NGHIÊN cứu đặc điểm điện SINH lý TIM BẰNG HOLTER điện tâm đồ 24 GIỜ ở NGƯỜI KHỎE MẠNH lứa TUỔI 20 40

Tuy nhiên việc pháthiện các rối loạn nhịp tim ở người bình thường dựa trên điện tâm đồ thườngquy còn nhiều hạn chế, dễ bỏ sót dấu hiệu do thời gian ghi ngắn, không đánhgiá hết được hoat

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS Lê Đình Tùng

AHA : (American Heart Association) Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ

BTNT : Biến thiên nhịp tim

Ms2 : miki giây bình phương

HF : Độ lớn của BTNT ở dải tần số cao

LF : Độ lớn của BTNT ở dải tần số thấp

pNN50 : Tỷ lệ sự khác biệt giữa khoảng RR sát nhau trên 50ms rMSSD : Căn bậc hai số trung bình của bình phương sự khác biệt

2 khoảng RR đi liền nhau bình thường.

SDNN : Độ lệch chuẩn của khoảng RR bình thường

TP : Tổng độ lớn của BTNT trên tất cả các dải tần số

NTT-N : Ngoại tâm thu nhĩ

NTT-T : Ngoại tâm thu thất

PHỤ LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ

Khi xã hội ngày càng phát triển, các yêu cầu đối với người lao độngngày càng khắt khe và nghiêm ngặt hơn, đòi hỏi khả năng quan sát tinh vi, trínhớ tốt, trách nhiệm với công việc cao, đưa ra các quyết định nhanh gọnchính xác…Đây cũng là các yếu tố gây bất lợi đối với sức khỏe nói chung củangười lao động, đặc biệt là những vấn đề ở hệ tim mạch Tuy nhiên việc pháthiện các rối loạn nhịp tim ở người bình thường dựa trên điện tâm đồ thườngquy còn nhiều hạn chế, dễ bỏ sót dấu hiệu do thời gian ghi ngắn, không đánhgiá hết được hoat động của tim ở nhiều thời điểm khác nhau, nhất là ban đêm

Vì vậy, các nghiên cứu làm cơ sở để phát hiện sớm các rối loạn nhịp tim, dựphòng và bảo vệ sức khỏe kịp thời cho những người lao động đang khỏemạnh bình thường là rất cần thiết

Phương pháp ghi Holter điện tim 24 giờ do Norman J Holter phátminh và thử nghiệm thành công đầu tiên năm 1948 Với đặc điểm nổi bật làmột phương pháp thăm dò điện sinh lý tim một cách an toàn, hiện đại, khôngxâm nhập, nhỏ gọn thuận tiện trong các hoạt động thường ngày, tỷ lệ pháthiện rối loạn nhịp tim cao, ít bỏ sót, Holter điện tâm đồ liên tục 24 giờ đượcđánh giá là một trong những phương tiện thăm dò ưu việt trong việc góp phầntầm soát các vấn đề ở hệ tim mạch [1]

Từ những năm 1960, Holter điện tâm đồ nhanh chóng được áp dụngrộng rãi ở nhiều nước [1],[2],[3] đã giúp cho các nhà nghiên cứu và lâm sànghiểu rõ hơn về sinh lý bệnh, nguyên nhân cũng như phát triển các nghiên cứusâu hơn nhằm ứng dụng trong điều trị dự phòng bệnh

Những năm gần đây, tại Việt Nam cũng đã có nhiều công trình nghiêncứu sử dụng phương pháp Holter điện tâm đồ 24 giờ [1],[4],[5] Tuy nhiên cácnghiên cứu này tập trung chủ yếu để chẩn đoán các rối lọan nhịp tim ở cácbệnh nhân có các bệnh lý tim mạch [6],[7],[8] bệnh lý mạn tính [9] Cácnghiên cứu điện sinh lý tim bằng Holter điện tâm đồ 24 giờ để phục vụ chocác nhận xét và chẩn đoán ban đầu trên một người khỏe mạnh ở Việt Namcho đến nay vẫn chưa được nghiên cứu nhiều

Xuất phát từ thực tế đó, cùng với những hiểu biết bước đầu về điện sinh

lý và sự hỗ trợ của máy Holter điện tâm đồ 24 giờ tôi tiến hành nghiên cứu đề

tài: “Nghiên cứu đặc điểm điện sinh lý tim bằng phương pháp Holter điện

tâm đồ 24 giờ ở người khỏe mạnh lứa tuổi 20 - 40” nhằm mục tiêu:

1 Mô tả các hoạt động điện sinh lý của tim trên người khỏe mạnh lứa tuổi từ 20 - 40 bằng Holter điện tâm đồ 24 giờ.

2 Xây dựng các hằng số sinh lý trên người khỏe mạnh lứa tuổi từ 20

- 40 bằng Holter điện tâm đồ 24 giờ.

1.1 Đại cương về thăm dò điện sinh lý học tim

1.1.1 Cấu trúc giải phẫu tim và hệ thống dẫn truyền tim

1.1.1.1 Cấu trúc giải phẫu tim

Tim là một cơ quan nằm trong lồng ngực, là cấu trúc trung tâm của hệthống tim mạch Tim nằm trong trung thất giữa,trên cơ hoành, giữa hai phổi

và màng phổi,sau xương ức,các sụn sườn và trước các cấu trúc trong trungthất sau Tim là một khối cơ rỗng gồm 4 buồng tim dày mỏng khác nhau: 2buồng nhĩ và 2 buồng thất Đỉnh tim là nơi giao nhau của các buồng thất vàvách liên thất, nằm ở gian sườn 5 trên đường giữa đòn trái Đáy tim thì đượchợp bởi các nhĩ và các mạch máu lớn [10]

Hình 1.1 Vị trí giải phẫu tim người

Nguồn trích dẫn: https://www.kenhub.com/en/library/anatomy/heart

Các buồng tim:

Nhĩ phải: có thành mỏng, khoảng 2 mm, thông với tiểu nhĩ và tâm thất

cùng bên qua lỗ nhĩ thất phải, nhận máu về từ các TM chủ trên và dưới, nhĩphải có một phần gập góc lại tạo tiểu nhĩ phải Nút xoang khu trú ở chỗ đổcủa TM chủ trên vào nhĩ phải

Thất phải: có hình tháp 3 mặt (trước, sau, trong), một nền quay ra sau

và một đỉnh phía trước, có thể tích nhỏ hơn và thành mỏng hơn tâm thất trái,thành tự do thất phải dày 4 mm – 5 mm Thất phải gồm buồng nhận, buồngtống và thành phần cơ bè ở mỏm, nhận máu từ nhĩ phải về

Nhĩ trái: nhận máu từ các TM phổi, thành tự do nhĩ trái khoảng 3mm,

thực quản khu trú ngay phía sau nhĩ trái, còn gốc ĐMC ở ngay trước nhĩ trái,nhĩ trái có một phần gập góc lại gọi là tiểu nhĩ trái.trong đó có cơ lược

Thất trái: Có hai thành là thành trái và thành phải, một nền và một

đỉnh, thành tự do thất trái dầy khoảng gấp 2 đến 3 lần thành thất phải Thấttrái cũng bao gồm buồng nhận và buồng tống, nhận máu từ nhĩ trái về và tốngmáu ra ĐMC

Các van tim:

Van 2 lá : bao gồm lá trước hay lá lớn và lá sau hay lá bé Có 2 cơ nhú

là cơ nhú trước bên và sau trong Chỗ các lá van gặp và liên kết nhau gọi làcác mép van

Van 3 lá: gồm lá trước, lá sau và lá vách.

Van động mạch chủ: gồm 3 mảnh: lá vành trái, lá vành phải và lá không

vành Chỗ phình ra của thành ĐMC sau các lá van gọi là các xoang Valsalvatương ứng Giữa van ĐMC và van 2 lá có sự liên tục

Van động mạch phổi: cũng gồm 3 mảnh, van ĐMP không có sự liên tục

với van 3 lá do cấu trúc cơ bè của thất phải

Hình 1.2 Hình ảnh vị trí các buồng và van tim

Nguồn: Tạp chí Tim mạch học Việt Nam, số 63.

Cơ tim có cấu tạo đặc biệt gồm những thớ cơ vân đan chằng chịt vớinhau mà chức năng của chúng là co bóp khi được kích thích Bên cạnh các sợi

co bóp, còn có các sợi biệt hóa với nhiệm vụ tạo ra và dẫn truyền xung độngđến các sợi cơ của tim [11]

1.1.1.2 Hệ thống dẫn truyền tim

Nút xoang: Được Keith và Flack tìm ra năm 1907, có hình dấu phẩy, dài

từ 10 - 35 mm và rộng từ 2 - 5 mm, nằm ở vùng trên nhĩ phải giữa chỗ đổ vàocủa tĩnh mạch chủ trên và tiểu nhĩ phải Các tế bào chính của nút xoang được gọi

là tế bào P có tính tự động cao nhất nên là chủ nhịp chính của tim [10]

Đường liên nút: gồm các tế bào biệt hóa chủ yếu là có khả năng dẫn

truyền xung động, nhưng cũng có một số tế bào có khả năng tự động phátxung Các đường này nối từ nút xoang đến nút nhĩ thất (Tawara) gồm đườngtrước có một nhánh đi sang nhĩ trái (Bachman), đường giữa (bó Wenckebach)

và đường sau (bó Thorel) [10]

Nút nhĩ thất: Được Tawara tìm ra từ năm 1906, có hình bầu dục, mặt

phải lõm, mặt trái lồi, dài 5 - 7 mm, rộng 2 - 5 mm, dầy 1,5 - 2 mm, nằm ởmặt phải phần dưới vách liên nhĩ giữa lá vách van ba lá và xoang vành Nútnhĩ thất gồm nhiều tế bào biệt hóa đan với nhau chằng chịt làm cho xungđộng qua đây bị chậm lại và dễ bị blốc Nút nhĩ thất chủ yếu làm nhiệm vụdẫn truyền và chỉ có ít tế bào tự động [10]

Bó His: Được His mô tả từ năm 1893, rộng 1 - 3 mm, nối tiếp với nút

nhĩ thất, có đường đi trong vách liên thất ngay dưới mặt phải của vách dàikhoảng 20 mm, bó His chia 2 nhánh phải và trái Cấu tạo bó His gồm các sợidẫn truyền nhanh đi song song và có tế bào có tính tự động cao Vì bó His vànút nhĩ thất nối tiếp với nhau không có ranh giới rõ rệt, rất khó phân biệt vềmặt tổ chức học nên được gọi chung là bộ nối nhĩ thất [10]

Các nhánh và mạng lưới Purkinje: Bó His chia ra 2 nhánh: nhánh

phải và nhánh trái, nhánh phải nhỏ và mảnh hơn, nhánh trái lớn chia ra 2nhánh nhỏ là nhánh trước trên trái và sau dưới trái Nhánh phải và trái chianhỏ và đan vào nhau như một lưới bọc hai tâm thất Mạng này đi ngay dướimàng trong tâm thất và đi sâu vài milimet vào bề dầy của lớp cơ Hai nhánh

bó His và mạng Purkinje rất giầu các tế bào có tính tự động cao có thể tạo nêncác chủ nhịp tâm thất

Các sợi Kent: Sợi tiếp nối giữa nhĩ và thất.

Các sợi Mahaim: Các sợi đi từ nút nhĩ thất tới cơ thất, từ bó His tới cơ

thất, từ nhánh trái tới cơ thất

Cơ tim và hệ thống dẫn truyền được nuôi dưỡng bởi hệ thống độngmạch vành Hệ thống dẫn truyền tim chịu chi phối bởi các nhánh thần kinhgiao cảm, phó giao cảm có nhiệm vụ điều hòa hoạt động của tim [12]

Hình 1.3 Hệ thống dẫn truyền của tim

Nguồn: Sách sinh lý học, Bộ y tế, NXB Y học, trang 154.

1.1.2 Nghiên cứu điện sinh lý học của tim

1.1.2.1 Đặc điểm điện sinh lý học của tim

Tính tự động: Là thuộc tính quan trọng nhất của tổ chức biệt hóa cơ

tim, có thể phát ra những xung động nhịp nhàng với những tần số nhất định,đảm bảo cho tim đập chủ động Tính tự động này hoàn toàn độc lập với hệthần kinh, nên khi cắt bỏ hết các nhánh thần kinh tim vẫn đập

Tính dẫn truyền: là thuộc tính của cả sợi cơ biệt hóa và sợi cơ co bóp.

Xung động phát ra từ nút xoang dẫn truyền trong hệ thống dẫn truyền của timvới vận tốc khác nhau

Tính chịu kích thích: Cơ tim đáp ứng theo luật “tất cả hoặc không”

nghĩa là khi tim nhận kích thích đủ mạnh (ngưỡng) thì cơ tim co bóp ở mứctối đa, dưới ngưỡng đó tim không đáp ứng, trên ngưỡng đó tim cũng không cobóp mạnh hơn

Tính trơ: Kích thích đến đúng lúc cơ tim đang co thì không được đáp

ứng, gọi là thời kỳ trơ của cơ tim Người ta chia ra thời kỳ trơ tuyệt đối, thời

kỳ trơ tương đối và còn có khái niệm thời kỳ trơ hiệu quả, đây là giai đoạn màmọi kích thích lên sợi cơ tim đều không gây đượ đáp ứng điện học đủ mạnhc

để lan truyền ra các sợi xung quanh [13]

1.1.2.2 Các phương pháp thăm dò điện sinh lý tim

Hiện nay, tại các trung tâm Tim mạch trong và ngoài nước đều sử dụngcác phương pháp thăm dò điện sinh lý tim thâm nhập và không thâm nhập.Các phương pháp thăm dò thâm nhập được thực hiện một cách cơ bản trongcác labo điện sinh lý tim chuyên biệt Gồm có:

- Thông các mạch máu (Vascular access) — Áp dụng kỹ thuật

Seldinger để đưa vào các mạch máu phức tạp Thường hay được áp dụng nhất

là qua mạch đùi, nhưng tĩnh mạch dưới đòn, cổ trong, hoặc mạch quay có thểđược sử dụng, thường nhất cho các catheter vào xoang vành

- Đặt catheter điện cực (Electrode catheter placement) — Catheter đa

cực được đưa vào trong tim Các vị trí cơ bản bao gồm nhĩ phải (nhĩ phải cao)

và thất phải (mỏm thất phải); catheter cũng được đặt qua vòng van 3 lá để ghiđiện thế từ bó His Catheter có thể đặt vào xoang vành để ghi hoạt động nhĩtrái, đặc biệt nghiên cứu các bệnh nhân có nhịp nhanh trên thất (SVT) Khithực hiện vẽ bản đồ và loại bỏ các ổ hoặc các đường gây loạn nhịp, các điệncực có thể đặt vào các buồng tim trái Vào tim trái có thể bằng cách hoặc làqua vách hoặc ngược lên qua động mạch chủ Thực hiện ghi điện tâm đồtrong buồng tim và thực hiện kích thích điện có chương trình (programmedelectrical stimulation: PES) qua các catheter điện cực [11]

Tuy nhiên trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ giới thiệu đến mộtphương pháp thăm dò điện sinh lý tim không thâm nhập, rất đơn giản, an toàn

và vẫn đánh giá được hoạt động sinh lý của tim Đó là sử dụng ghi Holter điệntim 24 giờ

1.2 Lịch sử Holter

Vào những năm 30 của thế kỷ trước, Norman J Holter – một tiến sỹkhoa học thuộc trường đại học California và sống ở Helen, tiểu bang Montana– Mỹ đã nghiên cứu cách truyền hoạt động điện của cơ ếch qua một khoảngcách xa bằng sóng âm thanh mà không bị rối loạn bởi hoạt động co kéo củacon vật Vài năm sau đó, Holter đã phát triển để ghi điện não qua một khoảngcách bằng sóng điện từ

Năm 1947, máy điện điện não ở người được truyền bằng sóng điện từđầu tiên ở người mới hoạt động Với kết quả đó, ông đã tiếp tục nghiên cứuhoạt động của tim người Tuy nhiên khi nghiên cứu lại vấp phải các vấn đềlớn đó là trở kháng hiệu số điện thế mạnh hơn khoảng chừng 10 lần điện thếthần kinh cơ Lúc đó ông cùng các cộng sự đã dùng các thiết bị lớn và cồngkềnh, các tín hiệu điện tim được truyền bằng tần số âm thanh

Năm 1948, Holter lần đầu tiên thử nghiệm thành công, máy phát có thểmang đi xa khoảng 100 mét, nặng khoảng 45 kilogram

Năm 1954, Mac Innis đã thành công trong việc truyền tín hiệu điện tâm

đồ đầu tiên ở người bằng sóng âm thanh nhờ một máy truyền tín hiệu tách rờiD2 và D3 cách xa 10 mét trên một bệnh nhân nhồi máu cơ tim và đã được báocáo lần đầu tiên ứng dụng này của Holter trên lâm sàng [14]

Dần dần, kỹ thuật được cải tiến nhằm rút ngắn khoảng cách khi máy cómột cặp thu nhận tín hiệu và người mang nó có thể đi lại được Việc ghi và lưulại trực tiếp điện tâm đồ bằng các điện cực gắn ở ngực đã làm cho máy có cái tên

“máy điện tim mắc dây” có thể ghi điện tâm đồ trong 10 giờ liên tiếp, máy nặngkhoảng 2 kilogram Để có thể phân tích nhanh các tín hiệu ghi được, Holter vàcác cộng sự đã phát triển một hệ thống sử dụng dao động kế (oscilloscope) để cóthể dồn nén đến 60 lần các sóng phức bộ thất kế tiếp nhau so với thực tế Với hệthống này người ta có thể phân tích dần các tín hiệu vừa ghi và có thể in đượcđiện tâm đồ ra giấy với một tốc độ chuẩn [1], [4],[14],[15]

Tháng 7 năm 1961, Holter đã công bố kết quả này tại cuộc hội thảoquốc tế về điện tử lần thứ tư ở New York với tên đề tài “Khả năng thực tế ghiđiện tâm đồ liên tục thời gian dài trên người” với chiếc máy điện tim có thểmang theo trên người và được ghi các tín hiệu điện tim bằng sóng điện từ(nghĩa là bệnh nhân có thể hoạt động và sinh hoạt bình thường trong khi đangmang máy) [2].

Năm 1965, Holter điện tâm đồ được sản xuất và sử dụng với mục đíchthương mại trên thế giới

Cho đến thập niên 90 của thế kỷ XX, máy Holter nhỏ và khá nhẹ nhàng,

có thể ghi 2 – 3 chuyển đạo lưỡng cực Máy chỉ chứa một đồng hồ điện tử đượcphân chia rãnh ghi theo thời gian, định dạng quy ước băng từ chạy với tốc độ 1mm/ giây Với tiến bộ kỹ thuật ngày càng nhanh, máy được sử dụng kỹ thuật sốnén nên tín hiệu điện tim được ghi lên đến 1000 mẫu mỗi giây và cho phép táihiện lại cực kỳ chính xác tín hiệu điện tim, kể cả trung bình các tín hiệu và phântích điện tim một cách tinh vi Dữ liệu ghi được mã số hóa và phân tích bởi hệthống cho quay trở lại để tương tác với các bộ phận xử lý [14]

Hiện nay, điện tâm đồ di động đã có thể cho phép xác định và phân tíchcác rối loạn nhịp tim, sự chênh của đoạn ST, đánh giá các khoảng RR, nhữngthay đổi tiềm tàng của QRS – T, sự phân tán QT (QTd), những thay đổi củasóng T, tính toán các trung bình tín hiệu và các bảng biểu thống kê cũng như

có thể in ngay ra toàn bộ điện tâm đồ [14]

1.3 Kỹ thuật ghi Holter điện tâm đồ

1.3.1 Các chuyển đạo thông dụng

Trên lâm sàng thường dùng 2 – 3 kênh chuyển đạo để khảo sát điện tâm

đồ Nếu dùng 2 kênh thông thường là CH1, CH2, dùng 3 kênh thì là CH1,CH2, CH3 tương ứng với CM5, CM1, CM3 Các điện cực âm được cài ở phíatrên tim, các điện cực dương được cài phía dưới (Hình 1)

Hình 1.4 Vị trí các điện cực và chuyển đạo ghi Holter điện tâm đồ

Nguồn: Holter điện tâm đồ 24 giờ trong bệnh lý tim mạch, NXB Đại học Huế

Quy ước như sau:

Nếu sử dụng 2 kênh chuyển đạo để khảo sát điện tâm đồ thì chọn

chuyển đạo CM1 và CM5, nếu sử dụng 3 kênh thì chọn chuyển đạo CM1,CM3, CM5

- CH1 (+) và CH1 (-) tạo nên chuyển đạo CM5, hình dạng sóng ghiđược trên điện tim tương ứng với dạng sóng ở chuyển đạo V5 Do trụcchuyển đạo có chiều từ trên xuống dưới từ phải sang trái nên cùng chiều vớivector khử cực thất nên sóng QRS luôn có xu hướng đi lên trên đường đẳngđiện, sóng P xuất hiện trên đường đẳng điện nhưng biên độ tương đối nhỏ,sóng Q xuất hiện nhưng biên độ thấp không có ý nghĩa bệnh lý

- CH2 (+) và CH2 (-) tạo nên chuyển đạo CM1, hình dạng sóng ghiđược trên điện tim tương ứng với dạng sóng ở chuyển đạo V1

- CH3 (+) và CH3 (-) tạo nên chuyển đạo CM3, hình dạng sóng ghiđược trên điện tim tương ứng với dạng sóng ở chuyển đạo V3 Trục chuyểnđạo có xu hướng hơi lệch phải là vùng chuyển tiếp nên so với chuyển đạo

CM5 thì biên độ QRS có xu hướng xuống dưới đường đẳng điện, không thấysóng Q, có sóng R đi trước, QRS thường 2 pha.

Hình 1.5 Vector khử cực của Holter điện tim

Nguồn: Holter điện tâm đồ 24 giờ trong bệnh lý tim mạch, NXB Đại học Huế

AHA và ICE cũng có quy ước chung về các chuyển đạo Holter khácvới các quy ước trên Theo đó, CH3 được chọn tương ứng với aVF nên kýhiệu là maVF (Bảng 1.1)

Bảng 1.1 Quy ước các vị trí chuyển đạo Holter theo AHA và IEC

Nguồn: Holter điện tâm đồ 24 giờ trong bệnh lý tim mạch, NXB Đại học Huế

1.3.2 Cách tiến hành ghi Holter điện tâm đồ

1.3.2.1 Các cách ghi Holter điện tâm đồ

Holter có 2 cách ghi:

- Holter điện tim ghi liên tục : Sử dụng máy ghi liên tục 24 đến 48 giờ

để phát hiện các triệu chứng hay các tai biến điện tim xảy ra trong thời gianghi Đây là kiểu thông thường hay được sử dụng, kiểu ghi này không phụthuộc vào tri giác của bệnh nhân (hay còn gọi là cách ghi tự động)

- Holter điện tim ghi cách quãng được sử dụng nhiều tuần hay nhiều tháng,ghi cách quãng và thời gian ghi ngắn, chỉ khi nào có biến cố tim xảy ra và điềunày thường có thể không thường xuyên Có 2 loại máy ghi cách quãng cơ bản:

+ Loại thứ 1: Ghi tự động được điều khiển ghi điện tim trước và sau sự

cố (loại mới có thể cấy vào cơ thể)

+ Loại thứ 2: Chỉ được ghi điện tim khi nào bệnh nhân cảm thấy có dấu

hiệu gì đó bất thường và tự khởi động máy Cách ghi này chỉđược dùng trong trường hợp bệnh nhân không mất ý thức.Trong nghiên cứu này chỉ đề cập đến cách ghi Holter điện tim liên tục

24 giờ [14]

1.3.2.2 Các bước tiến hành ghi:

Để ghi Holter điện tâm đồ 24 giờ cần thực hiện các bước như sau:

- Chọn chuyển đạo: 2 - 3 chuyển đạo, cài từ 5 - 7 điện cực Một số trường hợpcần thăm dò vùng vách sau thì cài thêm điện cực CMF

- Cài đặt điện cực ở trên xương, không nên cài ở khoảng gian sườn tránh nhiễuđiện thế của cơ

- Luôn tạo tiếp xúc tốt giữa điện cực và thành ngực: Cạo lông ngực nếu có, dathành ngực dày cần phải làm nhẵn bằng cồn hoặc tắm sạch

- Chỉ dẫn bệnh nhân hoạt động trong khi mang Holter vì dễ biến đổi đoạn STkhi thay đổi tư thế

- Cần để khô máy, không được tắm, rửa cho đến lúc tháo máy Có thể lau bằngkhăn ướt ráo, không để xà phòng dính vào điện cực và làm ướt máy ghi.

- Đối với bệnh nhân nữ, để tránh nhiễu do áo ngực có thể đặt thấp các điện cựcdương xuống nếu cần thiết hoặc mặc áo rộng hơn

- Thời gian ghi Holter là 24h (thông thường >22h được đánh giá đạt 100% hiệuquả đeo máy)

- Nhắc nhở đối tượng ghi lại nhật ký cụ thể các thời điểm trong ngày, tất cả cáchoạt động trong thời gian mang máy Holter Ghi lại các triệu chứng bấtthường xảy ra như mệt, chóng mặt, đau ngực, khó thở để đánh giá bất thườngtrên điện tâm đồ rơi vào thời điểm nào của nhật ký

- Tránh vùng nhiễm từ, điện thoại di động, vùng điện cao áp

- Trở lại đúng giờ bác sỹ dặn để tháo máy, đọc kết quả [14]

1.3.2.3 Hệ thống ghi và phân tích Holter điện tâm đồ:

- Hệ thống ghi Holter điện tâm đồ:

Ghi Holter điện tâm đồ 24 giờ bằng máy Holter FM–180 gồm 3 chuyểnđạo, 7 điện cực, thời gian ghi liên tục từ 22 – 24 giờ với tần số 200Hz Dunglượng mỗi lần ghi vào khoảng 30 – 40 MB

- Hệ thống phân tích Holter điện tâm đồ:

Hệ thống sẽ nhận tín hiệu trên giao diện của một phần mềm chuyêndụng, phân tích tín hiệu theo chương trịnh định dạng đã mặc định Hệ thốngphần mềm có khả năng nhận biết các sóng, phức bộ sóng nhờ các thông số:Biên độ mỗi sóng, thời gian giữa các sóng và tần số các sóng Sau đó chươngtrình sẽ được mã hóa chi tiết để đọc kết quả Biên độ sóng giúp phân tích cácsóng khác nhau trên điện tâm đồ, thời gian của sóng sẽ phản ánh loại sóng vàdẫn truyền trong tim, khoảng cách các sóng (tần số) để xác định được chu kỳtim bình thường vầ phân biệt giữa 2 chu kỳ tim kế tiếp nhau từ đó phát hiệnnhịp bất thường như ngoại tâm thu, tần số cho biết cơn nhịp nhanh Sự phối

hợp của các thông số trên máy sẽ đọc được các rối loạn nhịp phức tạp hơnnhư nhanh thất, nhanh trên thất,…

+ Hệ thống có thể phân tích tổng hợp được hơn 10 thông số về rối loạnnhịp: Nhịp nhanh, nhịp chậm, ngừng tim, nhịp trên thất, nhịp timkhông đều, ngoại tâm thu R/T, nhanh thất, ngoại tâm thu thất, ngoạitâm thu trên thất, ngoại tâm thu đi liền,…

+ Phân tích đoạn ST chênh

+ Phân tích những rối loạn nhịp nguy hiểm

Hình 1.6 Hình ảnh hệ thống phần mềm phân tích SCM – 510W trên máy tính

1.3.2.4 Hình ảnh giả trong Holter điện tâm đồ:

Trong quá trình ghi Holter điện tâm đồ có những lúc xuất hiện những hìnhảnh giả không phải bản chất biến đổi của điện tâm đồ Nguyên nhân có thể do:

- Quá trình ghi: Do hoạt động hàng ngày của đối tượng hoặc trong lúc gắn điệncực chúng ta chưa xử lý tiếp xúc với da tốt

- Chương trình của hệ thống máy ghi: Phức bộ QRS ghi được có biên độ rấtthấp hoặc đẳng điện do hết pin, yếu pin trong quá trình ghi

- Chương trình đọc bị lỗi: Có thể có những lúc máy đọc nhầm các nhịp bìnhthường, nhịp nhiễu thành bệnh lý hoặc biên độ QRS thấp quá máy đọc nhầmthành block…

1.4 Giá trị sử dụng của Holter điện tâm đồ

1.4.1 Các chức năng thăm dò

Theo quy định của AHA về danh mục chức năng chẩn đoán của Holterđiện tâm đồ bao gồm các chức năng sau [14],[16]:

- Thăm dò sự biến đổi của tần số tim

- Phân biệt các cơn nhịp nhanh, ngoại tâm thu

- Chẩn đoán xác định nhịp nhanh thất và trên thất, rung nhĩ, rung thất, từng cơnhay liên tục, phân tích sự biến đổi tần số tim theo biểu đồ

- Xác định các khoảng ngừng tim >2 giây

- Biến đổi ST, liên tục hay từng lúc một cách chính xác

- Xác định thời gian QT

- Biến thiên nhịp tim, phân tích phổ tần số biến thiên nhịp tim

- Đánh giá di chứng của các bệnh lý tim mạch, bệnh cơ tim hoại tử, đái tháođường

- Theo dõi, đánh giá điều trị của thuốc chống rối loạn nhịp tim

- Theo dõi hoạt động của máy tạo nhịp vĩnh viễn

Các chức năng thăm dò trên của Holter điện tâm đồ nhằm mục đích:

- Chẩn đoán rối loạn nhịp tim

Holter điện tim là kỹ thuật được dùng nhiều nhất để đánh giá bệnh nhân

có triệu chứng nghi do loạn nhịp tim [7],[17],[18],[19] Holter điện tim đếmtần số tim, số lượng và hình dáng ngoại tâm thu, cách thức khởi đầu và chấmdứt loạn nhịp, các thông tin suy đoán về vị trí và đường vào lại, đánh giá việckiểm soát đáp ứng tần số thất và kiểm tra các cơn kịch phát

- Đánh giá ngất không rõ nguyên nhân

Holter điện tim kết hợp với lâm sàng và điện tim có thể được dùng đểquyết định xem bệnh nhân nào cần thăm dò điện sinh lý thì ích lợi hơn Máyghi điều khiển nhờ cấy vào cơ thể là chiến lược cho chẩn đoán ngất không rõ

nguyên nhân Máy phát hiện 59% so với 19% các phương pháp chẩn đoánngất khác [20].

- Đánh giá nguy cơ và dự phòng [21],[22]:

Tham gia đánh giá nguy cơ đối với một số bệnh lý tim mạch như:

+ Bệnh mạch vành: Tần số phức hợp thất có giá trị dự đoán nguy cơloạn nhịp nguy hiểm và điều trị dự phòng

+ Bệnh cơ tim: 2/3 các trường hợp có loạn nhịp thất, trong đó 25% nhịpnhanh thất có nguy cơ đột tử

+ Đánh giá điều trị loạn nhịp:

+ Điều trị loạn nhịp bằng thuốc: Holter điện tim liên tục có thể bị giớihạn do sự thay đổi loạn nhịp tự phát ở mỗi cá thể và một số loạn nhịp

có thể giảm theo thời gian Holter điện tim 24 – 48 giờ là nền tảng đểtheo dõi ức chế rối loạn nhịp tim không triệu chứng Tiêu chuẩn đểxác định hiệu quả là giảm 70 – 90% tần suất nhịp thất lạc chỗ

+ Đánh giá chức năng máy taọ nhịp: Phát hiện sớm sự sai lạc chức năngmáy tạo nhịp sau cấy máy để can thiệp, cũng như cần kiểm tra cho cácbệnh nhân trước khi xuất viện

1.4.2 Chỉ định thăm dò Holter điện tâm đồ

Theo hướng dẫn của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ năm 1999, Holterđiện tâm đồ được chỉ định trong những trường hợp sau:

- Rối loạn nhịp có triệu chứng

- Đánh giá và chẩn đoán thiếu máu cơ tim

- Đánh giá di chứng của bệnh lý tim mạch

- Chẩn đoán xác định bệnh lý tim mạch

- Đánh giá kết quả điều trị thiếu máu cơ tim và rối loạn nhịp

- Kiểm tra chức năng máy tạo nhịp vĩnh viễn

- Kiểm tra, phát hiện bệnh trong cộng đồng

1.4.3 Mẫu đánh giá phân tích Holter điện tâm đồ [ 14 ]:

- Nhịp cơ bản:

+ Nhịp xoang hay rung nhĩ

+ Nhịp cố định hay biến thiên

+ Biến đổi (ngày đêm, nhịp nhanh,chậm kéo dài)

+ Tần số tim: Lớn nhất và nhỏ nhất liên hệ với hoạt động của bệnhnhân (theo dõi trong nhật ký)

+ Có ngoại tâm thu thất/ trên thất không

- Ngoại tâm thu trên thất:

• Dẫn truyền lệch hướng trong thất

- Ngoại tâm thu thất:

+ Thuật ngữ tần số đi kèm:

• Ghi chú hoạt động của bệnh nhân

• Có sự liên hệ giữa điện tâm đồ và triệu chứng không

+ Sinh hoạt của bệnh nhân

• Đánh giá kết quả của tần số tim

+ Đánh giá chất lượng của kỹ thuật ghi Holter điện tâm đồ

+ Nhận xét chung

1.5 Các phương pháp phân tích đánh giá biến thiên nhịp tim

Biến thiên nhịp tim (BTNT) là sự thay đổi các khoảng R – R kế tiếpnhau, không phải là sự thay đổi tần số tim trung bình được tính ra từ nhịp timtối đa và tối thiểu BTNT phản ánh mức độ không đều của nhịp tim do ảnhhưởng chủ yếu của hệ thần kinh

Phân tích BTNT thực chất là phân tích mức độ biến đổi thời gian hoạtđộng của tim ở các thời điểm khác nhau BTNT có thể được đánh giá bằngnhiều phương pháp, trong đó phân tích trên miền thời gian và phân tích trênmiền tần số là hai phương pháp được sử dụng nhiều nhất.

1.5.1 Phương pháp phân tích BTNT trên miền thời gian

Đây là phương pháp đo đơn giản nhất Với phương pháp này, trên bản ghiđiện tâm đồ liên tục sẽ xác định được các phức hợp QRS, các khoảng NN (nhữngkhoảng thời gian giữa các phức hợp QRS liền kề do khử cực của nút xoang) hoặctần suất tim ở bất kỳ thời điểm nào trong thời gian ghi Các biến miền thời gianđơn giản nhất có thể được tính toán dựa trên giá trị trung bình khoảng NN, nhịptim trung bình, sự khác biệt về khoảng thời gian ngắn nhất và dài nhất của khoảng

NN, sự khác biệt của nhịp tim ngày và đêm Ngoài ra, còn có các số đo về thống

kê theo thời gian và các phương pháp thống kê toán học khác

 Các chỉ số BTNT trên miền thời gian:

SDNN (Standard deviation of NN): Độ lệch chuẩn của khoảng RR bìnhthường trong khoảng thời gian ghi 24 giờ, chính bằng căn bậc hai của phươngsai, đơn vị là ms Vì phương sai có ý nghĩa toán học tương tự như tổng phổtrong phân tích quang phổ nên SDNN phản ánh sự biến đổi của tất cả cácthành phần có tính chất chu kỳ trong thời gian ghi

SADNN (standard deviation of the average NN): Độ lệch chuẩn củakhoảng NN trung bình trong thời gian ghi, đơn vị ms

rMSSD (The square root of the mean squared differences of successive

NN intervals): Căn bậc hai số trung bình của bình phương sự khác biệt 2khoảng NN liên tiếp, đơn vị ms