TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG của BỆNH NHÂN UNG THƯ TRƯỚC điều TRỊ hóa CHẤT tại KHOA UNG bướu BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNGNĂM 2016

Tuyvậy trên thực tế đa số bệnh nhân ung thư chỉ tập trung vào điều trị mà chưachú trọng đến chế độ dinh dưỡng để nâng cao thể trạng.. Theo nghiên cứu của Viện Nghiên cứu phòng chống ung

VŨ THỊ LINH

TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG CỦA BỆNH NHÂN UNG THƯ

TRƯỚC ĐIỀU TRỊ HÓA CHẤT TẠI KHOA UNG BƯỚU BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG NĂM 2016

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2016

VŨ THỊ LINH

TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG CỦA BỆNH NHÂN UNG THƯ

TRƯỚC ĐIỀU TRỊ HÓA CHẤT TẠI KHOA UNG BƯỚU BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG NĂM 2016

Chuyên ngành: Nhi khoa

Mã số: 60720135

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

TS BÙI NGỌC LAN

HÀ NỘI – 2016

BCC Bạch cầu cấp

CC/T Chiều cao theo tuổi

CN/CC Cân nặng theo chiều cao

CN/T Cân nặng theo tuổi

HAZ Height Age Z-score

(Z-score chiều cao theo tuổi)

SD Standard deviation

Độ lệch chuẩn SDD Suy dinh dưỡng

TB Trung bình

UNICEF United Nations Children’s Fund

(Quỹ Nhi đồng liên hợp quốc)WAZ Weight Age Z-score

(Z-score cân nặng theo tuổi)WHZ Weight Height Z-score

(Z-score cân nặng theo chiều cao) WHO World Health Organzation

(Tổ chức Y tế thế giới)

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1:TỔNG QUAN 3

1.1 Thực trạng dinh dưỡng của trẻ em dưới 5 tuổi trên thế giới và Việt Nam 3

1.1.1 Thực trạng dinh dưỡng của trẻ em dưới 5 tuổi trên thế giới 3

1.1.2 Thực trạng dinh dưỡng của trẻ em dưới 5 tuổi ở Việt Nam 4

1.2 Tình trạng dinh dưỡng của trẻ dưới 5 tuổi 6

1.2.1 Tình trạng dinh dưỡng 6

1.2.2 Suy dinh dưỡng Protein-Năng lượng 6

1.2.3 Phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng 7

1.3 Khái quát về ung thư trẻ em và chế độ dinh dưỡng cho bệnh nhi ung thư 13

1.3.1 Khái quát về ung thư trẻ em 13

1.3.2 Cơ chế gây suy mòn trong ung thư 14

1.3.3 Ảnh hưởng của suy dinh dưỡng tới bệnh tật 17

1.3.4 Dinh dưỡng cho bệnh nhi ung thư 17

1.4 Một số yếu tố liên quan đến tình trạng dinh dưỡng của trẻ em ung thư 21

1.4.1 Kiến thức, thực hành chăm sóc sức khỏe và dinh dưỡng cho bà mẹ 21

1.4.2 Thực hành nuôi dưỡng trẻ 22

1.4.3 Kiến thức, thực hành chăm sóc nhiễm khuẩn hô hấp và tiêu chảy 25

1.4.4 Một số yếu tố liên quan khác 26

Chương 2:ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 27

2.2 Đối tượng nghiên cứu 27

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 27

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 27

2.3 Phương pháp nghiên cứu 27

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: 27

2.3.5 Trình tự tiến hành nghiên cứu 34

2.4 Sai số và cách khắc phục 34

2.5 Xử lý số liệu 35

2.6 Đạo đức trong nghiên cứu 35

CHƯƠNG 3:DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36

3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 36

3.1.1 Phân bố đối tượng theo nhóm tuổi 36

3.1.2 Phân bố đối tượng theo giới tính 36

3.1.3 Phân bố đối tượng theo nhóm bệnh 37

3.2 Tình trạng dinh dưỡng của trẻ em dưới 5 tuổi theo chỉ số nhân trắc 37

3.2.1 Trung bình cân nặng, chiều cao, phân theo loại bệnh nhân 37

3.2.2 Trung bình cân nặng, chiều cao, phân theo giới 38

3.2.3 Mức độ tình trạng dinh dưỡng theo chỉ số cân nặng/ tuổi 38

3.2.4 Mức độ tình trạng dinh dưỡng theo chỉ số chiều cao/ tuổi 39

3.2.5 Mức độ tình trạng dinh dưỡng theo chỉ số cân nặng/ chiều cao 39

3.2.6 Tỷ lệ suy dinh dưỡng của trẻ dưới 5 tuổi theo giới 40

3.2.7 Tỷ lệ suy dinh dưỡng của trẻ dưới 5 tuổi theo loại bệnh nhân 40

3.2.8 Tỷ lệ suy dinh dưỡng của trẻ dưới 5 tuổi theo vòng cánh tay 41

3.2.9 Phân bố tỷ lệ giới tính với 3 thể suy dinh dưỡng của trẻ 41

3.2.10 Phân bố tỷ lệ loại bệnh nhân với 3 thể suy dinh dưỡng của trẻ 42

3.3 Tình trạng dinh dưỡng của trẻ em dưới 5 tuổi theo chỉ số sinh hóa 42

3.3.1 Tình trạng dinh dưỡng của trẻ em dưới 5 tuổi theo albumin 42

3.3.2 Tình trạng dinh dưỡng của trẻ em dưới 5 tuổi theo protein 44

CHƯƠNG 4:DỰ KIẾN BÀN LUẬN 45

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 46

DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ 46

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1: Phân bố đối tượng theo nhóm tuổi 36

Bảng 3.2 Phân bố trẻ theo nhóm bệnh 37

Bảng 3.3 Trung bình cân nặng, chiều cao, phân theo loại bệnh nhân 37

Bảng 3.4 Trung bình cân nặng, chiều cao theo giới 38

Bảng 3.5 Mức độ tình trạng dinh dưỡng theo chỉ số cân nặng/ tuổi 38

Bảng 3.6 Mức độ tình trạng dinh dưỡng theo chỉ số chiều cao/ tuổi 39

Bảng 3.7 Mức độ tình trạng dinh dưỡng theo chỉ số cân nặng/ chiều cao 39

Bảng 3.8 Tỷ lệ suy dinh dưỡng của trẻ dưới 5 tuổi theo giới 40

Bảng 3.9 Tỷ lệ suy dinh dưỡng của trẻ dưới 5 tuổi theo loại bệnh nhân 40

Bảng 3.10 Tỷ lệ suy dinh dưỡng của trẻ dưới 5 tuổi theo vòng cánh tay 41

Bảng 3.11 Nồng độ albumin trung bình huyết thanh trẻ dưới 5 tuổi ung thư theo nhóm bệnh 42

Bảng 3.12 Mức độ tình trạng dinh dưỡng theo nồng độ Albumin 43

Bảng 3.13 Nồng độ protein trung bình huyết thanh trẻ dưới 5 tuổi ung thư theo nhóm bệnh 44

Bảng 3.14 Mức độ tình trạng dinh dưỡng theo nồng độ protein 44

Biểu đồ 3.2 Phân bố tỷ lệ giới tính với 3 thể suy dinh dưỡng của trẻ 41Biểu đồ 3.3 Phân bố tỷ lệ loại bệnh nhân với 3 thể suy dinh dưỡng của trẻ 42Biểu đồ 3.4 Phân bố tỷ lệ loại bệnh nhân với 3 thể suy dinh dưỡng của trẻ

theo Albumin 43

ĐẶT VẤN ĐỀ

Dinh dưỡng chiếm một vị trí quan trọng đối với sức khỏe con người, đặcbiệt là trẻ em dưới 5 tuổi Dinh dưỡng ảnh hưởng trực tiếp đến quá trình tăngtrưởng và phát triển của trẻ, ảnh hưởng đến bệnh tật, làm bệnh dễ phát sinh,kéo dài thời gian mắc bệnh hoặc làm bệnh nặng hơn, đặc biệt đối với bệnhnhân ung thư Suy dinh dưỡng làm giảm chức năng miễn dịch, giảm khả năngchịu đựng với hóa chất dẫn đến tăng tỉ lệ nhiễm trùng và tỉ lệ biến chứngtrong quá trình điều trị Suy dinh dưỡng là một yếu tố quan trọng trong việcđánh giá đáp ứng điều trị và khả năng chịu đựng hóa trị, trong thực tế nó làmột nguyên nhân thường gặp gây tử vong ở trẻ em mắc bệnh ung thư Tuyvậy trên thực tế đa số bệnh nhân ung thư chỉ tập trung vào điều trị mà chưachú trọng đến chế độ dinh dưỡng để nâng cao thể trạng Mỗi năm, nước ta cókhoảng 150.000 bệnh nhân chết vì ung thư, trong đó 80% bị sụt cân, 30% chết

vì suy kiệt trước khi qua đời do khối u [1] Thế nhưng, trong các buổi khámbệnh, rất ít bệnh nhân đề cập đến việc ăn uống thế nào cho hợp lý

Theo nghiên cứu của Viện Nghiên cứu phòng chống ung thư, ở ViệtNam hiện nay, rất nhiều bệnh nhân ung thư không được chăm sóc dinh dưỡngđúng trong suốt thời gian trị bệnh nên đã dẫn đến tình trạng sụt cân, suy dinhdưỡng và suy kiệt trầm trọng hơn Trong khi đó, nhiều nghiên cứu trên thếgiới đã chỉ ra rằng chỉ cần sụt 5% cân nặng đã rút ngắn 1/3 thời gian sống củabệnh nhân [1]

So với người lớn, trẻ em có nguy cơ suy dinh dưỡng cao hơn vì chúng cóquá trình trao đổi chất nhanh hơn, tốc độ và nhu cầu calo lớn hơn cho sự tăngtrưởng và phát triển [2] Vì vậy hỗ trợ dinh dưỡng là một phần trong kế hoạchđiều trị ung thư toàn diện cho trẻ em ung thư, lựa chọn chế độ dinh dưỡng phùhợp nhằm duy trì chất lượng cuộc sống bệnh nhân

Vấn đề phòng chống suy dinh dưỡng do thiếu protein- năng lượng ở trẻ

em và người lớn ngoài cộng đồng tại các nước đang phát triển đã được nhiềuquốc gia và tổ chức quốc tế quan tâm, phòng chống từ nhiều năm nay Tuyvậy vấn đề suy dinh dưỡng trong bệnh viện còn ít được quan tâm, đặc biệt làsuy dinh dưỡng ở bệnh nhân ung thư trong điều kiện của Việt Nam hiện nay.Việc đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở trẻ em ung thư có vai trò vô cùngquan trọng trong chiến lược can thiệp dinh dưỡng cho trẻ ung thư để đề phòngnhững biến chứng do tình trạng suy dinh dưỡng gây nên Vì vậy chúng tôi

tiến hành nghiên cứu: “Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân ung thư trước điều trị hóa chất tại khoa Ung bướu Bệnh viện Nhi Trung ương, năm 2016” với 2 mục tiêu sau:

1 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhi ung thư trước khi điều trị hóa chất tại khoa Ung bướu Bệnh viện Nhi Trung ương, năm 2016.

2 Tìm hiểu mối liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng với các nhóm bệnh lý ung thư.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Thực trạng dinh dưỡng của trẻ em dưới 5 tuổi trên thế giới và Việt Nam.

1.1.1 Thực trạng dinh dưỡng của trẻ em dưới 5 tuổi trên thế giới

Trong vòng 15 năm trở lại đây, suy dinh dưỡng (SDD) trẻ em có xuhướng giảm trên phạm vi toàn cầu Theo báo cáo của Liên hiệp Quốc năm

2008 về việc thực hiện Các mục tiêu Thiên niên kỷ và báo cáo của Quỹ nhiđồng liên hiệp quốc (UNICEF) năm 2006 về Tiến triển tình hình dinh dưỡngtrẻ em cho thấy: trong khoảng 16 năm (1990-2006) tỷ lệ SDD trẻ em dưới 5tuổi thể nhẹ cân toàn thế giới giảm được 7% (từ 33% xuống còn 26%) Thống

kê của Quỹ Nhi đồng liên hiệp quốc (UNICEF), WHO và Ngân hàng thế giớinăm 2011 về SDD trẻ em dưới 5 tuổi thấy châu Á vẫn là châu lục đứng đầu

về tỷ lệ nhẹ cân với 19,3% (69,1 triệu) và tỷ lệ gầy còm với 10,1% (36,1triệu) Riêng trẻ thấp còi, châu Phi trở thành châu lục chiếm tỷ lệ cao nhất với35,6% (56,3 triệu); tiếp theo là châu Á: 26,8% (98,4 triệu) Hai châu lục nàychiếm trên 90% trẻ thấp còi trên toàn cầu [3]

Nghiên cứu của UNICEF năm 2011 khu vực châu Á-Thái Bình Dươngcũng thấy sự chênh lệch lớn giữa các tộc người Tỷ lệ trẻ 18-23 tháng ởCampuchia bị thấp còi 50,0% và nhẹ cân 45,0%, chủ yếu ở trẻ em dân tộcthiểu số Tương tự, tỷ lệ tương ứng ở Lào là 40,0% và 37,0% Ở Phillippines,trẻ nhẹ cân sống vùng thủ đô 15,7%, thấp hơn nhiều so với 36,1% trẻ sống ởvùng khó khăn Bitol Theo kết quả nghiên cứu trẻ em dưới 5 tuổi của tổ chứcCứu trợ trẻ em Mỹ năm 2012, trên thế giới còn hơn 100 triệu (15,7%) nhẹ cân,171,0 triệu (27,0%) thấp còi và hơn 60 triệu (10,0%) gầy còm Các khu vựcNam Á, cận hoang mạc Sahara có tỷ lệ SDD trẻ em cao nhất [4] Những quốcgia còn tỷ lệ SDD trẻ em cao và rất cao cả 3 thể nhẹ cân, thấp còi, gầy còm

tương ứng như Đông Timor năm 2010 (44,7%, 58,1%, 18,6%); Niger năm

2011 (38,5%, 51,0%, 12,3%); Pakistan năm 2011 (31,5%, 43,7%, 15,1%);Bangladesh năm 2011 (36,4%, 41,3%, 15,6%) Điều tra của Hatlekk M năm

2012 thấy tỷ lệ thấp còi trẻ em khác nhau giữa các tộc người vùng Nam Á:Tộc người Bà la môn (Brahmin) 45,1%; Hill Dalits 56,1%; Yadav 70,7%;Newar 72,3% và Hồi giáo (Muslim) 72,8% [5 ]

Đối với bệnh nhân ung thư tỉ lệ SDD khác nhau giữa các quốc gia tùy theoloại ung thư Theo báo cáo trong một nghiên cứu hợp tác đa trung tâm trên bệnhnhân bị 12 loại ung thư ở người lớn cho thấy tỷ lệ sút cân trong 6 tháng trướcchẩn đoán ung thư như sau: tỷ lệ và mức độ sụt cân thấp nhất (31% đến 40%)được thấy ở bệnh nhân ung thư vú, các loại ung thư máu và sarcomas Mức độsụt cân trung bình ở bệnh nhân ung thư đại tràng, tiền liệt tuyến và phổi (54%đến 64%) Bệnh nhân ung thư tụy và dạ dày có tỷ lệ cao nhất 80% [6] Ở trẻ embáo cáo ở một số nước tỷ lệ suy dinh dưỡng ở bệnh nhân ung thư cho kết quả

khác nhau Theo Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), São Paulo,

Brazil, 2014, tỷ lệ trẻ em suy dinh dưỡng cao gấp 3 lần tỷ lệ suy dinh dưỡng

chung trong cộng đồng [7] Tỷ lệ suy dinh dưỡng ở trẻ em ung thư ở thànhphố Casablanca, Morocco, Châu Phi theo báo cáo năm 2008 dao động từ20%- 50% tùy theo phương pháp đánh giá [8] Ở Mỹ năm 2010 tỷ lệ suy dinhdưỡng ở trẻ em ung thư là 45% [9]

1.1.2 Thực trạng dinh dưỡng của trẻ em dưới 5 tuổi ở Việt Nam

Ở nước ta trong những năm qua nhờ triển khai chương trình quốc giaphòng chống suy dinh dưỡng đạt hiệu quả, tình trạng suy dinh dưỡng dầnđược cải thiện, tỉ lệ SDD thể nhẹ cân ở trẻ em dưới 5 tuổi giảm từ 43,9% năm

1995, còn 33,8% năm 2000; năm 2005 là 25,2% đến năm 2010 là 17,5% vànăm 2015 còn 14,1%[10], [11] Tuy nhiên mức độ chưa đồng đều giữa cácvùng, khu vực Ở những nơi có điều kiện kinh tế khó khăn như Tây Nguyên,

Tây Bắc, Đông Bắc, Nam Trung Bộ tỷ lệ trẻ suy sinh dưỡng vẫn còn cao hơn

so với các vùng khác [11],[12],[13]

Tình trạng suy dinh dưỡng khám và điều trị tại viện Nhi Trung ương:Trong những năm gần đây số trẻ bị suy dinh dưỡng vào khám và điều trị tạiViện Nhi trung ương giảm so với trước: năm 1991 là 401 bệnh nhân, năm

1995 là 210 bệnh nhân, năm 1997 đến năm 2001 số bệnh nhân luôn daođộng trong khoảng 200 bệnh nhân [15] Tuy vậy số trẻ vào khám tại phòngkhám Dinh dưỡng Viện Nhi ngày càng tăng: năm 2009 là 6.764, năm 2010tăng gần gấp đôi 10.771 trẻ

Các nghiên cứu về tỷ lệ SDD trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương năm2001- 2002, cho thấy tỷ lệ suy dinh dưỡng nặng không giảm so với năm 1997.Năm 2010, SDD trẻ em dưới 5 tuổi tại bệnh viện chiếm 23,8%, cao nhất ởnhóm 13- 24 tháng tuổi [15] Tô Thị Hảo nghiên cứu trên 500 cặp mẹ con thựctrạng dinh dưỡng và một số yếu tố ảnh hưởng đến trẻ suy dinh dưỡng tại phòngKhám dinh dưỡng - Bệnh viện Nhi Trung ương cho thấy trong số 250 trẻ SDDthì nữ chiếm tỷ lệ 61% và nam là 39% Tỷ lệ SDD thể nhẹ cân chiếm 9,8%, thểthấp còi là 5%, thể gầy còm là 8,1% Tỷ lệ cao ở cả 3 thể là trẻ các nhóm tuổi

từ 6- 35 tháng tuổi [17] Nghiên cứu của Tô Thị Huyền cũng cho kết quả tương

tự tỷ lệ 3 chỉ số lần lượt là 20%, 14,7%, 7,3% [18] Nghiên cứu của Trần TríBình năm 2013 trên bệnh nhân viêm phổi cho thấy tỷ lệ suy dinh dưỡng ở mứcrất cao ở thể CN/T và CN/CC và ở mức cao đối với thể CC/T Tỷ lệ suy dinhdưỡng là 35,5%; 28,1%; và 31,8% theo các chỉ số CN/T; CC/T và CN/CCtương ứng [19] Nghiên cứu của Nguyễn Tất Cương trên 114 trẻ em dưới 5tuổi nhiễm HIV tại cơ sở điều trị ngoại trú bệnh viện Nhi Trung ương năm

2015, tỉ lệ SDD thể nhẹ cân là 12,8%, tỉ lệ SDD thể thấp còi là 17,54% [20] Tình trạng dinh dưỡng của trẻ em dưới 5 tuổi bị ung thư: Ở Việt Namnghiên cứu về tình trạng dinh dưỡng cho trẻ em ung thư còn hạn chế Hầu hết

các nghiên cứu chỉ đề cập đến tình trạng dinh dưỡng của trẻ em nói chung màchưa chú trọng đến sức khỏe của nhóm đối tượng như trẻ em ung thư Trongphạm vi nghiên cứu về tình trạng dinh dưỡng của trẻ em ung thư, việc tìmhiểu được tình trạng dinh dưỡng trước khi truyền hóa chất sẽ giúp cho cán bộ

y tế có những giải pháp hợp lý, nâng cao chất lượng cuộc sống của trẻ, và cảithiện tình trạng sức khỏe ở nhóm đối tượng này

1.2 Tình trạng dinh dưỡng của trẻ dưới 5 tuổi

bà mẹ [21],[22]

Tình trạng dinh dưỡng tốt phản ánh sự cân bằng giữa thức ăn và tìnhtrạng sức khỏe Khi cơ thể có tình trạng dinh dưỡng không tốt (thiếu hoặcthừa dinh dưỡng) là thể hiện có vấn đề sức khỏe hoặc dinh dưỡng hoặc cả hai[21],[22],[23]

1.2.2 Suy dinh dưỡng Protein-Năng lượng (PEM)

Là loại thiếu dinh dưỡng quan trọng có ý nghĩa sức khỏe cộng đồng đốivới trẻ dưới 5 tuổi ở các nước đang phát triển Suy dinh dưỡng Protein-Nănglượng không chỉ là tình trạng thiếu hụt protein và năng lượng mà còn thườngkết hợp với nhiều chất dinh dưỡng khác, đặc biệt là các chất vi dinh dưỡng,biểu hiện ở nhiều mức độ khác nhau, nhưng ít nhiều ảnh hưởng đến sự pháttriển thể chất, tinh thần và vận động của trẻ [24],[25]

1.2.3 Phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng

Ở thời kỳ đầu, để đánh giá tình trạng dinh dưỡng người ta chỉ dựa vàocác nhận xét đơn giản như gầy, béo, tiếp đó là một số chỉ tiêu nhân trắc nhưBrock, Quetelet, Pignet, Hiện nay sử dụng các số đo nhân trắc trong đánhgiá tình trạng dinh dưỡng là phương pháp dễ làm và được áp dụng rộng rãi

1.2.3.1 Phương pháp nhân trắc học.

Sử dụng các chỉ số nhân trắc trong đánh giá tình trạng dinh dưỡng làphương pháp làm phổ thông và được áp dụng rộng rãi Các chỉ số nhân trắccủa cơ thể cung cấp sơ lược sự phát triển hay kích thước cơ thể đạt được, là

sự thay đổi các kích thước này qua thời gian Chúng được dùng để mô tả tìnhtrạng dinh dưỡng của cá thể hay cộng đồng, phản ánh kết quả cuối cùng củaviệc cung cấp thực phẩm ăn vào, hấp thu, chuyển hóa dinh dưỡng của cơ thể.Nhân trắc học dinh dưỡng có mục đích đo các biến đổi về kích thước và cấutrúc cơ thể theo tuổi và tình trạng dinh dưỡng [26],[27],[28] Thu thập cáckích thước về nhân trắc là bộ phận quan trọng trong cuộc điều tra dinh dưỡng

và là các chỉ số trực tiếp đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở trẻ em

Khi đánh giá chỉ số nhân trắc, từng chỉ số riêng lẻ về chiều cao hay cânnặng sẽ không nói lên được điều gì, chúng chỉ có ý nghĩa khi kết hợp tuổi,giới hoặc kết hợp các số đo của trẻ với nhau và phải được so sánh với giá trịquần thể tham khảo Các chỉ số nhân trắc thường được dùng là:

- Cân nặng theo tuổi (CN/T):

Đây là chỉ tiêu được sử dụng phổ biến nhất Cân nặng của trẻ được sosánh với cân nặng của trẻ cùng tuổi, cùng giới của chuẩn tăng trưởng WHO, lấyđiểm ngưỡng dưới 2 độ lệch chuẩn (-2SD) được coi là SDD thiếu (nhẹ) cân Chỉ số này còn được dùng để hỗ trợ xác định ngày sinh của trẻ, nó có thểđược sử dụng rộng rãi để ước tính tỷ lệ suy dinh dưỡng ở trẻ em vì nó không dựa

vào chiều cao Trẻ em có di truyền thấp, hoặc trẻ bị thấp còi sẽ có cân nặng theotuổi thấp nhưng không nhất thiết phải thể gầy còm, trọng lượng của họ có thểthích hợp cho vóc người thấp bé của mình [26].

Suy dinh dưỡng (SDD) thể nhẹ cân phản ánh tình trạng cân nặng của trẻkhông đạt tiêu chuẩn tuổi, tuy nhiên không cho biết chính xác đây là SDDtrong quá khứ hay hiện tại

- Chiều cao theo tuổi (CC/T):

Theo khuyến cáo của WHO chỉ số này để phát hiện ra trẻ “thấp còi” kếthợp với cân nặng theo chiều cao Thấp còi là một nguyên nhân làm chậm tăngtrưởng xương và tầm vóc, được định nghĩa là kết quả cuối cùng giảm tốc độtăng trưởng tuyến tính Chiều cao theo tuổi thấp phản ánh tình trạng thiếudinh dưỡng kéo dài hoặc trong quá khứ làm cho đứa trẻ bị thấp còi và làm giatăng khả năng mắc bệnh [24]

SDD thể thấp còi phản ánh tình trạng thiếu dinh dưỡng kéo dài hoặcthuộc về quá khứ làm cho đứa trẻ có chiều cao thấp hơn chiều cao đáng lẽphải có theo tuổi

- Cân nặng theo chiều cao (CN/CC):

Cân nặng theo chiều cao thấp cho thấy sự thiếu nguồn thực phẩm xảy ratrong khoảng thời gian gần đây làm cân nặng của trẻ giảm nhanh

Chỉ số này phát hiện SDD thể gầy còm, phản ánh SDD cấp tính, làm chotrẻ ngừng lên cân hoặc tụt cân, trong khi chiều cao không đổi

Tuy nhiên khi trẻ bị phù thì chỉ số này không còn chính xác

- Vòng cánh tay

Sự phát triển kém hoặc suy mòn các cơ là những biểu hiện chính của suy dinhdưỡng thiếu protein- năng lượng, nhất là trẻ bé Ở người lớn và người trưởngthành, khối lượng cơ lại tỷ lệ với sự tăng vận động của một nhóm cơ nào đó

Trong thực hành dinh dưỡng, đánh giá khối lượng cơ thường được thôngqua vòng đo trực tiếp các chi, thường dùng nhất là đo vòng cánh tay [28].

 Cách nhận định kết quả.

Trước đây, WHO dựa trên số liệu NCHS của Mỹ đã đưa ra quần thể thamkhảo (NCHS/WHO international reference population), làm giá trị tham chiếu đểnhận định tình trạng dinh dưỡng trẻ em cho các quốc gia thành viên Tuy nhiênWHO cũng khuyến cáo không nên coi quần thể tham khảo là chuẩn mà chỉ là cơ

sở để đưa ra nhận định, thuận tiện cho các so sánh trong nước và quốc tế Sử dụngquần thể tham khảo NCHS với điểm ngưỡng thấp hơn âm 2 độ lệch chuẩn (< -2SD) và chia ra các mức độ sau [29]

- Cân nặng theo tuổi:

+ Từ dưới - 2SD đến + 2SD: Bình thường

+ Từ dưới - 2SD đến - 3SD: Suy dinh dưỡng vừa (độ I)

+ Từ dưới - 3SD đến - 4SD: Suy dinh dưỡng nặng (độ II)

+ Từ dưới - 4SD: Suy dinh dưỡng rất nặng (độ III)

+ Trên + 2SD: Thừa cân, đây là ngưỡng để sàng lọc, còn để xác định béo phìcần phải đo bề dày lớp mỡ dưới da và sử dụng chỉ tiêu cân nặng theo chiều cao

- Chiều cao theo tuổi:

+ Từ - 2SD trở lên: Bình thường

+ Từ dưới - 2SD đến - 3SD: Suy dinh dưỡng độ I (thấp còi độ I)

+ Từ dưới -3SD: Suy dinh dưỡng độ II (thấp còi độ II)

- Cân nặng theo chiều cao: Các điểm ngưỡng giống 2 chỉ tiêu trên:

+ Từ - 2SD đến + 2SD: Bình thường

+ Từ dưới -2SD đến - 3SD: Suy dinh dưỡng cấp vừa (gầy còm độ I)

+ Từ dưới - 3SD đến - 4SD: Suy dinh dưỡng cấp nặng (gấy còm độ II) + Trên + 2SD là trẻ có biểu hiện thừa cân

Khi cả 2 chỉ tiêu chiều cao/tuổi và cân nặng/chiều cao đều thấp dưới ngưỡng(-2SD) thì đứa trẻ đó bị SDD thể phối hợp (mạn tính và cấp tính), vừa gầy còmvừa thấp còi

Để so sánh với số liệu quốc gia hoặc cộng đồng khác, WHO đã đưa ra bảngphân loại ý nghĩa sức khỏe cộng đồng của thiếu dinh dưỡng như sau:

Bảng 1.1 Phân loại mức độ suy dinh dưỡng trẻ em ở cộng đồng [31].

Chỉ tiêu Thấp Mức độ thiếu dinh dưỡng (%)Trung bình Cao Rất cao

SDD thể nhẹ cân < 10 10 – 19 20 - 29 ≥ 30SDD thể thấp còi < 20 20 – 29 30 - 39 ≥40SDD thể gầy còm < 5 5 – 9 10 - 14 ≥15

Năm 1993, WHO đã tiến hành xem xét lại một cách toàn diện việc sử dụng

và giải thích của quẩn tham chiếu đánh giá tình trạng dinh dưỡng của trẻ và kếtluận quần thể tham khảo (NCHS: National Centre for Health Statistics) khôngđầy đủ và không đại diện cho tăng trưởng trẻ em ở giai đoạn đầu, và việc xâydựng một chuẩn tăng trưởng mới là cần thiết Hội đồng Y tế Thế giới đã thôngqua đề nghị này năm 1994, chuẩn tăng trưởng mới MGRS (Multicentre GrowthReference Study) đã được thực hiện từ năm 1997 đến năm 2003 trên 8440 trẻ sơsinh và trẻ nhỏ khỏe mạnh được nuôi bằng sữa mẹ từ nhiều quốc gia, sắc tộc vànền văn hóa khác nhau (Brazil, Ghana, Ấn Độ, Nauy, Mỹ )

Năm 2006 tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) khuyến cáo sử dụng quầnthể chuẩn để đánh giá tình trạng dinh dưỡng của trẻ gọi là chuẩn WHO 2005.Các chỉ số cân nặng theo tuổi, chiều cao theo tuổi và cân nặng theo chiều caocủa một trẻ, được so sánh với các giá trị trung bình của quần thể được nuôidưỡng cùng tuổi cùng giới [33],[34]

Một trẻ được coi là SDD nhẹ cân, SDD thấp còi và gầy còm khi cácchỉ số Z-score tương ứng cân nặng theo tuổi (WAZ), chiều cao theo tuổi(HAZ) và cân nặng theo chiều cao (WHZ) nhỏ hơn -2SD Các chỉ số Z-scoređược tính theo công thức sau:

Z-Score = Kích thước đo được-Số TB của quần thể tham chiếu

Độ lệch chuẩn của quần thể tham chiếu

Bảng 1.2: Bảng phân loại suy dinh dưỡng theo các chỉ số Z-score Z-

≥ -2 Không SDD Không SDD Không SDD

< -2 Nhẹ cân Thấp còi Gầy còm

< -3 Nhẹ cân nặng Thấp còi nặng Gầy còm nặng

- Vòng cánh tay

Theo khuyến nghị của Tổ chức y tế Thế giới năm 2006 [28]

Suy dinh dưỡng cấp tính nặng: vòng cánh tay <11,5cm

Suy dinh dưỡng cấp tính vừa: 11,5 ≤ vòng cánh tay <12,5mm

1.2.3.2 Phương pháp hóa sinh

Để đánh giá tình trạng dinh dưỡng cho bệnh nhân bằng phương pháphóa sinh, các chỉ số hóa sinh thường được sử dụng như: Protein, albumin,prealbumin, transferrin…

- Protein huyết tương phản ánh khá trung thực lượng protein của toàn

cơ thể, lượng protein toàn phần dao động trong khoảng 73,1 ± 6,06 g/l [34].Lượng protein toàn phần trong huyết tương bị ảnh hưởng bởi tình trạng dinhdưỡng, chức năng gan, thận, rối loạn chuyển hóa và một số tình trạng bệnh lý

- Albumin chiếm khoảng hơn 60% lượng protein toàn phần và có tácdụng phần lớn tạo áp lực keo cho máu (khoảng 80%) Tuy vậy albumin bìnhthường do gan tổng hợp, giảm trong rất nhiều bệnh lý như xơ gan, suy gannặng, nhiễm trùng nặng, chấn thương Như vậy nồng độ albumin huyết tươngcòn chịu ảnh hưởng nhiều yếu tố khác ngoài dinh dưỡng Thời gian bán hủycủa albumin khoảng 21 ngày nên khó dùng để theo dõi đánh giá hiệu quả củacác can thiệp dinh dưỡng Bình thường albumin huyết tương: 35-50 g/l [35]

- Transferrin máu là một protein vận chuyển trong cơ thể, có vai trò vậnchuyển sắt Nồng độ của nó bị ảnh hưởng bởi protein thức ăn Transferrin là chỉ

số nhậy để đánh giá tình trạng dinh dưỡng protein của cơ thể Nồng độ tronghuyết thanh < 200mg/dl được coi là dinh dưỡng kém Tuy nhiên nồng độ của nó

bị ảnh hưởng bởi lượng sắt của cơ thể Khi sử dụng erythropoietin điều trị thiếumáu, lượng sắt lưu hành có thể giảm làm transferrin giảm làm kết quả transferrin

sẽ không chính xác với tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân

- Prealbumin huyết thanh là một protein vận chuyển có thời gian bánhủy 1- 2 ngày, là chỉ số có giá trị trong đánh giá hiệu quả của can thiệp dinhdưỡng, liên quan chặt chẽ với lượng protein khẩu phần, là chỉ số tiên lượng cógiá trị trên bệnh nhân Khi nồng độ dưới 20mg/dl được coi là dấu hiệu thiếudinh dưỡng [34]

1.2.3.3 Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng khác:

Bên cạnh phương pháp nhân trắc, sinh hóa để đánh giá tình trạng dinhdưỡng người ta còn sử dụng các phương pháp sau đây:

+ Điều tra khẩu phần và tập quán ăn uống

+ Các thăm khám thực thể/dấu hiệu lâm sàng, đặc biệt chú ý tới cáctriệu chứng thiếu dinh dưỡng kín đáo hoặc rõ ràng

+ Các kiểm nghiệm chức phận để xác định các rối loạn chức phận dothiếu hụt dinh dưỡng

+ Điều tra tỷ lệ bệnh tật và tử vong Sử dụng các thống kê y tế để tìmhiểu mối liên quan giữa tình hình bệnh tật và tình trạng dinh dưỡng.+ Đánh giá các yếu tố sinh thái liên quan đến tình hình bệnh tật sứckhỏe

Tùy theo các nghiên cứu mà có thể dùng phương pháp nhân trắc đơnthuần hoặc kết hợp phương pháp nhân trắc cùng với 1 hay nhiều phương pháptrên trong việc đánh giá

1.3 Khái quát về ung thư trẻ em và chế độ dinh dưỡng cho bệnh nhi ung thư

1.3.1 Khái quát về ung thư trẻ em

Ung thư là một nhóm bệnh liên quan đến việc phân chia tế bào mộtcách vô tổ chức và những tế bào đó có khả năng xâm lấn những mô khác bằngcách phát triển trực tiếp vào mô lân cận hoặc di chuyển đến nơi xa (di căn).Hiện có khoảng 200 loại ung thư [33]

Ung thư trẻ em (<15 tuổi) chiếm tỉ lệ khoảng 1-2% tổng số các ca ungthư Tuy nhiên 10-12% ca tử vong ở trẻ em có liên quan đến ung thư Tỉ lệmới mắc ung thư hàng năm ở trẻ em trung bình khoảng 90-150/106 trẻ em Tạipháp ASR: 134/106 trẻ em/ năm; Anh ASR: 122/106 trẻ em/ năm; Hoa KỳASR: 160/106 trẻ em/ năm Năm 2004 trên thế giới có khoảng 11 triệu ca mớimắc ung thư và 7 triệu người chết do ung thư chiếm khoảng 12% tổng số cácnguyên nhân gây tử vong ở người Ở trẻ em mỗi năm có 160.000 ca mới mắc

và 90.000 người chết do ung thư trong đó 80% trẻ em bị ung thư sống ở cácnước đang phát triển tại Việt Nam theo ghi nhận số liệu của 5 tỉnh Hà Nội,Thái Nguyên, Hải Phòng, Thừa Thiên Huế, Cần Thơ tỉ lệ mới mắc hàng nămtrong giai đoạn 2001-2004 khoảng 70/106 trẻ em/ năm [37]

+ Phân bố một số loại ung thư hay gặp ở trẻ em Việt nam như sau [37].Ung thư máu: 30,1% Ung thư xương: 5 %

Sacôm phần mềm: 25,8% Ung thư nguyên bào võng mạc mắt: 3,7%

U lympho ác tính: 4,1% Ung thư buồng trứng: 3,5%

U não ác tính: 8,7% Ung thư khác: 13,9%

Ung thư gan: 5%

+ Đánh giá các biểu hiện lâm sàng của ung thư trẻ em

Các biểu hiện lâm sàng có ý nghĩa quan trọng để nhận biết ung thư Bất

cứ một biểu hiện lâm sàng hay một dấu hiệu nào không giải thích được, kéodài đều có thể là biểu hiện khởi đầu của tình trạng tiền ung thư hay ung thư

Trung tâm ung thư Anderson của Đại học Texas có tổng kết 10 triệu chứngphổ biến giúp nhận biết ung thư sớm là:

- Khối u ổ bụng

- Hạch to kéo dài

- Ít nhất trên một dòng tạo máu bất thường

- Dấu hiệu thần kinh đặc hiệu bất thường

- Tăng áp lực nội sọ

- Một cầu não to lan tỏa

- Lồi mắt

- Phản xạ đồng tử trắng

- Một khớp gối hay vai đau hay xưng to

- Chảy máu hay khối u âm đạo

Có biểu hiện lâm sàng thấy trong ung thư trẻ em, song trước khi nghĩtới ung thư cần chẩn đoán loại trừ các bệnh không phải ung thư [37]

1.3.2 Cơ chế gây suy mòn trong ung thư

Suy dinh dưỡng là một trong những vấn đề phức tạp nhất của bệnh áctính Nguyên nhân của tình trạng suy dinh dưỡng của bệnh nhân ung thư rất

đa dạng, đó là do những khối u gây ra những rối loạn chuyển hóa kết hợplượng thức ăn ăn vào thiếu và tác dụng phụ của quá trình điều trị ở một mức

độ nào đó sẽ gây ra suy mòn và suy dinh dưỡng

Sự suy mòn trên lâm sàng ở bệnh nhân ung thư được đặc trưng bởichứng chán ăn và sự thiếu hụt tổ chức bao gồm mất tổ chức mỡ, protein nộitạng và hệ cơ xương (Tisdale, 1997) Suy mòn kết hợp với khối u khác với sựđói thông thường: trong giai đoạn đầu của sự đói, nguồn năng lượng được lấy

từ sự thủy phân glycogen của gan và glucose tân tạo lấy từ lactate glycerol vàanaline Dự trữ glycogen trong gan chỉ đủ cung cấp năng lượng được lấy từglucose tân tạo, ở giai đoạn sau của sự đói (> 1-2 ngày), acid béo tự do từ tổchức mỡ được chuyển thành thể ceton trong gan và sử dụng làm năng lượng

để duy trì khối cơ

Thuật ngữ “ suy dinh dưỡng protein – năng lượng” từ lâu đã được sửdụng trong đánh giá lâm sàng chứng suy mòn của ung thư Đầu tiên là Warren(1932), sau đó là DeWys (1980) và Albrecht (1996) khi tiến hành nghiên cứutình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân ung thư ở người lớn đã quan sát thấychứng suy mòn gặp trong 2/3 các trường hợp Tỷ lệ suy dinh dưỡng của trẻ bịneuroblastoma tại thời điểm chẩn đoán lên tới 50% (Richard, 1985) [38]

Chán ăn là một hiện tượng thường gặp ở trẻ em ung thư nhưng khôngphải là nhân tố cơ bản nhất của chứng suy mòn trong ung thư Theo mộtnghiên cứu của DeWys (1974), việc thay đổi vị giác như giảm ngưỡng đường

và tăng ngưỡng nhận biết ure có thể gây ra chứng biếng ăn trên bệnh nhânung thư mặc dù đó vẫn là vấn đề gây tranh cãi (Brown, 1986) Theo nghiêncứu của Gohler (1995), TNF và IL-1 có thể gây ra chứng chán ăn gián tiếpqua hệ thần kinh phó giao cảm Theo một nghiên cứu khác của Oliff (1987),Mahony (1988) về TNF và Modawer (1988), McNamara (1992) về IL-1 thìthấy hai cytokine này gây ra sự chán ăn và mất cân nặng trên động vật [38]

Mặt khác những tác dụng phụ của hóa chất như buồn nôn, nôn, đầybụng, tiêu chảy, thay đổi mùi vị, viêm loét miệng họng lại là những nhân tốchính gây ra chứng chán ăn ở những trẻ ung thư đã qua điều trị Như vậy cómối quan hệ rõ ràng giữa trị liệu ung thư với chứng chán ăn và suy dinhdưỡng Ngoài ra nhiễm khuẩn, đau và các yếu tố tâm lý cũng góp phần làmtrầm trọng hiện tượng này [39]

Những rối loạn chuyển hóa protein, lipid và glucid trên bệnh nhân ungthư đã được chứng minh ở cả động vật và người Sự thay đổi này bao gồm cảtăng giáng hóa protein và sự mất cơ chế bù khi gặp đói, ảnh hưởng tới sự pháttriển của hệ cơ- xương Quá trình phân giải lipid diễn ra nhanh dẫn đến sự rúthết kho chất béo dự trữ và tăng giáng hóa acid béo tự do, hậu quả là mô mỡ bịhủy hoại và tăng lipid máu Rối loạn chuyển hóa glucid dẫn đến một vòng

xoáy mất năng lượng, glucid được tiêu thụ theo con đường kị khí sinh ra acidlactic Những rối loạn trên dẫn đến sự tăng nhu cầu năng lượng và các chấtdinh dưỡng ở trẻ bị ung thư nếu không đáp ứng đủ sẽ nhanh chóng dẫn đếntình trạng suy dinh dưỡng [40], [41], [42].

Ngoài ra những khối u trong ổ bụng có thể chèn ép trực tiếp vào ốngtiêu hóa làm tắc ruột, gây nôn và giảm lượng thức ăn đưa vào

Liên quan đến điều trị

- Hóa trị liệu: viêm miệng,họng

- Yếu tố ức chế ngon miệng

Liên quan đến người bệnh:

- Rối loạn chuyển hóa

- Nhu cầu phát triển

- Tạo ra các cytokine (TNF- , IL-1, IL-6)

Ảnh hưởng của suy dinh dưỡng tới sức khỏe nói chung đã được côngnhận từ lâu Scrimshaw và cộng sự đã đưa ra khái niệm về tác dụng cộnghưởng giữa thiếu hụt dinh dưỡng, tổn thương hệ thống miễn dịch và sự cânbằng giữa các yếu tố: dinh dưỡng- khả năng miễn dịch- các bệnh truyềnnhiễm [43] Tình trạng dinh dưỡng yếu kém làm tăng tỷ lệ mắc bệnh, kéo dàingày điều trị, tăng tỉ lệ biến chứng và tử vong

Dựa vào các chỉ số như albumin, transferrin huyết thanh, giảm phảnứng quá mẫn, Mullen và cộng sự đã chứng minh được tình trạng thiếu hụtdinh dưỡng làm tăng từ 2 đến 5 lần các biến chứng, đối với các bệnh nhânthiếu dinh dưỡng: 46% có biến chứng, 26% nhiễm trùng huyết và tử vongchung là 33% [44]

Theo Seltzer và cộng sự nghiên cứu trên người lớn bị ung thư thấy rằngnếu người bệnh có

- Albumin <35g/l: biến chứng tăng 4 lần và tử vong tăng 6 lần

- Lymphocytes <1500: tử vong tăng 4 lần

- Albumin<35g/l kết hợp Lymphocytes< 1500: biến chứng tăng 4 lần

và tử vong tăng 20 lần

Nhiễm trùng là một biến chứng thường gặp ở trẻ bị ung thư Giữasuy dinh dưỡng và nhiễm trùng có mối quan hệ chặt chẽ: suy dinh dưỡnglàm giảm cả miễn dịch dịch thể và miễn dịch tế bào dẫn đến tăng tính cảmthụ đối với nhiễm khuẩn Mặt khác, các nhiễm khuẩn làm suy sụp thêmtình trạng dinh dưỡng sẵn có do làm tăng thoái biến protein và tiêu hủykhối cơ trong cơ thể

1.3.4 Dinh dưỡng cho bệnh nhi ung thư

Vai trò các chất dinh dưỡng: protein, carbohydrate, chất béo, nước,vitamin, và khoáng chất với bệnh nhân ung thư như sau [45]

- Protein

Cơ thể sử dụng protein để phát triển, sửa chữa mô và để duy trì da, các

tế bào máu, hệ thống miễn dịch và niêm mạc của đường tiêu hóa Trẻ em bịbệnh ung thư, người không được cung cấp đủ đạm có thể bị thoái hóa cơ bắpnhằm cung cấp nguyên liệu cho cơ thể cần Điều này làm kéo dài thời gian đểphục hồi bệnh và có thể làm giảm khả năng chống nhiễm trùng của cơ thể.Sau khi phẫu thuật, hóa trị hoặc xạ trị, cơ thể cần thêm protein để chữa lànhcác mô và giúp ngăn ngừa nhiễm trùng

Protein là chìa khóa để tăng trưởng và phát triển của một đứa trẻ Trongthời gian bị bệnh, trẻ vẫn cần protein để phát triển Nhu cầu protein trong từnggiai đoạn được tính dựa vào tuổi và giai đoạn phát triển của trẻ

Nguồn cung cấp protein bao gồm cá, thịt gia cầm, thịt nạc đỏ, trứng,các sản phẩm từ sữa, các loại hạt và bơ đậu phụng, đậu khô, đậu Hà Lan vàthực phẩm đậu nành

- Carbohydrates

Carbohydrates là nguồn năng lượng chính của cơ thể Carbohydratescung cấp cho cơ thể các nhiên liệu (calo) cần thiết cho hoạt động thể chất vàhoạt động chức năng của cơ quan Lượng calo một đứa trẻ cần phụ thuộc vàotuổi tác, trọng lượng và mức độ hoạt động thể chất của trẻ Trẻ khỏe mạnh, trẻ

em và thanh thiếu niên cần nhiều calories so với người lớn để hỗ trợ tăngtrưởng và phát triển

Trẻ em được điều trị ung thư có thể cần lượng calo nhiều hơn để sửachữa mô bệnh và năng lượng Trong thực tế, một đứa trẻ đang điều trị ung thư

có thể cần từ 20% đến 90% lượng calo nhiều hơn trẻ không điều trị ung thư.Điều này thay đổi giữa các cá thể, một số trẻ có vấn đề với việc tăng cânkhông mong muốn trong quá trình điều trị

Các nguồn cung cấp carbohydrates tốt nhất là các loại trái cây, rau vàngũ cốc - cung cấp cho các tế bào của cơ thể các vitamin và khoáng chất, chất

xơ và dinh dưỡng thực vật (chất dinh dưỡng quan trọng từ thực vật).

+ Các loại ngũ cốc hay các thực phẩm làm từ chúng chứa tất cả các bộphận quan trọng và các chất dinh dưỡng tự nhiên của toàn bộ hạt ngũ cốc Cácloại ngũ cốc được tìm thấy trong ngũ cốc, bánh mì, bột, và bánh quy giòn Một sốngũ cốc nguyên hạt có thể được sử dụng như món ăn phụ hoặc món chính

+ Chất xơ là một phần của thực phẩm thực vật, đối với hầu hết cácphần, cơ thể không thể tiêu hóa Có 2 loại chất xơ, xơ không hòa tan chiếmkhông gian trong ruột, và giúp thải thực phẩm ra khỏi cơ thể Chất xơ hòa tanliên kết với các nước trong phân để giúp giữ cho phân mềm Nó có thể đượclên men sao cho một phần của nó được hấp thụ

+ Các nguồn khác của carbohydrate bao gồm bánh mì, khoai tây, gạo, mìống, mì, ngũ cốc, đậu khô, ngô, đậu Hà Lan và đậu Những loại thực phẩmcarbohydrate cũng chứa các vitamin B và chất xơ Kẹo (món tráng miệng, bánhkẹo, thức uống có đường) cũng chứa carbohydrate, nhưng rất ít dinh dưỡng

- Chất béo

Chất béo đóng một vai trò quan trọng trong dinh dưỡng Chất béo vàcác loại dầu được làm từ axit béo và là một nguồn giàu năng lượng (calories)cho cơ thể Cơ thể phá vỡ các chất béo và sử dụng chúng để lưu trữ nănglượng, giữ nhiệt mô của cơ thể, và vận chuyển một số loại vitamin trongmáu

Với hầu hết các trường hợp, chất béo không bão hòa (monounsaturated

và polyunsaturated) nên được lựa chọn thường xuyên hơn so với chất béo bãohòa và chất béo chưa bão hòa

+ Chất béo không bão hòa đơn được tìm thấy chủ yếu trong các loại dầuthực vật như ô liu, dầu cải, dầu đậu phộng, ở dạng chất lỏng ở nhiệt độ phòng

+ Chất béo bão hòa (axit béo bão hòa) chủ yếu được tìm thấy trong cácnguồn động vật, như thịt, gia cầm, toàn bộ hoặc sữa ít béo, phô mai và bơ

Một số loại dầu thực vật như dừa, dầu hạt cọ, dầu cọ đang bão hòa Chất béobão hòa thường trong dạng rắn ở nhiệt độ phòng.

+ Axit béo chưa bão hòa được hình thành khi các loại dầu thực vậtđược chế biến thành bơ thực vật hoặc làm bánh Nguồn chất béo chưa bão hòabao gồm các loại thực phẩm ăn nhẹ và bánh nướng làm bằng dầu thực vậthydro hóa một phần

Axit béo thiết yếu, chẳng hạn như axit linoleic và axit alpha-linolenic

là cần thiết để xây dựng các tế bào và tạo hormon nhưng do cơ thể không tạo

ra được, chúng được phải lấy từ các loại thực phẩm Đậu tương, cải dầu, dầu

và quả óc chó là nguồn cung cấp axit béo thiết yếu

- Nước

Nước và các chất lỏng hoặc dung dịch là rất quan trọng cho sức khỏe.Tất cả các tế bào cơ thể cần nước để hoạt động Trẻ không được cung cấp đủnước hoặc mất nước do nôn hoặc tiêu chảy, trẻ có thể bị mất nước, dẫn tớimất cân bằng nước và điện giải có thể tử vong

Nước có thể lấy từ thực phẩm, đặc biệt là các loại trái cây và rau quả,nhưng cơ thể cần chất lỏng để chắc chắn rằng tất cả các tế bào cơ thể có đượclượng nước mà chúng cần Bao nhiêu chất lỏng một đứa trẻ cần phụ thuộc vàokích thước cơ thể và lượng dịch đang mất dần Nhiều dịch quá mức cần thiếtdẫn tới nôn mửa hoặc tiêu chảy Tất cả các chất lỏng (súp, sữa, ngay cả kem

và gelatin) đều nhằm cung cấp lượng dịch cần thiết cho trẻ

- Vitamin và các khoáng chất

Cơ thể cần một lượng nhỏ vitamin và khoáng chất cho sự tăng trưởng

và phát triển bình thường và cho các hoạt động cơ thể Vitamin và khoángchất cũng giúp cơ thể sử dụng năng lượng (calories) lấy từ thức ăn

Chế độ ăn uống của trẻ em cần được cung cấp rất nhiều các vitamin vàkhoáng chất Nhưng các nghiên cứu đã chỉ ra rằng ngay cả những trẻ khỏemạnh cũng thường không nhận được đủ canxi và vitamin D (đặc biệt quan

trọng cho sự phát triển xương) mà cơ thể chúng cần Một số loại thuốc dùng

để điều trị ung thư có thể làm giảm nồng độ canxi và vitamin D vì vậy việccung cấp thêm canxi và Vitamin D là cần thiết

Để một đứa trẻ đang điều trị ung thư ăn một chế độ ăn uống cân bằng làrất khó vì tác dụng phụ của điều trị ung thư phổ biến là buồn nôn, nôn, và đaumiệng (viêm niêm mạc) có thể làm cho trẻ rất khó ăn

Việc cung cấp vitamin tổng hợp hàng ngày trong khi trẻ đang đượcđiều trị được khuyến cáo Nhưng vitamin tổng hợp không thay thế được calo

và protein được cung cấp bằng thức ăn và một số loại vitamin có ảnh hưởngtới thuốc điều trị ung thư

1.4 Một số yếu tố liên quan đến tình trạng dinh dưỡng của trẻ em ung thư

Hiện nay, nhờ các nghiên cứu dịch tễ học dinh dưỡng, người ta đã tìm

ra hàng loạt yếu tố liên quan đến tình trạng SDD trẻ em ở các nước đang pháttriển, trong đó có nước ta Đó là các yếu tố về sinh học, di truyền (chủng tộc,dân tộc, tình trạng sức khỏe bà mẹ khi mang thai) [46]; yếu tố về hành vi, lốisống mà ở đây chủ yếu liên quan trực tiếp đến hành vi nuôi con của các bà mẹnhư cho trẻ bú mẹ; ăn bổ sung; chăm sóc trẻ chưa đúng cách do rào cản củacác tập quán lạc hậu, đặc biệt khi trẻ bị ốm, bà mẹ thường kiêng khem nhưkiêng nước, kiêng ăn lúc trẻ bị sởi, cúng bái khi trẻ ốm [47] Các yếu tố liênquan khác như: điều kiện kinh tế xã hội thấp, đầu tư cho y tế còn hạn chế,dịch bệnh, thiên tai, chiến tranh, sự quan tâm của lãnh đạo địa phương vànăng lực hoạt động của các cấp, các ngành hạn chế, chất lượng dịch vụ y tếkém hiệu quả [48],[49],[50]

Có rất nhiều yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng dinh dưỡng trẻ em, sauđây là một số yếu tố chính

1.4.1 Kiến thức, thực hành chăm sóc sức khỏe và dinh dưỡng cho bà mẹ

Khi mang thai, các bà mẹ cần có dinh dưỡng và thói quen dinh dưỡngtốt để cung cấp đầy đủ các chất dinh dưỡng và thói quen cần thiết cho thời kỳmang thai, cho sự phát triển và lớn lên của thai nhi Nhiều nghiên cứu thấyrằng các yếu tố nguy cơ dẫn đến trẻ sơ sinh có cân nặng thấp trước tiên là tìnhtrạng dinh dưỡng kém của người mẹ có thai và chế độ ăn không cân đối,không đủ năng lượng-dinh dưỡng khi mang thai [51],[52],[53].

Việc theo dõi tình trạng thai nhi và chăm sóc bà mẹ khi mang thai như

số lần khám thai, thời điểm khám thai, số cân nặng tăng khi mang thai, bổsung sắt và tiêm phòng uốn ván trong quá trình mang thai có ảnh hưởng đếntình trạng SDD của trẻ Đây là chiến lược phòng chống SDD sớm khi trẻ cònnằm trong bụng mẹ, nhằm làm giảm nguy cơ trẻ bị SDD và tạo điều kiện chotrẻ tăng trưởng và phát triển tốt

Trong quá trình mang thai bà mẹ phải khám thai định kì ít nhất 3 lần tạicác thời điểm quan trọng là 3 tháng đầu, 3 tháng giữa, 3 tháng cuối Cần uống

bổ sung sắt, bà mẹ cần tăng 10-12 kg để đảm bảo dinh dưỡng cho thai nhi và

dự trữ dinh dưỡng trong thời kỳ cho con bú

Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thành Quân năm 2011 tại Tiên Hưng Yên và Yên Thủy-Hòa Bình cho thấy: 81,9% bà mẹ huyện Tiên Lữ và80,6% bà mẹ huyện Yên Thủy cho rằng nên đi khám thai từ 3 lần trở lên [54]

Lữ-Những bà mẹ trong khi mang thai lao động nặng nhọc, không đượcnghỉ ngơi cũng đủ là những yếu tố ảnh hưởng tới cân nặng sơ sinh Tình trạngdinh dưỡng của trẻ em dưới 5 tuổi còn chịu ảnh hưởng rất lớn bởi cân nặng sơsinh của trẻ Qua nghiên cứu của Nguyễn Thi Kim Hưng và cộng sự năm

1999 ở trẻ dươi 5 tuổi cho thấy: trẻ có cân nặng lúc sinh< 2400 gr có tỷ lệSDD là 38,7% so với 16,7% ở nhóm trẻ sinh ra có cân nặng lúc sinh ≥2500

gr Từ đó cho thấy trẻ có cân nặng sơ sinh cao hơn sẽ ăn tốt hơn và ít mắcbệnh hơn [55]

1.4.2 Thực hành nuôi dưỡng trẻ

Chế độ ăn của trẻ đóng vai trò quan trọng đối với tình trạng dinh dưỡngcủa trẻ, phụ thuộc rất nhiều vào kiến thức và sự hiểu biết về dinh dưỡng củacác bà mẹ trong đó nuôi con bằng sữa mẹ và cho ăn bổ sung hợp lý là hai vấn

đề quan trọng nhất

- Nuôi con bằng sữa mẹ: Theo khuyến cáo của WHO, sau khi sinh

đứa trẻ cần được cho bú mẹ càng sớm càng tốt, thậm chí ngay trong 1 giờđầu sau khi sinh và bú mẹ hoàn toàn cho tới tận 6 tháng, vì bú sớm có lợicho cả mẹ và con:

 Cho trẻ bú sớm giúp trẻ tận dụng được sữa non, là loại sữa tốt, hoànhảo về dinh dưỡng và các chất sinh học thích ứng với cơ thể non nớt của trẻ

 Bú sớm sẽ kích thích sữa mẹ tiết sớm hơn và nhiều hơn qua cungphản xạ prolactin

 Bú sớm cũng giúp cho sự co hồi tử cung tốt hơn ngay sau đẻ, hạn chếmất máu

 Bú sớm ngay sau đẻ tạo sự bền chặt tình cảm mẹ con trong suốt cuộcđợi sau này [56],[57],[58]

 Cho trẻ bú mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu mà không ăn thêm thức

ăn gì khác kể cả nước uống vì bản thân mẹ có thể đáp ứng đầy đủ nhu cầudinh dưỡng mà đứa trẻ cần, mọi thức ăn thêm khác trong giai đoạn này đều cóthể mang đến cho trẻ các rủi ro về sức khỏe [59]

 Trẻ dưới 1 tuổi, sữa mẹ là thức ăn quý giá nhất mà không một thức

ăn nhân tạo nào có thể so sánh được Trẻ cần được bú thường xuyên, bú kéodài tới 18-24 tháng hoặc lâu hơn [56],[57],[58]

- Cho trẻ ăn bổ sung

Ăn bổ sung hay còn gọi là ăn sam, ăn thêm ở miền Bắc, cho ăn dặm ởmiền Nam [60]

Theo WHO và UNICEF thì ăn bổ sung là quá trình nuôi trẻ, tập cho trẻthích ứng với sự chuyển đổi chế độ ăn từ khẩu phần hoàn toàn dựa vào sữa

mẹ (hay chế độ sữa đơn thuần với và mẹ mất sữa) sang chế độ ăn sử dụng đềuđặn thực phẩm sẵn có trong bữa ăn gia đình [56],[57],[61] Hay nói cáchkhác, ăn bổ sung là cho trẻ ăn các loại thức ăn ngoài sữa mẹ như: bột, cháo,cơm rau, hoa quả, sữa đậu nàng, sữa bò [66]

Ăn bổ sung được coi là hợp lý khi trẻ được ăn các loại thức ăn cungcấp đủ năng lượng (có thể ước tính qua số bữa ăn trong ngày kết hợp vớikhối lượng của mỗi bữa ăn) và đủ chất dinh dưỡng (thể hiện bằng sự kếthợp các nhóm thực phẩm bổ sung cho trẻ) Để đáp ứng nhu cầu năng lượngcủa trẻ, cần cho trẻ ăn đủ số bữa với số lượng thích hợp Số bữa ăn cầnđược bổ sung hàng ngày như sau:

Trẻ 6-7 tháng tuổi ngoài sữa ăn bổ sung 2-3 bữa bột đặc (10-15%) +nước hoa quả nghiền

Trẻ từ 9-11 tháng ngoài sữa mẹ cần thêm 3 bữa bột đặc (20%) + hoaquả nghiền

Trẻ 12-24 tháng ngoài sữa mẹ cần 3 bữa cháo + hoa quả [67]

Thành phần của các bữa ăn bổ sung: Trước đây người ta phân loại thứcphẩm làm 4 nhóm chính: Nhóm lương thực chủ yếu cung cấp năng lượng,nhóm cung cấp protein/chất đạm, nhóm cung cấp lipid/chất béo và nhóm cungcấp các chất khoáng và vitamin Hiện nay theo TCYTTG, UNICEF phân loạithực phẩm theo 8 nhóm sau đây:

+ Nhóm 1: lương thực (gạo, ngô, khoai, sắn ), đây là nguồn cung cấpglucid/chất bột, đường cung cấp năng lượng chủ yếu cho cơ thể

+ Nhóm 2: nhóm hạt các loại: đậu, đỗ, lạc, vừng

+ Nhóm 3: nhóm sữa và các sản phẩm từ sữa

+ Nhóm 4: nhóm thịt và các loại cá, hải sản