NGHIÊN cứu kết QUẢ PHẪU THUẬT nội SOI u NANG BUỒNG TRỨNG ở TRẺ dưới 18 TUỔI tại BỆNH VIỆN PHỤ sản TRUNG ƯƠNG

Thường không cóbiểu hiện lâm sàng điển hình, nhưng có thể gặp các biến chứng đòi hỏi phảican thiệp cấp cứu như xoắn u, vỡ u, đặc biệt có tỷ lệ ung thư, là một trongnhững nguyên nhân chín

NGÔ HỒNG QUẢNG

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI

U NANG BUỒNG TRỨNG Ở TRẺ DƯỚI 18 TUỔI TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI - 2018

NGÔ HỒNG QUẢNG

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI

U NANG BUỒNG TRỨNG Ở TRẺ DƯỚI 18 TUỔI TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG

Chuyên ngành: Phụ Khoa

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Đặng Thị Minh Nguyệt

HÀ NỘI - 2018

Chữ viết tắt Tiếng Việt

BVPSTU Bệnh viện phụ sản trung ươngLNMTC Lạc nội mạc tử cung

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đặc điểm giải phẫu, mô học bình thường và chức năng sinh lý của buồng trứng 3

1.1.1 Giải phẫu buồng trứng và liên quan 3

1.1.2 Mô học buồng trứng 5

1.1.3 Chức năng sinh lý của buồng trứng 6

1.2 Định nghĩa, phân loại U nang buồng trứng 7

1.2.1 Định nghĩa 7

1.2.2 Phân loại 8

1.3 Chẩn đoán và điều trị UNBT 9

1.3.1 Chẩn đoán 9

1.3.2 Điều trị 11

1.4 Phẫu thuật nội soi 12

1.4.1 Chỉ định và chống chỉ định 12

1.4.2 Các phương pháp phẫu thuật nội soi 13

1.4.3 Biến chứng 14

1.5 Một số đặc điểm của trẻ gái dưới 18 tuổi 15

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17

2.1 Đối tượng nghiên cứu 17

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 17

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 17

2.2 Phương pháp nghiên cứu 17

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 17

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 17

2.3.5 Các biến số, chỉ số nghiên cứu và các tiêu chuẩn của biến số 18

2.3.6 Phương pháp phân tích số liệu 21

2.4 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 22

Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 23

3.1 Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu 23

3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của u nang buồng trứng ở trẻ vị thành niên được phẫu thuật nội soi 25

3.4 Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ 31

3.5 Kết quả điều trị sau mổ 31

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 33

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 33

DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ 33 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 23

Bảng 3.2: Đặc điểm chiều cao, cân nặng, BMI của đối tượng nghiên cứu 24

Bảng 3.3: Kích thước khối u trên lâm sàng, siêu âm và nội soi 25

Bảng 3.4: Tính chất của khối u trên siêu âm 26

Bảng 3.5: Vị trí khối u 26

Bảng 3.6: Số lượng u theo vị trí 26

Bảng 3.7: Tính di động của khối u 27

Bảng 3.8: Các tổn thương kèm theo 27

Bảng 3.9: Mức độ dính của khối u khi nội soi 27

Bảng 3.10: Tính chất u trên siêu âm 28

Bảng 3.11: Xét nghiệm CA-125 28

Bảng 3.12: Xét nghiệm HE4 28

Bảng 3.13: Cách thức phẫu thuật cụ thể 28

Bảng 3.14: Vị trí cắt phần phụ 29

Bảng 3.15: Vỡ nang khi bóc u không chọc trước 29

Bảng 3.16: Phẫu thuật kết hợp 30

Bảng 3.17: Các thất bại của PTNS 30

Bảng 3.18: Thời gian phẫu thuật 30

Bảng 3.19: Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ 31

Bảng 3.20: Biến chứng sau mổ 31

Bảng 3.21: Điều trị giảm đau 31

Bảng 3.22: Điều trị kháng sinh 32

Bảng 3.23: Thời gian hồi phục sau mổ 32

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 23

Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo địa dư 24

Biểu đồ 3.3: Đặc điểm kinh nguyệt của đối tượng nghiên cứu 24

Biểu đồ 3.4: Lý do vào viện 25

Biểu đồ 3.5: Kỹ thuật bóc u buồng trứng để lại phần lành 29

ĐẶT VẤN ĐỀ

U nang buồng trứng là bệnh lý phụ khoa hay gặp ở phụ nữ với mọi lứatuổi, đặc biệt trong lứa tuổi hoạt động sinh sản Theo Đinh Thế Mỹ tỷ lệ mắcUNBT là 3,6%, có xu hướng gia tăng, gặp nhiều hơn ở phụ nữ trong độ tuổisinh đẻ [1]

Bệnh thường tiến triển lặng lẽ trong thời gian dài Thường không cóbiểu hiện lâm sàng điển hình, nhưng có thể gặp các biến chứng đòi hỏi phảican thiệp cấp cứu như xoắn u, vỡ u, đặc biệt có tỷ lệ ung thư, là một trongnhững nguyên nhân chính gây tử vong trong số các bệnh sinh dục nữ [2].Trong những trường hợp được chẩn đoán ung thư buồng trứng khi đã có biểuhiện lâm sàng, thì 2/3 số đó là đã có di căn [3]

Đứng trước một trường hợp UNBT, các nhà lâm sàng cần phải trả lờiđược hai câu hỏi: Đó là nang cơ năng hay nang thực thể Nếu là nang cơ năng

sẽ chỉ theo dõi mà không can thiệp khi không có biến chứng, nếu là nang thựcthể có thể sẽ phải can thiệp Trước khi can thiệp phải trả lời được câu hỏi thứhai là nang lành tính hay ác tính

U nang buồng trứng có thể gây vô sinh, dọa sảy thai, dọa đẻ non, thành

u tiền đạo gây đẻ khó,… Chính vì vậy, việc phát hiện và điều trị sớm u nangbuồng trứng không những góp phần làm giảm những biến chứng gây nguyhiểm mà còn có khả năng bảo tồn được một phần buồng trứng lành Điều này

vô cùng có ý nghĩa đặc biệt là với phụ nữ trẻ, phụ nữ chưa có con nhằm đảmbảo tối đa sự cân bằng nội tiết và quyền lợi sinh sản của các họ

Ngày nay, cùng với những tiến bộ của khoa học kỹ thuật, phẫu thuậtnội soi đã trở thành mũi nhọn trong lĩnh vực phẫu thuật chung với nhiều ưuđiểm nổi bật và ngày càng được áp dụng rộng rãi trên thế giới Trên 80% u

nang buồng trứng lành tính được điều trị bằng phẫu thuật nội soi [4],[5].Theo nghiên cứu của tác giả Đặng Thị Minh Nguyệt và Đặng Quang Hùng(2011) tỷ lệ bảo tồn buồng trứng lành sau điều trị UNBT lành tính ở trẻ vịthành niên đã bóc u là rất cao 92,4% [6].

Với các cô gải trẻ dưới 18 tuổi có một tỷ lệ u nang buồng trứng nhấtđịnh và ở những trường hợp này thường phát hiện tình cờ qua siêu âm hoặckhi có biến chứng Và xử trí cần đòi hỏi những phẫu thuật viên có kinhnghiệm để tránh tổn thương tổ chức lân cận như phần buồng trứng lành, vòi

tử cung,… Phẫu thuật nội soi ở những đối tượng này sẽ tránh dính sau mổ,đảm bảo thẩm mỹ Đó là những mong muốn của thầy thuốc và bệnh nhân,

xuất phát từ những vấn đề trên chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu kết

quả phẫu thuật nội soi u nang buồng trứng ở trẻ dưới 18 tuổi tại bệnh viện Phụ Sản Trung ương” với 2 mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của u nang buồng trứng ở trẻ dưới 18 tuổi được phẫu thuật nội soi tại bệnh viện Phụ Sản Trung ương;

2 Nhận xét kết quả điều trị u nang buồng trứng bằng phẫu thuật nội soi ở những trường hợp trên.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đặc điểm giải phẫu, mô học bình thường và chức năng sinh lý của buồng trứng

1.1.1 Giải phẫu buồng trứng và liên quan

1.1.1.1 Vị trí, hình thể, kích thước của buồng trứng

Buồng trứng là một tạng đôi (một ở bên phải và một ở bên trái) nằmtrong ổ bụng sát thành bên chậu hông bé Buồng trứng nằm sau dây chằngrộng, được cố định bởi dây chằng thắt lưng buồng trứng, dây chằng vòi trứngbuồng trứng, dây chằng tử cung buồng trứng và mạc treo vòi tử cung, vị trí,hình thể và kích thước của buồng trứng thay đổi theo lứa tuổi [7],[8]:

+ Trẻ sơ sinh: buồng trứng có kích thước khoảng 0,25 x 0,5 x 1,5cmnặng 0,3 – 0,4g, màu hồng nhạt, bề mặt nhẵn

+ Tuổi dậy thì: buồng trứng có kích thước khoảng 1.2 x 1,8 x 3cm,nặng khoảng 4-7g

+ Phụ nữ sinh đẻ: buồng trứng có kích thước khoảng 1,5 x 2 x 3cm, bềmặt có nhiều sẹo

+ Tuổi mãn kinh: buồng trứng có kích thước 0,5 x 1,5 x 2cm hoặc nhỏhơn, bề mặt nhẵn [9]

Buồng trứng dẹt hình hạt đậu cove, có hai mặt trong và ngoài, hai đầutrên và dưới, nằm áp vào thành bên của chậu hông, phía sau dây chằng rộng,chếch vào trong và ra trước, màu hồng nhạt, khi có kinh màu đỏ tím

Trước tuổi dậy thì, buồng trứng nhẵn đều Đến tuổi dậy thì, buồng trứngkhông nhẵn nữa vì hàng tháng có nang De Graff vỡ ra, giải phóng noãn rồitạo thành sẹo Sau tuổi mãn kinh, buồng trứng trở lại nhẵn bóng [10],[11]

+ Phía trên là động mạch chậu ngoài

+ Phái dưới là một nhánh động mạch chậu trong (thường là động mạch

tử cung hay động mạch rốn)

+ Phía trước là dây chằng rộng

+ Phía trong là động mạch chậu trong

Mặt trong buồng trứng có liên quan với ống dẫn trứng và các quai ruột, ởbên phải còn liên quan với manh tràng và ruột thừa, bên trái liên quan với đạitràng Sigma [10],[12]

Nhiễm khuẩn ở buồng trứng có thể lan tới ống dẫn trứng và ruột thừa

1.1.1.3 Mạch máu, thần kinh

Động mạch có hai nguồn:

Động mạch buồng trứng xuất phát từ động mạch chủ ở ngay dưới độngmạch thận, sau khi bắt chéo qua động mạch chậu ngoài, động mạch buồngtrứng chia ba nhánh: nhánh vòi trứng ngoài, nhánh buồng trứng ngoài vànhánh nối Cả 3 nhánh nối tiếp với nhánh cùng tên của động mạch tử cung,thành một cung mạch máu Nhờ vậy, khi cắt tử cung hoặc ống dẫn trứng, ítkhi xảy ra rối loạn dinh dưỡng và chức năng nội tiết của buồng trứng

Động mạch tử cung tách ra 3 nhánh: nhánh vòi trứng trong, nhánhbuồng trứng trong và nhánh nối để tiếp nối với các nhánh của động mạchbuồng trứng

1.1.1.4 Tĩnh mạch

Tĩnh mạch buồng trứng đi kèm theo động mạch tạo nên đám rối hình dâyleo ở gần buồng trứng Tĩnh mạch buồng trứng phải đổ vào tĩnh mạch chủdưới, còn tĩnh mạch buồng trứng phải đổ vào tĩnh mạch thận trái

Dưới biểu mô kẽ có các tế bào hình thoi và chính những tế bào này biệthoá thành những tế bào nội tiết gọi là tế bào kẽ Những tế bào kẽ và tế bào vỏcủa buồng trứng đảm nhiệm chức năng tiết ra các hormon steroid

1.1.2.2 Vùng vỏ

Vùng vỏ là một tổ chức nằm ngay sát dưới lớp biểu mô mầm chiếm tỉ lệ1/3 đến 2/3 chiều dày của buồng trứng Chiều dày của lớp vỏ tỉ lệ thuận vớithời kì hoạt động sinh dục, trong giai đoạn mãn kinh lớp vỏ rất mỏng

Lớp vỏ được tạo nên bởi một mô đệm dày rất đặc biệt Mô này được cấutạo bởi các tế bào hình thoi, bên trong mô đệm này là các nang noãn ở cácgiai đoạn phát triển và thoái triển khác nhau Bề mặt mô đệm dày đặc lại tạothành lớp vỏ trắng.

1.1.2.3 Vùng tuỷ

Vùng tuỷ là vùng trung tâm hẹp, nằm trong cùng của buồng trứng, làđường đi của các mạch và thần kinh của buồng trứng

Vùng tuỷ được cấu tạo bởi các liên kết xơ nằm bao quanh các mạch máu

và các mạch bạch huyết của buồng trứng Vùng tuỷ còn có một cấu trúc lưới

và các tế bào vùng rốn, là nơi sản sinh androgen [14],[15]

1.1.3 Chức năng sinh lý của buồng trứng

Buồng trứng có 2 chức năng: ngoại tiết và nội tiết Trong đó chức năngnội tiết là quan trọng, quyết định chức năng ngoại tiết

1.1.3.1 Chức năng ngoại tiết

Buồng trứng có rất nhiều nang noãn, số lượng nang noãn này giảm dầntheo thời gian, vào tuổi dậy thì số lượng nang noãn chỉ còn khoảng 20.000-30.000 Buồng trứng là một cơ quan đích trong trục: dưới đồi - tuyến yên -buồng trứng Trong mỗi vòng kinh, dưới tác dụng của FSH nang noãn sẽ lớnlên rồi chín gọi là nang De Graaff, có đường kính từ 15-20mm Dưới tác độngcủa LH nang noãn chín rồi vỡ giải phóng noãn ra ngoài đó là hiện tượng phóngnoãn Khi noãn phóng ra được loa vòi của vòi tử cung hứng lấy, nếu gặp tinhtrùng noãn được thụ tinh, vừa phát triển vừa di chuyển về buồng tử cung đểlàm tổ ở đó, phần tế bào nang còn lại sẽ chuyển thành tế bào hoàng thể

Nang noãn có thể coi là một đơn vị hoạt động của buồng trứng về cả haiphương diện sinh sản và nội tiết Nang noãn có khả năng giải phóng ra mộtnoãn chín để thụ tinh đồng thời các hormon của nang noãn và hoàng thể đủ để

làm thay đổi niêm mạc tử cung giúp cho trứng có khả năng làm tổ, nếu noãnkhông được thụ tinh thì sự thay đổi niêm mạc tử cung đủ để tạo ra kinhnguyệt [7],[9],[12].

1.1.3.2 Chức năng nội tiết

Chức năng nội tiết của buồng trứng được điều hoà bởi trục dưới đồituyến yên thông qua các yếu tố: GnRH, FSH, LH Buồng trứng tạo ra hormonsinh dục chính là estrogen, progesteron và androgen, các hormon này có nhânsteroid nên còn được gọi là steroid sinh dục Các hormon này tác động chủyếu lên cơ quan sinh dục nữ tạo nên hiện tượng kinh nguyệt [7]

Buồng trứng hoạt động theo chu kỳ dưới sự điều tiết của nội tiết tố Từgiai đoạn dậy thì buồng trứng bắt đầu hoạt động Vào giai đoạn giữa của chu

kỳ kinh, trứng sẽ đạt mức kích thước tối đa, nếu trong 12 - 24h mà khôngđược thụ tinh sẽ bị vỡ và các mảnh vỡ bị dòng máu hấp thụ

Ngoài tác dụng lên niêm mạc tử cung gây nên hiện tượng kinh nguyệt,estrogen và progesteron còn có tác dụng lên các cơ quan khác của bộ phậnsinh dục như cơ tử cung, cổ tử cung, âm hộ, âm đạo và tuyến vú [12]

1.2 Định nghĩa, phân loại U nang buồng trứng

1.2.1 Định nghĩa

Về mô bệnh học, các khối u buồng trứng bao gồm u lành và ác tính.Giữa lành và ác tính là loại u giáp biên hay còn gọi là u có độ ác tính thấp(Low-grade) Ung thư buồng trứng chiếm tỷ lệ 20 - 25% trong tổng số cácloại khối u buồng trứng [16],[17] U lành tính của buồng trứng có 2 dạng: unang và u đặc

Các nang biểu mô buồng trứng là hậu quả của quá trình dị sản - tăng sảncủa biểu mô khoang cơ thể, loại biểu mô này có chung nguồn gốc là ống Muller[18] Loại nang này bao gồm nang nước, nang nhầy, nang dạng nội mạc

Các loại u lành tính bao gồm: u Brenner, tế bào mầm (u bì), khối u môđệm sinh dục là những khối u có thể có nguồn gốc từ trung mô Tuyến sinhdục là nơi có khả năng phát triển thành cơ cấu tuyến sinh dục của nam và của

nữ tạo thành các khối u nam hoá và u nữ hoá [19]

• Nang bì: chứa dịch trắng đục, xương, tóc và răng

• Nang nhầy: chứa dịch quánh

• U thể đặc chứa tổ chức đồng nhất

• Mạch máu trên bề mặt nang:

+Nang cơ năng: mạch máu hình san hô

+Nang thực thể: mạch máu hình răng lược [20]

1.2.1.2 Loại ác tính

+ Vỏ nang sần sùi, có nhiều mạch máu tân tạo

+ Nang có nhiều thùy trong và ngoài nang

U của tổ chức đệm và dây sinh dục hay các u nội tiết

+ Loại nữ tính hóa: granulosa, u tế bào vỏ

+ Loại nam tính hóa: loại tế bào Sertoli và loại tế bào Leydig

- Nang nhỏ: triệu chứng nghèo nàn, phần nhiều được phát hiện tình cờ

khi đi khám phụ khoa, siêu âm hoặc khám vô sinh

- U buồng trứng lớn: bệnh nhân có cảm giác nặng, tức bụng dưới, đôi khi

có rối loạn đại - tiểu tiện khi khối u nang buồng trứng chèn ép bàng quang,trực tràng Bệnh nhân có thể tự sờ thấy u

- Rối loạn kinh nguyệt: không thường gặp.

- Nhiều trường họp phát hiện khi u có biến chứng xoắn, vỡ [23].

1.3.1.2 Cận lâm sàng

Siêu âm

Qua đường bụng, đường âm đạo hoặc kết hợp cả hai đường có thể phânbiệt vị trí, số lượng, kích thước và bản chất khối u qua siêu âm, nghi ngờ áctính có thể siêu âm doppler mạch máu buồng trứng

+ Nang nước: một thùy, thành mỏng, ranh giới rõ, dịch thuần nhất.+ Nang nhầy: nhiều thùy, thành dày, dịch thuần nhất

+ Nang bì: không thuần nhất do có các mảnh sụn, răng, tóc, 35% có ở

cả hai bên buồng trứng

+ Nang lạc nội mạc tử cung: thành dày, chứa máu nên phản âm khôngđồng nhất

+ U ác tính: có nhiều tổ chức đặc hơn dịch, có vách và sùi trong hayngoài u, có hiện tượng tăng sinh mạch máu trên siêu âm doppler

+ Có thể có cổ trướng [25],[26]

Chụp X quang không chuẩn bị

Hiện nay ít áp dụng, có thể thấy nốt vôi hóa, hình răng, xưong nghĩ tới unang bì.

tử cung, ung thư niêm mạc tử cung, ung thư vú CA-125 còn có vai trò trongtheo dõi tái phát ung thư buồng trứng, thông thường sau phẫu thuật CA-125trở về bình thường sau 3 tháng [17],[27]

HE4: Giá trị bình thường của nồng độ HE4 huyết tương ở phụ nữ khỏemạnh là ≤ 70 pmol/L, có thể tăng theo tuổi, giá trị cắt (cut-off) hay được sửdụng là ≤ 150 pmol/L Khi sử dụng đơn lẻ, HE4 có độ nhạy cao nhất đối vớiviệc phát hiện ung thư buồng trứng, đặc biệt trong giai đoạn I, là giai đoạnsớm còn chưa có triệu chứng Hơn nữa, HE4 cũng có độ nhạy cao hơn CA

125 trong giai đoạn sớm của ung thư NMTC [28]

1.3.2 Điều trị

1.3.2.1 Chọc hút dưới siêu âm

Chỉ định điều trị UNBT tuỳ thuộc vào lứa tuổi, loại u, kích thước u vàcác triệu chứng kèm theo:

- Nếu kích thước khối u < 5 cm thì thường nghĩ đến u nang cơnăng, cần theo dõi thêm trong vài vòng kinh, đồng thời có thể dùng một sốthuốc ngừa thai, thuốc có thể giúp ngăn cản sự thay đổi và phát triển của unang cơ năng

- Nếu khối u có kích thước lớn, hoặc được chẩn đoán là u thực thểthì cần phẫu thuật cắt bỏ khối u để phòng các biến chứng

Ngày nay người ta thường sử dụng các phương pháp ngoại khoa để điềutrị UNBT [29]

1.3.2.2 Chọc dò dưới siêu âm

Sau khi tiền mê, tiến hành chọc hút nang dưới sự hướng dẫn của siêu

âm đầu dò âm đạo Phương pháp này chỉ định cho các nang cơ năng, nangthanh dịch

Những năm gần đây, phương pháp này trở nên phổ biến và rộng rãi Đốivới những nang thanh dịch, vỏ mỏng, kích thước trên dưới 5cm xuất hiện ởcác bệnh nhân trẻ tuổi, đặc biệt là chưa có gia đình thì các bác sỹ chuyên khoa

có thể chỉ định chọc hút nang dưới hướng dẫn của siêu âm [30],[31]

1.3.2.3 Phẫu thuật mở bụng

Năm 1809 Ephraim Mac Dowell, một bác sỹ người Hoa Kỳ, đã tiến hànhphẫu thuật lấy bỏ một khối u buồng trứng và bệnh nhân đã sống được 30 nămsau mổ Phẫu thuật này đã được các nhà ngoại khoa nói chung và phẫu thuậtphụ khoa nói riêng nhất trí tôn vinh như một trong những mốc đầu tiên tronglịch sử điều trị khối u bằng phẫu thuật

Ngày nay, phẫu thuật mở bụng được chỉ định tuỳ theo tuổi bệnh nhân,nhu cầu sinh con và có thể áp dụng cắt cả buồng trứng, cắt phần phụ hoặc chỉbóc tách u đơn thuần.

1.4 Phẫu thuật nội soi

1.4.1 Chỉ định và chống chỉ định

1.4.1.1 Chỉ định

+ U nang buồng trứng lành tính có kích thước < 10cm Với các u nangbuồng trứng lành tính kích thước > 10cm: hiện nay vẫn có chỉ định PTNS,tùy thuộc vào trình độ của phẫu thuật viên và điều kiện của từng cơ sở phẫuthuật [32]

+ Phải là các u nang thực thể ở buồng trứng

1.4.1.2 Chống chỉ định

Chống chỉ định của gây mê:

Mắc các bệnh tim, gan, phổi, thận cấp tính

Béo phì

Đái đường

Chống chỉ định của phẫu thuật:

Các u nang cơ năng của buồng trứng [33]

Lao phúc mạc

Sẹo mổ cũ ổ bụng dính

Ung thư hoặc nghi ngờ ung thư [34],[35]

1.4.2 Các phương pháp phẫu thuật nội soi

1.4.2.1 Bóc u trong ổ bụng

Bóc bỏ nang buồng trứng để lại buồng trứng lành

Có hai kỹ thuật:

Đối với nang nhỏ thì để nguyên nang và bóc tách nang.

Đối với nang lớn thì chọc hút trước khi bóc nang Dùng trocar 5mmchọc vào chỗ không có mạch máu, cách xa mạc treo vòi tử cung, hút rửa hết

tổ chức trong nang rồi bóc tách nang [36]

1.4.2.2 Bóc u nang qua thành bụng

* Áp dụng: nang bì, teratome lành tính, nang to.

* Kỹ thuật: có thế rạch một đường ngắn ở thành bụng, dùng kìm kéo u

qua thành bụng dưới sự kiểm soát của nội soi rồi tiến hành bóc u ở ngoàithành bụng, cầm máu và khâu phục hồi lại phần buồng trứng lành rồi đưa lạibuồng trứng vào trong ổ bụng [37],[38]

1.4.2.3 Cắt buồng trứng hay cắt phần phụ

* Áp dụng: u nang chiếm hết cả buồng trứng hay đối với phụ nữ đã

mãn kinh

* Kỹ thuật: đầu tiên dùng dao điện 2 cực đốt cầm máu rồi cắt dây chằng

thắt lưng - buồng trứng, khâu buộc hoặc bằng clip Tiếp đó đốt và cắt dâychằng tử cung - buồng trứng rồi đến mạc treo vòi tử cung Nếu bệnh nhânkhông còn nguyện vọng đẻ thì cắt cả vòi tử cung Lấy u bằng túi qua thànhbụng hoặc qua túi cùng sau âm đạo

* Đối với nang lạc nội mạc tử cung có tính chất vỏ mỏng, dễ vỡ, khó bóc

tách thì chọc hút, rửa kỹ rồi dùng dao điện 2 cực hoặc laser CO2 đốt kỹ tất cảcác thành của vỏ nang [39]

1.4.3 Biến chứng

1.4.3.1 Các tai biến của bơm hơi ổ bụng

Tắc mạch hơi: Nguyên nhân gây tắc mạch hơi là do kim bơm hơi chọcvào mạch máu, mức độ trầm trọng và triệu chứng của tắc mạch hơi phụ thuộcvào khối lượng CO2 được bơm vào lòng mạch Nhưng với tính chất nghiêm

ngặt của PTNS (Test an toàn trước khi bơm hơi) do vậy tai biến này rất hiếmkhi xảy ra.

Tràn khí các khoang ngoài ổ bụng: Tràn khí dưới da hay tràn khí ngoàiphúc mạc thường do đầu kim bơm khí CO2 chưa qua phúc mạc Biến chứngnày ít gặp và cũng ít nguy hiểm

1.4.3.2 Tai biến của chọc kim bơm hơi ổ bụng.

Chọc kim bơm hơi ổ bụng là một động tác mà có thể gây ra các tai biếnnguy hiểm nếu không thực hiện đúng kĩ thuật Các tai biến có thể là:

 Chọc phải các mạch máu lớn: Động mạch, tĩnh mạch chủ, độngmạch, tĩnh mạch chậu

 Chọc vào ruột non, đại tràng

 Chọc vào mạc nối lớn

Để phòng tránh những tai biến này một số tác giả chủ trương thực hiện

kĩ thuật nội soi mở

1.4.3.3 Tai biến do chọc Trocar:

Thường ít gặp nhưng lại là tai biến nặng nề

+ Vết thương mạch máu lớn: Các mạch máu bị tổn thương thường làđộng mạch và tĩnh mạch chủ bụng, động mạch và tĩnh mạch chậu

+ Thủng tạng rỗng như ruột, bàng quang

1.4.3.4 Tai biến trong khi phẫu thuật nội soi

+ Vết thương ruột: xảy ra do kĩ thuật thao tác, dính hoặc do dao điện.Phát hiện sớm, xử trí kịp thời sẽ không để lại hậu quả gì nghiêm trọng

+ Chảy máu trong mổ: Có thể do tổn thương tới mạch máu khi đangphẫu tích Mạch nhỏ không trầm trọng có thể cầm máu bằng dao điện 2 cực,mạch lớn chảy máu trầm trọng phải mổ bụng để cầm máu