ĐẶT VẤN ĐỀNhiễm khuẩn huyết liên quan đến đường truyền tĩnh mạch trung tâm Central-line Associated Blood Stream Infection/ CLABSI xảy ra trong quá trình điều trị người bệnh có đặt cathet
Trang 1VŨ MAI LONG
NGHI£N CøU §ÆC §IÓM L¢M SµNG, CËN L¢M SµNG
Vµ MéT Sè YÕU Tè NGUY C¥ BÖNH NHIÔM KHUÈN HUYÕT LI£N QUAN §¦êNG TRUYÒN TÜNH M¹CH TRUNG T¢M
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
HÀ NỘI – 2016
Trang 2VŨ MAI LONG
NGHI£N CøU §ÆC §IÓM L¢M SµNG, CËN L¢M SµNG
Vµ MéT Sè YÕU Tè NGUY C¥ BÖNH NHIÔM KHUÈN HUYÕT LI£N QUAN §¦êNG TRUYÒN TÜNH M¹CH TRUNG T¢M
Chuyên ngành: Nhi khoa
Mã số: 60720135
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS Trần Minh Điển
HÀ NỘI – 2016
Trang 3BN: Bệnh nhân
CDC: Center for Disease Control
(Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật Hoa Kỳ)CNS: Coagulase negative Staphylococcus
(Tụ cầu không sinh men đông)CLABSI: Central-line Associated Blood Stream Infection
IDSA: Infectious Diseases Society of America
(Hội các bệnh nhiễm trùng của Mỹ)KSNK: Kiểm soát nhiễm khuẩn
NKBV: Nhiễm khuẩn bệnh viện
NKH: Nhiễm khuẩn huyết
NNIS: National Nosocomial Infection Surveillance System
(Hệ thống giám sát nhiễm khuẩn quốc gia)
TMTT: Tĩnh mạch trung tâm
Trang 4ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN 3
1.1 Một số định nghĩa và khái niệm 3
1.1.1 Nhiễm trùng bệnh viện 3
1.1.2 Nhiễm khuẩn huyết liên quan đến Catheter TMTT 5
1.2 Một số chỉ số dịch tễ học 5
1.3 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng NKH liên quan catheter TMTT 9
1.3.1 Đặc điểm lâm sàng 9
1.3.2 Đặc điểm vi sinh vật 9
1.4 Các yếu tố nguy cơ gây NKH liên quan catheter TMTT 10
1.4.1 Yếu tố nguy cơ đối với bệnh nhân 10
1.4.2 Yếu tố nguy cơ khi đặt catheter 11
1.4.3 Yếu tố nguy cơ sau khi đặt catheter 12
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 14
2.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 14
2.2 Đối tượng nghiên cứu 14
2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 14
2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 14
2.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter tĩnh mạch trung tâm theo IDSA và CDC 14
2.3.1 Nhiễm khuẩn catheter TMTT 14
2.3.2 Nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter TMTT 15
2.3.3 Nghiên cứu căn nguyên vi khuẩn gây bệnh tại đầu trong catheter và mức độ kháng kháng sinh của các chủng vi khuẩn phân lập được 15
2.4 Phương pháp nghiên cứu 17
2.4.1 Thiết kế nghiên cứu 17
2.4.2 Quy trình chọn mẫu 17
Trang 52.6 Xử lý số liệu 21
Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 23
3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 23
3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng nhiễm khuẩn huyết liên quan catheter TMTT 25
3.2.1 Màu sắc vùng da chân catheter và nhiễm khuẩn 25
3.2.2 Sự thay đổi của nhiệt độ liên quan đến thời gian lưu catheter và kết quả cấy 26 3.2.3 Sự thay đổi BC trung tính liên quan đến thời gian và kết quả cấy 26 3.2.5 Sự thay đổi procalcitonin liên quan thời gian lưu và kết quả cấy 26
3.2.6 Liên quan giữa albumin máu với thời gian lưu catheter 27
3.2.7 Liên quan giữa protein máu với thời gian lưu catheter 27
3.2.8 Liên quan giữa Glucose máu với thời gian lưu catheter 27
3.2.9 Kết quả lấy bệnh phẩm và khả năng phân lập vi khuẩn phân lập đầu catheter 28
3.2.10 Kết quả lấy bệnh phẩm và khả năng phân lập vi khuẩn trong máu bệnh nhân: 28
3.3 Một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn catheter: 28
3.4 Hậu quả của CLABSI đến kết quả điều trị: 30
3.4.1 Đánh giá thời gian điều trị 30
3.4.2 Đánh giá tỷ lệ tử vong và sống 30
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 31
DỰ KIẾN KẾT LUẬN 31
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 31 TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Trang 6Bảng 3.1: Tỷ lệ bệnh nhân phân bố theo tuổi 23
Bảng 3.2: Tỷ lệ bệnh nhân phân bố theo cân nặng 24
Bảng 3.3: Tỉ lệ mắc CLABSI 24
Bảng 3.4: Phân bố tần suất BN được đặt catheter 24
Bảng 3.5: Phân bố theo nhóm bệnh liên quan đến đặt catheter 25
Bảng 3.6: Màu sắc vùng da chân catheter 25
Bảng 3.7: Sự thay đổi của nhiệt độ liên quan đến thời gian lưu catheter và kết quả cấy 26
Bảng 3.8: Sự thay đổi BC trung tính liên quan đến thời gian và kết quả cấy 26 Bảng 3.9: Sự thay đổi procalcitonin liên quan thời gian lưu và kết quả cấy 26
Bảng 3.10: Liên quan giữa albumin máu với thời gian lưu catheter 27
Bảng 3.11: Liên quan giữa protein máu với thời gian lưu catheter 27
Bảng 3.12: Liên quan Glucose và thời gian lưu 27
Bảng 3.13: Thành phần các loại vi khuẩn phân lập đầu catheter: 28
Bảng 3.14: Thành phần các loại vi khuẩn phân lập trong máu bệnh nhân: 28 Bảng 3.15: Tỷ lệ CLABSI ở nhóm cân nặng 28
Bảng 3.16: Mối liên quan giữa vị trí đặt với NKH liên quan catheter TMTT .29 Bảng 3.17: Mối liên quan giữa số nòng catheter với CLABSI 29
Bảng 3.18: Mối liên quan giữa thời gian lưu catheter với CLABSI 29
Bảng 3.19: Liên quan giữa NK catheter TMTT với tình trạng chân catheter 30
Bảng 3.20: Đánh giá thời gian điều trị 30
Trang 7ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn huyết liên quan đến đường truyền tĩnh mạch trung tâm
(Central-line Associated Blood Stream Infection/ CLABSI) xảy ra trong quá
trình điều trị người bệnh có đặt catheter TMTT là NKH tiên phát, không có vàkhông ở trong giai đoạn ủ bệnh của NKH tại thời điểm nhập viện và nguyênnhân có liên quan đến việc đặt catheter TMTT
Nhiễm khuẩn huyết có liên quan tới việc đặt catheter vào trong lòngmạch là nguyên nhân quan trọng gây tình trạng bệnh nặng thêm và chi phí y
tế quá mức, đứng hàng thứ 3 trong các nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV)thường gặp trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh Một số nghiên cứu trênthế giới cho thấy trung bình cứ 15 triệu ngày lưu catherter TMTT tại khoa hồisức thì tỷ lệ nhiễm khuẩn do catheter là khoảng 5,3/ 1000 ngày, ước tính trong
250 nghìn trường hợp NKH liên quan catheter TMTT thì tỷ lệ tử vong là 12 25% Nghiên cứu tại các khoa Hồi sức tích cực (HSTC) của Mỹ cho thấy tầnsuất của NKH là 5,5 ca/1000 ngày điều trị tại khoa HSTC người lớn và7,7/1000 ngày mang catheter Nguy cơ NKH cao gấp từ 2 lần – 85 lần ởnhững trường hợp đặt catheter TMTT so với catheter tĩnh mạch ngoại vi.Theo giám sát quốc gia ở Mỹ có xấp xỉ khoảng 80.000 NKH có liên quan tớiđặt catheter trên tổng số 250.000 ca NKH xảy ra hằng năm và là nguyên nhângây ra 2.400 – 20.000 ca tử vong/năm Chi phí trung bình cho 1 ca có NKH là
-từ 34.508 USD – 56.000 USD và tổng chi phí có thể lên tới 296 triệu – 2,3 tỷUSD/năm [1] [2] [3] [4] Tại Việt Nam, nghiên cứu tại bệnh viện Nhi Đồng
1, ở khoa HSTC Sơ Sinh (HSTCSS) trên bệnh nhân có đặt catheter cho thấytần suất là 7,5 ca/1000 ngày điều trị, chi phí ở những trẻ có NKH cao hơnnhiều so với trẻ không có NKH, ngày điều trị kéo dài thêm hơn đến 8 ngày[5], khoa HSTC nhi tổng quát là 9,6/1000 bệnh nhân nhập khoa HSTC, thờigian nằm viện tăng thêm 4 ngày [6]
Trang 8Tình trạng suy giảm miễn dịch của bênh nhân làm gia tăng yếu tố nguy
cơ NKH như: người có phẫu thuật, dùng corticoide kéo dài, ghép tạng, ngườigià, trẻ sơ sinh non yếu, trẻ có bệnh nhiễm khuẩn hoặc tổn thương da hở, suydinh dưỡng, tiểu đường, HIV… Yếu tố nguy cơ của NKH liên quan tới đặtcatheter trong lòng mạch phụ thuộc vào bệnh viện, khoa phòng sử dụng, loạicatheter dùng ngắn ngày hay dài ngày, kỹ thuật đặt, kỹ thuật vô trùng, khi đặtcatheter TMTT nguy cơ NKH cao do mạch máu gần với tim và dễ gây sangchấn khi đặt Thời gian lưu catheter càng dài, nguy cơ NKH càng gia tăng
Tại Khoa Hồi sức Ngoại, Bệnh viện Nhi Trung ương, các bệnh nhânvào khoa trong tình trạng bệnh nặng, dị tật bẩm sinh phức tạp, có các canthiệp ngoại khoa nên việc đặt catheter TMTT được chỉ định bắt buộc Tỷ lệNKBV nói chung cũng như tỷ lệ CLABSI nói riêng đang là vấn đề tháchthức, khó khăn lớn trong điều trị và chăm sóc Xuất phát từ những vấn đề
trên, tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố nguy cơ bệnh nhiễm khuẩn huyết liên quan đến đường truyền tĩnh mạch trung tâm” nhằm hai mục tiêu sau:
1 Xác định tỷ lệ mắc CLABSI, nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết liên quan đến đường truyền tĩnh mạch trung tâm.
2 Nhận xét một số yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn huyết liên quan đến đường truyền tĩnh mạch trung tâm.
Trang 9Chương 1 TỔNG QUAN
1.1 Một số định nghĩa và khái niệm
1.1.1 Nhiễm trùng bệnh viện (Nosocomial infection)
- Nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) là nhiễm khuẩn mắc phải gặp ở bệnhnhân sau khi nhập viện mà ở thời điểm nhập viện không có hoặc không nằmtrong thời kỳ ủ bệnh (48 giờ) Triệu chứng của nhiễm khuẩn bệnh viện có thểxuất hiện sau khi xuất viện [7] [8]
- Nhiễm khuẩn huyết là một bệnh nhiễm khuẩn cấp tính, do vi khuẩn lưuhành trong máu gây ra các triệu chứng lâm sàng đa dạng, suy đa tạng, sốcnhiễm khuẩn với tỉ lệ tử vong rất cao (từ 20 – 50%), trong đó sốc nhiễmkhuẩn là biểu hiện nặng của nhiễm khuẩn huyết
Nhiễm khuẩn huyết lâm sàng (clinical sepsis): phải có ít nhất một trong các
tiêu chuẩn sau:
* Tiêu chuẩn 1:
Lâm sàng: NB có ít nhất 1 dấu hiệu trong số triệu chứng dưới đây màkhông tìm ra nguyên nhân nào khác: sốt (> 380C), tụt huyết áp, vô niệu
Và tất cả những điều kiện sau:
- Không thực hiện cấy máu hoặc không tìm ra tác nhân gây bệnh hoặckháng nguyên của chúng từ máu
- Không có nhiễm khuẩn tại vị trí khác
- Bác sĩ cho chẩn đoán và điều trị kháng sinh theo hướng NKH
* Tiêu chuẩn 2:
Lâm sàng: NB ≤ 1 tuổi, có ít nhất 1 trong các dấu hiệu hoặc triệu chứngdưới đây:
Trang 10Sốt (>380C), hạ thân nhiệt (<350C), ngưng thở, tim đập chậm mà khôngtìm ra nguyên nhân nào khác.
Và tất cả những điều kiện sau:
- Không thực hiện cấy máu hoặc không tìm ra tác nhân gây bệnh hoặckháng nguyên của chúng từ máu
- Không có nhiễm khuẩn tại vị trí khác
- Bác sĩ cho chẩn đoán và điều trị kháng sinh theo hướng NKH
Nhiễm khuẩn huyết có kết quả phân lập vi sinh dương tính: phải có ít nhất
một trong các tiêu chuẩn sau:
* Tiêu chuẩn 1: Có tác nhân gây bệnh được phân lập từ 1 hoặc nhiều lần cấymáu và tác nhân này không liên quan tới vị trí nhiễm trùng khác
* Tiêu chuẩn 2: Có ít nhất 1 trong các dấu hiệu dưới đây: sốt > 380C, ớn lạnh,tụt huyết áp và ít nhất 1 trong các dấu sau (**)
* Tiêu chuẩn 3:
Trẻ ≤ 1 tuổi có ít nhất 1 trong các dấu hiệu hoặc triệu chứng dưới đây:sốt > 38 0C, hạ thân nhiệt < 35 0 C, ngưng thở, tim đập chậm và có ít nhất 1trong các dấu hiệu sau (**)
Và **
- Vi khuẩn phân lập được từ 2 lần cấy máu là vi khuẩn thường trú trên
da và không có liên quan tới nhiễm khuẩn và vi khuẩn nơi khác
- Vi khuẩn phân lập được từ 1 lần cấy máu trên BN có đặt catheter và
BS sử dụng kháng sinh thích hợp
- Tìm thấy antigen trong máu (H Influenzae, S Pneumoniae….) không
có liên quan tới nhiễm khuẩn ở những vị trí khác
Trang 11- VK thường trú trên da (Diphtheroids, Bacillus sp; Propionibacterium
sp, Coagulase-negative staphylococci, hoặc Micrococci) từ 2 hoặc nhiều lầncấy máu
1.1.2 Nhiễm khuẩn huyết liên quan đến Catheter TMTT
- Nhiễm khuẩn huyết liên quan catheter (Central-line Associated BloodStream Infection / CLABSI) là nhiễm khuẩn huyết xảy ra trên người bệnh cólưu catheter trong lòng mạch ít nhất 48 giờ và thời gian khởi phát triệu chứngkhông quá 48 giờ sau rút catheter [7] [8]
Định nghĩa NKH liên quan đến catheter TMTT được sử dụng trongnghiên cứu này là:
+ Catheter TMTT được đặt trên 48 giờ
+ Tác nhân phân lập đầu trong catheter trùng lặp với mẫu máu ngoại vitrong cùng thời điểm
+ Có các dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng nhiễm trùng huyết và khôngliên quan đến các nguồn lây khác ngoài catheter TMTT [9] [7] [8]
1.2 Một số chỉ số dịch tễ học
Đặt catheter vào trong lòng mạch khi người bệnh nằm điều trị trongbệnh viện, là một thao tác thường gặp trong chăm sóc, chẩn đoán, theo dõi vàđiều trị Đây là một kỹ thuật xâm nhập vào cơ thể người bệnh, do vậy trong
Trang 12quá trình thực hiện quy trình này từ chuẩn bị dụng cụ, phương tiện, kỹ thuật
vô khuẩn người bệnh, kỹ thuật đặt, che phủ và chăm sóc sau đặt đều phảituyệt đối vô khuẩn Nếu quá trình thực hiện không tuân thủ nghiêm ngặtnguyên tắc vô khuẩn, có thể đưa các tác nhân gây bệnh vào ngay vị trí đặt sau
đó vào dòng máu, dẫn đến sự tụ tập vi khuẩn trong và ngoài lòng mạch, hậuquả là gây nhiễm khuẩn huyết (NKH) Catheter tĩnh mạch trung tâm (TMTT)
là loại catheter thiết kế đặc biệt được đặt trực tiếp vào các mạch máu lớn đổ
về buồng tim nhằm mục đích hỗ trợ tích cực trong điều trị hồi sức các bệnhnhân nặng tại các đơn vị hồi sức cấp cứu (HSCC)
Ngày nay, trên toàn thế giới, việc sử dụng catheter TMTT là một phầnkhông thể thiếu trong hồi sức cấp cứu Mỗi năm ở Mỹ có khoảng hơn 300triệu catheter được đặt vào trong lòng mạch (bao gồm hơn 3 triệu catheterTMTT, ở Anh khoảng 250.000 catheter TMTT), nhằm đưa thuốc, các loạidịch, máu và các sản phẩm của máu, dinh dưỡng ngoài đường tiêu hoá, theodõi huyết động và lọc máu [2] [3] [4]
Việc áp dụng một chương trình KSNK hiệu quả trong các bệnh viện vàđặc biệt là những biện pháp nhằm giảm nguy cơ NKH sẽ đem lại hiệu quảđáng kể Tại Thụy Sỹ nghiên cứu một giải pháp tổng thể gồm một số biệnpháp chính, được áp dụng trong 2 năm bao gồm: tăng cường tuân thủ rửa tayvới dung dịch sát khuẩn, chọn vị trí đặt ít nguy cơ (tránh đặt tĩnh mạch bẹn),sát trùng da bằng Chlorhexidine 2% Sử dụng phương tiện phòng hộ cá nhân
vô khuẩn khi tiến hành đặt, và sử dụng gạc vô khuẩn che phủ, thời gian rútcatheter ngoại biên 72 giờ đã làm giảm trên 60% các trường hợp NKH có liênquan đến việc đặt catheter Tương tự bệnh viện Nhi Đồng 1 sau ba năm triểnkhai các biện pháp nhằm làm giảm NKH trên bệnh nhi tại khoa HSTCSS, đãlàm giảm NKH từ 7,5 ca/1000 ngày mang catheter (2005) xuống 3 ca/1000ngày mang catheter (2008), chi phí và ngày nằm viện đều giảm [5]
Trang 13Một nghiên cứu của Andea M Kline và cộng sự về NKH liên quan
catheter ở trẻ em tại Mỹ từ năm 1992- 2003 cho thấy NKH liên quan cathetermạch máu là NKBV hay gặp nhất (28%) so với NK liên quan đến BN thởmáy (21%), kéo dài thời gian nằm viện thêm 14.6 ngày, tăng chi phí điều trịthêm 46.133 đô la [10]
Năm 2003, Macerlo L và cộng sự nghiên cứu về NKBV ở đơn vị hồi sức
nhi khoa trên 515 BN ở một BV ở Sao-Paulo, Brazil thấy 18.3% BN nằm việnmắc NKBV (46.1 ca/ 1000 ngày) trong đó tỷ lệ NKH liên quan đến catheterTMTT là 10.2 ca/ 1000 ngày Loại vi khuẩn phân lập được chủ yếu là Gram
âm (54.8%) [11]
Bên cạnh đó, tại Thái Lan năm 2008 sau bảy năm nghiên cứu 609catheter TMTT được đặt trên 389 BN chia làm hai nhóm so sánh trước saucan thiệp thấy rằng tỷ lệ NKH liên quan đến catheter TMTT trước là 11.94 ca/
1000 ngày giảm xuống còn 3.09 ca/ 1000 ngày nhờ thực hiện gói giải phápkiểm soát NKH liên quan catheter TMTT một cách hiệu quả [12]
Một nghiên cứu khác vào năm 2010 tiến hành nghiên cứu trên 61 BNnằm ở khoa hồi sức nhi có đặt catheter TMTT của Chuengchitraks S nhằmtìm hiểu ảnh hưởng của một hướng dẫn thực hành mới phòng tránh NKH liênquan catheter thì thấy rằng thời gian lưu catheter trung bình là 8.7 ngày, có 10
BN mắc NK catheter TMTT (16,4%) [13]
Theo tác giả K Chopdekar và cộng sự năm 2011 tại một BV ở Mumbai,
Ấn Độ, nghiên cứu tỷ lệ NK catheter TMTT cho thấy: tỷ lệ NKH liên quancatheter TMTT là 9,26 ca/ 1000 ngày tại các khoa nói chung và tỷ lệ này caonhất trong đơn vị chăm sóc tích cực sơ sinh là 27,02 ca/ 1000 ngày; 33%trong số các BN mắc NKH liên quan đến catheter TMTT đã tử vong [14]
Trang 14Nhiễm khuẩn catheter TMTT gây ảnh hưởng nặng nề đến hiệu quả chămsóc và điều trị BN, làm tình trạng BN nặng hơn thậm chí tử vong Tỷ lệ tửvong thường thấy ở các đơn vị hồi sức thường cao hơn rất nhiều so với các đơn
vị điều trị thông thường Điều này cũng dễ thấy được trong một nghiên cứu ở
Ấn Độ, khi so sánh giữa hai nhóm BN có đặt và không đặt catheter TMTT thìthấy rằng tỷ lệ tử vong đến 22,9% ở nhóm có đặt so với nhóm không đặtcatheter TMTT chỉ là 0,2% (p<0,001) Trong nghiên cứu này, người ta cũngchỉ ra một số yếu tố liên quan đến NK catheter TMTT: thời gian thở máy, phẫuthuật, đặt catheter TMTT trong tình trạng cấp cứu, sử dụng thuốc steroid trongthời gian lưu catheter, tuổi, thời gian lưu catheter [15]
Ở Việt Nam đa số các tác giả nghiên cứu NKH liên quan catheter TMTTtrên đối tượng BN là người lớn Một vài nghiên cứu trên đối tượng BN là trẻ emnhưng chỉ tìm hiểu về tình trạng NKBV chung mà chưa có nghiên cứu về NKHliên quan catheter TMTT hay các yếu tố liên quan Trong nghiên cứu củaNguyễn T T Hà và cộng sự (2007) về đặc điểm dịch tễ học nhiễm khuẩn bệnhviện, yếu tố nguy cơ, tác nhân gây bệnh, chi phí y tế của trẻ sơ sinh nằm tại khoaHồi sức tích cực sơ sinh, Bệnh viện Nhi Đồng 1 cho thấy 12,4% BN nhập việnmắc NKBV, đứng đầu là NK liên quan thở máy, thứ hai là nhiễm khuẩn huyết
và cũng chỉ ra nguy cơ NKBV tăng gấp 10 lần khi có đặt catheter TMTT [5].Tác giả Lê Bảo Huy năm 2013 khi nghiên cứu về tình hình nhiễm khuẩnhuyết liên quan catheter tĩnh mạch trung tâm tại khoa Hồi sức chống độc BVThống Nhất - Hồ Chí Minh (độ tuổi trung bình của nhóm đối tượng là 76.9tuổi) cho kết quả: tỷ lệ NKH liên quan catheter TMTT là 16.8/1000 ngày lưu;tìm được một số yếu tố liên quan đến NKH liên quan catheter TMTT là: tìnhtrạng viêm tại chân catheter, thời gian lưu trên 7 ngày, số lần đâm kim qua danhiều, thời gian nằm hồi sức dài đều làm tăng nguy cơ NKH liên quancatheter TMTT [16]
Trang 151.3 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng NKH liên quan catheter TMTT
1.3.1 Đặc điểm lâm sàng
Các triệu chứng tại chỗ đặt catheter bao gồm các biểu hiện của phản ứngviêm sưng nóng đỏ đau và có thể có mủ Khi có nhiễm khuẩn huyết có thểxuất hiện sốt cao hoặc giảm thân nhiệt, rét run, thở nhanh, nhịp tim nhanh, tụthuyết áp, rối loạn ý thức Tuy nhiên trong số các bệnh nhân nằm tại khoa hồisức sốt có thể tới 75 – 78% không liên quan đến nhiễm khuẩn Catheter và70% các trường hợp nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter không có biểuhiện tại chỗ, trong khi NKH do ống thông ngoại vi luôn kèm theo dấu hiệuviêm tại chỗ, thậm chí có mủ [17] [18]
Cần phân biệt tình trạng viêm tĩnh mạch không do nhiễm khuẩn, xảy ra ởkhoảng 30% sau 2 – 3 ngày điều trị, do phản ứng với các tác nhân lý hóa chấtliệu, kỹ năng đặt catheter, tốc độ truyền dịch và nồng độ các chất có trongdịch truyền [19]
Viêm nội tâm mạc cần đặt ra khi bệnh nhân có sốt kèm theo các thay dổikhác như xuất hiện tiếng thổi mới, gan lách to, tổn thương tắc mạch, tuy nhiênkhông phải lúc nào cũng thấy được dấu hiệu này Chẩn đoán viêm nội tâmmạc dựa vào kết quả máu phân lập được tác nhân gây bệnh hoặc có các đợtnhiễm khuẩn huyết liên tiếp bằng chứng tổn thương viêm nội tâm mạc trênsiêu âm tim Một nghiên cứu của Fowler 1997 cho thấy tỷ lệ viêm nội tâmmạc ở các trường hợp nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter là 23% [19]
1.3.2 Đặc điểm vi sinh vật
Hầu hết các vi sinh vật liên quan đến nhiễm khuẩn huyết catheter mọclên từ những chủng trên da Cầu khuẩn là tác nhân gây bệnh nhiều nhất, đặcbiệt là CNS, tiếp theo là S.aureus, Enterococus Trực khuẩn gram âm có tỷ lệthấp hơn, bao gồm trực khuẩn mủ xanh, cầu khuẩn đường ruột và các vi sinh
Trang 16vật khác Tỷ lệ vi sinh vật thường gặp là CNS 30 – 40%, S.aureus là 5- 10%,Enterococus 4 – 6%, Candida spp 3 – 6%, Pseudomonas aerugiosa 2 - 5%,Enterobacter spp 1 – 4%, Acinetobacter spp 1- 2%, Serratia spp < 1% Trong
đó tụ cầu vàng gây nhiễm khuẩn huyết cao nhất, tiếp theo là Candida và CNS,
do chúng có động lực khác nhau Cùng với việc sử dụng kháng sinh phổ rộngmột cách rộng rãi, những trường hợp nhiễm khuẩn qua catheter gây ra donhững vi khuẩn và nấm hiếm gặp trước đây như Acinetobacter spp,Micobacterium, fortutum… ngày càng tăng lên [18]
Đối với nhiễm khuẩn huyết catheter, các cầu khuẩn CNS thường thấynhất, từ 28 – 45% trong số các mầm bệnh được xác định trong các nghiêm cứugần đây Trong 20 năm trở lại đây, tỷ lệ này tăng rõ rệt Nghiên cứu của NNISthấy CNS chiếm 27% nhiễm khuẩn huyết từ năm 1986 – 1989 và tăng lên 39%
từ 1995 – 2001 Các mầm bệnh khác có tỷ lệ giảm đi như S.aureus từ 16%xuống 11,5 % và các vi khuẩn ruột giảm từ 19% xuống 10% Ngược lại, cácchủng nấm Candida lại tăng từ 3% lên 12% trong khoảng thời gian trên [20]
1.4 Các yếu tố nguy cơ gây NKH liên quan catheter TMTT
1.4.1 Yếu tố nguy cơ đối với bệnh nhân
Một số yếu tố thuận lợi như trẻ em dưới 1 tuổi hoặc người trên 60 tuổi,giảm bạch cầu trung tính nguy cơ tăng gấp 11 lần, điều trị hóa chất, giảmmiễn dịch, mất lượng lớn da như bỏng, mắc bệnh nặng như bệnh máu ác tính,AIDS… nguy cơ tăng gấp 4 lần, sự hiện diện của nhiễm khuẩn xa…
Bệnh nhân suy giảm miễn dịch: nhiễm trùng nặng, nhiễm virus, HIV,lao hoặc dùng các thuốc ức chế miễn dịch
Người già, trẻ sơ sinh, trẻ suy dinh dưỡng nặng…
Các trường hợp can thiệp phẫu thuật lớn, phức tạp
Trang 171.4.2 Yếu tố nguy cơ khi đặt catheter
1.4.2.1 Dụng cụ
Trong nghiên cứu của Maki, polyurethane là 1 vật liệu ít gây ra huyếtkhối nhất Trong nghiên cứu này, nguy cơ nhiễm khuẩn khi sử dụng catheterbằng polyethylen và polyurethane là không khác nhau, nhưng mối liên quangiữa huyết khối và nhiễm khuẩn là rất có khả năng xảy ra, và nguy cơ huyếtkhối khi sử dụng polyurethane là nhỏ nhất, bởi vậy nó là vật liệu được sửdụng cho tất cả catheter trong hồi sức cấp cứu
1.4.2.2 Số lượng nòng catheter
Nghiên cứu về nguy cơ nhiễm khuẩn liên quan đến số lượng nòng củacatheter còn nhiều mâu thuẫn Các catheter nhiều nòng có vẻ có nguy cơnhiễm khuẩn cao hơn Tuy nhiên vẫn phải sử dụng catheter nhiều nòng chocác bệnh nhân nặng Ba nghiên cứu được thực hiện trong đó có 2 nghiên cứu
về hồi sức cấp cứu cho thấy rằng nguy cơ nhiễm khuẩn là giống nhau [21].Theo 1 thống kê thì nguy cơ nhiễm khuẩn là cao nhất với các catheter 03nòng [22] [23]
1.4.2.3 Vị trí đặt catheter
Chưa có nhiều nghiên cứu ngẫu nhiên nào so sánh được nguy cơ nhiễmkhuẩn catheter đặt ở tĩnh mạch cảnh trong, tĩnh mạch dưới đòn Tuy nhiên,các nghiên cứu về yếu tố nguy cơ giống nhau thì tương đối ổn định, trongtrường hợp đặt ở tĩnh mạch cảnh trong có nguy cơ cao gấp 2 hoặc gấp 3 lần sovới đặt ở tĩnh mạch dưới đòn [24] [25]
1.4.2.4 Kỹ thuật đặt catheter
Một nghiên cứu ngẫu nhiên về các catheter để thời gian dài ngày đãthấy giảm từ 70% đến 80% nguy cơ nhiễm khuẩn catheter được đặt trong điều
Trang 18kiện vô khuẩn ngoại khoa Chưa có nghiên cứu nào được thực hiện đối vớicatheter ngắn hạn tại khoa hồi sức tích cực trong khi lợi ích mong đợi của nóquan trọng hơn cả
Các nghiên cứu mô tả cho thấy việc đặt catheter ngoài khoa hồi sức tíchcực khi thực hiện các quy tắc về vô trùng khác nhau được coi như là yếu tốnguy cơ hoặc yếu tố bảo vệ [26]
1.4.3 Yếu tố nguy cơ sau khi đặt catheter
1.4.3.1 Thời gian đặt catheter
Về mặt logic thì số lượng nhiễm khuẩn sẽ tăng lên cùng với thời gianđặt catheter Tuy nhiên nguy cơ nhiễm khuẩn có vẻ ổn định trong thời gian 2tuần đầu đặt catheter và tăng lên sau 2 tuần
Trong điều tra nghiên cứu của REACAT, các phân tích chỉ ra rằng tỷsuất chênh của nhiễm khuẩn catheter tăng khi kéo dài thời gian đặt catheter vànguy cơ nhiễm khuẩn là ổn định trong thời gian này Các nghiên cứu củaEPIC cũng cho thấy cùng kết quả, tỷ suất chênh được điều chỉnh chính xácvới thời gian đặt catheter, nó chỉ bằng 1 khi thời gian ít hơn 4 ngày và là 13,5khi thời gian nhiều hơn 13 ngày Nguy cơ tức thì có thể tăng ngay từ ngày đầutiên đặt catheter
1.4.3.2 Thay đổi catheter
Không có sự giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn catheter nếu như cứ 3 hoặc 7 ngàylại thay catheter vào chỗ cũ so với vị trí mới, tuy nhiên có sự tăng không có ýnghĩa thống kê về tỷ lệ nhiễm khuẩn [27] Trong những nghiên cứu tiến cứu
về nhân tố nguy cơ của việc đặt theo đường dẫn cho thấy nguy cơ nhiễmkhuẩn có lúc cao hơn và đôi khi lại thấp hơn [28] [29]
Trang 19Đã có sự so sánh cứ 3 ngày hoặc 7 ngày lại có sự thay đổi catheter về vịtrí mới với thay đổi khi cần thiết Trong nghiên cứu đầu tiên, tỷ lệ khuẩn lạc
và nhiễm khuẩn là như nhau trong 2 nhóm trên, tuy nhiên biến chứng về kỹthuật là cao nhất trong nhóm 3 ngày thay đổi 1 lần Trong nghiên cứu thứ 2,
tỷ lệ nhiễm khuẩn như nhau nhưng tỷ lệ khuẩn khuẩn lạc thì cao hơn khi thayđổi catheter 7 ngày 1 lần [30]
1.4.3.3 Thuốc và các sản phẩm tiêm truyền tĩnh mạch
Vai trò của kháng sinh được đưa vào cơ thể qua đường truyền tĩnh mạchđược đề cập nhiều nhất Đặc biệt là sự phòng bệnh bằng một glycopeptide khiđặt catheter không làm giảm nguy cơ nhiễm khuẩn catheter
Việc sử dụng catheter tĩnh mạch trung tâm để đưa thức ăn ngoài đườngtiêu hóa được coi như là yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn huyết trong 1 nghiêncứu gần đây [31] Tuy nhiên, có rất nhiều nghiên cứu khác lại không cho kếtquả như trên [24] [32] [25]
1.4.3.4 Các yếu tố nguy cơ khác
- Các dẫn lưu từ cơ thể bệnh nhân ra ngoài: Sonde tiểu, dẫn lưu màngphổi, dẫn lưu màng bụng, dẫn lưu ổ bụng, dẫn lưu não thất, dẫn lưu màngtim…
- Các đường từ ngoài vào cơ thể: đo huyết áp động mạch xâm nhập, cácthủ thuật chọc dò màng bụng, chọc dịch não tủy…
- Các thủ thuật xâm lấn qua da
Trang 20Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành tại khoa Hồi sức Ngoại - Bệnh viện NhiTrung ương trong thời gian từ tháng 09/2016 đến tháng 09/2017
2.2 Đối tượng nghiên cứu
2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- BN có catheter TMTT trên 48 giờ được đặt tại khoa HS Ngoại vàPhòng mổ
- Chú ý ưu tiên những BN được đặt catheter mà có bệnh lý nền khôngphải là nhiễm khuẩn chưa phải sử dụng kháng sinh trước đó, như bệnh lý não,tim mạch, tiêu hóa…
2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ
- Các BN được đặt catheter từ khoa khác chuyển đến hoặc có thời gianlưu catheter dưới 48 giờ
- Các bệnh nhân có bệnh nền là nhiễm khuẩn phải sử dụng kháng sinhtrước đó
- Các BN mắc nhiễm khuẩn trong vòng 48h sau khi đặt catheter
2.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter tĩnh mạch trung tâm theo IDSA và CDC (2009)
2.3.1 Nhiễm khuẩn catheter TMTT
Cấy đầu catheter bằng phương pháp định lượng cho kết quả dương tínhkhi số lượng khuẩn lạc mọc ≥ 15 CFU/ml
Trang 212.3.2 Nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter TMTT
Tác nhân phân lập đầu catheter trùng lặp với mẫu máu ngoại vi trongcùng thời điểm, kèm theo triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của nhiễmkhuẩn huyết,thời gian lưu catheter trên 48 giờ
2.3.3 Nghiên cứu căn nguyên vi khuẩn gây bệnh tại đầu trong catheter và mức độ kháng kháng sinh của các chủng vi khuẩn phân lập được.
2.3.3.1 Thời điểm lấy bệnh phẩm
Sau đặt catheter TMTT 48 giờ, khi rút catheter theo chỉ định của bác sỹđiều trị, sau rút catheter 24h
2.3.3.2 Quy trình kỹ thuật lấy bệnh phẩm
- Chuẩn bị dụng cụ:
+ Khay vô khuẩn
+ 01 kéo nhọn, 01 kéo tù, 01 kẹp không có móc, 01 xấp gạc nhỏ
+ Bông cồn iode, băng dính
+ Lọ nhựa có nắp đậy vô khuẩn
- Chuẩn bị bệnh nhân và nhân viên y tế:
+ Nhân viên y tế đội mũ, đeo khẩu trang
+ Rửa tay khử khuẩn đi găng vô trùng
- Tiến hành lấy bệnh phẩm:
+ Lấy mẫu máu ngoại vi cho vào ống nghiệm vô khuẩn
+ Tháo băng, sát khuẩn chân catheter đủ rộng
+ Gắp các vảy máu bám xung quanh catheter bằng kẹp không móc+ Cắt chỉ khâu chân catheter bằng kéo nhọn có mũi