SO SÁNH tác DỤNG vô cảm và GIẢM ĐAU SAU mổ của gây tê KHOANG CÙNG BẰNG các hỗn hợp SUFENTANIL với LEVOBUPIVACAIN ở các NỒNG độ KHÁC NHAU TRONG PHẪU THUẬT VÙNG dưới rố

Trong các phương pháp vô cảm cho phẫu thuật vùng dưới rốn ở trẻ em,gây tê khoang cùng có ưu điểm kỹ thuật đơn giản, an toàn, thời gian giảm đaukéo dài, ít ảnh hưởng đến hô hấp và huyết đ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐỖ THANH MINH

SO S¸NH T¸C DôNG V¤ C¶M Vµ GI¶M §AU SAU Mæ CñA G¢Y T£ KHOANG CïNG B»NG C¸C HçN HîP SUFENTANIL VíI LEVOBUPIVACAIN ë C¸C NåNG §é KH¸C NHAU TRONG

PHÉU THUËT VïNG D¦íI RèN ë TRÎ EM

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2016

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

SO S¸NH T¸C DôNG V¤ C¶M Vµ GI¶M §AU SAU Mæ CñA G¢Y T£ KHOANG CïNG B»NG C¸C HçN HîP SUFENTANIL VíI LEVOBUPIVACAIN ë C¸C NåNG §é KH¸C NHAU TRONG

PHÉU THUËT VïNG D¦íI RèN ë TRÎ EM

Chuyên ngành: Gây mê hồi sức

Mã số:

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Công Quyết Thắng

HÀ NỘI – 2016 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BMI Body Mass Index

FLACC Face, Legs, Activity, Crying, Consolability

MỤC LỤC

1.1 Giải phẫu cột sống và xương cùng ở trẻ em 3

1.1.1 Giải phẫu cột sống, tủy sống 3

1.1.2 Cấu tạo của xương cùng 4

1.1.3 Mức chi phối thần kinh theo khoanh tủy 4

1.2 Các nghiên cứu về gây tê khoang cùng 5

1.2.1 Sơ lược một số nghiên cứu về thể tích thuốc tê 5

1.2.2 Nghiên cứu về nồng độ và liều lượng thuốc tê 8

1.2.3 Các nghiên cứu về GTKC ở Việt Nam 9

1.3 Thuốc tê 10

1.3.1 Levobupivacain 10

1.3.2 Sufentanil 16

1.3.3 Sử dụng Adrenalin trong GTKC 21

1.4 Vấn đề kết hợp gây mê hô hấp và GTKC ở trẻ em 21

2.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 23

2.2 Đối tượng nghiên cứu 23

2.3 Thiết kế nghiên cứu 23

2.3.1 Phương pháp nghiên cứu 23

2.3.2 Cỡ mẫu 23

2.3.3 Thuốc và phương tiện nghiên cứu 24

2.3.4 Quy trình nghiên cứu 25

2.3.5 Đánh giá các chỉ tiêu nghiên cứu 28

2.4 Xử lý số liệu 33

2.5 Vấn đề đạo đức y học 34

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

3.1.1 Phân bố giới tính 35

3.1.2 Tuổi của bệnh nhân 35

3.2 Đặc điểm về phẫu thuật 36

3.2.1 Phân loại bệnh 36

3.2.2 Thời gian phẫu thuật 37

3.3 Tác dụng vô cảm 37

3.3.1 Thời gian khởi tê 37

3.3.2 Mức phong bế cao nhất 37

3.3.3 Chất lượng vô cảm trong mổ 38

3.4 Sự thay đổi tuần hoàn và hô hấp trong mổ 38

3.4.1 Sự thay đổi tần số tim trong mổ 38

3.4.2 Sự thay đổi huyết áp trung bình trong mổ 39

3.4.3 Sự thay đổi về tần số thở trong mổ 39

3.4.4 Sự thay đổi về độ bão hòa oxy máu mao mạch (SpO2) trong mổ .40 3.4.5 Nồng độ sevofluran (%) 40

3.5 Tác dụng an thần, vận động và giảm đau sau mổ 41

3.5.1 Mức độ an thần sau mổ 41

3.5.2 Thời gian tỉnh sau mổ 41

3.5.3 Đánh giá mức độ ức chế vận động sau mổ 42

3.5.4 Thời gian phục hồi vận động chân sau mổ 42

3.5.5 Thời gian giảm đau sau mổ của GTKC 42

3.6 Tác dụng không mong muốn 43

4.1 Bàn luận về đặc điểm chung của bệnh nhân 44

4.1.1 Bàn luận về giới tính 44

4.1.2 Bàn luận về tuổi và cân nặng 44

4.2 Bàn luận về tác dụng vô cảm 44

4.2.1 Thời gian khởi tê 44

4.2.2 Mức phong bế cao nhất 44

4.2.3 Chất lượng tê theo Gunter 44

4.3 Sự ảnh hưởng lên tuần hoàn và hô hấp trong mổ 44

4.3.1 Sự thay đổi về tần số tim 44

4.3.2 Thay đổi HATB 44

4.3.3 Sự thay đổi tần số hô hấp 44

4.3.4 Sự thay đổi độ bão hòa SpO2 44

4.4 Tác dụng an thần, vận động và giảm đau sau mổ 44

4.4.1 Thời gian tỉnh sau mổ và mức độ an thần 44

4.4.2 Mức độ ức chế vận động chân sau mổ 44

4.4.3 Thời gian phục hồi vận động 44

4.4.4 Thời gian giảm đau sau mổ 44

4.5 Tác dụng không mong muốn 45

4.5.1 Buồn nôn và nôn 45

4.5.2 Tỷ lệ ngứa 45

4.5.3 Tỷ lệ bí tiểu 45

4.5.4 Tỷ lệ run - rét run và các tác dụng không mong muốn khác 45

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 1.1 Khuyến cáo dùng liều tối đa cho phép trong gây tê vùng 15

Bảng 1.2 Nồng độ và liều dùng liên quan đến phương pháp gây tê 16

Bảng 2.1 Bảng điểm Gunter 29

Bảng 2.2 Đánh giá mức độ an thần Ramsay 30

Bảng 2.3 Mức độ vận động chân Bromage 30

Bảng 2.4 Thang điểm FLACC 31

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới tính 35

Bảng 3.2 Tuổi của bệnh nhân 35

Bảng 3.3 Cân nặng của bệnh nhân 36

Bảng 3.4 Phân loại bệnh 36

Bảng 3.5 Thời gian phẫu thuật 37

Bảng 3.6 Thời gian khởi tê trung bình 37

Bảng 3.7 Mức phong bế cao nhất phút thứ 20 37

Bảng 3.8 Chất lượng vô cảm theo bảng điểm Gunter 38

Bảng 3.9 Sự thay đổi nhịp tim 38

Bảng 3.10 Sự thay đổi huyết áp trung bình 39

Bảng 3.11 Sự thay đổi tần số thở trong mổ 39

Bảng 3.12 Sự thay đổi SpO2 trong mổ 40

Bảng 3.13 Sự thay đổi nồng độ sevofluran trong mổ 40

Bảng 3.14 Điểm an thần Ramsay 41

Bảng 3.15 Thời gian tỉnh trung bình sau mổ 41

Bảng 3.16 Đánh giá mức độ ức chế vân động sau mổ theo Bromage 42

Bảng 3.17 Thời gian phục hồi vận động chân 42

Bảng 3.18 Thời gian giảm đau sau mổ của GTKC 42

Bảng 3.19 Tác dụng không mong muốn 43

Hình 1.1 Thay đổi giải phẫu của tủy sống và màng cứng 3

Hình 1.2 Sơ đồ chi phối cảm giác ở trẻ nhỏ 5

Hình 1.3 Mô phỏng thể tích thuốc tê trong GTKC quyết định độ rộng của phong bế 8

Hình 1.4 Cấu tạo hóa học của levobupivacain 11

Hình 1.5 Hình ảnh đồng phân quang học của bupivacain 11

Hình 1.6 Sơ đồ cơ chế tác dụng của Levobupivacain 12

Hình 1.7 Công thức hóa học của sufentanil 16

Hình 2.1 Tư thế, vị trí, kỹ thuật GTKC 28

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trẻ em không phải là người lớn thu nhỏ lại, do đó vô cảm trong phẫuthuật ở trẻ em đòi hỏi cần có sự thay đổi về phương tiện và kỹ thuật so vớingười lớn Ngày nay với sự phát triển của khoa học hiện đại đã có nhiều kỹthuật vô cảm mới áp dụng trong phẫu thuật, tuy nhiên việc lựa phương phápthích hợp cho từng loại phẫu thuật là hết sức quan trọng đặc biệt là trẻ em

Có nhiều phương pháp vô cảm cho phẫu thuật: Gây mê toàn thể (gây

mê nội khí quản, gây mê tĩnh mạch); Gây tê vùng (gây tê tuỷ sống (GTTS),gây tê ngoài màng cứng (GTNMC), gây tê khoang cùng (GTKC), gây tê đámrối thần kinh cánh tay…)

Phương pháp gây tê ngoài màng cứng qua khe cùng (gọi tắt là gây têkhoang cùng) là một phương pháp gây tê vùng Đây là kỹ thuật tiêm thuốc têvào khoang ngoài màng cứng qua khe cùng, tại đây thuốc tê được ngấm vàocác rễ thần kinh từ tuỷ sống đi qua để ức chế dẫn truyền thần kinh cảm giác

và vận động

Trong các phương pháp vô cảm cho phẫu thuật vùng dưới rốn ở trẻ em,gây tê khoang cùng có ưu điểm kỹ thuật đơn giản, an toàn, thời gian giảm đaukéo dài, ít ảnh hưởng đến hô hấp và huyết động, [1,2,3,4] giảm được lượngthuốc mê và thuốc giảm đau

Trên thế giới, GTKC lần đầu tiên được áp dụng trên trẻ em vào năm 1933

do Campbell thực hiện [5] Thuốc tê thường dùng là lidocain, bupivacain,levobupivacain…kết hợp với các thuốc giảm đau họ morphin [6,7,8], clonidin[9], tramadol [10], ketamin [11], neostigmin [12]… mang lại hiệu quả vôcảm và giảm đau tốt, đồng thời giảm thiểu được tác dụng không mong mốnđược áp dụng rộng rãi

Năm 1968 bupivacain được áp dụng cho gây tê khoang cùng, kể từ đó đếnnay gây tê khoang cùng trở nên phổ biến nhất trong các phương pháp vô cảm ởtrẻ em Gây tê khoang cùng bằng levobupivacain bắt đầu từ năm 1998, trong cácthử nghiệm lâm sàng so sánh levobupivacain và bupivacain cho thấy

levobupivacain ít độc với thần kinh trung ương và tim mạch hơn [13] Sufentanil

là một opioid được tổng hợp năm 1974 nhưng gần đây mới xuất hiện trên thịtrường Việt Nam với nhiều ưu điểm như: tính an toàn cao, khởi phát nhanh, thờigian bán thải ngắn và giảm đau mạnh hơn morphin và fentanyl

Ở Việt Nam, GTKC được áp dụng cho phẫu thuật vùng đáy chậu vàphẫu thuật chi dưới bắt đầu từ năm 1960 ở người lớn Từ năm 2000 đến naymới có nhiều nghiên cứu áp dụng GTKC cho phẫu thuật vùng dưới rốn ở trẻ

em Tuy nhiên chưa tìm thấy nghiên cứu nào so sánh tác dụng vô cảm và giảmđau sau mổ của gây tê khoang cùng bằng các hỗn hợp sufentanil vớilevobupivacain ở các nồng độ khác nhau trong phẫu thuật vùng dưới rốn Vì

vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “So sánh tác dụng vô cảm và giảm đau sau mổ

của gây tê khoang cùng bằng các hỗn hợp sufentanil với levobupivacain ở các nồng độ khác nhau trong phẫu thuật vùng dưới rốn ở trẻ em” Nhằm 3

mục tiêu:

1 So sánh tác dụng vô cảm trong mổ, giảm đau sau mổ và ức chế vận động của GTKC bằng sufentanil 0,5µg/kg kết hợp levobupivacain ở các nồng độ 0.125%, 0.2%, 0.25% và adrenalin 1/200.000 trong phẫu thuật vùng dưới rốn ở trẻ em.

2 Đánh giá ảnh hưởng lên hô hấp và tuần hoàn của phương pháp gây tê khoang cùng

3 Đánh giá tác dụng không mong muốn của các phương pháp trên.

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu cột sống và xương cùng ở trẻ em

1.1.1 Giải phẫu cột sống, tủy sống

Cột sống gồm 33 đốt sống, trong đó có 7 đốt sống cổ, 12 đốt sốngngực, 5 đốt sống thắt lưng, 5 đốt sống cùng, 4 đốt sống cụt

4 đường cong sinh lý của cột sống được hình thành theo sự phát triển

về vận động của trẻ Lúc mới sinh, cột sống từ cổ tới thắt lưng là một đườngthẳng Khi trẻ biết lẫy, tạo thành đường cong ra trước của cột sống cổ Khi trẻbiết ngồi, cột sống thắt lưng cong ra sau Lúc trẻ biết đi, thông thường lúc mộttuổi, đường cong sinh lý được hình thành như người lớn: cổ và thắt lưng cong

ra trước, ngực và xương cùng cong ra sau

Trẻ em sau sinh, nón cùng tủy sống kết thúc ở đốt sống thắt lưng 3(L3), nón cùng màng cứng kết thúc ở đốt sống cùng 4 (S4) Do sự phát triểncủa tủy sống chậm hơn so với cột sống nên khi trẻ 1 tuổi tủy sống kết thúc ởL1 và nón cùng màng cứng kết thúc ở S2 như ở người lớn [14]

Hình 1.1 Thay đổi giải phẫu của tủy sống và màng cứng [14]

1.1.2 Cấu tạo của xương cùng

- Xương cùng là một xương hình tam giác chêm giữa hai xương vôdanh Trẻ dưới 1 tuổi, vị trí xương cùng so với xương chậu cao hơn ở ngườilớn nên trẻ càng nhỏ, khe cùng nằm càng cao hơn so với trẻ lớn và người lớn.

- Khe cùng tạo bởi khe hở giữa 2 sừng cùng của đốt sống cùng S5, phíatrên là mỏm gai S4, phía dưới là xương cụt, khe này tạo với 2 gai chậu sautrên một tam giác đều

- Khoang cùng là một hốc hình lăng trụ uốn theo chiều dài cong củaxương cùng, tiếp nối phía trên với ống sống, phía dưới với khe cùng Thànhsau khoang cùng được phủ bới dây chằng dọc sau cột sống, thành bên hợp vớicác cuốn đốt sống và các lỗ liên hợp vào các lá đốt sống, thành trước tiếp giápvới trực tràng qua một bản xương mỏng

Trong khoang cùng có đám rối tĩnh mạch nên dễ chọc kim vào tĩnhmạch này, khi GTKC phải hút thử để tránh tiêm thuốc vào mạch máu

Hai sừng cùng nằm hai bên khe cùng là mốc quan trọng để xác định vịtrí chọc kim vào khoang cùng Khoảng cách từ da tới thành sau khoang cùngdưới 2mm ở trẻ nhỏ, trước khi kim đi vào khoang cùng sẽ có cảm giác sựt rồimất sức cản do đi qua dây chằng dọc sau Trẻ càng lớn khe cùng càng bị thuhẹp lại nên càng khó xác định hơn [14]

1.1.3 Mức chi phối thần kinh theo khoanh tủy

Trẻ dưới một tuổi mức chi phối cảm giác da theo khoanh tủy cao hơntrẻ lớn một đốt

Trẻ trên một tuổi mức chi phối tương ứng như sau:

T12 : Nếp bẹn

Hình 1.2 Sơ đồ chi phối cảm giác ở trẻ nhỏ [14]

1.2 Các nghiên cứu về gây tê khoang cùng

1.2.1 Sơ lược một số nghiên cứu về thể tích thuốc tê

Năm 1933, campell [5] là người đầu tiên áp dụng GTKC ở 83 trẻ trai

có độ tuổi từ 4-14, để vô cảm trong những trường hợp nội soi và phẫu thuậttiết niệu, đạt tỷ lệ thành công 90%

Hai thập niên 40 và 50, do sự ra đời của các loại thuốc mê mới an toànhơn nên trong gây mê trẻ em gây mê toàn thể được ưu tiên lựa chọn hơn [15]

1962 Spiegell nghiên cứu trên 124 trẻ từ sơ sinh tới 14 tuổi với tỷ lệthành công là 76.7% và tác giả đưa ra công thức [16]:

V= 4 + (D-15)/2

V là thể tích thuốc tê cần dùng(ml)

D: khoảng cách từ C7 tới khe cùng (cm)

Nhưng công thức để tính thể tích thuốc tê chủ yếu là để tính thể tíchthuốc tê cho những phẫu thuật vùng bụng dưới và sau này đã được Satoyoshi

và Kamiyama cải tiến lại vào năm 1984 [17] để áp dụng GTKC vô cảm chophẫu thuật vùng bụng trên

Đó là công thức:

V = D – 13

Trong đó:

V là thể tích thuốc tê (ml)

Tới năm 1970, Schulte-steiberg và rahlfs [18] đã phát hiện thấy có mốiliên quan chặt chẽ giữa thể tích thuốc tê với lứa tuổi của trẻ hơn là chiều cao.Hai tác giả đã dùng lidocain 1% để gây tê khoang cùng cho 52 trẻ từ sơ sinh

khoa học đã chỉ rõ thể tích thuốc tê cần phong bế một đốt thần kinh bằng0,1ml x tuổi (năm)

Như vậy, thể tích thuốc tê của trẻ được tính theo công thức sau:

V(ml) = 0,1 x số đốt thần kinh phong bế x tuổi (năm)

Năm 1977 Takasaki và cộng sự [19] nghiên cứu 250 trẻ từ sơ sinh đến

7 tuổi đã tìm thấy mối tương quan chặt chẽ giữa thể tích thuốc tê và cân nặnghơn là chiều cao hay tuổi của trẻ Đây là một phát hiện quan trọng mà cho tớingày nay cân nặng vẫn được dùng để tính thể tích, liều lượng thuốc tê

V (ml) = 0.056 x số đốt thần kinh cần phong bế x cân nặng (kg)

Vào cuối những năm 80, kỹ thuật GTKC được áp dụng rộng rãi trongphẫu thuật nhi khoa, đặc biệt là phẫu thuật vùng dưới rốn Đã có rất nhiềunghiên cứu được báo các nhưng chỉ có một vài nghiên cứu là có số lượngbệnh nhân lớn và đặc biệt tỷ lệ thành công cũng rất khác nhau Trong hoàncảnh đó, báo cáo của Dalens [20] được coi là chuẩn mực và được áp dụng chotới ngày nay Dựa vào kết quả của 750 lần GTKC trẻ em từ sơ sinh đến 16tuổi, ông đã khẳng định sự lan toả của thuốc tê trong khoang ngoài màngcứng rất khác nhau đến mức trên của vùng vô cảm cũng thay đổi trên cácbệnh nhân khác nhau Thể tích thuốc tê cần thiết cho phẫu thuật vùng dướirốn từ 0,75 – 1 ml/kg cho một lần tiêm duy nhất Dalens đã có những cải tiếntrong kỹ thuật gây tê Theo ông, kim gây tê chỉ được phép chọc vào khoangcùng từ 2-3 mm Với tỷ lệ thành công tới 96%, ông chỉ rõ góc vát của kim có

ảnh hưởng rất lớn tới tỷ lệ chấn thương mạch máu bên trong khoang cùng Tỷ

lệ 1,6% ở kim có vát ngắn và 10,6% ở kim có độ vát dài

Năm 1982 R.G.McGrown là tác giả đầu tiên công bố GTKC thể tíchthuốc tê lên đến 1.7ml/kg để vô cảm cho 500 trẻ từ sơ sinh đến 10 tuổi mổtrên và dưới rốn Chỉ có 1 BN tử vong do gây tê tủy sống toàn bộ, thuốc têdùng cho BN này là Bupivacain liều cao [21]

Năm 2002 Moyao dùng thể tích 1.6ml/kg liều 4mg/kg Bupivacain GTKCcho 223 trẻ phẫu thuật mở cơ môn vị, 96% BN không cần dùng thuốc giảm đautrong mổ, không có biến chứng nghiêm trọng nào được ghi nhận [22]

Năm 2006: Silvani và cộng sự GTKC thể tích 1.8ml/kg Ropivacain0.15% có hiệu quả giảm đau trong mổ, sau mổ tốt hơn so với liều 0.5ml/kg-0.375% Ropivacain cho phẫu thuật dưới rốn, không có biến chứng nguy hiểmnào được báo cáo [23]

Năm 2009: Hong JY và cộng sự pha thuốc cản quang cùng thuốc tê rồitiêm vào khoang cùng, kết quả cho thấy khi bơm Ropivacain 0.225% 1ml/kgthuốc lên tới T11 và Ropivacain 0.15% 1.5ml/kg lên tới T6 [24]

Năm 2010: Shigh sử dụng Bupivacain 1.25ml/kg phối hợp vớiMorphin hoặc Clonidin cho phẫu thuật tầng bụng trên đều cho kết quả giảmđau trong mổ tốt và sau mổ thời gian giảm đau tương ứng là 10.5 và 17.5h ởmỗi nhóm [25]

Năm 2011: Loetwiriyakul so sánh cùng liều 3mg/kg Bupivacain ở haithể tích thuốc tê khác nhau là 1.2ml/kg - 1.5ml/kg cho phẫu thuật trên rốn, kếtquả giảm đau trong và sau mổ của nhóm 1.5ml/kg tốt hơn [26]

Năm 2012: Beyaz đã dùng Levobupivacain 0.5% thể tích 1.5ml/kg cho

120 bệnh nhân từ 3 - 7 tuổi mổ mở viêm ruột thừa Cho kết quả giảm đautrong và sau mổ rất tốt mà không có biến chứng nguy hiểm nào [27]

Hình 1.3 Mô phỏng thể tích thuốc tê trong GTKC

quyết định độ rộng của phong bế [28]

1.2.2 Nghiên cứu về nồng độ và liều lượng thuốc tê

Theo Wolf [29] nghiên cứu GTKC trên 105 bệnh nhân phẫu thuật vùngsinh dục ở độ tuổi từ 6 tháng đến 10 tuổi, bệnh nhân chia làm 3 nhóm được sửdụng bupivacain 0,75 ml/kg cân nặng với các nồng độ: 0,25%; 0,125% và0,0625% có adrenalin 1/200.000 Ông đã có kết luận: ở nồng độ 0,0625% và0,125% có tác dụng giảm đau yếu, bệnh nhân cần phải được mê sâu hơn trongquá trình mổ Ở nồng độ 0,25% giảm đau đủ để mổ nhưng vẫn có một số trẻchưa liệt hoàn toàn vận động mà chỉ ở mức độ yếu chi

Alice [30] cũng cho rằng nồng độ bupivacain 0,25% là thích hợp chocác phẫu thuật vùng dưới rốn ở trẻ em, nồng độ bupivacain 0,125% có tácdụng giảm đau yếu

Gunter JB [31] so sánh 6 nồng độ bupivacain khác nhau từ 0,125% đến0,25% cho phẫu thuật vùng ống bẹn ông khuyến cáo nên dùng nồng độ0,175% cho kết quả an toàn, hiệu quả.

Ivani G [32] so sánh levobupivacain ở nồng độ 0,125%, 0,2% và 0,25%cho phẫu thuật vùng dưới rốn thấy rằng ở nồng độ 0,125% ít ức chế vân độnghơn nhưng thời gian giảm đau sau mổ kém còn ở nồng độ 0,25% ức chế vậnđộng nhiều hơn nhưng thời gian giảm đau sau mổ kéo dài nhất Vì vậy ôngkhuyến cáo nên sử dụng levobupivacain 0,2 % cho kết quả an toàn, hiệu quả

1.2.3 Các nghiên cứu về GTKC ở Việt Nam

GTKC đã áp dụng ở Việt Nam từ những năm 50 của thế kỷ XX

Đầu những năm 60, Trương Công Trung lần đầu tiên áp dụng kỹ thuậtGTKC cho phẫu thuật vùng đáy chậu và phẫu thuật chi dưới ở người lớn tạiBệnh viện Quân y 103, sau đó phát triển tại Bệnh viện Quân y 108 và Bệnhviện Việt Đức

Năm 1975, Nguyễn Triệu Tương GTKC cho 479 BN trên 18 tuổi, phẫuthuật dưới rốn tại Bệnh viện Quân Y 109, kết quả thành công cao 92,2% [33]

Năm 2001, Đặng Hanh Tiệp, Nguyễn Thụ, nghiên cứu GTKC ở trẻ embằng Bupivacain kết hợp Fentanyl và Adrenalin cho mổ bụng vùng dưới rốn

có kết quả tốt [34]

Năm 2003, Đào Khắc Hùng, Bùi Ích Kim nghiên cứu GTKC bằngLidocain và Morphin cho phẫu thuật vùng đáy chậu đạt hiệu quả giảm đaukéo dài [35]

Năm 2005, Trần Quang Hải, Bùi Ích Kim báo cáo GTKC bằngBupivacain và Clonidin cho phẫu thuật vùng dưới rốn ở trẻ em, thời giangiảm đau sau mổ kéo dài [9]

Cùng năm 2005, Đoàn Tuấn Thành và Chu Mạnh Khoa GTKC bằngLidocain và Clonidin cho mổ vùng dưới rốn ở trẻ em cho kết quả tốt [36]

Năm 2006, Đoàn Văn Thông, Bùi Ích Kim GTKC bằng Lidocain vàMorphin ở trẻ em cho mổ vùng dưới rốn đem lại kết quả vô cảm tốt [37]

Năm 2006, Trần Minh Long, Bùi Ích Kim kết hợp Bupivacain vớiMorphin trong GTKC, kết quả thời gian giảm đau kéo dài sau mổ [38].

Năm 2007, Đỗ Quốc Anh, Bùi Ích Kim nghiên cứu GTKC ở trẻ embằng Lidocain và Ketamin cho mổ vùng dưới rốn đạt kết quả cao [11]

Năm 2008, Nguyễn Mạnh Tùng, Bùi Ích Kim GTKC bằng Bupivacain

và Neostigmin cho mổ vùng dưới rốn ở trẻ em cho kết quả tốt [12]

Năm 2009, Đỗ Xuân Hùng, Bùi Ích Kim dùng hỗn hợp Bupivacain vàTramadol cho GTKC ở trẻ em phẫu thuật vùng dưới rốn đạt hiệu quả tốt [10]

Năm 2011, Nguyễn Thị Quý kết hợp gây mê NKQ với GTKC bằngLevobupivacain phối hợp với Morphin liều cao cho BN mổ tim đạt hiệu quảgiảm đau trong mổ, sau mổ tốt [8]

Năm 2013, Nguyễn Thi Thu Hằng kết hợp gây mê NKQ với GTKC bằnglevobupivacain phối hợp với morphin cho phẫu thuật bụng trên ở trẻ em đạthiệu quả giảm đau trong mổ, sau mổ tốt [7]

Năm 2014, Trịnh Xuân Cường dùng hỗn hợp levobupivacain phối hợpmorphin cho phẫu thuật vùng dưới rốn ở trẻ em đạt hiệu quả tốt [6]

Năm 2015, Bùi Thị Thanh sử dụng hỗn hợp levobupivacain phối hợpsufentanil cho phẫu thuật vùng dưới rốn ở trẻ em đạt hiệu quả giảm đau trong

mổ, sau mổ tốt [39]

1.3 Thuốc tê

1.3.1 Levobupivacain

1.3.1.1 Nguồn gốc, công thức hóa học

Levobupivacain là một đối hình đơn tách chiết từ Bupivacain bỏ đi mộtđồng phân đối quang R(dextro) gây độc tính trên tim mạch và thần kinh trungương Công thức hóa học là (S)-1-butyl-2-Piperidylformo-2', 6'- xylididehydrochlorid và liên quan về mặt hóa học, dược học đến các thuốc tê cục bộnhóm amin amid

Hình 1.4 Cấu tạo hóa học của levobupivacain [40]

Hình 1.5 Hình ảnh đồng phân quang học của bupivacain [40]

1.3.2.2 Tính chất hóa học

Levobupivacain là một chất dầu dễ tan trong mỡ, hệ số phân ly là 28,pKa là 8.1 và tỷ lệ gắn vào protein của huyết tương > 97% (ở đậm độ huyếttương 0.1 – 1.0 mcg/ml) Dung dịch muối hydrochlorid của Levobupivacaintan trong nước, ở đậm độ 1% có pH từ 4.5 đến 6 Thời gian bán hủy 3.5 giờ.Tác dụng mạnh, kéo dài hơn Lidocain

Ở đậm độ sử dụng trên lâm sàng, tác dụng của Levobupivacain mạnh gấp

4 lần so với Lidocain Dung dịch thuốc thường sử dụng trên lâm sàng là0.25% và 0.5%

1.3.2.3 Cơ chế tác dụng

Khi tiêm vào mô, nhờ đặc tính dễ tan trong mỡ mà thuốc dễ dàng ngấmqua màng phospholipids của tế bào thần kinh Hơn nữa do Levobupivacain cópKa cao (8.1) nên lượng thuốc dưới dạng ion hóa nhiều Nhờ tác động của hệkiềm ở mô, thuốc dễ chuyển sang dạng kiềm tự do để có thể ngấm vào quamàng tế bào thần kinh, khi vào trong tế bào, dạng kiềm tự do của Levobupivacain

thể gắn được vào các receptor để làm đóng cửa các kênh natri làm mất khửcực màng (depolarization) hoặc làm cường khử cực màng (hyperdepolarisation)đều làm cho màng tế bào thần kinh bị "trơ" mất dẫn truyền thần kinh

Hình 1.6 Sơ đồ cơ chế tác dụng của Levobupivacain [13]

Do Levobupivacain có ái tính với các receptor mạnh hơn và lâu hơn sovới Lidocain, người ta đã đo được thời gian ngắn vào receptor gọi là thời gian

cư trú "dwell time" của Lidocain chỉ là 0.15 giây, còn của Levobupivacain là

15 giây Điều đó làm cho tác dụng vô cảm của Levobupivacain kéo dài

Ngoài ra, khác với Lidocain, do Levobupivacain có pKa cao và tỷ lệ gắnvới protein cao nên lượng thuốc tự do không nhiều, do vậy khi bắt đầu có tácdụng ta thấy có sự chênh lệch giữa ức chế cảm giác và vận động, đặc biệt ở đậm

độ thuốc thấp, Levobupivacain ức chế cảm giác nhiều hơn ức chế vận động, mức

ức chế vận động nhiều nhất ở đậm độ Levobupivacain 0.75% Trong khiLidocain ức chế cả thần kinh cảm giác và vận động gần như đồng đều

Các sợi thần kinh bị ức chế theo trình tự: cảm giác nhiệt, cảm giác đau,cảm giác sờ, cảm giác trương lực cơ

1.3.2.4 Dược động học

Hấp thu

Levobupivacain được hấp thu nhanh qua đường toàn thân, có thể hấp thuqua đường niêm mạc nhưng hiện nay chưa được sử dụng trên lâm sàng Cácdạng thuốc và đường vào hay được sử dụng có hấp thu thuốc nhanh là gây têthấm (infiltration), tê đám rối, tê ngoài màng cứng, khoang cùng và tê tủy sống

Phân bố

Levobupivacain có một lợi thế là nó dễ tan trong mỡ nên ngấm dễ dàngqua màng tế bào thần kinh Thể tích phân bố sau truyền tĩnh mạch là 67 lít

Chuyển hóa và thải trừ

Chuyển hóa của Levobupivacain là nhờ các enzyme ở ty lạp thể của gan

để tạo ra các sản phẩm là 2 - pipecoloxylidid, 6 - xylidin và pipecolic acid.71% các sản phẩm chuyển hóa đào thải qua nước tiểu, 24% đào thải qua phân

Sau khi tiêm tĩnh mạch các liều tương đương Levobupivacain, độ thanhthải trung bình, thể tích phân bố và thời gian bán hủy của Levobupivacaincũng tương tự Bupivacain Không phát hiện được R(+) Bupivacain sau khidùng Levobupivacain

Khi gây tê NMC hay gây tê đám rối các thông số thay đổi rõ rệt so vớitiêm tĩnh mạch

1.3.2.5 Dược lực học

Khi dùng Levobupivacain gây tê tại chỗ hoặc tê vùng (tê thân thầnkinh, tê đám rối, tê tủy sống, tê ngoài màng cứng) thuốc tê tác dụng như sau:

Trên thần kinh trung ương

Thuốc có thể qua hàng rào máu não một cách dễ dàng

Có tính chất chống co giật

Gây giảm đau theo cơ chế trung ương

Liều cao dễ gây ngộ độc thần kinh (ngủ gà, cảm giác đầu rỗng, hoa mắt,chóng mặt, ù tai, tê môi, lưỡi, cảm giác kiến bò ở môi, lạnh ở lưỡi như ngậmkim loại, đảo nhãn cầu)

Khi được dùng với liều rất cao gây co giật, mất ý thức, hôn mê

Trên tuần hoàn

Levobupivacain ít gây độc cho tim mạch so với Bupivacain.

Thuốc có tính chất co mạch, làm huyết áp tăng nhẹ

Ít gây ức chế cơ tim nên ít làm giảm co bóp cơ tim

Ít ảnh hưởng đến sự dẫn truyền

Khi được dùng với liều cao có thể gây ngộ độc tim mạch (giãn mạch, tụthuyết áp, có thể gây rung thất)

Trên hô hấp

Thuốc có tác dụng giãn phế quản

Khi được dùng với liều rất cao có thể gây ngừng thở do ức chế trung tâm

hô hấp

Trên tử cung

Thuốc khi dùng đường NMC nồng độ cao gây giảm cơn co tử cung.Thuốc tê dùng đường NMC còn gây giãn cổ tử cung Vì vậy khi gây têNMC để giảm đau trong chuyển dạ phải dùng nồng độ thấp mới không gâygiảm cơn co tử cung

Tác dụng của thuốc co mạch (Adrenaline, Clonidine…)

Khi pha vào thuốc tê với nồng độ nhất định làm giảm hấp thu thuốc tê

ở tổ chức do đó kéo dài thời gian tác dụng và giảm độc tính toàn thân củathuốc tê

Xử lý cấp cứu do thuốc gây tê cục bộ

Đầu tiên là phải phòng ngừa, tốt nhất là dùng tăng dẫn liềuLevobupivacain, thường xuyên theo dõi cẩn thận các dấu hiệu sống của hệtim mạch và hô hấp và tình trạng tỉnh táo của bệnh nhân sau mỗi lần tiêm haytrong khi truyền liên tục thuốc gây tê cục bộ Nếu thấy dấu hiệu thay đổi đầutiên, phải cho sử dụng ô-xy và áp dụng các biện pháp tiếp theo

1.3.2.6 Sử dụng Levobupivacain ở trẻ em.

Levobupivacain được sử dụng để GTKC cho cả trẻ sơ sinh [41] Trẻdưới 3 tháng độ thanh thải Levobupivacain bằng 1/2 người lớn [40]

Trẻ dưới 2 tuổi: Sử dụng Levobupivacain 2.5mg/kg nồng độ đỉnh trongmáu của Levobupivacain vẫn trong giới hạn an toàn ở nồng độ 0.2% và0.25% Ức chế vận động của Bupivacain lớn hơn Ropivacain, Ropivacainbằng Levobupivacain [42].

Nghiên cứu khác trên 182 trẻ 1-7 tuổi chia thành ba nhóm sử dụngBupivacain, Levobupivacain và Ropivacain 0.2% với thể tích 1ml/kg kết

luận Levobupivacain và Ropivacain ít ức chế vận động hơn Bupivacain trong

vòng 2h sau mổ [43]

- Liều dùng và thể tích của Levobupivacain và Bupivacain đượckhuyến cáo trong hội nghị về gây tê vùng ở trẻ em năm 2007 tại GrandRounds, Texas [28] như sau:

Bảng 1.1 Khuyến cáo dùng liều tối đa cho phép trong gây tê vùng[28]

Thuốc tê Đơn liều

(mg/kg)

Tốc độ truyền liên tục (mg/kg/hr)

Tốc độ truyền liên tục ở trẻ em < 6 tháng (mg/kg/hr)

Bảng 1.2 Nồng độ và liều dùng liên quan đến phương pháp gây tê[28]

Phương pháp

Nồng độ (Bupivacain, Levobupivacain,

Epinephrine2.5 - 5mcg/mlClonidine 1 - 2 mcg/kgMorphine 30-70mcg/kgGTNMC luồn

Fentanyl 2 = 5 mcg/mlHydromorphone

5 - 10 mcg/ml

GTNMC

0.3 ml/kg/hrhoặc0.1 - 0.2mg/kg/hr

Fentanyl 2 - 5 mcg/mlHydromorphone

5 - 10 mcg/ml

1.3.2 Sufentanil

1.3.2.1 Nguồn gốc, công thức hóa học

Hình 1.7 Công thức hóa học của sufentanil [44]

Sufentanil Citrate, N - {4 - (Methoxymethyl) – 1 - [2 - (2 - thienyl)ethyl]]

– 4 -piperidyl} propionanilide citrate, là một loại thuốc giảm đau Opioid tácdụng ngắn Vì là một dẫn xuất của fentanyl nên sufentanil cũng là một thuốctác động lên hệ thần kinh trung ương và chủ yếu được dùng qua đường tĩnhmạch bằng cách tiêm hoặc truyền liên tục.

Sufentanil được tổng hợp vào năm 1974 nó có tác dụng như fentanylnhưng mạnh hơn và thời gian tác dụng ngắn hơn Ưu điểm chính củasufentanil, dưới dạng muối citrate là tính an toàn cao, khởi phát nhanh và thờigian bán thải ngắn, những điểm này đã góp phần tạo ra tính linh động và tínhchủ động cao trong việc kiểm soát cuộc mê (Davis & Cook 1986) Sufentanilcitrate đã được sử dụng rộng rãi trong suốt 2 thập niên qua với vai trò của mộtopioid tổng hợp, không chỉ mang đến sự ổn định huyết động mà còn có tácdụng giảm đau và mất ý thức đạt yêu cầu tương tự như một thuốc gây mê

1.3.2.2 Cơ chế tác dụng

Giống fentanyl và các thuốc khác thuộc họ opioid nhưng các nghiên cứu

in vitro và in vivo cho thấy rằng sufentanil là một opioid có tác dụng rất chọnlọc trên thụ thể µ (mạnh hơn 100 lần so với thụ thể δ).)

Sufentanil có hoạt tính nội tại mạnh hơn với thụ thể µ và do đó là mộtđồng vận đơn thuần và có ái lực gắn kết mạnh với thụ thể này (ái lực củasufentanil mạnh gấp 10 lần fenatnyl)

Khả năng gắn kết cao với thụ thể µ cho biết rằng sufentanil có thể phát huytác dụng giảm đau chỉ với nồng độ thấp trong huyết tương (0,01-0,56 ng/ml)

1.3.2.3 Dược động học

Hấp thu và phân bố

Sufentanil rất tan trong lipid nên sau khi tiêm tĩnh mạch thuốc được hấpthu nhanh chóng và phân bố tập trung vào những mô được tưới máu nhiều.Thể tích phân bố của sufentanil là 1,7 – 2,5 l/kg thể trọng Sufentanil gắnkết nhiều với protein huyết tương mà chủ yếu là α1 – acid glycoprotein, với tỷ

lệ xấp xỉ 93% ở nam giới khoẻ mạnh, 91% ở các bà mẹ và 79% ở trẻ sơ sinh

Việc tăng (viêm khớp, viêm phổi, viêm, ung thư biểu mô) hoặc giảm (mang

trong huyết thanh đều có thể ảnh hưởng đến sự gắn kết và hoạt tính dược lýcủa sufentanil

Dược động học của sufentanil thay đổi qua 3 phần với bán thời gian phân

bố là 1,4 phút, bán thời gian tái phân bố là 17,1 phút và thời gian bán thải là

164 phút So với fentanyl thì sufentanil ít tích luỹ hơn

Chuyển hoá và thải trừ

Sufentanil bị chuyển hoá ở gan và ruột non qua 2 quá trình n – dealkylhoá và 0 – demethyl hoá Các chất chuyển hoá không có hoạt tính sinh học vàđược bài tiết ra nước tiểu Khoảng 80% lượng sufentanil hấp thu được bài tiết

ra nước tiểu trong vòng 24h và chỉ có 1 – 2% là ở dạng không đổi Thời gianbán thải của sufentanil ngắn hơn fentanyl: 164 so với 219 phút

Thời gian bán thải chung cuộc của sufentanil khoảng 2,5h

Các yếu tố ảnh hưởng đến dược động học

- Loại phẫu thuật

Thời gian bán thải của sufentanil kéo dài lâu hơn ở những bệnh nhânđược phẫu thuật tim (595 phút), được tăng cường hô hấp (232 phút) hoặcđược phẫu thuật động mạch chủ bụng (xấp xỉ 12h)

- Độ tuổi

Nên giảm liều khởi đầu đối với các bệnh nhân cao tuổi và yếu sức

Đối với trẻ sơ sinh (0 – 1 tháng) thì tốc độ thanh thải thấp hơn có ýnghĩa, thể tích phân bố cao hơn có ý nghĩa và thời gian bán thải lâu hơn có ýnghĩa so với trẻ nhỏ (1 – 24 tháng), trẻ em (2 – 12 năm) và trẻ vị thành niên(12 – 18 tuổi)

So với người lớn thì trẻ nhũ nhi và trẻ em (1 tháng – 3 năm tuổi) đượcphẫu thuật khuyết tật bẩm sinh có tốc độ thanh thải cao hơn và thời gian bánthải của sufentanil ngắn hơn

Khả năng gắn kết với protein huyết tương của sufentanil đã được nghiêncứu ở trẻ sơ sinh, trẻ nhũ nhi (0,2 – 0,8 năm), trẻ em (3,8 – 9,8 tuổi) và ngườilớn (30,5 – 48,5 tuổi) Lượng sufentanil tự do, có liên quan chặt chẽ đến nồng

độ của α1 – acid glycoprotein có trong huyết tương

Sự gia tăng lượng sufentanil tự do ở trẻ sơ sinh đã góp phần tăng cường

độ hoà tan trong lipid của các Opioid đối với đối tượng này

- Bệnh nhân béo phì

Thể tích phân bố của sufentanil gia tăng ở các bệnh nhân béo phì Do

có tính hoà tan cao trong lipid nên sufentanil phân bố nhiều vào các mô

mỡ Vì vậy, cần phải xác định liều lượng của thuốc dựa trên tổng thể trọngcủa bệnh nhân

1.3.2.4 Dược lực học

- Các tác dụng đặc trưng

+ Tác động trên hệ thần kinh trung ương: Sufentanil làm tăng độ và giảmtần suất sang não trên điện não đồ (EEG) EEG là phương pháp đáng tin cậy

để đo lường các tác động của Opioid trên hệ thần kinh trung ương

+ Tác động trên hệ tim mạch: các báo cáo cho biết rằng sufentanil có thểtạo ra độ mê đủ sâu với ảnh hưởng rất nhỏ lên hệ tim mạch

+ Ức chế hiệu quả các đáp ứng giao cảm (tăng huyết áp và nhịp timnhanh) với những kích thích do phẫu thuật (ví dụ như đặt nội khí quản, rạch

da và các thao tác trong phẫu thuật), tạo ra sự ổn định huyết động mà khônggây ức chế miễn dịch, tán huyết và phóng thích histamin

+ Ảnh hưởng đến hormon và hệ nội tiết: Sufentanil làm giảm sự phóng thíchhormon (catecholamin, cortisol) do stress nhưng không ngăn cản hoàn toàn.

+ Sufentanil không gây phóng thích histamin và giúp kiểm soát tốt cácđáp ứng của cơ thể đối với stress

- Tác dụng phụ và bất lợi

+ Sufenanil có thể gây hạ huyết áp và nhịp tim chậm đến mức ngừng tâmthu trong các trường hợp cực kỳ nghiêm trọng Nó có tính intropic âm tínhyếu, diễn tiến nặng hơn nếu dùng chung với benzodiazepine, barbiturate hoặc

thuốc chẹn beta, chẹn kênh canxi và vecuronium Ngoài ra sufentanil cũnggây giãn mạch ngoại biên Tỷ lệ xuất hiện nhịp tim chậm tuỳ thuộc vào liều,tốc độ truyền và tình trạng mất nước của bệnh nhân

+ Tương tự như các thuốc giảm đau opioid khác, sufentanil gây ức chế

hô hấp theo liều

Sufentanil có thể gây co cứng cơ xương, có biểu hiện chủ yếu là sự co cơthành ngực từ nhẹ đến trung bình và làm giảm khả năng hô hấp của bệnhnhân Khuyến cáo tiêm thuốc chậm rãi, dùng benzodiazepine và dùng thuốcgiãn cơ trước khi tiến hành gây mê để phòng tránh hiện tượng này

+ Buồn ngủ, buồn nôn, nôn, nhịp tim loạn, lạnh run, ban đỏ, ngưng thở, cothắt thanh quản, co thắt phế quản, suy hô hấp sau mổ, co cơ trong khi mổ và ngứa.Tóm lại, Sufentanil là một thuốc giảm đau mạnh có ái lực rất mạnh vớithụ thể và hoạt tính rất cao, tan nhiều trong lipid, gắn kết nhiều với protein, vàthời gian bán thải ngắn hơn fentanyl Huyết động học vẫn giữ được ổn địnhkhi dùng sufentanil để dẫn mê Tuy nhiên vẫn có xảy ra hiện tượng hạ huyết

áp tâm thu và nhịp tim chậm Sufentanil không gây phóng thích histamin vàgiúp kiểm soát tốt các đáp ứng của cơ thể đối với kích thích phẫu thuật

Sufentanil có khởi phát tác dụng nhanh hơn, hồi tỉnh mau hơn và thờigian ức chế hô hấp ngắn hơn so với fentanyl

Tần suất xuất hiện và mức độ nghiêm trọng của các tác dụng phụ do

sufentanil gây ra cũng tương tự như các thuốc opioid.

1.3.3 Sử dụng Adrenalin trong GTKC

Adrenalin liều 2-5 mcg/kg được sử dụng trong hầu hết các nghiên cứu,tác dụng làm tăng thời gian tê, làm test xem kim gây tê có vào mạch máu haykhông, ngoài ra còn có tác dụng tăng cung lượng tim, giảm sức cản ngoại vi,giảm áp lực động mạch [45], [46], [47]

1.4 Vấn đề kết hợp gây mê hô hấp và GTKC ở trẻ em

Việc duy trì trạng thái tâm lý cho trẻ trước cuộc mổ là một vấn đề hếtsức quan trọng Phần lớn trẻ em khi vào viện đều cảm thấy lo lắng, sợ hãi, đặcbiệt là khi phải trải qua một cuộc phẫu thuật

Ở trẻ nhỏ chưa thể tự hiểu được hoặc rất khó chấp nhận những giải thích củangười thầy thuốc Trẻ sợ đau, sợ phải tách khỏi cha mẹ ở một môi trường xa lạ

Để đảm bảo hạn chế các sang chấn về tinh thần cho trẻ, giúp cho cuộc

mổ diễn ra an toàn Bác sỹ gây mê cần khám và nói chuyện với trẻ và cha mẹchúng gây mối thân thiện, tạo tâm trạng yên tâm, thoải mái, động viên trẻ,khiến trẻ tin tưởng và hợp tác

Tuy vậy, sự phối hợp giữa gây mê và gây tê là một điều hết sức cần thiết

ở trẻ em Sự ra đời của thuốc mê bốc hơi giúp cho quá trình khởi mê ở trẻđược thuận lợi hơn tránh được đau đớn, sợ hãi do tiêm khi trẻ còn tỉnh Một

số trẻ rất khó hợp tác với thầy thuốc nếu không gây mê, dùng thuốc cho trẻngủ yên thì không thể tiến hành một số thư thuật cũng như gây tê vùng

Trước đây chưa có các thuốc mê bốc hơi, vấn đề kết hợp giữa gây mêtoàn thể và gây tê vùng đã được người ta sử dụng nhằm mục đích: Giảm lolắng, sợ hãi, sang chấn tinh thần cho bệnh nhi Mặt khác nó còn làm tăngngưỡng độc của các thuốc gây tê vùng do vậy an toàn hơn Với mục đích đómột số thuốc mê tĩnh mạch như thiopental, seduxen, ketamin đã được dùng đểtiêm cho bệnh nhân trước khi gây tê vùng Tuy nhiên một số thuốc mê tĩnhmạch cũng có tác dụng giảm đau nên khi phối hợp với gây tê vùng khó có thểđánh giá một cách chính xác tác dụng giảm đau của gây tê khi nghiên cứu.Với mục đích như trên, thuốc mê bốc hơi có nhiều lợi thế hơn: Khởi mê