CHẨN đoán và ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ PHẪU THUẬT kết hợp xạ TRỊ u tế bào HÌNH SAO GIẢM BIỆT hóa (ANAPLASTIC ASTROCYTOMA)

Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Chẩn đoán và đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật kết hợp xạ trị u tế bào hình sao giảm biệt hóa Anaplastic astrocytoma tại Bệnh việ

LÊ NGỌC ANH

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT KẾT HỢP XẠ TRỊ U TẾ BÀO HÌNH SAO GIẢM BIỆT HÓA (ANAPLASTIC ASTROCYTOMA)

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ NGỌC ANH

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT KẾT HỢP XẠ TRỊ U TẾ BÀO HÌNH SAO GIẢM BIỆT HÓA (ANAPLASTIC ASTROCYTOMA)

Chuyên ngành: Ngoại khoa

Mã số:

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

1 PGS.TS Kiều Đình Hùng

2 TS Nguyễn Vũ

Magnetic resonance imaging (Chụp cộng hưởng từ)Positron Emision Tomography (Chụp cắt lớp bằng bức xạ positron)Planning target volume (Thể tích kế hoạch điều trị)

Single Photon Emission Computerizid Tomography(Chụp cắt lớp vi tính bằng bức xạ đơn photon)Tăng áp lực nội sọ

Thời gian sống thêm toàn bộTrung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu

Xạ trị toàn não (Whole brain radiotherapy)

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Lịch sử nghiên cứu 3

1.1.1 Nước ngoài 3

1.1.2 Nghiên cứu trong nước 6

1.2 Cấu trúc của hệ thống thần kinh đệm 7

1.2.1 Tế bào thần kinh đệm hình sao 8

1.2.2 Tế bào thần kinh đệm ít nhánh 8

1.2.3 Tế bào thần kinh đệm lợp ống nội tủy 9

1.2.4 Tế bào thần kinh đệm nhỏ 9

1.3 Phân loại u não tế bào hình sao 10

1.4 Giải phẫu bệnh u tế bào sao 11

1.4.1 Phân loại u não theo vị trí giải phẫu 11

1.4.2 Đặc điểm giải phẫu bệnh u sao bào giảm biệt hóa 11

1.5 Chẩn đoán 12

1.5.1 Triệu chứng lâm sàng 13

1.5.2 Chẩn đoán hình ảnh của u sao bào giảm biệt hóa 15

1.6 Các phương pháp điều trị u tế bào hình sao giảm biệt hóa 17

1.6.1 Phẫu thuật 17

1.6.2 Xạ trị 21

1.6.3 Xạ phẫu 24

1.6.4 Hóa trị 25

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 Đối tượng nghiên cứu 26

2.2 Phương pháp nghiên cứu 26

2.2.1 Cỡ mẫu 26

2.2.2 Phương pháp nghiên cứu 27

2.2.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 27

2.2.4 Các bước tiến hành 27

2.2.5 Phương pháp điều trị 29

2.2.6 Đánh giá đáp ứng điều trị 35

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39

3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 39

3.1.1 Tuổi và giới 39

3.1.2 Lý do vào viện 39

3.1.3 Thời gian từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện 40

3.1.4 Tình trạng toàn thân 40

3.1.5 Triệu chứng lâm sàng 40

3.1.6 Vị trí u 41

3.1.7 Số lượng và kích thước khối u 41

3.1.8 Tín hiệu trên T1W liên quan tới mô bệnh học 42

3.1.9 Đặc điểm ngấm thuốc theo kết quả mô bệnh học 42

3.1.10 Đặc điểm phù não và đè đẩy đường giữa trên phim cộng hưởng từ 43

3.2 Đánh giá kết quả điều trị 43

3.2.1 Cách thức phẫu thuật 43

3.2.2 Số trường chiếu xạ 43

3.2.3 Phân liều xạ trị 44

3.2.4 Thời gian xạ trị 44

3.2.5 Tác dụng phụ của xạ trị 44

3.2.6 Điều trị hóa chất kết hợp 45

3.2.7 Triệu chứng lâm sàng trước và sau xạ trị 3 tháng 45

3.2.8 Thời gian sống thêm toàn bộ theo tuổi 45

3.2.9 Thời gian sống còn toàn bộ theo giới 46

3.2.10 Thời gian sống thêm toàn bộ theo điểm Karnofsky 46

3.2.11 Thời gian sống thêm toàn bộ theo kích thước u 46

3.2.12 Thời gian sống thêm toàn bộ theo cách thức phẫu thuật 47

3.2.13 Thời gian sống thêm toàn bộ theo liều xạ trị 47

3.2.14 Thời gian sống thêm toàn bộ theo trường chiếu xạ 47

3.2.15 Thời gian sống thêm toàn bộ theo điều trị hoá chất kết hợp 48

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 49

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 49 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Phân loại các u tế bào hình sao theo Tổ chức Y tế Thế giới năm 2007 10

Bảng 2.2 Thang điểm Karnofsky 28

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới 39

Bảng 3.2 Lý do vào viện 39

Bảng 3.3 Thời gian từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện 40

Bảng 3.4 Phân bố tình trạng toàn thân theo điểm Karnofsky 40

Bảng 3.5 Triệu chứng lâm sàng 40

Bảng 3.6 Đặc điểm vị trí u 41

Bảng 3.7 Số lượng và kích thước u não trên phim cộng hưởng từ sọ não 41 Bảng 3.8 Đặc điểm tín hiệu trên xung T1W, T2W liên quan tới mô bệnh học .42 Bảng 3.9 Đặc điểm ngấm thuốc đối quang từ 42

Bảng 3.10 Đặc điểm phù não và đè đẩy đường giữa trên phim cộng hưởng từ 43

Bảng 3.11 Cách thức phẫu thuật 43

Bảng 3.12 Số trường chiếu xạ 43

Bảng 3.13 Phân liều xạ trị 44

Bảng 3.14 Thời gian xạ trị 44

Bảng 3.15 Tác dụng phụ của xạ trị gia tốc sau 3 tháng 44

Bảng 3.16 Điều trị hóa chất kết hợp 45

Bảng 3.17 Triệu chứng lâm sàng trước và sau xạ trị 3 tháng 45

Bảng 3.18 Thời gian sống thêm toàn bộ theo tuổi 45

Bảng 3.19 Thời gian sống thêm toàn bộ theo giới 46

Bảng 3.20 Thời gian sống thêm toàn bộ theo điểm Karnofsky 46

Bảng 3.21 Thời gian sống thêm toàn bộ theo kích thước 46

Bảng 3.22 Thời gian sống thêm toàn bộ theo cách thức phẫu thuật 47

Bảng 3.23 Thời gian sống thêm toàn bộ theo liều xạ trị 47

Bảng 3.24 Thời gian sống thêm toàn bộ theo số trường chiếu 47

Bảng 3.25 Thời gian sống thêm toàn bộ theo điều trị hóa chất kết hợp 48

Hình 1.1 Mô bệnh học Anaplastic Astrocytoma 12Hình 1.2 Hình ảnh cộng hưởng từ Anaplastic Astrocytoma thùy thái dương phải 17Hình 2.1 Tư thế bệnh nhân mổ u não vùng trán 30Hình 2.2 Tư thế bệnh nhân mổ u não vùng thái dương và đỉnh 30Hình 2.3 Hệ thống dẫn đường định vị Neuro – Navigation 30Hình 2.4 Kính vi phẫu OPMI PENTERO tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội,

mức độ phóng đại 15 lần 31Hình 2.5 Phẫu thuật não dưới kính vi phẫu tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội 32Hình 2.6 Hình ảnh chụp CT mô phỏng TT YHHN&UB-BV Bạch Mai 33Hình 2.7 Lập kế hoạch xạ trị bệnh nhân u não thùy chẩm phải tại TT

YHHN&UB-BVBM 34Hình 2.8 Tiến hành xạ trị gia tốc cho bệnh nhân 35

ĐẶT VẤN ĐỀ

U não là các khối u trong hộp sọ, bao gồm: u nguyên phát là nhữngkhối u hình thành tại não và u thứ phát là những khối u hình thành có nguồngốc từ bộ phận khác di căn đến U tế bào hình sao là một u nguyên phát của

hệ thần kinh, phát triển từ các tế bào thần kinh đệm, chiếm tới 60% các loại uthần kinh đệm [1] Đây là một loại bệnh lý thường gặp trong các bệnh lý về sọnão Về mô bệnh học tế bào hình sao được chia làm nhiều loại khác nhau từlành tính đến ác tính, trong đó nhóm u ác tính chiếm tới 75% [2]

Ở Hoa Kỳ, khoảng 51.000 ca u não nguyên phát được chẩn đoán mỗinăm, với 36% là u não tế bào hình sao Trong đó hơn một nửa là GBM và

AA [26]

Tại Việt Nam theo tác giả Dương Chạm Uyên và Nguyễn Như Bằng

từ năm 1991 đến năm 1993, trong 163 trường hợp u não có 58,4% là u nãobán cầu và 37,2% u não tế bào hình sao [27] Theo Trần Chiến, tỷ lệ u não

tế bào hình sao bán cầu đại não có độ ác tính cao chiếm 76% [30] KiềuĐình Hùng cho thấy tỷ lệ GBM là 62,7% trong nhóm u não tế bào hình saobậc cao [28]

Điều trị u tế bào hình sao giảm biệt hóa bằng ba phương pháp chính: mổlấy u, xạ trị, điều trị hoá chất Trong đó phẫu thuật lấy u là mục tiêu quantrọng nhất, loại bỏ tối đa khối u có thể Xạ trị, cũng như hoá chất là haiphương pháp điều trị phối hợp, nhằm tiêu diệt những tế bào u còn lại, và hạnchế sự tái phát của u [3],[4],[5],[6],[7]

U tế bào hình sao giảm biệt hóa (Anaplastic astrocytome) là loại u tiến triển ác tính của u tế bào hình sao lan toả Trường hợp này cần dùng xạ trị phối

hợp để loại bỏ những phần u còn sót lại và hạn chế sự phát triển của u nhằm

kéo dài thời gian sống của bệnh nhân Ở Việt Nam, đã có nhiều nghiên cứu

đánh giá hiệu quả phẫu thuật trong u não tế bào hình sao bậc cao như DươngChạm Uyên, Nguyễn Như Bằng, Kiều Đình Hùng, Trần Chiến, song chưađánh giá được hết vai trò xạ trị sau phẫu thuật

Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Chẩn đoán và

đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật kết hợp xạ trị u tế bào hình sao giảm

biệt hóa (Anaplastic astrocytoma) tại Bệnh viện ĐH Y Hà Nội và TTYHHN & UB Bệnh viện Bạch Mai ” với hai mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh u tế bào hình sao giảm biệt hóa.

2 Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật u tế bào hình sao giảm biệt hóa kết hợp xạ trị.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Lịch sử nghiên cứu

1.1.1 Nước ngoài

Từ trước năm 1884 các u não được xác định chủ yếu sau khi phẫu tích

tử thi Vào năm 1884 Bennet và Gotli lần đầu tiên trong lịch sử ngoại khoathần kinh đã xác định phẫu thuật lấy bỏ u não Song đáng tiếc bệnh nhân bị tửvong do nhiễm khuẩn huyết [8]

Năm 1889, Giltchenco đã công bố một trường hợp u não thất IV Và từnăm 1890 trở đi các công bố về u não ngày một tăng

Năm 1897 được ghi nhận một sự kiện quan trọng trong lịch sử củangành ung thư học thần kinh: Nhà thần kinh học lỗi lạc người Nga Bechterew

đã tổ chức ra phân khoa ngoại thần kinh đầu tiên không chỉ ở Nga mà trêntoàn thế giới Bởi vậy, năm 1897 được coi là năm chính thức bắt đầu củangành ung thư học thần kinh như các môn chuyên ngành Sự tập trung cácbệnh nhân ngoại khoa thần kinh cho phép Bussep vào năm 1912 thông báo vềkết quả 94 trường hợp phẫu thuật ở hệ thống thần kinh Năm 1916 quyển sáchchuyên khảo "các u não" của Cron được công bố [8]

Năm 1930 Harvey Cushing [9], đưa ra phân loại tổ chức học của u ở

hệ thống thần kinh dựa trên cấu trúc căn nguyên gây loạn sản phôi thai học vànguồn gốc tổ chức học các u não một cách đầy đủ và được mọi người côngnhận Trong đó u tế bào thần kinh đệm bao gồm u tế bào hình sao chiếm tới43,2% các loại u não

Kernohan (1949), phân u não tế bào hình sao làm bốn độ dựa vào hìnhảnh giải phẫu bệnh tế bào của u [10]

Độ I: Dạng lông và dạng nguyên sinh

Độ II: Dạng tơ và dạng phồng

Độ III : U tế bào hình sao thoái sản

Độ IV: U nguyên bào thần kinh đệmDựa trên 2000 trường hợp u não từ 1953 đến 1967 Merrem thấy u não

tế bào hình sao chiếm khoảng 5,6% các loại u, còn của Zỹlch nghiên cứu trên

4000 trường hợp u não thì u não tế bào hình sao chiếm 6,4% các u não [11]

Đến năm 1979, theo phân loại của Tổ Chức Y Tế Thế Giới u tế bàohình sao nằm trong nhóm "u ngoại bì thần kinh" [12]

Daumas - Duport (1988) [13] ở Bệnh viện Saint - Anne (Pháp), phânloại u não tế bào hình sao thành bốn loại theo mô học:

+ Nhân không điển hình

Độ I: Dạng lông

Độ II: Dạng sợi

Độ III: Giảm biệt hóa

Độ IV: U nguyên bào thần kinh đệmTheo chương trình “Giám sát dịch tễ học ung thư” của Hoa Kỳ, thờigian sống sau năm năm được chẩn đoán là u não nguyên phát của bệnh nhân

là 32,7% ở nam và 31,6% ở nữ [15] Cũng theo nghiên cứu của tổ chức này từnăm 1973 đến năm 1996 u nguyên bào thần kinh đệm đa hình là loại u não có

tiên lượng xấu nhất Theo tác giả Aller (2000) tại Hoa Kỳ, nghiên cứu đốichứng ở nhiều bệnh viện phẫu thuật thần kinh cho thấy thời gian sống sau mổcủa bệnh nhân có loại u nguyên bào thần kinh đệm cũng chỉ là 32 tuần và yếu

tố tuổi có vai trò rất quan trọng (nhóm 16 - 44 tuổi có thời gian sống thêm là

107 tuần, nhóm trên 65 tuổi là 23 tuần) Nhóm u trong trục được cho là lànhtính hơn nhiều là u tế bào hình sao độ I (u sao bào lông) với thời gian sốngsau 20 năm là 70% ở những bệnh nhân được chẩn đoán sớm, điều trị tia xạsau mổ kịp thời và đủ liều [16]

Theo Hội Phẫu thuật Thần kinh Hoa Kỳ từ 1973 đế 1987, u thần kinhđệm ác tính chiếm 1% các loại ung thư và 50% các u não nguyên phát ởngười lớn, 90% vị trí bán cầu đại não [17],[18],[19] Thống kê của hiệp hộiQuốc tế Nghiên cứu Ung thư (IARC) tỷ lệ mắc u não trên toàn thế giới năm

1990 với nam là 2,96 và nữ là 2,23 trên 100.000 dân [20] Tại Hoa Kỳ, năm

2000 tỷ lệ mắc u não của nam là 6,5 và nữ là 4,5/100.000 dân Hàng năm, cókhoảng 15.000 trường hợp u não được phát hiện ở Hoa Kỳ [21],[22] TạiPháp, u thần kinh đệm ác tính có tỷ lệ mắc 2,38/100.000 dân và mỗi nămkhoảng 3.000 - 5.000 trường hợp u não được phát hiện U thần kinh đệm áctính chiếm 33% - 45% u não nguyên phát, trong đó 85% là u nguyên bào thầnkinh đệm [23] Theo Muller, u thần kinh đệm chiếm khoảng 50%, u màng não20%, u tuyến yên 10%, còn lại là các khối u khác [24]

Clifton D Fuller và cs (2007), nghiên cứu 42 bệnh nhân GBM trong

đó có 33 BN mới mắc và 9 BN tái phát 34 BN (81%) đã được phẫu thuậtcắt bỏ khối u, 22 BN (53%) điều trị hóa xạ trị đồng thời Tổng liều xạ trungbình của tất cả bệnh nhân là 60Gy, phân liều 1,8 - 2 Gy /ngày 37/42 BN(88%) đã tử vong tại thời điểm theo dõi cuối cùng, thời gian sống còn trungbình là 8,7 tháng (1,6 - 34,7 tháng) Sống còn trung bình của nhóm tái phát

là 4,5 tháng [38]

Anthony và cs (2011), nghiên cứu 159 BN u não tế bào hình sao bậccao sau phẫu thuật, 114 trường hợp GBM và 45 AA, chia làm 2 nhóm xạ trịđơn thuần và xạ trị kết hợp temozolomide Kết quả cho thấy gần hai phần ba

số bệnh nhân là từ 50 tuổi trở lên, 87% nhận được liều xạ trên 54,4Gy Thờigian sống còn toàn bộ trung bình là 14,9 tháng (từ 1,54 - 83,7 tháng) [37]

Silvia và cs (2012) nghiên cứu 295 bệnh nhân Anaplastic astrocytomamới được chẩn đoán, hơn 75% được phẫu thuật lấy u, tất cả bệnh nhân được

xạ trị bằng 3D-CRT với liều trung bình 60Gy (từ 54 - 66Gy) phân liều 1,8 - 2

Gy, 67% BN được hóa xạ trị hậu phẫu Kết quả cho thấy thời gian sống còntoàn bộ trung bình là 20,6 tháng, với 210 trong số 295 BN tử vong tại thờiđiểm phân tích Tỷ lệ sống còn sau 1 năm là 70,2%, sau 4 năm 28,6% [36]

1.1.2 Nghiên cứu trong nước

Theo Lê Xuân Trung và Nguyễn Như Bằng từ 1957 đến 1972 Bệnh việnViệt - Đức phẫu thuật 408 trường hợp u não, u thần kinh đệm chiếm 42,6%

Lê Xuân Trung (1973) nghiên cứu 35 trường hợp u não tế bào hình sao

ác tính trong đó có 15 trường hợp xạ trị sau mổ bằng Cobalt-60 Tác giả nhậnthấy thời gian sống thêm nhóm phẫu thuật đơn thuần là 8,7 tháng và nhóm kếthợp xạ trị là 34,5 tháng [29]

Dương Chạm Uyên, Lê Văn Trị và cộng sự (2003) phân tích trên 1074trường hợp đã được mổ có kết quả mô bệnh học, đưa ra các nhận xét về tỷ lệcác loại u não ở Việt nam, trong đó u não tế bào hình sao nằm trong nhóm u

tế bào thần kinh đệm chiếm 12,5% các loại u não, độ I-II: 3,08%; độ III- IV:9,16% [27]

Cung Thị Tuyết Anh (2006) nghiên cứu 447 bệnh nhân u não tế bàohình sao được phẫu thuật Trong đó có 230 bệnh nhân được xạ trị sau phẫuthuật bằng máy Cobalt - 60 Kết quả cho thấy nhóm AA (chiếm 46,92%) cóthời gian sống còn trung bình là 46,32 tháng, GBM (chiếm 26,92%) sống còn

trung bình 33 tháng Tác dụng phụ thường gặp của xạ trị là rụng tóc, đau đầu,viêm ống tai, phù não [26].

Kiều Đình Hùng (2006), nghiên cứu ứng dụng laser quang động họcđiều trị phối hợp u thần kinh đệm ác tính trên lều tiểu não [28]

Hoàng Minh Đỗ (2007), nghiên cứu chẩn đoán và thái độ điều trị u nãothể Glioma ở bán cầu đại não tại bệnh viện Việt Đức và Bệnh viện ThanhNhàn – Hà Nội [29]

Trần Chiến (2011), nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh

và kết quả phẫu thuật u não tế bào hình sao vùng bán cầu đại não tại Bệnhviện Việt Đức [30]

1.2 Cấu trúc của hệ thống thần kinh đệm

Hệ thần kinh được cấu tạo bởi hai loại tế bào chính: những tế bào thầnkinh chính thức (neuron) và các tế bào thần kinh đệm (glial) Ngoài ra còn cócác thành phần đệm mỡ và mạch máu nuôi dưỡng Những tế bào thần kinhđệm thường nhỏ, có nhiều nhánh đan chéo nhau hợp thành mô thần kinh đệm,tạo thành mạng lưới để che chở cho thân và các trụ trục của các neuron.Chúng còn tạo ranh giới ngăn cách mô thần kinh với các mô khác, tham giavào dẫn truyền xung thần kinh và góp phần sửa chữa những thương tổn của

mô thần kinh Vì thế mô thần kinh đệm được coi là mô chống đỡ, dinh dưỡng

- Những tế bào thần kinh đệm ngoại vi gồm: những tế bào vệ tinhquây quanh thân các tế bào thần kinh thuộc các hạch não tủy, hạchgiao cảm và những tế bào Schwann.

- Những tế bào thần kinh đệm dạng biểu mô gồm: tế bào biểu mô ốngnội tủy và các não thất (Ependima), tế bào biểu mô đám rối màngmạch và tế bào biểu mô thể mi

1.2.1 Tế bào thần kinh đệm hình sao (Astroglia)

Tế bào thần kinh đệm hình sao là trung gian trao đổi giữa neuron vớicác mao mạch và góp phần tạo thành màng não mềm Số lượng tế bào hìnhsao chiếm khoảng một phần tư tổng số tế bào thần kinh đệm Tế bào thần kinhđệm làm nhiệm vụ chống đỡ cho mô thần kinh Những nhánh của các tế bàohình sao bám vào thành mạch và tiếp xúc với các tế bào thần kinh khác hìnhthành nên một mạng lưới sợi nhỏ, đan xen với lưới mao mạch và mô thầnkinh nằm trong các lỗ lưới ấy Có hai loại tế bào hình sao:

- Tế bào sao loại sợi (fibrous): Ở chất trắng của não, tế bào nhỏ hìnhcầu, có 20 – 40 nhánh dài và mảnh Chúng tạo ra mạng lưới dày đặcnhững tơ thần kinh đệm chạy tới mạch máu để hấp thu dưỡng chấtchuyển cho mô thần kinh

- Tế bào hình sao dạng nguyên sinh (protoplasmic): Nằm trong chấtxám của hệ thần kinh trung ương, nhân tế bào lớn, tròn, ít chấtnhiễm sắc, bào tương có nhiều ty thể, các nhánh ngắn, lớn và chianhánh nhiều hơn so với loại sợi

1.2.2 Tế bào thần kinh đệm ít nhánh (Olygodendroglia)

Đây là loại nhóm tế bào thần kinh đệm chiếm nhiều nhất (khoảng baphần tư tổng số tế bào thần kinh đệm) Các loại tế bào này có mặt ở cả hệthần kinh trung ương cũng như ngoại biên, thường bao quanh thân tế bàothần kinh hoặc tạo thành màng bao bọc ngoài những sợi thần kinh và là

một thành phần tạo nên tận cùng thần kinh Tế bào có đường kính nhỏ, thânhình gẫy góc, có một ít nhánh ngắn xuất phát từ các góc tế bào, nhữngnhánh này ít chia nhánh phụ.

Chức năng của tế bào tham gia vào quá trình dinh dưỡng, chuyển hóacủa neuron, có vai trò quan trọng trong quá trình thoái hóa hoặc tái tạo các sợithần kinh, tham gia vào quá trinh thu nhận và dẫn truyền xung động thầnkinh, những tế bào này còn có tên là tế bào Schwann

1.2.3 Tế bào thần kinh đệm lợp ống nội tủy (Ependyma)

Tạo thành một lớp biểu mô vuông (trụ) đơn, lót toàn bộ mặt trong ốngnội tủy và các buồng não thất Chúng có thân cao, trên bề mặt có nhiều vinhung mao, đáy tế bào có một nhánh đi tới tận rìa ngoài và tạo thành màngranh giới ngoài của ống thần kinh Tại một số vùng, các tế bào này làm nhiệm

vụ chế tiết ra dịch não tủy cùng với các đám rối màng mạch

1.2.4 Tế bào thần kinh đệm nhỏ (Microglia)

Nhóm tế bào thần kinh đệm nhỏ có số lượng ít hơn những loại trên

và có nguồn gốc từ trung mô nằm ở cả chất trắng và chất xám Những tếbào này xuất hiện trong hệ thần kinh trung ương vào cuối thai kỳ và tronggiai đoạn sơ sinh Nguồn gốc chủ yếu của chúng là từ màng não mềm và áongoài các mạch máu

Tế bào nhỏ và hơi dài, thân mọc ra hai đến ba nhánh lớn, từ nhữngnhánh này lại chia ra thành các nhánh nhỏ Nhân tế bào hình que và bắt màuđậm hơn nhân những tế bào thần kinh đệm khác Tế bào thần kinh đệm nhỏ làmột loại đại thực bào của mô thần kinh, trong bào tương có những bạch cầu,hồng cầu bị thực bào

1.3 Phân loại u não tế bào hình sao

Phân loại theo tổ chức y tế thế giới (WHO)

Bảng 1.1 Phân loại các u tế bào hình sao theo

Tổ chức Y tế Thế giới năm 2007 [30]

Các u tế bào hình sao

- U sao bào lông

+ U sao bào lông dạng nhầy

- U tế bào đệm hình sao nền nãothất thể tế bào khổng lồ

IV

- U tế bào đệm hình sao sắc tốvàng đa hình thái

- U tế bào đệm hình sao lan tỏa

+ U sao bào sợi + U sao bào dạng nguyên sinh + U sao bào phồng

- U sao bào giảm biệt hóa

- U nguyên bào thần kinh đệm

+ U nguyên bào thần kinh đệm thể tế bào khổng lồ

+ Sarcom nguyên bào thần kinh đệm

- U thần kinh đệm não

1.4 Giải phẫu bệnh u tế bào sao

1.4.1 Phân loại u não theo vị trí giải phẫu

Cách phân loại này giúp các nhà phẫu thuật định hướng chẩn đoán, xácđịnh vị trí u và tiên lượng điều trị [29]

1.4.1.1 Các u trên lều

- U não vị trí bán cầu đại não nằm trong các thùy não: thùy trán, thùyđỉnh, thùy thái dương hoặc thùy chẩm Những vị trí này thuận lợi cho phẫuthuật, ít để lại di chứng thần kinh sau mổ

- U vùng đáy não: U trung tâm bầu dục, nhân xám trung tâm Nhữngloại u này nằm ở những vùng chức năng quan trọng nên sau mổ có nhiềunguy cơ để lại những di chứng thần kinh sau mổ

- U đường giữa: U não thất III, u vùng tuyến tùng Bệnh nhân sau mổthường để lại những di chứng nặng nề về thần kinh và mạch máu

- U lỗ bầu dục nằm giữa tầng trên lều và hố não sau

- Các u lỗ chẩm nằm giữa hố não sau và ống sống

1.4.2 Đặc điểm giải phẫu bệnh u sao bào giảm biệt hóa (Anaplastic astrocytoma)

Đây là loại u tiến triển ác tính của u tế bào hình sao lan toả (độ II), vị trí gặpchủ yếu ở hai bán cầu đại não ở người lớn, cầu não, đồi thị, tủy sống ở trẻ em.Các u tế bào đệm hình sao sau khi tái phát thường có xu hướng ác tínhhóa (gặp trên 80% sau mổ xác) Hay gặp nhiều ổ hoại tử chảy máu Cấu trúc

vi thể của anaplastic astrocytoma gần giống với GBM (chiếm 80% số tế bàou) là sự thoái biệt hóa làm tiến triển của u tăng nhanh Đặc biệt ở trẻ em có60% là u thể lan tỏa Do u thường phát triển từ một tổn thương biệt hóa có

trước, nên có thể thấy một số vùng của u có hình ảnh lành tính hơn U gồmnhiều tế bào đa hình to, nhỏ không đều, nhân thô, bắt màu kiềm đậm, đôi khithấy hình nhân chia Các tế bào này có nhiều nhánh bào tương ngắn Có cácphản ứng mạch máu, nhưng không thấy hình ảnh hoa hồng giả Vùng nãolành liền kề có một số neuron kích thước nhỏ có thể bị tổn thương hay bìnhthường về mặt hình thái, giữa các đám tế bào u thường thấy một số điểm hoại

tử nhỏ và xuất huyết

Hình 1.1: Mô bệnh học Anaplastic Astrocytoma

Hình ảnh nhuộm hematoxylin-eosin độ phóng đại 132 lần

(Nguồn: Ducray F, Idbaih A, Wang XW (2011) [35]

1.5 Chẩn đoán

Chẩn đoán u não tế bào hình sao bậc cao dựa vào triệu chứng lâmsàng, chẩn đoán hình ảnh đặc biệt là hình ảnh cộng hưởng từ, xét nghiệm môbệnh học và nhuộm hóa mô miễn dịch Triệu chứng lâm sàng và hình ảnhcộng hưởng từ có giá trị gợi ý loại u não, tuy nhiên để xác định chính xác phảidựa vào xét nghiệm mô bệnh học sau phẫu thuật hoặc sinh thiết u

1.5.1 Triệu chứng lâm sàng

1.5.1.1 Triệu chứng chung

- Đau đầu: Đau đầu âm ỉ, liên tục, tăng dần là triệu chứng thường gặp,80- 90% bệnh nhân có triệu chứng đau đầu Theo Kiều Đình Hùng (2006) có100% bệnh nhân có đau đầu Đau đầu thường nặng hơn vào buổi sáng và cóthể bắt đầu từ một vị trí sau đó lan ra khắp đầu Đau đầu tăng khi thay đổi tưthế, ho hoặc hắt hơi

- Nôn, buồn nôn gặp ở các trường hợp u não thường là dấu hiệu của tăng

+ Cơn động kinh cục bộ: hay gặp trong các trường hợp u ở rãnh trungtâm, ít thấy ở thuỳ trán, thái dương Trong một số trường hợp thấy u ở nềnnão như não thất III

+ Cơn co giật thân não: biểu hiện bằng những cơn co cứng mất não Utiểu não gây nên cơn thân não là do hậu quả đè ép vào thân não

1.5.1.2 Triệu chứng khu trú

- U não thuỳ trán

Triệu chứng rối loạn tâm thần tương đối hay gặp trong u não thuỳ tránvới triệu chứng: trạng thái vô cảm, tâm thần trì trệ, giảm trí nhớ và sức chú ý.Thường hay xuất hiện trạng thái khoái cảm bệnh lý, đùa tếu, châm chọc, cườikhông duyên cớ Do đè ép vào dây khứ giác làm mất ngửi, mờ hoặc mù mắtkhi u chèn ép vào dây thị giác

- U thuỳ thái dương

Do u đè ép vào hồi móc sẽ gây nên ảo thính, ảo khứu và ảo vị Nhữngcơn chóng mặt tiền đình - vỏ não là triệu chứng khá đặc trưng đối với tổnthương thuỳ thái dương Rối loạn hoặc mất ngôn ngữ do tổn thương trung khungôn ngữ ở thuỳ thái dương của bán cầu ưu thế

Nếu u ở đáy sọ, chèn ép dây thần kinh vận nhãn chung gây sụp mi, giãnđồng tử, kết hợp với liệt nửa người bên đối diện do chèn ép cuống não

- U thuỳ chẩm

Triệu chứng thuỳ chẩm là giảm thị lực và bán manh cùng bên Do ukích thích dây thần kinh lều tiểu não, xuất hiện đau lan xuyên ra nhãn cầu,đau khi ấn vào nhãn cầu và gây chảy nước mắt

1.5.2 Chẩn đoán hình ảnh của u sao bào giảm biệt hóa

Chẩn đoán u não nói chung và u não tế bào hình sao nói riêng trước đâythường dựa chủ yếu vào lâm sàng với hai hội chứng chính là tăng áp lực nội

sọ và các dấu hiệu thần kinh khu trú Do vậy chẩn đoán thường muộn khi cáctriệu chứng lâm sàng điển hình Ngày nay, nhờ các tiến bộ của các phươngpháp chẩn đoán, đặc biệt là các phương tiện chẩn đoán hình ảnh, khối u ngàycàng được chẩn đoán sớm hơn

* Đặc điểm chung trên hình ảnh chụp CLVT và CHT u não:

- Dấu hiệu trực tiếp: Xác định vị trí, kích thước, tính chất, ranh giới của

u Các khối u não nói chung thường ngấm thuốc mạnh sau tiêm

- Các dấu hiệu gián tiếp: Hình ảnh phù não quanh u và dấu hiệu choán

chỗ trong não:

+ Phù não xung quanh: Mức độ phù não có thể được đánh giá theo 3mức độ theo tác giả Kazner (1981) [42]:

 Độ 1: Rìa phù não <2cm đường kính quanh u

 Độ 2: Rìa phù não >2cm quanh u, có thể chiếm tới một nửa bán cầu

 Độ 3: Vùng phù não chiếm hơn một nửa bán cầu

+ Dấu hiệu choán chỗ: Thấy được sự thay đổi hình dạng, cấu trúc cácnão thất, và sự dịch chuyển của đường giữa Mức độ dịch chuyển đường giữa

Gặp chủ yếu ở chất trắng của bán cầu đại não, thường gặp ở thùy trán

và thùy thái dương

- Không tiêm thuốc: u nằm ở chất trắng, giảm tỷ trọng, ranh giới không

rõ, đè đẩy tổ chức xung quanh, phù não quanh u Có thể có vôi hóahoặc chảy máu quanh u

- Tiêm thuốc cản quang: Phần lớn u ngấm thuốc mạnh, không đồng nhất

b Hình ảnh chụp cộng hưởng từ (MRI) Anaplastic astrocytoma:

Khối u nằm sâu trong nhu mô não cho nên vấn đề sinh thiết u làm xétnghiệm mô bệnh học để phân loại u não còn gặp nhiều khó khăn, chủ yếuđược chẩn đoán sau phẫu thuật, vì thế đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ rất cógiá trị trong gợi ý chẩn đoán phân loại u não

Chụp cộng hưởng từ đã mang lại những giá trị nhất định với 5 mụcđích chính hướng tới:

+ Chẩn đoán phân biệt tổn thương là khối u hay không u

+ U nguyên phát hay thứ phát

+ U bậc thấp hay bậc cao

+ Đánh giá sự lan rộng của khối u

+ Đánh giá tổ chức u còn sót sau phẫu thuật

Bởi vậy nó là một phương pháp định lượng góp phần tiếp cận chẩnđoán tế bào học và bậc của khối u, đồng thời là một phương pháp chẩnđoán loại trừ u não với các bệnh lý khác như abces và nhồi máu

Trên phim chụp cộng hưởng từ, hình ảnh Anaplastic astrocytoma là khối

giảm tín hiệu trên ảnh T1W và tăng tín hiệu trên ảnh T2, u thường khôngđồng nhất, có thể có hoại tử, phù, chảy máu bên trong u Phù não quanh unhiều gây ra hiệu ứng khối, có thể di lệch đường giữa ở các mức độ khácnhau Sau tiêm khối u bắt thuốc nhiều kiểu

Hình 1.2: Hình ảnh cộng hưởng từ Anaplastic Astrocytoma

thùy thái dương phải

A: Xung T1; B: Xung T1 tiêm thuốc; C: Xung FLAIR; D: Xung T2

(Nguồn: Jayashree Kalpathy-Cramer, Elizabeth R Gerstne) [34]

1.6 Các phương pháp điều trị u tế bào hình sao giảm biệt hóa

Mặc dù đã có rất nhiều tiến bộ mới trong điều trị nhưng tiên lượngsống còn của bệnh nhân u não tế bào hình sao bậc cao còn nghèo nàn Tỷ lệsống hơn 5 năm chỉ dưới 3% Điều trị u não tế bào hình sao giảm biệt hóabao gồm: phẫu thuật cắt bỏ u cộng với xạ trị sau mổ, có thể kết hợp hóachất hoặc không

* U tế bào hình sao giảm biệt hoá:

1.6.1 Phẫu thuật

- Mục tiêu lý tưởng: + Biết giải phẫu bệnh

+ Lấy tối đa thể tích u

+ Cải thiện triệu chứng

+ Kéo dài thời gian sống

Tuy nhiên, đây là loại u có tính xâm lấn vào tổ chức não lành, người tatìm thấy những tế bào ung thư ở những vùng não phù quanh u, do đó lấy hết

tế bào ung thư là không thể thực hiện được bằng phẫu thật thông thường.Điều trị phối hợp sau phẫu thuật là không thể thiếu với loại u ác tính này Theo Apuzzo: lấy bớt đáng kể khối lượng u, nhưng không nên lấy u quámức Phẫu thuật không thể chữa lành được u mà chỉ nhằm mục đích kéo dàithời gian sống; Cắt bỏ toàn bộ u chỉ có thể làm khi u nằm trong thùy não, vớitình trạng thần kinh còn tốt.

Kết quả phẫu thuật phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: vị trí u ở nông haysâu u có giới hạn hay không có giới hạn, u phát triển chậm hay u ác tính pháttriển xâm lấn quá nhanh, kỹ thuật lấy u…

Ngày nay nhờ chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ người ta biết chắcchắn vị trí u và liên quan với các tổ chức xung quanh, và nhờ kính vi phẫu,

hệ thống phẫu thuật thần kinh có hình ảnh dẫn đường (neuronavigation) người

ta có thể lấy bỏ u một cách triệt để hơn, ít gây ra các tổn thương mô não lànhnhất Tuy nhiên không phải loại u nào cũng có thể lấy bỏ được triệt để [44]

a Phương pháp phẫu thuật

 Phẫu thuật lấy u:

- Lấy một phần

- Lấy hần hết u

- Lấy toàn bộ u

 Sinh thiết u:

- Phẫu thuật sinh thiết: mở sọ, lấy mảnh u xét nghiệm mô bệnh học

- Sinh thiết bằng Stereotaxy: Chỉ định trong các trường hợp u ở vùngbán cầu ưu thế hoặc vùng sâu ảnh hưởng chức năng thần kinh, hoặc nhữngtrường hợp u nhỏ ít ảnh hưởng đến chức năng hệ thần kinh

- Sinh thiết và giải ép: mở hộp sọ giải ép và sinh thiết u

- Sinh thiết u não dưới hướng dẫn của cắt lớp vi tính

Với nhiều tiến bộ trong phẫu thuật u não, tỷ lệ lấy u đã tăng lên đáng

kể, giảm tổn thương nhu mô não lành

Các phương pháp phẫu thuật mới như:

* Phẫu thuật lấy u bằng phương pháp vi phẫu

Hiện nay việc sử dụng kính vi phẫu để mổ lấy u não rất phổ biến tại cácnước Vi phẫu thuật lấy u đem lại kết quả mổ tốt hơn vì, các cấu trúc thầnkinh và mạch máu được thấy rõ và chính xác, có thể quan sát được rõ nhữngphần ở sâu, cầm máu dễ hơn và ít gây tổn thương mô xung quanh Bóc tách vàbảo tồn các dây thần kinh bị khối u chèn ép U có thể xâm lấn vào các độngmạch, dưới kính vi phẫu có thể bóc tách mạch máu một cách an toàn [43]

* Phẫu thuật có hình ảnh dẫn đường (neuronavigation)

Dựa trên nguyên lý của định vị không cần khung định vị, hình ảnh của u,tổ chức não, và các thành phần xung quanh được dựng hình 3 chiều bằng chụpcắt lớp vi tính, cộng hưởng từ, chụp mạch Đây là phương pháp mổ hiện đạinhất hiện nay, giúp phẫu thuật viên lựa chọn được đường vào u hạn chế gây tổnthương không cần thiết, xác định ranh giới tổ chức u với não lành trong mổlấy u một cách tối đa có thể, nhờ hệ thộng định vị được gắn sẵn gần phẫutrường

Việc mổ lấy u toàn bộ với khả năng có thể đạt được hai mục đích là làmgiảm áp lực nội sọ và tăng hiệu quả xạ trị sau mổ Theo Kiều Đình Hùng(2006), trong 43 bệnh nhân chỉ có 81,4% là lấy u toàn bộ, 18,6% chỉ lấy đượcmột phần do khối u xâm lấn vào vùng chức năng quan trọng của não hay cácđộng mạch lớn và các dây thần kinh

b Các biến chứng sau mổ

- Chảy máu sau mổ

- Phù não sau mổ

- Liệt nửa người: do u xâm lấn vào các vùng chức năng vận động vànhân xám trung ương

- Nhiễm trùng sau mổ: Việc sử dụng kháng sinh hợp lý và có phươngpháp mổ tiên tiến kết hợp với phương pháp gây mê hồi sức có nhiều tiến bộ

và phòng mổ hiện đại, vô khuẩn đã giảm đáng kể tỷ lệ nhiễm trùng sau mổ Điều trị phẫu thuật lấy bỏ được triệt để tổ chức u não sẽ kéo dài cuộcsống cho người bệnh và là mục tiêu phấn đấu của các nhà ngoại khoa thầnkinh Song mặc dù có trang thiết bị hiện đại, kỹ thuật tiên tiến trong mổ u não

ở những nước phát triển, việc lấy bỏ triệt để u não không phải lúc nào cũngthực hiện được, do vậy phải kết hợp với các phương pháp điều trị khác

c Hồi sức sau mổ: rất quan trọng, nhất là vấn đề hô hấp Tình trạng thiếu

oxy, dễ dẫn đến phù não Nếu tình trạng phù não sau mổ xảy ra, làm tăngALNS, sẽ làm tổn thương thân não, bệnh nhân hôn mê kéo dài, dễ tử vong

- Các chỉ số theo dõi chức năng sống: Nhịp thở, mạch, huyết động, điệntâm đồ

- Tình trạng tri giác: Đánh giá bằng thang điểm Glasgow

- Các dấu hiệu thần kinh khu trú: liệt khu trú, liệt nửa người

d Kết quả ngay sau mổ:

Hầu hết các bệnh nhân u não thần kinh đệm có kết quả phẫu thuật ngaysau mổ tốt Dương Chạm Uyên và Kiều Đình Hùng cho thấy 95,5% sau mổ

có kết quả tốt, 5,7% kết quả trung bình, không có kết quả xấu (tử vong), cáctác giả cũng cho rằng hầu hết các bệnh nhân mổ u não thần kinh đệm đềukhông có biến chứng nặng [25],[28]

- Kết quả ngay sau mổ tốt: Bệnh nhân tỉnh hoàn toàn, không có dấuhiệu thiếu hụt thần kinh, thang điểm Glasgow 15 điểm

- Kết quả trung bình: Glasgow 8 - 13 điểm, có dấu hiệu thiếu hụt thầnsau mổ

- Kết quả xấu: Hôn mê sâu, đời sống thực vật, tử vong

Để đánh giá tình trạng bệnh nhân và chất lượng cuộc sống sau mổ, các tácgiả trong và ngoài nước sử dụng thang điểm Glasgow và chỉ số thể trạng

Karnofsky [28],[40],[39],[41] Thang điểm Karnofsky cho phép phân loại, đánhgiá một cách hiệu quả bệnh nhân dựa trên các triệu chứng lâm sàng Thang điểmKarnofsky càng thấp, nguy cơ sống của bệnh nhân càng thấp theo [32].

1.6.2 Xạ trị (Radiotherapy)

Điều trị tia xạ là phương pháp tiêu diệt các tế bào u bằng các bức xạ ionhoá và tia X mang năng lượng cao để phá vỡ các tế bào ung thư, nguyên tắc làđảm bảo liều tiêu diệt u nhưng không gây tổn thương mô não lành và các cơquan lân cận Điều trị xạ trị gồm: xạ trị toàn bộ não, xạ trị liều cao từng vùng(xạ trị toàn bộ não không còn dùng vì di chứng trên mô não lành)

a Mục đích điều trị tia xạ sau phẫu thuật: là dùng tia xạ để diệt nốt phần u

còn lại mà phẫu thuật không loại bỏ được và ngăn chặn không cho phần u cònlại tái phát

b Chỉ định xạ trị:

- U thần kinh đệm ác tính cao: U nguyên bào thần kinh đệm, u sao bào

giảm biệt hóa, u thần kinh đệm ít nhánh giảm biệt hóa (độ III), u tế bào ốngnội tủy (độ III)

c Thời gian xạ trị: bắt đầu từ ngày thứ 10 sau phẫu thuật hoặc sinh thiết u.

Các bệnh nhân sau mổ phải đảm bảo các điều kiện sau:

- Thể trạng cơ thể Karnofski từ 60 điểm trở lên

- Bệnh nhân tỉnh, không kích động, không động kinh,

- Tri giác bệnh nhân được đánh giá bằng thang điểm Glasgow:

13-15 điểm

Chưa xạ trị ngay trong những trường hợp bệnh nhân hôn mê, có dấu

hiệu tăng ALNS (xạ trị gây phù não), thể trạng bệnh nhân yếu

d Kỹ thuật xạ trị:

Tổng liều: 60 Gy.

Trường chiếu: Toàn bộ não.

Vùng u và một phần não xung quanh u.

Toàn bộ não và sau đó khu trú vào vùng u

mở rộng thêm 1,5 - 2 cm và thể tích kế hoạch điều trị (PTV) sẽ thêm 0,5 - 0,7

cm tùy thuộc vào máy và trung tâm xạ trị [31],[33]

f Máy xạ trị: Xạ trị bằng máy gia tốc (còn gọi là LINAC).

Ngày nay, với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật, đặc biệt là công nghệ

vi sóng, các loại máy gia tốc ra đời với những nguồn phát sóng siêu cao tần.Trong xạ trị, sự ra đời của máy gia tốc là một bước ngoặt mới trong điều trịung thư Với máy gia tốc, người sử dụng có thể thay đổi liều xạ trị cho phùhợp với tính chất và độ nông sâu của từng khối u khác nhau

g Các phương pháp xạ trị:

* Xạ trị thông thường (3D Conformal RT): Dựa trên việc sử dụngkhông gian ba chiều (3D) để lập kế hoạch điều trị Kỹ thuật này sử dụng công

cụ lập kế hoạch điều trị dựa trên hình ảnh chụp CT mô phỏng, phần mềm lập

kế hoạch, tính liều để tạo ra kế hoạch điều trị tối ưu nhất Kết hợp giữa CT

mô phỏng và hình ảnh MRI rất hữu ích trong việc xác định chính xác thể tíchcần xạ trị Các mức năng lượng thường được sử dụng là 6 - 15 MV trong 3 - 4trường chiếu xạ với các góc chiếu khác nhau Kỹ thuật này giúp nâng cao liều

xạ tại u và giảm thiểu liều vào nhu mô lành [36],[45],[46]

* Xạ trị điều biến liều (IMRT): là phương pháp xạ trị mới mà liềulượng chiếu xạ được phân bố một cách hợp lý, nghĩa là đạt được đủ liều xạ tại

các tổ chức ung thư đồng thời giảm thiểu tối đa liều có hại cho các mô lànhxung quanh Liều bức xạ được tập trung chính xác, có thể điều chỉnh tăng haygiảm cường độ Tuỳ theo hình dạng, kích thước, thể tích, độ nông sâu và mật

độ tế bào của khối u mà liều lượng bức xạ được phân bố cao hay thấp mộtcách tương ứng [45]

* Xạ trị áp sát (Brachytherapy): là kỹ thuật xạ trị sử dụng các đồng vịphóng xạ (thường gặp nhất là Iodine - 125) đặt vào khối u hoặc hốc khối u sauphẫu thuật Mặc dù lý thuyết về tính liều và cơ sở sinh học của xạ trị áp sátcho thấy có lợi ích trong điều trị, tuy nhiên hầu hết các thử nghiệm lâm sàng

có chia nhóm ngẫu nhiên đều không cho thấy lợi ích đáng kể nào về thời giantới khi bệnh tiến triển hay thời gian sống còn toàn bộ của kỹ thuật này trongđiều trị u não tế bào hình sao bậc cao [47]

* Một số kỹ thuật xạ trị mới đã như xạ trị dưới hướng dẫn của hình ảnh(IGRT), xạ trị hạt nặng… đã được áp dụng ở nhiều nước trên thế giới

h Tác dụng phụ của xạ trị:

- Rụng tóc: Hầu hết bệnh nhân xạ trị đều có biểu hiện rụng tóc tại vùng

xạ trị, đa phần sau khi kết thúc điều trị tóc sẽ mọc trở lại, tuy nhiên cũng cótrường hợp tóc rụng vĩnh viễn

- Phản ứng da vùng xạ trị: Là hiện tượng hay gặp, lớp da đầu và tai cóthể bị đỏ lên, ngứa hoặc đen đi Chăm sóc da tốt trong thời gian xạ trị là rấtquan trọng, bệnh nhân nên để vùng da chiếu xạ tiếp xúc với không khí càngnhiều càng tốt và không nên để tiếp xúc với ánh sáng mặt trời

- Nôn, buồn nôn: Là tác dụng phụ thường gặp ở những bệnh nhân xạtrị gia tốc u não, có thể là triệu chứng của tăng áp lực nội sọ do phù não hoặc

có thể do tổn thương các tế bào thần kinh lành trong quá trình xạ trị

- Mệt mỏi, ăn kém: Đa số bệnh nhân xuất hiện mệt mỏi và mất cảmgiác ngon miệng, thay đổi tính cách trong quá trình xạ trị Triệu chứng này có

thể xuất hiện sớm và ảnh hưởng đến quá trình xạ trị do thể trạng bệnh nhângiảm sút

- Động kinh: Có thể gặp một số trường hợp động kinh cục bộ độngkinh toàn thể trong quá trình xạ trị Động kinh có thể là tác dụng phụ của xạtrị nhưng cũng có thể là do ảnh hưởng của khối u và phẫu thuật trước đó

- Do xạ trị ảnh hưởng đến các tế bào thần kinh lành cho nên sẽ ảnhhưởng đến các chức năng thần kinh như: giam trí nhớ, nghe kém, giảm thịlực, đục thủy tinh thể, giảm ham muốn tình dục…

- Viêm ống tai: Đau nhiều tai, chảy mủ ống tai

1.6.3 Xạ phẫu (radiosurgery)

1.6.3.1 Xạ phẫu bằng gamma knife

Dao gamma có 2 loại và dao gamma kinh điển và gamma quay, phát cáctia xạ vào đầu bệnh nhân dưới dạng các tia nhỏ và hội tụ vào tổn thương ởtrong não Ưu điểm của dao gamma là tiêu diệt được triệt để khối u hoặc tổchức bệnh lý mà không cần mở hộp sọ, không gây chảy máu, không ảnhhưởng đến tổ chức não lành xung quanh [30]

Xạ phẫu bằng dao gamma được chỉ định trong các trường hợp:

- U còn lại sau mổ và xạ trị

- U tái phát

- U đường kính ≤ 3cm

- Bệnh nhân ≥ 18 tuổi và thể trạng toàn thân tốt, điểm Karnofsky ≥ 60

1.6.3.2 Xạ phẫu bằng Cyber knife

Là hệ thống robot xạ phẫu với một nguồn LINAC nhỏ gắn trên cánh tayrobot rất linh hoạt với công nghệ dẫn đường hình ảnh hiện đại, được điềukhiển tự động bằng máy tính [28],[30]

Những ưu điểm của hệ thống Cyber Knife:

- Có thể điều trị khối u ở bất kỳ đâu trên cơ thể, nơi mà có chỉ định xạ trị

- Theo dấu liên tục, phát hiện và tự động điều chỉnh khi mục tiêu di động trong quá trình điều trị.

- Phát tia với tốc độ chính xác nhỏ hơn 1 mm, hạn chế tối đa sự tổn hại

mô lành xung quanh

- Sử dụng ngay các mốc xương tự nhiên của cơ thể làm điểm mốc định

vị đối với các mục tiêu trong sọ nên không cần khung định vị ngoài như các

hệ thống xạ phẫu khác

- Có thể điều trị các khối u phức tạp nằm ở các vị trí không thể phẫuthuật được

- Có thể điều trị với một liệu trình đơn hoặc phân đoạn

- Có thể điều trị các khối u lớn, không hạn chế kích thước

- Bệnh nhân có thể thư giãn và thoải mái hoàn toàn trong quá trình điềutrị

1.6.4 Hóa trị

Là phương pháp điều trị bổ sung sau điều trị phẫu thuật và xạ trị, chỉ ápdụng cho các trường hợp u não tế bào hình sao ác tính Dùng tăng cường hiệuquả của phẫu thuật và xạ trị hay trong những trường hợp u tái phát

Các hóa chất thường dùng là:

- BCNU (Carmuotine) thuộc họ hoá chất Nitrosourea

- PCV (Procarbazine + CCNU + Vincristine)

Tamoxifen hiện đang sử dụng thử nghiệm (trước đây dùng điều trị ungthư vú) Dùng liều cao để điều trị hỗ trợ các trường hợp u não tế bào hìnhsao bậc cao tái phát

So với xạ trị thì hóa trị còn ít kết quả hơn Gần đây với việc sử dụng hóachất Temozolomide (Temodal, Temobela) kết hợp với xạ trị và điều trị bổ trợ

đã mang lại những kết quả tốt Theo nghiên cứu của Stupp Roger (2005), sử

dụng temozolomide kết hợp xạ trị cải thiện thời gian sống thêm toàn bộ lên14,6 tháng so với 12,1 tháng nếu chỉ xạ trị đơn thuần

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân và bệnh án nghiên cứu

* Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Bệnh nhân được chẩn đoán u tế bào sao giảm biệt hóa:

+ Được phẫu thuật lấy u hoặc sinh thiết u

+ Kết quả xét nghiệm mô bệnh học: Anaplastic Astrocytoma

+ Xạ trị liều từ 54 - 64Gy

- Thể trạng chung tốt, điểm Karnofsky ≥ 60

- Điểm Glasgow: 13 - 15 điểm

- Có hồ sơ bệnh án ghi chép đầy đủ thông tin và theo dõi sau điều trị

* Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh nhân u não tái phát

- Bệnh nhân u não không có xét nghiệm mô bệnh học hoặc mô bệnhhọc không phải là Anaplastic Astrocytoma

- Xạ trị liều dưới 54Gy hoặc trên 64Gy

- Thể trạng chung yếu, điểm Karnofsky < 60

- Bệnh nhân có điểm Glasgow <13 điểm

- Không có hồ sơ bệnh án đầy đủ

- Mắc các bệnh cấp và mãn tính trầm trọng có nguy cơ tử vong

- Bệnh nhân không cung cấp thông tin sau điều trị

- Bệnh nhân có thể trạng yếu, hôn mê sâu không có chỉ định phẫu thuật