ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG rối LOẠN CƯƠNG DƯƠNG và một số yếu tố LIÊN QUAN TRÊN BỆNH NHÂN SUY THẬN mạn SAU PHẪU THUẬT GHÉP THẬN tại KHOA THẬN lọc máu – BỆNH VIỆN hữu NGHỊ VIỆT đức GIAI đoạn THÁNG 82016 – 82019

“Đánh giá tình trạng rối loạn cương dương và một số yếu tố liên quan trên bệnh nhân suy thận mạn sau phẫu thuật ghép thận tại khoa thận lọc máu – Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức giai đoạn th

LƯƠNG GIANG ĐỨC

§¸NH GI¸ T×NH TR¹NG RèI LO¹N C¦¥NG D¦¥NG Vµ

MéT Sè YÕU Tè LI£N QUAN TR£N BÖNH NH¢N SUY THËN M¹N SAU PHÉU THUËT GHÐP THËN T¹I KHOA THËN LäC M¸U –

BÖNH VIÖN H÷U NGHÞ VIÖT §øC GIAI §O¹N

LƯƠNG GIANG ĐỨC

§¸NH GI¸ T×NH TR¹NG RèI LO¹N C¦¥NG D¦¥NG Vµ

MéT Sè YÕU Tè LI£N QUAN TR£N BÖNH NH¢N SUY THËN M¹N SAU PHÉU THUËT GHÐP THËN T¹I KHOA THËN LäC M¸U –

BÖNH VIÖN H÷U NGHÞ VIÖT §øC GIAI §O¹N

TH¸NG 8/2016 – 8/2019

Chuyên ngành: Ngoại khoa

Mã số: 60720123

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

1 PGS.TS Nguyễn Quang

2 TS Nguyễn Thế Cường

HÀ NỘI - 2018 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

LDL: Low density lipoprotein

PDE 5: phosphodiesterase type 5

RLCD: Rối loạn cương dương

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Rối loạn cương 3

1.1.1 Giải phẫu dương vật 3

1.1.2 Sinh lý cương dương vật 5

1.1.3 Nguyên nhân gây rối loạn cương 9

1.1.4 Đánh giá tình trạng rối loạn cương 10

1.2 Suy thận mãn 12

1.2.1 Định nghĩa 12

1.2.2 Chẩn đoán 12

1.2.3 Biến chứng 14

1.3 Ghép thận 15

1.3.1 Nhắc lại giải phẫu: 15

1.3.2 Đánh giá trước mổ 16

1.3.3 Chuẩn bị thận ghép 16

1.3.4 Dịch truyền và các thuốc phụ trợ 17

1.3.5 Ghép thận 18

1.3.6 Điều trị sau ghép thận 23

1.3.7 Theo dõi sau ghép thận lâu dài 24

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 Địa điểm nghiên cứu 26

2.2 Thời gian nghiên cứu 26

2.3 Đối tượng nghiên cứu 26

2.3.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu: 26

2.3.2 Tiêu chuẩn loại trừ 26

2.4 Phương pháp nghiên cứu 26

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu 26

2.4.2 Nội dung nghiên cứu 27

2.4.3 Các tiêu chuẩn trong nghiên cứu 27

2.4.6 Các biện pháp khống chế sai số 28

2.5 Hạn chế của nghiên cứu 28

2.6 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 28

Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 29

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 29

3.2 Đánh giá mức độ rối loạn cương trên bệnh nhân suy thận mạn tính đã được ghép thận 29

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 30

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 30

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 30 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1: Đặc điểm bệnh nhân theo nhóm tuổi 29

Bảng 3.2: Đặc điểm bệnh nhân theo tình trạng hôn nhân 29

Bảng 3.3: Đặc điểm bệnh nhân theo nghề nghiệp 29

Bảng 3.4: Đặc điểm bệnh nhân theo thời gian ghép thận 29

Bảng 3.5: Tình trạng thiếu máu ở nhóm nghiên cứu 29

Bảng 3.6: Tình trạng huyết áp 29

Bảng 3.7: Tình trạng protein và albumin máu 29

Bảng 3.8: Tình trạng cholesterol và triglycerid 29

Bảng 3.9: Nồng độ Testosterone 29

Bảng 3.10: Nồng độ Testosterone theo nhóm tuổi 29

Bảng 3.11: Phân loại thể tích tinh hoàn 29

Bảng 3.12: Mức độ RLC theo thang điểm IIEF 29

Bảng 3.13: Tổng điểm IIEF và điểm IIEF trung bình ở cả 5 lĩnh vực 29

Bảng 3.14: Phân bố mức độ RLC ở từng lứa tuổi 29

Hình 1.1 Cắt ngang dương vật 4

Hình 1.2 Cơ chế sự cương dương vật 6

Hình 1.3 Cơ chế cương tại tế bào 9

Hình 1.4 Thận và các mạch máu thận 15

Hình 1.5-1.6 Tư thế bệnh nhân và đường rạch da 19

Hình 1.7 A TM thận trái được nối với TM chậu ngoài; B Ở người nhận có xơ hóa ĐM, nối ĐM thận với Đm chậu trong với chỉ monofil, không tan 5-0, 6-0; C Khâu nối ĐM, TM hoàn tất 22

Rối loạn cương dương là một bệnh vừa mang tính thực thể vừa mangtính chất xã hội Bệnh tuy không gây tử vong, cũng không cần xử trí cấp cứunhưng tác động của nó dần ảnh hưởng đến cuộc sống tinh thần của người đànông và hạnh phúc gia đình họ Tại nước ta số bệnh nhân đến viện để chữabệnh này ngày càng nhiều, đó là chưa kể những bệnh nhân có xu hướng giấubệnh, ngại đi khám bệnh Điều này cũng dễ hiểu vì lối sống và phong tục tậpquán Á Đông còn khắt khe và dư luận xã hội chưa rộng lượng với nhóm bệnhnhân này.

Nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân nói chung và bệnh nhânsuy thận mạn tính sau phẫu thuật ghép thận nói riêng được các nhà lâm sàng,các nhà làm chính sách y tế và toàn thể xã hội ngày càng đặc biệt quan tâmsâu sắc Xuất phát từ những vấn đề trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Đánh giá tình trạng rối loạn cương dương và một số yếu tố liên quan trên bệnh nhân suy thận mạn sau phẫu thuật ghép thận tại khoa thận lọc máu – Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức giai đoạn tháng 8/2016 – 8/2019”

với các mục tiêu sau:

1 Đánh giá mức độ rối loạn cương trên bệnh nhân suy thận mạn tính sau phẫu thuật ghép thận.

2 Tìm hiểu mối liên quan giữa rối loạn cương và một số yếu tố sức khoẻ của bệnh nhân suy thận mạn sau phẫu thuật ghép thận.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Rối loạn cương

Năm 1992, Hiệp hội niệu khoa Hoa Kỳ và Viện y tế quốc gia Mỹ đãthống nhất định nghĩa “ Rối loạn cương dương là không có khả năng đạt được

và duy trì độ cương cứng của dương vật để tiến hành cuộc giao hợp một cáchtrọn vẹn”

Rối loạn cương (Erectile dysfuntion – ED) là cụm từ được hiệp hộiNam học thế giới dùng để thay thế cho các từ bất lực, liệt dương, thiểu nămsinh dục nam giới từ năm 1997

Năm 1999, tại Paris (Pháp), trong cuộc hội thảo của tổ chức Y tế thếgiới lại đưa ra định nghĩa: “Rối loạn cương dương là không thể đạt đượcvà/hoặc duy trì sự cương cứng đủ để tiến hành giao hợp một cách nhất quántái diễn ít nhất trong 3 tháng, trừ khi có một nguyên nhân rõ ràng như chấnthương hay phẫu thuật gây nên”

Định nghĩa này giúp phân biệt rối loạn cương với các thể rối loạn tình dụckhác như rối loạn ham muốn tình dục, rối loạn cực khoái và rối loạn cảm giáctình dục Ngoài ra, tình trạng rối loạn cương cần phải kéo dài hay lặp đi lặp lạitrong ít nhất là 3 tháng hay 6 tháng (tuỳ theo quy định của một số tác giả)

1.1.1 Giải phẫu dương vật

1.1.1.1 Giải phẫu

Dương vật đảm nhiệm cả hai chức năng niệu và sinh dục Dương vậtbao gồm 2 thể hang và thể xốp, mà trong thể xốp có niệu đạo với đường kính8-9 mm Những thể hang này được phủ đầu xa bởi qui đầu Mỗi thể được baobởi một bao xơ gọi là bao trắng (tunica albuginea), và cả ba thể được bọc trongmột bao xơ gọi là cân Buck (hình 1)

Một lớp da, không có mỡ dưới da, che phủ lỏng lẻo cả ba thể này Baoqui đầu tạo thành một chụp phủ lên qui đầu, là một nếp nửa niêm mạc nửa da,

mà ở mặt dưới dầy lên thành dây thắng bao qui đầu

Dưới lớp da dương vật (và bìu) và trải rộng từ đáy qui đầu tới bồn niệudục là cân Colles, là phần liên tiếp của cân Scarpa của thành bụng dưới

Các đầu gần của thể hang dính vào xương chậu ngay phía trước các củngồi (ischial tuberosities), có cơ ngồi hang ôm quanh ba mặt của nó Nằmngay mặt bụng của hai thể hang, ở giữa là thể xốp, mà đầu gần của thể xốp thìdính với mặt dưới của bồn niệu dục, qua đó có niệu đạo màng chui qua Đoạnthể xốp này được bao phủ bởi cơ hành xốp Đầu xa của thể xốp nở to thành quiđầu, ở giữa có lỗ niệu đạo ngồi

Hình 1.1 Cắt ngang dương vật

1.1.1.3 Mạch máu và thần kinh

Dương vật và niệu đạo được cung cấp máu bởi động mạch thẹn trong.Mỗi động mạch chia thành động mạch sâu dương vật (cấp máu nuôi cho thểhang), động mạch lưng dương vật và động mạch hành niệu đạo Những nhánhđộng mạch này cung cấp máu cho thể xốp, qui đầu và niệu đạo Da dương vậtđược cấp máu bởi những nhánh của động mạch thẹn ngồi, từ động mạch đùi

Tĩnh mạch dương vật nông nằm ngồi cân Buck Tĩnh mạch dương vậtsâu nằm dưới cân Buck và nằm giữa hai động mạch lưng dương vật Nhữngtĩnh mạch này liên kết với đám rối thẹn (pudendal plexus), mà đám rối này dẫnmáu về tĩnh mạch thẹn trong

Bạch mạch dẫn máu từ da dương vật tới các hạch bẹn nông Bạch mạch

từ qui đầu dẫn bạch huyết tới hạch bẹn nông và chậu ngồi Bạch mạch từ niệuđạo sâu dẫn lưu về các hạch chậu trong và chậu chung

Các dây thần kinh lưng dương vật, tách từ thần kinh thẹn, cung cấp cảmgiác cho dương vật Chúng đi theo động mạch lưng dương vật và phân nhánhphong phú cho qui đầu Những nhánh nhỏ thần kinh đáy chậu cung cấp chomặt bụng dương vật gần niệu đạo, cho tới qui đầu Các dây thần kinh thể hang,xuất phát từ đám rối chậu, sau khi chui vào thể hang, phân nhánh vào môcương để cho ra những nhánh thần kinh giao cảm và phó giao cảm

1.1.2 Sinh lý cương dương vật

Cương dương vật là một hiện tượng thần kinh – mạch máu được điềukhiển bởi các yếu tố tâm lý và tình trạng nội tiết sinh sản

1.1.2.1 Huyết động học cơ chế cương dương

Quá trình cương dương vật được thể hiện qua 4 giai đoạn:

- Giai đoạn mềm xỉu: Dương vật mềm xỉu – do sự co thắt các cơ trơn củađộng mạch dương vật, lưu lượng máu tưới vào vật hang qua động mạch hang

bị giảm ở mức tối thiểu Đó là tình trạng bình thường của dương vật trongsinh hoạt hàng ngày của con người

- Giai đoạn phồng to dương vật: Dương vật phồng to dần – khi các lớp

cơ trơn của động mạch dương vật giãn, máu tưới nhiều vào các xoang hang,vật hang chứa đầy máu làm dương vật phồng to ra

- Giai đoạn cương cứng hoàn toàn: Dương vật cứng – vật hang căng đầymáu làm cho các bó sợi cơ trơn của vật hang bị căng ra, tạo nên một áp lực rấtlớn ở vật hang Áp lực đó chèn ép vào các tĩnh mạch dương vật làm cho việcthoát máu khỏi vật hang bị cản trở Quá trình đó làm cho dương vật ngày càngcương cứng lên Dương vật giữ được độ cứng trong suốt quá trình tiến hànhgiao hợp

- Giai đoạn mềm xỉu trở lại: Sự hưng phấn tăng dần tới khi khoái cảmđạt tới mức tột đỉnh, tinh dịch phóng ra, các lớp cơ trơn động mạch dương vật

co thắt trở lại, áp lực của vật hang giảm xuống không còn chèn ép các tĩnhmạch dương vật, việc thoát máu của vật hang được thực hiện triệt để, dươngvật sẽ mềm xỉu hoàn toàn

Hình 1.2 Cơ chế sự cương dương vật (Wagner, BJU, 1998, 316, 678-682)

Quá trình co thắt và giãn nở các mạch máu dương vật làm cho dươngvật lúc mềm xỉu lúc cương cứng được điều khiển do nhiều co chế

1.1.2.2 Cơ chế thần kinh

Quá trình cương dương vật được chỉ huy từ hai hệ thống

- Hệ thống thần kinh trung ương: vỏ đại não

- Hệ thống thần kinh ngoại vi: hệ thần kinh từ tuỷ sống

* Hệ thống thần kinh Trung ương

Vỏ đại não bị kích thích bởi nhiều yếu tố

- Những yếu tố phát sinh ngay từ vỏ đại não

+ Cảm xúc khi hồi ức lại những cảnh khêu gợi mà cuộc sống bản thân

+ Nghe những âm thanh nhẹ nhàng thỏ thẻ hay ồn ào kích động

+ Hôn hoặc ôm ấp một người phụ nữ…

Từ các hưng phấn kích thích này các tín hiệu được truyền xuống trục

hạ đồi tuyến yên rồi xuống hệ thống thần kinh ngoại vi

* Hệ thống thần kinh ngoại vi

Hệ thống thần kinh ngoại vi gồm hai trung tâm:

- Hệ thống thần kinh giao cảm bắt đầu từ trung tâm tuỷ đốt sống lưng 11đến đốt sống thắt lưng 2 (D11 – L2) tiết ra Noradrenaline có tác dụng làm comạch

- Hệ thống thần kinh phó giao cảm bắt đầu từ trung tâm tuỷ đốt sốngcùng 2 đến đốt sống cùng 4 (S2 – S4) tiết ra Acetylcholine có tác dụng làmgiãn mạch.

Mọi kích thích từ vỏ đại não được dẫn truyền xuống hệ thống thần kinhngoại vi Đáp ứng sự chỉ huy chung của vỏ đại não, hoạt động của hệ thầnkinh ngoại vi theo 4 giai đoạn của quá trình cương dương vật

1.1.2.3 Cơ chế hoá sinh

Khuynh hướng thế giới hiện nay giải thích hiện tượng giãn các cơ trơnvật hang là ngoài cơ chế Cholinergic và Andrenergic của hệ thần kinh giaocảm và phó giao cảm, còn có cơ chế của hệ “nonAndrenergic –nonCholinergic” mà chủ yếu do chất oxyd nito (NO – Nitric oxyd) Chất NOđược sinh ra từ các tế bào nội mạc mạch máu gây giãn các tế bào cơ trơn

Từ hơn 100 năm nay người ta đã ghi nhận việc sử dụng nitroglycerinetrong điều trị các cơn đau co thắt ngực Nhưng chỉ gần đây người ta mới biếtđược cơ chế tác dụng của nitroglycerine là sinh ra NO làm giãn mạch

Ba nhà khoa hoạc Mỹ: Robert Furchgott, Ferid Murad, Louis Ignarro

đã khám phá ra vai trò của NO như là một phân tử truyền tín hiệu trong hệthống tuần hoàn Năm 1977 Ferid Murad khám phá tác dụng củanitroglycerine trên mạch máu qua việc sinh ra NO làm giãn tế bào cơ trơn.Năm 1980 Robert Furchgott phát hiện ra hiện tượng mạch máu giãn nở domột chất nào đó được sản sinh ra từ tế bào nội mạc mạch máu gây giãn tế bào

cơ trơn Chính Robert Furchgott và Louis Ignarro sau đó độc lập tìm ra chất

đó là Nitrogen oxyd (NO) Công trình này đã được giải thưởng Nobel Y họcnăm 1998 NO là một phân tử truyền tín hiệu trong hệ tuần hoàn và hệ thầnkinh NO giúp cơ thể chống lại vi khuẩn, điều hoà huyết áp và lưu lượng máuđến nhiều cơ quan khác nhau trong cơ thể Một ứng dụng của cơ chế NO làviệc phát minh ra các thuốc sử dụng trong điều trị rối loạn cương

Cơ chế hoá sinh của NO được diễn biến như sau: trong quá trình kích thíchtình dục, NO được giải phóng từ nội mạc mạch vào tế bào cơ trơn vật hang Tại

đó, NO kích hoạt enzyme guanylate cyclase nên làm tăng tổng hợp guanosinemonophosphate vòng (cGMP) – là chất gây giãn cơ trơn vật hang – làm cươngdương vật Để cân bằng hiện tượng sinh lý bình thường, sau quá trình cương cứng

là quá trình mềm xỉu trở lại của dương vật Chu trình chuyển hoá phát sinh tiếptục: chất guanosine monophosphate vòng (cGMP) bị thuỷ phân bởi enzymephosphodiesterase, chất hiện diện trong nhiều tổ chức khác nhau, đặc biệt ở vậthang, chiếm ưu thế là enzyme phosphodiesterase type 5 (PDE5) làm dương vậthết tác dụng giãn cơ trơn của cGMP, mềm xỉu trở lại bình thường

Hình 1.3 Cơ chế cương tại tế bào (Fazio L, Brock GB., CMAJ, 2001,170, 1429-1437)

1.1.3 Nguyên nhân gây rối loạn cương (được chia làm 7 nhóm chính)

1.1.3.1 Nguyên nhân tâm lý

1.1.3.2 Nguyên nhân nội tiết

1.1.3.3 Nguyên nhân thần kinh

1.1.3.4 Nguyên nhân cơ giới trên hệ thống mạch máu dương vật

1.1.3.5 Nguyên nhân biến dạng giải phẫu của dương vật

1.1.3.6 Nguyên nhân bệnh lý toàn thân kèm theo

1.1.3.7 Nguyên nhân dược phẩm.

1.1.4 Đánh giá tình trạng rối loạn cương

1.1.4.1 Thang điểm quốc tế để đánh giá về chức năng cương (IIEF – International Index Erectile Function): Để lượng hoá thông tin trong chẩn đoán

và xếp loại mức độ nặng nhẹ làm cơ sở cho việc đánh giá kết quả điều trị, từnăm 1997 thang điểm quốc tế để đánh giá về chức năng cương đã được Tiến SĩRaymond C Rosen, Giám đốc khoa học tại Viện Nghiên cứu New England đề

ra IIEF là phép đo ngắn gọn, đáng tin cậy, đa chiều để đánh giá tình trạng rốiloạn cương Nó đã được chứng minh có giá trị về mặt văn hoá, ngôn ngữ và đolường tâm lý cho đến nay đã được sử dụng trong các thực nghiệm lâm sàng tạicác trung tâm lớn trên toàn thế giới Thang điểm IIEF có 15 câu hỏi đánh giá 5lĩnh vực trong đời sống tình dục nam giới Thời gian khảo sát là từ 4 tuần trước

Khả năng cương câu 1, 2, 3, 4, 5, 15 1 - 30

Thoả mãn trong giao hợp câu 6, 7, 8 0 – 15

Việc lượng hoá qua thang điểm IIEF có một giá trị rất thực tiễn Vớicác nhà lâm sàng và nghiên cứu, đây là một phương pháp chẩn đoán hỗ trợvào bệnh sử tình dục chi tiết và các xét nghiệm cận lâm sàng khác, cũng như

là những biểu hiện cụ thể đánh giá sự tiến bộ của quá trình điều trị và kết quảđiều trị Với bệnh nhân đây là những tiêu chuẩn để tự theo dõi từ đó có sự ổnđinh về mặt tinh thần khi thấy quá trình điều trị có hiệu quả

Đánh giá chung mức độ rối loạn cương được phân loại như sau:

1.1.4.2 Bảng đánh giá chức năng cương quốc tế rút gọn

Thời gian nghiên cứu là 6 tháng trước, thường dùng để sàng lọc nhanh tạiphòng khám Bảng đánh giá rút gọn bao gồm 5 câu (câu 1- 5) có tổng điểm từ 0 – 25

1.1.4.3 Bảng kiểm đánh giá sức khoẻ tình dục cho nam giới (The Sexual Health Inventory for Men – SHIM): Trong quá trình điều tra dịch tễ học, đơn

giản hơn có thể thay thế bộ câu hỏi IIEF bằng bộ câu hỏi

Trong 6 tháng qua ông:

1 Mức độ tự tin của ông về khả năng dương vật có thể cương được ?

Rất thấp

1

Thấp 2

Trung bình 3

Cao 4

Rất cao 5

2 Khi dương vật cương sau kích thích tình dục, số lần dương vật cương đủ cứng

1

Chỉ vài lần(dưới xa một nửa số lần) 2

Đôi khi(khoảng một nửa số lần) 3

Đa số (hơn xa một nửa số lần) 4

Luôn luôn hay hầu như luôn luôn đạt 5

3 Trong lúc đang giao hợp, số lần ông giữ dương vật cương được ?

1

Chỉ vài lần(dưới xa một nửa số lần) 2

Đôi khi(khoảng một nửa số lần) 3

Đa số (hơn xa một nửa số lần) 4

Luôn luôn hay hầu như luôn luôn đạt 5

4 Trong lúc đang giao hợp, mức độ khó khăn để giữ dương vật cương cho tớikhi giao hợp xong ?

Không hoạt

động tình dục

0

Vô cùng khó 1

Rất khó 2

Khó 3

Hơi khó 4

1

Chỉ vài lần(dưới xa một nửa số lần) 2

Đôi khi(khoảng một nửa số lần) 3

Đa số (hơn xa một nửa số lần) 4

Luôn luôn hay hầu như luôn luôn đạt 5Nếu tổng số điểm nhỏ hơn hay bằng 21bạn có những dấu hiệu của tìnhtrạng rối loạn cương

1.2 Suy thận mãn

1.2.1 Định nghĩa

Suy thận mạn là hội chứng lâm sàng và sinh hóa tiến trển mạn tính quanhiều năm tháng, hậu quả của sự giảm sút từ từ mức lọc cầu thận dẫn đến ure

và creatinin máu tăng cao Nguyên nhân là do các tổn thương có thể khởi đầu

từ một bệnh cầu thận, ống kẽ thận, mạch thận gây xơ hóa và giảm sút dần dần

số lượng các nerphron chức năng

Đặc trưng của suy thận mạn là:

- Tiền sử có bệnh thận tiết niệu kéo dài

- Mức lọc cầu thận giảm dần

- Nitơ phi protein máu tăng dần

- Kết thúc trong hội chứng ure máu cao

+ Dựa vào một số biểu hiện lâm sàng:

Có tiền sử bệnh thận tiết niệu mạn tính, tái phát nhiều lần hoặc cácbệnh khác: Lupus ban đỏ hệ thống, đái tháo đường…

Thiếu máu tương xứng với mức độ suy thận

Tăng huyết áp, có thể có suy tim

+ Cận lâm sàng: thiếu máu, số lượng hồng cầu, hemoglobin giảm, suythận càng tăng thiếu máu càng nặng, thiếu máu bình sắc

+ Siêu âm: thấy giảm kích thước thận trong viêm cầu thận mạn hoặcnhu mô thận mỏng, giãn đài bể thận trong ứ nước thận do sỏi Một số trườnghợp khác thấy kích thước thận không giảm mà còn tăng lên

1.2.2.2 Chẩn đoán phân biệt

- Với suy thận cấp:

+ Nguyên nhân cấp tính: shock, ngộ độc, nhiễm khuẩn…

+ Khởi phát cấp tính, đột ngột

+ Biểu hiện: thiểu niệu hoặc vô niệu

+ Ure, creatinin máu, kali máu tăng dần

+ Thiếu máu, tăng huyết áp nhẹ hoặc không có

+ Điều trị tốt chức năng thận hồi phục

- Với đợt cấp của suy thận mạn:

+ Bệnh nhân có bệnh thận mạn tính, có thể có suy thận mạn, tuy nhiên

vì một lí do cấp tính nào đó như: mất nước, nhiễm trùng, dùng các thuốc độccho thận sẽ làm cho suy thận nặng lên Để chẩn đoán phân biệt cần dựa vào:

+ Mức độ thiếu máu không tương xứng với mức độ suy thận

+ Siêu âm kích thước thận không teo nhỏ, không mất hoàn toàn ranhgiới tuỷ và vỏ thận, nhu mô thận không xơ hoá nhiều thể hiện bằng mức độcản âm

1.2.2.3 Chẩn đoán giai đoạn suy thận

+ Theo Hội Thận học Hoa Kỳ (2002) bệnh thận mạn tính được phân loại dựa theo mức lọc cầu thận:

- Giai đoạn I: Mức lọc cầu thận bình thường từ 90-130 ml/phút/1.73m2

- Giai đoạn II: Mức lọc cầu thận giảm nhẹ từ 60-90 ml/phút/1.73m2

- Giai đoạn III: Mức lọc cầu thận giảm trung bình từ 30-60 ml/phút/1.73m2

- Giai đoạn IV: Mức lọc cầu thận giảm nặng từ 15-30 ml/phút/1.73m2

- Giai đoạn V: Mức lọc cầu thận giảm rất nặng từ 0-15 ml/phút/1.73m2

+ Ở Việt Nam trên thực hành lâm sàng GS Nguyễn Văn Xang phân loại giai đoạn của suy thận mạn như sau:

Các giai đoạn

suy thận mạn

Mức lọc cầu thận (ml/phút)

Creatinin máu (μmol/l)mol/l)

Bệnh viêm thận bể thận mạn: 30% thường do nhiễm khuẩn ngược dòng,

có các yếu tố thuận lợi

+ Tổn thương thần kinh trung ương:

+ Tổn thương thần kinh ngoại biên: viêm đa dây thần kinh ngoại biên

- Biến chứng tiêu hóa: xuất huyết tiêu hóa…

- Thay đổi huyết học: thiếu máu, rối loạn đông máu

- Rối loạn cân bằng nước điện giải, thăng bằng toan kiềm

- Loạn dưỡng xương

- Rồi loạn chuyển hóa: insulin, lipid máu, rối loạn dinh dưỡng

- Rối loạn nội tiết: chức năng sinh dục

1.3 Ghép thận

1.3.1 Nhắc lại giải phẫu:

Hình 1.4 Thận và các mạch máu thận (Atlat giải phẫu người Frank H Netter, MD) 1.3.1.1 Động mạch

- ĐM mạch chủ đến chậu có 3 nhánh: 2 ĐM chậu chung và 1 ĐM cùng giữa

- ĐM chậu trong (ĐM hạ vị) đi xuống phía trước khớp cùng chậu và chia

ra thành 1 thân trước và 1 thân sau

+ Thân sau cho 3 nhánh: (1) Mông trên (đi ra lổ ngồi lớn), (2) Chậulưng, (3) Cùng bên ( đi giữa và nhập vào nhành cùng giữa tại lổ ngồi)

+ Thân trước cấp máu cho ra 7 nhánh tạng và thành: (1) BQ trên (làphần không bị xơ hóa của ĐM rốn); (2) Cùng giữa (cho nhánh đến túi tinh,TLT, thông nối với ĐM trực tràng trên và dưới ở thành trực tràng); (3) BQ

dưới(cấp máu cho niệu quản dưới, sàn BQ, TLT và túi tinh, ở nữ là âm đạo) ;

(4) Tử cung, lên thành bên tử cung và gặp ĐM buồng trứng ở phần bên vàvòi Fallope); (5) Thẹn trong (rồi khổi khoang chậu qua lổ ngồi lớn, đi vòngdây chằng gai chậu, và tiến vào lổ ngồi nhỏ để vào vùng TSM); (6) ĐM bịt(khác nhạu về nguyên ủy, đi qua lổ bịt giữa và dưới đến TK bịt và đi qua kênh

này đi vào nhóm cơ khép đùi); (7) ĐM mông dưới (đi qua lổ ngồi lớn và cấpmáu cho mông và đùi)

1.3.1.2 Tĩnh mạch

- TM chậu trong hội tụ bởi 3 nhánh tương ứng với các nhánh của ĐMchậu trong và đi lên giữa và sau ĐM TM này thành tương đối mỏng và dễthương tổn khi bóc tách ĐM hay niệu quản chậu kề bên

- TM chậu ngoài đi giữa và dưới ĐM chậu ngoài và hội tụ với TM chậutrong phía sau ĐM chậu trong

- Nếu người nhận được chuẩn bị tốt trước đó, hiếm khi hoãn lại cuộc mổ

do các phát hiện ngay trước cuộc mổ Thỉnh thoảng hủy cuộc mổ đôi khi cầnthiết vì các phát hiện như: cơn đau ngực mở khởi phát, các thay đổi về điệntim, các vết loét chân do tiểu đường, viêm phúc mạc, viêm phổi, hay XHTH

- Quyết định lọc thận ở BN trước khi ghép tùy vào lần lọc thận trước,đánh giá lâm sàng tình trạng ứ dịch, và điện giải, đặc biệt K+ máu Nên lọcthận khi K+ máu > 5.5mEq/L

1.3.3 Chuẩn bị thận ghép

- Thận ghép lấy từ người sống thường được chuẩn bị tại chổ Nếu lấythận bằng mổ mở, so với lấy thận nội soi, có nhiều mỡ quanh thận, các mạchmáu đã kẹp, và sự co rút của tĩnh mạch thận vào rốn thận.Động tĩnh mạchthận, các kẹp mạch máu, bơm nhanh (flushing) thận với dung dịch rửa lạnh là

ưu tiên đầu tiên, ngay sau lấy thận

- Thận ghép được giữ lạnh bằng cách bao thận trong 1 miếng xốp(sponge) có chứa dung dịch đá muối, bằng cách nhỏ giọt 1 dung dịch điện giảilàm lạnh trên thận, hay bằng cách đặt thận trong 1 bao dẻo (plastic) hay ganttay đã đổ đầy nước lạnh (slush).

- Thận ghép lấy từ người chết, tĩnh mạch thận bên phải ngắn có thể đượckéo dài bằng nhiều kỹ thuật tận dụng tĩnh mạch chủ dưới hay tĩnh mạch chậungoài.TM thận trái dài hơn TM thận (P)

- Do người nhận thận luôn dung ức chế miễn dịch và do thường thiếumáu và thiếu dinh dưỡng lúc mổ, nên lành vết thương thường bị đe dọa Do

đó đòi hỏi kỹ thuật tỉ mỉ, chú trọng từng chi tiết, kỹ thuật vô khuẩn nghiêmngặt, và cầm máu hoàn hảo Nên dung hệ thống kĩnh dẫn lưu và rút đẫn lưungay khi hết chỉ định

1.3.4 Dịch truyền và các thuốc phụ trợ

- Truyền dịch đủ cho thận ghép mới rất quan trọng cho thiết lập lợi tiểungay sau mổ và tránh làm trì hoãn chức năng thận ghép

- Áp lực TM trung tâm được duy trì từ 5 – 15 cmH2O với dịch truyền

TM Nếu lượng dịch truyền đơn thuần không thể duy trì được HA trung bình

> 60mmHg, HA tâm thu > 90mmHg, nên dùng Dopamin hay Dobutamin

- Trước khi mở clamp kẹp mạch máu:

+ Liều cao methylprednisolone (lên đến 1g) thường được cho

+ Nếu có dùng thymoglobulin cũng dùng ngay lúc này

+ Mannitol (12.5g) và Furosemide (lên đến 200mg) thường được tiêm truyền

- Sau khi tái lập mạch máu thận, tiêm trực tiếp Verapamil 5mg(ức chếkênh Canxi) vào vòng tuần hoàn ĐM thận của thận ghép lấy từ tử thi, làmgiảm co thắt các tiểu ĐM, cải thiện dòng máu thận, và cho thấy bảo vệ thậnkhỏi thường tổn tái truyền dịch (reperfusion injury) (reperfusion injury).Nhưng cần chú ý ở BN đang dùng beta- blocker vì gây block tim hoàn toàn

- Kháng sinh dự phòng được dùng ngay trước phẫu thuật và trong suốtthời gian mổ đến khi biết kết quả cấy vi khuẩn trong mổ Ức chế miễn dịchchỉ được khởi đầu ngay trước mổ và trong mổ đối với người nhận thận từngười chết, trong 1 số chương trình, khởi đầu trong tuần trước ghép thận ởngười nhận thận từ người sống.

- Heparin 30UI/kg thường được TTM cho BN tránh thuyên tắc mạchmáu Trong khi khâu nối mạch máu, tiêm truyền mannitol được dùng để dọnđường rộng và gây lợi tiểu thẩm thấu Tiêm truyền dung dịch điện giải dùngnâng thể tích tuần hoàn trong mổ Tiêm truyền Albumin có thể hữu ích chochức năng thận sớm ở thận ghép lấy từ người chết ( Dawidson et al, 1994 )

- Ngay sau BN mê, cần đặt catheter 3 nòng TM trung tâm, lau rửa vệsinh da và vùng sinh dục, đặt sonde tiểu bằng Foley trong bàng quang hay BQthay thế Sẽ tốt hơn nếu có hệ thống dẫn lưu 3 đường (Foley 3 chia) cho phép

đổ đầy và thoát lưu bàng quang trong mổ, đặc biệt ở BN nhỏ, hay ở BN cóbàng quang dung tích nhỏ BQ được rửa với dung dịch kháng sinh phổ rộngnhư: Neomycine-polymyxin B và đổ đầy Sonde tiểu được kẹp làm căng BQkhi cắm niệu quản vào BQ Tưới rửa kháng sinh được dùng tự do trong suốtcuộc mổ

- Van kéo tự động được lắp vào bàn mổ được uốn cong và xoay vềhướng PTVcho phép cuộc mổ được tiến hành với 1 PTV và 1 người phụ

1.3.5 Ghép thận

1.3.5.1 Tư thế bệnh nhân ghép thận ở hố chậu phải: Gập bàn mở rộng vùng

hố châu phải và vùng trên xương mu (như mổ mở cắt bàng quang toàn phần

và cắt TLT) Bàn xoay hướng về PTV, đứng bên trái BN (Hình 4) Với BN cóbệnh ở vùng lưng như viêm cứng đốt sống, cần để tư thế thích hợp có gối độn

ở lưng, không nên gập bàn để tránh tổn thương cột sống