

Các dấu hiệu gợi ý:

- Nuốt vướng: triệu chứng này thường xuất hiện sớm nhất nuốt vướng 1 bên dai

dẳng kéo dài, sau nuốt vướng rõ rệt không nuốt được chất đặc rồi chất lỏng vàcuối cùng tắc hoàn toàn

- Xuất hiện khối vùng cổ 1 bên

- Nuốt đau lên tai ngày càng tăng làm giảm ăn uống

- Thay đổi giọng nói thương như giọng ngậm hột thị

Sút cân trong thời gian ngắn, da niêm mạc nhợt nhẹ.

Thực thể

- Soi hạ họng thanh quản: sử dụng gương soi gián tiếp hoặc optic 70o cần chú ýđiểm sau: chu ý chất tiết ứ đọng ở hạ họng đặc biệt là đáy xoang lê, và tình trạngniêm mạc ở các vị trí hay gặp của ung thư hạ họng như là vùng rìa, thành trênngoài xoang lê, sụn phễu Khi đã có tổn thương nghi ngờ ung thư cần đánh giáchính xác về vị trí, kích thước và sự lan tràn của khối u ra các vùng xung quanh,bên cạnh đó cần đánh giá sự di động của dây thanh và sụn phễu cũng như tìnhtrạng của đường thở

- Thăm khám vùng cổ có vài hết sức quan trọng trong việc chẩn đoán và tiênlượng

+ Thăm khám hạch cổ: khám tỷ mỷ từng bên, đánh giá về vị trí, kích thước, sốlượng, mật độ, và sự di động so với da và các cấu trúc xung quanh

+ Thăm khám để phát hiện sự lan tràn của khối u: Lan tràn ra phía trước cần đánhgiá sụn giáp, khoang giáp móng thanh thiệt, lan tràn ra phía sau cân khám dấu hiệulọc cọc thanh quản - cột sống

Cận lâm sàng

- Xét nghiệm giúp chẩn đoán xác định: Sinh thiết khối u để làm GPB

- Xét nghiệm và thủ thuật giúp đánh giá sự lan tràn của khối u:

+ Sử dụng ống mềm đánh giá sự lan tràn của khối u theo bình diện đứng dọc tuynhiên việc soi ống mền cũng gặp khó khăn và hạn chế khi khối u đã lan rộngchúng ta không thể đưa ống mềm xuống sâu được và không đánh giá được tìnhtrạng của miệng thực quản

+ Soi ống cứng: giúp đánh giá được chính xác hơn sự lan tràn của khối u và đặcbiệt giúp ta sinh thiết làm giải phẫu bệnh

+ Chụp XQuang cổ nghiêng: đánh giá sơ bộ tình trạng khói u và thanh quản

+ Chụp CLVT: Đánh giá được vị trí, kích thước của khối u, sự lan tràn của khối usang các thành phần lân cận đặc biệt là 1 số vùng chúng ta không thể đánh giáđược bằng lâm sàng: Khoang giáp móng thanh thiệt, khoang quanh thanh môn,sụn giáp Ngoài ra chụp cắt lớp vi tính còn có vài trò quan trọng trong việc đánh

giá vị trí, số lượng, và kích thước của hạch cổ (tiêu chí để đánh giá sự lan tràn vàohạch trên CLVT là kích thước >15mm ở lát cắt trục và có giảm tỷ trọng ở trungtâm hạch)

+ Siêu âm vùng cổ: giúp cho việc đánh giá hạch cổ cũng như việc theo dõi bn sauphẫu thuật hoặc tia xạ

- Xét nghiệm giúp đánh giá sự di căn xa của khối u

+ Chụp tim phổi: giúp đánh giá chung tình trạng của phổi và di căn phổi

+ Siêu âm ổ bụng: đánh giá sự di căn của khối u vào ổ bụng đặc biệt là gan

- Nhóm xét nghiệm cơ bản:

+ CTM, sinh hoá máu (cần chú ý protêin máu), nước tiểu, tình trạng tim mạch

1 Chẩn đoán ung thư hạ họng

Chẩn đoán sớm

- Nhóm đối tượng có nguy cơ cao: Bệnh nhân nam giới trên 40t có tiền sử hútthuốc và uống rượu nhiều năm, những người có bệnh trào ngược dạ dày, thựcquản, và những người có phơi nhiêm với tia xạ

- Đối với nhóm bệnh nhân này cần phải được thăm khám định kỳ 6 tháng/ 1lần khi

có bất kỳ sự thay đổi nào về hình thái cũng như sự mềm mại của niêm mạc cầnlàm sinh thiết để có chẩn đoán xác định

Chẩn đoán xác định

Dựa vào kết quả giải phẫu bệnh

Chần đoán giai đoạn theo TNM

- Khối u

+ T1: khối u ở 1 vị trí của hạ họng, có kích thước ≤ 2cm

+ T2: Khối u xâm lấn hơn 1 vị trí của hạ họng hoặc xâm lấn vào những khu vựcliền kề hoặc có kích thước từ 2-4cm

+ T3: Khối u ≥ 4cm hoặc cố định cấu trúc thanh quản

+ T4a: Khối u xâm lấn vào các cấu trúc xung quanh như sụn giáp, sụn nhẫn,xương móng, tuyến giáp, thực quản

+ T4b: Khối u xâm lấn vào khoang trước sống, bao động mạch cảnh và cấu trúctrung thất

- Hạch

+ N0: không thấy hạch di căn (đánh giá trên lâm sàng, CT, Siêu âm)

+ N1: 1 hach di căn cùng bên, có đường kính lớn nhất của hạch nhỏ hơn 3cm+ N2a: 1 hạch di căn cùng bên kích thước từ 3 đến 6 cm

+ N2b: Nhiều hạch di căn cùng bên, kích thước nhỏ hơn 6cm

+ N2c: Hạch 2 bên hoặc hạch đối bên kích thước nhỏ hơn 6cm

K thành ngoài xoang lê

- K thành ngoài xoang lê giai đoạn T1&T2 thực hiện cắt thanh quản - họng bánphần, chống chỉ định cho kỹ thuật này là khi khối u đã lan đến đáy xoang lê,vùng sau nhẫn phễu và sự di động của dây thanh bình thường

- Giai đoạn T3&T4 thực hiện phẫu thuật cắt thanh quản toàn phần và 1 phần hạhọng có tia xạ bổ xung sau phẫu thuật, đặc biệt ở giai đoạn này hay gặp sự lantràn của khối u tới tuyến giáp do đó thường kèm theo cắt bán phần tuyến giáp

- Khi kỹ thuật khoa học phát triển người ta có thể dung Laser CO2 để cắt thanhquản hạ họng giai đoạn T1,T2 đôi khi cả giai đoạn T3&T4

- Quản lý hạch: sự di căn hạch trong ung thư hạ họng là rất lớn kểac r khi không

có biểu hiện lâm sang, quá trình di căn thường vào nhóm II,III, IV Do vậy nạovét hạch cổ trong ung thư hạ họng là điều bắt buộc, tuỳ theo giai đoạn của khối u

và giai đoạn di căn hạch mà có lựa chọn các type nạo vét hạch khác nhau

B UNG THƯ THANH QUẢN

I Đại cương:

Trung bình ở Mỹ cứ mỗi năm có khoảng 11.000 trường hợp mới mắc ung thưthanh quản, ung thư thanh quản chiếm 25% các trường hợp ung thư đầu cổ nói riêng

và 1% trong tổng số các trường hợp ung thư nói chung Trong ung thư thanh quản

59% là K dây thanh, 40% là K thượng thanh môn còn K hạ thanh môn rất hiếm

gặp, 1 số trường hợp gặp K ở hạ thanh môn là do ung thư từ thanh quản lan trànxuống

Các yếu tố nguy cơ

- Tuổi: hay gặp ở bệnh nhân có độ tuổi trung bình 55 tuổi

- Giới: Chủ yếu gặp ở Nam giới rất hiếm khi gặp ở nữ giới

- Chủng tộc: Hay gặp ở người châu Mỹ La tinh

- Hút thuốc lá và uống rượu: là 2 yếu tố nguy cơ được cho là có sự kết hợp chặt

chẽ với ung thư thanh quản, 85-95% các trường hợp ung thư thanh quản có

tiền sử sử dụng rượu và thuốc lá, đôi khi người ta cũng gặp ung thư thanh quản

ở những bệnh nhân không hút thuốc trực tiếp nhưng nếu khai thác kỹ người tathấy những người này cũng hút thốc nhưng là hút thuốc thụ động

- Một số yếu tố khac:

+ Nhiễm virus HPV phân nhóm 16 và 18

+ Những người mắc bệnh trào ngược dạ dày - thanh quản, phơi nhiễm với 1 số

chất độc amiăng, chế độ ăn ít rau, thiếu vitamin A và những người có tiền sử phải tia xạ ở vùng đầu cổ.

- Tổn thương tiền ung thư:

+ Bạch sản dây thanh, loạn sản nặng

+ Papiloma đặc biệt ở người trung tuổi, người già

- Triệu chứng cơ năng:

+ Khàn tiếng: là triệu chứng đầu tiên trong ung thư dây thanh với đặc điểm khan

tiếng liên tục tăng dần và giọng cứng như gỗ, nếu khan tiềng kéo dài trên 1 tháng

ở những bệnh nhân nam giới trên 40 tuổi thì cần nghi ngờ 1 ung thư thanh quản.Trong ung thư thượng thanh môn thì bệnh nhân thay đổi giọng nói thể hiện giọng như ngậm hột thị còn dấu hiệu khan tiếng xuất hiện muộn hơn do khối u đã lanđến dây thanh

+ Rối loạn nuốt: hay gặp hơn trong ung thư thượng thanh môn ở vị trí vùng rìa

lúc đầu thương cảm giác nuốt vướng 1 bên như có dị vật, nuốt vướng tăng dần vềsau nuốt nghẹn và ăn uống khó

+ Ho: ho khan là triệu chứng không đặc trưng, có thể ho ra dịch lẫn dây máu

+ Khó thở: thường gặp trong giai đoạn muộn nhiều khi phải mở khí quản cấp cứu

Nội Soi thanh quản: để đánh giá vị trí, độ lan rộng của khối u, hình dáng đại thể và sự

di động của thanh quản: U có thể sùi, loét, thâm nhiễm hoặc phối hợp, đánh giá sự lanrộng của khối u cũng như sự di động của dây thanh và sụn phễu

Soi thanh quản trực tiếp ống cứng hoặc ống mềm: để đánh giá sự lan rộng của khối u

theo chiều thẳng đứng

Qua sự đánh giá về mặt lâm sang cần đưa ra được chẩn đoán TNM của khối u

Đánh giá về khối u: T

To: Không có bằng chứng về khối u tiên phát

Tis: Ung thư biểu mô tại chỗ

Ung thư thượng thanh môn:

Gồm băng thanh thất, thanh thiệt, buồng thanh thất, dấu hiệu đầu tiên là khó

thở, khàn tiếng xuất hiện sau, có thể nuốt vướng, đau Hay di căn hạch

T1 Ung thư giới hạn ở 1 vị trí của thượng thanh môn với hoạt động của dây thanh

bình thường

T2: Khối u ở niêm mạc lan ra hơn 1 vị trí của thượng thanh môn: Thanh môn, niêm

mạc đáy lưỡi, hỗ lưỡi thanh thiệt, thành trong của xoang lê với sự di động của dâythanh binh thường

T3: Khối u ở thanh quản với sự cố định của dây thanh hoặc xâm nhập vào 1 số

thành phần sau: Vùng sau sụn nhẫn, khoang giáp móng thanh thiệt, khoang cạnhthanh môn hoặc ăn mòn 1 phần nhỏ sụn giáp

T4a: Khối u xâm lấn qua sụn giáp, hoặc xâm lấn mô mềm ở ngoài thanh quản như:khí quản, thực quản, mô mềm trước thanh quản, tuyến giáp…

T4b: Khối u lan rộng đên khoang trước sống, bao cảnh, hoặc trung thất

Ung thư thanh môn;

Hay gặp nhất, tổn thương ở dây thanh, khàn tiếng có sớm, khó thở chỉ khi u lớn, thường k RL nuốt, rất ít di căn hạch

T1: Khối u giới hạn ở dây thanh (có thể xâm lấn mép trước hoặc mép sau) với sự diđộng của dây thanh bình thường

T1a: khối u ở 1 bên dây thanh

T1b : Khối u ở 2 bên dây thanh

T2 : Khối u lan đến thượng thanh môn hoặc hạ thanh môn hoặc giảm hoạt động củadây thanh

T3 : Khối u khư trú ở thanh quản với sự cố định dây thanh hoặc xâm lấn vào khoangtrước thanh quản hoặc ăn mòn một phần sụn giáp

T4a: Khối u xâm lấn qua sụn giáp, hoặc xâm lấn mô mềm ở ngoài thanh quản như:khí quản, thực quản, mô mềm trước thanh quản, tuyến giáp…

T4b: Khối u lan rộng đên khoang trước sống, bao cảnh, hoặc trung thất

Ung thư hạ thanh môn

Diễn biến âm thầm, khi to gây khó thở, khi lan vào dây thanh gây khàn tiếng,

dễ di căn hạch.

T1 : Ung thư giới hạn ở hạ thanh môn

T2 : Ung thư lan đến dây thanh với sự hoạt động của dây thanh bình thường hoặcgiảm

T3 : Ung thư giới hạn ở thanh quản với sự cố định của dây thanh

T4a : Khối u xâm lấn qua sụn giáp, sụn nhẫn hoặc xâm lấn mô mềm ở ngoài thanhquản như: khí quản, thực quản, mô mềm trước thanh quản, tuyến giáp…

T4b: Khối u lan rộng đên khoang trước sống, bao cảnh, hoặc trung thất

Ung thư ở vùng rìa : nẹp phễu thanh thiệt, thanh thiệt trên móng Dấu hiệu nuốt

vướng, nuốt đau, đau tai có sớm, khi u lớn có giọng ngậm hạt thị, hay di căn hạch

Đánh giá về hạch : N

No : Không có hạch trên lâm sàng

N1 : 1 hạch cùng bên kích thước nhỏ hơn 3cm

N2a : 1 hạch cùng bên kích thước từ 3 đến 6 cm

N2b : Nhiều hạch cùng bên kích thước từ 3 đến 6cm

N2c : Hạch 2 bên hoặc hạch đối bên kích thước ≤ 6 cm

N3 : Hạch kích thước > 6cm

Đánh giá về di căn : M

Mo : Không có di căn xa

M1 : Có di căn xa đến gan hoặc phổi

Phân loại giai đoạn của bệnh theo TNM

Giai đoạn 0 : Tis N0 M0

IVb: T4b N0-2 M0

N3 M0

IVc : M1

3.3 Cận lâm sàng

- Xét nghiệm giúp chẩn đoán xác định: Sinh thiết khối u để làm GPB

- Xét nghiệm và thủ thuật giúp đánh giá sự lan tràn của khối u:

+ Sử dụng ống mềm đánh giá sự lan tràn của khối u theo bình diện đứng dọc tuynhiên việc soi ống mền cũng gặp khó khăn và hạn chế khi khối u đã lan rộngchúng ta không thể đưa ống mềm xuống sâu được và không đánh giá được tìnhtrạng của miệng thực quản

+ Soi ống cứng: giúp đánh giá được chính xác hơn sự lan tràn của khối u và đặcbiệt giúp ta sinh thiết làm giải phẫu bệnh

+ Chụp XQuang cổ nghiêng: đánh giá sơ bộ tình trạng khói u và thanh quản

+ Chụp CLVT: Đánh giá được vị trí, kích thước của khối u, sự lan tràn của khối u

sang các thành phần lân cận đặc biệt là 1 số vùng chúng ta không thể đánh giá được bằng lâm sàng: Khoang giáp móng thanh thiệt, khoang quanh thanh môn,

sụn giáp Ngoài ra chụp cắt lớp vi tính còn có vài trò quan trọng trong việc đánhgiá vị trí, số lượng, và kích thước của hạch cổ (tiêu chí để đánh giá sự lan tràn vàohạch trên CLVT là kích thước >15mm ở lát cắt trục và có giảm tỷ trọng ở trungtâm hạch)

+ Siêu âm vùng cổ: giúp cho việc đánh giá hạch cổ cũng như việc theo dõi bn sauphẫu thuật hoặc tia xạ

- Xét nghiệm giúp đánh giá sự di căn xa của khối u

+ Chụp tim phổi: giúp đánh giá chung tình trạng của phổi và di căn phổi

+ Siêu âm ổ bụng: đánh giá sự di căn của khối u vào ổ bụng đặc biệt là gan

- Nhóm xét nghiệm cơ bản:

+ CTM, sinh hoá máu (cần chú ý protêin máu), nước tiểu, tình trạng tim mạch

Chẩn đoán phân biệt:

U hạ họng

U lành tính dây thanh

Viêm thanh quản đặc hiệu

4 Hướng điều trị

4.1 Đối với khối U

- Đối với tổn thương tiền ung thư như papilloma, bạch sản hoặc ung thư tại chỗ( Tis), chúng ta có thể sử dụng phương pháp bóc lớp niêm mạc bị tổn thương, mộtvài trường hợp có thể sử dụng Laser CO2 để điểu trị khối u

- Đối với tổn thương sớm T1 và T2 có thể điều trị hoặc phẫu thuật hoặc tia xạ độclập cho kết quả giống nhau khỏi khoảng 90%,

+ Phẫu thuật (cắt thanh quản bán phần) ưu điểm thời gian điều trị ngắn, trongtrường hợp tái phát sẽ được tia xạ bổ sung, nhưng nhược điểm làm thay đổi giọngnói nhiều

+ Tia xạ: có ưu điểm là bảo tồn được giọng nói nhưng có nhược điểm là thời gianđiều trị kéo dài và có những biến chứng nhất định như: gây khô miệng, phù nềniêm mạc thanh quản, nuốt đau, xơ, giảm năng tuyến giáp

- Khi khối u lan rộng T3, T4 thường thực hiện cắt thanh quản toàn phần, 1 số nhỏtrường hợp K thanh quản T3 có thể cắt thanh quản bán phần, tia xạ bổ sung

thường được thực hiện tuần thứ 6 sau phẫu thuật và được chỉ định trong các

trường hợp: Khối u giai đoạn T4, xâm lấn sụn và xương, nhiều hạch di căn, vùngrìa diện cắt dương tính, khối u lan xuống hạ thanh môn Hoá chất cũng có thểđược bổ sung cùng tia xạ, 2 hoá chât được sự dụng là cisplatinum and 5-flourouracil

4.2 Điều trị hạch di căn

- Nạo vét hạch chức năng ( Nhóm II, III, IV) được áp dụng cho các trường hợp:N0 khối u ở thượng thanh môn giai đoạn T2-T4 và khối u thanh môn giai đoạnT3-T4

- N1 Nạo vét hạch chức năng 2 bên

- N2, N3: nạo vét hạch tiệt căn

5 Biến chứng và di chứng cũng như chức năng sau phẫu thuật

5.1 Biến chứng sớm

- Hở dẫn lưu: Nguyên nhân là do dẫn lưu không kín ở các vị trí như hở vị trí

đóng da và tổ chức dưới da, hở ống họng, hở dây dẫn lưu do đó cần phát hiện và

xử lý kịp thời tránh tụ máu dưới da

- Tụ máu dưới da: kiểm tra dẫn lưu, và băng ép nếu cần mở lại vết mổ để cầm

Ho khan: từng cơn ngắn, 2-3 tiếng

Không khó thở, không rối loạn nuốt, không đau

2 Thực thể: thấy dây thanh:

Mảng bạch sản tăng sừng hóa, trắng kèm thâm nhiễm dày dây thanh

U sùi nhỏ như súp lơ ở một bên dây thanh

Chùm papiloma sùi trắng ở 1 dây thanh

Một vùng thanh đai thâm nhiễm dày đỏ, không rõ danh giới

Một vết loét nằm trên một nền thâm nhiễm ở 1 DT

Ban đầu DT di động, sau cố dịnh dần

Không có hạch cổ

CHƯƠNG IV: NẠO VÉT HẠCH CỔ.

A ĐẠI CƯƠNG:

- Là phẫu thuật lấy bỏ hạch đi căn ung thư.

- NVH tiệt căn là phương pháp chuẩn vàng.

- Nạo vét hạch điều trị: áp dụng khi có bằng chứng lâm sàng về hạch cổ di căn.

- Nạo vét chọn lọc được sử dụng để loại bỏ những nhóm hạch cố nghi ngờ.

 Năm 1975 Semon Lectuer và Royal Society đã hoàn thành phẫu tích vùng

cổ bên Tác giả gọi kỹ thuật này la Phẫu Tích Chức Năng Vùng Cổ(functional neck dissection)

 Năm 1989 Medina đã đề xuất phẫu thuật cắt hạch bạch huyết(lymphadenectomies)toàn bộ,lựa chọn,mở rộng

 Năm 1991 Robbins đã sử dụng những tiêu chuẩn lựa chọn để phân loạinhững bệnh nhân có một hay nhiều nhóm hạch riêng biệt.nó đã làm thayđổi cỏ bản trong phẫu tích vùng cỏ,nó đã đóng góp để sàng lọc trong phẫuthuật vùng cổ

 Năm 1997 những thuật ngữ về phân loại cũng như nạo vét hạch cổ trongphẫu tích vùng cổ,đã được thông qua bởi Hội Tai Mũi Họng và Phẫu ThuậtĐầu Cổ tại Mỹ

 Nội dung của thuật ngữ về phân loại được Robbins và các cộng sự của ôngchia ra như sau;

- Nạo vét hạch cổ tiệt căn (standard, comprehensive, clasical = radical neckdisseetion)

- Nạo vét chức năng (functional hoặc conservative modified neck dissectiontyp III)

- Nạo vét chọn lọc (selective neek dissection)

 Đến ngày nay vẫn tiếp tục có những tranh cãi và bàn luận về những chỉđịnh khác nhau đối với phẫu tích vùng cổ trong điều trị ung thư vùng cổ

Trong vòng vài chục năm gần đây, nạo vét hạch cổ tiệt căn nguyên bản như Crile

và sau này là Martin đã được cải biên theo nhiều cách, đã tạo ra một số kiểu khácnhau của nạo vét hạch cổ đang được sử dụng hiện nay Năm 1991, Hội Phẫu thuậtung tư đầu cổ Mỹ đã chính thức chuẩn hoá phân loại phẫu thuật nạo vét hạch cổ

- Giai đoạn hạch:

Giai đoạn Định nghĩa

Nx Không đánh giá được hạch vùng

N0 Không có di căn hạch vùng

N1 Di căn một hạch cùng bên KT ≤ 3 cm

N2a Di căn một hạch cùng bên 3cm <KT ≤6 cm

N2b Di căn nhiều hạch cùng bên,KT ≤ 6 cm

N2c Di căn hạch hai bên hoặc đối bên, KT ≤ 6 cm

N3 Hạch di căn KT > 6 cm

(Theo AJCC 2002)

- Liên quan giữa hạch và u nguyên phát:

Hạch di căn phụ thuộc vào vị trí u, kích thước u và tăng lên cùng giai đoạn T(theo Bataini ) trong hàng loạt báo cáo của bataini: T1 có 44% hạch cổ dicăn, T4 đã tăng lên 70 %

Di căn 2 bên hay gặp với u vượt qua đường giữa

 Dưới cằm: sàn miệng,lưỡi tự do,nửa trước xương hàm dưới,môi dưới

 Dưới hàm: khoang miệng,trước hốc mũi,phần mềm vùng giữa mặt,tuyếndưới hàm

+ Vùng II: khoang miệng,hốc mũi,vòm mũi họng,họng miệng,hạ họng,thanhquản,tuyến mang tai

+ Vùng III: khoang miệng,vòm mũi họng,họng miệng,hạ họng,thanh quản+ Vùng IV: hạ họng,thanh quản và thực quản cổ

 Tỷ lệ di căn hạch qua thăm khám lâm sàng ở bệnh nhân ung thư biểu

mô vảy của khoang miệng( n= 787) bệnh nhân có hạch (+) chủ yếu:

Nhóm I,II,III

 Tỷ lệ di căn hạch qua thăm khám lâm sàng ở bệnh nhân ung thư biểu

mô vảy của họng miệng( n= 1479) bệnh nhân có hạch dương tính chủyếu: I,II,III,IV và V

 Tỷ lệ di căn hạch qua thăm khám lâm sàng ở bệnh nhân ung thư biểu

mô vảy hạ họng( n= 847) hạch dương tính chủ yếu:II,III,IV

 Tỷ lệ di căn hạch qua thăm khám lâm sàng ở bệnh nhân ung thư biểu

mô vảy thượng thanh môn( n= 428) hạch dương tính chủ yếu:II,III,IV

 Tỷ lệ hạch cổ di căn qua khám lâm sàng ở bệnh nhân ung thư biểu

mô vòm mũi họng(n=440) bệnh nhân có hạch dương tính: nhómII,III,IV,V thường cả 2 bên

- Chẩn đoán hạch:

+ Lâm sàng:

 sờ hạch:sơ bộ:kích thước, mật độ của hạch, độ di động, vị trí,số lượng hạch

 Có một tỷ lệ lớn không sờ thấy hạch:không có sự lan tràn vào hạch hoặc hạchthể ẩn

- CT,MRI:Đánh giá sự di căn hạch dựa vào: vị trí, số lượng, kích thước củahạch.phá vỡ vỏ hạch với bất kỳ kích thước nào được coi là có di căn hạch.độlan rộng sang các cơ quan kế cận

B PHÂN LOẠI NẠO VÉT HẠCH

-Nạo vét hạch có kế hoạch: khi có nguy cơ cao của ung thư còn sót lại,thườngkhoảng sau 6 đến 8 tuần khi các điều trị khác đã hoàn thành:tia xạ,hóachất,không phụ thuộc vào đáp ứng lâm sàng với điều trị ban đầu.Một số trungtâm sử dung PET scan sau tia xạ 3 tháng để quyết định có thực hiện nạo véthạch cổ tiếp không

-Nạo vét hạch cứu hộ sau điều trị hạch: với những trường hợp có bằng chứnglâm sàng đi căn hạch cổ Được phân loại là: sớm khi hạch còn sót lại sau điềutrị hóa/xạ; muộn khi tái phát hạch sau điều trị

Hội phẫu thuật Đầu Cổ và ung thư Tai Mũi Họng Mỹ (1991):Gồm 4 loại:

1 Nạo vét hạch cổ tiệt căn (radical neck disseetion)

2 Nạo vét hạch cổ cải biên

1 Nạo vét hạch cổ tiệt căn (NVHCTC)

 Đ/n: là lấy đi cả khối hạch bạch huyết và mô mềm có liên quan ở một bên

cổ Giới hạn phía trên từ thân xương hàm dưới tới xương đòn, từ cạnhbên cơ ức móng tới bờ trước cơ thang

Bao gồm các nhóm hạch I-V, kèm theo dây TK phụ (TK XI), cơ ức đòn chũm,

TM cảnh trong, tuyến dưới hàm.

Không lấy nhóm hạch: dưới chẩm, quanh tuyến mang tai (trừ những hạch tuyến mang tai khu trú ở mặt sau tuyến dưới hàm) hạch ở khoang miệng, thành sau họng và cạnh khí quản

 Chỉ định

- Hạch N3

- Hạch ở nhiều nhóm bị xâm lấn đặc biệt khi có hạch ở tam giác cổ sau.

- Hạch tái phát sau khi được xạ trị.

- Di căn hạch cổ lan rộng có/không phá vỡ vỏ bao kèm theo xâm lấn vào dây TK

phụ, TM cảnh trong, cơ ức đòn chũm, nền sọ

- Da bị tổn thương vùng trên hạch.

Bảo tồn cơ ức đòn chũm và tĩnh mạch trong trên bệnh nhân có hạch cổ di căn sờ được là không nên, trừ trường hợp hạch di căn do ung thư tuyến giáp.

Boundaries of the modified radical neck dissection in which there

is preservation of the spinal accessory nerve, sternocleidomastoid muscle, and internal jugular vein.

 Kỹ thuật: