ĐÁNH GIÁ kết QUẢ cấy GHÉP IMPLANT TRÊN BỆNH NHÂN có NÂNG XOANG kín tại BỆNH VIỆN RĂNG hàm mặt TRUNG ƯƠNG hà nội năm 2017 – 2019

Dựa trên nguyên lý kỹ thuật Osteotome này đã có rất nhiều phương phápnâng xoang kín khác ra đời và hiện nay, nâng xoang kín đã trở thành phươngpháp phổ biến hỗ trợ cấy ghép Implant vùng

NGUYỄN ĐĂNG THẮNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CẤY GHÉP IMPLANT TRÊN BỆNH NHÂN CÓ NÂNG XOANG KÍN TẠI BỆNH VIỆN RĂNG HÀM MẶT TRUNG ƯƠNG

HÀ NỘI NĂM 2017 – 2019

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018

NGUYỄN ĐĂNG THẮNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CẤY GHÉP IMPLANT TRÊN BỆNH NHÂN CÓ NÂNG XOANG KÍN TẠI BỆNH VIỆN RĂNG HÀM MẶT TRUNG ƯƠNG

HÀ NỘI NĂM 2017 – 2019

Chuyên ngành: Răng Hàm Mặt

Mã số: 60720601

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

1 GS.TS Trịnh Đình Hải

2 TS Đàm Văn Việt

HÀ NỘI - 20018

CT : Computed tomography (cắt lớp vi tính)

RBH : Residual bone height (Chiều cao xương còn lại vùng mất răng)

SA : SubAntral (phía dưới xoang)

WHO: World Health Organization (tổ chức y tế thế giới)

Các chữ viết tắt

Mục lục

Danh mục bảng

Danh mục hình

Danh mục biểu

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Giải phẫu liên quan 3

1.1.1 Xương hàm trên 3

1.1.2 Mạch máu và thần kinh 6

1.1.3 Niêm mạc 7

1.2 Sự mất tổ chức xương sau nhổ răng 7

1.2.1 Chiều cao xương hàm vùng mất răng 7

1.2.2 Chiều rộng xương hàm vùng mất răng 9

1.2.3 Chiều dài khoảng mất răng 10

1.2.4 Mật độ xương vùng cấy ghép 10

1.2.5 Chiều cao khoảng phục hình 14

1.3 Một số phân loại kế hoạch điều trị cấy ghép implant cho vùng mất răng sau hàm trên 14

1.3.1 Phân loại kế hoạch điều trị cấy ghép Implant của Misch 1999 14

1.3.2 Phân loại kế hoạch điều trị nâng xoang cấy ghép Implant theo Jensen 1998 16

1.4 Các loại xương ghép 16

1.4.1 Đặc tính sinh học của các loại xương ghép 16

1.4.2 Phân loại xương ghép 17

1.5 Phương pháp phục hình răng sau hàm trên bằng Implant có nâng xoang kín ghép xương 19

1.5.1 Cấu tạo của implant và răng giả trên implant 20

1.5.2 Chống chỉ định cho bệnh nhân phục hình răng giả bằng kỹ thuật cấy 20

1.5.3 Kỹ thuật nâng xoang kín có sử dụng xương ghép 21

1.5.4 Một số biến chứng của cấy ghép Implant và nâng xoang kín 28

2.1 Đối tượng nghiên cứu 31

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 31

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 31

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 31

2.3 Phương pháp nghiên cứu 31

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 31

2.3.2 Cách chọn mẫu 31

2.4 Phương tiện và vật liệu nghiên cứu 32

2.5 Các bước tiến hành nghiên cứu 33

2.5.1 Khám lâm sàng 33

2.5.2 Chụp phim X quang 33

2.5.3 Các xét nghiệm cận lâm sàng khác 34

2.5.4 Điều trị trước phẫu thuật 34

2.5.5 Kỹ thuật tiến hành nâng xoang kín và cấy ghép Implant tức thì 34

2.5.6 Phục hình trên implant 37

2.6 Phương pháp thu thập số liệu và các biến số, chỉ số trong nghiên cứu 38

2.6.1 Phương pháp thu thập số liệu 38

2.6.2 Các biến số và chỉ số trong nghiên cứu 38

2.7 Đạo đức trong nghiên cứu 41

2.8 Xử lý số liệu 41

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ 42

3.1 Đặc điểm lâm sàng và X-quang bệnh nhân mất răng 42

3.1.1 Nguyên nhân mất răng 42

3.1.2 Phân loại bệnh nhân theo giới 43

3.1.3 Phân loại bệnh nhân theo nhóm tuổi 43

3.1.4 Phân bố các răng được phục hồi trên cung hàm 44

3.1.5 Thời gian từ khi mất răng đến khi được cấy ghép Implant 44

3.1.6 Chiều cao có ích của xương hàm vùng mất răng 45

3.1.7 Chiều rộng của xương hàm vùng mất răng 45

3.1.8 Mật độ xương hàm vùng cấy Implant 45

3.2 Đặc điểm về kích thước của các Implant được cấy 46

3.2.1 Chiều dài các Implant được cấy 46

3.3.1 Chiều cao trung bình xương mới hình thành trong xoang 47

3.3.2 Đánh giá mức độ chảy máu khe lợi sau phục hình 3 tháng 48

3.3.3 Đánh giá khả năng khôi phục sức nhai và thẩm mỹ sau khi lắp răng giả trên implant 48

3.3.4 Tỷ lệ thành công sau 3 tháng cấy ghép 48

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 50

4.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 50

4.1.1 Nguyên nhân mất răng 50

4.1.2 Giới tính của bệnh nhân 50

4.1.3 Tuổi của bệnh nhân 50

4.1.4 Vị trí mất răng 50

4.1.5 Thời gian từ khi mất răng đến lúc cấy ghép 50

4.1.6 Đặc điểm xương hàm vùng mất răng 50

4.2 Đặc điểm về kích thước của các Implant được cấy ghép 50

4.2.1 Chiều dài Implant 50

4.2.2 Đường kính Implant 50

4.3 Kết quả điều trị 50

4.3.1 Chiều cao trung bình xương mới hình thành trong xoang 50

4.3.2 Đánh giá mức độ chảy máu khe lợi sau phục hình 3 tháng 50

4.3.3 Đánh giá khả năng khôi phục sức nhai và thẩm mỹ sau khi lắp răng giả trên Implant 50

4.3.4 Tỷ lệ thành công sau 3 tháng cấy ghép 50

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 51

DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ 52 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Y

Bảng 1.1 Phân loại mật độ xương theo Misch 1988 12

Bảng 1.2 Phân loại sống hàm vùng mất răng theo Misch và Judy 14

Bảng 2.1 Chỉ số chảy máu khe lợi của Muhleman và Mazor 40

Bảng 3.1 Nguyên nhân mất răng 42

Bảng 3.2 Phân loại bệnh nhân theo giới tính 43

Bảng 3.3 Phân loại bệnh nhân theo nhóm tuổi 43

Bảng 3.4 Phân bố các răng được phục hồi trên cung hàm 44

Bảng 3.5 Thời gian từ khi mất răng đến khi được cấy ghép 44

Bảng 3.6 Chiều cao có ích của xương hàm vùng mất răng 45

Bảng 3.7 Chiều rộng của xương hàm vùng mất răng 45

Bảng 3.8 Mật độ xương hàm vùng cấy Implant 45

Bảng 3.9 Chiều dài các Implant được cấy 46

Bảng 3.10 Đường kính các Implant được cấy 47

Bảng 3.11 Chiều cao trung bình xương mới hình thành trong xoang 47

Bảng 3.12 Đánh giá mức độ chảy máu khe lợi sau phục hình 3 tháng 48

Bảng 3.13 Đánh giá khả năng khôi phục sức nhai và thẩm mỹ của bệnh nhân sau khi lắp răng giả 3 tháng 48

Bảng 3.14 Tỷ lệ thành công sau 3 tháng cấy ghép 48

Hình 1.1 Xương hàm trên 4

Hình 1.2 Thiết đồ cắt đứng dọc qua xoang hàm trên 5

Hình 1.3 Động mạch khẩu cái lớn 6

Hình 1.4 Cách đo chiều cao xương hàm trên CT Cone Beam 8

Hình 1.5 Hình ảnh minh hoạ sự giảm mật độ xương quanh răng không còn chịu tác dụng của lực ăn nhai do mất răng đối diện (bên trái) so với răng cùng vị trí bên cung đối diện còn chịu lực 11

Hình 1.6 Bốn loại mật độ xương theo phân loại của Lekholm và Zarb 1985 12

Hình 1.7 Hình ảnh xương loại D3 và D4 vùng răng phía sau hàm trên 12

Hình 1.8 Phân loại sống hàm theo Misch và Judy 15

Hình 1.9 Các phân loại của C Misch 15

Hình 1.10 Cấu tạo của Implant và răng giả trên Implant 20

Hình 1.11 Rạch một đường giữa đỉnh sống hàm mất răng 22

Hình 1.12 Rạch hai đường giảm căng hai bên 22

Hình 1.13 Bóc tách vạt niêm mạc màng xương, bộc lộ rõ xương hàm 22

Hình 1.14 Dùng mũi khoan tròn nhỏ đánh dấu vị trí cho mũi khoan implant đầu tiên 23

Hình 1.15 Dùng mũi khoan hướng dẫn (guide drill) có đường kính 2.2 mm khoan cách sàn xoang hàm lmm mà không đục lỗ 23

Hình 1.16 Sử dụng mũi song song lỗ khoan (parallel pin) để kiểm tra 23

Hình 1.17 Sử dụng các mũi kết thúc (Finall drill) tăng dần đường kính tới số đo của implant cần cấy ghép với cùng độ sâu với mũi dẫn đường 24

Hình 1.18 Kiểm tra hướng và độ sâu 24

Hình 1.19 Dùng búa và cây đục phù hợp kích thước để phá vỡ phần xương mỏng còn lại và màng xoang được nâng lên Động tác đục được làm cẩn thận có kiểm soát lực, cảm nhận sự thay đổi âm thanh từ trong đến đục khi gõ búa để xác định vách xương đã thủng hay chưa 24

Hình 1.20 Làm nghiệm pháp mũi xoang kiểm tra có thông xoang hay không 25 Hình 1.21 Lấy xương ghép trộn với máu tự thân lấy từ tĩnh mạch bệnh

đích tăng chiều cao có ích của xương hàm 25

Hình 1.22 Implant chiều dài 10mm được cấy ngay với tay khoan tốc độ15 vòng/phút và được vặn chặt bằng tay vặn để đạt tới mức độ ổn định sơ khởi 25

Hình 1.23 Lắp trụ lành thương và khâu đóng vạt 26

Hình 1.24 Kết thúc phẫu thuật, 1 Implant dài 10mm đã được cấy vào vùng được nâng xoang Thời gian tích hợp xương khoảng 6 tháng để có thể làm phục hình răng giả 26

Hình 1.25 Bộ kit nâng xoang kín của Dentium 27

Hình 1.26 Bộ phẫu thuật nâng xoang của Neobiotech với mũi khoan đầu tròn thiết kế không làm rách màng xoang kết hợp với bơm nước nâng màng xoang lên cao an toàn 27

Hình 1.27 Bộ kít nâng xoang Masai Drill II sử dụng các mũi mài nam châm và bơm nước nâng màng xoang giúp hạn chế tối đa những tổn hại cho màng xoang trong quá trình nâng xoang 28

Hình 2.1 Rạch một đường giữa đỉnh sống hàm mất răng 34

Hình 2.2 Rạch hai đường giảm căng hai bên 35

Hình 2.3 Bóc tách vạt niêm mạc màng xương 35

Hình 2.4 Bộc lộ rõ xương hàm 35

Hình 2.5 Dùng mũi khoan tròn nhỏ đánh dấu vị trí cho mũi khoan implant đầu tiên 35

Hình 2.6 Dùng mũi khoan hướng dẫn (guide drill) có đường kính 2.2 mm khoan cách sàn xoang hàm lmm tốc độ 600 đến 800 vòng/phút 35

Hình 2.7 Sử dụng mũi song song lỗ khoan (parallel pin) để kiểm tra 36

Hình 2.8 Sử dụng các mũi kết thúc (Finall drill) tăng dần đường kính tới số đo của implant cần cấy ghép với cùng độ sâu với mũi dẫn đường 36

Hình 2.9 Dùng búa và cây đục phù hợp kích thước trong bộ kit để phá vớ phần xương mỏng (1mm) còn lại và màng xoang được nâng lên 36

Hình 2.10 Lấy xương ghép trộn với máu tự thân lấy từ tĩnh mạch bệnh nhân 37

Hình 2.11 Chiều cao xương mới hình thành trong xoang 39

Biểu đồ 3.1 Nguyên nhân mất răng 42

Biểu đồ 3.2 Phân loại bệnh nhân theo giới tính 43

Biểu đồ 3.3 Phân loại bệnh nhân theo nhóm tuổi 44

Biểu đồ 3.4 Mật độ xương hàm vùng cấy Implant 46

Biểu đồ 3.5 Chiều dài các Implant được cấy 46

Biểu đồ 3.6 Đường kính các Implant được cấy 47

Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ thành công sau 3 tháng cấy ghép 49

ĐẶT VẤN ĐỀ

Những năm gần đây, cùng với sự phát triển kinh tế xã hội, ý thức củangười dân về sức khỏe răng miệng ngày càng được nâng cao, trong đó mấtrăng là vấn đề được quan tâm hơn cả vì gây ảnh hưởng lớn đến chức năng ănnhai, phát âm và thẩm mỹ khuôn mặt Theo điều tra của Nguyễn Mạnh Minh(2008), tỉ lệ mất răng của người lớn ở Hà Nội là 35,3% [1] Trong số đó, vị trímất răng sau hàm trên chiếm tỉ lệ đáng kể [2]

Ngày nay, với tiến bộ về khoa học kỹ thuật, các biện pháp phục hìnhđược áp dụng trong điều trị mất răng ngày càng phong phú Implant nha khoa

là phương pháp tiên tiến ngày càng được nhiều người lựa chọn, do những ưuđiểm nổi trội hơn so với các phương pháp phục hình truyền thống Tuy nhiên,mất răng sau hàm trên cho thấy nhiều khó khăn khi thực hiện phục hồi bằngImplant nha khoa Bên cạnh mật độ xương kém, tình trạng tiêu xương ổ saunhổ răng và sự nở rộng của xoang hàm về phía xương ổ đã làm giảm kíchthước xương theo cả chiều cao và chiều rộng, nguy cơ cấy Implant thủng vàoxoang hàm dễ xẩy ra [3] Các nghiên cứu cho thấy, khoảng 25% khối lượngxương bị mất đi ngay ở năm đầu tiên sau nhổ răng và 40 - 60% trong 3 nămtiếp theo [4] Thiếu xương trong cấy Implant có thể theo chiều dọc, chiềungang hoặc hỗn hợp Để vượt qua những khó khăn này, một số giải pháp đãđược đưa ra trong đó có phương pháp tăng thể tích xương bằng kỹ thuật nângxoang Từ những năm 1970, Tatum đã tiến hành phẫu thuật nâng xoang hàmbằng cách mở cửa sổ xương ở thành trước xoang, nâng màng xoang lên rồi sau

đó ghép xương và cấy Implant, quy trình phẫu thuật đã được ông giớithiệu trong hội nghị Implant Alabama năm 1976, nhưng đến năm 1980 kỹthuật nâng xoang hở này mới lần đầu được báo cáo bởi Boyne và Jame [5].Đến năm 1994 lần đầu tiên Summer giới thiệu một kỹ thuật nâng xoang mới,

không sử dụng cửa sổ xương ở thành trước xoang, mà sử dụng luôn đườngkhoan để đặt implant từ mào xương ổ răng để nâng màng xoang lên rồi ghépxương và cấy implant tức thì Kỹ thuật này được gọi là kỹ thuật Osteotome (kĩthuật nâng xoang kín) [6].

Dựa trên nguyên lý kỹ thuật Osteotome này đã có rất nhiều phương phápnâng xoang kín khác ra đời và hiện nay, nâng xoang kín đã trở thành phươngpháp phổ biến hỗ trợ cấy ghép Implant vùng mất răng sau hàm trên với nhiều

ưu điểm như: xâm lấn tối thiểu, tốn ít thời gian, tiết kiệm chi phí và giảm sựkhó chịu sau phẫu thuật cho bệnh nhân [7] Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trungương Hà Nội là tuyến đầu khám và điều trị các bệnh chuyên khoa răng hàmmặt của cả nước, đã áp dụng rất nhiều trang thiết bị và kỹ thuật hiện đại đểkhám chữa bệnh Tại đây, kỹ thuật nâng xoang kín cấy ghép Implant cũngđược thực hiện thường quy khi điều trị cho bệnh nhân Tuy nhiên, việc nghiên

cứu đánh giá kết quả cấy Implant trên bệnh nhân có nâng xoang kín còn chưa

nhiều ở nước ta Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu:

“Đánh giá kết quả cấy ghép Implant trên bệnh nhân có nâng xoang kín ghép xương” với hai mục tiêu:

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng, X-quang của nhóm bệnh nhân cấy ghép Implant có nâng xoang kín ghép xương tại bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội năm 2017 – 2019.

2 Đánh giá kết quả cấy ghép Implant trên nhóm bệnh nhân trên.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu liên quan

1.1.1 Xương hàm trên

Xương hàm trên gồm có các thành phần sau:

1.1.1.1 Thân xương hàm trên

Có 4 mặt và 4 mỏm

* Mặt ổ mắt: Mặt ổ mắt nhẵn, hình tam giác, tạo thành phần lớn nền ổ

mắt Phía sau có rãnh dưới ổmắt, rãnh này liên tiếp với ống dưới ổ mắt, nơi códây thần kinh dưới ổ mắt đi qua

* Mặt trước: Mặt trước ngăn cách với mặt ổmắt bởi bờdưới ổmắt Ở

dưới bờ này có lỗ dưới ổ mắt, là nơi dây thần kinh dưới ổ mắt thoát ra Ngangmức răng nanh ởphía trên chân răng có hố nanh Đây là điểm giải phẫu cầnlưu ý khi cấy implant ởvùng này Phía trong của mặt trước có khuyết mũi,dưới khuyết mũi có gai mũi trước

* Mặt thái dương: Phía sau lồi lên là lồi củhàm trên Trên lồi củcó 4 - 5

lỗ để dây thần kinh huyệt răng sau đi qua

* Mặt mũi: Ởmặt này có rãnh lệ đi từ ổmắt xuống Phía trước rãnh lệ có

mào xoăn, phía sau có lỗxoang hàm trên

* Mỏm trán: Chạy lên trên để khớp với xương trán.

* Mỏm gò má: Tương ứng với đỉnh của thân xương, hình tháp, phía trên

có một diện gồ ghề để khớp với xương gò má

* Mỏm khẩu cái: Là một mỏm nằm ngang, tách ra từphần dưới mặt mũi

của thân xương hàm trên và cùng với mỏm khẩu cái của xương bên đối diệntạo thành vòm miệng Ở đường giữa phía trước vòm miệng có lỗ răng cửa vàống răng cửa, nơi động mạch khẩu cái trước và thần kinh bướm khẩu cái đi

qua Chiều dài của ống răng cửa dao động từ8 - 26 mm, trục của nó nghiêng

từ 57 - 89,5o so với mặt phẳng Franfort

Hình 1.1 Xương hàm trên [8]

* Mỏm huyệt răng: Mỏm huyệt răng quay xuống dưới, trên mỏm có

những lỗ huyệt ổ răng Sau khi nhổ răng một thời gian thì các lỗ huyệt ổ răngđược lấp đầy, mỏm huyệt răng khi đó được gọi là mào sống hàm Mào sốnghàm ở vùng răng số 5 và 6 rất gần với sàn xoang hàm trên, phải đặc biệt lưu ýkhi cấy implant ở vùng này

răng không thể tiên đoán được và cần phải xem xét cẩn thận trên X-quang đểtránh làm tổn thương niêm mạc xoang trong quá trình cấy ghép nha khoa Niêm mạc lót trong xoang rất mỏng và bám chặt vào màng xương Mộtđiều may mắn là màng xương lại bám rất lỏng lẻo vào xương ngoại trừ phầnbám ở vách ngăn xoang, do vậy, màng xương rất dễ nâng lên trong quá trìnhghép xương nâng sàn xoang [8].

Màng xoang cũng là một màng sinh xương Nhiều nghiên cứu chứngminh rằng lớp đáy của màng xoang có chứa các tế bào gốc có thể biệt hoáthành tế bào tạo xương Srouji và cộng sự (2009) đã làm thực nghiệm chứngminh vai trò của màng Schneiderian trong sự hình thành xương bằng cách lấymảnh màng Schneiderian trên bệnh nhân phẫu thuật nhổ răng ngầm có mởcửa sổ xoang, gấp dạng túi để chứa cục máu đông bên dưới sau đó đem cấydưới da chuột đã ức chế miễn dịch và nuôi trong 8 tuần Kết quả là có sự hìnhthành xương mới dưới màng Schneiderian được cấy dưới da của chuột Thínghiệm này đã khẳng đinh lớp đáy của màng Schneiderian có tính chất nhưmàng xương và có thể cung cấp tất cả các tế bào cần thiết cũng như các yếu tốlành thương và tái tạo xương như protein định dạng xương 2 (BMP2),osteonectin, osteocalcin và osteopontin…[9]

Sàn xoang hàm nằm thấp hơn sàn hốc mũi từ 1-1,5mm [10] Cấu trúcxoang hàm có bốn mặt và một đáy:

Hình 1.2 Thiết đồ cắt đứng dọc qua xoang hàm trên [10].

- Bốn mặt (thành) của xoang tương đối mỏng và tương ứng với mặt ổmắt (thành trên), mặt trước (thành trước), mặt gò má (thành sau), mặt váchmũi xoang (thành trong)

- Đáy xoang hàm: Liên quan kế cận với các chân răng hàm Đôi khi xuấthiện vách ngăn xoang là nơi niêm mạc xoang dễ bị rách trong quá trình nângmàng xoang Theo Underwood, vách ngăn xoang phân bố ở 3 vùng, phân chiacác răng hàm hàm trên: vùng phía trước, tương ứng các răng hàm nhỏ, vùnggiữa tương ứng răng hàm lớn thứ nhất, vùng sau tương ứng răng hàm lớn thứhai Ông nhấn mạnh vách ngăn xoang luôn luôn hiện diện ở giữa các răng chứkhông bao giờ ở giữa một răng [11] Khoảng 30% xoang hàm ở người bìnhthường có vách ngăn và ¾ vách ngăn nằm ở vị trí tương ứng vùng răng hàmnhỏ [12]

1.1.2 Mạch máu và thần kinh

Các nhánh của thần kinh mặt (vận động) và dây sinh ba (cảm giác) đượcđịnh vị sâu trong mô và ít có nguy cơ bị tổn thương khi bóc tách vạt Ở phíatrong của hàm trên: Khi phẫu thuật cần thận trọng vì có sự hiện diện của lỗkhẩu cái lớn và động mạch khẩu cái lớn

Hình 1.3 Động mạch khẩu cái lớn [13]

1.1.3 Niêm mạc

Niêm mạc miệng bám vào xương ổ răng hàm trên, vòm miệng bao gồm

cả niêm mạc chịu lực nhai (niêm mạc lợi dính) và niêm mạc lót (niêm mạc diđộng Khi sống hàm bị tiêu xương, đường nối niêm mạc lợi dịch chuyển dần

về phía mào sống hàm, khi đó sống hàm được phủ bằng niêm mạc sừng hoákhông di động Vòm miệng cứng được phủ bằng niêm mạc sừng hoá vàthường là chỗ lấy niêm mạc để đem đi ghép Vùng hai bên vòm miệng cứng

có lớp dưới niêm mạc Lớp dưới niêm mạc lỏng lẻo này làm cho niêm mạc dễbóc tách và thích hợp với việc cho mảnh ghép [8] Lợi dính là phần lợi nằmgiữa lợi tựdo và niêm mạc miệng Với cấu trúc bề mặt là biểu mô sừng hóa,bám vào xương răng và xương ổrăng do đó lợi dính có vai trò rất quan trọngtrong việc bảo vệ tổ chức quanh răng, duy trì độ bền vững của implant Độrộng, chiều cao, chiều dày của lợi dính cùng với chiều cao, chiều rộng và chấtlượng xương là những yếu tốcần thiết đểphẫu thuật viên lựa chọn cách thứcphẫu thuật phù hợp

1.2 Sự mất tổ chức xương sau nhổ răng

Các nghiên cứu cho thấy sau hai năm nhổ răng chiều cao và chiềurộng xưong ổ vùng răng nhổ tiêu từ 40 - 60% Quá trình tiêu tổ chức xương

ổ răng xảy ra mạnh nhất trong hai năm đầu tiên sau nhổ răng [4] Sựmất răng và mất chức năng sẽ dẫn tới một loạt sự thay đổi thích nghi củaphần xương hàm Kích thước của phần xương hàm mất răng sẽ giảm đi rõrệt, không chỉ chiều cao mà cả chiều rộng, các răng bên cạnh xô lệch,khoảng mất răng sẽ biến đổi Điều này sẽ ảnh hưởng đến kế hoạch đều trịphục hình răng bằng implant cho bệnh nhân,

1.2.1 Chiều cao xương hàm vùng mất răng

Trong cấy ghép Implant, chiều cao xương hàm còn lại vùng mất răng làyếu tố giải phẫu quyết định và cần phải đo đạc cẩn thận khi lên kế hoạch điều

trị, đặc biệt là trong phẫu thuật nâng xoang kín Chiều cao xương hàm còn lạivùng mất răng có ảnh hưởng trực tiếp đến độ ổn định sơ khởi của implant khicấy, chính vì vậy việc lựa chọn kích thước implant, quy trình cấy ghép một thìhay hai thì, có cần nâng xoang hay không nâng xoang cũng như việc lựa chọnnâng xoang kín hay hở khi cấy ghép Implant vùng mất răng sau hàm trên sẽphụ thuộc rất nhiều vào chiều cao xương hàm còn lại Sau mất răng, do có sựtiêu xương của sống hàm kết hợp với sự mở rộng của xoang hàm vào xương ổrăng là yếu tố ảnh hưởng chính đến số lượng các bè xương dọc và chiều caoxương còn lại ở vùng mất răng sau hàm trên [8] Vì vậy khi cấy ghép nhakhoa ở vùng này thường bị thiếu chiều cao, Theo một số nhà lâm sàng nhữngimplant có chiều dài ngắn hơn 10mm có tỉ lệ thất bại cao hơn do liên quanđến yếu tố sinh cơ học, để đảm bảo cho implant chịu lực tốt và tồn tại lâu dàinhiều nghiên cứu lâm sàng đã chứng minh với chiều dài lớn hơn 10mm thìimplant có tỉ lệ sống sót cao hơn [14] Theo nghiên cứu của Eufinger và cộng

sự (1997) chỉ có 34% số trường hợp mất răng sau hàm trên đủ chiều caoxương còn lại cho cấy ghép Implant với chiều dài tiêu chuẩn là 10 mm [15].Còn theo nghiên cứu của Trương Uyên Cường, Trần Thị Lan Anh (2017) chothấy chiều cao xương vùng mất răng sau hàm dưới 5 mm là 59,1%) và từ 5 -

10 mm là 40,9% [16]

Hình 1.4: Cách đo chiều cao xương hàm trên CT Cone Beam [17]

Có nhiều cách để phân loại chiều cao xương còn lại, phân loại của

Misch 1999, chia chiều cao xương còn lại vùng mất răng sau hàm trên thành

4 nhóm, lần lượt là SA1 (12-15 mm), SA2 (10-12 mm), SA 3( 5-10 mm), và

SA 4 (<5 mm) (SA là viết tắt của SubAntral nghĩa là phía dưới xoang) kèmtheo đó là các khuyến cáo phương pháp cấy ghép Implant theo từng nhóm.Năm 2011, Pramstraller và cộng sự đã đưa ra phân loại chiều cao xương cònlại ở vị trí mất răng sau hàm trên thành 3 loại: < 4 mm, từ 4-8 mm, và > 8 mm[15] Phân loại này dựa trên các số liệu thực tế của chiều cao xương còn lạihay gặp ở vùng mất răng sau hàm trên, và được nhiều tác giả sử dụng khinghiên cứu về phẫu thuật nâng xoang kín

1.2.2 Chiều rộng xương hàm vùng mất răng

Chiều rộng xương hàm vùng mất răng được hiểu là khoảng cách từ bảnxương phía lưỡi đến bản xương phía má của xương hàm Chiều rộng xương

có thể đo một cách tương đối trên lâm sàng bằng gây tê tại chỗ và dùngcompa chuyên dụng đo trực tiếp Ngày nay với việc ra đời và sử dụng ngàycàng phổ biến của phim cắt lớp vi tính, việc xác định chiều rộng xương hàmtrở nên dễ dàng hơn nhờ các công cụ đo trên phần mềm đọc phim

Đối với cấy ghép Implant, ngoài chiều cao thì chiều rộng xương hàm làyếu tố quan trọng tiếp theo ảnh hưởng tới sự ổn định lâu dài của Implant, Cácnghiên cứu lâm sàng đã chỉ rõ là những implant đặt ở vị trí có sự thiếu hụtchiều rộng của xương, đặc biệt là thiếu hụt của bản xương phía má thì một tỷ

lệ lớn xảy ra những biến chứng về mô mềm và những nguy hiểm tiềm tàng về

sự tồn tại lâu dài của implant [14] Để đảm bảo ổn định Implant sau khi cấy,các nghiên cứu đều cho rằng cần tối thiểu 1mm xương bao quanh phía má vàphía lưỡi sau khi đặt Implant Do đó, với kích thước Implant tiêu chuẩn chovùng răng sau hàm trên phải có đường kính tối thiểu là 4 mm thì chiều rộngxương nhỏ nhất cũng cần tối thiểu là 6 mm [12]

1.2.3 Chiều dài khoảng mất răng

Chiều dài khoảng mất răng được hiểu là khoảng cách theo chiều gần xa

ở mào xương ổ răng của khoảng mất răng Trong trường hợp răng mất có rănggiới hạn 2 phía thì khoảng cách này được tính từ mào xương ổ răng chỗ tiếpxúc với mặt xa của răng phía gần tới chỗ tiếp xúc với mặt gần của răng phía

xa Theo tiêu chuẩn, Implant phải cách chân răng thật bên cạnh tối thiểu là 1,5

mm và 2 Implant kế tiếp phải cách nhau 3 mm Vì vậy chiều dài khoảng mấtrăng tối thiểu cho 1 Implant tiêu chuẩn vùng mất răng sau hàm trên phải cần

là 7 mm [12]

1.2.4 Mật độ xương vùng cấy ghép

Mật độ xương ảnh hưởng đến sự ổn đinh sơ khởi của Implant, là yếu tốquan trọng để lập kế hoạch cấy ghép, cụ thể là chiến lược sử dụng mũi khoantrong quá trình tạo vị trí nhận của implant rất phụ thuộc vào loại xương đặchay xương xốp , ngoài ra thời gian lành thương cũng khác nhau với mỗi loạixương Ở xương hàm mỗi vị trí giải phẫu lại có mật độ xương khác nhau:xương đặc nhất là ở vùng cằm sau đó đến vùng răng cửa hàm trên, vùng răngsau hàm dưới, và mật độ thấp nhất là ở vùng răng phía sau hàm trên.Theo tácgiả Misch sự phân bố mật độ xương ở vùng răng sau hàm trên là: D1: 0%,D2: 10%, D3: 50%, D4: 40 % [18] Còn theo một nghiên cứu của TrươngUyên Cường (2018) khi khảo sát xương hàm vùng mất răng sau hàm trên ở 21bệnh nhân thì mật độ xương D3 chiếm 61,4% và D2 chiếm 27,3% [16] Ngoàicác yếu tố liên quan đến thể trạng tuổi giới, thì lý do chính khiến xương hàmtrên thường có mật độ xương thấp là do chính đặc điểm cơ sinh học của nó.Trong khi xương hàm dưới là 1 xương độc lập và được thiết kế để tự triệt tiêulực nên cần lớp vỏ xương dày, bè xương tuỷ nhiều và đặc, thì xương hàm trênlại là một xương truyền lực vì thế mà vỏ xương và bè xương thưa hơn

Mật độ xương cũng giảm đi sau khi răng mất do vùng xương huyệt ổ răngkhông còn chịu lực Ngay cả khi còn răng trên cung hàm nhưng mất răng đối diện,răng không còn chịu lực nhai thì xương xung quanh cũng bị giảm mật độ [19]

Hình 1.5: Hình ảnh minh hoạ sự giảm mật độ xương quanh răng không còn chịu tác dụng của lực ăn nhai do mất răng đối diện (bên trái) so với

răng cùng vị trí bên cung đối diện còn chịu lực [19].

Do mật độ xương thấp cộng thêm với lực ăn nhai lớn khiến cho vùngrăng sau hàm trên là vị trí cấy ghép Implant có tỷ lệ thất bại cao nhất trongcác vùng giải phẫu Jaffin và Berman trong một nghiên cứu kéo dài 5 năm đãghi nhận 44% số Implant bị thất bại là xảy ra ở vùng răng có mật độ xươngthấp ở xương hàm trên [20] Smedberg và cộng sự báo cáo 36% số Implantthất bại xảy ra ở vùng xương có mật độ loại D4 [21]

Để đánh giá mật độ xương và ảnh hưởng của nó tới việc cấy ghépImplant, năm 1985, Lekholm và Zarb đã chia mật độ xương thành 4 loại:+ Loại 1: Là xương đặc đồng nhất, chủ yếu thành phần là xương vỏ

+ Loại 2: Có lớp xương vỏ dầy bao quanh một lõi xương tủy có nhiều

Hình 1.6: Bốn loại mật độ xương theo phân loại của

Lekholm và Zarb 1985 [19]

Năm 1988, Misch đưa ra phân loại mật độ xương dựa trên đặc điểm của

vỏ xương và bè xương theo vị trí giải phẫu nhằm ứng dụng trong cấy ghépImplant nha khoa

Bảng 1.1: Phân loại mật độ xương theo Misch 1988

D1 Chủ yếu là xương vỏ, đặc Phía trước xương hàm dưới

Hình 1.7 : Hình ảnh xương loại D3 và D4 vùng răng phía sau hàm trên [19]

Ngoài ra Johansson và Strid còn đưa ra cách xác định mật độ xương khi

cấy Implant dựa vào lực vặn Implant vào xương (lực torque) tính bằng đơn vịN/cm2 Tuy nhiên các phương pháp trên có chung nhược điểm là phụ thuộcvào kinh nghiệm và cảm nhận chủ quan của người đánh giá, vì vậy từ khi cóphim cắt lớp vi tính CT Scanner việc đo đạc mật độ xương đã trở nên kháchquan và chính xác hơn nhiều Đơn vị đo mật độ xương trên phim CT làHounsfield Units ( HU) được lập trình trên phần mềm của máy chụp CT vớidải giá trị từ -1000 (không khí) tới +3000 (men răng) Đối với xương thì dảigiá trị thường từ 150 – 1800 [22] Kết hợp giữa vị trí phân bố và cách xácđịnh mật độ xương trên phim CT, C.Misch chia xương hàm thành 4 loại thíchhợp cho cấy ghép Implant:

D1: hay gặp ở vùng cằm trước, độ Hounsfield khoảng 1250 đơn vị.D2: hay gặp vùng răng cửa trước và răng sau hàm dưới, độ Hounsfileld

độ ổn định sơ khởi và sự ổn định lâu dài cho Implant ở mật độ xương thấp đặcbiệt là vùng răng sau hàm trên [19]

1.2.5 Chiều cao khoảng phục hình

Chiều cao khoảng phục hình có thể hiểu là chiều cao khoảng không mấtrăng tính từ đỉnh sống hàm đến mặt nhai răng đối khi hai hàm ở vị trí lồngmúi tối đa Chiều cao này có nguy cơ giảm dần khi mất răng mà không làmphục hình răng giả, nguyên nhân do các răng đối diện sẽ có xu hướng trồi lênchiếm khoảng không răng mất để lại Với vùng mất răng sau hàm trên, chiềucao khoảng phục hình tối thiểu phải còn lại 8 mm Nếu thiếu phải can thiệpbằng các phương pháp như: hạ thấp chiều cao răng đối (phục hình, chỉnh nha)hoặc phẫu thuật cắt bớt lợi, mở xương để nâng cao sống hàm vùng mấtrăng…[23]

1.3 Một số phân loại kế hoạch điều trị cấy ghép implant cho vùng mất răng sau hàm trên

1.3.1 Phân loại kế hoạch điều trị cấy ghép Implant của Misch 1999

Năm 1999 C Misch đã phát triển từ phân loại của ông và Judy năm 1987

về sống hàm vùng mất răng thành các lựa chọn ghép xương và cấy Implantcho riêng vùng răng sau hàm trên [24]

Bảng 1.2: Phân loại sống hàm vùng mất răng theo Misch và Judy (1987)

Hình 1.8 Phân loại sống hàm theo Misch và Judy [24]

Misch dựa vào chiều cao xương giữa đỉnh sống hàm và sàn xoang đưa ra

4 lựa chọn cho vùng xoang hàm như sau

Hình 1.9 Các phân loại của C Misch [24]

Lựa chọn I: Chiều cao sống hàm từ 12 – 16 mm, chiều rộng từ > 5 mm,cấy Implant ngay không cần phẫu thuật ghép xương

Lựa chọn II: Chiều cao sống hàm từ 10 – 12 mm, chiều rộng > 5 mm, chỉ cầnnâng niêm mạc sàn xoang lên đủ chiều dài Implant không cần ghép xương

Lựa chọn IV (SA IV) ) Lựa chọn III (SA III) )

Lựa chọn III: Chiều cao sống hàm từ 5 – 10 mm, chiều rộng > 2,5 mm,ghép xương nâng xoang hở hoặc kín, có thể cấy Implant ngay sau ghép xươngvới xương loại D3 hoặc cấy Implant thì 2 nếu xương D4.

Lựa chọn IV: Chiều cao sống hàm < 5mm, chiều rộng > 2,5 mm, ghépxương nâng xoang hở và cấy Implant sau 4 – 6 tháng

Như vậy có thể chỉ định cho ghép xương và nâng xoang kín là lựa chọn

II và III theo Misch

1.3.2 Phân loại kế hoạch điều trị nâng xoang cấy ghép Implant theo Jensen 1998

Tại hội nghị đồng thuận về nâng xoang hàm thế giới năm 1996, Jensen

và cộng sự đã đưa ra phân loại kế hoạch phẫu thuật nâng xoang cho vùng mấtrăng sau hàm trên dựa trên chiều cao xương còn lại (RBH) thành 4 loại [25]:

Loại A: RBH > 10 mm, không cần can thiệp phẫu thuật nâng xoangLoại B: RBH từ 7-9 mm, cần can thiệp nâng xoang kín

Loại C: RBH từ 4-6 mm nâng xoang hở, đặt Implant 1 thì

Loại D: RBH từ 1-3 mm, nâng xoang hở đặt Implant thì 2

Tuy nhiên, trong những năm gần đây, với sự tiến bộ của các phươngpháp cấy ghép và kỹ thuật nâng xoang, nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng vớichiều cao sống hàm dưới 5 mm vẫn có thể đạt độ ổn định sơ khởi của Implant[26] và thậm chí với chiều cao sống hàm còn lại dưới 4mm cũng có nhiều tácgiả tiến hành phẫu thuật nâng xoang kín và cấy Implant 1 thì [27] Do đó cáctác giả đề nghị mở rộng chỉ định của phẫu thuật nâng xoang kín với loại Ctheo phân loại của Jensen [28]

1.4 Các loại xương ghép

1.4.1 Đặc tính sinh học của các loại xương ghép

Tính sinh xương (osteogene)

Là xương mới được hình thành bởi các nguyên bào tạo xương từ bêntrong khuyết hổng, từ mảnh ghép di chuyển vào và tồn tại sau khi ghép Đặc

tính này chỉ có ở trong ghép xương tự thân và là đặc tính quan trọng nhất màcác loại vật liệu ghép khác không có được.

tế bào trung mô thành các tạo cốt bào

Tính dẫn xương (osteoconduction)

Là sự phát triển của các mô mạch máu và các tế bào có nguồn gốc trung

mô vào khung đỡ được hình thành bởi vật liệu ghép Tính dẫn xương gặptrong ghép xương dị loại, ghép xương tự thân và xương đồng loại

Tính tự tiêu sinh học (bioresorbable)

Là hiện tượng vật liệu ghép xương cuối cùng cũng phải được thay thếbằng mô xương mới giống hệt xương ở vùng nhận ghép

 Tương hợp sinh học (biocompactibilite)

Là tình trạng khi một vật liệu sinh học tồn tại trong môi trường sinh lý

mà không gây những bất lợi và ảnh hưởng đến cơ thể Để có được sự tích hợpxương thì yêu cầu bắt buộc của vật liệu ghép là không xảy ra phản ứng thảiloại kháng nguyên – kháng thể

1.4.2 Phân loại xương ghép

Xương tự thân (Autograft)

Là loại xương được lấy từ chính bệnh nhân Đây là loại xương duy nhất

có cả ba đặc tính: Sinh xương, dẫn tạo xương và cảm ứng xương, đặc biệt làtính sinh xương, hơn nữa xương tự thân có thể lấy được khối lượng lớn, chiphí thấp nên được coi là tiêu chuẩn vàng trong ghép xương [29] Tuy vậy

nhược điểm là bệnh nhân phải chịu thêm tổn thương nếu cần khối lượng lớn(mào chậu, vùng cằm, xương sọ…) Hiện nay với những dụng cụ chuyêndụng: Ống hút thu hồi xương, mũi khoan lấy xương, cây nạo xương thì nhữngkhuyết hổng nhỏ có thể được ghép hỗn hợp giữa xương dị thân (xương đồngloại, dị loại hay sinh học tổng hợp) với xương tự thân lấy được trong quá trìnhkhoan tạo vị trí đặt Implant hoặc lấy xương ở cùng một phẫu trường cấy ghép

có mở rộng nhằm tăng khả năng thành công, tiết kiệm chi phí cũng như tránhcho bệnh nhân phải chịu thêm một vị trí phẫu thuật cho xương Từ 2005 –

2010 Chiapasco và cộng sự tiến hành ghép xương khối tự thân cho 50 bệnhnhân sau 3 – 7 tháng thì đặt 192 Implant, kết quả là 100% số Implant đượclàm phục hình [30] Một nghiên cứu khác của Miyamoto và cs ghép xương tựthân và đặt Implant có sử dụng màng titanium trên 51 bệnh nhân có nhữngkhuyết hổng chiều ngang trung bình 3,7±2,0mm, khuyết hổng chiều cao trungbình 5,4±3,4mm cho thấy kết quả tốt trên 50 bệnh nhân, chỉ có một trườnghợp thất bại [31]

 Xương đồng loại (Allograft)

Xương đồng loại được lấy từ tử thi người đã xử lý loại bỏ các yếu tốkháng nguyên, giữ lại khung collagen và các yếu tố tăng trưởng Hiện tại có 2cách thức phổ biến là xương đồng loại đông khô khử khoáng nhằm bộc lộ cácprotein tạo hình thái xương BMP (Bone Mophogenic Protein) để tăng khảnăng dẫn tạo xương và một dạng khác là xương đồng loại đông khô khôngkhử khoáng có tính cảm ứng xương và dẫn tạo xương nhẹ nhưng thời giantiêu chậm hơn so với xương khử khoáng Nhược điểm là cần kiểm soát chặtchẽ qui trình xử lí sản xuất tránh lây nhiễm chéo Năm 2010 Bach Le và cộng

sự cấy ghép 32 Implant trên 15 bệnh nhân có ghép xương đồng loại đông khôkhông khử khoáng cho kết quả toàn bộ số Implant đã tích hợp xương và làmphục hình với thời gian theo dõi trung bình là 16,8 tháng [32]

Xương dị loại (Xenograft) [33]

Là xương ghép lấy từ cơ thể một loài động vật khác, mô ghép thườngđược sử dụng là xương bò non, xương lợn, san hô sau khi xử lí loại bỏ toàn bộprotein Xương dị loại chỉ có tính chất dẫn tạo xương trong quá trình ghépxương, thời gian chuyển hóa lâu, giá thành cao Một số sản phẩm như Bio-Oss, Nu-oss…Nghiên cứu của Neugebauer và cộng sự đặt 107 Implant đồngthời ghép xương dị loại (Bovine HA) cho thấy tỉ lệ thành công là 97,3%, chỉ

có 3 Implant thất bại [34]

Xương tổng hợp (Alloplast)

Các vật liệu sinh học tổng hợp có khung vô cơ để cho các tế bào xương

từ nền nhận và vùng lân cận di chuyển vào (tính chất dẫn tạo xương) Với sốlượng không hạn chế, giá thành rẻ, an toàn Tuy nhiên khả năng tạo xươngkém và thời gian lâu vì vậy nên phối hợp với xương đồng loại thì cho kết quảtốt hơn Một số sản phẩm như: Cerasorb (TCP), 4 Bone (60%TCP+40%HA),MBCP (40%TCP+60%HA), thời gian tiêu thay đổi theo tỉ lệ TCP/HA.Johansson và cộng sự (2010) dùng xương tổng hợp ghép xương nâng xoangcho 3 bệnh nhân có chiều cao xương từ 1 – 2 mm, sau 6 – 9 tháng tiến hànhđặt Implant kích thước 4,8 x 12 mm Kết quả sau phục hình 1 năm mào xươngrất ổn định, chức năng của xoang khỏe mạnh [35] Ormianer và cộng sự(2006) cấy 1065 Implant có ghép hỗn hợp xương Beta - tricalcium phosphatevới máu của bệnh nhân tại nơi phẫu thuật vào vùng khuyết hổng giữa Implant

và thành xương ngay sau khi nhổ răng, sau khi theo dõi 12 – 48 tháng chỉ có

26 Implant thất bại, chiếm 2,4% [36]

1.5 Phương pháp phục hình răng sau hàm trên bằng Implant có nâng xoang kín ghép xương

Đây là phương pháp cấy trực tiếp trụ titanium vào xương hàm vùngrăng sau hàm trên kết hợp với nâng xoang kín ghép xương và làm răng giảtrên những trụ đó

1.5.1 Cấu tạo của implant và răng giả trên implant

Hình 1.10 Cấu tạo của Implant và răng giả trên Implant

- Thân implant (Fixture): Thân implant là phần được cấy vào trongxương thay thế chân răng

- Cùi giả (Abutment): Cùi giả là phần nối dài của implant, nơi chụp rănggiả sẽ được gắn lên

- Chụp răng giả: Chụp răng giả là phần thay thế thân răng đã mất

1.5.2 Chống chỉ định cho bệnh nhân phục hình răng giả bằng kỹ thuật cấy ghép implant.

1.5.2.1 Chống chỉ định tuyệt đối

Nếu bệnh nhân mà có một trong nhũng bệnh sau đây thì không thể đượccấy ghép implant:

- Bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim, có van tim, đang mang thai

- Bệnh nhân có bệnh đái tháo đường không kiểm soát được

- Bệnh nhân có bệnh loãng xương thứ phát toàn thân, nhuyễn xương

- Bệnh nhân bị thiếu hụt honnone nặng, suy thận

- Bệnh nhân có khối u ác tính di căn

- Bệnh nhân bị bệnh hệ thống

- Bệnh nhân nghiện ma tuý

- Bệnh nhân nghiện thuốc lá nặng (trên 20 điếu một ngày) [37]

1.5.2.2 Chống chỉ định tương đối

Đối với những bệnh nhân thuộc nhóm này cần phải được cân nhắc kỹlưỡng trước khi quyết định cấy implant Nếu bệnh nhân có cùng lúc 2 bệnhthuộc nhóm này thì cũng không thể được điều trị phục hình bằng phươngpháp cấy ghép implant

- Bệnh nhân có HIV

- Bệnh nhân sử dụng corticoid kéo dài, rối loạn chuyển hoá

- Bệnh nhân có các bệnh về máu, bệnh thận, bệnh gan

và có thể được tóm tắt dưới đây:

- Vệ sinh miệng không đầy đủ

- Bệnh nha chu không được điều trị đối với răng còn lại

1.5.3 Kỹ thuật nâng xoang kín có sử dụng xương ghép

1.5.3.1 Chỉ định của kỹ thuật nâng xoang kín

Kỹ thuật nâng xoang kín (Osteotome) được phát triển vào những năm

1990, là một thay thế cho kỹ thuật nâng xoang hở (sử dụng cửa sổ bên) Tuy

nhiên để áp dụng kỹ thuật này thì giải phẫu vùng răng cần cấy ghép Implantcần đáp ứng được một số điều kiện sau:

- Chiều cao xương hàm vùng cấy ghép phải đạt tối thiểu 5mm

- Sàn xoang tương đối phẳng theo hướng gần xa và trong ngoài

Kỹ thuật nâng xoang kín có thể nâng màng xoang lên và làm tăng chiềucao xương có ích từ 4 – 7mm so với ban đầu [38]

1.5.3.2 Các bước của kỹ thuật

Hình 1.11 Rạch một đường giữa đỉnh sống hàm mất răng [38]

Hình 1.12 Rạch hai đường giảm căng hai bên [38]

Hình 1.13 Bóc tách vạt niêm mạc màng xương, bộc lộ rõ xương hàm

Hình 1.14 Dùng mũi khoan tròn nhỏ đánh dấu vị trí cho mũi khoan

implant đầu tiên [38]

Hình 1.15 Dùng mũi khoan hướng dẫn (guide drill) có đường kính 2.2 mm

khoan cách sàn xoang hàm lmm mà không đục lỗ [38]

Hình 1.16 Sử dụng mũi song song lỗ khoan (parallel pin) để kiểm tra [38]

Hình 1.17 Sử dụng các mũi kết thúc (Finall drill) tăng dần đường kính tới

số đo của implant cần cấy ghép với cùng độ sâu với mũi dẫn đường [38]

Hình 1.18 Kiểm tra hướng và độ sâu [38]

Hình 1.19 Dùng búa và cây đục phù hợp kích thước để phá vỡ phần xương mỏng còn lại và màng xoang được nâng lên Động tác đục được làm cẩn thận có kiểm soát lực, cảm nhận sự thay đổi âm thanh từ trong đến đục khi gõ búa để xác định vách xương đã thủng hay chưa [38]

Hình 1.20 Làm nghiệm pháp mũi xoang kiểm tra có thông xoang hay không

Hình 1.21 Lấy xương ghép trộn với máu tự thân lấy từ tĩnh mạch bệnh nhân, sử dụng cây mang xương và nhồi xương đưa hỗn hợp xương qua vị trí lỗ khoan để đẩy màng xoang lên cao nhằm mục đích tăng chiều cao có

ích của xương hàm [38]

Hình 1.22 Implant chiều dài 10mm được cấy ngay với tay khoan tốc độ15

vòng/phút và được vặn chặt bằng tay vặn để đạt tới mức độ ổn định sơ khởi

[38]

Hình 1.23 Lắp trụ lành thương (healing) và khâu đóng vạt [38]

Hình 1.24 Kết thúc phẫu thuật, 1 Implant dài 10mm đã được cấy vào vùng được nâng xoang Thời gian tích hợp xương khoảng 6 tháng để có thể làm

phục hình răng giả [38]

1.5.3.3 Một số kỹ thuật nâng xoang kín hiện nay

Hiện nay với trang thiết bị hỗ trợ ngày càng tốt như sử dụng máy siêu

âm trong mở xương, nâng xoang hay bộ dụng cụ mở sàn xoang an toàn vànâng màng xoang bằng bơm nước của hãng Neo Biotech, Osstem …Kỹ thuậtnâng xoang kín ngày càng an toàn vì thế chỉ định ghép xương nâng xoang kín

để cấy Implant ngày càng phổ biến [39], thậm chí với dụng cụ, kỹ thuật và