NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và ĐÁNH GIÁ mức độ cải THIỆN THÔNG KHÍ mũi HỌNG BẰNG KHÍ mũi kế TRÊN BỆNH NHÂN có CHỈ ĐỊNH nạo VA TUỔI vị THÀNH NIÊN (14 18 TUỔI)

Do đặc điểm cấu tạo có nhiều khe rãnh và vị trí của VA nằm ngay ở cửamũi sau thường xuyên tiếp xúc với không khí thở và các tác nhân gây bệnhnên VA hay bị viêm, dễ bị quá phát gây cả

định nạo va tuổi vị thành niên (14-18 tuổi)

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2016

định nạo va tuổi vị thành niên (14-18 tuổi)

Chuyờn ngành: Tai Mũi Họng

Mó số: 60720155

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Phạm Trần Anh

HÀ NỘI - 2016

AAR : active anterior rhinomanometry –

đo trở kháng chủ động mũi trước

AR : acoustic rhinometry- máy đo sóng âm mũi

BMI : body mass index- chỉ số khối cơ thể

BV : Bệnh viện

BVĐHYHN : Bệnh viện Đại học Y Hà Nội

BVTMHTW : Bệnh viện Tai mũi họng Trung Ương

FSUMI : flow sum in inspiration period- tổng dòng khí hít vào

NS : nasal spirometry- đo khí dung mũi

PNIF : peak nasal inspiration flow- lưu lượng đỉnh hít vào hốc mũi

pp : pages- trang

PT : Phẫu thuật

Rl : left nasal resistance- sức cản mũi trái

Rr : right nasal resistance- sức cản mũi phải

Rt : total resistance- tổng sức cản mũi

SC : sức cản

tr : trang

VA : Vegetation Adenoides (Amydal vòm)

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU 3

1.1.1 Thế giới 3

1.1.2 Trong nước 4

1.2 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU 4

1.2.1 Vòng Waldeyer 4

1.2.2 Giải phẫu VA 5

1.3 CHỨC NĂNG SINH LÝ CỦA VA 7

1.4 NGUYÊN NHÂN BỆNH SINH VA QUÁ PHÁT 8

1.4.1 Nguyên nhân 8

1.4.2 Sinh lý bệnh quá trình viêm VA quá phát 9

1.5 LÂM SÀNG 10

1.5.1 Viêm VA mạn tính quá phát 10

1.5.2 Biến chứng viêm VA 14

1.6 ĐIỀU TRỊ VIÊM VA 15

1.6.1 Điều trị nội khoa 15

1.6.2 Điều trị ngoại khoa 16

1.7 CÁC KHÁI NIỆM VỀ KHÍ ÁP MŨI 17

1.7.1 Dòng khí qua mũi và áp suất qua mũi 17

1.7.2 Sức cản đường thở mũi 17

1.7.3 Máy đo khí áp mũi - Rhinomanometry 18

1.7.4 Đo áp suất qua mũi 19

1.7.5 Đo dòng khí qua mũi 19

1.7.6 Các thông số theo tiêu chuẩn quốc tế 20

1.7.7 Kết quả đo và đường cong biểu diễn áp suất-thể tích 22

1.7.8 Cách thức tiến hành 22

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 24

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 24

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 24

2.3.2 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu 24

2.3.3 Phương tiện nghiên cứu 25

2.3.4 Các biến số nghiên cứu 27

2.3.5 Tiến hành nghiên cứu và quy trình 28

2.3.6 Thu thập thông tin 29

2.3.7 Xử lý và phân tích số liệu nghiên cứu 29

2.4 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 29

Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30

3.1 ĐẶC ĐIỂM TUỔI, GIỚI VÀ CÁC CHỈ SỐ NHÂN TRẮC CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 30

3.1.1 Đặc điểm về tuổi của nhóm đối tượng nghiên cứu 30

3.1.2 Đặc điểm phân bố nhóm đối tượng nghiên cứu theo giới 30

3.1.3 SC trung bình của nam và nữ 31

3.1.4 So sánh các giá trị SC 31

3.2 ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Ở NHÓM BỆNH LÝ 31

3.2.1 So sánh các thông số đường thở mũi 32

3.3 KẾT QUẢ ĐO SC- ĐỒ THỊ ĐƯỜNG CONG ÁP SUẤT/THỂ TÍCH TRÊN MỘT SỐ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU CỤ THỂ. 32

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 33

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 34

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 34 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Hình 1.1 Vòng Waldeyer 5

Hình 1.2 Họng mũi và VA 6

Hình 1.3 Hình ảnh vòm mũi họng bình thường 8

Hình 1.4 VA quá phát độ III 10

Hình 1.5 Bộ mặt VA 11

Hình 1.6 Hình ảnh VA quá phát độ III 13

Hình 1.7 Máy Rhinomanometry của hãng Jaeger – Germany 19

Hình 1.8 Phương pháp đo mũi trước Áp suất p1 và p2 là tương đương nhau 19

Hình 1.9 Mặt nạ kín trong đo dòng khí 20

Hình 1.10 Đồ thị đường cong áp suất- thể tích 22

Hình 2.1 Bộ nội soi Karl Stortz tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương 25

Hình 2.2 Máy khí áp mũi tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương 26

Hình 2.3 Nút xốp dùng để nút một bên mũi trong khi đo bên mũi còn lại 27

Bảng 3.1 Đặc điểm độ tuổi của đối tượng nghiên cứu 30

Bảng 3.2 Phân bố của đối tượng nghiên cứu theo giới 30

Bảng 3.3 SC một bên ở nam và nữ 31

Bảng 3.4 So sánh SC thì hít vào và thì thở ra 31

Bảng 3.5 Phân bố về giới của nhóm bệnh 31

Bảng 3.6 So sánh SC và lưu lượng dòng khí giữa hai nhóm 32

ĐẶT VẤN ĐỀ

VA (Vegetation Adenoides) là tổ chức trong vòng Waldeyer VA là khối

mô lympho hình tam giác nằm ở phía trên – sau họng mũi dày khoảng 2mm, thuộc vòng Waldeyer và là mô tân bào lớn sau amydal khẩu cái [1], [2],[3] Do đặc điểm cấu tạo có nhiều khe rãnh và vị trí của VA nằm ngay ở cửamũi sau thường xuyên tiếp xúc với không khí thở và các tác nhân gây bệnhnên VA hay bị viêm, dễ bị quá phát gây cản trở đường thở, làm giảm thôngkhí, cản trở dẫn lưu dịch mũi xoang, gây nhiều biến chứng đến các cơ quanlân cận [2] VA giúp trẻ tạo kháng thể qua các lần viêm nhiễm, tuy nhiên saunhiều lần viêm nhiễm VA trở nên quá phát và trở thành ổ chứa vi khuẩn Khi

1-cơ thể sức đề kháng giảm vi khuẩn sẽ bùng phát gây viêm cấp hoặc biếnchứng Ngoài ra VA quá phát cũng gây nhiều biến chứng như viêm tai giữacấp, viêm tai tiết dịch, viêm mũi xoang cấp, viêm họng cấp…[4]

Viêm VA là một trong những bệnh hay gặp nhất ở trẻ em trong 6 nămđầu đời Tỷ lệ mắc cao nhất là 2 tuổi Tỷ lệ viêm VA ở nước ta là khoảng 30%trong tổng số bệnh tai mũi họng ở trẻ em dưới 10 tuổi [3] Viêm VA là bệnh lýhay tái phát, viêm keo dài, gây nhiều biến chứng, tuy không nguy hiểm nhưnggây phiền phức, tốn kem tiền của cho trẻ và gia đình [2], [5]

Viêm VA tuy là một bệnh phổ biến và thường gặp ở các phòng khám nhi

và tai mũi họng nhưng vấn đề chẩn đoán ở nhiều nơi còn chủ yếu dựa vào hỏibệnh và dụng cụ khám tai mũi họng thông thường Hiện nay, với sự phát triểncủa phương tiện nội soi tai mũi họng đã giúp các bác sỹ quan sát, chẩn đoán mộtcách chắc chắn viêm VA và các biến chứng

Khi VA đã gây các biến chứng hoặc VA quá phát làm ảnh hưởng tới chứcnăng thở và phát âm của trẻ thì cần phải phẫu thuật nạo bỏ khối VA

Có nhiều phương pháp khách quan đánh giá tình trạng đường thở mũi rađời như: gương Glatzel, đo lưu lượng đỉnh hít vào của mũi (PNIF), đo khí

dung mũi (NS), đo sóng âm mũi (AR), đo khí áp mũi (Rhinomanometry), hayđiện quang chẩn đoán (cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ hốc mũi) Mỗiphương pháp lại có những ưu và nhược điểm riêng trong đó phương pháp đokhí áp mũi- Rhinomanometry là đáp ứng được nhiều nhất các tiêu chí của mộtphương pháp tốt đánh giá đường thở mũi: dễ thực hiện, ít gây phiền phức chongười bệnh, không làm thay đổi cấu trúc giải phẫu hốc mũi, cho kết quả chínhxác, ổn định và có hiệu quả lâm sàng.

Thông qua đo dòng khí qua mũi và SC đường thở mũi, phương pháp nàyđược áp dụng lâm sàng để đánh giá khách quan triệu chứng và mức độ ngạt tắcmũi Từ đó có thể theo dõi so sánh trước và sau điều trị cho bệnh nhân một cáchchính xác và nhiều ứng dụng trong ngành dị ứng, chẩn đoán mức độ và nguyênnhân thở ngáy tại mũi, thậm chí là một yếu tố trong chỉ định phẫu thuật [6]

Trên thế giới đã có những nghiên cứu về Rhinomanometry, đưa ra cácchỉ số SC đường thở mũi trung bình ở người trưởng thành bình thường, có thểnói ngày càng giúp ích và bổ sung cho người bác sỹ lâm sàng

Ở Việt Nam cũng đã sử dụng một số phương pháp đánh giá đường thởmũi một cách khách quan, đo độ ngạt mũi bằng gương Glatzel được sử dụng ởmột vài cơ sở y tế nhưng độ chính xác không cao Phương pháp đo SC mũi bằngkhí áp kế mũi thì chưa có nghiên cứu nào được tiến hành một cách bài bản Hiện nay viện Tai Mũi Họng Trung ương đã có máy khí áp mũi, tuynhiên chúng ta chưa có các thông số đánh giá đường thở mũi cho những bệnhnhân còn VA và có chỉ định nạo VA Hiện chưa có công trình nghiên cứu nào

về phương pháp này.Vì vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá mức độ cải thiện thông khí mũi họng bằng khí mũi kế trên bệnh nhân có chỉ định nạo VA tuổi vị thành niên (14-18 tuổi)” với hai mục tiêu:

1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân tuổi vị thành niên (14-18 tuổi) có chỉ định nạo VA.

2 Đánh giá chức năng thông khí sau phẫu thuật nạo VA bằng khí mũi kế.

Chương 1 TỔNG QUAN

Và đề nghị cần có những nghiên cứu để khẳng định [10]

Năm 1894, Zwaardemaker đề xuất đặt một thanh kim loại được làm lạnhdưới mũi và cho bệnh nhân thở ra từ đó ước lượng độ ngạt mũi liên quan đến

độ mờ hơi nước

Năm 1904, Glatzel sau đó nghiên cứu sâu hơn để lượng hóa phươngpháp này bằng cách khắc lên thanh kim loại những vòng tròn đồng tâm [11].Năm 1938, Jochims phát triển thêm bằng cách cố định các hình mờ nàybằng nhựa cây [11]

Về sau, phương pháp ước lượng được thay thế dần bằng phương pháp tínhtoán, từ phương pháp vẽ hình ước lượng tới xử lý hoàn toàn bằng máy tính.Năm 1958, Semarak mô tả máy đo độ thông thoáng mũi đầu tiên, máy cóthể đo chênh lệch áp suất qua mũi và dòng khí cùng một lúc [11].

Cùng với sự phát triển của phẫu thuật chức năng xoang ở Mỹ, Cottle vàcộng sự nghiên cứu tìm một máy khách quan đánh giá đường thở mũi và ông

đã giới thiệu máy khí áp kế mũi, đưa vào thực hành lâm sàng

Tiếp đó các học giả Đức như Masing, Bachmann, Fischer và nhiều ngườikhác đã có những đóng góp đáng kể vào sự phát triển của lý thuyết và thựchành cho một phương pháp đo đầy ý nghĩa

Trên thế giới những năm gần đây, nhiều tác giả như Pallach, Kenyon,Jessen và Malm… cũng đã đưa ra những chỉ số về SC trung bình của cácchủng tộc da trắng, châu Phi, châu Á [6]

Henrich von Waldeyer, nhà giải phẫu học người Đức, người đầu tiên

mô tả một cách hệ thống các khối mô lympho ở thành sau họng mũi và họngmiệng liên kết với nhau tạo nên một vòng lympho khep kín mang tên vòngWaldeyer [1]

Vòng Waldeyer theo mô tả kinh điển có 6 khối amydal:

- Amydal họng chỉ có một nằm ở vòm họng còn gọi là amydal vòm hay

VA (Vegetations Adenoides)

- Amydal vòi nằm bên phải và bên trái, quanh lỗ vòi Eustachia trong hốRosenmuller

- Amydal lưỡi chỉ có một nằm ở đáy lưỡi.

- Amydal khẩu cái gồm 2 khối: bên phải và bên trái, nằm ở 2 thànhbên họng miệng

Hình 1.1 Vòng Waldeyer [1]

Một số tác giả cho rằng các hạnh nhân ở vòng Waldeyer có tác dụngtiêu diệt vi trùng do niêm mạc của mũi và họng chặn lại Thực ra những tế bàođơn nhân do hạnh nhân sản xuất có khả năng thực bào rất ít Chính những bạchcầu thoát ra ngoài từ mao mạch và hòa trộn với những tế bào đơn nhân trongniêm dịch của họng mới là lực lượng chủ yếu diệt vi trùng

1.2.2 Giải phẫu VA

VA là mô tân bào lớn thứ 2 sau amydal khẩu cái của vòng Waldeyer VA

là bộ phận ở vòm họng gần với cửa mũi sau VA chiếm vùng vòm và xếpthành lá để diện tiếp xúc của VA với không khí thở vào lớn hơn VA có một sốmạch máu nuôi thuộc hệ thống động mạch cảnh ngoài

Vị trí, hình dạng:

VA có hình tam giác ở góc tạo bởi thành trên và thành sau của họng mũi.Đỉnh của VA khởi đầu ở điểm gần vách ngăn, mô lympho phát triển chiếm hếtvòm họng và phát triển dần xuống thành sau họng mũi [12] Trên bề mặt VAđược phủ một lớp biểu mô trụ giả tầng có lông chuyển lồi lõm tạo thành nhiềunếp

Cuốn mũi giữa Khoang mũi

Cuốn mũi dưới Họng mũi

Động mạch nuôi dưỡng VA là Động mạch hầu lên, Động mạch khẩu

cái lên (nhánh họng của động mạch hàm), động mạch ống chân bướm Nhánhamiđan của động mạch mặt cũng góp phần cấp máu cho VA

Tĩnh mạch của VA đổ vào đám rối họng, thông với đám rối bướm và

tất cả đổ vào tĩnh mạch mặt, sau đó vào tĩnh mạch cảnh trong.

Thần kinh của VA đi từ đám rối họng

Hệ thống bạch huyết của VA thuộc hệ thống bạch huyết sau họng và

hạch góc hàm

1.3 CHỨC NĂNG SINH LÝ CỦA VA

Khi trẻ vừa ra đời, VA cũng như vòng Waldeyer đều vô khuẩn Saunhững lần thở đầu tiên, các vi khuẩn, vi nấm có trong không khí xâm nhậpvào vòng Waldeyer VA là tổ chức lympho, đặc biệt có nhiều lympho B, các tếbào này có nhiệm vụ giữ vi khuẩn và các tác nhân gây bệnh, nhận dạng và ghinhớ chúng để sản xuất ra các kháng thể đặc hiệu chống lại các tác nhân gâybệnh và kích thích các đại thực bào đến để tiêu diệt chúng Tại họng mũi, tổchức VA đã mở đầu một đáp ứng miễn dịch, cứ mỗi lần các vi sinh vật gâybệnh xâm nhập vào cơ thể từ khí thở qua họng mũi là sẽ xảy ra sự đáp ứngmiễn dịch Như vậy trong quá trình phát triển của trẻ thỉnh thoảng sẽ có đợthắt hơi, sổ mũi, sốt nhẹ nhưng trẻ vẫn chơi bình thường Đó là sự thích nghicủa trẻ với môi trường sống VA dễ bị viêm Tất cả các trẻ lớn lên đều phải bịviêm VA,vì đây là quá trình trưởng thành miễn dịch Trẻ nào không bị viêm(hiếm có) nhiễm vụ miễn dịch không hoàn thành, sau này rất dễ bị viêmnhiễm, viêm hay tái phát và khó điều trị

VA bắt đầu phát triển từ tháng thứ 7 của thời kỳ bào thai và tiếp tục phát

triển mạnh đến 5 tuổi Nếu không bị viêm nhiễm trầm trọng, kích thước khối

VA sẽ giảm dần từ khoảng 6-7 tuổi và biến mất ở tuổi dậy thì.Vòm họng cũngrộng ra cùng với sự phát triển của cơ thể

Hình 1.3 Hình ảnh vòm mũi họng bình thường

Nhiệm vụ miễn dịch của VA xuất hiện trước amydal khẩu cái.Tuy nó tácdụng ít hơn nhiều so với miễn dịch của amydal khẩu cái nhưng nó cần thiếtcho trẻ từ 6 tháng đến 3-4 tuổi Khi đẻ ra trẻ được nhận lượng kháng thể từ

mẹ truyền sang nhưng lượng kháng thể này cạn dần đến 6 tháng tuổi, lúc này

1.4.1.2 Yếu tố thuận lợi

- Tạng tân: sự quá phát các tổ chức lympho làm tăng nguy cơ viêm nhiễm

- Do lạnh ẩm đột ngột hay keo dài, cơ thể suy yếu làm cho các vi khuẩn,virus vẫn có tại chỗ trở nên gây bệnh

1.4.2 Sinh lý bệnh quá trình viêm VA quá phát

VA quá phát đơn thuần không có biểu hiện viêm nhiễm khuẩn và không

có biểu hiện bít tắc hô hấp trên là một phát triển sinh lý bình thường của trẻ

em lứa tuổi nhà trẻ, mẫu giáo

Nếu viêm keo dài, thể tích của VA sẽ tăng lên và ngăn cản không khí ravào, khiến trẻ bị nghẹt mũi Lượng dịch đọng lại ngày càng nhiều và chảy raphía trước, gây chảy mũi trong Nếu tình trạng nghẹt mũi keo dài, vi khuẩncộng sinh trong mũi sẽ trở thành vi khuẩn gây bệnh Nước mũi trong trở thànhnước mũi đục,mủ vàng, mủ xanh

Do vị trí của VA nằm dưới nền sọ, sự quá phát của nó đến một mức độnào đó sẽ ảnh hưởng tới sự thông khí và bài tiết của mũi cũng như sự dẫn lưuthông khí của tai giữa Một khi VA quá phát sẽ keo theo sự biến đổi vi sinh

cư trú trong đó, làm mất cân bằng hệ vi sinh trong họng mũi theo chiều hướngtăng lên các nhóm vi sinh có tiềm năng gây bệnh Thêm nữa, khi VA quá phát

và xuất hiện sự mất cân bằng vi sinh đưa đến sự biến đổi bề mặt niêm mạc,biểu mô trụ lông chuyển có xu hướng chuyển đổi thành biểu mô vảy và hậuquả là ứ trệ hoạt động lông chuyển càng góp phần làm VA to bệnh lý [1].Ngoài ra, do việc lạm dụng sử dụng kháng sinh tràn lan hiện nay cũng gópphần làm thay đổi môi trường hệ vi sinh họng mũi

VA quá phát còn có thể làm hẹp họng, bít tắc lỗ thông vòi nhĩ, gâyviêm tai tiết dịch

Nếu VA quá phát, không khí vào ít, không cung cấp đủ ôxy cho cơ thể,trẻ sẽ trở nên lờ đờ, ngủ không ngon dẫn đến mệt mỏi

Viêm VA có thể dẫn đến các biến chứng như viêm mũi, xoang, tai, thanhquản, phế quản Nếu viêm lâu, trẻ thở bằng miệng, mũi ít được sử dụng nênqua nhiều năm chóp mũi trở nên nhỏ hơn, xương hàm trên phát triển kem,răng hàm trên mọc lởm chởm Cằm có vẻ nhô ra và to hơn Đó là vẻ mặt đặctrưng của trẻ viêm VA [1]

1.5 LÂM SÀNG

1.5.1 Viêm VA mạn tính quá phát

Viêm VA mạn là hiện tượng viêm quá phát xơ hóa tổ chức VA sau nhiềulần viêm cấp, thường gặp ở trẻ từ 1- 6 tuổi

* Triệu chứng toàn thân

Viêm VA mạn có thể biểu hiện bởi các đợt viêm tái phát hoặc viêm keodài Trẻ hay ốm vặt Ngoài đợt viêm cấp trẻ không có biểu hiện gì khácthường nhưng là một trẻ hay ốm 5 ngày 3 tật [3]

Thỉnh thoảng lại có đợt viêm VA cấp trên nền tảng của viêm VA mạn

Tối thiểu các đợt viêm keo dài trên 4 tuần hoặc các đợt viêm liên tiếp nhau.

Trẻ chậm lớn

- Có thể sốt cao 380 - 390C, sốt khoảng 2-3 ngày

- Mệt mỏi, quấy khóc, kem ăn

* Triệu chứng cơ năng

+ Trẻ ngạt mũi, ngạt cả 2 bên, làm cho trẻ bú khó khăn, trẻ lớn biếng ăn+ Trẻ chảy mũi thường xuyên, lúc trong lúc đục, lúc đặc lúc loãng, lúcnhiều lúc ít, có thể có màu xanh.Có thể keo dài hàng tháng

+ Trẻ ho lúc đầu húng hắng, sau ho có đờm Có thể ho keo dài

- Bộ mặt viêm VA: hậu quả của việc thở qua đường miệng keo dài Vẻmặt đờ đẫn, kem tinh nhanh, miệng luôn há để thở, mũi tẹt, trán dô, hàmrăng trên vẩu, xương hàm trên không phát triển bình thường mà bị nhỏ đi,răng mọc lởm chởm Tổng thể của khuôn mặt bị dài hơn bình thường, sọmặt bị biến dạng

Hình 1.5 Bộ mặt VA [1]

+ Ăn kem, hay nôn trớ

+ Rối loạn tiêu hóa: trướng bụng, đầy hơi, có thế đi ngoài phân lỏng

* Triệu chứng thực thể

+ Sàn mũi nhiều dịch ứ đọng, khối VA to, không sung huyết nhưng nhiều

mủ bám vào VA và quanh VA, mủ ứ đọng ở vùng vòm

+ Họng không sung huyết đỏ, có mủ từ vòm chảy xuống thành sau họng+ Thể tích khối VA che lấp 1 phần hoặc toàn bộ cửa mũi sau

- Khám họng: Thành sau họng thường không nhẵn, có các hạt lympho

• Có thể phát hiện được các biến chứng của viêm VA như viêm tai giữa

mủ, viêm tai tiết dịch, rối loạn tiêu hóa, rối loạn phát triển thể chất…

•Chụp XQ cổ nghiêng biết được tỷ lệ khối VA với khoang họng mũi.Đánh giá cột không khí từ cửa mũi sau đến khẩu cái mềm Bình thường,đường kính của cột không khí này từ 8mm-10mm [14]

+ Độ I: Đường kính của đường không khí không hẹp nhưng Bờ tự do củakhối VA lại không đều nham nhở

+ Độ II: Bờ VA chạm vào khẩu cái mềm, làm hẹp đường thở Đườngkính của cột không khí ngắn hơn

+ Độ III: Khối VA đè lên khẩu cái mềm làm tắc cửa mũi sau, không thởqua được đường mũi Thường có biểu hiện của viêm VA quá phát bít tắc Cóthể quan sát cột không khí giữa cửa mũi sau và mặt trước VA Nếu mất cộtkhông khí này, VA đã đến sát cửa mũi sau

Ngoài chẩn đoán viêm VA, khám phát hiện các biến chứng do viêm VAmạn tính là vấn đề cần thiết đặc biệt

Khi VA bị nhiều đợt viêm cấp, thường xuyên bị kích thích sẽ trở nênquá phát

+ Khám bằng ống nội soi mềm qua đường mũi: tiến hành tương tự nhưống nội soi cứng 00

Khám VA bằng nội soi có thể thấy VA, đánh giá được kích thước của

VA theo phân độ quá phát và tình trạng viêm của VA

 Phân độ quá phát của VA dựa vào mức độ che lấp cửa mũi sau của VA, với chia cửa mũi sau làm 3 phần như sau [10], [15]:

- VA quá phát độ I: VA che lấp bờ trên cửa mũi sau, nhưng chưa đến nửatrên cửa mũi sau

- VA quá phát độ II: VA che lấp nửa trên cửa mũi sau, chưa che lấp hoàntoàn cửa mũi sau

- VA quá phát độ III: VA che lấp hoàn toàn cửa mũi sau

 Phân độ quá phát của VA theo Wormald và Prescott [8] [9] [16]

- Độ I: VA to che lấp ≤ 1/3 cửa lỗ mũi sau

- Độ II: VA to che lấp từ 1/3 đến 2/3 cửa lỗ mũi sau

- Độ III: VA to che lấp > 2/3 cửa lỗ mũi sau

Hình 1.6 Hình ảnh VA quá phát độ III

Phân độ quá phát của VA theo Wormald và Prescott được phê chuẩn bởi

Ủy Ban Đạo Đức trong nghiên cứu liên quan đến con người ở UniversidadeFederal de Sergipe

 Phân độ quá phát của VA thành 4 độ theo hiệp hội nhi khoa thế giới, dựa theo mức độ che lấp cửa mũi sau của VA, với mốc từ bờ trên của cửa mũi sau tới trần vòm mũi họng [17], [18], [19]

- VA quá phát độ I: VA < 25% cửa mũi sau

- VA quá phát độ II: 25% cửa mũi sau ≤ VA < 50% cửa mũi sau

- VA quá phát độ III: 50% cửa mũi sau ≤ VA < 75% cửa mũi sau

- VA quá phát độ IV: 75% cửa mũi sau ≤ VA

Trong phạm vi nghiên cứu đề tài này chúng tôi chọn phân độ quá phát của VA theo Wormald và Prescott

* Biến chứng tai thường gặp

- Viêm tai giữa cấp

- Viêm tai tiết dịch

* Biến chứng đường hô hấp trên

• Viêm mũi xoang: Do sự tiếp xúc liền kề, xoang hàm thường dễ bị viêmnhất Biểu hiện: sốt, chảy mũi nhầy mủ, nghẹt mũi và đau nhức vùng hố nanh

• Viêm amydal

• Viêm họng

• Áp xe thành sau họng: do vi khuẩn theo đường bạch huyết đến các hạchGillete ở khoang sau họng gây viêm hạch mưng mủ và áp xe Biểu hiện: trẻ sốt

cao, vẻ mặt nhiễm trùng, bỏ bú, đầu luôn ngửa ra sau và ngủ ngáy Khó thở xuấthiện muộn và từ từ theo sự phát triển của ổ áp xe Khàn tiếng như tiếng vịt kêu.

• Viêm thanh quản

* Biến chứng đường hô hấp dưới

- Phế quản phế viêm

* Biến chứng toàn thân

- Rối loạn tiêu hóa

- Tại chỗ: Hút, rửa mũi bằng nước muối sinh lý hoặc nước muối biển

dạng phun sương Nhỏ thuốc nhỏ mũi có 2 thành phần co mạch và sát trùng

- Toàn thân:

Giảm viêm, chống phù nề

Điều trị triệu chứng: giảm ho, giảm sốt

Nâng cao thể trạng

Kháng sinh phổ rộng (nếu có dấu hiệu bội nhiễm hoặc đe dọa có biến chứng)

1.6.2 Điều trị ngoại khoa

1.6.2.1 Chỉ định nạo VA

Nạo VA là phương pháp điều trị lựa chọn cho viêm VA mạn tính có biến

chứng, viêm VA mạn tính quá phát bít tắc

Theo Bailey [14]

* 1 Nghẽn đường hô hấp trên:

- Viêm VA mạn tính quá phát gây cản trở đường thở

- Viêm VA có kèm theo hội chứng ngừng thở khi ngủ (trong 7h ngủ đêm,

em be ngừng thở trên 30 lần, mỗi lần trên 30 giây)??

- Viêm VA gây biến dạng sọ mặt

- Viêm VA làm cho giọng nói khác thường

* 2 Nhiễm trùng: VA bị nhiễm trùng thường hay cho biến chứng nhiễm

trùng các vùng xung quanh

* 3 Viêm mạn tính tái phát nhiều lần tối thiểu 4 lần/năm cho dù được điều trị nội khoa đầy đủ hoặc viêm keo dài trên 3 tháng đã điều trị nội khoa tích

cực mà không có kết quả [1]

* 4 Viêm tai giữa tiết dịch

* 5 Biến chứng viêm tai giữa cấp

* 6 Viêm đường hô hấp trên,viêm xoang mạn có kèm theo viêm VA 1.6.2.2 Chống chỉ định nạo VA

- Khi đang có viêm, nhiễm khuẩn cấp tính

- Đang ở trong vùng có dịch như sởi, sốt xuất huyết…

- Mắc các bệnh toàn thân nặng: suy tim, suy gan, suy thận

- Mắc các bệnh về máu như rối loạn đông máu, ung thư máu

- Trẻ bị sứt môi, hở hàm ếch

- Lao phổi đang tiến triển

1.7 CÁC KHÁI NIỆM VỀ KHÍ ÁP MŨI

1.7.1 Dòng khí qua mũi và áp suất qua mũi

Dòng khí qua mũi xuất hiện khi có sự chênh lệch áp suất qua mũi, dòngkhí sẽ di chuyển từ nơi có áp suất cao đến nơi có áp suất thấp mặc dù áp suấtbên ngoài mũi (áp suất môi trường) là không thay đổi [11], [6]

Áp suất tạo ra là do cử động của lồng ngực khiến dòng khí đi vào và đi

ra khỏi mũi theo nhịp hô hấp [6]

Đơn vị của dòng khí tính bằng: cm3/s, đơn vị áp suất tính bằng Pascal

SC được tính bằng tỉ số giữa áp suất trên dòng khí

Rs= P/V

Trong đó: Rs: SC mũi, đơn vị: Pa/cm3/s

P: chênh lệch áp suất qua mũi

V: dòng khí qua mũi

٭ Các yếu tố ảnh hưởng đến SC mũi

 Chu kỳ mũi: Là sự luân phiên sung huyết và trở lại kích thước bình

thường các tổ chức cương của mũi, trung bình khoảng 4 giờ Chu kỳ mũi cóthể làm ảnh hưởng đến SC mũi một bên nhưng tổng SC không bị ảnh hưởng[21], [22]

 Dịch nhày: Có thể làm tăng SC mũi [23], không thay đổi khi xì mũi [24].

 Vận động thể lực: hoạt động thể lực làm giảm SC [24].

 Thở nhanh: Làm tăng SC mũi [25].

 Tư thế: SC mũi là lớn nhất khi đo ở tư thế nằm ngửa và nhỏ nhất khi đo ở

tư thế ngồi thẳng; khi nằm nghiêng bên nào thì SC bên đó sẽ tăng [13]

 Thời điểm đo trong ngày: SC cao nhất là vào ban đêm và sáng sớm

 Thuốc: Thuốc thông mũi làm giảm SC mũi [24], SC có thể tăng sau

khi xịt mũi nước muối Thuốc kháng histamine có thể làm tăng SC ở nhữngngười có mũi không kích thích [14]

 Thuốc lá: Người hút thuốc lá có SC mũi cao hơn đáng kể so với người

không hút thuốc [8]

 Chiều cao: Ở người trưởng thành, SC tăng khi chiều cao tăng [26].

Morris và cộng sự lại cho rằng chiều cao và SC mũi là không liên quan vớinhau [27]

 Tuổi: Không có sự khác nhau về SC ở những người trong độ tuổi

trưởng thành [26] SC giảm về cuối tuổi trưởng thành và người cao tuổi [28]

SC tăng khi tuổi tăng lên ở trẻ em

 Nhiệt độ: Khí lạnh làm tăng SC mũi [29].

 Chủng tộc: SC mũi ở người da trắng cao hơn ở người da đen và trung

bình ở người châu Á [30]

 Độ ẩm: Không làm thay đổi SC mũi [17].

1.7.3 Máy đo khí áp mũi - Rhinomanometry

Một trong những phương pháp được sử dụng rộng rãi trên thế giới đểđánh giá khách quan tình trạng mũi là phương pháp đánh giá áp suất và dòngkhí tại cùng một thời điểm [24]

Cấu tạo của máy gồm một bộ phận đầu dò để cảm nhận áp suất, một bộphận để tiếp nhận dòng khí, một bộ phận chuyển tín hiệu áp suất thành tínhiệu điện và một bộ phận hiển thị và tính toán (thường là một máy tính)

Hình 1.7 Máy Rhinomanometry của hãng Jaeger – Germany [31]

1.7.4 Đo áp suất qua mũi

Phương pháp đo áp suất qua mũi được áp dụng rộng rãi nhất, cũng làphương pháp tiện lợi nhất cho bệnh nhân đã được ISOANA công nhận đó là

đo qua mũi trước (anterior active rhinomanometry) [6]

Một bên mũi của bệnh nhân được bịt lại, thường dùng băng dính dán và

có gắn đầu dò cảm nhận áp lực, hốc mũi còn lại để hở Hốc mũi được bịt kín

có vai trò như là phần keo dài của ống đầu dò nên áp suất tại đầu dò và ápsuất tại cửa mũi sau là tương đương nhau Phương pháp đo áp suất qua mũitrước được minh họa trong hình 1.11

Hình 1.8 Phương pháp đo mũi trước Áp suất p1 và p2 là

tương đương nhau [6]

1.7.5 Đo dòng khí qua mũi

Phương pháp đo dòng khí qua mũi được sử dụng hiện nay là dùng mộtmặt nạ trong suốt che toàn bộ mặt

Băng dính