ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ BIẾN CHỨNG của VIÊM RUỘT THỪA BẰNG PHẪU THUẬT nội SOI ổ BỤNG tại BỆNH VIỆN BẠCH MAI

ĐẶT VẤN ĐỀNhững biến chứng của ruột thừa được định nghĩa do ruột thừa vỡ có mủ khu trú trong phúc mạc hay hình thành ổ áp xe hay gây viêm phúc mạctoàn thể, chiếm từ 20% - 30% trong số nh

TEP LUNHENG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG CỦA VIÊM RUỘT THỪA BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI Ổ BỤNG TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2016

TEP LUNHENG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG CỦA VIÊM RUỘT THỪA BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI Ổ BỤNG TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI

Chuyên ngành : Ngoại khoa

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Trần Hiếu Học

HÀ NỘI - 2016

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Lịch sử nghiên cứu bệnh viêm ruột thừa 3

1.2 Giải phẫu - Sinh lý ruột thừa 4

1.2.1 Giải phẫu ruột thừa 4

1.2.2 Cấu trúc mô học 6

1.2.3 Sinh lý 7

1.3 Sinh lý bệnh và vi khuẩn trong viêm ruột thừa 8

1.3.1 Sinh lý bệnh 8

1.3.2 Vi khuẩn trong viêm ruột thừa 9

1.4 Giải phẫu bệnh viêm ruột thừa 9

1.4.1 Phân loại giải phẫu bệnh 9

1.4.2 Giải phẫu bệnh viêm ruột thừa 11

1.5 Giải phẫu sinh lý phúc mạc 11

1.5.1 Giải phẫu phúc mạc 11

1.5.2 Sinh lý phúc mạc 12

1.5.3 Sinh lý bệnh viêm phúc mạc 13

1.5.4 Phân loại viêm phúc mạc 14

1.6 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm phúc mạc ruột thừa 15

1.6.1 Lâm sàng 15

1.6.2 Cận lâm sàng 19

1.7 Điều trị viêm phúc mạc ruột thừa 22

1.7.1 Mổ nội soi 22

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 Đối tượng nghiên cứu 27

2.1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phúc mạc ruột thừa 27

2.1.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán áp xe ruột thừa 28

2.2 Phương pháp nghiên cứu 28

2.2.1 Loại hình nghiên cứu 28

2.2.2 Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm phúc mạc ruột thừa 29

2.2.3 Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của áp xe ruột thừa30 2.2.4 Nghiên cứu kết quả điều trị viêm phúc mạc ruột thừa và áp xe ruột thừa bằng phẫu thuật nội soi 31

2.2.4 Xử lý số liệu 39

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40

3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm phúc mạc ruột thừa và áp xe ruột thừa 40

3.1.1 Đặc điểm chung 40

3.1.2 Chẩn đoán của viêm phúc mạc ruột thừa 42

3.1.3 Cận lâm sàng 44

3.1.4 Chẩn đoan của áp xe ruột thừa 45

3.2 Kết quả điều trị viêm phúc mạc ruột thừa bằng phẫu thuật nội soi ổ bụng 47

3.2.1 Hình ảnh thương tổn qua nội soi ổ bụng 47

3.2.2 Theo dõi và điều trị sau mổ 49

3.3 Kết quả điều trị áp xe ruột thừa bằng phẫu thuật nội soi ổ bụng 51

3.3.1 Hình ảnh thương tổn qua nội soi ổ bụng 51

3.3.2 Theo dõi và điều trị sau mổ 53

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 55

4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm phúc mạc ruột thừa 55

4.2.2 Phẫu thuật nội soi 56

4.3 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng áp xe ruột thừa 56

4.3.1 Đặc điểm chung 56

4.3.2 Chẩn đoán của viêm phúc mạc ruột thừa 56

4.4 Kết quả điều trị áp xe ruột thừa bằng phẫu thuật nội soi ổ bụng 57

4.4.1 Hình ảnh thương tổn qua nội soi ổ bụng 57

4.4.2 Phẫu thuật nội soi 57

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 58 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Hình 1.1: Các vị trí của ruột thừa 5

Hình 1.2: Giải phẫu manh tràng và ruột thừa 6

Hình 1.3: Cấu trúc mô học ruột thừa 7

Hình 1.4: Hình ảnh siêu âm ruột thừa viêm có biến chứng 20

Hình 2.1: Dàn máy nội soi hãng Karl Storz 32

Hình 2.2: Nguồn sáng Xenon 300W 32

Hình 2.3: Bộ phận camera 33

Hình 2.4: Màn hình 33

Hình 2.5: Máy bơm hơi tự động 34

Hình 2.6: Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi 34

Hình 2.7: Tư thế bệnh nhân và vị trí phẫu thuật viên 35

Hình 2.8: Vị trí và số lượng các trocar 36

ĐẶT VẤN ĐỀ

Những biến chứng của ruột thừa được định nghĩa do ruột thừa vỡ có

mủ khu trú trong phúc mạc hay hình thành ổ áp xe hay gây viêm phúc mạctoàn thể, chiếm từ 20% - 30% trong số những ca viêm ruột thừa

Biến chứng của ruột thừa thường gây nguy cơ biến chứng sau mổ,chính là nguyên nhân tranh cãi khi áp dụng phẫu thuật nội soi điều trị

Hiện nay dù có các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như Siêu âm, CTScanner phát triển giúp hỗ trợ chẩn đoán viêm ruột thừa, nhưng vẫn còn tỷ lệkhá cao các trường hợp bệnh đến muộn gây biến chứng của viêm phúc mạcruột thừa và áp xe ruột thừa

Điều trị biến chứng của viêm ruột thừa: đối với viêm phúc mạc ruộtthừa là giải quyết nguyên nhân (cắt ruột thừa), lau rửa và dẫn lưu ổ bụng còn

áp xe ruột thừa là cắt ruột thừa, lau rửa ổ bụng dẫn lưu ổ áp xe, dẫn lưu ổbụng Các biến chứng hay gặp là nhiễm trùng vết mổ, áp xe tồn dư sau mổ, ròmanh tràng, tắc ruột sau mổ

Phẫu thuật nội soi là phẫu thuật xâm nhập tối thiểu với ưu điểm ít đauđớn, nhanh phục hồi, giảm đáng kể nhiễm khuẩn vết mổ Mặc dù vậy việcứng dụng phẫu thuật nội soi vào điều trị viêm phúc mạc ruột thừa vẫn chưađược chấp nhận rộng rãi Nhiều phẫu thuật viên cho rằng lau rửa ổ bụng quanội soi không triệt để, và việc bơm CO2 ổ bụng trong tình trạng viêm phúcmạc có thể gây những hậu quả toàn thân nặng nề

Tại bệnh viện Bạch Mai, phẫu thuật nội soi điều trị biến chứng củaviêm ruột thừa đã được ứng dụng và bước đầu mang lại kết quả tốt, nhưngvẫn chưa có báo cáo nào mang tính hệ thống về ứng dụng phẫu thuật nội soiđiều trị viêm ruột thừa có biến chứng Để góp phần có một kết luận khoa họckhẳng định tính an toàn và hiệu quả của phẫu thuật nôi soi trong điều trị viêm

phúc mạc ruột thừa, chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị

biến chứng của viêm ruột thừa bằng phẫu thuật nội soi ổ bụng tại Bệnh viện Bạch Mai” với 2 mục tiêu:

1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phúc mạc ruột thừa, áp xe ruột thừa được điều trị phẫu thuật nội soi.

2 Đánh giá kết quả trong điều trị viêm ruột thừa có biến chứng bằng phẫu thuật nội soi ổ bụng tại bệnh viện Bạch Mai.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Lịch sử nghiên cứu bệnh viêm ruột thừa

Ruột thừa được mô tả lần đầu tiên vào năm 1522 bởi nhà giải phẫu họcBerengarius Carpus ở Bologna Ông đã mô tả ruột thừa là “phần thêm vào” ởcuối manh tràng, trong lòng rỗng, có đường kính nhỏ hơn ngón tay út [1]

Năm 1759, Mestivies báo cáo một trong những trường hợp viêm ruộtthừa đầu tiên, báo cáo này được xem là sự mô tả có căn cứ về bệnh lý viêmruột thừa

Năm 1827, Melier F đã cho rằng viêm ruột thừa thủng là nguyên nhânphổ biến nhất của viêm phúc mạc và gây tử vong ở người trẻ tuổi, nhưng giá trịcủa quan sát này đã bị phủ nhận bởi các nhận xét sai lầm của Duputren B.G.(1833), người đã gán cho bệnh lý viêm quanh manh tràng hơn là của ruột thừa

Năm 1886 Reginald H Fitz quan sát thấy triệu chứng của 209 trườnghợp viêm phúc mạc tương tự triệu chứng của 257 trường hợp quan sát thấyruột thừa thủng, và khuyến cáo rằng cắt ruột thừa là phương pháp điều trị cho kết quả tốt nhất và phải được thực hiện trong giai đoạn sớm của bệnh.Ông đã đề nghị dùng từ “viêm ruột thừa” thay thế cho thuật ngữ “viêm quanh manh tràng”

Năm 1889 Charles Mac Burney đưa ra các triệu chứng lâm sàng kinhđiển của viêm ruột thừa cấp, các mốc bệnh lý, đường mổ và cách thức phẫuthuật mà đến nay vẫn được áp dụng [1]

Trải qua hơn 100 năm, bệnh lý này đã được hiểu một cách tương đốiđầy đủ, nhiều tiến bộ khoa học kỹ thuật được ứng dụng vào giúp chẩn đoánsớm, nâng cao hiệu quả điều trị viêm ruột thừa cấp Tuy nhiên vẫn còn nhữngtrường hợp nặng do biến chứng của viêm ruột thừa vỡ, hoại tử…

1.2 Giải phẫu - Sinh lý ruột thừa

1.2.1 Giải phẫu ruột thừa

Ruột thừa là đoạn cuối của manh tràng, lúc đầu có hình chóp nón lộnngược ở đầu và phía trong của manh tràng, nhưng do quá trình phát triểnkhông đồng đều của manh tràng chủ yếu ở bên phải phía trước làm ruột thừaxoắn dần vào phía trong sau và lên trên Ở người trưởng thành ba dải dọc cơcủa manh tràng gặp nhau tại chỗ nối manh tràng và ruột thừa cách góc hồimanh tràng khoảng 2 – 2,5cm

Ở người Việt Nam, theo Đỗ Xuân Hợp, ruột thừa dài từ 5 - 20cmđường kính từ 5 - 7mm [2] Theo Nguyễn Quang Quyền ruột thừa có chiềudài 3 - 13cm, trung bình dài 8cm, lòng ruột thừa có đường kính 5 - 7mm [3]

Gốc ruột thừa cố định nhưng đầu ruột thừa lại nằm ở nhiều vị trí khácnhau so với vị trí của manh tràng [4], [5], [6] Chiều dài của ruột thừa và sựbao phủ của phúc mạc với ruột thừa sẽ tạo các vị trí khác nhau của nó

Theo tác giả Wakeley qua thống kê 1000 trường hợp mổ tử thi thấy:ruột thừa ở sau manh tràng hay gặp nhất (65,28%), ruột thừa hố chậu phải(31.01%), ruột thừa cạnh manh tràng (2,26%), trước hồi tràng (1%), cạnh đạitràng và sau hồi tràng 0,45%, dưới gan 0,1%

Ở Việt Nam theo Nguyễn Quang Quyền (2008): ruột thừa ở hố chậuphải chiếm 53,3%, ruột thừa sau manh tràng 30%, các vị trí khác chiếm tỷ lệ

ít hơn [3] Theo Nguyễn Văn Khoa và cộng sự (1996) thấy 83,4% ruột thừa ở

hố chậu phải, 14,89% ruột thừa ở sau manh tràng, ruột thừa trong chậu hôngchiếm 0,6%, dưới gan 0,41%, giữa các quai ruột 0,7% [7]

Trong y văn, một số dạng đặc biệt của ruột thừa được mô tả như:

- Ruột thừa sau phúc mạc

- Ruột thừa ở hố chậu trái trong những trường hợp đảo lộn phủ tạng

- Ruột thừa quá dài ngọn ruột thừa kéo sang trái ổ bụng, khi viêm gâyđau hố chậu trái

- Trong những trường hợp ruột xoay không hết, manh tràng ở vị trí bấtthường, có thể thấy ruột thừa ở thượng vị, cạnh dạ dày hoặc dưới gan phải.

- Không có ruột thừa

- Có hai ruột thừa

Hình 1.1: Các vị trí của ruột thừa

* Nguồn: theo Nguyễn Quang Quyền (2001) [8]

Mạc treo ruột thừa là phần tiếp tục của lá dưới mạc treo tiểu tràng, điqua phía sau đoạn cuối hồi tràng Nếu mạc treo ruột thừa dài thì ruột thừathẳng, dễ tách; nếu mạc treo ruột thừa ngắn hoặc dính vào thành bụng sau thìtách rất khó Động mạch ruột thừa chạy từ bờ tự do của mạc treo ruột thừa, lànhánh của động mạch hồi - kết tràng

Ruột thừa không có hệ tuần hoàn bên nên trong viêm ruột thừa cấp, khiđộng mạch này bị tắc sẽ dẫn đến hoại tử và cuối cùng là thủng ruột thừa [9],[10] Ở nhiều bệnh nhân còn có thêm động mạch ruột thừa phụ xuất phát từđộng mạch manh tràng sau, cung cấp máu cho gốc ruột thừa tại chỗ nối của

nó với manh tràng [6] Tĩnh mạch của ruột thừa đổ và tĩnh mạch hồi manhtràng, sau đó đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên Các đường bạch mạch từmạc treo ruột thừa đổ vào các mạch hồi manh tràng

Hình 1.2: Giải phẫu manh tràng và ruột thừa

* Nguồn: theo Nguyễn Quang Quyền (2001) [8]

1.2.2 Cấu trúc mô học

Cấu trúc ruột thừa tương tự với cấu trúc manh tràng, thứ tự các lớp gồm:

- Lớp thanh mạc rất mỏng, chính là phúc mạc tạng bao bọc quanh ruộtthừa và liên tục với 2 lá của mạc treo ruột thừa Lớp thanh mạc dính với lớp

cơ, nhưng khi ruột thừa viêm có thể bóc tách dễ dàng

- Lớp cơ: gồm lớp cơ vòng và lớp cơ dọc; hai lớp cơ này kém phát triển

- Lớp dưới niêm mạc là tổ chức liên kết bao gồm các dây thần kinh vàmạch máu

- Lớp niêm mạc: Gồm ba lớp: lớp biểu mô, lớp đệp, lớp cơ niêm

+ Biểu mô: giống biểu mô đại tràng do ba loại tế bào đó là những tếbào hấp thu, tế bào hình đài tiết nhầy và tế bào ưa bạc

+ Lớp đệm: là mô liên kết có nhiều tuyến Lieberkuhn, những nang bạchhuyết lớn và nhỏ phát triển xuống cả lớp dưới niêm mạc

+ Lớp cơ niêm: là dải cơ trơn không liên tục, mỏng và bị ngắt quãngbởi nang bạch huyết

Lớp niêm mạc và dưới niêm mạc rất dày nên lòng ruột thừa rất hẹp và cókhi bị bít lại Ở người già, số lượng và kích thước của các nang bạch huyếtnày giảm, song song với quá trình này là sự phì đại của niêm mạc và gia tăng

tổ chức xơ ở lớp dưới niêm mạc [2],[11]

Hình 1.3: Cấu trúc mô học ruột thừa

* Nguồn: theo Nguyễn Quang Quyền (2001) [8]

1.2.3 Sinh lý

Các nghiên cứu cho thấy ruột thừa có 3 chức năng chính:

- Chức năng miễn dịch: Gorgollon cho rằng ruột thừa là tổ chứclympho phát triển với chức năng miễn dịch Fichtelius xem ruột thừa như là

cơ quan bạch huyết trung tâm, liên quan đến quá trình trưởng thành của tế bàolympho B

- Chức năng bảo vệ: E.I Sinhennhicop và Gross cho rằng ruột thừa cónhiều đám bạch huyết đóng vai trò quan trọng trong chức năng bảo vệ cơ thểchống lại vi trùng Chức năng phòng chống nhiễm trùng của ruột thừa (hệthống bạch huyết ở ruột thừa) cũng không kém phần quan trọng như chứcnăng của hệ thống bạch huyết của Amygdale ở vòm họng

- Chức năng tiêu hóa: ruột thừa tiết ra chất dịch kiềm, gồm các mennhư Amylaza, Pepsin và chất nhầy Trong 24 giờ ruột thừa người trưởngthành tiết ra khoảng 2ml dịch nhầy, Amylaza và các men tiêu Protide.

1.3 Sinh lý bệnh và vi khuẩn trong viêm ruột thừa

1.3.1 Sinh lý bệnh

Ruột thừa bị viêm do 2 nguyên nhân kết hợp: lòng ruột thừa bị tắc và

do nhiễm khuẩn Khoảng 90% viêm ruột thừa là do sự tắc nghẽn lòng ruộtthừa, nguyên nhân từ đường máu rất hiếm gặp Những ổ nhiễm khuẩn và tổnthương viêm nhiễm của các cơ quan lân cận có thể lan đến thanh mạc ruộtthừa, nhưng không phải là nguyên nhân gây nên bệnh viêm ruột thừa

Các thống kê cho thấy sự tắc nghẽn lòng ruột thừa chủ yếu liên quanđến sự phì đại của các nang lympho ở dưới niêm mạc, chiếm 60%, chỉ 38%

do sự ứ trệ phân hay sỏi phân, còn lại là do các dị vật khác và do co thắt hay

do u ở thành manh tràng hay ruột thừa

Sự phì đại nang lympho của ruột thừa dẫn đến bít tắc lòng ruột thừa haygặp ở trẻ em, các nang lympho của ruột thừa đáp ứng với một loạt các tình trạngnhiễm khuẩn Tắc nghẽn do sỏi phân hay gặp ở người lớn, sự tạo thành có thể bịthúc đẩy bởi chế độ ăn ít xơ giàu cacbonhydrat của người dân thành thị

Diễn biến sau tắc lòng ruột thừa phụ thuộc vào 4 yếu tố:

+ Chất gây tắc

+ Mức độ tắc nghẽn

+ Sự tiết dịch của niêm mạc

+ Đặc tính kém đàn hồi của thanh mạc ruột thừa

Khi chất nhầy tích tụ và áp lực trong lòng ruột thừa tăng lên, vi khuẩnchuyển chất nhầy tích tụ thành mủ Sự tiết liên tục kết hợp với tính tương đốikém đàn hồi của thanh mạc ruột thừa làm tăng áp lực trong lòng ruột thừa gâycản trở tuần hoàn bạch mạch, lúc đầu làm cho thành ruột thừa phù nề, sung

huyết và xâm nhập của bạch cầu đa nhân (giai đoạn viêm ruột thừa xuất tiết),sau đó xuất hiện sự xâm nhập của vi khuẩn vào thành ruột thừa, quá trìnhnhiễm khuẩn gây loét niêm mạc ruột thừa (giai đoạn viêm ruột thừa mưngmủ) Sự chèn ép tiến triển gây huyết khối tĩnh mạch và chèn ép động mạch,ruột thừa vùng nghèo mạch máu nuôi dưỡng nhất (bờ tự do ruột thừa) bị hoại

tử với các điểm nhồi máu (giai đoạn viêm hoại tử) Sau đó, các điểm hoại tửnhất là bờ tự do của ruột thừa bị thủng, mủ trong lòng ruột thừa và vi khuẩnchảy vào ổ phúc mạc gây viêm phúc mạc

Nếu quá trình viêm diễn ra từ từ, thì các quai ruột, mạc nối lớn, phúcmạc thành bụng sẽ bị viêm, dính vào nhau và bao bọc lấy ruột thừa, khi ruộtthừa bị thủng, mủ sẽ không lan khắp ổ bụng mà tạo thành viêm phúc mạc khutrú (áp xe ruột thừa) Nếu sức đề kháng bệnh nhân tốt, quá trình viêm khôngnặng lắm, ruột thừa chưa hóa mủ sẽ hình thành đám quánh ruột thừa

1.3.2 Vi khuẩn trong viêm ruột thừa

Một loạt các vi khuẩn yếm khí và ái khí đã được phát hiện khi phân lập

từ dịch phúc mạc, các thành phần trong ổ áp xe hoặc mô ruột thừa ở nhữngbệnh nhân bị viêm ruột thừa hoại tử hay thủng Các nghiên cứu cho thấyBactecoides Fragilis, Escherichia Coli được phân lập từ hầu hết các mẫu bệnh

phẩm, sau đó là các loại: Peptostreptococcus, Pseudomonas, B.planchnicus

và Lactobacilus Ở trẻ em thì B Fragilis, E Coli và Streptococcus là các vi

khuẩn thường được phân lập

1.4 Giải phẫu bệnh viêm ruột thừa

1.4.1 Phân loại giải phẫu bệnh

Có nhiều cách phân loại:

Mac Burney chỉ phân biệt hai loại:

+ Viêm ruột thừa không thủng

+ Viêm ruột thừa thủng

 Brachet J và cộng sự (1965) [12]:

+ Viêm ruột thừa xuất tiết

+ Viêm ruột thừa cấp thể viêm tấy

+ Viêm ruột thừa mủ

+ Viêm ruột thừa thủng

+ Viêm ruột thừa hoại thư

+ Viêm ruột thừa hoại tử niêm mạc

 Ở Việt Nam, Nguyễn Quý Tảo [13] phân làm ba loại:

+ Viêm ruột thừa long: tổn thương giới hạn lớp niêm mạc, hạ niêm mạc.+ Viêm ruột thừa lan rộng: Lớp cơ và thanh mạc cung bị tổn thương.+ Viêm ruột thừa hoại thư: có hiện tượng hoại tử

 Hoàng Công Đắc [4] phân loại viêm ruột thừa cấp theo mức độ tiếntriển của bệnh:

+ Viêm ruột thừa xuất tiết

+ Viêm ruột thừa mủ

+ Viêm ruột thừa hoại thư

+ Viêm ruột thừa thủng

 Nguyễn Văn Khoa [7] phân loại theo giai đoạn sớm, muộn của tổnthương, chia làm ba mức:

+ Mức I: viêm sung huyết, viêm tấy

+ Mức II: viêm mủ, viêm hoại tử chưa vỡ

+ Mức III: viêm mủ, viêm hoại tử vỡ

Tác giả coi mức I là giai đoạn sớm và mức II, mức III là giai đoạnmuộn Trong nghiên cứu của mình, tác giả thấy: mức I gặp 30,99%, mức IIgặp 42,81% mức III gặp 26,2%

1.4.2 Giải phẫu bệnh viêm ruột thừa

Viêm ruột thừa thể sung huyết

- Hình ảnh đại thể: ổ bụng có dịch trong, ruột thừa mất vẻ trắng ngà,mạch máu tăng sinh, thanh mạc mất độ bóng, lòng ruột thừa có dịch đục

- Vi thể: thành ruột thừa ngấm dịch phù nề, nhiều bạch cầu đa nhânxâm nhập, niêm mạc nhiều ổ hoại tử, các mạch máu dãn, tăng sinh

Viêm ruột thừa thể mưng mủ

- Có dịch đục hố chậu phải, ruột thừa sưng to, có giả mạc bám trên thanhmạc, mạc nối lớn đến qui tụ ở hố chậu phải, mạch máu dãn to, mạc treo phù nề

- Thành ruột thừa dày phù nề, niêm mạc hoại tử, có ổ phá hủy hết lớp

cơ, thủng nhỏ thanh mạc được fibrin bít lại Nhiều bạch cầu đa nhân trungtính xâm nhập

Viêm ruột thừa thể hoại tử

- Ổ bụng có dịch mủ tập trung ở hố chậu phải, Douglas Mạc nối lớnđến hố chậu phải cũng bị viêm Ruột thừa sưng to, nhiều giả mạc bám

- Tổn thương viêm đã gây hoại tử làm ruột thừa bị thủng, vùng hoại tửthường thấy ở phần thân hoặc đuôi ruột thừa

Viêm ruột thừa thể hoại thư

Hiếm gặp, do vi khuẩn kỵ khí gây nên, có hoại tử khô hoặc hoại tử ướt + Thể ướt: ổ bụng nhiều dịch thối, ruột thừa thối rữa ngả màu vàng úa.+ Thể khô: ruột thừa màu tím đen toàn bộ, ít dịch [14]

1.5 Giải phẫu sinh lý phúc mạc

1.5.1 Giải phẫu phúc mạc

Phúc mạc là một màng bán thấm che phủ các tạng trong ổ bụng, và mặttrong thành bụng Phúc mạc có diện tích tương đương diện tích da, khoảng1500cm2, gồm: lá thành và lá tạng liên tiếp với nhau và khép kín tạo thànhkhoang phúc mạc hay khoang màng bụng [15]

Phúc mạc là một mạng lưới tổ chức liên kết chun được phủ một lớp tếbào vảy hình đa diện dày 3µm, có khả năng sản xuất ra các phần tử Cytokin,chất trung gian tiền viêm, để chống lại sự tấn công của các tác nhân gây bệnh:hóa chất, cũng như vi khuẩn.

Mạc nối lớn (mạc nối vị kết tràng) che phủ phía trước các quai hỗng hồi tràng và khung kết tràng đi tới tận tiểu khung Mạc nối lớn là tổ chức rất giàumạch máu và các mạch bạch huyết rất phong phú Các dây thần kinh chi phốimạc nối lớn cũng rất phong phú và hợp thành các đám rối Mạc nối lớn giữ vaitrò rất quan trọng trong quá trình miễn dịch và bảo vệ tại chỗ của phúc mạc

-Đại tràng ngang và mạc treo của nó chia khoang phúc mạc thành 2tầng: tầng trên và tầng dưới mạc treo đại tràng ngang

Túi cùng Douglas nằm ở phần thấp nhất của khoang phúc mạc Khibệnh nhân nằm ngửa thì phần thấp nhất của khoang phúc mạc là rãnh cạnh đạitràng phải và trái và ngách gan - thận hay còn gọi là khoang Morrison

Sự phân chia khoang phúc mạc thành nhiều khoang có ý nghĩa trongbệnh lý học Trong trường hợp khoang phúc mạc có dịch, mủ Dịch, mủ cóthể lan ra khắp khoang phúc mạc, giữa các quai ruột cũng như các khoang củaphúc mạc dẫn tới viêm phúc mạc toàn thể, hay được khu trú tại một khoangnào đó tạo nên viêm phúc mạc khu trú

1.5.2 Sinh lý phúc mạc

Phúc mạc có nhiều chức năng:

Trong khoang luôn có khoảng 75-100ml dịch vàng, trong, trơn làm chocác tạng trượt lên nhau dễ dàng Mạc nối lớn thường xuyên di động Khi khoangphúc mạc bị nhiễm khuẩn thì mạc nối lớn và quai ruột di chuyển đến bao bọc lấy

ổ nhiễm khuẩn và tiết ra một chất dịch trong chứa nhiều albumin và fibrin tạonên sự kết dính làm thành hàng rào cơ học và một hàng rào sinh học là hiệntượng thực bào các vi khuẩn gây bệnh của các đại thực bào của phúc mạc

Dịch trong khoang phúc mạc tích tụ lại ở nơi thấp nhất là túi cùngDouglas Do sức hút của cơ hoành trong mỗi nhịp thở, dịch cũng có thể tụ lại

ở khoang dưới cơ hoành Ở các nơi này dịch được hấp thu hoặc nếu không sẽtạo nên các ổ áp xe

Khả năng hấp thu của phúc khác nhau tùy từng vùng Ở vùng bụng trênkhả năng hấp thu tốt hơn nhiều so với vùng bụng dưới Hấp thu qua đườngbạch mạch các protein, các chất keo hay qua đường máu: nước, điện giải vàcác độc tố của vi khuẩn

Phúc mạc thành có nhiều sợi thần kinh hướng tâm nên rất nhạy cảm vớicác kích thích trong khoang phúc mạc Nhạy cảm nhất là phúc mạc ở thànhbụng trước

* Tác động toàn thân: viêm phúc mạc cấp gây nhiều hậu quả nghiêmtrọng tới toàn thân:

- Phản ứng viêm làm tăng tính thấm thành mạch giúp độc tố vi khuẩnhấp thu vào máu gây nhiễm trùng nhiễm độc toàn thân Đồng thời làm thoáthuyết tương vào khoang phúc mạc, khoang sau phúc mạc

- Phúc mạc giàu thần kinh, khi bị kích thích bởi quá trình viêm gây liệtruột cơ năng, dịch ứ đọng trong lòng ruột, làm trướng bụng, giảm hấp thudịch tiết khoang phúc mạc, dẫn đến giảm khối lượng tuần hoàn, rối loạn nướcđiện giải (mất dịch, protid)

- Do giảm khối lượng tuần hoàn có thể gây trụy tim mạch.

- Do chướng bụng, co cứng cơ thành bụng có thể gây suy thở

- Độc tố vi khuẩn có thể làm tổn thương mao mạch phế nang gây phùphổi cấp

- Suy thận cấp do giảm khối lượng tuần hoàn, do độc tố vi khuẩn gâyviêm thận ống - kẽ

- Toan chuyển hóa do giảm tưới máu tổ chức

- Tổn thương tế bào gan do độc tố vi khuẩn

1.5.4 Phân loại viêm phúc mạc

a Theo nguyên nhân bệnh sinh

- Viêm phúc mạc nguyên phát

- Viêm phúc mạc thứ phát

b Theo tác nhân gây bệnh

- Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn

- Viêm phúc mạc hoá học

c Theo diễn tiến

- Viêm phúc mạc cấp tính

- Viêm phúc mạc mãn tính

d Theo mức độ lan tràn tổn thương phúc mạc

- Viêm phúc mạc toàn thể: Khi toàn bộ ổ bụng (tầng trên và tầng dướimạc treo đại tràng ngang, mạc nối lớn) có dịch bẩn, mủ, giả mạc,

- Viêm phúc mạc lan tỏa: Khi nhiều vùng trong một tầng của ổ bụng có

mủ, giả mạc, dịch bẩn, quá trình viêm có xu hướng lan sang các vùng khác của

ổ bụng, nếu không được mổ sớm sẽ chuyển thành viêm phúc mạc toàn thể

- Viêm phúc mạc tại chỗ (vùng): Khi dịch bẩn, mủ, giả mạc chỉ ở mộtvùng của ổ bụng, quá trình viêm được khu trú lại, nếu có vỏ bọc thì gọi là ápxe: áp xe dưới cơ hoành, áp xe giữa bụng và áp xe chậu hông bé

1.6 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm phúc mạc ruột thừa

1.6.1 Lâm sàng

1.6.1.1 Các thể lâm sàng

Lâm sàng viêm phúc mạc ruột thừa rất đa dạng, phong phú Giai đoạnđầu là bệnh cảnh viêm ruột thừa cấp, giai đoạn sau là bệnh cảnh viêm phúcmạc Có nhiều cách phân chia các thể lâm sàng viêm phúc mạc ruột thừa

a Viêm phúc mạc ruột thừa thể điển hình và không điển hình:

- Viêm phúc mạc ruột thừa thể điển hình:

+ Triệu chứng cơ năng: đau bụng lúc đầu thường đau thượng vị hayquanh rốn, sau khu trú hố chậu phải, hoặc đau hố chậu phải ngay từ đầu Đau

âm ỉ, liên tục, tăng dần và có khi giảm đau một lúc sau đó đau dữ dội lên vàlan khắp ổ bụng

Buồn nôn và nôn.

Bí trung đại tiện.

+ Triệu chứng toàn thân: biểu hiện hội chứng nhiễm trùng: môi khô, lưỡibẩn, thở hôi, sốt cao 390C – 400C Khi đến muộn có tình trạng nhiễm độc (vẻmặt viêm phúc mạc, vật vã hay li bì, thiểu niệu, vô niệu, nặng thì trụy mạch)

+ Tại chỗ: lúc đầu chưa có biến đổi, đến muộn bụng sẽ chướng dần lên,

ít di động theo nhịp thở Sờ nắn đau khắp ổ bụng, đau nhất ở hố chậu phải,đôi khi co cứng cơ thành bụng, cảm ứng phúc mạc

Dấu hiệu Blumberg(+)

Thăm trực tràng: túi cùng Douglas phồng, rất đau.

Chọc dò ổ bụng có thể thấy dịch mủ đục, mùi thối.

- Viêm phúc mạc ruột thừa thể không điển hình: thường rất khó chẩnđoán, đau bụng ít không rõ ràng, điểm đau không ở hố chậu phải Có thểkhông sốt (nhất là ở người già, người gầy yếu hay đã dùng kháng sinh) Cáctriệu chứng thực thể không rõ ràng, dễ nhầm với một số bệnh lý khác

b Thể viêm phúc mạc ruột thừa theo diễn biến:

- Viêm phúc mạc toàn thể: do bệnh nhân đến muộn, toàn thân biểuhiện nhiễm khuẩn rõ, bệnh nhân đau khắp bụng, khám có cảm ứng phúc mạc,

co cứng cơ thành bụng Thăm trực tràng thấy Douglas phồng, đau

Theo Nguyễn Đình Hối (1992) viêm phúc mạc ruột thừa được chiathành các hình thái [16]:

+ Viêm phúc mạc tức thì: chỉ một vài giờ sau khi bắt đầu đau bệnhnhân đã thấy đau nhiều, đau khắp bụng, khám thấy đầy đủ các triệu chứng củamột viêm phúc mạc ruột thừa toàn thể

+ Viêm phúc mạc sau 24 giờ: khoảng 48 giờ sau khi bắt đầu đau, độtnhiên bệnh nhân thấy đau trội lên Lúc này khám thấy có hội đủ triệu chứngcủa viêm phúc mạc

+ Viêm phúc mạc thì 2: lúc đầu bệnh nhân có các triệu chứng của mộtviêm ruột thừa cấp Sau nhiều giờ, các triệu chứng của bệnh giảm dần, bệnhnhân thấy dễ chịu, có vẻ như đã khỏi Nhưng rổi 4-5 ngày sau, cơn đau độtngột xuất hiện trở lại Lúc này khám thấy có đầy đủ các triệu chứng của mộtviêm phúc mạc Người ta gọi thời gian giảm đau đó là thời gian giảm đau dốitrá hay thời gian giảm đau phản bội

+ Viêm phúc mạc thì 3: lúc đầu là một viêm ruột thừa (thì một), viêmruột thừa không được xử lý diễn biến thành áp xe (thì hai), áp xe vỡ tạo thànhviêm phúc mạc (thì ba) Loại viêm phúc mạc này có các triệu chứng lâm sàngrầm rộ, có thể trạng xấu và có tiên lượng nặng

- Viêm phúc mạc khu trú: gọi là viêm phúc mạc khu trú khi mủ chỉ có

ở chung quanh ruột thừa Nếu không được phẫu thuật sẽ có thể diễn biếnthành áp xe nhưng cũng có thể thành viêm phúc mạc toàn thể

c Viêm phúc mạc ruột thừa theo vị trí

- Viêm phúc mạc ruột thừa giữa các quai ruột: ruột thừa viêm thườngdính vào các quai cuối hồi tràng, biểu hiện tắc ruột, đau giữa ổ bụng, kèmtheo sốt Thường gặp ở người già

- Viêm phúc mạc ruột thừa trong tiểu khung: hay gặp ở nữ, do ruộtthừa vỡ gây viêm phúc mạc tiểu khung Có thể gặp đái buốt, đái rắt, đại tiệnphân lỏng, nhiều lần Cần phân biệt với viêm bàng quang, viêm vòi trứng

- Viêm phúc mạc ruột thừa dưới gan: thường nhầm với viêm phúc mạc

do thủng túi mật

- Viêm phúc mạc ruột thừa ở hố chậu trái

d Viêm phúc mạc ruột thừa theo cơ địa

- Viêm phúc mạc ruột thừa ở trẻ em:

Thường diễn biến nhanh, nặng nề, nguy cơ tử vong cao Hay gặp thểnhiễm độc Dieulafoy: trẻ nôn nhiều, dịch nôn màu đen, thể trạng suy sụpnhanh, mạch nhanh nhỏ, thân nhiệt không tăng có khi hạ, có thể xuất huyếtdưới da, ỉa ra máu Trong khi dấu hiệu toàn thân rất nặng thì triệu chứng tạichỗ nghèo nàn, biểu hiện đau nhẹ hố chậu phải, phản ứng thành bụng không

rõ Một số bệnh ở trẻ nhỏ có dấu hiệu đau bụng giống viêm ruột thừa cấp như:viêm hạch mạc treo, nhiễm khuẩn tiết niệu, viêm phổi thùy dưới phổi phải

- Viêm phúc mạc ruột thừa ở trẻ còn bú:

Diễn biến rất nhanh, ruột thừa ở trẻ còn bú khi viêm rất dễ thủng gâyviêm phúc mạc(chiếm 80% ruột thừa viêm thủng trước 24 giờ)

- Viêm phúc mạc ruột thừa ở người già:

Thường do phát hiện chậm, bệnh nhân già yếu, khả năng phối hợp vớithầy thuốc kém, dễ nhầm với bệnh lý gây tắc ruột do u đại tràng Viêm phúcmạc ruột thừa ở người già tiên lượng thường xấu do sức đề kháng kém vàthường có bệnh kết hợp

- Viêm phúc mạc ruột thừa ở phụ nữ: Cần chú ý đến viêm phúc mạc doviêm phần phụ trào ngược Để chẩn đoán phân biệt cần khám kỹ Bệnh nhânviêm phúc mạc do viêm phần phụ thường thấy đau ở hạ vị hoặc hai hố chậu,

có khí hư nhiều hoặc có tiền sử bệnh hoa liễu

- Viêm phúc mạc ruột thừa ở phụ nữ có thai: Phản ứng thành bụng, cocứng cơ thành bụng không rõ do bụng mềm Dễ viêm phúc mạc toàn thể, ítkhi thành đám quánh hay áp xe ruột thừa

- Viêm phúc mạc ruột thừa ở một số cơ địa đặc biệt khác:

+ Viêm phúc mạc ruột thừa ở người béo phì Khó khăn trong chẩn đoán

và điều trị

+ Viêm phúc mạc ruột thừa ở bệnh nhân có dịch cổ trướng: cần phânbiệt với viêm phúc mạc nguyên phát do nhiễm khuẩn dịch cổ trướng Cần chú

ý trong hồi sức và điều trị sau phẫu thuật

+ Viêm phúc mạc ruột thừa ở người nghiện ma túy: triệu chứng đau ít,thành bụng mềm khó chẩn đoán, sức đề kháng kém, đôi khi kèm suy giảmmiễn dịch, HIV(+)

+ Viêm phúc mạc ruột thừa ở người dùng thuốc kháng sinh, giảm đaudài ngày: các triêu chứng bị lu mờ, khó chẩn đoán

+ Viêm phúc mạc ruột thừa ở người đang mắc các bệnh cấp tính kèmtheo: Rất khó chẩn đoán và đắn đo trong xử trí, thường nặng nề sau mổ

1.6.1.4 Một số chỉ số lâm sàng trong viêm phúc mạc ruột thừa

Theo Đỗ Đức Vân (1994) thấy viêm phúc mạc ruột thừa đứng đầutrong các nguyên nhân gây viêm phúc mạc Tác giả đã đưa ra bảng các chỉ sốlâm sàng cần chú ý:

- Điểm đau khởi phát:

ý có nhiễm trùng trong ổ bụng, nếu không tìm thấy các nguyên nhân khác

Tốc độ máu lắng thường không tăng hoặc tăng nhẹ trong viêm ruột thừacấp chưa có biến chứng Nhưng với viêm ruột thừa thủng gây viêm phúc mạc,đám quánh ruột thừa và đặc biệt trong áp xe ruột thừa thì máu lắng tăng rất cao

1.6.2.2 Siêu âm ổ bụng

Siêu âm có giá trị chẩn đoán cao (chính xác 80 - 90%), nhưng phải làm

tỷ mỉ, có kỹ thuật và có đầu dò phù hợp Hình ảnh viêm ruột thừa cấp trênsiêu âm: đường kính ruột thừa > 0,8 cm, hình ảnh bia bắn (ở mặt cắt siêu âmngang ruột thừa), hình ảnh ngón tay đeo găng (ở mặt cắt siêu âm dọc ruộtthừa), dịch quanh ruột thừa, hố chậu phải, đè ép đầu dò siêu âm vào vùng hốchậu phải đau tăng [14]

Theo Nguyễn Phước Bảo Quân trong viêm ruột thừa muộn khi quá trìnhhoại tử bắt đầu từ niêm mạc lan dần ra ngoài làm hủy hoại dần các lớp củathành ruột thừa, hệ quả là thành ruột thừa trở nên mỏng lại và không đều, lòngchứa dịch mủ và hoại tử; trên hình ảnh siêu âm ruột thừa thể hiện thành ruộtthừa không đều, mất sự phân biệt cấu trúc lớp, thậm chí chỉ còn một lớp mỏng

và giảm hồi âm; lúc này khảo sát Doppler thấy không có sự hiện diện của tínhiệu Doppler chứng tỏ giai đoạn sung huyết của thành ruột thừa đã qua đi

Tiếp theo quá trình hoại tử thành ruột thừa trở nên mủn nát và mất liên tục

ở nhiều điểm, tại những vị trí thủng này xuất hiện những ổ đọng dịch xungquanh, đôi khi thấy có sự hiện diện của hơi thoát ra ngoài thậm chí cả giun Trênhình ảnh siêu âm có thể thấy điểm gián đoạn trên thành ruột thừa (mất liên tụccác lớp), phản ứng viêm của mỡ bao quanh chỗ thủng, có thể thấy những điểmđọng hơi tự do trong ổ bụng kế cận chỗ thủng, dịch tự do trong ổ bụng [18]

Hình 1.4: Hình ảnh siêu âm ruột thừa viêm có biến chứng

Hình A-mặt cắt dọc RT hoại tử mất cấu trúc lớp, hình B-khảo sát Doppler thấy giảm tín hiệu thảnh RT chỉ có tín hiệu của mạc treo, hình C-mặt cắt dọc RT thủng ở

nhiều điểm, hình D-mất liên tục các lớp thành RT.

* Nguồn: theo Nguyễn Phước Bảo Quân (2008) [18]

1.6.2.3 Chụp X quang

 Trên phim X quang ổ bụng không chuẩn bị có thể thấy hình ảnh các quai ruột giãn, có khi thấy hình ảnh tắc ruột, bán tắc ruột Không thấyhình liềm hơi dưới hoành, giúp phân biệt viêm phúc mạc do thủng loét dạdày tá tràng.

 Chụp cắt lớp vi tính (CTscanner): Là phương pháp chẩn đoán hìnhảnh hiện đại có độ chính xác cao Malone A.J và cộng sự (1993) sử dụng CT

để chẩn đoán viêm ruột thừa cấp, cho thấy độ chính xác là 93%, độ nhạy là87%, độ đặc hiệu 97%, giá trị tiên đoán dương tính là 94%, giá trị tiên đoán

âm tính là 93% Nghiên cứu của Balthazar và cộng sự trên 100 bệnh nhânviêm ruột thừa cấp được chụp CT cho thấy độ nhạy là 96%, độ đặc hiệu là89% [19], [10], [20]

Tuy nhiên việc chụp CT trong viêm phúc mạc ruột thừa là thực sựkhông cần thiết vì nó không làm thay đổi thái độ điều trị là mổ cấp cứu khibiểu hiện lâm sàng đã rõ, trừ một số trường cần phân biệt với các ổ áp xe hoặccác viêm phúc mạc do các nguyên nhân khác trong ổ bụng

1.6.2.4 Các xét nghiệm khác

Xét nghiệm protein C (CRP): Chung L.L và cộng sự (1996) cho rằngmức protein C tăng cao (≥ 50mg/l) có ý nghĩa trong chẩn đoán viêm ruộtthừa thủng ở trẻ em [21] Các tác giả Mencci D (1996) và Oosterhuis W.P.(1993) nhận thấy tăng CRP liên quan tới viêm ruột thừa thủng, viêm ruộtthừa muộn, do vậy CRP rất có ý nghĩa trong chẩn đoán viêm phúc mạc ruộtthừa [22]

Xét nghiệm vi khuẩn: Nhiều tác giả đã sử dụng phương pháp soi tươidịch ổ bụng, dịch đọng hố chậu phải… để tìm vi khuẩn và các tế bào viêm.Nuôi cấy dịch ổ bụng, bệnh phẩm ruột thừa và phân lập các chủng vi khuẩn,làm kháng sinh đồ nhằm giúp điều trị sau mổ

1.7 Điều trị viêm phúc mạc ruột thừa

- Khi đã có chẩn đoán là viêm phúc mạc ruột thừa, cần mổ cấp cứu càngsớm càng tốt.

- Gây mê nội khí quản, giãn cơ tốt để lau rửa ổ bụng

- Kháng sinh với phổ kháng khuẩn rộng, cần phối hợp với metronidazonechống nhiễm khuẩn kỵ khí Tốt nhất là điều trị kháng sinh theo kháng sinh đồkhi có kết quả nuôi cấy vi khuẩn

1.7.1 Mổ nội soi

1.7.1.1 Sự ra đời và phát triển của mổ nội soi

- Soi ổ bụng chẩn đoán lần đầu tiên được thực hiện năm 1901 bởi bác sĩGeorge Kelling ở Dresden Đức Sau đó là Hans Christian Jacobbaeus ởStockhohn Thụy Sỹ tiến hành năm 1910

- Sau đó bơm hơi ổ bụng cũng được nhiều nhà nghiên cứu nhận thấy làyếu tố rất quan trọng đóng góp thành công của thăm khám qua nội soi ổ bụng,lúc đầu là dùng khí trời lọc sạch, sau là dùng oxy Năm 1924, RichchardZollikofer ở Thụy Sĩ nhận thấy rằng CO2 là khí thích hợp nhất để bơm hơi ổbụng, vì CO2 được phúc mạc hấp thu tốt hơn cả

- Năm 1938 Janos Veress ở Hungary khi bơm hơi ổ bụng sử dụng kim cóđầu tù có thể tụt vào khi chọc qua thành bụng và nhô ra khi qua lớp cân cơvào ổ bụng tránh tổn thương các tạng trong ổ bụng từ đó kim Veress đã đượcchọn sử dụng nhiều nhất khi bơm hơi ổ bụng

- Năm 1933 C Fervers ở Đức đã nội soi giải quyết chỗ dính trong ổ bụngthành công

- Năm 1930-1937 John C Ruddock và Edward B Benedict ở Mỹ đi tiênphong trong lĩnh vực soi ổ bụng và hoàn chỉnh kỹ thuật “Peritoneoscopy” có

hệ thống soi nghiêng của Karl, kim bơm hơi ổ bụng, trocart có nòng, ống hút

và dụng cụ sinh thiết

- Năm 1950, GS Harold H Hopkin ở London phát minh ống soi có thấukính hình que và với bó sợi thủy tinh Năm 1960 ông cùng Karl Storz ngườiĐức sản xuất ra ống kính loại đó, từ lấy ánh sáng bên ngoài, rồi dùng ánhsáng lạnh Halozen và Xenon sau này.

- Từ năm 1960-1985: nội soi ổ bụng rất phát triển và nhiều dụng cụ mớiđược chế tạo và người ta soi dạ dày, soi đại tràng để chẩn đoán bệnh

- Bước đột phá tiếp theo là camera video sử dụng bộ chip máy tính(computer chip video camera) ra đời, nhờ đó tháng 3/1987 Philipe Mouret ởPháp đã thực hiện thành công ca cắt túi mật nội soi đầu tiên, từ đó bắt đầu kỷnguyên của phẫu thuật qua màn hình (video guide surgery) Phẫu thuật nội soinhanh chóng được chấp nhận và phổ biến rộng rãi trên toàn thế giới [23]

1.7.1.2 Mổ cắt ruột thừa nội soi

- Trên thế giới:

Năm 1983 Kurt Semm thực hiện nội soi ổ bụng cắt một ruột thừakhông viêm Một thời gian sau, các phẫu thuật viên người Đức đã nhanhchóng thực hiện thành công cắt ruột thừa qua nội soi điều trị viêm ruột thừa

Thời gian đầu việc ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa cũng gâynhiều tranh cãi trên thế giới Những người ủng hộ đưa ra hàng loạt các nghiêncứu chứng minh lợi ích của cắt ruột thừa nội soi [24], [25], [26], [27] Ngượclại, cũng có nhiều nghiên cứu cho rằng việc cắt ruột thừa nội soi không cầnthiết và không lợi ích hơn so với mổ mở [28], [29]

Từ năm 1990 trở lại đây cắt ruột thừa nội soi đã được thực hiện rộng rãi

và trở thành phẫu thuật thường qui tại các bệnh viện lớn trên thế giới

- Ở Việt Nam:

Ở Việt Nam, ca phẫu thuật nội soi đầu tiên cắt túi mật được thực hiệnbởi Nguyễn Tấn Cường tại bệnh viện Chợ Rẫy ngày 23/9/1992 Những nămsau đó phẫu thuật nội soi được ứng dụng ở rất nhiều cơ sở y tế như: bệnh viện

Việt Đức (1993), bệnh viên Bình Dân (1993), bệnh viên Đại học Y dược thànhphố Hồ Chí Minh (1995), viện TWQĐ 108 (1996), bệnh viện 103 (1996).

Ngày nay phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa điều trị viêm ruột thừa cấp đãtrở thành thường qui ở rất nhiều bệnh viện trong cả nước Phẫu thuật nội soi

đã dần khẳng định tính ưu việt của nó trong các trường hợp chẩn đoán khónhư: ruột thừa viêm ở vị trí bất thường, phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ, nhữngtrường hợp không phải viêm ruột thừa cấp hoặc có bệnh lý khác thì việc điềutrị không cần phải thay đổi đường mổ [30], [31], [32], [33]

Về kỹ thuật cắt ruột thừa thì phẫu thuật nội soi cũng tương tự mổ mở làphải tìm được ruột thừa, cầm máu mạc treo, cắt ruột thừa tận gốc, buộc gốcruột thừa (có thể dùng chỉ buộc, khâu, hoặc kẹp clip), có thể vùi gốc hoặckhông vùi gốc

Việc cắt ruột thừa qua nội soi có thể được thực hiện hoàn toàn trong ổbụng, nhưng cũng có phẫu thuật viên sau khi cầm máu, cắt mạc treo ruột thừaxong thì đưa ruột thừa ra ngoài cắt và xử lý gốc ruột thừa [34], [35], [36], [12]

1.7.1.3 Phẫu thuật nội soi trong điều trị viêm phúc mạc ruột thừa

Năm 1996, Fabiani P và cộng sự (Pháp) nghiên cứu phẫu thuật cắt ruộtthừa nội soi trong điều trị viêm phúc mạc ruột thừa, tác giả nhận xét đây làphẫu thuật an toàn, hiệu quả: phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi tỏ rõ ưu việt hơn

so với cắt ruột thừa mở trong điều tri viêm phúc mạc ruột thừa nhờ giảm tỷ lệnhiễm khuẩn vết mổ, khả năng quan sát, rửa ổ bụng tốt hơn, người bệnh cảmthấy nhẹ nhàng sau mổ [37]

Năm 2001, Navez và cộng sự nghiên cứu phẫu thuật nội soi trong điềutrị viêm phúc mạc ruột thừa qua thống kê 96 trường hợp Kết quả chẩn đoánchính xác qua nội soi là 98%, phẫu thuật nội soi đạt kết quả tốt 79%, biếnchứng chung là 13%, áp xe dư 2%, nhiễm trùng vết mổ 1% Tác giả cũngđánh giá cao những ưu việt của phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi trong điều trịviêm phúc mạc ruột thừa so với mổ mở [38]

Năm 2004, Ball C.G và cộng sự trong nghiên cứu so sánh phẫu thuậtnội soi điều trị viêm ruột thừa cấp và viêm ruột thừa có biến chứng, tác giảkết luận: giữa hai nhóm không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về thờigian nằm viện, thời gian trở lại hoạt động bình thường, tỷ lệ biến chứng Tuynhiên ở những bệnh nhân viêm ruột thừa có biến chứng thì nhóm mổ mở cóthời gian nằm viện dài hơn đáng kể, tỷ lệ biến chứng cao hơn Tác giả kếtluận: phẫu thuật nội soi an toàn và hiệu quả, phương này nên là sự lựa chọnđầu tiên cho phần lớn viêm ruột thừa có biến chứng [39].

Trong những năm gần đây ở Việt Nam đã có những nghiên cứu về cắtruột thừa nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa Theo báo cáo tại Hội nghịngoại khoa toàn quốc năm 2004, tác giả Đỗ Minh Đại và cộng sự nghiên cứuphẫu thuật nội soi tại bệnh viện Hoàn Mỹ từ tháng 6/2000 đến tháng 8/2004cho kết quả: nội soi chẩn đoán chính xác 100% nguyên nhân gây viêm phúcmạc và xử lý thành công bằng nội soi 96% Tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ là 2.3%,

áp xe dư là 3.1%, không có tử vong Tác giả kết luận: phẫu thuật nội soi điềutrị viêm phúc mạc ruột thừa rất hiệu quả, an toàn, đem lại nhiều lợi ích chobệnh nhân và có thể thực hiện thường qui ở những cơ sở có phẫu thuật viên

mổ nội soi kinh nghiệm [40]

Năm 2005, Nguyễn Cường Thịnh và cộng sự nghiên cứu phẫu thuật nộisoi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa tại viện TW QĐ 108 từ tháng 3/2004 đếntháng 7/2005, thông qua 81 trường hợp Kết quả xử lý nội soi thành công đạt96.3%, phẫu thuật cho kết quả tốt 95.6%, thời gian nằm viện trung bình đạt7.01 ± 4,12 ngày

Năm 2006, Nguyễn Mạnh Dũng và cộng sự nghiên cứu so sánh giữaphẫu thuật nội soi và mổ mở trong điều trị viêm phúc mạc ruột thừa tại bệnhviện Bình Dân thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 1/2005 đến tháng 12/2006.Tác giả nhận xét: phẫu thuật nội soi trong điều trị viêm phúc mạc ruột thừa

tuy thời gian mổ kéo dài hơn mổ hở nhưng đã làm giảm đáng kể tỉ lệ nhiễmtrùng vết mổ, thời gian hồi phục nhanh, bệnh nhân ra viện sớm, có tính thẩm

mỹ hơn và an toàn như mổ mở [41]

Năm 2009, Dương Mạnh Hùng nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soitrong điều trị viêm phúc mạc ruột thừa tại bệnh viện Trung ương Huế cho kếtquả thành công là 97,1%, không có tử vong phẫu thuật; với thời gian mổtrung bình là 66,4 ± 19,2 phút, thời gian nằm viện trung bình là 5,4 ± 2,2ngày, tỷ lệ biến chứng sau mổ chung là 5,9% (trong đó nhiễm khuẩn vết mổ là1,8%, áp xe tồn dư là 2,3%, tắc ruột sớm sau mổ là 0,6%) [42]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bao gồm những bệnh nhân viêm phúc mạc ruột thừa và áp xe ruột thừađược điều trị bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 5 năm

2016 tới tháng 5 năm 2017

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Các bệnh nhân viêm phúc mạc ruột thừa và áp xe ruột thừa được điềutrị bằng phẫu thuật nội soi

- Bệnh nhân được áp dụng qui trình mổ thống nhất, do một nhóm cácphẫu thuật viên có trình độ tương đương thực hiện

- Có bệnh án, hồ sơ theo dõi được ghi chép đầy đủ

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Những bệnh nhân sau mổ được chẩn đoán không phải là biến chứng

của viêm ruột thừa

- Bệnh nhân được chẩn đoán là đám quánh ruột thừa

- Phẫu thuật nội soi chuyển thành mổ mở

- Có hồ sơ bệnh án ghi chép không đầy đủ để nghiên cứu

2.1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phúc mạc ruột thừa

Hội chứng nhiễm khuẩn nhiễm độc: môi khô lưỡi bẩn, sốt, bạch cầutăng, tỷ lệ Neutro tăng

Hội chứng viêm phúc mạc: đau bụng hố chậu phải lan khắp ổ bụng, phảnứng thành bụng hoặc co cứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc (dấu hiệuBlumberg) (+)

Siêu âm ổ bụng có dịch tự do trong ổ bụng, có hình ảnh ruột thừa viêm

CT ổ bụng: có dịch tự do trong ổ bụng, có hình ảnh ruột thừa viêm

Tổn thương giải phẫu bệnh:

- Đại thể:

+ Ổ bụng có dịch mủ, giả mạc: dịch mủ, giả mạc có thể ở hố chậuphải, Douglas, lan tỏa giữa các quai ruột, hoặc lan lên cả mặt trêngan, hố lách Phúc mạc, mạc nối lớn cương tụ, phù nề sung huyết.+ Ruột thừa: viêm mủ, hoại tử đã vỡ

- Vi thể: ruột thừa viêm mủ, hoại tử, viêm phúc mạc ruột thừa

2.1.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán áp xe ruột thừa

Thời gian đau từ 2 ngày trở lên

Triệu chứng toàn thân: sốt cao 390C - 400C, dao động, mạch nhanh.Thăm khám bụng: có một khối đau ở hố chậu phải,bờ trong tương đốirõ,bờ ngoài ranh giới không rõ,liên tục với thành bụng vùng hố chậu, cácvùng còn lại mềm và không đau

Thăm trực tràng:có thể sờ thấy cực dưới của khối và rất đau

Siêu âm: thấy khối dịch không đồng nhất ở hố chậu phải

Tổn thương giải phẫu bệnh:

- Đại thể:

+ Ổ bụng có dịch mủ,giả mạc:dịch mủ,mùi thối,giả mạc có thể ở hốchậu phải, Douglas, được mạc nối bao bọc lại thành một khối

+ Ruột thừa: viêm mủ, hoại tử đã vỡ

- Vi thể: ruột thừa viêm mủ, hoại tử,viêm phúc mạc khu trú

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Loại hình nghiên cứu