NGHIÊN cứu đặc điểm HÌNH ẢNH ĐƯỜNG dẫn TINH đoạn TRONG TIỂU KHUNG TRÊN CỘNG HƯỞNG từ

Đường dẫn tinh trùng: bao gồm ống dẫn tinh, túi tinh và ống phóngtinh, ống dẫn tinh phân thành 3 đoạn trong bìu, ống bẹn, trong tiểu khung[6], trong đó đoạn trong tiểu khung không th

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS Hoàng Đình Âu

HÀ NỘI – 2018

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 4

1.1 Sơ lược phôi thai học hệ sinh dục nam và quá trình hình thành tinh trùng ở người 4

1.1.1 Tinh hoàn 4

1.1.2 Đường dẫn tinh 7

1.1.3 Những tuyến phụ thuộc đường dẫn tinh 9

1.1.4 Dương vật 9

1.1.5 Quá trình hình thành tinh trùng ở người 10

1.2 Sơ lược giải phẫu và chức năng của cơ quan sinh dục nam 12

1.2.1 Cơ quan sinh dục trong 12

1.2.2 Cơ quan sinh dục ngoài 18

1.3 Sơ lược về vô sinh nam 19

1.4 Các phương pháp phát hiện hình ảnh bình thường đường dẫn tinh 20

1.5 Đặc điểm giải phẫu bình thường của đường dẫn tinh và túi tinh trên cộng hưởng từ 23

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 Đối tượng nghiên cứu 26

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 26

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 26

2.2 Phương pháp nghiên cứu 26

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 26

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu 26

2.2.3 Thời gian nghiên cứu 26

2.2.4 Địa điểm nghiên cứu 26

2.3.1 Kĩ thuật chụp cộng hưởng từ 29

2.3.1 Các bước đọc kết quả CHT 31

2.4 Phương pháp thu thập và xử lý số liệu 32

2.4.1 Phương pháp thu thập số liệu 32

2.4.2 Phương pháp xử lý số liệu 32

2.5 Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu 33

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ 34

3.1 Đặc điểm của nhóm đối tượng nghiên cứu 34

3.1.1 Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu 34

3.1.2 Đặc điểm hình ảnh trên CHT ở nhóm tình nguyện viên 34

3.1.3 Đặc điểm hình ảnh trên CHT ở nhóm nam giới không có tinh trùng trong tinh dịch đồ 36

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 41 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 2.1: Biến số và chỉ số 27Bảng 3.1: Kích thước túi tinh ở nhóm tình nguyện viên 34Bảng 3.2: Đường kính ống dẫn tinh bên trái đoạn trong tiểu khung ở nhóm

tình nguyện viên 34Bảng 3.3: Tín hiệu túi tinh bên phải ở nhóm tình nguyện viên 35Bảng 3.4: Tín hiệu túi tinh bên trái ở nhóm tình nguyện viên 35Bảng 3.5: Tín hiệu đường dẫn tinh đoạn bên phải trong tiểu khung ở nhóm

tình nguyện viên 35Bảng 3.6: Tín hiệu đường dẫn tinh bên trái đoạn trong tiểu khung ở nhóm

tình nguyện viên 36Bảng 3.7: Kích thước túi tinh đoạn trong tiểu khung ở bệnh nhân không có

tinh trùng trong tinh dịch đồ 36Bảng 3.8: Đường kính túi tinh đoạn trong tiểu khung ở bệnh nhân không

có tinh trùng trong tinh dịch đồ 37Bảng 3.9: Tín hiệu túi tinh bên trái ở bệnh nhân không có tinh trùng trong

tinh dịch đồ 37Bảng 3.10: Tín hiệu túi tinh bên trái ở bệnh nhân không có tinh trùng trong

tinh dịch đồ 37Bảng 3.11: Tín hiệu ống dẫn đoạn bên phải trong tiểu khung ở bệnh nhân

không có tinh trùng trong tinh dịch đồ 38Bảng 3.12: Tín hiệu ống dẫn đoạn bên phải trong tiểu khung ở bệnh nhân

không có tinh trùng trong tinh dịch đồ 38Bảng 3.13: Bất sản thận kèm theo ở bệnh nhân không có tinh trùng trong

tinh dịch đồ 38

Bảng 3.15: Xét nghiệm ADN ở bệnh nhân không có tinh trùng trong tinh

dịch đồ 39Bảng 3.16: Xét nghiệm Nhiễm sắc thể (NST) ở bệnh nhân không có tinh

trùng trong tinh dịch đồ 39Bảng 3.17: Thể tích trung bình tiền liệt tuyến ở bệnh nhân không có tinh

trùng trên tinh dịch đồ 39Bảng 3.18: Nang tiền liệt tuyến 40

Hình 1.1: Mô phôi học cơ quan sinh dục nam 7

Hình 1.2: Cơ quan sinh dục nam 12

Hình 1.3: Ống dẫn tinh 15

Hình 1.4: Sơ đồ giải phẫu túi tinh Ống phóng tinh 16

Hình 1.5 Đường đi của ống dẫn tinh 17

Hình 1.6: Giải phẫu siêu âm túi tinh và đường dẫn tinh qua đường trực tràng 21

Hình 1.7: Giải phẫu siêu âm túi tinh và đường dẫn tinh qua đường trực tràng 21

Hình 1.8: Hình ảnh MRI đường dẫn tinh, phân chia làm 5 đoạn 23

Hình 1.9: Đường dẫn tinh 23

Hình 1.10: Túi tinh có thể bị thay đổi bởi lượng chất lỏng tinh dịch 24

Hình 1.11 Túi tinh người đàn ông 34 tuổi được chẩn đoán vô sinh, Hình MRI T2 cho thấy túi tinh bên trái bình thường và không có gì ở bên phải 24

Hình 1.12: Nam 58 tuổi, có mức PSA tăng cao và được chụp MRI tiền liệt tuyến Hình ảnh trên T2 cho thấy u nang bên trong túi tinh trái (mũi tên trắng), không đặc hiệu và có thể là bẩm sinh hoặc thứ phát với nguyên nhân viêm khác 24

Hình 1.13: Nam 32 tuổi bị vô sinh được chẩn đoán mắc hội chứng Zinner a, Hình ảnh MRI trên T2 cho thấy sự giãn rộng các nang của túi tinh trái, có thể do ống dẫn tinh bị tắc nghẽn b, Hình ảnh bất sản thận trái Bộ ba này được gọi là hội chứng Zinner 25

Hình 2.1 Hình ảnh chụp đường dẫn tinh của bệnh nhân chụp đường dẫn tinh tại Bệnh Viện Đại Học Y Hà Nội 32

Hình 2.2 Hình ảnh bất sản túi tinh bên trái 32

Theo kết quả nghiên cứu đề tài cấp nhà nước về chất lượng dân số năm1998-2000 thì tỉ lệ vô sinh chung là 5,0%, trong đó nguyên nhân do nam giớichiếm 40,0% [1] Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới có khoảng 8-12%các cặp vợ chồng bị vô sinh, còn theo thống kê của Bộ Y tế ở Việt Nam cókhoảng từ 12-13% các cặp vợ chồng bị vô sinh [2] Trong đó vô sinh namchiếm khoảng 23%, vô sinh nữ khoảng 40%, cả hai vợ chồng khoảng 17%, cókhoảng 10% không rõ nguyên nhân [2].

Vô sinh là tình trạng một cặp vợ chồng trong độ tuổi sinh đẻ sau mộtnăm quan hệ vợ chồng thường xuyên và không dùng biện pháp tránh thai nào

mà vẫn không có khả năng có thai [3] Phân loại vô sinh gồm:

- Vô sinh nguyên phát: hai vợ chồng chưa bao giờ có thai, mặc dù đãsống với nhau trên một năm và không dùng biện pháp tránh thai nào [3]

- Vô sinh thứ phát: Hai vợ chồng trước kia đã có con hoặc có thainhưng sau đó không thể có thai lại mặc dù đang sống với nhau trên một năm

và không dùng biện pháp tránh thai nào [3]

Xét nghiệm tinh dịch đồ là xét nghiệm cơ bản để có hướng chẩn đoán

vô sinh nam Khi không có tinh trùng trong tinh dịch, nguyên nhân có thể ởtrước tinh hoàn, tại tinh hoàn và sau tinh hoàn [4]

Nguyên nhân trước tinh hoàn:

- Rối loạn nội tiết: Bệnh tuyến yên, suy sinh dục do thiểu năng nội tiếthướng sinh dục (hội chứng kallmann), bẩm sinh khác…[4]

- Rối loạn nội tiết do lạm dụng steroid đồng hóa và các nguyên nhânkhác [4].

- Kháng thể kháng tinh [4]

- Nguyên nhân tại tinh hoàn

- Bất thường về gen (Xxy, XXY, XX…) [4]

- Vô sinh do tổn thương tinh hoàn: không có tinh hoàn, tinh hoànkhông xuống bìu, giãn tĩnh mạch thừng tinh, tinh hoàn teo nhỏ, bất thườngandrogen, bệnh nhân hóa trị liệu [4]

Nguyên nhân sau tinh hoàn:

- Do giãn tĩnh mạch thừng tinh [4]

- Do tắc nghẽn ống dẫn tinh [4]

- Bất thường đường dẫn [4]

Trong số các nguyên nhân vô sinh nam sau tinh hoàn, thì vô sinh do tắcnghẽn đường dẫn tinh bẩm sinh (do thiểu sản, bất sản) hoặc mắc phải (dichứng sau viêm dính) là thường gặp [3] Chẩn đoán hình ảnh đóng vai tròquan trọng trong việc đánh giá hình thái cũng như chẩn đoán tắc nghẽn đườngdẫn tinh

Đường dẫn tinh trùng: bao gồm ống dẫn tinh, túi tinh và ống phóngtinh, ống dẫn tinh phân thành 3 đoạn (trong bìu, ống bẹn, trong tiểu khung)[6], trong đó đoạn trong tiểu khung không thể thăm khám được bằng siêu âm.Chụp cắt lớp vi tính có thể đánh giá được ống dẫn tinh đoạn tiểu khung với độnhạy không cao và chịu ảnh hưởng của bức xạ ion hóa Chụp cộng hưởng do

có độ phân giải mô mềm cao, cho hình ảnh giải phẫu rõ nét khả năng tái tạohình ảnh trên đa phương diện, tránh nhiễm tia cho bệnh nhân, là phương phápchẩn đoán hình ảnh rất tốt để thăm dò ống dẫn tinh, đoạn trong tiểu khung, túitinh và ống phóng tinh

Trên thế giới có một số nghiên cứu về CHT ống dẫn tinh, túi tinh ChụpCộng hưởng từ: Theo nghiên cứu của Học viện Y khoa cơ bản, Đại học Y

khoa, Đại học Công giáo Fu Jen, thành phố Đài Bắc, Đài Loan, mười bốnbệnh nhân có siêu âm trực tràng và đánh giá MRI đường dẫn tinh tiếp theo.Siêu âm qua đường trực tràng được thực hiện bằng cách sử dụng đầu dò line7,5 MHz và Chụp MRI khung chậu với chuỗi xung T1 và T2, nghiên cứu chothấy MRI cung cấp hình ảnh bất thường túi tinh và đường dẫn tinh vượt trộihơn so với siêu âm qua đường trực tràng không chính xác trước đó, nghiêncứu này chứng minh rằng MRI có thể cung cấp hình ảnh tốt hướngđến chẩnđoán các bất thường của đường dẫn tinh [12], nhưng chưa có đánh giá toàndiện, cụ thể kích thước, hình thái, tín hiệu của ống dấn tinh, túi tinh trên CHT.

Ở VN, chưa có nghiên cứu nào về vấn đề này

Xuất phát từ những điểm đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Nghiên

cứa đặc điểm hình ảnh đường dẫn tinh đoạn trong tiểu khung trên cộng hưởng từ”

1 Đặc điểm hình ảnh đường dẫn tinh đoạn trong tiểu khung ở người bình thường trên cộng hưởng từ.

2 Đặc điểm hình ảnh đường dẫn tinh đoạn trong tiểu khung ơ bệnh nhân không có tinh trùng nguyên nhân sau tinh hoàn.

Tế bào trung mô ngay dưới biểu mô khoang cơ thể tạo thành một màng liênkết gọi là màng trắng, ngăn cách biểu mô này với các dây tinh hoàn và màngtrắng bọc gần như toàn bộ tuyến sinh dục.Từ màng trắng phát sinh các vách

xơ tiến vào tinh hoàn chia ra thành các tiểu thùy [6]

Mỗi dây tinh hoàn phân thành 3 - 4 dây nhỏ hơn nằm trong một thùy.Mỗi dây nhỏ sẽ tạo thành một ống sinh tinh, các ống này vẫn đặc, chưa cólòng ống.Các tế bào biểu mô (một thành phần tạo dây sinh dục nguyên thủy)biệt hóa thành tế bào Sertoli.Ống sinh tinh duy trì như vậy cho tới tuổi dậythì, lúc đó mới bắt đầu có lòng ống và xuất hiện quá trình tạo tinh trùng [7]

Các dây tế bào trung mô nằm giữa các dây sinh dục nguyên thủy sẽ biệthóa thành những tế bào kẽ và phát triển trong khoảng tháng thứ 3 đến thángthứ 5, sau đó số lượng giảm dần [7]

Tinh hoàn có hình trứng dài 4-5cm rộng 2,5cm.Ðược bao bọc bởi mộtbao liên kết xơ dày gọi là màng trắng.Mặt sau trên của màng trắng dày lên tạothành một khối xơ gọi là thể Highmore [7]

Ở đó các động mạch tiến vào và các tĩnh mạch và các ống ra rời khỏitinh hoàn Từ màng trắng các vách xơ chia tinh hoàn thành các tiểu thuỳ, mỗitinh hoàn có chừng 250 tiểu thuỳ.Mỗi tiểu thuỳ chứa 4-5 ống cong queo dàichừng 50-100cm gọi là ống sinh tinh Các ống sinh tinh nằm giữa một mô liênkết thưa tạo thành tuyến kẽ của tinh hoàn [7].

Ống sinh tinh: Ống sinh tinh được bọc bởi một lớp gồm nhiều tế bàosợi có nhiều mạch máu, tiếp theo là màng đáy, bên trong màng đáy có hai loại

tế bào: các tế bào dòng tinh và tế bào Sertoli [7]

Tế bào dòng tinh: Các tế bào dòng tinh được bao quanh bởi các tế bàoSertoli và ngăn cách với mạch máu một cách chặt chẽ bởi màng đáy [7]

Tinh nguyên bào là những tế bào dòng tinh đầu tiên, sau tuổi dậy thìchúng phân chia nhiều lần theo cách gián phân nguyên nhiễm với bộ nhiễmsắc thể 2n = 46 = 44 + XY đến tuổi dậy thì tinh nguyên bào biến đổi hình thái

để tạo thành tinh bào I và bắt đầu thời kỳ gián phân giảm số để tạo tiền tinhtrùng có nhiễm sắc thể n = 22 + X hoặc 22 + Y Quá trình gián phân giảmnhiễm được chia làm hai giai đoạn:

Giai đoạn 1: Tinh bào 1 bắt đầu quá trình phân chia để tạo thành tinhnguyên bào 2 mang nhiễm sắc thể lưỡng bội, quá trình phân chia này thườngkéo dài trên 23 ngày [7]

Giai đoạn 2: Tinh bào tiếp tục phân chia để tạo thành 2 tiền tinh trùngmang nhiễm sắc thể đơn bội Tiền tinh trùng lần lượt biến đổi thay đổi hìnhthái để hình thành tinh trùng.Quá trình hình thành từ tiền tinh trùng đến tinhtrùng có thể tóm tắt qua 4 giai đoạn[7]

+ Giai đoạn tạo bộ Golgi:

Bộ Golgi phát triển tạo thành một khối lớn ở cực đầu, trong giai đoạnnày trung thể đi ngược về phía đối diện với bộ Golgi (so với nhân)

+ Giai đoạn tạo mũ: Bộ Golgi tụ tập thành một khối lớn ở cực đầu gọi là

mũ cực đầu, bên trong chứa nhiều enzym như Hyaluronidase, neuraminidase,phosphatase acid, protease Nhiệm vụ của chúng là phá huỷ vòng tia và màngtrong suốt trong quá trình thụ tinh

+ Giai đoạn tạo thành đuôi tinh trùng:Trung thể biến thành đuôi có cấutạo như lông chuyển nhưng dài hơn nhiều, có khả năng làm cho tinh trùngchuyển động Sự chuyển động này cần ATP do đó ở phần cổ của tinh trùngxếp theo hình lò xo Vai trò của Dynein của lông chuyển rất quan trọng cho sựchuyển động của tinh trùng

+ Giai đoạn trưởng thành: Trong giai đoạn này chủ yếu tinh trùng giảmthể tích, một phần bào tương bị loại trừ khỏi tinh trùng dưới dạng các túi vàđược các tế bào Sertoli thâu nhận Hình thái của tinh trùng có thể tóm tắt:phần đầu chứa nhân với mũ cực đầu ở phía trước, phần cổ với nhiều ty thểxếp hình lò xo, phần đuôi do trung thể kéo dài

Tế bào Sertoli Tế bào Sertoli thường có dạng hình tháp dài bao quanhcác tế bào dòng tinh, đáy tế bào nằm trên màng đáy, bào tương sáng màu vàchứa nhiều lưới nội bào không hạt Tế bào Sertoli có ba nhiệm vụ chính:

- Nâng đỡ, bảo vệ, điều chỉnh và điều hoà sự phát triển của tế bàodòng tinh

- Thực bào làm giảm khối lượng bào tương của tế bào dòng tinh trongquá trình hình thành tinh trùng, thực bào những khối thừa thoát ra từ những tếbào dòng tinh

- Chức năng chế tiết: tiết ABP (Androgen binding protein) dưới sựkiểm soát của FSH và testosteron, kiểm soát lượng Androgen trong ống sinhtinh ABP có thể biến đổi estrogen, tiết dịch vào ống sinh tinh giúp tinh trùng

di chuyển Tiết inhibin làm giảm tiết FSH từ tuyến yên Tiết một loại peptid

có dạng LH-RH ức chế tổng hợp testosteron từ tuyến kẽ (tế bào leydig)

- Ngoài ra tế bào Sertoli cùng với màng đáy đóng vai trò hàng rào máutinh trùng, ngăn cản máu tiếp xúc trực tiếp với những tế bào dòng tinh và có

lẽ chúng làm giảm phản ứng tự miễn kháng tế bào dòng tinh[7]

Tuyến kẽ

Tuyến kẽ là một mô liên kết thưa chứa nhiều mạch máu và các tế bàoLeydig nằm rải rác.Tế bào Leydig có nhiệm vụ tiết testosteron.Testosteronchịu ảnh hưởng trực tiếp bởi LH[7]

1.1.2 Đường dẫn tinh

Khi trung thận thoái hóa, toàn bộ tiểu cầu thận và một số ống trungthận ngang ở vùng đầu đến tuyến sinh dục thoái hóa và biến đi hoàn toàn, chỉcòn sót lại một số ống nằm bên cạnh tuyến sinh dục Những ống này ngắn lại

và được nối với các dây sinh dục nguyên thủy bởi những dây nối nhỏ gọi làdây nối niệu - sinh dục Dây nối niệu sinh dục phát triển thành những đườngdẫn tinh nằm trong tinh hoàn tạo ra ống thẳng và lưới tinh hoàn Ống trungthận dọc tạo ra phần lớn các đường sinh dục nam [7]:

Hình 1.1 Mô phôi học cơ quan sinh dục nam [5]

Ðoạn ống trung thận dọc nằm ở phía trên tinh hoàn cùng với các ốngtrung thận ngang thông với nó tạo ra túi thừa tinh hoàn, một di tích củaphôi thai.

Ống thẳng: Lót bởi biểu mô vuông đơn hoặc trụ đơn, bề mặt tự do cónhiều vi nhung mao và lông chuyển giúp cho sự vận chuyển của tinh dịch

Ống ra: Lót bởi biểu mô trụ đơn gồm có ba loại tế bào:

- Tế bào có lông chuyển: Hình trụ bề mặt tự do có nhiều lông chuyểngiúp cho sự vận chuyển của tinh trùng

- Tế bào không lông: Hình trụ đơn giữ chức năng hấp thụ

- Tế bào đáy: Ðược xem là loại tế bào tạo ra hai loại tế bào trên

Ống mào tinh Ðoạn ống trung thận dọc nằm đối diện với tinh hoàn tạo

ra ống mào tinh Lót bởi biểu mô trụ giả tầng: Tế bào chính, tế bào sáng, tếbào đáy Tế bào chính có nhiệm vụ hấp thụ tinh dịch sau khi tinh dịch rời tinhhoàn Tất cả các tế bào này đứng trên một màng đáy, bên ngoài là tầng cơ trơn

có tính co rút

Ống tinh: Ðoạn ống trung thận dọc còn lại ở phía dưới tinh hoàn tạo raống dẫn tinh Ðoạn cuối của ống dẫn tinh biến đổi tạo ra ống phóng tinh Ốngcận trung thận thoái hóa và biến đi một phần lớn, chỉ để lại các di tích nhỏ,trong đó có di tích quan trọng là túi bầu dục của tuyến tiền liệt nằm xen giữaống phóng tinh Gồm ba lớp:

- Tầng niêm mạc phủ bởi biểu mô trụ giả tầng có lông chuyển

- Tầng dưới niêm mạc là một lớp mô liên kết mỏng

- Tầng cơ gồm ba lớp cơ trơn, lớp trong dọc, lớp giữa vòng, lớp ngoàidọc, chúng có tính chất co bóp tạo nhu động để đẩy tinh dịch

Ống phóng tinh Không có tầng cơ khi nằm ở tuyến tiền liệt, biểu môphủ gồm tế bào có lông và không lông

1.1.3 Những tuyến phụ thuộc đường dẫn tinh

Do có sự liên quan mô phôi của các túi tinh và đường dẫn tinh với hệthống tiết niệu, di tật bẩm sinh của các cơ quan này thường liên quan đến dịthường sinh dục hoặc tiết niệu Ngoài ra do vị trí giải phẫu liên quan đến các

cơ quan lân cận như tiền liệt tuyến, trực tràng và bàng quang

Túi tinh được tạo ra từ những mầm biểu mô phát sinh ở đoạn dưới củaống dẫn tinh, gần chỗ ống trung thận dọc mở vào xoang niệu- sinh dục

Gồm ba lớp: niêm mạc, tầng cơ, và lớp vỏ ngoài

- Niêm mạc phủ bởi biểu mô trụ giả tầng gồm hai loại tế bào: tế bàochế tiết và tế bào đáy

- Tầng cơ gồm hai lớp trong vòng ngoài dọc

Tuyến tiền liệt

Là một loại tuyến kiểu ống túi phức tạp lót bởi biểu mô trụ đơn gồmhai loại tế bào: tế bào chế tiết và tế bào đáy

Tuyến hành niệu đạo: Là một biểu mô tuyến kiểu ống túi Lót bởi biểu

là một mô liên kết - cơ chứa nhiều hốc máu và những động mạch hình lò xo

đổ máu vào các hốc máu, tĩnh mạch dẫn máu từ các hốc máu đi vào hệ tuầnhoàn chung Lúc bình thường, các hốc máu trong thể hang xẹp Những vòngchun ở miệng tiểu động mạch mở vào các hốc máu co lại Dương vật mềm

Khi dương vật bị kích thích, do sự điều khiển của dây thần kinh trung ương,những sợi cơ trơn dọc của các tiểu động mạch co lại, kéo các vòng chun giãn

ra làm cho máu từ các tiểu động mạch ùa vào các hốc máu Lúc bấy giờ các

bó cơ ở chung quanh các hốc máu co lại làm cho các tĩnh mạch bị ép dẹt lại.Những sợi chun không bị các bó sợi cơ kéo nữa, co lại và bịt những tĩnhmạch Máu ở trong hốc không thoát đi đâu được, lại bị ép bởi các bó cơ chonên dương vật cương lên và rất cứng Thể xốp cũng dài ra và phồng lên vìnhững tĩnh mạch của nó bị giãn nhưng không cứng như thể hang Khi những

bó cơ giãn ra, máu thoát đi bằng đường tĩnh mạch, dương vật lại mềm [7]

1.1.5 Quá trình hình thành tinh trùng ở người

Tinh trùng là giao tử đực ở người Tinh trùng mang bộ nhiễm sắc thểđơn bội, 23 nhiễm sắc thể và khi kết hợp với 23 nhiễm sắc thể từ tế bào noãn

sẽ hình thành hợp tử 46 nhiễm sắc thể và phát triển thành cá thể hoàn chỉnh.Đây là loại tế bào biệt hóa cao độ để thực hiện chức năng sinh sản.Tinh trùngđược biệt hóa để có khả năng di chuyển trong đường sinh dục nữ, nhận biếtđược trứng và thụ tinh trứng [7]

Quá trình sinh tinh trùng phụ thuộc đầu tiên vào sự phát triển của tinhhoàn trong bào thai, bắt đầu vào khoảng tuần từ 4-6 tuần tuổi thai Vào giaiđoạn này, các tế bào mầm sinh dục nguyên thủy ở gờ sinh dục bắt đầu tăngsinh Một số tế bào sinh dục nguyên thủy sẽ thoái hóa, số còn lại biệt hóathành tiền tinh nguyên bào và ngưng ở giai đoạn này.Đến khoảng từ lúc sanhđến 6 tháng tuổi, các tế bào này bắt đầu biệt hóa thành tinh nguyên bào vàtăng sinh Sau đó, đến tuổi dậy thì, các tinh nguyên bào bắt đầu quá trìnhgiảm phân để tạo ra các tinh bào

Tinh trùng được sinh ra tại các ống sinh tinh trong tinh hoàn Sau đó,tinh trùng đi vào mào tinh để trải qua giai đoạn trưởng thành cuối cùng trướckhi xuất tinh Khi nếu không có hiện tượng phóng tinh, tinh trùng sẽ chết,

thoái hóa và bị hấp thụ bởi biểu mô của mào tinh Vào thời điểm phóng tinh,tinh trùng sẽ đi theo ống dẫn tinh, sau đó được trộn lẫn với dịch của tiền liệttuyến, túi tinh, tuyến hành niệu đạo và cuối cùng được tống xuất ra ngoài theođường niệu đạo.

Quá trình hình thành tinh trùng bắt đầu từ thời điểm dậy thì và tiếp diễnliên tục cho đến khi chết Quá trình sinh tinh là một quá trình rất hiệu quả vàđạt hiệu suất cao Mỗi ngày có thể có đến vài trăm triệu tinh trùng được sinh

ra từ mỗi tinh hoàn Tuy nhiên, quá trình thụ tinh lại là một quá trình khônghiệu quả, khi hàng trăm triệu tinh trùng đi vào đường sinh dục nữ để cuốicùng chỉ có 1 tinh trùng thật sự thụ tinh noãn Do đó, nếu quá trình sinh tinh

bị suy giảm, dẫn đến số lượng và chất lượng tinh trùng giảm sẽ làm hạn chếrất nhiều quá trình thụ tinh bình thường và dẫn đến vô sinh [7]

Các loại tế bào sinh tinh thường xuyên ở trong trạng thái gián phânhoặc giảm phân tích cực để đảm bảo cho quá trình sinh tinh liên tục Do đó,các tế bào này rất nhạy với các thay đổi về vật lý, hóa học, sinh học bên trong

và bên ngoài cơ thể Những yếu tố này vì thế có nhiều nguy cơ ảnh hưởng vàgây những bất thường trong quá trình sinh tinh.Nhiều yếu tố của môi trường,yếu tố nội tại cơ thể đã được ghi nhận có ảnh hưởng trực tiếp hoặc gián tiếpđến quá trình sinh tinh Sự hình thành tinh trùng đóng vai trò rất quan trọngtrong khả năng sinh sản, duy trì nòi giống của con người nói riêng và động vật

có vú nói chung Việc nghiên cứu về quá trình sinh tinh giúp người ta hiểu rõhơn về quá trình này để có thể cải thiện chức năng sinh sản cũng như phòngchống các ảnh hưởng bất lợi lên quá trình quan trọng này Ngoài ra, đây cũng

là cơ sở để nghiên cứu các phương pháp ngừa thai nam giới để điều hòa quátrình sinh sản ở người, phục vụ mục đích kế hoạch hóa gia đình Đây là nhữnglĩnh vực nghiên cứu đã và đang phát triển rất mạnh trên thế giới trong nhữngnăm gần đây

1.2 Sơ lược giải phẫu và chức năng của cơ quan sinh dục nam

Cơ quan sinh sản nam gồm có tinh hoàn và một hệ thống ống (ống dẫntinh, ống phóng tinh và niệu đạo), các tuyến phụ thuộc (túi tinh, tuyến tiền liệt vàtuyến hành niệu đạo) và nhiều cấu trúc hỗ trợ sinh sản gồm bìu và dương vật

Hình 1.2 Cơ quan sinh dục nam 1.2.1 Cơ quan sinh dục trong

Tinh hoàn

Tinh hoàn là một cơ quan sinh tinh trùng và tiết ra nội tiết tố namtestosterone Có hai tinh hoàn nằm trong bìu, tinh hoàn trái thường thấp hơntinh hoàn phải khoảng 1cm Tinh hoàn có hình elip, hơi dẹt theo hướng trong-ngoài Nó có hai mặt là mặt trong và mặt ngoài, hai cực là cực trên và cựcdưới và hai bờ là bờ trước và bờ sau Mào tinh hoàn nằm dọc theo bờ sau bêntinh hoàn Cực dưới tinh hoàn được cột vào bìu bằng dây bìu Ở người lớntinh hoàn dài 4,5cm, dày (chiều giữa - bên) 2,5cm và rộng (chiều trước- sau)3cm, nặng 10,5 - 14gram [7]

Cấu tạo tinh hoàn được bọc bằng ba lớp áo, tính từ ngoài vào trong là:

áo bọc tinh hoàn, áo trắng và áo mạch Tinh hoàn có 200- 400 tiểu thùy, mỗitiểu thùy chứa 1-3 hoặc hơn ống sinh tinh xoắn, mỗi ống là một quai khép kín

mà hai đầu đổ vào ống sinh tinh thẳng rồi vào lưới tinh hoàn Mô liên kết giữacác ống sinh tinh chứa các tế bào kẽ (tế bào Leydig tiết testosteron) Mỗi tinhhoàn có 400-600 ống sinh tinh xoắn, mỗi ống dài 70-80cm, Các ống sinh tinhthẳng là 20-30 ống lớn nhưng ngắn đi vào mô sợi của trung thất tinh hoàn,mạng lưới tiếp nối giữa các ống thẳng trong trung thất tinh hoàn gọi là lướitinh hoàn Ở cực trên của trung thất tinh hoàn, có 12-20 ống xuất xuyên qualớp áo trắng để đi vào mào tinh [7].

Mào tinh hoàn

Mào tinh hoàn là đoạn đầu tiên của đường dẫn tinh trùng ra khỏi tinhhoàn.Nó là một ống dài nhưng được gấp và cuộn lại thành một khối hình chữ

C gắn vào bờ sau trên tinh hoàn Mào tinh có ba phần: một đầu phình to ở trêngắn với cực trên của tinh hoàn bằng các ống xuất, một thân ở giữa ngăn cáchvới tinh hoàn bằng một túi bịt gọi là xoang mào tinh, và một đuôi dính vàotinh hoàn bởi các thớ sợi và chỗ lật ra của áo bọc tinh hoàn Ở bên trong màotinh, các ống xuất cuộn lại thành hình các nón dài gọi là tiểu thùy mào tinh,các tiểu thùy này tạo nên đầu mào tinh.Tại nền các tiểu thùy mào tinh, cácống xuất đổ vào một ống đơn của mào tinh hoàn gọi là ống mào tinh.Ống màotinh dài 6cm, có đường kính lớn dần về phía đuôi mào tinh, nó gấp khúc thànhcác quai và các quai này tạo nên thân và đuôi mào tinh Tinh trùng chưa cókhả năng thụ tinh khi ra khỏi tinh hoàn, chúng trưởng thành tại mào tinh hoàn

và khi rời khỏi đây thì có khả năng thụ tinh [7]

Ống dẫn tinh

Ống dẫn tinh đi từ đuôi mào tinh tới mặt sau bàng quang thì kết hợp vớiống tiết của túi tinh để tạo thành ống phóng tinh Nó dài khoảng 40cm, đườngkính từ 2-3mm nhưng lòng ống chỉ rộng khoảng 0.5mm Thành rất dày củaống dẫn tinh do 3 lớp áo tạo nên: áo ngoài bằng mô liên kết, áo cơ dày và áoniêm mạc, có thể dễ dàng sờ thấy ống dẫn tinh nhờ áo cơ dày của nó Đường

đi của ống dẫn tinh được chia thành nhiều đoạn: đoạn bìu đi dọc bờ sau tinhhoàn, đoạn thừng tinh nằm trong thừng tinh, đoạn bẹn nằm trong ống bẹn vàđoạn chậu hông đi trong chậu hông Ở đoạn chậu hông lúc đầu nó uống quanhmặt ngoài động mạch thượng vị dưới rồi đi ra sau và xuống dưới bắt chéo cácmạch chậu ngoài để đi vào chậu hông bé, nơi nó nằm ngoài phúc mạc Trongchậu hông bé, nó tiếp tục đi ra sau ở thành bên chậu hông cho tới khi bắt chéotrước niệu quản để tới mặt sau bàng quang Ở mặt sau bàng quang, nó đixuống sát dọc bờ trên - trong túi tinh, dần tiến lại gần ống bên đối diện vàphình to ra thành bóng ống dẫn tinh Cuối cùng ống dẫn tinh thu nhỏ lại và kếthợp với ống tiết của túi tinh tạo nên ống phóng tinh [7].

Thừng tinh

Khi tinh hoàn đi xuống qua thành bụng tới bìu, nó kéo theo ống dẫntinh và các mạch máu, thần kinh của nó Các thành phần này tập hợp tại lỗbẹn sâu để tạo nên thừng tinh Thừng tinh đi từ lỗ bẹn sâu tới bờ sau tinh hoàn

và là cấu trúc treo tinh hoàn trong bìu Khi tinh hoàn và thừng tinh đi qua ốngbẹn, các lớp thành bụng bị kéo theo chúng và trở thành các lớp vỏ bọc đócùng nguồn gốc của chúng là: mạc tinh ngoài bắt nguồn từ cơ chéo bụngngoài, cơ bìu và mạc cơ bìu bắt nguồn từ cơ chéo bụng trong và mạc tinhtrong bắt nguồn từ mạc ngang

Các thành phần của thừng tinh nằm trong ba lớp vỏ nói trên và bao gồmống dẫn tinh, động mạch, tĩnh mạch, thần kinh của ống dẫn tinh, động mạchtinh hoàn, đám rối tĩnh mạch hình dây leo, bạch huyết và thần kinh của tinhhoàn, và di tích mỏm bọc tinh hoàn [7]

Hình 1.3 Ống dẫn tinh

Túi tinh

Túi tinh đóng góp tới 70% lượng tinh dịch, chức năng chính của túitinh là tiết ra chất lỏng tạo thành phần lớn của xuất tinh; tuy nhiên, chúngkhông phải là một hồ chứa của tinh dịch [7] Chất lỏng tiết ra có chứafructose, protein và các enzyme khác cung cấp dinh dưỡng cho tinh trùng nóđóng vai trò quan trọng trong sinh sản vì ngoài tác động tới sự trưởng thành

và khả năng di chuyển của tinh trùng, nó còn có khả năng ức chế miễn dịch

ở đường sinh dục nữ Hai túi tinh nằm giữa bàng quang và trực tràng, cóhình tháp với kích thước dài khoảng dài 5cm, rộng khoảng 2cm, nền hướnglên trên ra sau và sang bên Túi tinh là một ống đoạn gấp khúc, khi duỗithẳng nó là một ông dài 10-15cm với đường kính 3-4mm Đầu dưới của túitinh thu hẹp vào một ống thẳng gọi là ống tiết Ống này kết hợp với ống dẫntinh cùng bên tạo thành ống phóng tinh Mặt sau túi tinh liên quan với trựctràng bằng vách trực tràng - tiền liệt Phúc mạc trùm lên khối bàng quang-túi tinh - bóng ống dẫn tinh rồi lại lật lên trực tràng tạo nên túi cùng bàngquang - trực tràng [7]

Hình 1.4: Sơ đồ giải phẫu túi tinh Ống phóng tinh [7]

Ống phòng tinh mỗi bên do ống dẫn tinh và ống tiết của túi tinh hợpnên Với chiều dài khoảng 2cm, mỗi ống từ nền tuyến tiền liệt chạy về phíatrước dưới ở giữa thùy giữa và một thùy bên của tuyến để tận cùng bằng một

lỗ nhỏ trên gò tinh ngay bên ngoài lỗ của túi bầu dục tuyến tiền liệt Càng gầnđến chỗ tận cùng nó càng tiến gần lại ống bên đối diện và đường kính của nócàng giảm Ống mào tinh, ống dẫn tinh, ống phóng tinh và niệu đạo nam hợpthành đường dẫn tinh [7]

Hình 1.5 Đường đi của ống dẫn tinh

Tuyến tiền liệt

Tuyến tiền liệt là một khối hỗn hợp của mô tuyến và mô xơ cơ rắn vâyquanh đoạn đầu của niệu đạo nam, có thể sờ thấy tiền liệt tuyến qua bóng trựctràng.Nhu mô tuyến tiền liệt được bảo bọc bởi một mô xơ chắc gọi là bao tiềnliệt Vùng tuyến tiền liệt nằm giữa niệu đạo và các ống phóng tinh được gọi làthùy giữa Phần tuyến còn lại được gọi là các thùy bên phải và bên trái nốivới nhau bằng eo tiền liệt, eo là vùng ít mô tuyến nằm trước niệu đạo Nềntiền liệt tuyến có bề ngang 4cm, tuyến có đường kính khoảng 3cm ở chiềuthẳng đứng và 2cm ở chiều trước sau.Trọng lượng của tuyến là 20-25 g Dịchtiết của tiền liệt tuyến được đổ vào xoang tiền liệt qua các ống tiền liệt, dịchnày chiếm khoảng 25% lượng tinh dịch góp phần vào sự vận động và sứcsống của tinh trùng[7]

Tuyến hành niệu đạo

Hai tuyến hành niệu đạo là hai khối có tròn có đường kính khoảng 1cmnằm trên màng đáy chậu, ở hai bên niệu đạo màng và được vây quanh bởi các

sợi của cơ thắt trước niệu đạo Mỗi tuyến có một ống tiết dài khoảng 3cmchạy chếch xuống dưới và ra trước, xuyên qua màng đáy chậu và đổ vào sàncủa niệu đạo xốp [7].

1.2.2 Cơ quan sinh dục ngoài

Dương vật

Hình thể ngoài: Dương vật gồm rễ, thân và quy đầu dương vật Rễdương vật nằm ở đáy chậu, và dính vào xương mu bới dây chằng treo dươngvật.Thân dương vật hình trụ, khi cương lên, mặt trên của nó gọi là mu dươngvật, mặt dưới gọi là mặt niệu đạo Qui đầu dương vật được bao bọc trong mộtnếp nửa da, nửa niêm mạc, có thể di động được gọi là bao qui đầu Cấu tạocủa dương vật do ba khối mô cương và các lớp bao bọc tạo nên Hai khối môcương hình trụ nằm song song ở trên là các vật hang Khối còn lại nằm trongrãnh ở mặt dưới hai vật hang gọi là vật xốp Bên trong vật xốp chứa niệu đạoxốp Phần sau vật xốp phình to tạo thành hành dương vật còn đầu trước của

nó liên tiếp với mô xốp của qui đầu Cắt ngang thấy trong lòng vật hang vàvật xốp như tổ ong, khi chứa đầy máu làm cho dương vật cương lên gọi là cáctạng cương Phần sau của các vật hang dính vào ngành dưới xương mu gọi làtrụ dương vật Các lớp bọc dương vật quang ba khối mô cương, bao gồm mạcdương vật, tấm dưới da dương vật và da [7]

Bìu và các lớp bọc tinh hoàn

Bìu là một túi da rất sẫm màu do thành bụng trĩu xuống tạo thành Nóđược chia thành hai ngăn, mỗi ngăn chứa một tinh hoàn, một mào tinh và đầutinh hoàn của một thừng tinh Bìu nằm dưới khớp mu, sau dương vật, bìu tráithường xuống thấp hơn bìu phải Bìu cấu tạo bằng hai lớp, lớp da và lớp mạcnông dưới da; lớp mạc nông chứa cơ trơn dartos Ở dưới mạc nông là bốn lớpbọc tinh hoàn, trong đó ba lớp ngoài liên tiếp với ba lớp vỏ bọc của thừng tinh(mạc tinh ngoài, cơ bìu và mạc cơ bìu và mạc tinh trong) Trong cùng là áo