KẾT QUẢ CHẨN đoán VIÊM RUỘT THỪA cấp KHÔNG BIẾN CHỨNG tại BỆNH VIỆN hữu NGHỊ VIỆT đức

Viêm ruột thừa cấp nếu được chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời thì bệnhnhân hồi phục rất nhanh, sau 24 tiếng có thể trở lại sinh hoạt bình thường, tuynhiên nếu viêm ruột thừa cấp không đ

KHÚC VĂN BÁCH

KẾT QUẢ CHẨN ĐOÁN VIÊM RUỘT THỪA CẤP KHÔNG BIẾN CHỨNG TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC

Chuyên nghành : Ngoại khoa

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018

KHÚC VĂN BÁCH

KẾT QUẢ CHẨN ĐOÁN VIÊM RUỘT THỪA CẤP KHÔNG BIẾN CHỨNG TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC

Chuyên nghành : Ngoại khoa

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS DƯƠNG TRỌNG HIỀN

HÀ NỘI - 2018

MTRT : Mạc treo ruột thừa

PTNS : Phẫu thuật nội soi

VRT : Viêm ruột thừa

VRTC : Viêm ruột thừa cấp

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 3 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 GIẢI PHẪU - SINH LÝ RUỘT THỪA 3

1.1.1 Giải phẫu ruột thừa 3

1.1.2 Sinh lý ruột thừa 6

1.2 GIẢI PHẪU BỆNH LÝ 6

1.2.1 Phân loại giải phẫu bệnh 6

1.2.2 Đặc điểm đại thể và vi thể của viêm ruột thừa 7

1.3 SINH LÝ BỆNH VÀ VI KHUẨN TRONG RUỘT THỪA VIÊM 8

1.3.1 Sinh lý bệnh 8

1.3.2 Vi khuẩn gặp trong VRT 9

1.4 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU VIÊM RUỘT THỪA 9

1.5 CHẨN ĐOÁN VRT CHƯA BIẾN CHỨNG 11

1.5.1 Đặc điểm lâm sàng 11

1.5.2 Cận lâm sàng 13

1.5.3 Các thang điểm chẩn đoán sớm VRTC 15

1.5.4 Thể không điển hình [51] 16

1.6 CHẨN ĐOÁN VRT CÓ BIẾN CHỨNG 18

1.6.1 Viêm phúc mạc toàn thể 18

1.6.2 Áp xe ruột thừa hay viêm phúc mạc khu trú 19

1.6.3 Đám quánh ruột thừa 20

1.7 CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT [51] 20

1.7.1 Các nguyên nhân gây đau bụng cấp: 20

1.7.2 Các nguyên nhân nội khoa 22

1.8.2 Phẫu thuật cắt RT mở 23

1.8.3 Phẫu thuật cắt RT nội soi 24

1.8.4 Biến chứng sau mổ viêm ruột thừa 25

Chương 2 25 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 25

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.2.1 Loại thiết kế nghiên cứu 26

2.2.2 Cỡ mẫu 26

2.3 CÁC NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 26

2.3.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 26

2.4 PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ 28

2.4.1 Kết quả của PTNS điều trị VRT 28

2.5 XỬ LÝ SỐ LIỆU 28

2.5.1 Thu thập số liệu 28

2.5.2 Phương pháp xử lý số liệu 28

CHƯƠNG 3 29 DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 29

CHƯƠNG 4 29 DỰ KIẾN BÀN LUẬN 29

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 29

TÀI LIỆU THAM KHẢO 1

Hình 1.1: Một số vị trí của RT gặp trên lâm sàng [15] 4 Hình 1.2: Giải phẫu manh tràng và ruột thừa [15] 5

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm ruột thừa là bệnh lý cấp cứu hay gặp nhất trong số các cấp cứungoại tiêu hoá, theo thống kê của Mỹ mỗi năm có khoảng 300.000 trường hợp

mổ cắt ruột thừa viêm [1], [2], [3] Ở Việt Nam theo Nguyễn Trinh Cơ và một

số tác giả khác tỷ lệ cắt ruột thừa viêm chiếm 40,5 - 49,8% tổng số các cấpcứu ổ bụng [4], [5]

Viêm ruột thừa cấp nếu được chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời thì bệnhnhân hồi phục rất nhanh, sau 24 tiếng có thể trở lại sinh hoạt bình thường, tuynhiên nếu viêm ruột thừa cấp không được chẩn đoán sớm diễn biến thànhapxe ruột thừa, viêm phúc mạc ruột thừa (VPMRT) thì phẫu thuật rất khókhăn để lại nhiều biến chứng cho bệnh nhân như apxe tồn dư, nhiễm trùngnhiễm độc nặng gây suy đa tạng, có khi tử vong hay những biến chứng khácnhư dính ruột, tắc ruột, thoát vị thành bụng vv

Ngày nay việc chẩn đoán viêm ruột thừa (VRT) ngoài dựa vào nhữngdấu hiệu lâm sàng còn có sự trợ giúp rất lớn của các phương tiện cận lâm sàngnhư siêu âm, CT scanner, MRI Các phương tiện này có ở hầu khắp các tuyến

từ trung ương đến địa phương Tuy nhiên tỷ lệ viêm ruột thừa đến muộn đã cóbiến chứng vẫn còn cao: Tỷ lệ viêm phúc mạc ruột thừa ở bệnh viện Việt Đứcnăm 2004 - 2005 là 21,07 %, ở bệnh viện Xanh Pôn Hà Nội, tỷ lệ VPMRT là12,63%, bệnh viện Hoàn Mỹ TP Hồ Chí Minh tỷ lệ VPMRT là 15,5% năm

2000 - 2003 [6]

Mặc dù việc chẩn đoán chính xác viêm ruột thừa đối với các trường hợptriệu chứng điển hình ở người lớn thì tương dối dễ dàng, nhưng trên thực tếlại có rất nhiều trường hợp không điển hình với những lý do khác nhau làmcho chẩn đoán rất khó khăn dẫn đến thái độ xử trí không đứng đắn, tỷ lệ mổ

âm tính cao hoặc được mổ quá muộn (khi đã viêm phúc mạc) Theo nhiều

nghiên cứu tỷ lệ mổ âm tính trong viêm ruột thừa hiện nay (tức là mổ rakhông đúng là viêm ruột thừa) con ở mức cao 15-30% ngay cả các nước cónền y tế phát triển Theo nghiên cứu của Dado (2000) cho thấy tỷ lện này là23%, của Fente (2009) là 26,4% và đặc biệt của Izbicki (1992) tỷ lệ này lêntới 40% [7] [8] [9]

Sự khó khăn trong chẩn đoán viêm ruột thừa chính là do bệnh cảnh lâmsàng khá đa dạng các thể không điển hình, sự thay đổi vị trí ruột thừa so vớibình thường, xảy ra trên các cơ địa khác nhau (người già, trẻ nhỏ, phụ nữ cóthai, những bệnh nhân có bệnh lý kết hợp…) Theo các tác giả RobertK.Josloff và Kart A.Zucker thì tỷ lệ chẩn đoán nhầm khoảng 10% ở bệnhnhân nam và có thể đến 40% ở bệnh nhân nữ nên chẩn đoán viêm ruột thừavẫn là vấn đề đáng bàn đến [10] Thêm vào đó, tình trạng sử dụng kháng sinh

và thuốc giảm đau khá tùy tiện hiện nay trong y tế tư nhân và cộng đồng cũng

đã ảnh hưởng không nhỏ đến biểu hiện lâm sàng của bệnh và gián tiếp ảnhhưởng đến kết quả điều trị

Mặc dù có nhiều đề tài nghiên cứu về phương pháp chẩn đoán, phươngpháp phẫu thuật và điều trị viêm ruột thừa song số lượng đề tài nghiên cứu về

tỷ lệ chẩn đoán chính xác viêm ruột thừa tại Việt Nam còn hạn chế, chính vì

thế tôi thực hiện đề tài này: “Kết quả chẩn đoán viêm ruột thừa cấp không

biên chứng tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức” với mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng các trường hợp viêm ruột thừa không biến chứng tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức giai đoạn từ tháng 07 năm 2018 đến tháng 06 năm 2019.

2 Đánh giá kết quả chẩn đoán trước, sau mổ và các yếu tố liên quan đến chẩn đoán.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 GIẢI PHẪU - SINH LÝ RUỘT THỪA

1.1.1 Giải phẫu ruột thừa

* Vị trí ruột thừa

Ruột thừa la một ống hẹp, hình con giun, tách ra từ thành sau trong củamanh tràng, dưới đầu tận của hồi tràng khoảng 2cm Nó có thể nằm trongnhiều vị trí sau:

- Ở sau manh tràng và phần dưới đại tràng lên

- Treo trên vành chậu hông, ở nữ sát với vòi tử cung và buồng trứng phải

có thể teo hoặc giảm chiều dài sau tuổi trung niên Nó được nối với mạc treohồi tràng bằng một một mạc treo ruột thừa ngắn Nếp phúc mạc này thường

có hình tam giác, chạy suốt dọc ruột thừa đến tận đỉnh của nó

Động mạch ruột thừa, một nhánh của động mạch hồi-đại tràng, chạy sauhôi tràng để đi vào mạc treo ruột thừa ở cách nền của nó một đoạn ngắn

Lòng của ruột thừa thì nhỏ và mở vào manh tràng bằng một lỗ, lỗ ruộtthừa, nằm ở dưới và hơi ở sau lỗ hồi-manh tràng Lớp dưới niêm mạc ruộtthừa chứa nhiều nang bạch huyết chùm, làm cho niêm mạc ruột thừa lồi vàolòng ruột thừa [11]

RT có thể nằm ở các vị trí khác nhau theo tác giả:

Wakeley (1933) thống kê qua 10.000 trường hợp mổ tử thi thấy vị trí của RTsau manh tràng 65,28%, ở hố chậu 31,01%, cạnh manh tràng 2,26%, trước hồitràng 1%, cạnh đại tràng và sau hồi tràng 0,4%, dưới góc gan 0,1% [5], [12].Nguyễn Quang Quyền (1993): 53,3% RT ở vị trí hố chậu, RT sau manhtràng chiếm 30%, các vị trí khác ít gặp hơn [13]

Nguyễn Văn Khoa và cộng sự (1995) thống kê thấy có tới 83,4% RT ở hốchậu phải và chỉ 14,89% RT ở sau manh tràng, RT ở trong hố chậu bé 0,6%,dưới gan 0,41%, giữa các quai ruột 0,7% [14]

Hình 1.1: Một số vị trí của RT gặp trên lâm sàng [15]

Trong y văn, một số dạng đặc biệt khác của RT được mô tả:

+ RT ở hố chậu trái, trong trường hợp đảo ngược phủ tạng

+ RT quá dài, đầu ruột thừa kéo dài sang bên trái ổ bụng, khi viêm gây đau

ở hố chậu trái

+ Trường hợp khi thai nhi phát triển các quai ruột quay không hết, manhtràng ở vị trí bất thưòng, có thể thấy RT ở cạnh dạ dày, dưới thuỳ gan phải.Mạc treo của RT là phần tiếp tục của lá dưới mạc treo tiểu tràng đi qua

phía sau đoạn cuối hồi tràng Khi mạc treo của RT dài thì mổ thuận lợi, ngượclại, nếu mạc treo ruột thừa ngắn hoặc dính vào thành bụng sau việc bóc tách

RT khó khăn hơn

Hình 1.2: Giải phẫu manh tràng và ruột thừa [15]

RT không có hệ tuần hoàn bên, khi VRT động mạch này dễ bị tắc dẫn đếnhoại tử, thủng RT [16], [17], [18] Ở một số trường hợp có thể thấy độngmạch RT phụ xuất phát từ động mạch manh tràng sau, cung cấp máu cho gốc

RT tại chỗ nối của nó với manh tràng [19]

Bạch mạch và các bạch huyết RT đổ vào nhóm hạch bạch huyết hồi manhtràng [20], [13]

* Cấu trúc mô học

Thành ruột thừa tương đối dày do sự phát triển mạnh mẽ của mô bạchhuyết tạo thành một lớp liên tục gồm những nang, những điểm bạch huyết lớnhay nhỏ [21], [5], [22]

Lòng ruột thừa nhỏ không đều Thành RT gồm 4 lớp: niêm mạc, dướiniêm mạc, lớp cơ và lớp thanh mạc [23], [22], [24]

Lớp niêm mạc: gồm 3 lớp: lớp biểu mô, lớp đệm và cơ niêm

+ Biểu mô: giống của đại tràng chứa 3 loại tế bào đó là: tế bào hấp thụ,

tế bào hình đài tiết nhày và tế bào ưa bạc

+ Lớp đệm: là mô liên kết có nhiều tuyến Lieberkuhn, những nang bạchhuyết nhỏ và lớn phát triển xuống cả lớp dưói niêm mạc

+ Lớp cơ niêm: là giải cơ trơn không thuần thục, mỏng và bị ngắt quãngbởi nang bạch huyết

Lớp dưới niêm mạc: được tạo thành bởi mô lên kết tương đối dày cónhiều mạch máu, đôi khi có nhiều thuỳ mỡ

Lớp cơ: thuộc loại cơ trơn có 2 lớp, trong là lớp cơ vòng, ngoài là lớp cơ dọc.Lớp thanh mạc: dính với lớp cơ, nhưng khi RT bị viêm có thể bóc tách

dễ dàng

1.1.2 Sinh lý ruột thừa

Vai trò sinh lý của RT vẫn chưa rõ ràng Trước đây, người ta cho rằng RTkhông có vai trò gì, RT chỉ là một vết tích trong quá trình phát triển vì thế cóthể cắt bỏ khi tiến hành những phẫu thuật ở vùng hố chậu phải hoặc các phẫuthuật ở gần đó, nhất là trong những trường hợp chấn thương bụng [25]

Những năm gần đây, một số tác giả coi RT cũng như các phần khác củaống tiêu hoá có chức năng miễn dịch Trong lớp dưới niêm mạc RT, ở trẻ sơsinh chỉ có vài ba nang bạch huyết Số lượng các nang bạch huyết này tăngdần và đến độ tuổi 15 thì có chừng 200 nang, đến tuổi 30 thì giảm nhiều, chỉcòn lại khoảng một nửa, đến tuổi 60 thì hoàn toàn biến mất [26], [5], [27].Các nang lympho ở RT được coi như tiền đồn của hệ thống bảo vệ và là nơichịu sự tấn công của vi khuẩn giống như amidan ở họng hầu làm nhiệm vụbảo vệ chống lại các vi khuẩn xâm nhập [28]

1.2 GIẢI PHẪU BỆNH LÝ

1.2.1 Phân loại giải phẫu bệnh

Các công trình nghiên cứu đã đưa ra các phân loại giải phẫu bệnh VRT khác

nhau như: phân loại của Brachet J và cộng sự 1965 [29], phân loại củaBoecrema W.J và cộng sự 1981 [30], của Nguyễn Văn Khoa [14], Nguyễn QuýTảo [27] Theo Vương Hùng [25] chia giai đoạn VRT theo mức độ tiến triển:

- Viêm ruột thừa xung huyết

- Viêm ruột thừa mưng mủ

- Viêm ruột thừa hoại tử

- Viêm ruột thừa thủng, vỡ mủ

1.2.2 Đặc điểm đại thể và vi thể của viêm ruột thừa.

Trong viêm ruột thừa cấp có 4 thể giải phẫu bệnh tương đương với 4 giaiđoạn tiến triển của bệnh:

+ Giai đoạn đầu (viêm ruột thừa xuất tiết): Bề ngoài nhận thấy RT xunghuyết to hơn bình thường, đầu tù, có nổi các mạch máu rõ trên lớp thanh mạc,mầu đỏ hay đỏ sẫm, về vi thể thấy có hiện tượng thấm bạch cầu ở toàn bộthành của RT từ niêm mạc ra ngoài, tới cả thanh mạc

+ Giai đoạn VRT mủ: Đại thể thấy ruột thừa sưng to, thành dày, có thể totoàn bộ hay đầu to lên như hình quả chuông màu trắng, có giả mạc bao bọcxung quanh, cắt ruột thừa ra thấy trong lòng ruột thừa có mủ rất thối và phúcmạc bị loét

Vi thể thấy thành RT có nhiều ổ mủ nhỏ, một số ổ mủ vỡ vào lòng RT Ổbụng vùng hố chậu phải có dịch đục do phản ứng của phúc mạc

+ Giai đoạn VRT hoại tử: VRT hoại tử có hình ảnh như lá úa với nhiềuđám hoại tử đen, RT hoại tử là do tắc mạch tiên phát hay thứ phát sau viêm

mủ ở ruột thừa

+ Giai đoạn VRT thủng: RT bị thủng là do thành RT bị viêm hoại tử dễ vỡ

và do mủ làm lòng RT căng dãn dần lên RT hay bị thủng ở đầu và ở thân, đôikhi gặp cả ở gốc RT Khi RT vỡ thủng, mủ tràn vào ổ bụng gây viêm phúc

mạc toàn thể(VPMTT), mủ có thể lan lên trên, dưới cơ hoành, dưới gan, hốlách, mủ đọng nhiều nhất là túi cùng Dougla, vào giữa các quai ruột, HCP, mủ

có màu vàng nhạt và rất thối

Nếu RT được mạc nối lớn và các quai ruột bao bọc lại sẽ tạo nên viêmphúc mạc khu trú, ổ mủ khu trú với phần còn lại của ổ bụng, để lâu mủ nhiềulên sẽ thành ổ áp xe [31]

Về vi thể, thành RT có nhiều ổ mủ, ổ hoại tử và có các ổ vỡ ra ngoài thanhmạc RT, có các vết loét trên lớp niêm mạc

1.3 SINH LÝ BỆNH VÀ VI KHUẨN TRONG RUỘT THỪA VIÊM

co thắt, do u ở manh tràng hay gốc RT

Sự phì đại các nang lympho của RT hay gặp ở trẻ con, có liên quan tới cáctình trạng nhiễm khuẩn đường ruột Sự tắc nghẽn do sỏi phân hay gặp ở ngườilớn, sự tạo thành sỏi phân có thể do chế độ ăn ít chất xơ giàu cacbon hydrathay gặp ở người dân thành thị

Diễn biến sau tắc lòng RT phụ thuộc vào chất gây tắc lòng RT, mức độ tắcnghẽn, sự tiết dịch của niêm mạc và đặc tính kém đàn hồi của thanh mạc RT.Khi chất nhầy bị tích tụ và áp lực trong lòng RT tăng lên, vi khuẩn pháttriển chuyển chất nhầy thành mủ Sự tiết dịch liên tục kết hợp với tính tươngđối kém đàn hồi của thanh mạc ruột thừa làm áp lực trong lòng RT tăng lêngây cản trở tuần hoàn hạch mạnh, lúc đầu làm cho thành ruột thừa phù nề,xung huyết và xâm nhập của bạch cầu đa nhân (giai đoạn VRT xuất tiết), sau

đó là giai đoạn viêm, lúc này xuất hiện sự xâm nhập của vi khuẩn vào thànhruột thừa, quá trình nhiễm khuẩn gây ra loét niêm mạc, sự chèn ép tiến triểngây huyết khối tĩnh mạch và chèn ép động mạch, vùng RT nghèo mạch máunuôi dưỡng nhất bị hoại tử, với các điểm nhồi máu, đây là giai đoạn viêm hoại

tử Sau đó các điểm hoại tử nhất là vùng bờ tự do của RT sẽ bị thủng, mủtrong lòng RT và vi khuẩn chảy vào ổ phúc mạc gây ra VPM

Nếu quá trình viêm diễn ra từ từ, thì các quai ruột, mạc nối lớn, phúcmạc thành sau sẽ bị viêm, dính với nhau và bao bọc lấy RT, khi RT bị thủng

mủ sẽ không lan tràn khắp ổ bụng, tạo thành VPM khu trú

1.3.2 Vi khuẩn gặp trong VRT

Trong lòng RT thường đã chứa nhiều vi khuẩn gram(-) ái khí (EscherichiaEcoli, Klebsiella Enterobacter, Str.Faecalis Proteus Mirabilus, ProteusVulgaris ) và vi khuẩn gram (-) yếm khí (Bacteroid Fragilis, Clostridia,Streptococi ) [31], [32]

1.4 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU VIÊM RUỘT THỪA

Năm 1785, Mestivier là người đầu tiên mô tả cơn đau của RT và VRT mủ

ở hội nghị ngoại khoa tổ chức tại Paris - Pháp

Năm 1812, Wegeler trình bày về một trường hợp thương tổn của manhtràng và cho rằng bệnh bắt đầu từ RT

Năm 1827, Melier đã nêu lên những triệu chứng chính của VRT và cáchchẩn đoán phân biệt VRT cấp và VRT mạn

Năm 1874, Willỏmloy (Pháp) viết báo về VRT [26] Tháng 6 năm 1886Reginald Fitz (Boston) là một nhà giải phẫu học đã mô tả tổn thương giải phẫubệnh của VRT và đưa ra quan niệm trên cơ sở định khu giới hạn, ông đặt têncho nó là " Appendicitis "; tác giả đã đề xuất phương pháp điều trị VRTC làphải phẫu thuật cắt ruột thừa trong giai đoạn sớm của bệnh Danh từ "Appendicitis" ra đời từ đấy và nhanh chóng lan rộng trên thế giới [5], [26]

Năm 1889 Charles Mac Burney lần đầu tiên mô tả hình ảnh lâm sàng củaVRTC đến sớm tạo ra những hy vọng mới cho việc chẩn đoán và điều trị MacBurney mở sự chuyển biến có tính lịch sử trong việc điều trị VRTC, tên của ôngđược đặt cho điểm đau của RT và đường mổ tách cơ vùng hố chậu phải do ông

mô tả Ngày nay, cả thế giới đều biết đến những đóng góp này và đường mổ MacBurney vẫn là đường mổ kinh điển trong những trường hợp VRTC điển hình,chưa có biến chứng

Năm 1980, Kurt Seem đã thực hiện thành công trường hợp cắt RT nội soiđầu tiên, sau đó phẫu thuật này đã nhanh chóng được ứng dụng rộng rãi ởnhiều nơi trên thế giới nhờ những ưu điểm vượt trội của nó so với phẫu thuậtcắt RT mổ mở: đây là phương pháp mổ ít xâm hại, cho phép chẩn đoán rõ tổnthương trong ổ bụng, giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ, thời gian hồi phụcnhanh và người bệnh nhanh chóng trở về hoạt động bình thường [5], [26]

Từ năm 1990 trở lại đây việc cắt RT bằng nội soi đã được thực hiện rộngrãi và trở thành phẫu thuật thường qui tại các bệnh viện lớn trên thế giới: ởItalia có 144/182 bệnh viện chiếm 83,2% mổ nội soi thường qui (theo báo cáocủa Ferdinando Agresta năm 2004), năm 1996 Fabiani [33] ở Pháp nghiêncứu thấy điều trị VPMRT bằng nội soi cho kết quả tốt hơn hẳn so với mổ mở,năm 2001 Naver và cộng sự nghiên cứu thấy điều trị VPMRT bằng nội soicho kết quả tốt 79% [34]

Ở Việt Nam năm 1992 tại bệnh viện Việt Đức đã tiến hành ca phẫu thuật nộisoi đầu tiên cắt túi mật và u nang buồng trứng sau đó từ năm 1996 phẫu thuật nộisoi cắt RT được thực hiện thường qui tại các bệnh viện lớn như Việt Đức, BạchMai, Chợ Rẫy, BV 108 rồi lan ra khắp các bệnh viện trong cả nước Có nhiềucông trình nghiên cứu trong nước về VRT, các biến chứng của VRT, về mổ mở,

mổ nội soi điều trị VRT như Triệu Triều Dương [35] năm 2004 nghiên cứu 456bệnh nhân VRTC, Nguyễn Văn Liễu [36] năm 2007 nghiên cứu 1765 bệnh nhân

VRTC thấy chỉ có 0.45% có nhiễm trùng vết mổ, apxe tồn dư là 0%, Đào Tuấn(2007) nghiên cứu 64 bệnh nhân VPMRT [6] kết quả mổ nội soi cho kết quả tốt98%, Trần Hữu Vinh [37] năm 2014 nghiên cứu 64 bệnh nhân VPMRT mổ nộisoi tỉ lệ apxe tồn dư là 3.57%, Bùi Tuấn Anh [38] năm 2014 nghiên cứu 42 bệnhnhân VPMRT thấy mổ nội soi là an toàn có 9.5% có nhiễm trùng chântrocar vv.

1.5 CHẨN ĐOÁN VRT CHƯA BIẾN CHỨNG

Trong các trường hợp VRTC điển hình việc chẩn đoán không gặp mấykhó khăn và các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng thưòng rõ ràng Ngượclại, trong các triệu chứng lâm sàng không rõ ràng sự chậm trễ trong chẩn đoán

và điều trị dẫn đến những hậu quả vô cùng nghiêm trọng, đôi khi là cả tínhmạng bệnh nhân

Tuy nhiên, việc chẩn đoán VRTC bằng các triệu chứng lâm sàng đơn thuầngặp nhiều khó khăn và trên thực tế lâm sàng cho thấy tỷ lệ chẩn đoán sai VRTvẫn còn cao Năm 1981, Boereman W.J [30] thấy có đến 29,2% cắt RT khôngviêm trên 1000 trường hợp hồi cứu tại bệnh viện Joyal Perth, Australia

Theo Hallfeldt và cộng sự (1996) [39], Barrat C và cộng sự (1991) thấy

1.5.1 Đặc điểm lâm sàng

1.5.1.1 Triệu chứng cơ năng

- Đau bụng: đau bụng bao giờ cũng có và là triệu chứng đầu tiên luôn luôn

gặp và quan trọng nhất, cần được khai thác tỉ mỷ [4] Khởi đầu đau ở HCPhay quanh rốn, có khi ở trên rốn rồi sau nhiều giờ mới khu trú ở HCP Đaukhông xuất hiện ở HCP là lý do dễ chẩn đoán nhầm, bệnh nhân thường đượcchẩn đoán là viêm niêm mạc dạ dày, hay cơn đau của loét dạ dày - tá tràng.Trong VRT thường đau không nhiều, chỉ âm ỉ thỉnh thoảng có lúc trội lên, đaukhông thành cơn Lúc đầu đau ít, sau đó đau tăng dần [26].

- Buồn nôn và nôn: là những dấu hiệu không thường xuyên, xảy ra sau khiđau Nếu nôn xuất hiện trước khi có cơn đau cần xem lại chẩn đoán để loại trừnguyên nhân khác [26]

- Rối loạn tiêu hoá: có thể gặp dưới các dạng bí trung đại tiện, đi ngoàiphân lỏng Trước đây, người ta cho rằng người bị táo bón dễ bị VRTC nhưngdấu hiệu này ít gặp nên giá trị chẩn đoán không lớn

1.5.1.2 Triệu chứng toàn thân

- Người mệt mỏi, uể oải

- Bệnh nhân thường có sốt nhưng không sốt cao, thân nhiệt chỉ thay đổitrong khoảng 37,50C đến 380C Khi sốt cao là RT đã hoá mủ hoặc vỡ

- Kèm theo sốt là vẻ mặt nhiễm trùng: môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi [27]

1.5.1.3 Triệu chứng thực thể

- Đau HCP: Khi thăm khám vùng HCP bệnh nhân đau Có thể đau ở cácđiểm Mac Burney, Clado, Lanz, điểm sau trên mào chậu (trong VRTC saumanh tràng) hoặc cả vùng HCP ấn đau trong đó điểm Mac Burney đau nhất,đây là triệu chứng hay gặp và quan trọng nhất trong chẩn đoán VRTC [4] Tuynhiên khi RT thay đổi vị trí, điểm đau có thể thay đổi và tính chất đau cũngkhác

- Phản ứng cơ vùng HCP: do ổ bụng bị kích thích trong quá trình viêm các

cơ co phản xạ có tính chất tự vệ chống đau khi bàn tay thầy thuốc ấn sâu vàothành bụng HCP [4]

Lúc đầu khi sờ tay vào thành bụng vẫn thấy mềm mại, ấn sâu một chútthì thấy cơ thành bụng co lại ngay Bệnh nhân đau tăng, không ấn sâu thêmđược Tuỳ thuộc mức độ viêm của RT mà có các mức độ phản ứng cơ khácnhau từ không rõ đến rõ, thậm chí co cứng thành bụng ở giai đoạn viêm phúcmạc do thủng RT

- Kích thích phúc mạc (còn gọi là dấu hiệu Blumberg hoặc SotkinBlumberg)

Khi thăm khám dùng đầu ngón tay ấn nhẹ, từ từ vào điểm đau nhất ởvùng HCP, bệnh nhân vẫn chịu đựng được, sau đó thả tay ra đột ngột, bệnhnhân đau tăng Có tác giả coi dấu hiệu này như là biểu hiện sớm của viêmphúc mạc và gần như đi cùng với phản ứng cơ David A.G [41] cho rằng trongVRTC nếu Blumberg dương tính mà phản ứng cơ thành bụng không có thìphải xem lại

- Các dấu hiệu khác:

Ngoài các dấu hiệu kể trên các tác giả [26] còn đề cập đến những dấu hiệukhác như tăng cảm giác da vùng HCP, Obrasov, Rosing Tuy nhiên, nhữngdấu hiệu này ít gặp và ít có giá trị nên chỉ mang tính chất tham khảo

- Thăm trực tràng: Có thể thấy túi cùng bên phải đau Ngoài ra thăm trựctràng còn có ý nghĩa trong chẩn đoán phân biệt VRTC với một số bệnh lýkhác đặc biệt ở người cao tuổi khi chẩn đoán khó Đôi khi có thể sờ thấy utrực tràng, u đại tràng hoặc phân táo Tuy nhiên, giá trị của việc thăm trựctràng còn phụ thuộc rất nhiều vào cách thăm khám và đánh giá [4]

1.5.2 Cận lâm sàng

1.5.2.1 Công thức máu và số lượng bạch cầu (BC)

Nhiều công trình nghiên cứu về VRT đã đưa ra độ nhạy của tăng số lượng

BC rất khác nhau, từ 52% đến 96% và tăng BC đa nhân trung tính từ 39% đến

96% [5], [42] Sự tăng BC thường tỉ lệ với tiến triển của VRTC nhưng cũngkhông ít trường hợp VRT ở giai đoạn thủng mà BC đa nhân trung tính hoàntoàn bình thường Nhìn chung, độ đặc hiệu của các tham số này thấp (tỉ lệdương tính giả cao) do vậy tỉ lệ cắt bỏ RT (âm tính) vẫn cao Ở người cao tuổigiá trị của xét nghiệm này cần được xem xét kỹ vì trong thực tế nó rất nhạycảm với người này nhưng kém nhạy cảm với người khác [42] Xét nghiệmnày có độ nhạy cao nhưng ngược lại độ đặc hiệu thấp.

1.5.2.2 Siêu âm

Siêu âm chẩn đoán VRTC là kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh được áp dụng từnăm 1981, siêu âm đã trở thành một phương tiện hữu ích cho các nhà lâmsàng Ngày nay kỹ thuật này đã trở nên rất thông dụng không chỉ trong lĩnhvực chẩn đoán viêm ruột thừa mà còn trong nhiều bệnh lý khác [43] Hìnhảnh VRTC trên siêu âm là hình bia khi cắt ngang, hình ngón tay đeo găng khicắt dọc Độ nhạy của phương pháp này từ 75-89%, độ đặc hiệu từ 86 - 100%[44] Những trường hợp VRT muộn có thể thấy RT to, dịch quanh RT hoặcdịch nhiều trong ổ bụng Tuy nhiên, kết quả sẽ hạn chế trong những trườnghợp VRT sau manh tràng [44]

1.5.2.3 Chụp X quang ổ bụng không chuẩn bị

Chụp X quang ổ bụng không chuẩn bị có rất ít giá trị trong chẩn đoánVRTC [27] Chụp X quang ổ bụng không chuẩn bị cho biết được một số bấtthường như mức nước mức hơi, giãn các quai hồi tràng hoặc đại tràng lên(chứng tỏ có hiện tượng liệt phản xạ vùng hồi manh tràng) Sự xuất hiện củasỏi phân ở vùng HCP hoặc khí trong ruột thừa cho phép nghĩ đến VRTC

1.5.2.4 Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng

Có độ chính xác, độ nhạy và độ đặc hiệu rất cao: độ nhạy 93.7±5.34%, độđặc hiệu 93.49±6.63%, độ chính xác 94.9±1.82% [45] Tuy nhiên giá thànhcao nên được chỉ định trong những trường hợp khó chẩn đoán hoặc cần chẩn

đoán phân biệt như các khối u với ổ áp xe, hay viêm phúc mạc do bệnh lýkhác trong ổ bụng.

Theo Bixby (2006) [46] hình ảnh VRT trên CTscaner: tăng quang thành

RT, đường kính RT > 6mm, dày thành RT ≥ 3mm, độ sâu tối đa dịch tronglòng RT ≥ 2.6mm, thâm nhiễm mỡ xung quanh RT

1.5.2.5 Các xét nghiệm khác

- Xét nghiệm vi khuẩn làm kháng sinh đồ: nhiều tác giả đã sử dụngphương pháp soi tươi dịch ổ bụng (ở HCP, Dougla) để tìm vi khuẩn, hay nuôicấy dịch ổ bụng và bệnh phẩm RT để phân lập các chủng vi khuẩn, làm khángsinh đồ, giúp cho việc điều trị sau mổ đạt kết quả tốt hơn [44]

1.5.3 Các thang điểm chẩn đoán sớm VRTC

1.5.3.1 Thang điểm Alvarado

- Năm 1986 Alvarado một tác giả người Mỹ đã đưa ra bảng tính điểmthực hành mang tên ông nhằm chẩn đoán sớm VRTC [47] Thang điểm nàyđược đưa ra sau khi nghiên cứu hồi cứu trên 305 bệnh nhân bị VRTC và đãđược sử dụng rộng rãi do đơn giản, dễ áp dụng

2 Chán ăn, ceton trong nước tiểu 1

4 Phản ứng thành bụng HCP 2

7 Số lượng bạch cầu tăng≥10.000/mm3 2

8 Bạch cầu đa nhân trung tính ≥75% 1

Thang điểm của Alvarado

Nghiên cứu này từ 4 - 80 tuổi (trung bình: 25,3) Điểm Alvarado ≥7 được coi

là nguy cơ cao bị VRT nghiên cứu này có độ nhạy 81% và độ đặc hiệu 74%

• Viêm ruột thừa sau manh tràng

Thể này thường gặp chiếm 20% - 25% Hố chậu phải chướng nhẹ, phảnứng không rõ rệt, bệnh nhân đau lệch ra phía sau, đôi khi đau ở hố thắt lưng,phía sau trên mào chậu bên phải.Trong nhiều trường hợp cần phân biệt viêm

cơ thắt lưng chậu

• Viêm ruột thừa quanh rễ mạc treo

Trong trường hợp này ruột thừa nằm giữa ổ bụng, xung quanh có cácquai ruột, nên khi viêm ruột thừa gây ra liệt ruột Bệnh cảnh lâm sàng đượcgợi ý bởi hội chứng tắc ruột kèm theo sốt, chỉ có mổ mới khẳng định giảthuyết đó

• Viêm ruột thừa dưới gan

Ruột thừa dài hoặc manh tràng còn dính ở dưới gan Bệnh nhân đaudưới sườn phải, có phản ứng dưới sườn phải Bệnh cảnh lâm sàng giống viêmtúi mật cấp do vậy cần phân biệt với viêm túi mật cấp qua siêu âm gan mật

• Viêm ruột thừa trong tiểu khung

Thường gặp ở phụ nữ, vị trí ấn đau và phản ứng thành bụng thường ởvùng thấp hố chậu phải hoặc trên xương mu Thường có dấu hiệu về tiết niệukèm theo dưới dạng đái khó, đái buốt thậm chí bí đái ở người già nên nhầmlẫn với bệnh lý tiết niệu Trong giai đoạn đầu, ít có dấu hiệu về trực tràng nhưmót rặn, ỉa nhầy, ỉa lỏng Các dấu hiệu về trực tràng thường chỉ xuất hiện khi

đã hình thành abcess ở tiểu khung Thăm trực tràng thấy có dấu hiệu túi cùngbên phải trực tràng hoặc thấy khối căng rất đau ở túi cùng douglas khi để

muộn thành áp xe Do vậy, thể này nhiều khi phải chẩn đoán phân biệt với cácbệnh lý tiết niệu và viêm phần phụ ở phụ nữ.

1.5.4.2 Thể theo tuổi và cơ địa

• Trẻ em còn bú: hiếm gặp.

Trẻ sốt cao nôn nhiều, ỉa chảy, toàn thân thay đổi nhanh Thăm khámkhó khăn, bệnh cảnh lâm sàng không điển hình Ruột thừa thường vỡ trước 36giờ và bệnh cảnh lâm sàng nặng lên nhanh chóng

• Viêm ruột thừa ở trẻ em

Viêm ruột thừa ở trẻ em thường gặp hơn trẻ còn bú, diễn biến rất nhanh

dễ dẫn tới viêm phúc mạc, là nguyên nhân chính dẫn tới tử vong ở trẻ em một

số nước Đau khởi đầu thường ở vùng thượng vị Tiến triển nhanh thường vỡdưới 48 giờ

• Viêm ruột thừa người già

Viêm ruột thừa ở người già chẩn đoán khó khăn vì triệu chứng lâmsàng không điển hình, sốt không cao, đôi khi không sốt.Bụng đau rất ít, có khichỉ hơi nóng tức nặng Tiến triển của thể bệnh này chậm Bệnh cảnh lâm sàng

có thể giống tắc ruột hoặc bán tắc ruột, hoặc khám hố chậu phải thấy khối ugiống như u manh tràng Số lượng bạch cầu đa nhân tăng ít

• Viêm ruột thừa ở phụ nữ có thai

Viêm ruột thừa ở phụ nữ có thai 3 tháng đầu Trong giai đoạn này thaichưa to nên vị trí ruột thừa ít có sự thay đổi triệu chứng viêm ruột thừagiống như thường Bệnh nhân có thể mắc những bệnh dễ nhầm với viêmruột thừa như: chửa ngoài tử cung, doạ sẩy thai, viêm túi mật ở phụ nữ

có thai Viêm ruột thừa ở phụ nữ có thai 3 tháng cuối: ở những thángcuối thai to đẩy ruột thừa lên cao nên điểm đau cao hơn điểmMacBurney Viêm ruột thừa ở người mang thai khó chẩn đoán vì: vị trícủa ruột thừa thay đổi, thành bụng mềm do nội tiết progesteron nên co