Ngày nay việc sử dụng corticoid rất rộng rãi, trong rất nhiều các chuyênngành, thậm chí việc tự ý sử dụng corticoid không theo đơn và sự theo dõicủa bác sĩ là tình trạng rất phổ biến ở V
Trang 1-*** -VŨ THỊ THỤC TRANG
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ CỦA CƠN SUY THƯỢNG THẬN CẤP TRÊN NHỮNG BỆNH NHÂN SUY THƯỢNG THẬN DO THUỐC
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
HÀ NỘI - 2018
Trang 2-*** -VŨ THỊ THỤC TRANG
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ CỦA CƠN SUY THƯỢNG THẬN CẤP TRÊN NHỮNG BỆNH NHÂN SUY THƯỢNG THẬN DO THUỐC
Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số:
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS Nguyễn Khoa Diệu Vân
HÀ NỘI - 2018
Trang 5ĐẶT VẤN ĐỀ
Cơn suy thượng thận cấp là một cấp cứu nội khoa do vỏ thượng thận mấthoặc giảm mạnh chức năng tiết hormon một cách đột ngột gây ra tình trạngnguy kịch [1] Nếu không được chẩn đoán và xử trí kịp thời có thể dẫn đến tửvong, đây cũng là một trong những nguyên nhân gây đột tử thường dễ bị bỏsót với chẩn đoán trụy mạch không rõ nguyên nhân Do vậy cần được điều trịkịp thời ngay khi chưa có chẩn đoán xác định và khi mới chỉ có vài triệuchứng nghi ngờ
Suy thượng thận cấp thường xảy ra trên nền suy thượng thận mạn do cácyếu tố mất bù làm không đáp ứng đủ nhu cầu hormon vỏ thượng thận Cácyếu tố thuận lợi hay gặp là: nhiễm trùng hay gặp nhất nhiễm trùng hô hấp,phẫu thuật, chấn thương, stress tâm thần kinh, mất nước do nhiều nguyênnhân [2]
Cơn suy thượng thận cấp có thể xảy ra trên nền suy thượng nguyên pháthoặc thứ phát Khi nhu cầu hormon của cơ thể vượt quá khả năng sản xuất củatuyến thượng thận có thể xuất hiện cơn suy thượng thận cấp có thể dẫn đến tửvong Theo một nghiên cứu ở Nhật Bản, tỷ lệ suy thượng thận cấp ở nhữngngười suy thượng thận thứ phát là 10,4%, ở người suy thượng thận nguyênphát là 9,5% trong vòng 15 năm [38]
Ngày nay việc sử dụng corticoid rất rộng rãi, trong rất nhiều các chuyênngành, thậm chí việc tự ý sử dụng corticoid không theo đơn và sự theo dõicủa bác sĩ là tình trạng rất phổ biến ở Việt Nam dẫn tới suy thượng thận dođiều trị glucocorticoid là nguyên nhân thường gặp nhất trong các suy thượngthận thứ phát, xảy ra do glucocorticoid ức chế vùng hạ đồi tuyến yên làmgiảm tiết ACTH
Trang 6Do tính chất cấp tính, nguy hiểm, tỷ lệ ngày càng gia tăng cũng như việcchẩn đoán gặp nhiều khó khăn của cơn suy thượng thận cấp, do vậy chúng tôi
tiến hành làm đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đáp
ứng điều trị của cơn suy thượng thận cấp trên những bệnh nhân suy thượng thận do thuốc” với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các yếu tố khởi phát cơn suy thượng thận cấp trên bệnh nhân suy thượng thận do thuốc.
2. Nhận xét đáp ứng điều trị cơn suy thượng thân cấp trên bệnh nhân suy thượng thận do thuốc
Trang 7Chương 1TỔNG QUAN
1.1 Giải phẫu và sinh lý tuyến thượng thận
1.1.1 Giải phẫu tuyến thượng thận
Tuyến thượng thận nằm trong ổ bụng, sau phúc mạc ở phía trong, úpvào mặt trên trong của thận Tuyến thượng thận màu vàng xám, hình tam giácvới ba mặt là mặt trước, mặt sau và mặt thận Mỗi tuyến thượng thận caokhoảng 2-5cm, rộng 3-5cm, nặng khoảng 4-6 gram Mỗi tuyến được bao bọcbởi một bao nang có nhiều mỡ, phía ngoài có một bao xơ bao bọc [1]
Trong thời kì phát triển của phôi thai, tuyến thượng thận biệt hóa thànhhai vùng riêng biệt về cấu trúc và chức năng Vùng vỏ thượng thận nằm ởngoại vi chiếm 70 – 90% trọng lượng của tuyến và phát triển từ trung bì.Vùng tủy thượng thận nằm ở trung tâm phát triển từ ngoại bì [2]
Vỏ thượng thận gồm 3 lớp:
• Lớp cầu: lớp ngoài cùng, nằm sát ngay dưới lớp vỏ bao bọc của tuyến Là lớpmỏng nhất gồm những tế bào nhiều góc hoặc tế bào hình khối tạo nên nhữngcầu nhỏ Là lớp tổng hợp aldosteron.(sách chụp thái hồng quang)
• Lớp bó hay lớp thừng: nằm ở giữa Là lớp dày nhất Gồm những tế bào hìnhkhối, các dải tế bào sắp xếp thành từng bó đi từ vỏ đến lớp lưới Là lớp tổnghợp cortisol (hydrocortison), corticosteron
• Lớp lưới: là lớp nằm trong cùng, gồm những tế bào tuyến nhỏ hơn sắp xếpkiểu hình lưới Là lớp tổng hợp các hormon sinh dục
Tủy thượng thận: có cấu trúc xốp chỉ bằng 1/10 vỏ thượng thận Gồmnhững tế bào ưa crom [3] Tủy thượng thận sản xuất ra hai catecholanin:norepinephrin và epinephrin [2]
Trang 8Cung cấp máu cho tuyến thượng thận là các động mạch thượng thậntrên, giữa và dưới Hai động mạch thượng thận trên và giữa xuất phát từ độngmạch chủ bụng, động mạch thượng thận dưới xuất phát từ một nhánh củađộng mạch thận [3].
Tĩnh mạch thượng thận phải đổ về tĩnh mạch chủ dưới, tĩnh mạchthượng thận trái đổ về tĩnh mạch thận trái, một phần máu từ tủy thượng thận
đi ra khỏi tuyến đổ vào tĩnh mạch cửa [3]
Phân bố thần kinh của tuyến thượng thận là các sợi thần kinh giao cảm
và phó giao cảm xuất phát từ các dây thần kinh tạng
1.2 Các hormon tuyến thượng thận và tác dụng sinh lý
1.2.1 Tác dụng và điều hòa bài tiết cortisol [4] [5]
- Tác dụng lên chuyển hóa glucid:
• Tăng tạo đường mới ở gan: do cortisol làm tăng tất cả các enzym tham giaquá trình chuyển hóa acid amin chuyển thành gkucose ở gan, ngoài ra cortisollàm tăng huy động acid amin từ các mô ngoài gan -> kết quả làm tăng dự trữuglucose ở gan
Trang 9• Giảm tiêu thụ glucose tế bào: cortisol làm giảm nhẹ mức tiêu thụ glucose ở tếbào
- Tác dụng lên chuyển hóa protein:
• Giảm protein ở tế bào: giảm dự trữ protein của tất cả các tế bào trừ tế bào gan.Tác dụng này là do cortisol một mặt làm tăng thoái hóa protein ở tế bào mặtkhác làm giảm sinh tổng hợp protein
• Tăng vận chuyển acid amin vài tế bào gan, đồng thời làm tăng hàm lượngenzym tham gia vào quá trình sinh tổng hợp protein ở gan
• Tăng nồng độ acid amin huyết tương đồng thời làm giảm vận chuyển acidamin vào tế bào trừu tế bào gan
- Tác dụng lên chuyển hóa lipid:
• Tăng thoái hóa lipid ở các mô mỡ do đó làm tăng nồng độ acid béo tự dotrong huyết tương
• Tăng oxy hóa acid béo tự do ở tế bào để tạo năng lượng
• Mặc dù cortisol làm tăng thoái hóa lipid nhưng khi cortisol được bào tiết quánhiều thì sẽ có tác dụng làm tăng lắng đọng mỡ và rối loạn phân bố mỡ trong
cơ thể
- Tác dụng chống stress:
• cơ chế chống stress của cortisol hiện nay vẫn còn chưa rõ
- Tác dụng chống viêm: Cortisol có tác dụng làm giảm tất cả các giai đoạn của
quá trình viêm, tác dụng này được giải thích theo 2 cơ chế:
• Cortisol làm vững bền màng lysosom do đó lysosom khó căng phồng và khó
vỡ Hầu hết các enzym phân giải protein được giải phóng ra từ mô viêm vàlàm tăng phản ứng viêm điều được dự trữ trong các lysosom Một khilysosom khó vỡ thì những sản phẩm trên sẽ không được bài tiết
• Cortisol ức chế enzym phospholipase A2 là enzym tham gia quá trình tổnghợp prostaglandin, leukotrien do vậy làm giảm phản ứng viêm bởi chínhhai chất này gây ra giãn mạch, tăng nhiệt độ, tăng tính thấm của mao mạch
- Tác dụng chống dị ứng: cortisol không làm ảnh hưởng đến phản ứng kết hợpkháng nguyên với kháng thể nhưng có tác dụng ức chế giải phóng histamin và
do vậy làm giảm hiện tượng dị ứng
- Tác dụng lên tế bào máu và hệ miễn dịch:
Trang 10• Làm giảm bạch cầu ái toan và bạch cầu lympho.
• Làm giảm kích thước các mô lympho trong cơ thể
• Làm giảm sản xuất lympho T và các kháng thể
• Làm tăng sản sinh hồng cầu
- Điều hòa bài tiết Cortisol:
+ Cortisol được bài tiết nhiều hay ít tùy thuộc vào nồng độ ACTH củatuyến yên Nếu nồng độ ACTH tăng thì cortisol sẽ được bài tiết nhiều vàngược lại nồng độ ACTH giảm thì lượng bài tiết cortisol cũng giảm Nhịp bàitiết cortisol tương đương với nhịp bài tiết ACTH
+ Nồng độ cortisol máu cao sẽ ức chế tuyến yên bài tiết ACTH và ứcchế tuyến dưới đồi bài tiết CRH và ngược lại
1.2.2 Tác dụng và điều hòa bài tiết Aldosteron
+ Tác dụng lên thể tích ngoại bào và huyết áp động mạch:
• Nếu nồng độ aldosteron tăng cao có thể làm tăng thể tích ngoại bào từ 5-15%
và tăng huyết áp động mạch từ 15-25 mmHg.[4]
• Ngược lại aldosteron giảm xuống bằng không, một lượng lớn ion natri sẽ bịmất qua đường tiểu, thể tích dịch ngoại bào sẽ giảm Mặt khác khi tiếu nồng
độ aldosteron nồng độ kali sẽ tăng cao trong dịch ngoại bào.[4]
- Điều hòa bài tiết: ba yếu tố tham gia điều hòa bài tiết:
+ Tăng nồng độ kali trong dịch ngoại bào sẽ làm tăng bài tiết aldosteron.+ Tăng hoạt động của hệ Renin – angiotensin trong trường hợp mấtmáu cũng làm tăng bài tiết aldosteron
+ Tăng nồng độ natri trong dịch ngoại bào làm giảm nhẹ aldosteron.Trong ba yếu tố trên thì nồng độ ion kali và hệ thống renin-angiotensin
có hiệu lực mạnh trong điều hòa bài tiết aldosteron.[4]
Trang 111.2.3 Tác dụng của androgen.[4]
- Ở nam giới: với chức năng bình thường của tuyến sinh dục thì testosteron vàdihydrotestosteron có nguồn gốc vỏ thượng thận chỉ chiếm một lượng nhỏtrong tổng lượng trong tổng lượng hormon sinh dục nam do vậy tác dụng sinhhọc của nó không đáng kể Nhưng ở trẻ con sự bài tiết quá mức của androgen
sẽ làm dương vật to trước tuổi trưởng thành, làm phát triển các đặc tính sinhdục trước tuổi dậy thì
- Ở nữ giới:trong trường hợp chức năng của tuyến chức năng sinh dục nữ bìnhthường, lượng aldosteron bình thường do tuyến vỏ thượng thận tiết ra sẽkhông gây biểu hiện bất thường Tuy nhiên nếu tuyến thượng thận bài tiết quánhiều androgen như trong hội chứng cushing, u tuyến thượng thận thì sẽgây hiện tượng nam hóa
1.3 Điều hòa bài tiết hormon của tuyến thượng thận
1.3.1 Hormon ACTH [4]
- ACTH là một phân tử polypeptid lớn gồm 39 acid amin Chuỗi acid amin nhỏhơn được tách ra từ phân tử ACTH chỉ gồm 24aa nhưng cũng có đầy đủ tácdụng của ACTH
• tác dụng lên cấu trúc tuyến thượng thận: ACTH làm tăng sinh tế bào tuyến vỏthượng thận, đặc biệt là tế bào lớp bó và lưới Thiếu ACTH tuyến vỏ thượngthận sẽ bị teo lại
• Tác động lên chức năng vỏ thượng thận: ACTH có tác dụng kích thích vỏthượng thận tổng hợp và bài tiết hormon
• Tác dụng lên não: ACTH có vai trò làm tăng quá trình học tập và trí nhớ, tăngcảm xúc sợ hãi
• Tác dụng lên tế bào sắc tố: ACTH kích thích tế bào sắc tố sản xuất sắc tốmelanin rồi phân tán sắc tố này lên bề mặt biểu bì da Thiếu ACTH sẽ làm cho
da không có sắc tố, ngược lại thừa ACTH làm cho da có những mảng sắc tố
Trang 12• Do nồng độ CRH của vùng dưới đồi quyết đinh: CRH tăng thì ACTH đượcbài tiết nhiều và ngược lại.
• Do điều hòa ngược âm tính và dương tính của cortisol
• Nồng độ ACTH còn được điều hòa theo nhịp sinh học: trong ngày nồng độACTH cao nhất vào khoảng 6-8 giờ sáng, sau đó giảm dần và thấp nhất vào
khoảng 23 giờ sau đó lại tăng dần về sáng
1.3.2 Vùng dưới đồi và hormon CRH
Vùng dưới đồi là một cấu tạo thuộc não trung gian nằm quanh não thấtvùng ba và nằm giữa hệ thống viền Vùng dưới đồi có nhiều noron tập chungthành nhiều nhóm nhân và chia làm ba nhóm chính:
+ Vùng dưới đồi trước: gồm những nhóm nhân như nhóm nhân trên thị,nhóm nhân cạnh não thất, nhân trước thị
+ Vùng dưới đồi giữa: có các nhóm nhân lồi giữa, bụng giữa, lưng giữa.+ Vùng dưới đồi sau: có các nhóm nhân trước vú, trên vú, củ vú Các noron vùng dưới đồi ngoài chức năng dẫn truyền thần kinh còn cóchức năng tổng hợp và bài tiết các hormon Vùng dưới đồi có liên hệ mật thiếtvới tuyến yên qua đường mạch máu và thần kinh Các hormon vùng dưới đồibài tiết sẽ theo con đường này đến dự trữ hoặc tác động đến chức năng tuyếnyên [6]
+ CRH là một polypetid có 41 acid amin do các cúc tận cùng thần kinh
mà thân của chúng chủ yếu nằm ở nhân cạnh não thất bài tiết vào hệ cửa dướiđồi yên
+ CRH có tác dụng kích thích thùy trước tuyến yên tổng hợp và bài tiếtACTH Thiếu CRH tuyến yên chỉ bài tiết một lượng rất ít ACTH
+ Điều hòa bài tiết CRH do hormon cortisol tuyến vỏ thượng thận điềukhiển theo chế độ điều hòa ngược âm tính (điều hòa ngược vòng dài) và dohormon ACTH điều khiển (điều hòa ngược vòng ngắn) [6]
Trang 131.4 Dịch tễ học suy thượng thận
Suy thượng thận nguyên phát là một bệnh hiếm gặp ở phương tây với tỷ
lệ ước tính khoảng 90 – 140/1.000.000 dân ở người lớn trên 80% các trườnghợp gây ra bởi bệnh lý tự miễn phá hủy tuyến thượng thận, gặp nhiều ở phụ
nữ 25-45 tuổi, nhưng cũng có thể gặp ở hai giới bất kì tuổi nào.[7]
Có tới 25% bệnh nhân xuất hiện cơn suy thượng thận cấp trên nền suythượng thận mạn không được chẩn đoán khi gặp các yếu tố thuận lợi như :nhiễm trùng, sốt cao, phẫu thuật, chấn thương, stress tâm thần kinh, mất nước
do nhiều nguyên nhân.[8]
Theo một báo cáo của Chabre và cộng sự, tỷ lệ của suy thượng thận cấpkhoảng 6-8 trường hợp trên 100 bệnh nhân suy thượng thận hàng năm
1.5 Định nghĩa và phân loại
1.5.1 Định nghĩa suy thượng thận và cơn suy thượng thận cấp
- Suy thượng thận là tình trạng giảm glucocorticoid hoặc mineralocorticoid,androgen hoặc cả ba do nhiều nguyên nhân:
• Sự phá hủy vỏ thượng thận: suy thượng thận nguyên phát
• Giảm sản xuất ACTH -> giảm sản xuất cortisol : suy thượng thận thứ phát [10]
9 Cơn suy thượng thận cấp là tình trạng cấp cứu nội khoa trong đó tuyếnthượng thận không sản xuất đủ lượng hormon steroid mà chủ yếu là cortisol
để đáp ứng với trạng thái stress hoặc là sự đe dọa nguy hiểm trong suythượng thận
1.5.2 Phân loại suy thượng thận
Theo sinh lý bệnh chia làm 2 loại:
- Suy thượng thận nguyên phát: do có sự phá hủy của vỏ thượng thận Khi vỏthượng thận bị phá hủy trên 90% thì các triệu chứng lâm sàng mới bộc lộ rõ
- Suy thượng thận thứ phát: nguyên nhân do thiếu ACTH dẫn tới giảm sảnxuất và bài tiết cortisol nhưng nồng độ aldosteron vẫn bình thường [9 -10 ]
Trang 141.6 Nguyên nhân suy thượng thận cấp:
1.6.1 Nguyên nhân suy thượng thận
- Nguyên nhân gây suy thượng thận nguyên phát:
+ Các nguyên nhân hay gặp nhất của suy thượng thận nguyên phát làviêm thượng thận tự miễn qua trung gian tế bào (bệnh Addison) và tăng sảnthượng thận bẩm sinh
+ Ở các nước phát triển, bệnh Addison với sự phá hủy của mô thượngthận là nguyên nhân thường gặp nhất của suy thượng thận nguyên phát, chiếm68-94% các trường hợp(36) Nó có thể sảy ra đơn độc (30-40% các trườnghợp Addison) hoặc kết hợp với bệnh tự miễn khác 36
+ Lao: nguyên nhân do lao ngày nay ít gặp Những bệnh nhân Addison
dễ bị nhiễm lao hơn [3]
+ Phá hủy tuyến thượng thận: cắt bỏ tuyến thượng thận hai bên hay dodùng thuốc Mitotan trong điều trị ung thư tuyến thượng thận
+ Các nguyên nhân khác hiếm gặp như : nhiễm nấm, HIV, xuất huyếttuyến thượng thận, ung thư di căn, rối loạn gen,
- Nguyên nhân gây suy thượng thận thứ phát:
+ Sử dụng glucocorticoid kéo dài
+ U tuyến yên hoặc u vùng dưới đồi: u tuyến yên, u vùng sọ hầu, + Nhiễm khuẩn, thâm nhiễm: lao, di căn, ung thư,
+ Nhồi máu não, chảy máu não: hc Sheehan, phình mạch
+ Chấn thương sọ não
+ Viêm tuyến yên lympho bào
+ Bất thường tuyến yên do đột biến gen
+ Thiếu hụt ACTH đơn độc
+ Thiếu hụt globulin gắn cortisol có tính chất gia đình.[8]
Trang 151.7 Cơ chế sinh bệnh suy thượng thận
Suy thượng thận gây thiếu hụt các hormon (thiếu một phần hoặc toàn
bộ ) gây các triệu chứng lâm sàng
- Thiếu aldosteron:
+ Hậu quả giảm khả năng giữ natri và tăng kali máu do giảm bài tiếtkali Vì natri khi được tái hấp thu sẽ tạo ra một áp lực thẩm thấu đối với nước,làm cho một lượng nước tương ứng được tái hấp thu trở lại nên việc ion natrikhông được tái hấp thu sẽ làm giảm thể tích ngoại bào, giảm thể tích huyếttương, giảm huyết áp, giảm cung lượng tim, yếu toàn thân, tăng sản xuất reningiảm lượng máu tới thận, tăng ure máu [4] [9-10]
+ Aldosteron có tác dụng làm tăng bài tiết ion kali ở tế bào ống thậnnên khi thiếu aldosteron thì nồng độ kali dịch ngoại bào sẽ tăng cao, gây toanhóa máu nhẹ [8]
- Thiếu cortisol:
+ Giảm đường máu: do thiếu cortisol sẽ giảm quá trình chuyển acidamin thành glucose ở gan và giảm huy động các acid amin từ các mô ngoàivào gan do vậy giảm quá trình tạo glucose ở gan giảm dự trữ glucose ở gan[8] [10]
+ Giảm đáp ứng của cơ thể với stress: cơ chế chống stress của cortisolvẫn chưa rõ, người ta cho rằng có lẽ cortisol huy động nhanh chóng nguồnacid amin và mỡ dự trữ để cung cấp năng lượng và nguyên liệu cho việc tổnghợp các chất khác bao gồm glucose Một giả thuyết khác lại cho rằng cortisollàm tăng vận chuyển dịch vào hệ thống mạch nên giúp cơ thể chống lại tìnhtrạn sốc
+ Tiêu hóa: mất cảm giác ăn ngon, buồn nôn, đau bụng.[8] [10]
+ Thần kinh: mệt, lú lẫn, vô cảm
+ Tăng tiết ACTH và MSH không giới hạn xạm da
+ Nam giới: suy sinh dục chiếm 4-14%
+ Nữ giới: rụng lông mu, lông nách, mất kinh [8]
Trang 161.8 Triệu chứng lâm sàng
1.8.1 Triệu chứng cơn suy thượng thận cấp:
Diễn biến câp tính, bệnh nhân có thể tử vong trong vòng 24h
- Bệnh nhân rất mệt đau khắp bụng, nôn đi lỏng
- Ớn lạnh hoặc sốt cao, vật vã, có thể co giật, đau đầu, ý thức u ám, đi dần vàohôn mê
- Da và niêm mạc tím tái, trên da niêm mạc xuất hiện nốt chảy máu, có thể chảymáu lan tràn kiểu purpura như trong nhiễm khuẩn não mô cầu thể ác tính
- Đặc điểm cần nhấn mạnh nhịp tim nhanh, tiếng tim nhỏ, huyết áp tụt, trụymạch, sốc, hội chứng mất nước rõ.[3]
1.8.2 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của suy thượng thận.
1.8.2.1 Triệu chứng lâm sàng của suy thượng thận
Các dấu hiệu và triệu chứng của suy thượng thận nguyên phát thườngkhông đặc hiệu, dễ dẫn đến sự chậm trễ trong chẩn đoán
- Các triệu chứng cơ năng gồm:
+ Mệt mỏi: hầu hết các bệnh nhân suy thượng thận đều có triệu chứngmệt mỏi Trong một nghiên cứu 216 bệnh nhân có 20% có triệu chứng tronghơn 5 năm trước chẩn đoán [11]
• Mệt mỏi về thể xac, tinh thần, sinh dục
• Mệt xuất hiện ngay lúc ngủ dậy, buổi sáng ít hơn buổi chiều Mệt tăng dần với
tỷ lệ gắng sức, có khi không đi lại được
• Mệt dẫn tới trầm cảm, vô cảm
• Nữ: lãnh cảm, mất kinh
• Nam: suy sinh dục chiếm 4 – 17% [8]
+ Giảm cân: giảm cân chủ yếu là do chán ăn, nhưng mất nước cũng làmột nguyên nhân gây giảm cân [12] Trong một nghiên cứu 219 bệnh nhân có66% bệnh nhân suy thượng thận nguyên phát và 30% bệnh nhân suy thượngthận thứ phát có giảm cân [11]:
+ Triệu chứng đường tiêu hóa: nguyên nhân của các triệu chứng về tiêuhóa trong suy thượng thận chưa rõ, biểu hiện có thể là
Thường buồn nôn, thỉnh thoảng nôn
Trang 17Rối loạn tiêu hóa thường là tiêu chảy đôi khi là táo bón
+ hạ huyết áp: Hạ huyết áp tư thế
Tụt huyết áp so với huyết áp trước
Thường hạ huyết áp tâm thu
+ Biểu hiện da và niêm mạc: thường gặp trong suy thượng thậnnguyên phát
• Đầu vú, bộ phận sinh dục nâu hoặc đen
• Má, lợi, sàn miệng, mặt trong má có những đốm nâu đen (hiếm gặpnhưng rất có giá trị chẩn đoán)
• Tóc và móng tay có thể tối hơn, móng sẽ hiện thị các dải dọc màu tối
Trang 18+ Cơ xương khớp[9]
• Đau cơ
• Đau khớp, đôi khi chuột rút cũng có thể gặp[14-15]
• Vôi hóa sụn khớp có thể sảy ra trong suy thượng thận, chỉ gặp ởnam giới, chưa tìm nguyên nhân rõ ràng và không cải thiện vớiglucocorticoid [16]
1.8.2.2 Triệu chứng suy thượng thận thứ phát
Triệu chứng lâm sàng cũng tương tự như suy thượng thận nguyên phátbao gồm mệt mỏi, sụt cân, đau cơ khớp và các triệu chứng về tâm thần ngoạitrừ các điểm sau đây:
- Một số triệu chứng lâm sàng không có ở bệnh nhân suy thượng thận thứ phát
• Không có triệu chứng của xạm da và niêm mạc do không có hiện tượng tăngtiết ACTH [11]
• Triệu chứng hạ huyết áp kém nổi bật hơn [17-19] Tuy nhiên hạ Na máu cóthể sảy ra sớm trong bệnh và có thể là biểu hiện ban đầu 56
• Các triệu chứng tiêu hóa ít gặp hơn[17]
- Có thể có các triệu chứng khác
Trang 19• Triệu chứng của suy giáp thứ phát: da khô, vàng da, sợ lạnh, táo bón,mạch chậm, vô cảm, rối loạn tâm thần.[9]
• Triệu chứng của suy sinh dục thứ phát: không có lông mu, lông nách,dậy thì chậm Nữ thiểu kinh hoặc vô kinh Nam tinh hoàn nhỏ, bất lực
• Triệu chứng của đái tháo nhạt: khát nhiều, đái nhiều
• Hạ đường huyết thường gặp hơn ở suy thượng thận thứ phát vì thiếuđồng thời cả ACTH và GH [17] [20]
1.8.3 Triệu chứng cận lâm sàng
+ Thiếu máu nhược sắc, một nghiên cứu cho thấy thiếu máu ở 15% sốbệnh nhân 34
+ Giảm bạch cầu đa nhân trung tính [8]
+ Tăng bạch cầu ái toan[3] [21]
- Đường huyết lúc đói thấp 60 – 65 mg/dl
- Điện giải đồ: giảm Na máu, tăng K máu
- Tăng ure, creatinin máu do giảm thể tích huyết tương
- Điện tim đồ: điện thế thấp
- Xquang tim phổi: tim nhỏ hình giọt nước
- Siêu âm tuyến thượng thận
- Xquang bụng có thể thấy hình ảnh calci hóa tuyến thượng thận (lao)
- CT Scaner thượng thận: u thượng thận, xâm lấn thượng thận, xuất huyếtthượng thận
- MRI hố yên: u tuyến yên, hố yên rỗng
1.8.3.1 Nồng độ cortisol huyết thanh
- Ở những người bình thường nồng độ cortisol huyết thanh cao hơn vào buổi sángsớm dao động 275 – 555 nmol/l so với các thời điểm khác trong ngày [22-25]
- Cortisol huyết tương 8 giờ sáng: giảm (bình thường 80 – 540 nmol/l) [8]
Trang 20- Nồng độ cortisol huyết thanh thấp hơn vào buổi sáng (<3mcg/dl hoặc
< 80 nmol/l) gợi ý suy giảm thượng thận [22-25]
cortisol huyết thanh không được khuyến cáo, nên sử dụng cortisol nước bọt ởnhững bệnh nhân này [26-28]
- Aldosteron giảm: bình thường 140 – 690 nmol/24h
- Định lượng ACTH: bình thường <11pmol/l
• ACTH tăng > 55,5 pmol/l: suy thượng thận nguyên phát
• ACTH giảm < 4,4 pmol/l: suy thượng thận thứ phát
1.8.3.4 Các nghiệm pháp động
Giúp xác định thiếu hoàn toàn hay một phần hormon thượng thận
1.8.3.5 Test synacthen immiate (test synacthen nhanh)
• Test synacthen ngắn nên được thực hiện ở hầu hêt các bệnh nhân trong đóchẩn đoán suy thượng thận đang được xem xét, trừ trường hợp đã được loạitrừ suy thượng thận bởi giá trị cortisol huyết thanh 8h sáng [29]
• Đối với bệnh nhân đang dùng thuốc nên được ngừng thuốc 24 giờ hoặc ít nhấtgiảm liều tới mức thấp nhất
• Phương pháp tiến hành:
Trang 21+ Định lượng Cortisol máu 8h sáng
+ Tiêm bắp hoặc tĩnh mạch 1 ống Synacthen immediate 0,25 mg
+ Sau 1 giờ định lượng lại cortisol
• Kết quả:
+ Cortisol máu bình thường sau tiêm ACTH 1 giờ > 500 – 550 nmol/l
26 [30-32]
+ Cortisol máu không đổi hoặc tăng ít: suy thượng thận tại tuyến
1.8.3.6 Test synacthen retard (test synacthen chậm)
trong vòng 2 tuần qua [32-35]
• Phương pháp tiến hành:
+ Định lượng cortisol máu 8h sáng
+ Tiêm bắp 1mcg synacthen ratard
+ Định lượng cortisol sau 30 phút, 1 giờ, 2 giờ, 3 giờ, 4 giờ, 5 giờ sau tiêm
• Kết quả:
+ Bình thường sau 1h: cortisol tăng gấp đôi
Sau 2 -3 giờ: cortisol tăng 3 lần
Sau 4 -5 giờ cortisol tăng 4 lần
+ Không tăng cortisol máu -> kết quả dương tính -> suy tuyến thượngthận nguyên phát
+ Kết quả âm tính: suy tuyến yên
1.8.3.7 Nghiệm pháp Robinson ( gây đái nhiều)
Xác định tình trạng thải nước chậm luôn thấy trong suy thượng thận
- Phương pháp tiến hành:
• Bệnh nhân nhịn ăn nửa đêm trước
• Thông bàng quang hết nước tiểu
• Bệnh nhân uống 15ml/kg vào 7-8 giờ sáng
• Lấy nước tiểu 9h, 11h, 12h để xác định số lượng và tỷ trọng
- Đánh giá kết quả:
• Bình thường: lượng nước tiểu cao nhất sau 2 giờ, sau 3 giờ thì ¾ số lượngnước tiểu được thải ra, tỷ trọng bị pha loãng < 1,005
• Addison: chỉ 2/3 số lượng nước tiểu được thải ra sau 3 giờ và tỷ trọng > 1,005
1.8.3.8 Test giảm đường huyết bằng insulin
Đánh giá sự toàn vẹn của trục dưới đồi tuyến yên và tuyến thượng thận