KẾT QUẢ điều TRỊ PHẪU THUẬT TRƯỢT đốt SỐNG THẮT LƯNG đơn TẦNG BẰNG cố ĐỊNH cột SỐNG QUA CUỐNG và GHÉP XƯƠNG LIÊN THÂN đốt lối SAU

ĐOÀN MẠNH CƯỜNGKKẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT TRƯỢT ĐỐT SỐNG THẮT LƯNG ĐƠN TẦNG BẰNG CỐ ĐỊNH CỘT SỐNG QUA CUỐNG VÀ GHÉP XƯƠNG LIÊN THÂN ĐỐT LỐI SAU ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI

ĐOÀN MẠNH CƯỜNG

KKẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT

TRƯỢT ĐỐT SỐNG THẮT LƯNG ĐƠN TẦNG BẰNG CỐ ĐỊNH CỘT SỐNG QUA CUỐNG

VÀ GHÉP XƯƠNG LIÊN THÂN ĐỐT LỐI SAU

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018

ĐOÀN MẠNH CƯỜNG

KKẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT

TRƯỢT ĐỐT SỐNG THẮT LƯNG ĐƠN TẦNG BẰNG CỐ ĐỊNH CỘT SỐNG QUA CUỐNG

VÀ GHÉP XƯƠNG LIÊN THÂN ĐỐT LỐI SAU

Chuyên ngành: Ngoại khoa

Mã số: 60720123

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS NGUYỄN VŨ

HÀ NỘI - 2018

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Giải phẫu sinh lí cột sống thắt lưng 3 1.1.1 Đặc điểm chung của các đốt sống thắt lưng 3

1.1.2 Lỗ liên hợp gian đốt sống 4

1.1.3 Đĩa đệm cột sống thắt lưng 5

1.2 Đặc điểm bệnh lý trượt đốt sống thắt lưng 8 1.2.1 Sinh bệnh học 8

1.2.2 Phân loại TĐS 9

1.3 Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh 9 1.3.1 Lâm sàng TĐS thắt lưng 9

1.3.2 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh TĐS thắt lưng 12

1.4 Các phương pháp điều trị bệnh TĐS thắt lưng 15 1.4.1 Điều trị bảo tồn TĐS thắt lưng 15

1.4.2 Phẫu thuật điều trị TĐS thắt lưng 16

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.1 Đối tượng nghiên cứu 20 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 20

2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ 20

2.2 Phương pháp nghiên cứu 20 2.2.1 Cỡ mẫu 20

2.2.2 Phương pháp nghiên cứu 21

2.2.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 21

2.2.4 Các bước tiến hành 21 2.3 Các nhóm biến số nghiên cứu 22

2.3.3 Đánh giá kết quả sau mổ và sau theo dõi: 23

2.4 Xử lý và phân tích số liệu 29 2.5 Đạo đức trong nghiên cứu y sinh học 29 CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30

3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân 30 3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 30

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 30

3.1.3 Phân bố theo nghề nghiệp 30

3.1.4 Tiền sử 30

3.2 Bệnh cảnh lâm sàng chung 30 3.2.1 Hoàn cảnh khới phát bệnh 30

3.2.2 Thời gian ủ bệnh 30

3.2.3 Điều trị nội trước mổ 30

3.2.4 Vị trí trượt đốt sống 30

3.3 Triệu chứng lâm sàng 30 3.3.1 Biểu hiện lâm sàng khi khởi phát bệnh 30

3.3.2 Biểu hiện lâm sàng khi vào viện 30

3.4 Triệu chứng cận lâm sàng 30 3.4.1 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh đã sử dụng 30

3.4.2 Hình ảnh thu được trên phim chụp Xquang 30

3.4.3 Hình ảnh thu được trên phim chụp CLVT 30

3.4.4 Hình ảnh thu được trên phim chụp CHT 30

3.5 Đánh giá kết quả ngay sau mổ 30 3.5.1 Tiến triển các triệu chứng lâm sàng ngay sau mổ 30

3.5.2 So sánh mức độ trượt trước và sau mổ dựa vào Xquang kiểm tra 30

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 32

DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ 32 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Hình 1.1: Cấu trúc giải phẫu đốt sống thắt lưng 3

Hình 1.2: Hệ thống các dây chằng 4

Hình 1.3: Lỗ liên hợp và các thành phần liên quan 5

Hình 1.4: Đĩa đệm cột sống thắt lưng 6

Hình 1.5: Vùng tam giác an toàn 7

Hình 1.6: Cách khám đánh giá dấu hiệu Lasegue 10

Hình 1.7: Định khu chi phối cảm giác của đám rối thắt lưng cùng 11

Hình 1.8: Hình ảnh khuyết eo đốt sống L5 trên Xquang 12

Hình 1.9: Phân độ mức độ trượt theo Myerding 13

Hình 1.10: Phương pháp đánh giá mất vững cột sống .14

Hình 1.11: Phân loại độ thoái hóa đĩa đệm 15

ĐẶT VẤN ĐỀ

TĐS là sự di chuyển bất thường ra phía trước của thân đốt sống cùng vớicuống, mỏm ngang và diện khớp phía trên Bệnh lý này là một trong nhữngnguyên nhân hàng đầu gây đau thắt lưng, bệnh ảnh hưởng lớn tới đời sống vàkinh tế của người bệnh, đồng thời là gánh nặng cho xã hội… TĐS là bệnh lý donhiều nguyên nhân gây ra như bẩm sinh, thoái hoá, khuyết eo, chấn thương bệnh cảnh lâm sàng thường đa dạng, dễ nhầm lẫn với nhiều bệnh thoái hoá cộtsống khác Cùng với sự phát triển vượt bậc của khoa học kĩ thuật, sự hiểu biết vềgiải phẫu, sinh bệnh học của bệnh lí trượt đốt sống, sự phát triển của các phươngtiện chẩn đoán hình ảnh đã mang lại những tiến bộ lớn trong chẩn đoán và điềutrị bệnh Tuy nhiên vấn đề lựa chọn phương pháp điều trị tùy theo từng nguyênnhân gây bệnh, vấn đề hồi phục các chức năng sinh lí, thần kinh, khả năng quan

hệ tình dục sau phẫu thuật, rối loạn cương dương vẫn còn mang rất nhiều ýnghĩa thời sự

Ở Việt Nam, hiện nay bệnh lí cột sống đặc biệt là vấn đề trượt đốt sốngnhận được sự quan tâm rất lớn, một số tác giả như Hà Kim Trung, Nguyễn

Vũ, Nguyễn Đắc Nghĩa, Võ Văn Thanh, đã đề cập tới vấn đề này ở các hộinghị khoa học trong và ngoài nước

Hiện nay, việc chẩn đoán vẫn chủ yếu dựa vào các biểu hiện lâm sàng nhưđau thắt lưng, dấu hiệu chèn ép rế, dấu hiệu bậc thang, cùng với các phươngtiện chẩn đoán hình ảnh như Xquang, cộng hưởng từ, cắt lớp vi tính Điều trị nộikhoa được chỉ định trong những trường hợp trượt mức độ nhẹ, biểu hiện chèn

ép thần kinh thoáng qua, phẫu thuật được đặt ra khi điều trị nội khoa thất bạihoặc trong những trường hợp mức độ trượt cao, chèn ép thần kinh dữ dội

Có nhiều phương pháp phẫu thuật đã được áp dụng trong điều trị và đượcnhiều tác giả nghiên cứu chuyên sâu, báo cáo tại một số hội nghị khoa họcchuyên ngành Theo các nghiên cứu trước đây, do cấu trúc giải phẫu vùng

L4L5S1 là vùng có biện độ vận động và chịu lực lớn, mỗi đốt sống có hình tháikhác nhau, có hệ thống cơ, dây chằng bám khác nhau nên hay gặp trượt đốt sốngđơn tầng, chủ yếu ở vùng L4L5S1 Một số tác giả đã tập trung đánh giá kết quảphẫu thuật điều trị trượt đơn tầng cột sống L4 – L5 Tuy nhiên chỉ ít nghiên cứuđánh giá điều trị trượt đơn tầng cột sống L5 – S1, cũng như chưa tập trung sâuvào khả năng hồi phục, tình trạng sức khoẻ, chất lượng sống của bệnh nhân sau

phẫu thuật Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Kết quả điều trị

phẫu thuật trượt đốt sống thắt lưng đơn tầng bằng cố định cột sống qua cuống và ghép xương liên thân đốt lối sau” với hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng các bệnh nhân trượt đốt sống thắt lưng đơn tầng được phẫu thuật.

2 Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật trượt đốt sống thắt lưng đơn tầng bằng cố định cột sống qua cuống, ghép xương liên thân đốt lối sau.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu sinh lí cột sống thắt lưng

Cột sống thắt lưng gồm 5 đốt sống, cong lõm ra sau; liên kết với nhaubằng hệ thống đĩa đệm và dây chằng góp phần làm cho cột sống hoạt độngđược mềm mại uyển chuyển

1.1.1 Đặc điểm chung của các đốt sống thắt lưng

Mỗi đốt sống thắt lưng bao gồm thân đốt sống ở phía trước, 2 cuốngsống, cung sau và bảy mỏm xương

Hình 1.1: Cấu trúc giải phẫu đốt sống thắt lưng

- Thân đốt sống: kích thước chiều ngang lớn hơn chiều trước sau, tăngdần từ L1- L5 tương ứng với khả năng chịu lực và truyền tải lực

- Cuống đốt sống: có hình bầu dục, đường kính tăng dần từ trên xuốngdưới, lớn nhât L5

- Mỏm khớp: Có 4 mỏm khớp đối xứng nhau qua đường giữa bao gồmhai mỏm khớp trên, hai mỏm khớp dưới Càng lên cao diện khớp vùng thắtlưng có xu hướng ở phía trong của rễ Khi cắt bỏ nhiều mỏm khớp se có nguy

cơ mất vững rất cao trong phẫu thuật

- Diện liên mỏm khớp: gồm phần eo và phần ngoài Phần eo là phần tiếpgiáp giữa cuống sống và nửa cung sau cùng bên, thường được nhắc đến bệnh

lí của cột sống thắt lưng cùng như khuyết eo…

- Mỏm ngang: thường dẹt, có hình cánh trải sang hai bên Mỏm ngangL4 bé nhất, mỏm ngang L5 lớn nhất

- Cung sau: Gồm 2 nửa mỗi bên, liên tiếp với cuống sống qua diện liênmỏm khớp Cung sau là giới hạn trên trong của lỗ liên hợp

- Hệ thống dây chằng đốt sống thắt lưng cùng: Đi từ trước ra sau có dâychằng dọc trước, dây chằng dọc sau, dây chằng vàng, dây chằng trên và liênmỏm gai

Hình 1.2: Hệ thống các dây chằng

Dây chằng vàng do thành phần các sợi đàn hồi trong dây chằng có màuvàng tạo thành Dây chằng này liên kết bắc cầu giữa hai mảnh sống trên vàdưới, với dây chằng gian gai ở phía trong và diện khớp ở phía ngoài Đâyđược coi là một mốc để xác định đường phẫu thuật giữa hai mảnh sống vàtiếp cận với rễ tự do ngoài ống tủy

1.1.2 Lỗ liên hợp gian đốt sống

Lỗ liên hợp gian đốt sống ở mỗi bên được giới hạn ở phía trên và phíadưới là hai cuống của đốt sống trên và dưới, phía trước là bờ sau thân đốt

sống và đĩa đệm, phía sau là dây chằng liên mỏm ngang Lỗ liên hợp là nơi

có rễ thần kinh gai sống đi qua Là vị trí ứng dụng rất lớn trong phẫu thuậtnội soi

Hình 1.3: Lỗ liên hợp và các thành phần liên quan.

- Đặc điểm của lỗ liên hợp:

Chiều cao trên dưới lớn nhất của lỗ liên hợp là ở lỗ liên hợp đoạn L2-L3,giảm dần từ trên xuống dưới, nhỏ nhất là lỗ liên hợp L5-S1

Chiều trước sau nhỏ nhất là đoạn L4-L5

Tuổi càng cao tình trạng thoái hóa càng tăng dần, kích thước lỗ liên hợpcũng thay đổi khác nhau

Hình 1.4: Đĩa đệm cột sống thắt lưng

Nhân nhày bao gồm xơ sợi và tổ chức giống thạch (gelatin), chiếm thể

tích khoảng 30-50% trên bình diện ngang đĩa đệm, thường ở vị trí lệch phíasau nhiều hơn trung tâm

Vòng xơ gồm nhiều lớp sợi, mỗi lớp bao gồm các vòng sợi đồng tâm, các

lớp kề nhau có hướng vòng xơ bắt chéo nhau Do đặc điểm nhân nhày có xuhướng ra sau nhiều hơn nên vòng xơ thường mỏng hơn ở phía sau

1.1.3.1 Liên quan giữa đĩa đệm và rễ thần kinh

Chóp tủy thường dừng lại ở ngang mức T12-L1, các rễ thần kinh tiếp tụcchạy xuống và thoát ra qua các lỗ gian đốt sống Vị trí tách thường nằm ngangmức với thân đốt sống ngay trên rễ tương ứng Tại lỗ gian đốt sống, rễ thoát

ra ngay bờ dưới cuống sống và được gọi tên tương ứng với cuống sống này.Tại mỗi mức đĩa đệm sẽ có hai loại rễ liên quan chính là rễ thoát ra cùng mức

và rễ thoát ra dưới mức

Do mối liên quan về đĩa đệm và rễ thần kinh như vậy nên thoát vị L4-L5

ở trung tâm hoặc lệch bên sẽ ảnh hưởng trước tiên đến rễ L5 là rễ đi qua vùngnày Chỉ khi nào thoát vị lớn, vào lỗ liên hợp hoặc ra ngoài lỗ liên hợp mớiảnh hưởng đến rễ L4 là rễ thoát ra cùng mức Như vậy khi thoát vị đĩa đệm rấtlớn sẽ ảnh hưởng tới cả rễ thoát ra cùng mức cũng như dưới mức

1.1.3.2 Tam giác an toàn

Là một vùng an toàn để tới đĩa đệm khi sử dụng các dụng cụ phẫu thuậttrong cột sống Vùng này được mô tả bởi Parviz Kambin năm 1991 như làvùng tam giác được giới hạn bởi: cạnh ngoài ở phía trước là rễ thoát ra, cạnhdưới là bờ trên của đốt sống dưới, phía sau bởi mỏm khớp trên của đốt sốngdưới và cạnh trong là rễ đi qua Tam giác có một số đặc điểm sau:

- Vùng an toàn nhất khi đưa dụng cụ vào là cạnh phía trong của tam giác

- Bề mặt của vòng xơ đĩa đệm được phủ lên bởi tổ chức mô mỡ

- Vòng xơ đĩa đệm được nhiều thần kinh và mạch máu chi phối, đặcđiểm này là dấu hiệu quan trọng trong khi phẫu thuật

- Rễ thoát ra tạo nên cạnh ngoài của tam giác an toàn, trong khi đó cạnhdưới là bờ trên của đốt sống dưới, cạnh trong là bao rễ trong ống sống

Hình 1.5 Vùng tam giác an toàn.

- A Cạnh của tam giác (rễ thoát ra)

- B Cạnh của tam giác (rế chạy trong ống sống)

- C Rễ dưới thoát ra

- D Cạnh của tam giác (bờ trên đốt sống dưới)

- E Cuống sống của đốt sống dưới

Việc hiểu biết về vùng an toàn là cần thiết để khi chúng ta canh thiệp vàovùng này khi giải ép rễ, ghép xương sẽ hạn chế tối đa các biến chứng xảy ranhư tránh tổn thương rễ, rách màng cứng A Cạnh của tam giác (rễ thoát ra)

B Cạnh của tam giác (rế chạy trong ống sống)

C Rễ dưới thoát ra

D Cạnh của tam giác (bờ trên đốt sống dưới )

E Cuống sống của đốt sống dưới

1.2 Đặc điểm bệnh lý trượt đốt sống thắt lưng

1.2.1 Sinh bệnh học

Jurgen Harms đã mô tả cột sống thành 2 cột trụ trước và sau Cột trụtrước chịu lực khoảng 80% lực và cột trụ sau sẽ chịu lực khoảng 20% Nguyênnhân gây tổn thương trục trước hay trục sau đều có thể gây TĐS

- Eo là phần giao nhau của gain gang, mảnh và hai mỏm khớp trên và dướicủa một thân đốt sống, đóng vai trò quan trọng trong việc giữ vững cột sống.Khuyết eo là tổn thương làm mất sự liên tục của cung sau gây nên bệnh lí TĐS.Nguyên nhân hình thành khe hở eo có thể là do chấn thương hoặc do di truyền

- Tổn thương hay gặp nhất ở cột trụ trước là thoái hoá đĩa đệm Ploman

Y theo dõi tình trạng trượt tiến triển ở người trưởng thành thấy có người bệnhthoái hóa đĩa đệm cột sống trượt mới có đau cột sống thắt lưng Thoái hoá cộtsống sẽ gây tác động lên cả cột trụ trước và cột trụ sau gây nên TĐS

- Chấn thương cột sống có thể gây gãy cuống,vỡ các mấu khớp, gãy eogây tổn thương cột trụ sau dẫn tới mất vững cột sống gây TĐS

- Bệnh lý nhiễm khuẩn, ung thư gây hoại tử, phá huỷ các thành phầncột sống gây mất cân đối giữa hai trục vận động của cột sống gây ra TĐS

- Trong một số trường hợp sau mổ thoát vị đĩa đệm, u tủy, chấn thươngcột sống … phải lấy bỏ cung sau, đôi khi gây tổn thương diện khớp gây mấtvững cột sống có thể gây ra TĐS

- Đôi khi do loạn dưỡng (rối loạn sự phát triển) gây ra kém bền vững của

- Loại 1: TĐS bẩm sinh hayTĐS do rối loạn phát triển:

+ Nhóm 1A: Thiểu sản mấu khớp, định hướng của khe khớp nằm trênmặt phẳng hướng ra sau, thường có di tật gai đôi cột sống

+ Nhóm 1B: Thiểu sản mấu khớp, định hướng của khe khớp nằm trênmặt phẳng hướng vào trong

- Loại 2: TĐS do khe hở eo

+ Nhóm 2A: khuyết eo do vi chấn thương kéo dài

+ Nhóm 2B: Loại trượt này phần eo cung sau dài hơn bình thường.+ Nhóm 2C: Chấn thương làm gãy eo gây trượt

- Loại 3: TĐS do thoái hoá

- Loại 4: TĐS do chấn thương

- Loại 5: TĐS do bệnhlý

- Loại 6: TĐS sau phẫu thuật cột sống

1.3 Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh

1.3.1 Lâm sàng TĐS thắt lưng

1.3.1.1 Hội chứng cột sống

- Đau cột sống thắt lưng-cùng, đau liên quan tới vận động, gắng sức, vàthay đổi tư thế, nghỉ ngơi có giảm

- Dấu hiệu bậc thang: có ý nghĩa nhất chẩn đoán TĐS thắt lưng cùng

- Tư thế chống đau của cột sống: cong vẹo cột sống

Hạn chế tầm vận động của cột sống thắt lưng (cúi hay ưỡn) do đau: chỉ

tính chất cơ học và xuất hiện sau đau thắt lưng

+ Rối loạn cảm giác lan dọc theo các dải cảm giác

+ Teo cơ do rễ thần kinh chi phối bị chèn ép

+ Giảm hoặc mất phản xạ gân xương

Ví dụ: chèn ép rễ L5 sẽ đau lam theo mông xuống mặt sau ngoài đùi, mặtngoài cẳng chân, vòng ra phía trước mắt cá ngoài rồi ra phía mu chân, kếtthúc ở ngón cái

Dấu hiệu kích thích rễ (dấu hiệu Lasegue)

Khi nâng từng chân lên cao dần, gối duỗi thẳng sẽ thấy đau và không thểnhấc lên cao tiếp Chẩn đoán dương tính khi góc tạo bởi trục chi và mặtgiường khi bệnh nhân bắt đầu đau dưới 90º

Hình 1.6: Cách khám đánh giá dấu hiệu Lasegue

Dấu hiệu tổn thương rễ:

* Rối loạn cảm giác: giảm hoặc mất cảm giác kiểu rễ hoặc dị cả mở da

theo khu vực rễ thần kinh chi phối

Hình 1.7: Định khu chi phối cảm giác của đám rối thắt lưng cùng

* Rối loạn vận động: yếu hoặc liệt các nhóm cơ mà rễ thần kinh bị chèn

ép chi phối Khi chèn ép rễ S1 lâu ngày thì các cơ ở khu sau cẳng chân sẽ bịliệt làm bệnh nhân không thể đi kiễng chân được

* Giảm phản xạ gân xương: giảm phản xạ gân cơ tứ đầu của rễ L4 và

gân gót của rễ S1

* Có thể gặp teo cơ và rối loạn cơ tròn.

Dấu h i ệu đau các h ồ i thần kinh: bệnh nhân đi bộ một đoạn ngắn biểu

hiện tê bì, căng đau cả hai chân khi đi bộ bệnh nhân không thể đi tiếp, buộcphải nghỉ Sau mỗi lần nghỉ quãng đường đi ngắn dần lại Triệu chứng nàykhông xuất hiện khi bệnh nhân đixe đạp Đây là triệu chứng quan trọng chẩnđoán phân biệt với thoát vị đĩa đệm

1.3.2 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh TĐS thắt lưng

1.3.2.1 Chụp Xq thường quy

Chụp xquang thường quy cột sống thắt lưng là phương tiện chẩn đoánđơn giản, hiệu quả trong bệnh lí TĐS, giúp đánh giá tình trạng mất vững, pháthiện các biến dạng của cột sống

Thường sử dụng Xquang thẳng nghiêng, cúi- ưỡn, chếch ¾ để khảo sáthình ảnh CSTL Đa số các trường hợp dễ dàng phát hiện hình ảnh khuyết eotrên phim Xquang thẳng nghiêng, đặc biệt ở trên phim chếch ¾ Hình ảnhkhuyết eo chính là hình ảnh dây da trên cổ chó ( Scotty dog) Có hai hình tháitổn thương eo là khe hở eo và tổn thương eo kéo dài Đa số bệnh nhân chỉ gặpkhe hở eo ở một đốt sống, nhưng đôi khi cũng gặp ở nhiều đốt sống

Hình 1.8: Hình ảnh khuyết eo đốt sống L5 trên Xquang

Meyerding đã dựa trên phim Xq nghiêng chia mức độ TĐS thành 04 độ:

- Trượt độ1 khi đốt sống trên trượt di lệch trong vòng ¼ chiều rộng củathân đốt sống dưới

- Trượt độ 2 khi đốt sống trên trượt di lệch từ ¼ đến ½ chiều rộng củathân đốt sống dưới

- Trượt độ 3 khi đốt sống trên trượt di lệch từ ½ đến ¾ chiều rộng củathân đốt sống dưới

- Trượt độ 4 khi đốt sống trên trượt di lệch lớn hơn ¾ chiều rộng củathân đốt sống dưới

- Trượt độ 5 là khi đốt sống trượt hoàn toàn

Hình 1.9: Phân độ mức độ trượt theo Myerding

Xquang động cột sống thắt lưng tư thế cúi tối đa và ưỡn tối đa là phươngpháp tốt nhất phát hiện những chuyển động bất thường trong bệnh lý mấtvững cột sống Hai chỉ tiêu chính đánh giá sinh cơ học của cột sống thắt lưng

là độ trượt và độ gập góc

Mặc dù di lệch trượt đốt sống ở người bình thường có thể là 6mm, nhưngtrên thực tế lâm sàng những bệnh nhân đau cột sống có độ di lệch từ 4,5mmhay di lệch 15% được coi là mất vững cột sống Độ gập góc bệnh lí đoạn L4-L5 là > 20º, L5-S1 là 25º

Hình 1.10 Phương pháp đánh giá mất vững cột sống

Hình A Cách xác định di lệch trước sau: A là khoảng cách trượt của

đốt sống trên so với đốt sống dưới B là chiều trước sau thân đốt sống trên.Nếu A>4.5mm là mất vững hoặc tỷ lệ A/B x100 >15%

Hình B: Cách xác định dựa vào góc gấp và ưỡn tối đa: A là góc gian

đốt khi cúi tối đa (góc dương), còn B là góc ưỡn (góc âm) Nếu A-B >15° thìmất vững ở tầng L3L4, nếu >20° ; 25° thì mất vững tương ứng ở tầng L4-L5

1.3.2.3 Chụp cộng hưởng từ cột sống thắt lưng

CHT luôn là lựa chọn hàng đầu trong chẩn đoán các bệnh lí về cột sống,đặc biệt là TĐS nhờ có thể cung cấp hình ảnh về cột sống, tủy sống và cácphần mềm xung quang

CHT cũng có thể thấy tổn thương khuyết eo, đó là vùng mất tín hiệu củatuỷ xương

Đánh giá tình trạng thoái hoá đĩa đệm:

Bao gồm: Mất chiều cao của đĩa đệm, rách bao xơ, giảm tín hiệu đĩa trên T2WTrong đó hình ảnh giảm tín hiệu nhân nhầy trên phim T2W là dấu hiệu

có thể phát hiện từ rất sớm của quá trình thoái hóa Thoái hóa đĩa đệm có vaitrò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của TĐS

Năm 2001 Pfirrmann dựa vào phim chụp MRI trên phim T2W chia mức

độ thoái hóa đĩa đệm thành 5 độ:

Độ 1: Tín hiệu đồng nhất, màu trắng, chiều cao đĩa bình thường

Độ 2: Không đồng nhất, màu trắng, chiều cao đĩa bình thường

Độ 3: Không đồng nhất, màu xám, chiều cao đĩa giảm ít

Độ 4: Không đồng nhất, xám đến đen, chiều cao đĩa giảm nhiều

Độ 5: Không đồng nhất, màu đen,mất chiều cao đĩa đệm

Hình 1.11 Phân loại độ thoái hóa đĩa đệm

CHT còn cho thấy hình ảnh hẹp ống sống do phì đại dây chằng vàng vàphì đại mấu khớp dưới từ phía sau Trên các phim cắt dọc cột sống qua vùng lỗliên hợp của bệnh nhân TĐS, rễ thần kinh có thể bị chèn ép trong lỗ liên hợp

1.4 Các phương pháp điều trị bệnh TĐS thắt lưng

1.4.1 Điều trị bảo tồn TĐS thắt lưng

C

h ỉ đ ị nh đ iều trị bảo tồ n :

- Không có chèn ép thần kinh, chỉ có hiện triệu chứng chèn ép thoáng qua

- Đau lưng đáp ứng với thuốc giảm đau, sau cố định ngoài bằng áo nẹp

- Nhiều bệnh lý kèm theo ảnh hưởng đến tính mạng

Với trường hợp điều trị bảo tồn, bệnh nhân được nghỉ ngơi tại giườngcứng trong thời gian đau lưng cấp kết hợp với dùng các thuốc chống viêmgiảm đau, thuốc an thần giãn cơ nhẹ và cácvitamin nhóm B liều cao kết hợptập vật lý trị liệu và áo nẹp cột sống