NGHIÊN cứu một số yếu tố LIÊN QUAN và kết QUẢ điều TRỊ hạ HUYẾT áp ở TRẺ đẻ NON dưới 32 TUẦN

Do vậy, với mong muốn tìm hiểu rõ hơn các yếu tố liên quan cũng nhưbiểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị hạ huyết áp ở trẻ non tháng,chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

CAO THỊ BÍCH HẢO

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN

VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ HẠ HUYẾT ÁP

Ở TRẺ ĐẺ NON DƯỚI 32 TUẦN

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Hà Nội – 2018

CAO THỊ BÍCH HẢO

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN

VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ HẠ HUYẾT ÁP

Ở TRẺ ĐẺ NON DƯỚI 32 TUẦN

Chuyên ngành: Nhi khoa

Mã số: 60720135

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS Nguyễn Thị Quỳnh Nga

Hà Nội – 2018

CBF Lưu lượng máu não

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đặc điểm trẻ đẻ non 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Dịch tễ học trẻ đẻ non 3

1.2 Hạ huyết áp ở trẻ đẻ non 4

1.2.1 Khái niệm hạ huyết áp trẻ sơ sinh 4

1.2.2 Các phương pháp đo huyết áp 5

1.2.3 Giá trị HA ở trẻ đẻ non 6

1.2.4 Sinh lý bệnh của hạ huyết áp ở trẻ đẻ non 6

1.2.5 Hậu quả 9

1.3 Phương pháp đánh giá tưới máu các cơ quan 11

1.4 Các biện pháp phòng và điều trị hạ huyết áp 12

1.4.1 Các biện pháp dự phòng giảm thể tích 12

1.4.2 Truyền dịch 13

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.1 Đối tượng nghiên cứu 21

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 21

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 21

2.3 Nội dung nghiên cứu 25

2.3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 25

2.3.2 Các yếu tố liên quan đến hạ huyết áp 25

2.3.3 Đánh giá kết quả điều trị 29

2.4 Xử lý số liệu 29

2.5 Sai số và khống chế sai số 30

2.6 Đạo đức trong nghiên cứu 30

2.7 Sơ đồ nghiên cứu 31

3.2 Những yếu tố liên quan đến hạ huyết áp 323.3 Kết quả điều trị 32

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 33

4.1 Nhận xét một số yếu tố liên quan đến hạ huyết áp ở trẻ đẻ non dưới 32 tuần trong tuần đầu sau sinh 334.2 Nhận xét kết quả điều trị hạ huyết áp ở trẻ đẻ non dưới 32 tuần trong tuần đầusau sinh 33

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 33

KẾ HOẠCH NGHIÊN CỨU 34 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 2.1 Nuôi ăn tối thiểu ở trẻ đẻ non dưới 32 tuần 22Bảng 2.2 Nhu cầu dịch ở trẻ đẻ non dưới 32 tuần trong 07 ngày đầu sau sinh 23Bảng 2.3 Chỉ số Apgar 26Bảng 2.4 Phân loại mức độ shunt qua ống 27Bảng 2.5 Mức độ xuất huyết não dựa theo phân loại Papile 27Bảng 2.6 Triệu chứng lâm sàng, sinh hóa và Xquang của viêm ruột hoại tử

Phân loại của Bell cải tiến 1978 28Y

DANH MỤC HÌNH VẼ

huyết áp trung bình coi như thay đổi không đáng kể 6

Hình 1.3 Cơ chế hạ huyết áp ở trẻ đẻ non 7

Hình 1.4 Sự điều hòa trương lực cơ thành mạch 9

Hình 1.5 Mối liên quan giữa huyết áp và CBF 10

Hình 1.6 Sinh tổng hợp catecholamin 15

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hạ huyết áp là một vấn đề thường gặp ở đơn vị chăm sóc tích cực sơ sinh vàphổ biến hơn ở trẻ non tháng Có tới 45% trẻ có cân nặng khi sinh <1500g bị hạhuyết áp [1], và khoảng 15 – 50% trẻ đẻ cực non tùy từng nghiên cứu khác nhau [2],[3] Huyết áp thấp cũng thường gặp ở trẻ sơ sinh đủ tháng bị bệnh, như nhiễm trùng,suy hô hấp, suy thai, hoặc tăng áp phổi [4] Mục đích chính của điều trị hạ huyết áp

là ngăn ngừa tổn thương các cơ quan đích Theo thống kê, huyết áp thấp có liênquan đến các biến chứng ngắn hạn và dài hạn Ở trẻ đẻ cực kỳ non, hạ huyết áp làmtăng tỷ lệ tử vong, tổn thương não [5], xuất huyết trong não thất, nhuyễn chất trắngquanh não thất và tiên lượng thần kinh xấu [6]

Có rất nhiều nguyên nhân dẫn đến hạ huyết áp ở trẻ sơ sinh Cho đến nay, cónhững nguyên nhân phức tạp còn tranh cãi và cơ chế chưa rõ ràng, đặc biệt ở trẻ đẻcực non, cân nặng cực thấp thì hạ huyết áp có liên quan mật thiết với tình trạngcung lượng thất trái không ổn định, ống động mạch lớn và rối loạn chức năng cơtim Sự suy giảm thể tích tuần hoàn không phải là nguyên nhân phổ biến trong hạhuyết áp ở trẻ non tháng ngay sau đẻ [7]

Huyết áp sinh lý bình thường của trẻ sơ sinh vẫn chưa có định nghĩa cụ thể[8], được cho là khác nhau tuỳ tuổi thai và tuổi sau sinh [9] Định nghĩa phổ biếnnhất được sử dụng bởi các bác sĩ lâm sàng là: Hạ huyết áp khi huyết áp động mạchtrung bình thấp hơn số tuổi thai tính theo tuần Định nghĩa này được Hiệp hội ykhoa chu sinh của Anh khuyến cáo áp dụng và đã có trong nhiều thử nghiệm đốichứng ngẫu nhiên [10] Một huyết áp thấp dưới đường biểu diễn tuổi thai tương ứngkhông nhất thiết phải can thiệp, tùy theo đánh giá của bác sĩ, sự tưới máu các cơquan và đưa ra quyết định điều trị Tuy nhiên, huyết áp thấp ở trẻ sinh non có thểảnh hưởng đến sự tự điều hòa lưu lượng máu não, là một trong những yếu tố quyếtđịnh chính việc cung cấp oxy cho não Huyết áp tối thiểu cần thiết để duy trì tướimáu não cũng chưa có con số chính xác [7]

Như vậy, việc điều trị hạ huyết áp ở trẻ đẻ non phụ thuộc chủ yếu vào quyếtđịnh của các bác sỹ lâm sàng Trên thế giới đã có khá nhiều nghiên cứu, thử nghiệmlâm sàng được thực hiện nhằm tối ưu hoá trị số huyết áp và làm giảm biến chứnglâu dài cho bệnh nhân Hầu hết các kết quả đều cho thấy rằng dopamin là thuốc vậnmạch được lựa chọn đầu tiên để điều trị hạ huyết áp trẻ đẻ non (trừ trường hợp suychức năng co bóp cơ tim) với các ưu điểm: hiệu quả, an toàn và sẵn có [11] Tuynhiên, thời điểm nào cần can thiệp điều trị và điều trị như thế nào đang là vấn đềtranh cãi của các nhà sơ sinh trên toàn thế giới [12]

Tại Việt Nam, việc nghiên cứu về hạ huyết áp của trẻ đẻ non còn hạn chế vàchưa đầy đủ Do vậy, với mong muốn tìm hiểu rõ hơn các yếu tố liên quan cũng nhưbiểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị hạ huyết áp ở trẻ non tháng,chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Nghiên cứu một số yếu tố liên quan và kết quả điều trị hạ huyết áp ở trẻ đẻ non dưới 32 tuần” nhằm hai mục tiêu:

1 Nhận xét một số yếu tố liên quan đến hạ huyết áp ở trẻ đẻ non dưới 32 tuần trong tuần đầu sau sinh.

2 Nhận xét kết quả điều trị hạ huyết áp ở trẻ đẻ non dưới 32 tuần trong tuần đầu sau sinh.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đặc điểm trẻ đẻ non

1.1.1 Định nghĩa

Theo Tổ chức Y tế Thế giới, trẻ đẻ non (ĐN) là trẻ ra đời trước thời hạn bìnhthường trong tử cung, có tuổi thai < 37 tuần hoặc ít hơn 259 ngày kể từ ngày đầu

tiên của kì kinh cuối cùng và có khả năng sống được Trẻ có khả năng sống được là

trẻ có tuổi thai ≥22 tuần hoặc có cân nặng ≥500g ĐN có thể được tiếp tục chia nhỏdựa trên tuổi thai: cực non (<28 tuần), rất non (28 - <32 tuần) và non vừa phải (32 - <37 tuần của thai kỳ) [13]

ĐN liên quan đến tỷ lệ tử vong sơ sinh và tỷ lệ mắc bệnh lâu ngày như các vấn

đề hô hấp, học tập, bại não, và các vấn đề về hành vi, cao nhất ở hầu hết trẻ vị thànhniên.Đây là một vấn đề y tế công cộng quan trọng vì tỷ lệ ĐN ngày càng tăng ởnhiều nước châu Âu và đặc biệt cao ở Anh Nghiên cứu so sánh tỉ lệ ĐN ở Anh cho

thấy từ năm 1995 đến năm 2006, số lần nhập viện các đơn vị chăm sóc tích cực sơsinh của trẻ sơ sinh trong khoảng từ 22 – 25 tuần thai tăng 44% [15].

Một nghiên cứu ở Pháp năm 1997: Tỷ lệ sinh rất non tháng là 1,3 trên 100 casinh sống và chết lưu Tỉ lệ sống sót của ĐN trong khoảng từ 22 – 32 tuần là 67%tổng số trẻ sinh ra (bao gồm cả thai chết lưu), 85% số trẻ sinh ra sống và 89% trẻnhập viện vào các đơn vị chăm sóc tích cực sơ sinh Tỷ lệ sống sót tăng lên theo tuổithai: 31% số trẻ sinh ra trong 24 tuần sống sót sau khi xuất viện, 78% ở tuần 28 và97% ở tuần thứ 32 Tỷ lệ sống sót trong số trẻ sinh ra sống thấp hơn ở trẻ sơ sinh,sinh nhiều lần và trẻ trai Nói chung, 50% số trẻ chết sau khi sinh là ngừng điều trị vàchăm sóc tại khoa điều trị tích cực: 66% số trẻ chết trong phòng sinh, tỉ lệ này giảmkhi tuổi thai tăng lên; 44% trẻ tử vong ở đơn vị chăm sóc tích cực sơ sinh [16] Trongnghiên cứu khác năm 2011: tổng cộng có 0,7% trẻ sinh ra trước tuổi thai 24 tuần sốngsót sau khi xuất viện: 31,2% những trẻ sinh ra lúc 24 tuần, 59,1% ở tuần 25 và 75,3%

ở tuần 26 Tỷ lệ sống sót là 93,6% ở tuổi 27 – 31 tuần và 98,9% ở tuổi 32 – 34tuần So với năm 1997, tỷ lệ trẻ sơ sinh sống sót không mắc bệnh trầm trọng trong

năm 2011 tăng 14,4% (P <0.001) ở tuần lễ 25 – 29 và 6% (P < 0.001) ở 30 – 31 tuần

nhưng không thay đổi đáng kể đối với những trẻ sinh ra ở dưới 25 tuần [17]

Theo nghiên cứu gần đây tại bệnh viện Phụ sản Trung Ương của Lê Thị ThanhVân và cộng sự, tỷ lệ trẻ đẻ non năm 2008 là 10,9% [18]

1.2 Hạ huyết áp ở trẻ đẻ non

1.2.1 Khái niệm hạ huyết áp trẻ sơ sinh

Có khoảng một nửa số trẻ đẻ non có ít nhất một lần hạ huyết áp trong giai đoạnsớm sau đẻ Theo tác giả Demsey EM và cộng sự, con số này dao động 15 – 50% tuỳtừng trung tâm sơ sinh [2] Lâm sàng rất khác nhau tùy vào tuổi thai, thể trạng và tuổithực Giá trị huyết áp bình thường theo tuổi cho trẻ đẻ non và đủ tháng cũng chưađược xác định rõ ràng Đối với trẻ đủ tháng, hạ huyết áp khi huyết áp trung bình < 10percentiles theo tuổi Hạ huyết áp ở trẻ đẻ non được xác định khi huyết áp động mạchtrung bình (MAP) thấp hơn tuổi thai tính theo tuần [8] Định nghĩa này có thể dẫn đếnđiều trị quá mức tình trạng hạ huyết áp ở trẻ đẻ non, tuy nhiên cho đến nay vẫn chưa

có số liệu chính xác về huyết áp bình thường của trẻ đẻ non.

1.2.2 Các phương pháp đo huyết áp

Có hai phương pháp đo huyết áp ở trẻ sơ sinh:

- Phương pháp đo huyết áp xâm nhập với catheter động mạch rốn (hoặc động mạch ngoại vi): Chỉ định trong một số trường hợp đặc biệt đối với những trẻ sơ sinh

cần theo dõi sát ở đơn vị cấp cứu sơ sinh (NICU) Đây được coi là phương pháp đohuyết áp chính xác nhất cho trẻ sơ sinh

Hình 1.1 Sơ đồ đo huyết áp qua catheter động mạch rốn [19]

- Đo huyết áp không xâm nhập với băng quấn nhỏ (cỡ dành cho sơ sinh) được

kết nối với máy monitor.

Chú ý: Đo huyết áp chính xác ở trẻ sơ sinh bị bệnh nặng là một trong những

thách thức lớn Đo huyết áp không xâm nhập có nguy cơ cho giá trị huyết áp cao vàđánh giá thấp tình trạng huyết áp Vì vậy, khi đo huyết áp không xâm nhập nên chọn

cỡ băng đo phù hợp Nếu đo huyết áp xâm nhập nên hiệu chỉnh thường xuyên và nênđặt đầu đo ngang ở mức tim Nếu sóng huyết áp dẹt thường không chính xác và gâykhó khăn cho việc đánh giá tình trạng huyết động

1.2.3 Giá trị HA ở trẻ đẻ non

Hình 1.2 Huyết áp trung bình theo tuổi thai trong 72 giờ đầu sau đẻ [20] Sau 72h tuổi, huyết áp trung bình coi như thay đổi không đáng kể

1.2.4 Sinh lý bệnh của hạ huyết áp ở trẻ đẻ non

Huyết áp tăng dần theo tuổi thai và tuổi sau sinh, là hiện tượng phát triển tựnhiên sinh lý của cơ thể [21] Huyết áp là kết quả của cung lượng tim (CO) và sứccản mạch hệ thống (SVR) Cung lượng tim phụ thuộc vào nhịp tim, tiền gánh, hậugánh và sức co bóp cơ tim Sức cản mạch hệ thống phụ thuộc vào đường kính mạch(co/ giãn), chiều dài mạch và độ nhớt máu [22] Một trong các yếu tố trên bị ảnhhưởng, huyết áp sẽ hạ

Hình 1.3 Cơ chế hạ huyết áp ở trẻ đẻ non [22]

Tuần hoàn của trẻ sơ sinh khác với tuần hoàn người lớn do có giai đoạn thíchnghi với cuộc sống sau sinh Cần phải loại trừ các bệnh tim bẩm sinh phụ thuộc ốngkhi có hạ huyết áp dai dẳng Liệu pháp bù dịch cho trẻ sơ sinh còn ống động mạch

có thể làm cho shunt đổi chiều từ trái sang phải gây suy tim sung huyết do tăng lưulượng máu qua phổi

Có nhiều trường hợp trẻ sơ sinh có hạ huyết áp nhưng cung lượng tim bìnhthường hoặc tăng Nguyên nhân hạ huyết áp trong trường hợp này là do giảm sức cảnmạch hệ thống (thứ phát do bất thường trương lực mạch máu hoặc do shunt lớn).Thường các trẻ sơ sinh có hạ huyết áp hay thở máy xâm nhập do suy hô hấp và cónguy cơ cao của tràn khí màng phổi, tràn khí màng tim làm cản trở tuần hoàn trở về vàsức co bóp cơ tim nên cần phải loại trừ nhanh các nhóm nguyên nhân này

Theo Matthew Laughon và cộng sự, có một số yếu tố liên quan đến hạ huyết

áp của trẻ đẻ non và liên quan đến việc cần điều trị các thuốc vận mạch, đó là: tuổithai nhỏ, cân nặng thấp, trẻ nam và điểm SNAP – II (Score of Neonatal AcutePhysiology – II) cao [23]

1.2.4.1 Giảm thể tích tuần hoàn

Ở trẻ non tháng, có thể gặp giảm thể tích tuần hoàn tuyệt đối hoặc tương đốihoặc cả hai Giảm thể tích tuần hoàn tuyệt đối được định nghĩa là mất dịch từ trong

khoang nội mạch, còn giảm thể tích tuần hoàn tương đối là lòng mạch bị giãn ranhưng không đủ dịch để lấp đầy lòng mạch Hậu quả của cả hai trường hợp đều làlàm giảm tiền gánh Nếu rối loạn nặng thì sẽ gây giảm cung lượng tim, dẫn đếngiảm tưới máu các tạng và giảm oxy hóa các mô [22].

Ở một trẻ đủ tháng khỏe mạnh, khi giảm thể tích tuần hoàn, cơ thể sẽ giảiphóng ra corticosteroid, adrenalin và noradrenalin làm co thắt mạch để duy trì huyết

áp, tăng nhịp tim và tăng sức co bóp cơ tim để duy trì lưu lượng máu toàn thân Tuynhiên, ở trẻ đẻ non, cơ chế này chưa hoàn chỉnh dẫn đến tình trạng hạ huyết áp sớm

và không hồi phục, vì vậy cần can thiệp sớm hơn trẻ khỏe mạnh [22]

Ở trẻ đẻ non bị mất máu cấp tính (như xuất huyết não thất, hội chứng truyềnmáu song thai…), giảm thể tích tuần hoàn tuyệt đối là nguyên nhân chính gây hạhuyết áp [22]

1.2.4.2 Rối loạn chức năng cơ tim

Sự co giãn nhịp nhàng của cơ tim phụ thuộc nồng độ canxi trong tế bào, sựđáp ứng của các sợi cơ khi nồng độ canxi thay đổi và quá trình này cần cung cấpnăng lượng ATP qua kênh ATPase nằm ở đầu sợi myosin Tuy nhiên, ở thai nhi vàtrẻ non tháng, nồng độ canxi nội bào chưa tổng hợp đủ, vì vậy cơ chế điều hòa trênkhông diễn ra, mà chúng phụ thuộc chủ yếu vào nồng độ canxi ngoại bào qua kênhcanxi type L Do vậy, sự co bóp cơ tim của trẻ đẻ non yếu hơn, đáp ứng với sự thayđổi thể tích kém hơn, nhưng lại làm tăng hậu gánh, làm cho cung lượng tim bị hạnchế và dễ dẫn đến giảm huyết áp [21], [22]

1.2.4.3 Sự giãn bất thường của các mạch ngoại vi

Ngay sau khi trẻ sinh ra, có sự gia tăng đột ngột SVR sau tiếng khóc đầutiên Điều này có thể làm giảm CO và ảnh hưởng đến tưới máu các cơ quan [22].Sau giai đoạn chuyển tiếp ban đầu, quá trình giãn mạch chiếm ưu thế hơn co mạch,

và dần dần cơ thể trẻ tự điều chỉnh cho các quá trình cân bằng nhau Ở trẻ đẻ non, vìchưa có sự chuẩn bị đầy đủ cho cuộc sống bên ngoài tử cung, nên sẽ làm mất đi sựcân bằng tinh tế giữa các yếu tố giãn mạch và yếu tố co mạch, tăng nhanh quá trìnhgiãn mạch và dẫn đến hạ huyết áp [24]

Cơ chế được thể hiện trong hình vẽ dưới đây:

Hình 1.4 Sự điều hòa trương lực cơ thành mạch [22]

1.2.5 Hậu quả

Huyết áp là một trong các chỉ số cần theo dõi ở sơ sinh để đánh giá mức độ tướimáu ở các tạng, đánh giá sốc và suy tuần hoàn Hạ huyết áp ở trẻ đẻ non thường gâytổn thương các tạng do giảm tưới máu Nếu hạ huyết áp nhiều lần dễ để lại các dichứng về thần kinh Thời gian và mức độ hạ huyết áp sẽ tương xứng với mức độ tổnthương thần kinh ở trẻ cực non khi được 2 tuổi

Mối liên quan giữa huyết áp và lưu lượng máu não (CBF)

CBF là một trong những yếu tố quyết định chính đến sự cung cấp oxy đếnnão CBF phụ thuộc áp lực tưới máu của các động mạch não và trở kháng mạch Ởtrẻ lớn và người lớn có sự tự điều chỉnh CBF giúp tưới máu não trên diện rộng Đã

có những bằng chứng mâu thuẫn trong việc tự điều chỉnh CBF ở trẻ đẻ non có hạhuyết áp Lou và cộng sự đã nghiên cứu trên 16 trẻ sơ sinh về mối quan hệ giữaCBF và huyết áp, kết quả cho thấy ở trẻ sơ sinh bị bệnh sẽ mất đi sự tự điều chỉnhnày [25] Ngược lại, trong 1 nghiên cứu cắt ngang tiến hành ở 27 trẻ đẻ non,

Tyszcuk và cộng sự thấy rằng không có bất kỳ mối liên quan nào [26] Họ cũngkiểm tra các khuyến cáo được thực hiện bởi 1 số tác giả cho rằng nên duy trì huyết

áp động mạch trung bình (MAP) ≥ 30 mmHg để ngăn ngừa tổn thương não Tuynhiên không thấy sự khác biệt gì về tưới máu não ở nhóm trẻ có MAP < 30 mmHg

vs nhóm trẻ có MAP ≥ 30 mmHg [5], [27]

Như vậy, đối với trẻ đẻ non, sự tự điều chỉnh CBF có thể bị giảm ở một mức

độ nhất định và có thể phụ thuộc MAP Nhưng MAP tối thiểu cần thiết để duy trìtưới máu não thì vẫn chưa rõ ràng và còn nhiều tranh cãi, phụ thuộc vào tình trạngbệnh nhân và tuỳ thuộc từng bác sĩ Cũng có bằng chứng cho rằng cung lượng tim

là yếu tố quan trọng hơn MAP trong việc duy trì oxy máu não [28]

Hình 1.5 Mối liên quan giữa huyết áp và CBF [22]

Các hình thái tổn thương não

Xuất huyết não thất (IVH):

IVH là 1 nguyên nhân quan trọng gây biến chứng dài hạn ở trẻ non tháng.Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra mối quan hệ giữa huyết áp thấp và IVH Miall – Allen

và cộng sự đã chứng minh có mối quan hệ chặt chẽ giữa MAP <30 mmHg và tổnthương não ở trẻ rất nhẹ cân [5] Tương quan giữa hạ huyết áp và sự dao động huyết

áp với IVH đã được ghi nhận bởi các tác giả khác [9], [25], [27] Ngược lại với cácnghiên cứu trên, Tyszczuk và cộng sự đã không thấy có mối liên quan giữa hạ huyết

áp và bất thường siêu âm sọ não [26] Có thể mối quan hệ giữa IVH và hạ huyết áp

không nhất thiết là mối quan hệ nhân quả, chúng có thể là biến chứng cùng xuấthiện ở trẻ đẻ non.

Nhuyễn não chất trắng (PVL):

Nguyên nhân chính dẫn đến PVL là do sự thay đổi lưu lượng máu tới khuvực xung quanh não thất – đây là vùng mong manh và dễ bị tổn thương, đặc biệt ởtrẻ đẻ non dưới 32 tuần PVL có liên quan mật thiết tới bệnh thần kinh lâu dài và bạinão Trẻ đẻ non có hạ thân nhiệt và còn ống động mạch có khả năng tăng PVL.Miall Alen và cộng sự đã tìm thấy sự tổn thương nghiêm trọng ở não (PVL nang) ởtrẻ đẻ non có MAP <30 mmHg [5] Dubowitz và cộng sự đã tìm thấy khoảng 50%trẻ có siêu âm sọ bất thường (có PVL) trong số trẻ đẻ non bị suy giảm chức năng tựđiều hoà của não bộ [29] Tuy nhiên, một số tác giả khác nghiên cứu lại không cóbất kỳ mối liên quan nào giữa hạ huyết áp và PVL [9], [26] Điều này được lý giải

là mỗi tác giả có 1 phương pháp nghiên cứu khác nhau và có nhiều yếu tố nhiễuxung quanh

1.3 Phương pháp đánh giá tưới máu các cơ quan

Mục tiêu điều trị cho trẻ sơ sinh bị bệnh nặng là tránh di chứng, đặc biệt là thầnkinh Các tạng cần được đảm bảo tưới máu tốt ở trẻ sơ sinh bị bệnh nặng Việc tướimáu phụ thuộc vào huyết áp mà huyết áp đo được lại không thật chính xác để đánh giátình trạng tưới máu của các tạng, đặc biệt trong 48h đầu Do đó, cần phải đánh giá tướimáu mô và các tạng bằng các biện pháp trực tiếp hoặc gián tiếp khác [26], [30]

Tưới máu da và các tạng nông: khi cung lượng tim thấp, máu đến da bịchuyển hướng để ưu tiên đến các tạng Tưới máu da có thể đánh giá bằng thời gianlàm đầy mao mạch và chênh lệch nhiệt độ trung tâm và ngoại biên Cả hai phươngpháp này đều bị ảnh hưởng bỡi nhiệt độ của môi trường Trẻ đẻ non vào nhữngngày đầu sau đẻ, trương lực mạch máu chưa hoàn thiện nên đánh giá tưới máu dakhông phản ánh chính xác được tình trạng tưới máu mô

Tưới máu não: ở trẻ đẻ non, tưới máu não không phụ thuộc vào huyết áptrung bình Người ta dùng phương pháp NIRS (Near infrared spectroscopy: phươngpháp đo quang phổ hồng ngoại) để đo nồng độ Hb và độ bão hòa oxy tại chỗ qua da

và xương sọ Đây là phương pháp không xâm nhập được dùng cho trẻ đẻ non và đủtháng để đánh giá tưới máu mô tại chỗ [26].

Siêu âm tim: siêu âm tim dùng để loại trừ các bệnh lý tim bẩm sinh gây rốiloạn huyết động Đánh giá chức năng thất trái giúp chọn thuốc vận mạch phù hợp.Cung lượng tim trái trong trường hợp cần phản ánh đúng tình trạng tưới máu ở cácbệnh nhân còn ống động mạch lớn hoặc shunt trong tim

Đo đường kính của tĩnh mạch chủ dưới cho phép đánh giá tình trạng tiềngánh Tuy nhiên, đường kính tĩnh mạch chủ dưới có thể tăng trong trường hợp suytim hoặc bệnh nhân đang thở máy áp lực cao

Siêu âm tim đánh giá dòng máu qua tĩnh mạch chủ trên phản ánh tĩnh mạchtrở về từ não và phần trên của cơ thể mà không bị nhiễu do ống động mạch hoặcshunt trong tim Nó phản ánh tình trạng tưới máu não tốt hơn là Doppler mạch não

Lactate: acide lactic tích tụ là kết quả của chuyển hóa yếm khí do giảm tướimáu mô, nhiễm trùng, rối loạn chuyển hóa Có thể dùng lactate của máu mao mạchhoặc động mạch Lactate được đo ở nhiều thời điểm sẽ rất có giá trị để phản ánhtình trạng thiếu oxy ở mô Ngay sau sinh, lactate >3mmol/l là cao, sau đó lactatemáu cao khi >4mmol/l và thời gian làm đầy mao mạch >4s thì đến 97% trường hợp

có lưu lượng máu thấp qua tĩnh mạch chủ dưới

Tưới máu thận: nước tiểu đại diện cho tưới máu thận Giảm lưu lượng nướctiểu là dấu hiệu quan trọng của giảm tưới máu mô và chỉ xuất hiện dấu hiệu này khi

Bình thường, người ta kẹp và cắt rốn ngay sau khi trẻ được sinh ra và trước

khi bánh rau ra ngoài Cách này có mục tiêu giảm mất máu của mẹ và thai nhi cùnglúc, cho phép tiếp cận và cấp cứu thai nhi nếu cần.

Tác dụng của việc kẹp rốn muộn là tăng cường truyền máu từ bánh rau chotrẻ đẻ non và nó đã được chấp nhận Nhiều phác đồ hướng dẫn nên kẹp rốn muộnsau 1 phút

Trong trường hợp cần hồi sức ngay, nên vuốt máu từ dây rốn với khoảngcách 20cm (từ rốn) trước khi kẹp Nhiều nghiên cứu cho thấy việc truyền máu từbánh rau không làm cải thiện tỷ lệ tử vong nhưng làm giảm nhu cầu truyền máu và

hạ huyết áp [31]

1.4.2 Truyền dịch

Năm 2009, tạp chí Cochrane phân tích 5 nghiên cứu về việc có nên hay khôngnên bồi phụ thể tích cho trẻ đẻ non và nhận thấy không có sự khác nhau giữa hainhóm này Vì vậy, không đủ bằng chứng để kết luận nên bồi phụ dịch cho các bệnhnhân đẻ non và cực non có hạ huyết áp, trừ trường hợp trẻ bị mất máu nặng hoặc sốcgiảm thể tích tuần hoàn Lý giải cho điều này, người ta thấy rằng ở trẻ đẻ non trongvài ngày đầu thường chưa có sốc nhiễm khuẩn (rất ít), và trẻ không bị giảm thể tíchhồng cầu cũng như lượng máu tuần hoàn, nên nếu bồi phụ dịch có thể làm tăng lượngdịch trong cơ thể và gây tăng tỉ lệ xuất huyết phổi và xuất huyết não [32]

Việc lựa chọn dịch để hồi sức cho trẻ sơ sinh vẫn còn đang bàn cãi Các hướngdẫn hồi sức cho trẻ sơ sinh khuyên nên dùng nước muối sinh lý cho các trẻ sơ sinhkhông đáp ứng với việc hồi sức lúc sinh Hướng dẫn của ủy ban hồi sức quốc tế 2010,khuyến cáo chỉ nên cho khối hồng cầu hoặc nước muối khi có bằng chứng của mấtmáu và tình trạng mất máu lại rất hay gặp ở trẻ sơ sinh [22], [31]

Năm 1997, có So và cộng sự, năm 2008 có Lynch và cộng sự đã so sánh hainhóm dùng 10ml/kg dung dịch nước muối sinh lý và nhóm dùng Albumin 5% để bồiphụ tuần hoàn cho bệnh nhân có hạ huyết áp và nhận thấy rằng không có sựu khác biệtgiữa hai nhóm về tỷ lệ tử vong hoặc xuất huyết não độ 3-4 Tuy nhiên, Lynch ghi nhậnrằng nhóm dùng albumin có giảm đáng kể tỷ lệ thất bại với điều trị (So không ủng hộcho kết luận này) và đáp ứng tốt hơn về mặt nâng huyết áp [31], [33]

Tạp chí Cochrane phân tích 4 nghiên cứu về việc dùng plasma tươi và không bùdịch thì có 3 nghiên cứu cho rằng không có sự khác biệt giữa hai nhóm này [32].

Năm 1996, nhóm NNNI (Northern Neonatal Nursing Initiative Trial Group)thực hiện nghiên cứu trên 519, so sánh hai nhóm trẻ dùng dung dịch gelatine thaythế huyết tương và nhóm không dùng Kết quả cho thấy không có sự khác nhau vềkết quả điều trị, tỷ lệ xuất huyết não, nhuyễn não chất trắng, di chứng thần kinhhoặc tỷ lệ sống [33]

1.4.3 Các loại vận mạch dùng trong hạ huyết áp sơ sinh

Thuốc vận mạch tác dụng trên cơ tim làm tăng sức co bóp và do đó, làm cảithiện cung lượng tim Hầu hết các thuốc vận mạch còn có tác dụng lên nhịp tim vàtrương lực mạch máu

Sức cản mạch phổi là một vấn đề rất lớn trong thời kỳ sơ sinh Bình thường

nó sẽ giảm khi phổi được thông khí và được trao đổi oxy tốt Tuy nhiên, có một sốtrường hợp gặp thất bại và gây tăng áp động mạch phổi dai dẳng Việc sử dụng cácloại vận mạch gây co mạch như dopamine trong trường hợp này sẽ làm tăng sức cảnmạch máu phổi, do đó làm giảm cung lượng tim và tăng shunt phải - trái

Việc tác dụng và chuyển hóa của các thuốc vận mạch theo tuổi thai và cơquan bị tổn thương chưa được hoàn toàn biết rõ Khi nào nên dùng vận mạch và loạivận mạch nào nên được chọn vẫn còn đang bàn cãi Các phác đồ hồi sức khuyếncáo rằng nên dùng vận mạch khi có hạ huyết áp mà không giải quyết được khi bolusdịch Tuy nhiên, thế nào là đủ dịch cũng vẫn còn là thách thức Đặc biệt là ở trẻ sơsinh, trong giai đoạn chuyển tiếp, có thể có tình trạng giảm ít về mặt thể tích nhưng

ở trẻ đẻ non ngay sau sinh hạ huyết áp là do bất thường về điều hòa trương lựcmạch máu hơn là giảm thể tích

Sự sinh tổng hợp catecholamine theo sơ đồ sau:

Hình 1.6 Sinh tổng hợp catecholamin [22].

Dopamine

Dopamine: catecholamine nội sinh, có tác dụng trên hệ tim mạch, thần kinhtrung ương, thận và hoạt động của tuyến nội tiết và nó là tiền chất cho việc tổng hợpnorepinephrine Một số nghiên cứu cho thấy ở trẻ đẻ non dopamine có tác dụng trênthận nhiều hơn là trên mạch mạc treo, do đó thiểu niệu là lý do chính để bắt đầu chodopamine Dopamine có tác dụng nâng huyết áp tốt hơn ở các trẻ đẻ non do nó thamgia vào điều chỉnh tăng cường độ nhạy của hệ alpha-adrenergic của các hệ tim mạchchưa trưởng thành Khi dùng Dopamine liều cao người ta còn thấy tác dụng tăng sứccản mạch ngoại biên và sức cản mạch phổi Dopamine còn gây giảm tốc độ dòng máu

ở động mạch mạc treo tràng trên, gây giảm tưới máu ở ruột Dopamine làm tănghuyết áp nhờ vào khả năng co mạch hơn là tăng sức co bóp cơ tim

Ngưỡng tác dụng của dopamine là 1 μg/kg/phút Liều 2-5 μg/kg/phút làmg/kg/phút Liều 2-5 μg/kg/phút Liều 2-5 μg/kg/phút làmg/kg/phút làmtăng tưới máu ở giường mao mạch do tác dụng vào receptor dopaminergic Liều caohơn sẽ tác dụng vào receptors β1-adrenergic và α-adrenergic Dopamine chuyển hóatrong huyết tương, thận và gan Quá trình đào thải sẽ kéo dài nếu có rối loạn chứcnăng gan, thận

Tác dụng phụ của dopamin: nhịp nhanh, loạn nhịp lạc chỗ và co mạch Nếu bịthoát quản có thể dẫn đến hoại tử mô Ngoài ra, vì receptor α2-adrenergic có vai tròquan trọng trong điều hòa nội tiết nên khi dùng dopamin có thể làm giảm lượnghormon TSH và thyroxin ở trẻ rất nhẹ cân.

Theo những dữ liệu của MEDLINE và thư viện Cochrane cung cấp, có tổngcộng 134 nghiên cứu về hiệu quả điều trị của dopamin trong hạ huyết áp trẻ đẻ non.Trong đó có 08 nghiên cứu so sánh giữa tác dụng của dopamin so với tác dụng củaplacebo, với dobutamin, với adrenalin và với hydrocortison Kết quả cho thấy, dopaminlàm tăng huyết áp động mạch trung bình (n = 163; r = 0,88; 95% CI: 0,76 – 0,94) vàhuyết áp tâm thu (n = 142; r = 0,81; 95% CI: 0,42 – 0,94) so với placebo Dopamin làmtăng huyết áp hiệu quả hơn dobutamin (n = 251; r = 0,26; 95% CI: 0,20 – 0,32), vàcũng hiệu quả hơn các thuốc khác Tuy nhiên không có sự khác biệt về kết cục bệnh tật

và tỷ lệ tử vong giữa dopamin so với các thuốc khác [11]

Nhiều nghiên cứu trên thế giới cũng chỉ ra rằng: dopamin là thuốc vận mạchđầu tay, hiệu quả, an toàn và sẵn có để điều trị hạ huyết áp ở trẻ đẻ non [4], [7], [11]

Dobutamine

Dobutamine: một catecholamine tổng hợp, không phụ thuộc vào việc giảiphóng catecholamine nội sinh Dobutamine tác dụng lên receptors β1-adrenergic làmtăng co bóp cơ tim và tăng nhịp tim, có rất ít tác dụng trên β2 – receptors và α-receptors Có thể bắt đầu từ 2 μg/kg/phút Liều 2-5 μg/kg/phút làmg/kg/phút và tăng dần đến khi đạt được tác dụngmong muốn Dobutamine có tác dụng làm tăng dòng máu ở tĩnh mạch chủ trên (dấuhiệu quan trọng trong chẩn đoán rối loạn tim mạch hơn là hạ huyết áp và và giảmcung lượng tim) hơn dopamine, còn dopamine có tác dụng tăng huyết áp mạnh hơn

Vì vậy, dobutamine thường được chọn cho các bệnh tim xung huyết Vì có tác dụngmạnh tăng huyết áp và co thắt mạch ngoại biên nên dopamine thường được sử dụngtrong nhiễm trùng máu sơ sinh Trên lâm sàng, dopamine và dobutamine thườngđược dùng cùng nhau

Thư viện Cochrane đã có 5 nghiên cứu so sánh hiệu quả của dopamin vàdobutamin trên hạ huyết áp ở trẻ sinh non, kết quả cho thấy rằng dopamin làm tănghuyết áp tốt hơn dobutamin, ít thất bại hơn; tuy nhiên không có sự khác biệt về tỷ lệ

tử vong hay di chứng Điều trị bằng dobutamin làm tăng đáng kể cung lượng tim, sức

co bóp cơ tim và cải thiện tốt tình trạng suy tim hơn là dopamin [34] Một số nghiêncứu khác cũng cho kết quả tương tự [35], [36]

Tác dụng không mong muốn: nhịp nhanh, loạn nhịp nhanh thất, nhịp lạc chỗ.Chống chỉ định trong trường hợp hẹp dưới van động mạch chủ và rung nhĩ.Dobutamine chuyển hóa ở mô và gan

Epinephrine

Epinephrine không được sử dụng thường xuyên trong hạ huyết áp ở sơ sinh vìgây co mạch ngoại vi mạnh, đặc biệt là mạch thận Tuy nhiên, có một số bệnh nhânkhông đáp ứng với dopamine và dobutamine sẽ đáp ứng với epinephrine với liều khởiđầu 0,05 - 0,1 μg/kg/phút Liều 2-5 μg/kg/phút làmg/kg/phút Epinephrine đáp ứng đặc biệt tốt trong trường hợp giãnmạch ngoại vi, là nhân tố chính của cơ chế bệnh sinh như trong sốc nhiễm trùng

Norepinephrine

Norepinephrine không được sử dụng thường xuyên ở sơ sinh vì tác dụng comạch là chủ yếu nên dễ gây thiếu máu và tăng hậu gánh Nhu cầu oxy cơ tim tănglên, máu đến thận giảm và lưu lượng nước tiểu giảm

Milrinone

Milrinone là thuốc ức chế phosphodiesterase III, có tác dụng gây giãn mạchmạnh Nó được dùng phối hợp với các loại thuốc vận mạch khác như dopamine vàdobutamine ở những bệnh nhân có suy tim sung huyết hoặc có sốc nhiễm trùng có

co mạch mạnh Tuy nhiên, milrinone làm chậm thời gian đóng ống động mạch, vìvậy ở trẻ còn ống động mạch sau sinh gây ảnh hưởng huyết động thì không dùngmilrinone để điều trị hạ huyết áp

Steroid

Ở trẻ đẻ non, mặc dù cơ chế sinh lý bệnh chưa thật rõ ràng nhưng nhóm trẻ nàyđược nghiên cứu là có thiếu glucocorticoids Và khi bị bệnh nặng, trẻ có thể bị giảmcác receptor adrenegic làm giảm độ nhạy cảm của hệ tim mạch với catecholamine

Hydrocortisone có tác dụng làm tăng biểu lộ các receptor adrenergic và ứcchế chuyển hoá các catecholamine Nó còn có tác dụng chuyển hoá muối khoánglàm tăng nồng độ calci trong tế bào từ đó cải thiện co bóp cơ tim, làm tăng đáp ứngcủa cơ tim và cơ trơn mạch máu với catecholamine Kết quả là làm tăng huyết áp

Bảng 1.1 Tóm tắc các vận mạch và tác dụng của nó ở trẻ sơ sinh

Thuốc Tác dụng dược lý Tác dụng sinh lý Liều Ứng dụng

lâm sàng

Dopamine Tác dụng đồng vận

trên D1, D2, β1,β2

Tăng sức co bóp cơtim và sức cản thànhmạch

5-20 μg/kg/phút Liều 2-5 μg/kg/phút làmg/kg/

phút

Có tác dụng comạch nên cầnđường truyềntrung tâmDobutamin Tác dụng đồng vận

chủ yếu trên β1

Tăng co bóp nhưngkhông tăng sức cảnmạch, tác dụng mạnhtrên β receptor gâygiãn mạch, tăng nhịptim

5-20 μg/kg/phút Liều 2-5 μg/kg/phút làmg/kg/

ph

Có thể dùngqua đườngtruyền ngoại vi

cơ tim

0,1 – 0,3μg/kg/phút Liều 2-5 μg/kg/phút làmg/kg/ph

Gây co mạchnên truyềntrung tâm

mạch

Khởi đầu:

0,02 -0,1μg/kg/phút Liều 2-5 μg/kg/phút làmg/kg/ph,tối đa1μg/kg/phút Liều 2-5 μg/kg/phút làmg/kg/p

Truyền quađường trungtâm do có tácdụng co mạch

Milrinone Ức chế

phosphodiesteraseIII (PDE III)

Co mạch mạnh 0,5

-0,75μg/kg/phút Liều 2-5 μg/kg/phút làmg/kg/ph

Truyền quađường trungtâm do tácdụng co mạchSteroids Tăng biểu lộ

receptor adrenergic,

ức chế chuyển hóacatecholamin

Tăng co bóp cơ tim 2,5mg/kg/

6h

Tiêm tĩnhmạch chậm