HIỆU QUẢ điều TRỊ nội NHA của RĂNG hàm lớn VĨNH VIỄN THỨ NHẤT hàm dưới có tạo HÌNH ỐNG tủy BẰNG hệ THỐNG FILE ONE SHAPE

Hơnnữa, việc tạo hình phải đảm bảo giữ được hình dạng ban đầu của ống tủy,cũng như không làm thay đổi vị trí và kích thước của lỗ chóp răng [2] [5] [6].Việc tạo hình tốt những ống tủy rấ

TRẦN THỊ NGỌC ANH

HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ NỘI NHA CỦA RĂNG HÀM LỚN VĨNH VIỄN THỨ NHẤT HÀM DƯỚI CÓ TẠO HÌNH ỐNG TỦY BẰNG HỆ THỐNG FILE ONE SHAPE

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ NỘI TRÚ

HÀ NỘI - 2016

TRẦN THỊ NGỌC ANH

HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ NỘI NHA CỦA RĂNG HÀM LỚN VĨNH VIỄN THỨ NHẤT HÀM DƯỚI CÓ TẠO HÌNH ỐNG TỦY BẰNG HỆ THỐNG FILE ONE SHAPE

Chuyên ngành: Răng Hàm Mặt

Mã số:

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS TRỊNH THỊ THÁI HÀ

HÀ NỘI - 2016

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Đặc điểm giải phẫu và chức năng tủy răng 3

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu hệ thống ống tủy 3

1.1.2 Phân loại bệnh lý tủy răng và biến chứng 6

1.2 Nguyên tắc điều trị nội nha 9

1.2.1.Vô trùng 9

1.2.2 Làm sạch và tạo hình hệ thống ống tủy 9

1.2.3 Trám bít hệ thống ống tủy 20

1.3 Một số nghiên cứu về hiệu quả điều trị nội nha có sử dụng hệ thống file One Shape .24

CHƯƠNG 2:ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 26

2.2.2 Phương pháp nghiên cứu 27

2.2.3 Tiến hành nghiên cứu 27

2.2.4 Các biến số nghiên cứu 36

2.2.5 Xử lý số liệu 38

2.2.6 Sai số và các phương pháp hạn chế sai số 38

2.2.7 Đạo đức nghiên cứu 39

CHƯƠNG 3:DỰ KIẾN KẾT QUẢ 40

3.1 Đặc điểm lâm sàng, X quang của nhóm nghiên cứu 40

3.1.1 Đặc điểm về nhóm tuổi, giới 40

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo lý do đến khám 40

3.1.3 Phân bố bệnh nhân theo mức độ tổn thương 41

3.1.4 Đặc điểm hệ thống ống tủy 41

3.2.1 Đánh giá trong quá trình điều trị 42

3.2.2 Đánh giá hiệu quả điều trị 43

CHƯƠNG 4:DỰ KIẾN BÀN LUẬN 47

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 48

DƯ KIẾN KIẾN NGHỊ 48 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh lý tủy .32

Bảng 2.2 Tiêu chuẩn đánh giá ngay sau trám bít ống tủy 34

Bảng 2.3 Tiêu chí đánh giá lâm sàng sau trám bít ống tủy 1 tuần 34

Bảng 2.4 Tiêu chí đánh giá kết quả sau điều trị 3 tháng 35

Bảng 3.1 Đặc điểm về nhóm tuổi và giới của đối tượng 40

Bảng 3.2 Phân bố lý do đến khám theo giới 40

Bảng 3.3 Phân bố lý do đến khám theo tuổi 40

Bảng 3.3 Phân bố theo mức độ tổn thương 41

Bảng 3.4 Số lượng ống tủy 41

Bảng 3.5 Chiều dài ống tủy 41

Bảng 3.7 Đặc điểm hình ảnh x quang trước điều trị 42

Bảng 3.8 Thời gian sửa soạn ống tủy theo số lượng ống tủy 42

Bảng 3.9 Thời gian sửa soạn ống tủy theo tình trạng ống tủy 43

Bảng 3.10 Tai biến trong quá trình sửa soạn ống tủy 43

Bảng 3.11 Đánh giá x quang ngay sau hàn ống tủy 43

Bảng 3.12 Kết quả điều trị sau 1 tuần 44

Hình 1.2 Hình thể ngoài răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm dưới nhìn từ phía má 5

Hình 1.3 Thiết diện cắt ngang răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm dưới 5

Hình 1.4 Dụng cụ tạo hình ống tủy cầm tay 14

Hình 1.5 Diện cắt ngang của các dụng cụ tạo hình ống tủy cầm tay 14

Hình 1.6 Trâm xoay one shape 16

Hình 1.7 Các bước tạo hình ống tủy bằng protaper 20

Hình 1.8 Kỹ thuật lèn ngang với guttapercha nguội 22

Hình 1.9 Kỹ thuật lèn dọc nóng .23

Hình 2.1 Mũi khoan mở tủy 28

Hình 2.2 Hệ thống file oneshape tạo hình ống tủy 28

Hình 2.3 Thước đo nội nha 29

Hình 2.4 Gutttapercha hàn ống tủy 29

Hình 2.5 Quy trình nghiên cứu 29 Y

Biểu Đồ 3.1 Đánh giá x quang ngay sau hàn ống tủy 44

Biểu Đồ 3.2 Đánh giá hiệu quả điều trị sau 3 tháng 45

Biểu Đồ 3.3 Hiệu quả điều trị theo nhóm bệnh lý 45

Biểu Đồ 3.4 Hiệu quả điều trị theo tổn thương x quang trước đó 46

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh lý tủy răng là bệnh lý thường gặp, chiếm tỉ lệ cao trong các bệnhrăng miệng Điều trị nội nha đóng vai trò quan trọng trong việc bảo tồn cácrăng bệnh lý và phục hồi lại chức năng ăn nhai và thẩm mỹ của hàm răng

Từ những năm 30 của thế kỷ XX, Coolidge, Prinz và Appleton đã đặt nềnmóng cho điều trị nội nha dựa trên cơ sở lý thuyết y sinh học: coi một răngkhông còn mô tủy vẫn là một đơn vị sống trên cung hàm Cho đến nay, nguyêntắc cơ bản của điều trị nội nha vẫn không thay đổi so với 40 năm trước, nguyêntắc đó gọi là ”tam thức nội nha”, bao gồm: vô trùng; làm sạch và tạo hình ốngtủy; trám bít hệ thống ống tủy kín khít theo ba chiều không gian

Trải qua hơn một thế kỷ, đã có nhiều quan điểm mới trong điều trị nộinha, song yếu tố quan trọng quyết định cơ bản cho điều trị nội nha thành công

là việc tạo hình hệ thống ống tủy [1] Đây là giai đoạn giúp quyết định hiệuquả của việc làm sạch bằng các dung dịch bơm rửa cũng như việc hàn kín khítđược hệ thống ống tủy [2] Mục đích của việc tạo hình ống tủy là để loại bỏhoàn toàn mô tủy sống hoặc tủy hoại tử ra khỏi hệ thống ống tủy, giúp tạomột khoang trống cho việc bơm rửa làm sạch [2] [3] Tuy nhiên, việc tạo hìnhống tủy bị ảnh hưởng rất nhiều bởi sự thay đổi của giải phẫu ống tủy [4] Hơnnữa, việc tạo hình phải đảm bảo giữ được hình dạng ban đầu của ống tủy,cũng như không làm thay đổi vị trí và kích thước của lỗ chóp răng [2] [5] [6].Việc tạo hình tốt những ống tủy rất cong hay ống tủy dạng chữ S là nhiệm vụrất khó khăn, đặc biệt đối với những dụng cụ cầm tay bằng thép không rỉtruyền thống [7] [8] Vì vậy, để nâng cao hiệu quả và giúp cho việc tạo hìnhống tủy dễ dàng hơn nhiều dụng cụ tạo hình đã được ra đời, trong đó phải kểđến sự ra đời của dụng cụ quay Niti Dụng cụ quay Niti đã cho thấy hiệu quả

trong việc đạt được hình dạng ống tủy tối ưu đặc biệt đối với những ống tủycong [9] Độ đàn hồi của dụng cụ Niti cho phép giảm sự chống lại thành ốngtủy, đặc biệt trong các ống tủy cong, do đó giúp giảm nguy cơ sai đường vàduy trì tốt hơn hình dạng ống tủy [1] [10] Tuy nhiên trong thực hành lâmsàng, các dụng cụ này có thể bị gãy, chủ yếu là do sự uốn (sự mỏi) và ứngsuất xoắn (biến dạng) [11] [12] [13] Ống tủy cong được cho là yếu tố nguy

cơ chủ yếu cho sự thất bại của dụng cụ vì ứng suất xoắn và sự mỏi có chu kỳ[1] [2] [4]

One shape là một hệ thống file tạo hình mới, việc tạo hình ống tủyđược thực hiện chỉ với một dụng cụ quay liên tục giúp việc sửa soạn ống tủyđược đơn giản, an toàn và hiệu quả Đặc điểm của hệ thống file One shape là

nó được thiết kế đặc biệt với thiết diện không đối xứng dọc theo toàn bộ phầncắt của file, mặt cắt thay đổi và lưỡi cắt dài hơn giúp làm tăng hiệu quả cắt

Sự đơn giản của One shape ở chỗ một file dùng một lần giúp tiết kiệm thờigian tạo hình ống tủy hơn so với dụng cụ truyền thống phải sử dụng từ 3-6file.Sử dụng file một lần còn giảm nguy cơ gãy và lây nhiễm chéo trong điềutrị nội nha, làm cho bệnh nhân được an toàn hơn

Hệ thống One shape mới xuất hiện ở Việt Nam và hiện chưa có nghiêncứu nào đánh giá hiệu quả điều trị nội nha của hệ thống One shape Vì vậy,chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Hiệu quả điều trị nội nha của răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm dưới có tạo hình ống tủy bằng hệ thống file one shape ” với mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, xquang răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm dưới có chỉ định điều trị nội nha tại khoa Răng Hàm Mặt – Bệnh viện Đại học Y Hà Nội năm 2017.

2 Đánh giá hiệu quả điều trị nội nha của răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm dưới có tạo hình ống tủy bằng hệ thống file One Shape.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN1.1 Đặc điểm giải phẫu và chức năng tủy răng

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu hệ thống ống tủy

1.1.1.1 Đặc điểm chung của hệ thống ống tủy

Tủy răng là mô mềm liên kết, nằm trong hốc tủy gồm tủy chân và tủythân Tủy răng trong buồng tủy gọi là tủy thân hay tủy buồng, tủy răng trongống tủy gọi là tủy chân Các nguyên bào nằm sát vách hốc tủy có nhiệm vụduy trì sự sống của răng, cụ thể sự sống nguyên bào ngà và tạo ngà thứ cấpnhận cảm giác của răng Trong tủy răng có chứa nhiều mạch máu, mạch bạchhuyết và đầu tận cùng của thần kinh [14]

Hệ thống ống tủy là phần nối buồng tủy với lỗ chóp chân răng Người

ta chia hệ thống ống tủy thành 3 phần: 1/3 cổ răng, 1/3 giữa, 1/3 chóp răng

Sự thắt lại ở chóp là mốc rất quan trọng trong nội nha, có thể sử dụng đểquyết định chiều dài làm việc của ống tủy

* Phân loại hình thái hệ thống ống tủy:

Theo Weine thì sự thay đổi thông thường ở HTOT của bất kỳ một chânrăng nào cũng có thể được phân thành 4 loại như sau:

- Loại I: có một ống tủy từ buồng tủy đến lỗ chóp chân răng

- Loại II: có hai ống tủy tách ra từ buồng tủy, tạo thành hai ống tủy riêngbiệt nhưng gặp nhau ở gần chóp để tạo thành một ống tủy và ra khỏichân bằng một lỗ chóp

- Loại III: có hai ống tủy tách ra từ buồng tủy tạo thành hai ống tủy riêng

và đi khỏi chân răng bằng hai lỗ chóp riêng biệt

- Loại IV: có một ống tủy từ buồng tủy nhưng sau đó chia ra thành haiống tủy riêng và đi ra khỏi chân răng bằng hai lỗ chóp riêng biệt [15]

Hình 1.1 Phân loại hệ thống ống tủy theo Weine [15]

Việc chuẩn bị ống tủy ở dạng 2 và 3 sẽ khó khăn hơn dạng 1 và 4.Diện cắt ngang ống tủy rất đa dạng, được phân loại ra thành dạng hìnhtròn, hình oval, hình oval dẹt, dạng dẹt, hoặc dạng bất thường Hình thái ốngtủy dạng không cân đối, dạng dải, hay dạng hình giọt nước thường gặp ởnhững chân răng mà có 2 ống tủy, những chân răng có mặt lõm ở phía ngoài,như chân gần của răng hàm lớn hàm dưới, chân gần ngoài của răng hàm lớnhàm trên, răng cửa hàm dưới và răng hàm nhỏ thứ nhất hàm trên

Những ống tủy dạng oval dẹt thường gặp ở chân xa của răng hàm lớnhàm dưới, nhóm răng hàm nhỏ hàm trên và dưới, nhóm răng cửa và răng nanhhàm dưới Những nghiên cứu đã thực hiện cho thấy 1 tỷ lệ khá lớn các ốngtủy có dạng oval và dạng oval dẹt, ngay cả ở phần chóp chân răng

Theo Wu và cộng sự, tỷ lệ dạng ống tủy hình oval dài ở 1/3 chóp lênđến 25%, ở nhóm răng cửa hàm dưới là 56% và nhóm răng hàm nhỏ có mộtchân là 63%, và ở chân xa của nhóm răng hàm lớn hàm dưới, tỷ lệ này là từ25-30%

1.1.1.2 Giải phẫu hệ thống ống tủy răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm dưới

Răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm dưới là răng phải điều trị tủy vớitần suất cao nhất [16] [17] Trong nghiên cứu của Swartz và cộng sự, tỉ lệthành công của răng được điều trị nội nha là 87,79%, tỉ lệ thành công đối với

răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm dưới là 81,48% [18].

Răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm dưới thường có 2 chân: chân gần

và chân xa, chiếm tỷ lệ khoảng 85,2% Chân gần thường hơi dài và cong hơnchân xa [19] Cả 2 chân răng đều có chiều ngoài trong rộng hơn chiều gần xa.Trên thiết diện cắt ngang, chân xa có dạng hình trứng hơn chân gần [20]

Hình 1.2 Hình thể ngoài răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất

nhất hàm dưới [21]

1.1.2 Phân loại bệnh lý tủy răng và biến chứng

1.1.1.3 Phân loại bệnh lý tủy

Có nhiều cách phân loại bệnh tuỷ răng như dựa vào triệu chứng lâmsàng, tổn thương trên giải phẫu bệnh hay chỉ định điều trị

* Phân loại theo Ingle:

- Thể bệnh trong giai đoạn viêm:

+ Tăng phản ứng tủy: tăng nhạy cảm và xung huyết tủy

- Thể bệnh giai đoạn thoái hóa:

+ Thoái hóa teo

+ Calci hóa tủy

* Phân loại theo L.J Baume:

- Nhóm 1: tủy sống, không có triệu chứng, bị tổn thương do tai nạn hay

lỗ sâu, tủy có thể được bảo vệ bằng cách che tủy

- Nhóm 2: tủy sống, có triệu chứng, thử bảo tồn tủy bằng cách che tủyhoặc lấy tủy từng phần

- Nhóm 3: tủy sống, cần phải lấy tủy và hàn ống tủy vì các lý do triệuchứng, phục hình, tai nạn do thầy thuốc gây ra

- Nhóm 4: tủy hoại tử có nhiễm trùng ngà chân răng kèm theo có hoặckhông có biến chứng quanh chóp, cần phải điều trị ống tủy, sát khuẩn ống tủy

và hàn kín ống tủy đến chóp.

Các nhóm được phân loại cụ thể như sau:

- Nhóm 1: nhạy cảm ngà

- Nhóm 2: viêm ngà, xung huyết tủy, viêm tủy

- Nhóm 3: viêm tủy cấp thanh dịch, viêm tủy cấp mủ, viêm tủy mạn,viêm tủy bán cấp, viêm tủy loét, viêm tủy phì đại, viêm tủy xơ không tiếntriển, viêm tủy calci hóa không tiến triển, nội tiêu

- Nhóm 4: hoại tử khô, hoại tử ướt, hoại tử sinh hơi, bệnh lý viêm vùngquanh cuống có nguồn gốc tủy răng

* Phân loại theo triệu chứng:

Vì có rất ít hoặc không có mối liên hệ giữa khám phá mô học của bệnh

lý tủy và các triệu chứng chẩn đoán và phân loại bệnh lý tủy dựa trên cácdấu hiệu lâm sàng hơn là dựa vào khám phá mô bệnh học

- Viêm tủy có hồi phục

- Viêm tủy không hồi phục

- Viêm tủy phì đại

- Tủy hoại tử

- Thoái hóa tủy

- Nội tiêu [14]

1.1.1.4 Biến chứng của bệnh viêm tủy

Tiến triển của viêm tủy là các bệnh lý vùng cuống răng Có nhiều cáchphân loại bệnh lý vùng cuống

* Phân loại theo triệu chứng lâm sàng:

- Viêm quanh cuống cấp tính

- Viêm quanh cuống mạn tính

- Viêm quanh cuống bán cấp

* Phân loại theo giải phẫu bệnh:

- Viêm quanh cuống cấp tính: gồm 2 thể:

+ Viêm quanh cuống cấp tính đơn thuần

+ Nang cuống răng

+ Tiêu cuống răng

+ Xương xơ hóa cuống răng

+ Dính khớp răng

* Phân loại theo lâm sàng – giải phẫu bệnh:

Năm 1985, dựa vào triệu chứng lâm sàng và tổn thương mô bệnh học,Ingle đã phân loại bệnh cuống răng như sau:

- Thể bệnh đau: viêm quanh cuống cấp tính: các thể viêm tiến triển như

áp xe quanh cuống cấp tính, áp xe tái phát của thể mạn tính, áp xe quanhcuống bán cấp

- Thể bệnh không đau:

+ Viêm xương đặc vùng cuống răng

+ Viêm mạn tính cuống răng

+ Viêm mạn tính tiến triển: u hạt quanh cuống, nang cuống răng, túi

mủ mạn tính cuống răng

* Phân loại của Hess:

- Viêm quanh cuống răng cấp tính:

+ Viêm quanh cuống cấp tính tiên phát

+ Viêm quanh cuống cấp thứ phát, là cơn kịch phát của một viêmquanh cuống mạn tính.

- Viêm quanh cuống mạn tính

+ Xơ hóa và thoái hóa dây chằng quanh cuống răng

+ U hạt có 2 loại: u hạt đơn giản và u hạt có biểu mô

+ Nang chân răng [22]

1.2 Nguyên tắc điều trị nội nha

Nguyên tắc cơ bản của điều trị nội nha là “tam thức nội nha”:

Các biện pháp vô trùng trong điều trị nội nha bao gồm:

- Vô trùng tuyệt đối các dụng cụ nội tuỷ

- Sử dụng các dung dịch sát khuẩn ống tuỷ

- Cô lập răng: thường sử dụng đam cao su:

+ Bảo vệ bệnh nhân khỏi các dụng cụ, các mảnh vô cơ và hữu cơ từ môtủy bệnh, các dung dịch sát khuẩn ống tủy

+ Cách ly các hệ thống ống tủy với nước bọt, máu và dịch mô từ môitrường miệng, khống chế nhiễm khuẩn chéo giữa hệ thống ống tủy với cácyếu tố trong môi trường miệng

+ Bảo vệ mô mềm

+ Thuận lợi cho các nha sĩ nhìn rõ miệng ống tủy khi thực hiện các thaotác lâm sàng

1.2.2 Làm sạch và tạo hình hệ thống ống tủy

Năm 1974, Schilder đưa ra 5 mục tiêu cơ học và 5 mục tiêu sinh họccủa việc làm sạch và tạo hình hệ thống ống tuỷ Quan điểm này vẫn được ápdụng trong điều trị và nghiên cứu nội nha.

* Nguyên tắc cơ học cho việc tạo hình hệ thống ống tuỷ theo ba chiều trong không gian:

- Tạo hình ống tuỷ dạng thuôn liên tục về phía cuống răng

- Đường kính nhỏ nhất sau khi chuẩn bị ống tuỷ tại đường ranh giớicement - ngà

- Tạo thành ống tuỷ có hình thuôn, thành trơn nhẵn và phải giữ đượchình dạng ban đầu của ống tuỷ theo ba chiều trong không gian

- Giữ đúng vị trí nguyên thuỷ của lỗ cuống răng

- Giữ đúng kích thước ban đầu của lỗ cuống răng

- Hoàn tất việc làm sạch, tạo hình mỗi ống tuỷ trong một lần điều trị

- Tạo khoang tuỷ đủ rộng cho việc đặt thuốc nội tuỷ và thấm một phầndịch rỉ viêm từ mô cuống răng và lòng nội tuỷ

1.1.1.5 Làm sạch hệ thống ống tủy

Làm sạch hệ thống ống tủy gồm: làm sạch cơ - sinh học và làm sạch cơ

- hóa học, đảm bảo loại trừ được các tác nhân gây bệnh như các mảnh hữu cơ

từ mô tủy hoại tử, vi khuẩn, sản phẩm chuyển hóa của vi khuẩn, mùn ngà, các

bó sợi tạo keo của mô tủy, sỏi tủy, và các chất hàn cũ khỏi hệ thống ống tủy…

nhằm tạo ra một khoang vô khuẩn để tiếp nhận chất hàn.

* Các dung dịch bơm rửa ống tủy:

- Natri hypochlorit (NaOCl):

+ Ưu điểm:

Diệt khuẩn

Hòa tan mô tủy và collagen

Hòa tan thành phần vô cơ của ngà, mùn ngà

Là chất bơm rửa duy nhất hòa tan thành phần vô cơ sống và hoại tử.Tác dụng loại bỏ vỏ vi khuẩn: nồng độ 6% tác dụng cao hơn nồng độ 3%.+ Hạn chế:

Không độc khi dùng trong lòng ống tủy, nhưng gây tổn thương mô nếu

bị đẩy ra quá cuống

Không thể loại bỏ hoàn toàn smear layer do chỉ có khả năng hòa tanchất vô cơ

Kết hợp với EDTA hay CA trong loại bỏ smear layer có thể gây xóimòn ngà trên thành ống tủy

Giảm hiệu quả khi có sự có mặt của các dịch rỉ viêm từ vùng cuống,

mô tủy, collagen ngà và vỏ vi khuẩn

Dung dịch nồng độ cao có thời gian tiếp xúc với ngà lâu có thể gây táchại lên sự đàn hồi của ngà, có thể là nguyên nhân dẫn đến nứt vỡ chân răng

- Các chất tạo chelat:

Gồm 2 loại: EDTA (etylen diamine tetra acetate) và REDTA (hydroxideecetyl trimethyl amonium bromie) Các chất này tạo phức hợp vòng càng vớiion Ca2+ của ngà mềm mủn dọc thành ống tủy làm tăng hiệu lực cắt của dụng

cụ tạo hình

Hiệu quả của EDTA trên ngà phụ thuộc vào nồng độ của EDTA và thờigian tiếp xúc

- Chlorhexidine:

+ Cơ chế tác dụng:

Thuộc nhóm biguaride với cơ chế tác dụng làm thay đổi màng tế bào vikhuẩn làm chết vi khuẩn và giảm việc hình thành màng thụ đắc Ngoài ra,chlorhexidine còn làm thay đổi sự hấp thu của vi khuẩn, làm giảm khả năngbám dính vào răng của vi khuẩn

Ngoài tác dụng diệt khuẩn, chlorhexidine có tác dụng lâu dài: cố định trên

bề mặt răng, niêm mạc, hàm giả nhờ khả năng hút cation rồi giải phóng ra dầndần Mặc dù có tác dụng kéo dài, nhưng không làm vi khuẩn kháng thuốc

Ứng dụng trong nội nha: sử dụng dạng dung dịch 2% bơm rửa ống tủy,tác dụng tốt trên vi khuẩn Gram dương hơn vi khuẩn Gram âm

+ Nhược điểm:

Không tương hợp với một số thành phần trong kem đánh răng gây tủachúng như với sterate và lauryl sulfate Theo Johansen và CS, chlorhexidinekhông còn tác dụng khi bị kết tủa và kem đánh răng cũng mất tác dụng hóa học

Tác dụng của chlorhexidine có thể giảm khi tiếp xúc với máu, mủ hoặcmột số anion khác như phosphate, sulfate, nhóm carboxyl, caci

Làm nhiễm màu nâu trên bề mặt răng Tác dụng này sẽ hết khi ngừng thuốc

Do vậy, chlorhexidine không được coi là loại hóa chất chính dùngtrong bơm rửa ống tủy do không hòa tan được mô hoại tử.

- Oxy già:

Hiện tượng giải phóng oxy nguyên tử từ dung dịch làm tan rã các mảnh

mô hoại tử, đặc biệt là các tế bào mủ từ mô tủy, đẩy các thành phần này rakhỏi hệ thống ống tủy

Tác dụng phân hủy mô do hoạt tính của enzym catalase lên cặn hữu cơ,đồng thời oxy mới sinh chiếm nhóm –SH của vi khuẩn nên oxy già có hiệulực diệt khuẩn tương đối cao

- Các chất làm trơn:

Gồm RC – Prep và glyde có thành phần chủ yếu là peroxide urea có tácdụng làm trơn dụng cụ trượt trong lòng ống tủy Ngoài ra RC – Prep có tácdụng làm tiêu các sợi keo của mô tủy sống, do đó rất có hiệu quả khi dùngphối hợp với NaOCl [23]

File K có các số từ 06-140, diện cắt ngang hình vuông, góc cắt 900 File H

và reamer có các số từ 08-140, diện cắt hình tam giác, góc cắt 600 File K cóvòng xoắn gấp 2 lần so với reamer cùng số nên có nhiều bờ cắt hơn

Sau khi ra đời các dụng cụ này liên tục được cải tiến để có thể làm việchiệu quả hơn Cải tiến diện cắt ngang của file K từ hình vuông thành hình tamgiác hoặc hình thoi làm cho file dẻo hơn nhiều đặc biệt với những số lớn Cảitiến từ dụng cụ bằng thép không gỉ đến dụng cụ bằng nickel-titanium dẻo hơn,

hiệu quả và an toàn cho người sử dụng Ngoài ra còn cải tiến đầu dụng cụ từloại có tác dụng với loại không có tác dụng cắt như: flex-R, rispi…

Hình 1.4 Dụng cụ tạo hình ống tủy cầm tay

Hình 1.5 Diện cắt ngang của các dụng cụ tạo hình ống tủy

cầm tay

* Dụng cụ chạy máy thông thường: lắp vào tay khoan chậm.

- Gates glidden: phổ biến nhất, làm rộng miệng ống tuỷ và tạo đườngthẳng vào ống tuỷ, phần mũi khoan hình ngọn lửa, các số từ 1-6, dài 15 mm

và 19 mm Nếu quá lực rất dễ gãy dụng cụ và xuyên thủng ống tuỷ

- Peeso: tương tự Gates glidden nhưng có bờ cắt song song

* Trâm xoay Ni-Ti

Ra đời từ những năm 90, chế tạo bằng hợp kim Nickel – Titanium Hợpkim Nickel- Titanium có hai đậc tính ưu việt là tính dẻo dai và khả năng phụchồi lại hình dạng thẳng ban đầu Nhờ tính dẻo dai mà ở những ống tuỷ congdưới lực tác động của thành ống tuỷ, trâm không đi thẳng một cách cứng nhắc

mà uốn cong theo dạng tự nhiên của ống tuỷ

Có rất nhiều loại trâm xoay Ni-Ti khác nhau nhưng BenJohson đã sắpxếp trâm xoay Ni-Ti làm ba nhóm với tiêu chí như sau:

- Loại 1: là loại thụ động có diện cắt hình chữ U tầy đại diện là Profile.Loại này không có tác dụng tự động đi sâu trong ống tuỷ nên an toàn khônglàm thủng thành

- Loại 2: là loại bán hoạt động, có diện cắt hình thanh lệch lõm hai cạnhbên đại diện là Quantec Loại này có tác dụng tự động đi trong ống tuỷ vớimột lực tác động nhẹ

- Loại 3: là loại hoạt động, trâm xoay tự động đi sâu xuống nên có thểlàm thủng thành ống tuỷ Đại diện là Protaper

Các loại trâm có thể chia ra là loại có đầu cắt và không cắt

Trâm xoay Ni-Ti One Shape:

Đây là hệ thống trâm mới nhất hiện nay thiết kế với chuyển động xoay liêntục với tốc độ 400 vòng/phút Trâm One Shape chỉ sử dụng 1 lần với 1 trâmduy nhất sẽ tạo hình ống tủy một cách hoàn chỉnh, giúp tiết kiệm thời gian,tránh được nguy cơ lây nhiễm chéo và kiểm soát sự gãy trâm tốt hơn

One Shape được thiết kế đặc biệt với thiết diện không đối xứng dọc theotoàn bộ phần cắt của file, mặt cắt thay đổi và lưỡi cắt dài hơn giúp làm tănghiệu quả cắt

Hình 1.6 Trâm xoay One Shape

b Phương pháp tạo hình ống tủy

* Phương pháp tạo hình ống tủy bằng dụng cụ cầm tay: gồm 3 phương pháp.

- Phương pháp bước lùi:

Được Clem mô tả năm 1969: tạo hình từ cuống răng tới thân răng

Xác định chính xác chiều dài làm việc trước khi tiến hành tạo hình.Việc tạo hình được tiến hành với các cây trâm lần lượt từ số nhỏ đến sốlớn và đi từ lỗ chóp răng đến thân răng

o Kỹ thuật tạo hình bằng phương pháp bước lùi:

Xác định chiều dài làm việc và thứ tự tạo hình với dụng cụ tới cuốngrăng là trâm 25 Uống cong trâm thép không gỉ tới đoạn cong phần cuốngkhoảng 2-3mm và đưa theo cùng chiều cong tự nhiên của ống tủy Cân nhắcviệc sử dụng trâm K trước khi sử dụng các trâm H cùng số để tạo ra một thứ

tự dụng cụ tạo hình theo trình tự từ nhỏ đến lớn Nhắc lại với trâm số nhỏ hơn

và bơm rửa thường xuyên trong suốt quà trình tạo hình ống tủy

Tạo độ thuôn của ống tủy bằng cách rút ngắn chiều dài làm việc củacác trâm số 30, 35, 40 theo trình tự 1-2-3mm hoặc với khoảng rút ngắn nhỏhơn 0,5-1-1,5mm nếu muốn tạo độ thuôn cuống răng ít hơn

Sử dụng mũi Gate – Glidden số 2, 3 để tạo độ thuôn cho phần trên củaống tủy Nhắc lại toàn bộ thao tác để tạo ống tủy thuôn và nhẵn liên tục

o Ưu điểm:

Khắc phục được một số ưu điểm của phương pháp cổ điển đặc biệttrong trường hợp ống tủy cong.

Tạo ra khoang tủy có dạng thuôn đều từ lỗ chóp đến miệng ống tủy, tạodòng chảy cho bơm rửa tốt

Dụng cụ được đưa trượt theo mặt cong của thành ống tủy, tránh đượcnguy cơ lạc đường

Không làm rộng lỗ ống tủy nếu xác định đúng kích thước lỗ chóp(thường là 0,18 - 0,2mm) và cây trâm kết thúc chiều dài làm việc (thường làcây trâm 20)

o Nhược điểm:

Còn nguy cơ đẩy mùn ngà vào mô cuống

Trường hợp ống tủy bị tắc ngay đoạn đầu của miệng ống tủy, miệngống tủy quá hẹp, thao tác khó, đặc biệt là trong xác định chiều dài làm việc

Thay đổi chiều dài làm việc, đặc biệt ở những ống tủy cong Trên lâmsàng, nếu như nha sĩ cố gắng duy trì chính xác chiều dài làm việc như ban đầu

có thể dẫn đến thủng chóp

Phạm vi áp dụng: áp dụng tốt trong các trường hợp ống tủy cong, làphương pháp phổ biến hiện nay

- Phương pháp bước xuống:

Được Marshall và Papin mô tả năm 1980

Có thể xác định chính xác chiều dài làm việc sau khi đã tạo hình được2/3 trên của ống tủy

Việc tạo hình được tiến hành lần lượt với các mũi khoan hay cây trâm

số lớn rồi đến số nhỏ, đi từ thân răng đến lỗ chóp cho đến khi đạt được chiềudài mong muốn

o Kỹ thuật tạo hình bằng phương pháp bước xuống:

Tạo hình thụ động đoạn 2/3 trên ống tủy với trâm H từ số 10-25 với lực ấn

nhẹ về phía cuống Động tác tạo hình không dùng lực ấn và trâm H đưa vàongắn hơn so với điểm bám dụng cụ Nếu ống tủy cong nhiều hoặc calci hóa,dùng trâm K số 8, 10 mở thông trước khi tạo hình Dùng trâm H giũa thành ốngtủy để loại bỏ phần mô ngà và mô tủy trước khi sử dụng Gate – Glidden.

Sau khi bơm rửa, sử dụng Gate – Glidden số 2, 3 tạo hình đoạn 2/3 trênống tủy với động tác lướt nhẹ trên thành ống tủy về phía bên, tránh phía chẽchân răng, phòng tai biến gây thủng và tạo khấc ống tủy

Xác định chiều dài làm việc, tạo hình đoạn cuống răng theo trình tự tạohình chuẩn

Sử dụng kỹ thuật bước lùi để nối liền đoạn 1/3 cuống với 2/3 trên ống tủy.Nhắc lại các thao tác và tạo hình ống tủy bằng trâm chính với động tácgiũa chu vi

Tạo khấc do đi từ trâm số lớn đến số nhỏ

Phạm vi áp dụng: trở nên phổ biến, thường dùng trong các trường hợpống tủy có lỗ tủy hẹp, có tắc ở đoạn trên hay chưa xác định được chính xácchiều dài làm việc

* Phương pháp lai:

Do Gocring và Buchanan đề xuất

Là sự kết hợp giữa phương pháp bước lùi và bước xuống

o Kỹ thuật tạo hình bằng phương pháp lai:

Việc tạo hình được bắt đầu từ thân răng với những dụng cụ có số lớn đixuống đoạn thẳng của ống tủy Tiếp theo bắt đầu từ chóp với những dụng cụnhỏ rồi lùi dần với những dụng cụ lớn hơn cho đến đoạn thẳng của ống tủy.

Tạo hình thụ động ống tủy bằng các trâm thẳng theo thứ tự từ to đếnnhỏ cho tới khi đạt được đoạn 1/3 chóp Sử dụng các dụng cụ không quá chặttrong lòng ống tủy

Bơm rửa liên tục để loại bỏ các thành phần cản trở và làm sạch đến 1/3 chóp.Xác định chiều dài làm việc bằng trâm K số nhỏ

Tiếp tục sử dụng các dụng cụ từ số nhỏ đến số to để tạo hình và bơmrửa đoạn 1/3 chóp cho đến khi đạt được chiều dài làm việc

o Ưu điểm: áp dụng được cho đa số các trường hợp, phối hợp ưuđiểm của 2 phương pháp trên

o Nhươc điểm: phạm vi áp dụng: trên lâm sàng được sử dụng tùytheo kinh nghiệm và dụng cụ sẵn có của mỗi nha sĩ [23]

* Phương pháp tạo hình ống tủy bằng dụng cụ máy:

Protaper xoay sử dụng phương pháp bước xuống (Crown down) Ốngtủy được tạo hình dần từ đoạn trên và tiến dần đến vùng chóp răng Morgan

và Montgomery cho rằng phương pháp này cho phép tạo hình ống tủy thuônđều hơn so với kĩ thuật stepback Bên cạnh đó việc tạo hình 1/3 chóp có thểđạt kích thước lớn hơn mà không làm dịch chuyển lỗ chóp

Hình 1.7 Các bước tạo hình ống tủy bằng Protaper [24]

o Ưu điểm của việc tạo hình bằng kĩ thuật Crown – down:

Mùn ngà được loại bỏ ở phần thân ống tủy trước làm giảm khả năngđẩy vi khuẩn ra ngoài qua lỗ chóp chân răng

Việc bơm rửa ống tủy thuận lợi do phần trên ống tủy được mở rộngngay từ đầu

Với ống tủy cong, dụng cụ có thể dễ dàng đi tới chóp răng hơn do giảm

độ lệch của dụng cụ sau khi tạo đường vào thẳng, giúp tăng cảm giác của taykhi tạo hình ở 1/3 chóp

Ống tủy được tạo dạng thuôn đều, to ở trên, hẹp ở dưới

Giảm tỉ lệ bít tắc trong lòng ống tủy do tạo nút mùn ngà

Tuy nhiên việc sửa soạn từ trên xuống làm tăng nguy cơ tạo khấc trong lòngống tủy nếu sử dụng lực không thích hợp, đặc biệt ở những ống tủy cong nhiều

1.2.3 Trám bít hệ thống ống tủy

Trám bít hệ thống ống tủy nhằm mục đích bít kín và chặt khoảng trốngtrong ống tủy tới vùng tiếp xúc ngà – cement kể cả các ống tủy phụ bằng chấttrơ, kích thước cố định và tương hợp sinh học

1.1.1.7 Vật liệu trám bít ống tủy

Vật liệu được dùng phổ biến nhất hiện nay là guttapercha.

Guttapercha được phổ biến bởi Bowma từ năm 1867 cho đến nay, chấtnày vẫn được dùng rộng rãi để trám bít ống tủy, có tính rất ít độc, ít kích thích

mô, ít gây dị ứng nhất

o Ưu điểm:

Có một sự thích hợp hoàn hảo cho những ống tủy hay vách tủy khôngđều bằng phương pháp lèn ngang hay lèn dọc

Có thể làm mềm và trở nên dẻo bởi nhiệt độ hay dung môi

Là một chất trơ, không hòa tan trong nước

1.1.1.8 Phương pháp trám bít ống tủy

* Phương pháp lèn ngang với guttapercha nguội

Phương pháp lèn ngang với guttapercha nguội và xi măng trám bít là