ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ cố ĐỊNH cột SỐNG cổ BẰNG vít QUA CUỐNG lối SAU GIẢI ép TRONG điều TRỊ BỆNH lý hẹp ỐNG SỐNG cổ đa TẦNG, có sử DỤNG o ARM

Hẹp ống sống là một thuật ngữ chung chỉ tình trạng hẹp đường kính ốngsống do nhiều nguyên nhân như bệnh lý thoái hóa đĩa đệm cột sống, u trongống sống, phì đại dây chằng vàng… hay chấn t

TRỊNH MINH ĐỨC

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ §IÒU TRÞ Cè §ÞNH CéT SèNG Cæ B»NG VÝT QUA CUèNG LèI SAU GI¶I ÐP TRONG §IÒU TRÞ BÖNH Lý HÑP èNG SèNG Cæ §A TÇNG, Cã Sö DôNG O-ARM

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018

TRỊNH MINH ĐỨC

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ §IÒU TRÞ Cè §ÞNH CéT SèNG Cæ B»NG VÝT QUA CUèNG LèI SAU GI¶I ÐP TRONG §IÒU TRÞ BÖNH Lý HÑP èNG SèNG Cæ §A TÇNG, Cã Sö DôNG O-ARM

Chuyên ngành: Ngoại Khoa

Mã số:

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

BS TS Hoàng Gia Du

HÀ NỘI - 2018 MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

SỐNG CỔ 3

1.1.1 Nhắc lại giải phẫu chức năng cột sống cổ 3

1.1.2 Đặc điểm đốt sống cổ 4

1.1.3 Tủy sống 6

1.1.4 Bệnh sinh: Hẹp ống sống cổ là bệnh lý do nhiều nguyên nhân: 9

1.2 LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH LÝ HẸP ỐNG SỐNG 12

1.2.1 Lâm sàng 12

1.2.2 Cận lâm sàng 15

1.2.3 Chẩn đoán 16

1.3 PHÂN LOẠI HẸP ỐNG SỐNG 16

1.3.1 Phân loại theo nguyên nhân 16

1.3.2 Phân loại theo CHT 16

1.4 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ HẸP ỐNG SỐNG 17

1.4.1 Nguyên tắc chung 17

1.4.2 Hệ thống O-arm và hệ thống định vị Navigation sử dụng trong phẫu thuật CS 20

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 22

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 22

2.1.3 Đối tượng nghiên cứu 23

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 23

2.2.2 Cỡ mẫu 23

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 23

2.2 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 24

2.3.1 Đặc điểm lâm sàng 24

2.3.2 Đặc điểm cận lâm sàng 25

2.3.3 Quy trình kỹ thuật phẫu thuật cố định cột sống cổ bằng vít qua cuống lối sau giải ép trong bệnh lý hẹp ống sống cổ đa tầng có sử dụng O arm 27

2.3.4 Đánh giá kết quả phẫu thuật 28

2.3.5 Phương pháp xử lý số liệu 30

2.3.6 Đạo đức nghiên cứu 30

3.1.1 Phân bố tuổi và giới tính 31

3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 32

3.2.1 Tiền sử chấn thương cột sống cổ 32

3.2.2 Tiền sử thoái hóa cột sống cổ 32

3.2.3 Lý do vào viện 32

3.3 ĐẶC ĐIỂM HẸP ỐNG SỐNG CỔ 35

3.3.1 Đánh giá tình trạng ống sống 35

3.3.2 Mối liên quan giữa JOA và tình trạng HOS theo SAC và mức độ HOS 35

3.3.3 Vị trí hẹp ống sống 36

3.3.4 Số tầng hẹp ông sống 36

3.4 QUÁ TRÌNH PT CĐCS CỔ BẰNG VÍT QUA CUỐNG LỐI SAU CÓ SỬ DỤNG O ARM 37

3.4.1 Biến chứng trong sau mổ 37

3.4.2 Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh sau mổ 37

3.5 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CỐ ĐỊNH CỘT SỐNG CỔ BẰNG VÍT QUA CUỐNG LỐI SAU, GIẢI ÉP TRONG BỆNH LÝ HỆP ỐNG SỐNG CỔ ĐA TẦNG CÓ SỬ DỤNG O ARM 37

3.5.1 Thời gian phẫu thuật 37

3.5.2 Thời gian hồi phục chức năng vận động cảm giác 39

3.5.4 Tình trạng chèn ép tủy cần phãu thuật lần 2 39

3.5.5 Thời gian nằm viện 39

3.5.6 Đánh giá kết quả sau phẫu thuật 40

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 42

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 42

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 42 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BMI: Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index)

BN: Bệnh nhân

CET, CER: chèn ép tủy, chèn ép rễ

CHT: Cộng Hưởng Từ (MRI: Magnetic resonance imaging ) CLVT: Cắt lớp vi tính

RLCT: Rối loạn cơ tròn

RLVĐ: Rối loạn cảm giác

SAC: The space available for the cordVAS: Visual analogue scales

WHO: World Heath Organization ( tổ chức y tế thế giới)

Bảng 1.1 Định khu tổn thương rễ thần kinh cổ 14

Bảng 3.1 Phân bố theo tuổi 31

Bảng 3.2 Phân bố theo giới tính 31

Bảng 3.3 Tiền sử chấn thương cột sống cổ 32

Bảng 3.4 Tiền sử thoái hóa cột sống cổ 32

Bảng 3.5 Lý do vào viện 32

Bảng 3.6 Thời gian khởi phát bệnh và nặng lên của bệnh 33

Bảng 3.7 Các HC, dấu hiệu lâm sàng 33

Bảng 3.8 Mức độ HC chèn ép tủy cổ ( theo JOA) 33

Bảng 3.9 Mức độ ảnh hưởng của bệnh dựa vào chỉ số NDI 35

Bảng 3.10 Chỉ số SAC ở BN nghiên cứu 35

Bảng 3.11 Mối liên quan giữa JOA và tình trạng HOS theo SAC 35

Bảng 3.12 Mối liên quan giữa JOA và mức độ HOS 36

Bảng 3.13 Vị trí hẹp ống sống 36

Bảng 3.14 Số tầng hẹp ống sống 36

Bảng 3.15 Biến chứng trong và sau mổ 37

Bảng 3.16 Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh sau mổ 37

Bảng 3.17 Thời gian phẫu thuật cố định cột sống cổ bằng vít qua cuống lối sau, giải ép có sử dụng O arm 37

Bảng 3.18 Thời gian trung bình phục hồi chức năng vận động cảm giác sau PT 39 Bảng 3.19 Tình trạng chèn ép tủy cần phẫu thuật lần 2 39

Bảng 3.20 Thời gian nằm viện trung bình 39

Bảng 3.21 Đánh giá phân loại vít theo tiêu chuẩn của Gertzbein và Robbins 40

Bảng 3.22 Đánh giá mức độ hồi phục theo thang điểm Odom 40

Bảng 3.23 Đánh giá mức độ hài lòng của bệnh nhân 40

Bảng 3.24 Đánh giá kết quả sau phẫu thuật 41

Biểu đồ 3.1 Phân bố BN theo nhóm tuổi 31 Biểu đồ 3.2 Phân bố giới tính 31 Biểu đồ 3.3 Số tầng Hẹp ống sống 36

Hình 1.1: Giải phẫu cột sống cổ nhìn nghiêng 3

Hình 1.2 Đốt sống cổ C1, C2 5

Hình 1.3 Giải phẫu đốt sống C4 – C7 5

Hình 1.4: Phân loại HOS trên phim Cộng hưởng từ 17

Hình 1.5 Các phương pháp phẫu thuật đường cổ trước 19

Hình 1.6 Phẫu thuật tạo hình cung sau CSC 20

Hình 1.7 Hệ thống O-arm và hệ thống định vị Navigation dùng trong phẫu thuật cột sống 21

Hình 2.1 Minh họa các chỉ số AP, SAC, Mức độ hẹp ống sống 26

ĐẶT VẤN ĐỀ

Cột sống gồm 33 đến 35 đốt nằm chồng lên nhau, dài khoảng 70 cm (ởnam) và 60 cm (ở nữ), chia làm 5 đoạn: 7 đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực, 5đốt sống thắt lưng, 5 đốt sống cùng và 4 - 6 đốt sống cụt Mỗi đốt sống gồmthân đốt sống liên kết với phần sau là mảnh đốt sống và gai sau giới hạn nênlòng ống sống CSC gồm 7 đốt sống (C1 đến C7), có đường cong sinh lý lõm

ra sau, liên kết với nhau bằng hệ thống đĩa đệm và dây chằng Bình thườnglòng ống tủy đủ rộng cho tủy sống, đường kính lòng ống tủy cổ thông thườngkhoảng 15 – 22 mm Hẹp ống sống cổ xảy ra khi đường kính trước sau ốngsống cổ nhỏ hơn 13 mm

Hẹp ống sống là một thuật ngữ chung chỉ tình trạng hẹp đường kính ốngsống do nhiều nguyên nhân như bệnh lý (thoái hóa đĩa đệm cột sống, u trongống sống, phì đại dây chằng vàng…) hay chấn thương… và có mối liên quanđến các yếu tố tuổi, giới, tiền sử chấn thương, thoái hóa cột sống trước đó

Hẹp ống sống cổ là một bệnh lý không hiếm gặp trên thế giới cũng như

ở Việt Nam và có xu hướng ngày càng tăng Nguyên nhân chủ yếu do thoáihóa đĩa đệm CSC, bệnh thường xảy ra ở người lớn chủ yếu trên 40 tuổi Theo

K Jurgen, tỷ lệ mắc bệnh thoái hóa đĩa đệm CSC chiếm 36,1%, đứng thứ 2sau bệnh lý đĩa đệm cột sống thắt lưng Ở Việt Nam, theo nghiên cứu củaNguyễn Thị Ánh Hồng kết quả cho thấy HOS cổ do thoái hóa ngày càngthường gặp chiếm 51% HOS cổ có thể biểu hiện triệu chứng lâm sàng, khởiphát, mức độ khác nhau tùy thuộc nguyên nhân như: giảm cảm giác, dị cảm,đau cổ vai, yếu liệt vận động teo cơ, rối loạn cơ tròn… làm suy giảm chứcnăng thần kinh và chất lượng cuộc sống Việc điều trị HOS cổ nhằm mục đíchphục hồi chức năng thần kinh, giảm đau, tránh biến chứng liệt, đua BN vềcuộc sống bình thường, chất lượng đời sống cao

Các phương pháp điều bệnh lý HOS cổ hiện nay rất đa dạng, từ điều trịbảo tồn đến điều trị phấu thuật tùy thuộc vào mức độ HOS Trong điều trịphẫu thuật, đối với HOS cổ 1 hoặc 2 tầng phương pháp mổ lối trước được ưachuộng với lấy nhân đệm hoặc cắt thân đốt sống ghép xương như phươngpháp Cloward, Robinson-Smith, Bailey-Badgley Đối với HOS cổ từ 3 tầngtrở lên phương pháp cố định cột sống cổ bằng vít qua cuống lối sau giải épđược chấp thuận và áp dụng rộng rãi.

Cùng với sự phát triển và thay đổi trong cách thức điều trị, phương tiệnchẩn đoán trong bệnh lý HOS cổ Từ 11/2017, Bv Bạch Mai đã thử nghiệm

và áp dụng thành công hệ thống mổ O-arm cùng hệ thống dẫn đường định vịtrong không gian 3 chiều (Navigation) giúp tăng cao độ chính xác, tỷ lệ thànhcông của cuộc PT và rút ngắn được một nửa thời gian PT so với công nghệ C-arm truyền thống trước đây Do đó phương pháp PT CĐCS cổ bằng vit quacuống lối sau giải ép có sử dụng O-arm trong bệnh lý HOS cổ có một vị tríthực sự quan trọng trong chiến lược điều trị bệnh lý HOS cổ

Trong điều trị PT bệnh lý HOS cổ đa tầng có nhiều phương pháp có thểđược áp dụng, và việc lựa chọn phương pháp nào an toàn và hiệu quả là vấn

đề được được đặt ra hiện nay Tuy nhiên, việc đánh giá hiệu quả điều trị bằngphương pháp CĐCS cổ bằng vít qua cuống lối sau giải ép có sử dụng O-arm

còn ít được đề cập đến, đó chính là lý do tôi chọn đề tài: “Đánh giá kết quả

điều trị cố định cột sống cổ bằng vít qua cuống lối sau - giải ép trong điều trị bệnh lý hẹp ống sống cổ đa tầng, có sử dụng O-arm”

với hai mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh lý hẹp ống sống cổ đa tầng.

2 Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật cố định cột sống cổ bằng vít qua cuống lối sau-giải ép trong điều trị bệnh lý hẹp ống sống

cổ đa tầng, có sử dụng O-arm.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 SINH BỆNH HỌC, GIẢI PHẪU HỌC TRONG BỆNH LÝ HẸP ỐNG SỐNG CỔ

1.1.1 Nhắc lại giải phẫu chức năng cột sống cổ

CSC có 7 đốt (từ C1- C7), được chia làm 2 phần chính: CSC cao: Co(chùy chẩm), C1, C2, và CSC thấp: từ C3 đến C7

Hình 1.1: Giải phẫu cột sống cổ nhìn nghiêng

Các thành phần xung quanh ống sống gồm có: Thân đốt sống, đĩa đệm

và bảng đốt sống Kích thước và hình dáng cột sống cổ thay đổi rất nhiều,không chỉ giữa người này với người khác mà còn giữa đốt sống này với đốtsống khác Đường kính trước sau tối thiểu của ống sống cổ bình thường là14mm, đường kính truớc sau trung bình của tủy là 8mm và chiều rộng là13mm ngang mức C5 Các thành phần trong ống sống gồm có: dây chằng dọcsau, dây chằng vàng, màng tủy, tủy, dây chằng răng, rễ thần kinh, mạch máutủy, mỡ ngoài màng tủy

1.1.2 Đặc điểm đốt sống cổ

Thân dẹt bề ngang, phía trước dầy hơn phía sau Đỉnh mõm gai táchthành 2 củ Mõm ngang đính vào thân và cuống bởi hai rễ tạo nên lỗ ngang đểcho động mạch đốt sống đi qua

Lỗ đốt sống cổ có hình tam giác và rộng hơn nơi khác do chứa phình cổthích ứng với biên độ di động cao Các đốt sống được liên kết với nhau mộtcách chắc chắn và mềm mại nhờ vào đĩa gian đốt sống ở phía trước

Đường kính trước sau ống sống bình thường là trên 12mm

Đường kính trước sau tủy sống bình thường là 6-7mm

HOS cổ là khi đường kính trước sau ống dưới 12mm

HOS nhẹ là khi đường kính trước sau ống sống từ 10mmm đến 12mm.Khi đường kính trước sau của ống sống < 10mm là hẹp tuyệt đối

Ngoài ra, các đốt sống còn được liên kết với nhau liên tục từ xương sọxuống tới xương cùng bằng dây chằng dọc trước và dây chằng dọc sau Ngoài

2 dây chằng dọc vừa kể trên và đĩa gian sống giữa các thân đốt, phía sau CScòn có một hệ thống dây chằng gắn bám vào mấu gai gọi là dây chằng liên gai

và dây chằng trên gai và mấu ngang gọi là dây chằng liên ngang Hệ thốngdây chằng này hãm và giới hạn vận động các đốt sống vượt quá cử động sinh

lý Theo Holdsworth gọi hệ thống dây chằng này và dây chằng vàng cùng baokhớp là phức hợp dây chằng sau là thành phần quan trọng nhất về sự vữngchắc của CS

Đốt sống cổ C2: C2 có cấu trúc thân giống đốt sống cổ C3- C7, còn cóthêm mõm răng để làm trục cho đốt đội xoay quanh mấu răng giúp biên độxoay cổ rất rộng nên còn gọi là đốt sống trục.

Hình 1.3 Giải phẫu đốt sống C4 – C7

1.1.3 Tủy sống

1.1.3.1 Hình thể ngoài

Tủy sống có dạng cột trụ dẹt màu trắng xám, nặng 26-28g, dài 45cm ởnam giới, 42-43cm ở nữ giới, chiếm 2/3 của ống sống và chia làm 4 phần.Phần tủy cổ cho 8 đôi dây thần kinh cổ Tạo đám rối thần kinh cổ và đám rốithần kinh cánh tay

- Đám rối thần kinh cổ: tạo bởi nhánh trước của cổ C1 - C2 - C3 - C4,

tạo thành ba quai nối I-II-III Đám rối cổ cho ra ba loại nhánh:

+ Nhánh vận động: các cơ vùng cổ

+ Thần kinh hoành: rễ chính từ C4 và hai rễ phụ từ C3- C4 Thần kinhđiều khiển hoạt động cơ hoành, nhận cảm giác từ phúc mạc, màng phổihoành, trung thất, màng tim và góp phần vận mạch

+ Nhánh cảm giác: các nhánh nối với thần kinh giao cảm X-XI

- Đám rối thần kinh cánh tay: Dây cổ C5 nối với cổ C4 tạo thành thân

trên, dây cổ C7 tạo thành thân giữa, dây cổ 8 và ngực 1 thành thân dưới Bathân này lại chia thành ngành trước và ngành sau Ngành trước thân trên vàthân giữa tạo nên bó ngoài, ngành trước thân dưới tạo nên bó trong, ngành saucủa ba thân tạo nên bó sau Bó ngoài cho ra hai ngành cùng là thần kinh cơ bì

và thần kinh giữa Bó trong tách ra bốn nhánh như thần kinh trụ, rễ trong thầnkinh giữa, bì cẳng tay trong, bì cánh tay trong Bó sau tách ra thần kinh nách

và thần kinh quay

Mặt ngoài của tủy sống được chia ra làm 2 nữa đều nhau bởi khe giữa ởtrước và rãnh giữa ở sau, khe tương đối sâu và rộng Mỗi nữa lại chia thành 3thừng: thừng trước, thừng bên và thừng sau Giới hạn giữa hai thừng sau vàthừng bên là rãnh bên sau, nơi đây các sợi của rễ lưng thần kinh tủy sống đivào tủy Giới hạn giữa thừng trước và thừng bên là một rãnh dọc không đều,nơi các sợi của rễ bụng của dây thần kinh tủy sống từ tủy đi ra Rễ lưng và rễ

bụng sẽ dính vào nhau để tạo ra dây thần kinh tủy sống Phần tủy cổ và phầnngực trên còn có rãnh trung gian, chia tiếp thừng sau ra làm hai bó: bó thon ởtrong và bó chêm ở ngoài.

Sừng trước hay sừng vận động thường có hình tứ giác, tách ra rễ bụngdây thần kinh gai Sừng trước có hai cột nhân trước ngoài và trước trong.Sừng bên hiện diện từ tủy cổ VIII đến tủy thắt lưng II - III ở bờ ngoàicủa sừng bên, giới hạn giữa chất xám và chất trắng không rõ ràng do sự hiệndiện của một cấu trúc đặc biệt gọi là cấu trúc lưới Sừng bên từ đoạn tủy cổC8 đến đoạn tủy thắt lưng L2 có cột nhân trung gian bên thuộc thần kinh giaocảm và ở các đoạn tủy cùng S2 - S3 - S4 có cột nhân tự chủ thuộc phần thầnkinh đối giao cảm

Sừng sau hay sừng cảm giác, chất xám của tủy chủ yếu là do các nhântập hợp lại nằm trong các sừng Ngoài cột chất keo, bờ trong của chân sừngsau có một nhân hiện diện khá rõ từ C8 đến L2 gọi là nhân ngực, là trạm dừngđầu tiên của bó gai tiểu não sau

+ Chất trắng Chất trắng nằm bao quanh chất xám và gồm hai nửa nối vớinhau bởi mép trắng Mỗi mép được chia làm ba thừng: thừng trước, thừngbên, thừng sau Chất trắng được tạo nên bởi các bó hoặc dãi sợi dẫn truyền

thần kinh có bao myêlin, được chia làm ba nhóm sợi dựa theo chức năng: Cácsợi vận động ly tâm đi từ não xuống, Các sợi cảm giác hướng tâm đi lên não,Các sợi liên hợp nối các tầng tủy với nhau

Thừng trước gồm các bó: Bó tháp trước với chức năng vận động có ýthức, Bó tiền đình gai với chức năng vận động ngoài tháp (vận động vô thức),

Bó gai đồi thị trước với chức năng xúc giác nhẹ

Thừng bên gồm các bó: Bó tháp bên (vận động có ý thức), Bó đỏ gai, bómái gai, bó lưới gai, bó gai tiểu não trước (thuộc hệ vận động ngoại tháp), Bógai tiểu não sau (cảm giác sâu vô ý thức), Bó gai đồi thị bên (cảm giác đau-nhiệt) Bó lưng bên (gồm các sợi cảm giác nông tạo nên hai bó gai đồi thị) Thừng sau gồm các bó: Bó thon và bó chêm (cảm giác sâu có ý thức)

1.1.3.3 Mạch máu tủy sống:

- Tủy sống được cung cấp bởi ba động mạch

+ Động mạch gai trước: được tách ra từ động mạch đốt sống gần thân nềnhợp lại thân chung đi dọc xuống theo đường giữa, trước khe trước của tủy

+ Động mạch gai sau được tách ra từ động mạch đốt sống hoặc độngmạch tiểu não dưới ở ngang mức mặt bên hành não, đi dọc xuống dưới chiathành hai nhánh: nhánh đi trước rễ trước và nhánh đi sau rễ sau của thần kinhgai sống

+ Động mạch rễ (động mạch gai bên) được tách ra từ động mạch đốtsống, đi theo hai rễ của thần kinh gai sống, cho ra các nhánh nối với động gaitrước và động mạch gai sau

- Tĩnh mạch: Máu tĩnh mạch của tủy sống được dẫn lưu từ hệ thống tĩnhmạch của màng cứng đi theo mạng cột sống trong vào mạng dưới nhện để tiếpnối một cách dồi dào với tĩnh mạch liên đốt và mạng trước và mạng sau nôngcủa cột sống sau đó lại nối tiếp bằng những nhánh ngang vào hệ thống tĩnhmạch chủ trên và chủ dưới và cùng có thể hoạt động như nhánh rẽ của tiếp nối

cửa – chủ qua lối của các tĩnh mạch trực tràng giữa Xương xốp của thân đốtchảy máu nhiều hơn những thành phần khác

Trong phẫu thuật cột sống cổ lối sau, tư thế đầu được đặt ở tư thế trunggian hoặc hơi cúi nhẹ giúp cho máu tĩnh mạch lưu thông tốt, không ứ trệ Nhờ

đó mà tủy không phù nề và giảm chảy máu tĩnh mạch ngoài màng cứng, làmgiảm thời gian phẫu thuật và hạn chế biến chứng mất máu trong mổ và máu tụngoài màng tủy sau mổ

1.1.3.4 Rễ thần kinh tủy sống có hai chức năng:

Chức năng dẫn truyền: Đường dẫn truyền đi lên và đường dẫn truyền

đi xuống

* Đường dẫn truyền đi lên: dẫn truyền cảm giác lên vỏ não Gồm hai bólà: bó gai đồi thị và bó gai sau Thành phần gồm có ba tế bào: Tế bào thứ nhấtnằm ở hạch rễ sau, sợi trục theo rễ sau vào tủy Tế bào thứ hai xuất phát từcác vị trí khác nhau nối tiếp tế bào thứ nhất, sau đó bắt chéo đến đồi thị đốibên Tế bào thứ ba đến vỏ não

* Đường dẫn truyền đi xuống truyền lệnh vận động qua rễ thần kinh đến

cơ (gây co cơ), hạch giao cảm (điều hòa huyết áp, mạch, hoạt động các tuyếnbài tiết) Gồm bó vỏ gai, tiền đình gai, đuờng thần kinh thực vật đi xuống

Chức năng phản xạ: Tủy sống duy trì các cung phản xạ Phản xạ là cơ

chế tự vệ, đáp ứng với các kích thích Khám phản xạ có vai trò quan trọngtrong chẩn đoán tổn thương thần kinh Dựa vào chức năng này, chúng ta cóthể dùng điện cơ kim hoặc điện thế gợi để theo dõi và hạn chế tổn thươngthần kinh, tủy sống trong phẫu thuật

1.1.4 Bệnh sinh: Hẹp ống sống cổ là bệnh lý do nhiều nguyên nhân:

- Đĩa đệm cổ tạo thoát vị đĩa đệm mềm hoặc thoát vị đĩa đệm cứng

- Hẹp ống sống cổ bẩm sinh

- Thoái hóa thân sống

- Viêm thân đốt sống, đĩa đệm, màng tủy do nhiễm khuẩn ( phần lớn doLao cột sống)

- Phì đại bản sống, màng cứng, dây chằng vàng hoặc dây chằng dọc saucốt hóa

Sự mất nước và hình thành mảnh vỡ của đĩa đệm là quá trình tự nhiêntăng dần theo tuổi Càng lớn tuổi, đĩa đệm giảm chiều cao và độ đàn hồi Khiquá trình thoái hóa xảy ra, đĩa đệm cuối chịu tác động lớn hơn Các chuyểnđộng bất thường của cột sống làm gia tăng quá trình thoái hóa của đĩa đệmcuối Các chồi xương phát triển xung quanh bờ của đĩa đệm cuối đã bị thoáihoá, lồi vào ống sống ở phía sau và khoang gian đốt ở phía trước Các chồixương càng làm gia tăng sự thoái hóa của đĩa đệm Dây chằng vàng cũng trởnên mất độ đàn hồi theo tuổi già Khi cổ cúi, nó căng phía sau của ống sống

và không ảnh hưởng đến đường kính ống sống Khi cổ ưỡn, dây chằng vànggấp cuộn vào và làm giảm đáng kể đường kính ống sống Tủy sống di chuyểntới và lui trong ống sống khi cổ cúi và ưỡn Dây chằng răng hạn chế chuyểnđộng đó của tủy sống, và ấn lên cột bên của tủy sống.Sự thoái hóa cũng làmhẹp lỗ liên hợp

Động mạch rễ thần kinh co thắt và thuyên tắc ở lỗ liên hợp bị hẹp.Động mạch rễ thần kinh trong bao màng cứng chịu đựng kém với sự chèn ép

và những chấn thương nhỏ lập đi lập lại Cung cấp máu của tủy và rễ thầnkinh bị giảm, làm giảm chức năng của tủy và rễ thần kinh Dẫn lưu của máu

từ tủy về cũng bị ảnh hưởng Các chồi xương trong ống sống và lỗ liên hợp

có thể làm nghẽn những tĩnh mạch có thành mỏng, gây gia tăng áp lực tĩnhmạch trong tủy, dẫn đến phù nề tủy và giảm tưới máu tủy Mức độ tủy bịdẹp và vặn vẹo phụ thuộc vào độ nặng của của hẹp ống sống và sự hìnhthành các chồi xương Thoái hóa myelin nổi trội nhất ở cột bên ngang mức

chồi xương Cột sau bị ảnh hưởng ít hơn, tế bào sừng trước bị chết tạo thànhhốc trong chất xám

1.1.4.1 Sinh lý bệnh của đau

Cột sống cổ có nhiều cấu trúc cảm nhận đau khu trú trong một vùngtương đối nhỏ Cloward nhận thấy có mối liên hệ giữa nhân đệm thoái hóa vàdây chằng dọc sau trong nguyên nhân gây đau ở bệnh nhân có thoát vị đĩađệm Dây chằng vàng và dây chằng dọc sau là các cấu trúc có nhiều thần kinhcảm giác Các bao khớp của các bao hoạt dịch phía sau cũng chứa rất nhiềusợi cảm giác và thần kinh tự động Bản thân rễ thần kinh rất nhạy cảm vớiđau Đau do chèn ép rễ có thể là kết quả của các lực cơ học tác động lên dâythần kinh và bao dây thần kinh, cùng với các thương tổn mạch máu và thiếumáu thứ phát Đau khu trú ở cơ có thể xảy ra do áp lực đè lên rễ thần kinh chiphối cơ đó Hơn nữa, áp lực đè lên dây thần kinh có thể gây ra phản xạ cothắt, phản xạ này tự nó cũng có thể gây đau bằng cách gia tăng áp lực tại điểmcác cơ xâm nhập vào màng xương Sự co thắt còn làm hẹp các mạch máunuôi cơ, làm tích tụ axít lactic gây đau và co thắt, tạo nên một vòng lẩn quẩn

1.1.4.2 Sinh lý bệnh của bệnh lý tủy: McCulloch và Young cho rằng cần có

4 yếu tố để gây nên bệnh lý tủy trong thoái hóa cột sống cổ, bao gồm:

- Sự hiện diện của hẹp ống sống cổ bẩm sinh

- Sự chèn ép ống sống tiến triển bởi các chồi xương hoặc các thoát vị đĩađệm mềm

- Sự thiếu máu cục bộ của hệ thống nuôi dưỡng rễ thần kinh và tủy sống

- Các tác động cơ học của các chuyển động cơ

- Sinh học lặp đi lặp lại trên tủy sống, rễ thần kinh và hệ thống mạch nuôicủa chúng Các yếu tố trên tác động lên tủy, gây những biến đổi về mặt cấutrúc và chức năng biểu hiện trên lâm sàng bằng các triệu chứng bệnh lý tủy

1.1.4.3 Sinh lý bệnh của bệnh lý rễ thần kinh

Sự chèn ép lỗ liên hợp có thể xuất phát từ các chồi xương từ mỏm móchoặc khớp hoạt dịch, hoặc từ các mảnh vỡ của đĩa đệm thoát vị loại đã xuyênqua dây chằng dọc sau hoặc trực tiếp từ các thoát vị đĩa đệm xuất phát từ phíabên của đĩa đệm Sự chèn ép này đầu tiên tác động lên các sợi lớn của rễ thầnkinh gây nên hội chứng rễ điển hình gồm yếu cơ, tê và giảm phản xạ gân cơ.Ngoài ra sự thoái hóa của mỏm móc và khớp hoạt dịch còn tạo ra phản ứngviêm xung quanh rễ thần kinh Sự phối hợp giữa chèn ép cơ học và quá trìnhviêm tạo ra hiện tượng đau theo rễ điển hình

1.2 LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH LÝ HẸP ỐNG SỐNG.

1.2.1 Lâm sàng

Biểu hiện rất đa dạng không đặc hiệu, tùy thuộc vào nguyên nhân gâyHOS Có khi chỉ đau hay khó chịu vùng vai gáy, hạn chế vận động cổ, tê bì 2tay,… Tuy nhiên, thường gồm các hội chứng chính sau

+ Tùy theo vị trí rễ tổn thương (một bên hoặc cả hai bên) mà đau lan từ

cổ xuống tay bên đó Có thể đau tại vùng gáy, đau quanh khớp vai

+ Đau sâu trong cơ xương, bệnh nhân có cảm giác nhức nhối; có thểkèm cảm giác kiến bò, tê rần dọc cánh tay, có thể lan đến các ngón tay Đautăng lên vận động cột sống cổ ở các tư thế (cúi, ngửa, nghiêng, quay) hoặc khi

ho, hắt hơi, ngồi lâu…

+ Có thể kèm theo hiện tượng chóng mặt, yếu cơ hoặc teo cơ tại vai,cánh tay bên tổn thương

Theo Mumentheler và Schliack (1973) đặc điểm hội chứng rễ thuần tuý: + Đau dọc theo đường đi rễ thần kinh chi phối

+ Rối loạn cảm giác lan theo dọc các dải cảm giác

+ Teo cơ do rễ thần kinh chi phối bị chèn ép

+ Giảm hoặc mất phản xạ gân xương

Các dấu hiệu, nghiệm pháp:

+ Dấu hiệu L’hermitte: có cảm giác như điện giất đột ngột lan từ cộtsống cổ xuống lưng khi ngửa cổ Dấu hiệu này trong thoát vị đĩa đệm chỉ gặp

ở nhóm có hội chứng tủy cổ, nó cho thấy giai đoạn sớm của bệnh và nhiềukhả năng hồi phục sau phẫu thuật Ngoài ra dấu hiệu này còn gặp ở u tủy cổ,

xơ cứng rải rác, hẹp ống sống cổ

+ Nghiệm pháp Spurling: Được đánh giá khi ấn đầu xuống trong tư thếngửa cổ và nghiêng đầu về phía đau thì tạo ra đau từ cổ lan xuống vai, cánhtay, cẳng tay và ngón tay Đau xuất hiện là do làm hẹp lỗ liên hợp Đây lànghiệm pháp quan trọng đánh giá đau kiểu rễ trên lâm sàng

+ Nghiệm pháp kéo giãn cột sống cổ: Bệnh nhân nằm ngửa, thầy thuốckéo xương hàm dưới và ụ chẩm của BN theo trực dọc với lực khoảng 10 – 15

kg, các triệu chứng rễ giảm hoặc mất là dấu hiệu (+)

+ Nghiệm pháp dạng vai: Thầy thuốc ngồi, nâng vai bệnh nhân lên trênđầu, Các triệu chứng rễ giảm hoặc mất là dấu hiệu (+)

Bảng 1.1 Định khu tổn thương rễ thần kinh cổ.

+ Tùy theo mức độ và vị trí tổn thương mà biểu hiện chỉ ở chi trên hoặc

cả thân và chi dưới

+ Dáng đi không vững, đi lại khó khăn; yếu hoặc liệt chi, teo cơ ngọnchi, dị cảm…

+ Tăng phản xạ gân xương

- Biểu hiện khác: dễ cáu gắt, thay đổi tính tình, rối loạn giấc ngủ, giảm

khả năng làm việc… Tùy theo vị trí cột sống cổ bị tổn thương mà có thể xuấthiện riêng lẻ hoặc đồng thời các biểu hiện trên

Hội chứng rễ - tủy gặp trong thoát vị đĩa đệm cạnh trung tâm, biểu hiện

cả triệu chứng rễ và các triệu chứng tủy nhưng hội chứng tủy thường rõ hơntriệu chứng rễ Rối loạn vận động, phản xạ rõ hơn rối loạn cảm giác

Hội chứng giao cảm cổ sau thường là triệu chứng của thoái hóa vớibiểu hiện chèn ép bó mạch thần kinh đốt sống: chóng mặt, mất thăng bằng,

mở mắt từng cơn, đau phần sau hốc mắt, cơn hạ huyết áp, vã mồ hôi…

1.2.2 Cận lâm sàng

- Các xét nghiệm phát hiện dấu hiệu viêm, bilan phospho- calci thường ởtrong giới hạn bình thường Tuy nhiên cần chỉ định xét nghiệm bilan viêm,các xét nghiệm cơ bản nhằm mục đích loại trừ những bệnh lý như viêmnhiễm, bệnh lý ác tính và cần thiết khi chỉ định thuốc

- X quang cột sống cổ thường qui với các tư thế sau: thẳng, nghiêng,

chếch trái và phải Trên phim X quang có thể phát hiện các bất thường: mấtđường cong sinh lí, gai xương ở thân đốt sống, giảm chiều cao đốt sống, đĩađệm, đặc xương dưới sụn, hẹp lỗ liên hợp…

- Chụp cộng hưởng từ (MRI) cột sống cổ: phương pháp có giá trị nhất

nhằm xác định chính xác vị trí rễ bị chèn ép, vị trí khối thoát vị, mức độ thoát

vị đĩa đệm, mức độ hẹp ống sống, đồng thời có thể phát hiện các nguyên nhân

ít gặp khác (viêm đĩa đệm đốt sống, khối u, …)

- Chụp CLVT CSC: do hiệu quả chẩn đoán kém chính xác hơn nên chỉ

được chỉ định khi không có điều kiện chụp cộng hưởng từ

- Điện cơ: giúp phát hiện và đánh giá tổn thương các rễ thần kinh

1.2.3 Chẩn đoán

Dựa vào lâm sàng và CĐHA

- Lâm sàng: HC chèn ép tủy, HC chèn ép tủy – rễ, dấu hiệu chèn ép rễ

- CĐHA: có hình ảnh tổn thương gây HOS tương ứng

1.3 PHÂN LOẠI HẸP ỐNG SỐNG

1.3.1 Phân loại theo nguyên nhân

- Đĩa đệm cổ tạo thoát vị đĩa đệm mềm hoặc thoát vị đĩa đệm cứng

- Hẹp ống sống cổ bẩm sinh

- Thoái hóa thân sống

- Viêm thân đốt sống, đĩa đệm, màng tủy do nhiễm khuẩn ( phần lớn doLao cột sống)

- Phì đại bản sống, màng cứng, dây chằng vàng hoặc dây chằng dọc saucốt hóa (OPPL)

1.3.2 Phân loại theo CHT

Phân độ HOS cổ dựa vào các tín hiệu MRI trên các ảnh T2W mặt phẳngđứng dọc giữa

- Độ 0: Không có dấu hiệu hẹp ống sống

- Độ 1: Xóa gần hoàn toàn khoang dưới nhện, bao gồm xóa khoang dướinhện > 50% mà không có dấu hiệu biến dạng tủy sống

- Độ 2: Hẹp ống trung tâm, nhưng chưa có sự thay đổi tín hiệu của tủy sống

- Độ 3: Hẹp ống trung tâm, có sự thay đổi tín hiệu của tủy sống thấyđược trên xung T2W

Hình 1.4: Phân loại HOS trên phim Cộng hưởng từ

+ HC tủy cổ nhẹ ( JOA >12 điểm)

+ Không có dấu hiệu chèn ép tủy cổ, đau cổ, vai, cánh tay đơn thuần

- Sử dụng thuốc

+ Paracetamol: đây là lựa chọn ưu tiên với sự cân bằng giữa tác dụngphụ và hiệu quả mong muốn Có thể đơn chất hoặc phối hợp với các chấtgiảm đau trung ương như cocain, dextropropoxiphene…

+ Tramadol: có hiệu quả, chỉ dùng khi không đáp ứng với nhóm giảmđau nêu trên và tránh dùng kéo dài Một vài trường hợp hãn hữu, thể tăng đau

có thể chỉ định opioids ngắn ngày và liều thấp nhất có thể

+ Nhóm thuốc giảm đau chống viêm không steroid liều thấp: các dạngkinh điển (diclofenac, ibuprofen, naproxen…) hoặc các thuốc ức chế chọn lọcCOX-2 (celecoxib, etoricoxib ), tuy nhiên cần thận trọng ở bệnh nhân lớntuổi, có bệnh lý ống tiêu hóa, tim mạch hoặc thận mạn tính Có thể dùngđường uống hoặc bôi ngoài da

+ Thuốc giãn cơ: Myonal, Mydocalm

+ Nhóm thuốc chống thoái hóa tác dụng chậm (glucosamine sulfate:1500mg/ngày, dùng đơn độc hoặc phối hợp với chondroitin sulfate); hoặcdiacerein 50mg x 2 viên/ngày

- Các thuốc khác: khi bệnh nhân có biểu hiện đau kiểu rễ, có thể sử dụngphối hợp với các thuốc giảm đau thần kinh như:

+ Gabapentin: 600-1200 mg/ngày (nên bắt đầu bằng liều thấp)

+ Pregabalin: 150-300 mg/ngày (nên bắt đầu bằng liều thấp)

+ Các vitamin nhóm B (B1, B6, B12), mecobalamin

- Tiêm Glucocorticoid cạnh cột sống: có hiệu quả từ vài ngày đến vàitháng Không nên tiêm quá 3 lần trên cùng 1 khớp trong 1 năm Cần có sựhướng dẫn của bác sĩ chuyên khoa Trường hợp chèn ép rễ, có thể tiêm thẩmphân corticosteroid tại rễ bị chèn ép dưới hướng dẫn của CT

Phục hồi chức năng

- Cần thực hiện các bài tập vận động vùng cổ, đặc biệt với bệnh nhân đãmang nẹp cổ thời gian dài, bệnh nhân có công việc ít vận động vùng cổ