NGHIÊN cứu một số đặc điểm lâm SÀNG, mô BỆNH học, hóa mô MIỄN DỊCH của UNG THƯ và VI UNG THƯ BIỂU mô TUYẾN GIÁP

Vi thể biểu mô tuyến giáp và tổng hợp hormon giáp trong tế bào Hormon tuyến giáp được tổng hợp tại tế bào nang tuyến và trải qua 4 giai đoạnlà: bắt iốt, oxy hóa ion iodua thành dạng oxy

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BÙI THỊ QUỲNH

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,

MÔ BỆNH HỌC, HÓA MÔ MIỄN DỊCH CỦA UNG THƯ

VÀ VI UNG THƯ BIỂU MÔ TUYẾN GIÁP

ĐỀ CƯƠNG THẠC SĨ Y HỌC

Hà Nội - 2018

BÙI THỊ QUỲNH

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,

MÔ BỆNH HỌC, HÓA MÔ MIỄN DỊCH CỦA UNG THƯ

VÀ VI UNG THƯ BIỂU MÔ TUYẾN GIÁP

Chuyên ngành: Khoa học Y sinh

Mã ngành: 8720101

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hưỡng dẫn khoa học:

PGS.TS Lê Đình Roanh

Hà Nội - 2018

ABC: Avidin Biotin Complex

CCTT: Công cụ thu thập

ĐTNC: Đối tượng nghiên cứu

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Cấu tạo và chức năng tuyến giáp 3

1.2 Dịch tễ, nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh ung thư biểu mô tuyến giáp.5 1.3 Phân loại mô bệnh học ung thư biểu mô tuyến giáp của WHO năm 2017 7

1.4 Đặc điểm mô bệnh học ung thư biểu mô tuyến giáp 8

1.4.1 UTBMTG thể nhú 8

1.4.2 Ung thư biểu mô tuyến giáp thể nang 12

1.4.3 UTBM tuyến giáp kém biệt hoá 14

1.4.4 UTBM tuyến giáp không biệt hoá 15

1.4.5 Các thể khác của ung thư biểu mô tuyến giáp 16

1.5 Phân loại giai đoạn lâm sàng của UTBM tuyến giáp 18

1.6 Ứng dụng hóa mô miễn dịch trong ung thư biểu mô tuyến giáp 20

1.6.1 Nguyên lý của phương pháp HMMD 20

1.6.2 Ứng dụng HMMD trong UTBMTG 21

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 Đối tượng nghiên cứu 26

2.2 Thời gian, địa điểm nghiên cứu 26

2.3 Phương pháp nghiên cứu 26

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 26

2.3.2 Nghiên cứu một số đặc điểm chung 27

2.3.3 Nghiên cứu về mô bệnh học 27

2.3.4 Nghiên cứu nhuộm HMMMD 28

2.4 Sai số và cách khống chế sai số 30

2.4.1 Sai số có thể gặp 30

2.4.2 Cách khắc phục 30

2.5 Quản lý, phân tích số liệu 30

2.6 Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu 31

Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33

3.1.2 Mối liên quan chẩn đoán giai đoạn lâm sàng với các thể mô bệnh học 33

3.1.3 Nghiên cứu đặc điểm về vị trí khối u 33

3.1.4 Nghiên cứu đặc điểm về kích thước khối u 33

3.1.5 Nghiên cứu đặc điểm mô bệnh học UTBMTG 33

3.2 Kết quả nghiên cứu về HMMD 33

3.2.1 Nhuộm HMMD vi ung thư và UTBMTG thể nhú 33

3.2.2.Nhuộm HMMD UTBMTG thể tủy và UTBMTG không biệt hóa 33

3.2.3 Nhuộm HMMD xác định vi xâm nhập trong UTBMTG 34

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 35

4.1.Về đặc điểm lâm sàng chung của đối tượng nghiên cứu 35

4.2 Về đặc điểmvi thể UTBMTG 35

4.2.1 Phân loại MBH UTBMTG 35

4.2.2 Mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng và MBH 35

4.2.3 Hình thái phát triển của khối u 35

4.2.4 Tình trạng mô đệm của u 35

4.2.5 Tình trạng mô tuyến giáp ngoài vùng ung thư 35

4.3 Về đặc điểm HMMD 35

4.3.1 So sánh tính chất và cường độ bắt màu của các dấu ấn CK7, CK19, HBME-1, Galectin-3 trong vi ung thư và UTBMTG thể nhú 35

4.3.2 Phân biệt UTBMTG thểtủy và UTBMTG thể không biệt hóa bằng mức độ phản ứng của các dấu ấn Calcitonin, Chromogranin, Synaptophysin 35

4.3.3 Vai trò hóa mô miễn dịch trong chẩn đoán vi xâm nhập 35

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 36

DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ 36 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Hình 1.1: Giải phẫu, đại thể tuyến giáp bình thường 3 Hình 1.2 Vi thể biểu mô tuyến giáp và tổng hợp hormon giáp trong tế bào 5 Hình 1.3 Các phương pháp HMMD và HMMD theo phương pháp ABC 21

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong những năm gần đây tỷ lệ mắc ung thư biểu mô tuyến giáp (UTBMTG)

có xu hướng tăng trên toàn thế giới Theo Hiệp hội Ung thư Quốc tế năm 2015 có765.567 trường hợp mắc ung thư giáp ở Mỹ [1] Ở Việt Nam theo số liệu thống kêcủa chương trình phòng chống ung thư giai đoạn 2008-2010, tỷ lệ mắc mới của Ungthư tuyến giáp ở nữ giới năm 2010 là 8,4/100.000 cao hơn nhiều so với năm 2000 là2,3/100.000 [2] Tỷ lệ tăng của UTBMTG trong đó chủ yếu là tăng tỷ lệ vi ung thưbiểu mô thể nhú, được phát hiện sớm với độ nhậy cao của siêu âm Vấn đề này đang

là thách thức lớn với ngành y tế để có tiêu chuẩn chẩn đoán, điều trị và chiến lượcquản lý các thể bệnh ung thư biểu mô tuyến giáp [3]

Ung thư biểu mô tuyến giáp là một nhóm khối u không đồng nhất về mặtsinh học và cấu tạo mô học bao gồm các tế bào ung thư xuất phát từ tế bào biểu mônang và từ tế bào cận nang (tế bào C) Trong đó, ung thư của các tế bào biểu mônang tuyến là ung thư biểu mô tuyến giáp thể biệt hóa, chiếm chủ yếu và có tiênlượng thuận lợi hơn Theo phân loại mới nhất của WHO năm 2017, Ung thư biểu

mô tuyến giáp được chia thành nhiều thể và biến thể khác nhau [4] Trong đó một

số biến thể được coi là yếu tố nguy cơ đánh giá tình trạng tái phát, di căn và ảnhhưởng đến chiến lược điều trị trên lâm sàng Tuy nhiên không phải lúc nào việcchẩn đoán các thể, biến thể của ung thư biểu mô tuyến giáp cũng thực hiện đượctrên tiêu bản cắt nhuộm Hematoxylin-Eosin thường quy Trong những trường hợp

đó cần thiết phải sử dụng kỹ thuật hóa mô miễn dịch để hỗ trợ thêm cho chẩn đoán

Hóa mô miễn dịch đã được áp dụng từ lâu trong chuyên ngành Giải phẫubệnh và ngày càng phát triển bổ sung thêm nhiều dấu ấn để hỗ trợ chẩn đoán,điềutrị, tiên lượng Có nhiều dấu ấn sinh học có giá trị được sử dụng trong mô bệnh họcung thư biểu mô tuyến giáp [5] Tuy nhiên không thể sử dụng một dấu ấn đơn thuần

để chẩn đoán mà cần phải có sự kết hợp của nhiều dấu ấn phù hợp để tăng độ nhậy

và độ đặc hiệu cho chẩn đoán, điều trị sớm, đặc biệt những ổ ung thư kích thướcnhỏ dưới 10 mm Trên thế giới cũng như ở Việt Nam có nhiều báo cáo về ung thư

biểu mô tuyến giáp và ứng dụng hóa mô miễn dịch trong ung thư biểu mô tuyếngiáp nhưng trong nước chưa có công trình nào đề cập đến vi ung thư biểu mô tuyếngiáp thể nhú và so sánh đặc điểm vi ung thư với ung thư biểu mô tuyến giáp.

Trên cơ sở đó chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu một số đặc điểm lâm

sàng, mô bệnh học và hóa mô miễn dịch của ung thư và vi ung thư biểu mô tuyến giáp”, với mục tiêu sau:

1 Xác định một số đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học của ung thư biểu

mô tuyến giáp theo phân loại WHO 2017.

2 So sánh đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học và sự bộc lộ của một số dấu

ấn hóa mô miễn dịch giữa ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú và vi ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Cấu tạo và chức năng tuyến giáp

Tuyến giáp là một trong những tuyến nội tiết lớn của cơ thể người Tuyến bìnhthường có màu đỏ nâu, nằm ở phần trước của cổ, từ đốt sống cổ C5 đến đốt sốngngực T1 Tuyến giáp chia thành hai thùy, thùy phải và thùy trái nối với nhau bởi eogiáp tạo thành cấu trúc có dạng hình chữ H [6] Tuyến giáp nặng khoảng 15-25gram, thay đổi theo từng người và theo giới Tuyến giáp di chuyển theo nhịp nuốt,nhờ đó mà ta phân biệt được các khối u của tuyến giáp với các khối u khác ở cổ.Tuyến giáp là cơ quan nội tiết có nguồn máu cung cấp rất dồi dào, gấp khoảng

6 lần so với thận, 4 lần so với tim [7] Tuyến giáp nhận máu từ động mạch giáp trên

và giáp dưới, các động mạch này nối với nhau, đồng thời có sự nối thông giữa độngmạch giáp với các nhánh của động mạch khí quản và thực quản Nuôi dưỡng chotuyến giáp còn có động mạch không tên đi từ động mạch cánh tay đầu Các tĩnhmạch tuyến giáp gồm tĩnh mạch giáp trên và tĩnh mạch giáp dưới, chúng có thể nốithông với nhau, tạo nên đám rối tĩnh mạch trước khí quản Tuyến giáp được chiphối bởi các sợi thần kinh giao cảm, xuất phát từ hạch cổ dưới Các sợi phó giaocảm chi phối tuyến giáp đi trong thành phần của dây thần kinh lưỡi hầu và dây thầnkinh phế vị

Hình 1.1: Giải phẫu, đại thể tuyến giáp bình thường [8]

Tuyến giáp được bọc bởi vỏ xơ nối tiếp với cân cổ, mặt bên trong vỏ xơ cómột lớp mô liên kết thưa hơn, dính chặt với nhu mô tuyến Tuyến giáp gồm nhiềunang tuyến, trong lòng chứa chất keo thyroglobulin Nang tuyến là túi hình cầu, cóđường kính 30-300 μm tùy theo hoạt động của tuyến Thành túi tuyến là biểu môm tùy theo hoạt động của tuyến Thành túi tuyến là biểu môvuông hay trụ đơn, gồm hai loại tế bào: tế bào nang và tế bào cận nang, lót bênngoài là màng đáy Xen kẽ với các nang tuyến là mô liên kết có nhiều mạch máu và

có những đám tế bào Wolfler

- Tế bào nang: là tế bào biểu mô hình chữ nhật, cao khoảng 15 μm tùy theo hoạt động của tuyến Thành túi tuyến là biểu môm, nhân hìnhcầu, ít chất nhiễm sắc, chứa 1-2 hạt nhân, bào tương ưa base, có phản ứng PAS mạnh.Nguyên sinh chất của tế bào có mạng lưới nội nguyên sinh dày đặc và có những khôngbào sáng, được gọi là không bào Bensley Những không bào này được tạo ra do cơ chếnhập bào để đáp ứng lại tác động của TSH Cực ngọn tế bào có lớp vi nhung mao chứamen thyroperoxydase, có kênh Na+, Cl- Màng tế bào mặt đáy có những nếp gấp, cóyếu tố phát triển biểu mô, bộ phận tiếp nhận TSH, đồng vận chuyển Na+/I-, enzym Na+/

K+-ATPase Tổng hợp hormon tuyến giáp đòi hỏi vận chuyển iod và thyroglobulin từcực đáy tới cực ngọn, quá trình bài tiết hoạt động ngược lại Các tế bào nang có thểthay đổi từ dạng dẹt hay hình trụ, phụ thuộc vào sự bài tiết TSH, tuy nhiên hình dáng tếbào không đánh giá được mức độ hoạt động của nó

Ở mức độ phân tử, các protein liên quan tới mARN cần thiết qui định chứcnăng đặc biệt cho một tế bào nang Trong các protein này, người ta chú ý tớithyroglobulin và TPO vì có khả năng nhận dạng được chúng Trong các tế bàotuyến giáp có các yếu tố sao chép 1 (TTF-1, thyroid transcription factor 1), yếu tốsao chép 2 (TTF-2), yếu tố PAX Các yếu tố này kiểm soát mức độ biệt hoá và sựphát triển hình thái của tuyến

- Đám tế bào Wolfler: là những tế bào hình đa diện, bào tương của nó chứanhiều hạt vùi và hơi ưa base Người ta cho rằng, giữa những tế bào Wolfler có thểxuất hiện chất keo, rồi đẩy dần các tế bào ra xung quanh để tạo thành những nangtuyến mới Ngược lại, có những nang tuyến có thể biến thành những đám tế bàoWolfler sau khi đã bài xuất hết chất keo

- Tế bào cận nang (tế bào C): lớn gấp 2-3 lần tế bào nang, nằm rải rác và xen

kẽ vào giữa màng đáy và tế bào nang Các tế bào cận nang đứng phân tán thành các

tê bào riêng biệt hoặc đứng thành từng nhóm nhỏ dính chặt với các tê bào nangthậm chí tạo thành cấu trúc phức tạp gồm cả tế bào nang và cận nang Tế bào cậnnang chế tiết Calcitonin, một peptid chứa 32 acid amin có liên quan đến chuyển hóacalci Ở người tế bào cận nang giảm theo lứa tuổi, ở người lớn tế bào cận nang íthơn tế bào nang, chỉ chiếm 1%

Hình 1.2 Vi thể biểu mô tuyến giáp và tổng hợp hormon giáp trong tế bào

Hormon tuyến giáp được tổng hợp tại tế bào nang tuyến và trải qua 4 giai đoạnlà: bắt iốt, oxy hóa ion iodua thành dạng oxy hóa của iốt nguyên tử, gắn iốt nguyên

tử ở dạng oxy hóa vào tyrosin để tạo thành hormon dưới dạng gắn với thyrolobulin,

và giải phóng hormon tuyến giáp vào các mao mạch máu nằm quanh nang giáp Chỉ

¼ lượng các phân tử MIT (monoiodtyrosine) và DIT (diiodtyrosine) sau khi đượctạo thành gắn với thyroglobulin và trở thành hormon tuyến giáp, số còn lại được dữtrự trong lòng nang

1.2 Dịch tễ, nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh ung thư biểu mô tuyến giáp

Trong 3 thập kỷ gần đây, tỷ lệ mắc ung thư tuyến giáp có xu hướng gia tăngtrên toàn thế giới Tại Mỹ, UTBMTG chiếm khoảng 1,0% - 1,5% trong tổng số camắc mới ung thư được chẩn đoán [9] Tỷ lệ mắc UTBMTG cũng có sự khác nhaugiữa giới và các nhóm chủng tộc Ở người da trắng tỷ lệ phần trăm hàng năm này là6,3% đối với nam và 7,1% đối với nữ, còn ở người da đen tỷ lệ tương ứng là 4,3%

và 8,4% và tỷ lệ tương ứng ở người Châu Á là 3,4% và 6,4% [10]

Sự gia tăng UTBMTG chủ yếu do tăng tỷ lệ vi ung thư Tỷ lệ những khối u cókích thước dưới 1 cm lên tới khoảng 39% trong tổng số UTBMTG thể nhú, trongkhi tỷ lệ của các thể UTBMTG khác vẫn duy trì ổn định [11] Tỷ lệ phát hiện vi ungthư tăng do sử dụng hiệu quả và rộng rãi siêu âm trong chẩn đoán ở nhiều nơi trênthế giới [12]

Tại Việt Nam, UTBMTG đứng thứ 6 trong 10 loại ung thư thường gặp ở nữ

Tỷ lệ mắc ở nữ giới cao gấp 2-3 lần nam giới Tỷ lệ mắc cao ở tuổi 40 – 60 tuổi.Cho đến nay nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của UTBMTG vẫn chưa được

rõ, tuy nhiên người ta đã tìm thấy một số yếu tố liên quan tới UTBMTG:

- Tiền căn xạ trị vùng cổ lúc nhỏ vì bệnh lý khác hoặc bị nhiễm phóng xạ làmtăng nguy cơ UTBMTG loại biệt hoá 12 - 25 năm sau tiếp xúc

- Tiền căn gia đình có bệnh đa u nội tiết, hội chứng Pendred, hội chứngGardner và hội chứng Cowden

- Địa phương thiếu iod thường gặp ung thư dạng nang hay ung thư không biệthoá Ung thư nhú thường gặp ở vùng đầy đủ iod [13]

- Các đột biến về gen sinh ung và gen áp chế u trong ung thư TG:

 Đột biến gen BRAF V600E tương đối đặc hiệu cho UTBMTG và là dấu

ấn có giá trị cho chẩn đoán, tiên lượng UTBMTG Nhuộm hóa mô miễndịch phát hiện gen BRAF ở 68,6% UTBMTG thể nhú, 10% UTBMTGkhong biệt hóa, và âm tính đối với tổn thương tuyến giáp làn tính [14]

 RET: Là các tiền gen sinh ung thư (c-RET) mã hóa một protein thụ thểthyrosin kinase Trong nhiều loại u nội tiết, những đột biến dẫn đến hoạt hoácấu trúc của RET, dẫn đến ung thư tuyến giáp thể tủy Ngược lại, sự thay đổisắp xếp cấu trúc của RET được coi là nguyên nhân sinh ra UTBMTG thểnhú Tái sắp xếp gen sinh ung RET ở nhiễm sắc thể thứ 10 xảy ra trong 8-60% UTBMTG và 5-35% ung thư dạng nhú thứ phát Các yếu tố nguy cơkích thích trực tiếp gây tái tổ hợp RET làm khởi phát khối u

 Gia tăng biểu lộ gen sinh ung MET( Methylation )có trong 70% ung thưdạng nhú

 Gen sinh u RAS( Rat sarcoma ) gây rối loạn đường dẫn truyền tín hiệu tếbào: gặp trong ung thư thể nang ở những vùng thiếu iod.

 Gen ức chế sinh u p53: p53 của nhân điều hòa sự sinh sản, sự chết tế bàotheo chương trình( apoptosis ) và ngăn ngừa xảy ra đột biến ở DNA bịtổn thương Trong nhiều trường hợp ung thư biểu mô tuyến giáp khôngbiệt hoá có đột biến gen p53 ở các gen hoạt hoá mà hiếm gặp ở nhữngtrường hợp ung thư biểu mô thể biệt hoá Những đột biến này cho thấy có

sự mất biệt hóa của tình trạng u tuyến giáp P53 biểu hiện quá mức tronghạch di căn hữu ích trong việc hướng dẫn điều trị và dự báo hạch tái phát.P53 dương tính là một yếu tố tiên lượng độc lập về thời gian sống thêmcủa bệnh nhân UTBMTG [15]

1.3 Phân loại mô bệnh học ung thư biểu mô tuyến giáp của WHO năm 2017

Phân loại mới về UTBMTG của WHO năm 2017 dựa trên sự hết hợp cấu trúc, tế bào, độ mô học và đặc điểm gen ở mức phân tử Phân loại WHO năm

2017 có một số biến thể mới của ung thư thể nhú Tiêu chuẩn nhận biết ung thư thểnang và thể nhú đã thay đổi trong những năm gần đây Sự xuất hiện nhú không còn

là điều kiện cần thiết cho chẩn đoán ung thư thể nhú nhưng tên gọi vẫn được giữnguyên Xâm nhập mạch và xâm nhập vỏ vẫn là tiêu chuẩn chính chẩn đoán ác tínhcủa những khối u biệt hoá rõ có vỏ và thay đổi chi tiết hơn

Phân loại được sửa đổi đơn giản, kết hợp 2 yếu tố cấu trúc dạng nhú hay nang,

và thay đổi bào tương là đơn dạng hay kết hợp: dạng oncocytic, sáng, vảy hay nhầy.Một vài thay đổi này không quan trọng nhưng có những thay đổi liên quan về xử trí.Điều quan trọng khác là không phải tất cả ung thư thể nhú hay nang là các khối ubiệt hoá mà thay vào đó chú ý những đặc điểm hình thái kém biệt hoá

Phân loại ung thư tuyến giáp theo WHO 2017 [16]

Ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú

 Ung thư thể nhú 8260/3

 Ung thư thể nhú biến thể nnag 8340/3

 Ung thư thể nhú biến thể có vỏ 8343/3

 Vi ung thư thể nhú 8341/3

 Ung thư thể nhú biến thể tế bào trụ 8344/3

 Ung thư thể nhú biến thể tế bào ưa axit 8342/3

Ung thư biểu mô tuyến giáp thể nang

 Ung thư thể nang xâm nhập tối thiểu 8330/3

 Ung thư thể nang có vỏ xâm nhập mạch máu 8339/3

 Ung thư thể nang xâm nhập rộng 8330/3

Ung thư tế bào ưa axit 8290/3

Ung thư biểu mô tuyến giáp kém biệt hoá 8337/3

Ung thư biểu mô tuyến giáp không biệt hoá 8020/3

Ung thư biểu mô tế bào vảy 8070/3

Ung thư biểu mô tuyến giáp thể tuỷ 8345/3

Ung thư tuyến giáp hỗn hợp thể tuỷ và thể nang 8346/3

Ung thư biểu bì nhầy xơ với tăng sinh bạch cầu ưa axit 8430/3

UTBM tế bào hình thoi biệt hoá dạng tuyến ức 8588/3

1.4 Đặc điểm mô bệnh học ung thư biểu mô tuyến giáp

1.4.1 UTBMTG thể nhú

Ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú là loại ung thư tuyến giáp phổ biến nhất.Các tế bào ác tính xuất phát từ tế bào biểu mô nang tuyến Gần đây, loại ung thưnày có xu hướng tăng và xuất hiện ở tuổi trẻ hơn, có lẽ do chẩn đoán sớm nhữngkhối u kích thước dưới 1 cm

Đại thể: Khối u biểu hiện như u xâm nhập có bờ không rõ, mặt cắt chắc đặc,dạng hạt Kích thước rất thay đổi, màu sắc thường trắng và có ổ canxi Hoại tử uthường không gặp trong UTBM thể nhú Nếu có hoại tử mới mà không liên quanđến xét nghiệm chọc hút tế bào trước đó nên nghi ngờ là u tiến triển Hầu hết cácbiến thể của UTBMTG thể nhú đều liên quan đến tính chất đại thể của u

Vi thể: Những đặc điểm của thể nhú gồm có thành phần nhú và đặc trưngriêng về nhân.

- Cấu trúc nhú được hình thành bởi lõi xơ mạch và phủ ngoài bởi các tế bào

biểu mô u Điển hình nhú phát triển kéo dài và chia nhánh phức tạp Một số khácnhú thẳng xếp dạng song song hay tập hợp thành đám, có thể hình nhú ngắn, hìnhcọc rào Một số trường hợp nhú nhỏ tạo hình ảnh giả đặc hoặc giả bè Trục nhúthường tạo bởi mô liên kết thưa và mạch máu thành mỏng

- Đặc điểm nhân có ý nghĩa chẩn đoán hơn cấu trúc nhú Nhân thường hình

tròn hoặc bầu dục, màng nhân không đều, tách biệt với bào tương, có nếp gấp tạohình ảnh giả vùi trong nhân Chất nhiễm sắc bị ép dẹt về phía màng nhân làm nhânnhạt màu giống hình ảnh thủy tinh mờ Nhân chia không thấy hoặc rất hiếm Nếu tỷ

lệ nhân chia tăng lên nghi ngờ ung thư kém biệt hóa

- Bào tương hẹp, ưa toan đến kiềm từ mức độ nhẹ đến trung bình

- Thể cát là những thể chế tiết hình tròn biểu hiện các lá kính đồng tâm, thường

gặp trong trục nhú, khi thấy thể cát nên xem xét dấu hiệu nghi ngờ UTBM thể nhú

- Mô đệm xơ phong phú phổ biến trong UTBM thể nhú.

Độ mô học: UTBMTG thể nhú được chia thành 15 biến thể Dựa vào sự xuất

hiện một số đặc điểm ác tính như nhân đa hình thái, nhân tăng sắc, nhân chia, hoại

tử ổ mà chia độ mô học thấp, trung bình, cao

Độ ác tính thấp

1.4.1.1 Biến thể vi ung thư

Vi ung thư khi khối u có kích thước dưới 1 cm [17], và hay gặp nhất là vi ungthư biểu mô tuyến giáp thể nhú [18]

Vi ung thư thể nhú có kích thước nhỏ, dễ bị bỏ qua trên đại thể U có vỏ xơbao quanh mô u và có hình dạng giống sẹo Tế bào u mang đặc điểm của UTBMTGthể nhú gồm nhân điển hình, mô đệm xơ, đôi khi có hình nhú rõ Các đám tế bào uxuất hiện cả trong và ngoài lớp vỏ, có ưu thế sắp xếp dạng nang khi nằm trong vỏ

và thể nhú ở ngoài vỏ

Các thống kê về lâm sàng và quản lý điều trị vi ung thư biểu mô tuyến giáp thểnhú vẫn còn nhiều tranh cãi Có nhiều sự khác biệt giữa vi ung thư ngẫu nhiên và

chủ đông đã được tìm thấy [17] Tỷ lệ vi ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú pháthiện chủ động có mức độ xâm nhập, tái phát như UTBMTG thể nhú thông thường.

Do đó khuyến cáo điều trị những khối u này tương tự như trong điều trị UTBMTGthể nhú [19]

Vi ung thư biến thể tế bào cao có nhiều đặc điểm ác tính cần phân biệt với viung thư thể nhú như: thường ở nam giới, tuổi cao, xâm lân ngoài tuyến giáp cao gấp

3 lần vi ung thư thể nhú và thường có đột biến gen BRAF V600E [20]

1.4.1.2 UTBMTG thể nhú biến thể có vỏ

Biến thể có vỏ là những trường hợp u có đặc điểm cấu trúc, tế bào giống thể nhủ

và có vỏ xơ nguyên vẹn bao quanh Biến thể này cần chẩn đoán phân biệt với u tuyếnthể nang có thành phần tăng sản nhú Tiên lượng rất tốt, tỷ lệ sống gần như 100%

1.4.1.3 UTBMTG thể nhú biến thể dạng sàng – phôi dâu

Biến thể này có thể xảy ra riêng lẻ như trong hội chứng polyp u tuyến có tínhchất gia đình Khối u thường có vỏ và biểu hiện hỗn hợp dạng sàng, dạng nang, nhú,

và thành phần đặc với cấu trúc dạng vảy hình tròn giống phôi dâu Xâm nhập vỏ vàxâm nhập mạch có thể thường gặp

Độ ác tính trung bình

1.4.1.4 UTBMTG thể nhú biến thể thông thường

Biến thể này hay gặp ở tuổi trung bình 31-49 tuổi, mang đầy đủ đặc điểm vithể của ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú Đặc trưng vẫn là đặc tính nhân điểnhình và cấu trúc nhú

1.4.1.5 UTBMTG thể nhú biến thể nang

Xác định biến thể này khi UTBMTG thể nhú có thành phần nang nhiều hơnthành phần nhú, chiếm gần toàn bộ khối u Chất keo trong lòng nang thường bắtmàu ưa toan mạnh, đồng nhất, cô đặc Biến thể điển hình có các đặc điểm thể nhúthông thường: nhân thể nhú, không có vỏ, xâm nhập mô đệm rõ Mật độ mạch máutrong UTBMTG nhú biến thể nang cao hơn UTBMTG nang và u tuyến thể nang

1.4.1.6 UTBMTG thể nhú có thành phần mô đệm dạng viêm xơ/viêm cân cục

Biến thể này hiếm gặp, có thành phần mô đệm giàu tế bào tương tự như viêmcân cục, viêm xơ hoặc biểu hiện nguyên bào xơ cơ tăng sinh

1.4.1.7 UTBMTG thể nhú biến thể tế bào sáng

Biến thể này rất hiếm gặp và thường kết hợp với tế bào ưa axit Cần phân biệtbiến thể này với UTBM thể tủy tế bào sáng, tăng sinh tuyến cận giáp trong tuyến giáp

và di căn ung thư biểu mô tế bào thận Các dấu ấn hóa mô miễn dịch TTF1, EMA,Chromogranin, Synaptophysin, kháng nguyên biểu mô thận có thể giúp phân biệt

1.4.1.8 UTBMTG thể nhú biến thể giống Warthin

Biến thể này có ranh giới rõ nhưng hiếm khi có vỏ, đặc điểm mô học giống uWarthin của tuyến nước bọt Tế bào u có bào tương rộng, ưa axit, sắp xếp cấu trúcnhú, với trục nhú chứa chủ yếu xâm nhập viêm lympho bào

Độ ác tính cao

1.4.1.9 UTBMTG thể nhú biến thể tế bào cao

Chẩn đoán biến thể này khi chiều cao tế bào gấp 2-3 lần chiều rộng tế bào vàthành phần các tế bào cao chiếm trên 30% khối u Biến thể này xuất hiện ở ngườilớn tuổi và cần đánh giá sự xâm nhập vì khả năng xâm lấn ngoài tuyến giáp và dicăn thường gặp hơn thể nhú thông thường Tế bào có nhân điển hình của thể nhú,giả thể vùi trong nhân cũng dễ dàng tìm thấy

1.4.1.10 UTBMTG thể nhú biến thể tế bào trụ

Biến thể này hiếm gặp, quá sản tế bào, tế bào sắp xếp kiểu trụ giả tầng Bàotương có không bào sáng dưới nhân tương tự tế bào nội mạc tử cung chế nhầy, cũng

có vùng tương tự biểu mô đại tràng Tiến triển phụ thuộc nhiều vào có vỏ hay cấutrúc xâm nhập hơn là đặc điểm tế bào Tiên lượng tốt nếu khối u nhỏ, có vỏ hoặcgiới hạn rõ, xảy ra trên phụ nữ trẻ [21]

1.4.1.11 UTBMTG thể nhú biến thể “đinh tán”-Hobnail

Biến thể này được chẩn đoán khi trên 30% tế bào có đặc điểm tế bào đinh tán,sắp xếp cấu trúc hỗn hợp nhú, vi nhú, được phủ bởi tế bào nang tuyến có bào tương

ưa toan, hạt nhân ưu thế, giảm độ gắn kết tế bào Hoại tử nhân chia (ở những thểkhông điển hình), xâm nhập mạch, xâm nhập ngoài tuyến thường gặp Thể cát cóthể gặp nhưng không nhiều

1.4.1.12 UTBMTG thể nhú biến thể đặc/bè

Biến thể này được chẩn đoán khi toàn bộ hoặc gần như toàn bộ u không thuộcbất kỳ biến thể nào khác có thành phần đặc và hoặc bè, gặp khoảng 1-3% UTBMTGthể nhú Hình ảnh mô bệnh học dày đặc bè xơ bất thường bên trong khối u, đôi khi

có thể cát, nền lympho bào Tiên lượng thể này kém hơn thể nhú thông thườngnhưng tốt hơn thể nhú kém biệt hóa

1.4.1.13 UTBMTG thể nhú biến thể tế bào hình thoi

Xác định khi có các vùng dị sản tế bào thoi Thành phần này có thể dưới 5%đến 95% khối u Cần phân biệt biến thể này với ung thư giảm biệt hóa có thànhphần tế bào hình thoi khi không có hoại tử và nhân chia

1.4.1.14 UTBMTG thể nhú biến thể xơ hóa lan tỏa

Biến thể này có biểu hiện lâm sàng là khối u tuyến giáp lớn, lan tỏa, chắc đặctương tự như viêm tuyến giáp Riedel, tăng anti-TG, tăng anti-TPO như viêm tuyếngiáp Hashimoto Ngoài những đặc điểm của thể nhú thông thường biến thể này cócác đặc điểm sau: tổn thương lan tỏa một hoặc cả hai thùy, hình thành nhiều nhúnhỏ nằm trong khoảng rộng như là mạch bạch huyết, nhiều vùng dị sản vảy, nhiềuthể cát kích thước lớn, thâm nhiễm nhiều tế bào viêm, xơ hóa chiếm ưu thế

1.4.1.15 UTBMTG thể nhú biến thể tế bào ưa axit

Biến thể tế bào ưa axit có đặc điểm nhân thể nhú và bào tương ưa axit Biếnthể này có dạng nhú, đặc, dạng nang tuyến hoặc bè hay kết hợp hai hoặc nhiều thể

1.4.2 Ung thư biểu mô tuyến giáp thể nang

UTBMTG thể nang là khối u ác tính xuất phát từ tế bào biểu mô nangtuyếngiápkhông có đặc điểm nhân thể nhú và không thuộc biến thể khác của UTBMTG.Những khối u này thường có vỏ và phát triển xâm nhập

Ung thư biểu mô thể nang có xu hướng tăng ở những vùng thiếu iod, thườnggặp ở người lớn, rất hiếm ở người trẻ Ung thư thể nang biểu hiện rất khác nhau,khối u đặc có vỏ dày đôi khi canxi hoá hoặc khối u tương tự như u tuyến Đối vớiUTBMTG thể nang thường có vỏ dày hơn và không đều so với u tuyến

Trên vi thể khối u có đặc điểm tế bào, cách sắp xếp tế bào tương tự như utuyến nhưng có xâm nhập vỏ và hoặc xâm nhập mạch Tế bào thường có hạt nhân

rõ và lớn Cấu trúc tế bào kiểu bè, đặc, vi nang, nang bình thường, dạng phôi dâu….đều có thể quan sát thấy [13]

1.4.2.1 Ung thư thể nang xâm nhập tối thiểu

Biến thể này được xác định khi có sự xâm nhập rõ ràng tế bào u vào lớp vỏ.Mặt trong lớp vỏ bao quanh khối u không đều và các tế bào u nằm vùi trong lớp vỏthì không có ý nghĩa khẳng định xâm nhập Xác định là xâm nhập khi có các đámnhỏ tế bào nằm trong vùng vỏ liền kề với nhu mô tuyến giáp ngoại vi bình thườngtạo hình ảnh giống như “nảy chồi” hoặc khi tế bào u đã xâm nhập xuyên qua lớp vỏ,

có vỏ xơ mới bao quanh đám tế bào u xâm nhập tạo hình ảnh giống như “quả tạ” Ổxâm nhập vỏ cần phân biệt với vỏ bị đứt rách do chọc hút tế bào bằng kim nhỏ

1.4.2.2 Ung thư thể nang xâm nhập mạch

Xâm nhập mạch được xác định khi các tế bào u gắn vào thành mạch hoặcđược phủ bởi nội mô hoặc có huyết tắc hoặc tơ huyết Các mạch máu được xem xét

ở bên trong vỏ u hoặc ngay sát bên ngoài vỏ u hơn là bên trong u Các tế bào u lồivào trong lòng mạch giống huyết tắc có thể bít tắc một phần hay hoàn toàn lòngmạch Quan trọng nhất chúng được gắn vào thành mạch máu [22]

Các đám tế bào biểu mô có thể nằm lơ lửng trong lòng nang do quá trìnhphẫu thuật và phẫu tích bệnh phẩm không được đánh giá xâm nhập vì chúng khôngliên quan đến tiến triển ác tính

Xâm nhập mạch bạch huyết ở thể nang hầu như chưa được biết,nếu có di cănhạch và thấy có liên quan đến mạch bạch huyết thì nên chuyển hướng sang chẩnđoán UTBMTG thể nhú biến thể nang Các khối u có xâm nhập mạch giới hạn (< 4)

có tiên lượng tốt hơn với những u có xâm nhập mạch nhiều Trên hình ảnh HEnhiều khi khó xác định các đám tế bào u ở trong vỏ u có nằm trong mạch máukhông, nên cần sử dụng HMMD để xác định dù không đặc hiệu Nhuộm tế bào nội

mô với CD31, CD34 (không đặc hiệu), yếu tố VIII (xu hướng lan toả bên ngoài)

Xâm nhập mạch máu ở vỏ xơ có thể được kích thích tăng sản tế bào nội môtạo nhú (gọi là tổn thương Masson) và đặc điểm giống sarcom Kaposi [23]

1.4.2.3 Ung thư thể nang xâm nhập rộng

Thể này có biểu hiện xâm nhập cả trong và ngoài mô mềm tuyến giáp Xâmnhập mạch thường ưu thế hơn nhưng nếu chỉ có xâm nhập mạch thì không chẩnđoán là xâm nhập rộng Về vi thể khối u có thành phần tế bào sắp xếp kiểu bè, đặcphải chẩn đoán phân biệt với UTBMTG thể kém biệt hóa và UTBMTG thể nhú biếnthể bè và đặc Alessandra và cộng sự cho thẫy ung thư thể nang xâm nhập rộng có

tỷ lệ tử vong là 62% so với tỷ lệ tử vong của xâm nhập tối thiểu là 11% [24]

1.4.2.4 Các biến thể

- Biến thể tế bào sáng: ít gặp, được xác định khi thành phần tế bào sáng chiếmtrên 50% khối u Nhìn chung tế bào u đồng dạng với nhân hình tròn hoặc bầu dục,hạt nhân nhỏ, không có đặc điểm nhân thể nhú, bào tương sáng do tích lũyglycogen, thyroglobulin hoặc do tăng ty lạp thể, golgi

- UTBMTG thể nang có thành phần tế bào nhẫn với hốc trong bào tươngchứa đầy chất nhầy, hoặc khoang nhầy trong mô đệm liên kết Biến thể này cầnphân biệt với ung thư biểu mô tuyến di căn

- Ung thư thể nang có thành phần dạng cầu thận khi các tế bào biểu mô nangcuộn xung quanh nang giống cầu thận

- Ung thư thể nang với các tế bào dạng thoi: một phần hoặc gần như toàn bộ tếbào u có dạng hình thoi và sắp xếp dạng các bó giao nhau Nhuộm HMMD dươngtính mạnh với vimentin và TTF-1 [25] Cần phân biệt với ung thư biểu mô bất thụcsản dựa vào sự vắng mặt hoại tử, nhân chia và đa hình thái tế bào

1.4.3 UTBM tuyến giáp kém biệt hoá

Thể này chiếm tỷ lệ rất nhỏ trong UTBMTG, là khối u tế bào biểu mô nangnhưng về mặt hình thái ít biểu hiện biệt hoá tế bào Đa số khối u đơn độc, có kíchthước lớn, trung bình 5cm, mầu nâu sáng đến màu xám Một số khối u mềm, hoại

tử Bờ khối u thường bị đẩy và u có một phần vỏ Thường xuyên thấy có nhữngkhối u vệ tinh bên trong nhu mô tuyến giáp Xâm nhập dưới vỏ tuyến giáp hay gặp

và bờ diện cắt thường dương tính nhưng xâm nhập rộng ít hơn ung thư biểu môgiảm biệt hoá

Về vi thể: các tế bào u nhỏ, đơn dạng, nhân chia thường gặp, có thể thấy hoại

tử UTBMTG kém biệt hóa thể đảo gồm các ổ đặc tế bào, ranh giới rõ có thể chứacác vi nang Tiêu chuẩn chẩn đoán mô bệnh học theo sự đồng thuận Turin [26].Những tiêu chuẩn này gồm có:

- Sự xuất hiện thành phần thể đặc, thể bè, thể đảo

- Không có đặc điểm nhân thể nhú

- Xuất hiện ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau: nhân bị gấp, cuốn, ≥ 3 nhânchia trên 10 vi trường độ phóng đại lớn, hoại tử u

Khi khối u chỉ đáp ứng một phần tiêu chuẩn Turin thì nên chú ý đến tỉ lệ Mộtvài nghiên cứu cho thấy hình thái ung thư kém biệt hoá ước tính ít hơn 10% cácthành phần biệt hoá rõ khác có thể liên quan đến đặc điểm tiến triển và tiên lượngkém Chẩn đoán phân biệt thể này với ung thư thể tuỷ, ung thư tuyến cận giáp vàung thư di căn đến tuyến giáp

1.4.4 UTBM tuyến giáp không biệt hoá

UTBMTG không biệt hóa thường gặp ở người lớn tuổi, là khối u ác tính biểuhiện thành phần biểu mô không biệt hoá một phần hoặc toàn bộ khối u thể hiện trên

mô bệnh học, hoá mô miễn dịch và siêu cấu trúc

UTBMTG không biệt hoá phát triển khá nhanh, xâm nhập rộng vùng cổ gâynuốt khó, khó thở và khàn tiếng, 1/3 trường hợp có hạch di căn lớn Đôi khi bệnhnhân biểu hiện với triệu chứng đầu tiên di căn xa liên quan đến da, ruột hoặc xương.Tất cả UTBMTG không biệt hóa đều được xếp loại vào giai đoạn IV

Đại thể: khối u thường kích thước lớn và xâm nhập rộng Trên diện cắt có màu

sáng điển hình và “dạng thịt – fleshy”

Vi thể: UTBMTG không biệt hoá biểu hiện khác nhau tuỳ từng trường hợp vàthậm chí khác nhau trong từng mô u Chủ yếu có 3 thành phần dạng vảy, dạng tếbào hình thoi và tế bào khổng lồ Đặc điểm chung cho cả 3 loại này đều có tỷ lệnhân chia cao, hoại tử ổ lớn và mức độ xâm nhập điển hình cả bên trong và bênngoài tuyến giáp

- Thành phần dạng vảy: tế bào biểu mô dạng vảy hoặc sắp xếp thành ổ tế bào

vảy liên kết với nhau, với bào tương rộng, ưa toan, đôi khi có sừng hóa

- Thành phần tế bào hình thoi giống sarcom; tuy nhiên trong hầu hết các

trường hợp nhân đa hình thái, các tế bào khổng lồ rải rác và thâm nhập các tế bàoviêm tương tự như khối u thể đa hình của u mô bào xơ ác tính hay sarcom đa hìnhthái Hoại tử ổ thành đám rõ được quây xung quanh các tế bào u xếp hình hàng ràotương tự như u nguyên bào thần kinh Khối u có thể biến đổi dạng nhầy giống như

xơ nhầy của mô mềm hay hình ảnh giống sarcom mạch máu Một đặc điểm thườngthấy ở những vùng tế bào hình thoi có sự xâm nhập các tế bào u vào thành mạch tạohình ảnh dạng polyp dưới nội mô

- Thành phần tế bào khổng lồ: đặc trưng bởi mức độ đa hình thái chiếm ưu

thế hơn những vùng khác, nhiều tế bào khổng lồ nhân tăng sắc dạng bizza, bàotương rộng có màu trung tính hoặc ưa axit, đôi khi có dạng hạt trong bào tương và

có hình tròn hoặc bầu dục Rải rác có các tế bào viêm xen kẽ giữa các tế bào u Khinhiều tế bào viêm bạch cầu đa nhân trung tính, u biểu hiện tương tự như biến thểviêm của u mô bào xơ

1.4.5 Các thể khác của ung thư biểu mô tuyến giáp

1.4.5.1 UTBMTG thể tế bào ưa axit

UTBMTG thể tế bào ưa axit hay còn gọi UTBMTG tế bào Hurthe là khối u có

số lượng tế bào ưa axit chiếm trên 75%, có xâm nhập vỏ và hoặc xâm nhập mạch.Hầu hết khối u xuất hiện ở nam và trên người lớn tuổi, trung bình 57 tuổi

Khối u có kích thước dưới 1cm nhưng đa số trên 2cm, biểu hiện lâm sàngthường không đau

Khối u có vỏ nang dày mỏng khác nhau, có ổ canxi hóa ở vỏ hoặc ở một phần

vỏ Tế bào ưa acid là tế bào lớn, nhiều ty thể, hạt nhân nổi trội, tế bào u sắp xếpdạng đặc, bè, nang Khi các thành phần tế bào ở dạng đặc/thể bè/thể đảo có hoại tử,nhân chia, đầy đủ các tiêu chuẩn Turin xếp vào UTTG kém biệt hoá [27]

1.4.5.2 Ung thư biểu bì nhầy

Ung thư biểu bì nhầy là u ác tính hiếm gặp, kích thước khối u có thể lên tới10cm, diện cắt màu rám nắng và màu nâu Vi thể có sự kết hợp tế bào biểu bì và tếbào nhày bao quanh mô đệm xơ Tế bào biểu bì dạng đám có hoặc không có keratin,

tế bào chế nhày sắp xếp dạng ống hoặc tuyến

1.4.5.3 Ung thư biểu bì nhầy xơ hóa giàu bạch cầu ái toan

Ung thư biểu bì nhầy xơ hoá với bạch cầu ái toan là khối u ác tính biểu hiệnthành phần biểu bì, biệt hoá tuyến và mô đệm xơ hoá với thâm nhập bạch cầu áitoan và lymph bào Khối u điển hình tiến triển chậm, đôi khi phát triển nhanh gâydấu hiệu chèn ép Diện cắt u chắc đặc Tế bào u hình đa diện có nhân đa hình tháimức độ trung bình, tập trung thành các ổ nhỏ và hoặc các dải tế bào u, nằm trongvùn giàu tê bào viêm, mô đệm xơ hyalin

1.4.5.4 Ung thư biểu mô tế bào vảy

UTBMTG thể tế bào vảy khi toàn bộ tế bào u biệt hóa dạng vảy Bệnh nhânthường có tiền sử bệnh tuyến giáp một thời gian dài như viêm tuyến giápHashimoto Tế bào u có đặc điểm tế bào vảy biệt hóa, đánh giá độ mô học tương tựung thư biểu mô vảy ở vị trí khác

1.4.5.5 Ung thư biểu mô hình thoi với biệt hóa giống tuyến ức

UTBM tế bào hình thoi với biệt hóa giống tuyến ức là khối u đặc trưng bởi cấutrúc thùy và thành phần tế bào hai pha Đại thể khối u có vỏ nang nhưng khônghoàn toàn, kích thước trung bình 4,2cm Diện cắt u chắc, màu trắng xám Hầu hếtcác trường hợp hai pha gồm các tế bào hình thoi và cấu trúc tuyến Thành phầntuyến có dạng tuyến cầu thận, tuyến ống hoặc nhú, nang được lót bởi biểu mô Các

tế bào hình thoi, nhân kéo dài, chất nhiễm sắc mịn, bào tương hẹp

1.4.5.6 Ung thư tuyến giáp thể tủy

Ung thư tuyến giáp thể tuỷ là khối u ác tính của tuyến giáp gồm các tế bào cóbằng chứng biệt hoá tế bào C Ung thư thể tuỷ chiếm 2-3% các loại u tuyến giáp áctính Khối u cá thể chiếm khoảng 70% các trường hợp; tuổi mắc bệnh 50-60 tuổi.Ung thư có tính chất di truyền tuổi mắc trẻ hơn Bệnh liên quan đến đột biến tiềngen ung thư RET của tế bào mầm

Khối u đơn độc, có ranh giới rõ, màu nâu xám hoặc vàng, kích thước 2-3 cmxuất hiện trên bệnh lẻ tẻ, không có tính chất gia đình Trái lại, khối u ở những bệnhnhân có tính chất di truyền điển hình có hai hoặc nhiều khối Khối u có kích thướcdưới 1cm được gọi là vi ung thư biểu mô tuỷ

Khối u biểu hiện nhiều hình thái khác nhau gặp ở tất cả các u tuyến giáp áctính Các tế bào u có kích thước và hình dạng khác nhau từ hình tròn, đa diện, dạngtương bào, hình thoi và thường hỗn hợp nhiều loại tế bào này Hạt nhân nhìn chunghình tròn, chất nhiễm sắc thô, đôi khi có giả thể vùi Nhân có mức độ đa hình thái từthấp đến trung bình mặc dù rải rác có nhân đa hình thái ở một số trường hợp Hầuhết khối u nguyên phát có tỷ lệ nhân chia thấp.Mô đệm lắng đọng chất bột(amyloid) đến 90% các trường hợp và đo phổ kế có tích luý calcitonin Các tế bào udương tính với Calcitonin, các marker thần kinh nội tiết, CEA, TTF1 dương tínhtrong hầu hết các trường hợp nhưng PAX8 biểu hiện khác nhau và yếu.

1.5 Phân loại giai đoạn lâm sàng của UTBM tuyến giáp

Theo hệ thống phân loại AJCC/TNM của khối u ác tính xuất bản lần thứ 8năm 2016, khuyến cáo phân chia các giai đoạn lâm sàng dành cho UTBMTG biệthóa (bao gồm UTBMTG thể nhú và thể nang), UTBM tế bào Hurthle, UTBMTGkém biệt hóa, UTBMTG thể tủy và UTBMTG không biệt hóa [28], [29]

T: Khối u nguyên phát (primary tumour)

Phân loại T Tiêu chí đánh giá

T1 Khối u có kích thước ≤ 2cm, giới hạn trong tuyến giáp

T1a Khối u có kích thước dưới 1cm

T1b Khối u có kích thước > 1cm và ≤ 2cm

T2 Khối u có kích thước > 2cm và ≤ 4cm, giới hạn trong tuyến giáp

T3 Khối u có kích thước > 4cm, giới hạn ở tuyến giáp hoặc chỉ xâm lấn

tối thiểu vỏ xơ (giới hạn bởi cơ hoặc mô mềm quanh tuyến giáp)

T3a Khối u có kích thước > 4cm, giới hạn ở tuyến giáp

T3b Khối u có kích thước bất kỳ chỉ xâm lấn tối thiểu vỏ xơ (giới hạn

bởi cơ hoặc mô mềm quanh tuyến giáp)

T4 Khối u có kích thước bất kỳ xâm lấn ra ngoài tuyến giáp

T4a U chỉ có kích thước mở rộng hơn vỏ tuyến giáp, xâm nhập vào mô

mềm dưới da, thanh quản, khí quản, thực quản hoặc thần kinh quặtngược

T4b U xâm nhập vào bao cơ hoặc quanh động mạch cảnh, trung thấtN: Hạch vùng (Lympho nodes)

Phân loại N Tiêu chí đánh giá

N0 Không di căn hạch vùng

N1 Có di căn hạch vùng

N1a Di căn hạch vùng trước khí quản, cạnh khí quản, trước thanh

quản/ngã 3 khí phế quản ngang mức VI, VII

N1b Di căn hạch vùng ngang mức I, II,III, IV, V 1 bên hoặc 2 bên xung

quanh khí quản, cạnh khí quản, thanh quản hoặc hạch vùng hầu họng

Thể: UTBMTG thể nhú, thể nang, UTBM tế bào Hurthle, UTBMTG kém biệt hóaTuổi: < 55 tuổi

Thể UTBMTG thể tủy

Thể UTBMTG không biệt hóa

T3b, T4a, T4b N0, N1 M0

1.6 Ứng dụng hóa mô miễn dịch trong ung thư biểu mô tuyến giáp

1.6.1 Nguyên lý của phương pháp HMMD

Hóa mô miễn dịch là một kỹ thuật nhuộm đặc biệt, sử dụng kháng thể đặc hiệu

để xác định sự hiện diện của kháng nguyên trên lát cắt mô hoặc trên các loại tế bào

có trong mô Ba thành phần chính tham gia vào HMMD là kháng nguyên (mô học),kháng thể (miễn dịch học), hệ thống nhận biết (hóa học)