ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG nơi lấy vạt DIEP TRONG PHẪU THUẬT tạo HÌNH các KHUYẾT PHẦN mềm

- Thành bụng trước bên là nơi yếu của thành bụng được cấu tạo bởi các cơthẳng bụng,cơ chéo bụng ngoài,cơ chéo bụng trong,cơ ngang bụng chạy các cơ này sắp xếp thành 3 lớp,chạy theo các h

NGUYỄN VĂN ĐƯỜNG

ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG NƠI LẤY VẠT DIEP TRONG PHẪU THUẬT TẠO HÌNH CÁC KHUYẾT PHẦN MỀM

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2018

NGUYỄN VĂN ĐƯỜNG

ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG NƠI LẤY VẠT DIEP TRONG PHẪU THUẬT TẠO HÌNH CÁC KHUYẾT PHẦN MỀM

Chuyên nghành: Phẫu thuật tạo hình

Mã số: 60720123

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

GS.TS Trần Thiết Sơn

HÀ NỘI – 2018

BN : Bệnh nhân

DIEP : Deep Inferior Epigastric Perforator flap

ĐM : Động mạch

PTTH : Phẫu thuật tạo hình

SIEA : Superfical inferior epigastric artery

TM : Tĩnh mạch

TRAM : Transverse Rectus Abdominis Musculocutaneous flapVRAM : Vertical Rectus Abdominis Musculocutaneous flap

DANH MỤC BẢNG

mà có các vạt: Vạt dọc [VRAM], Vạt thượng vị trên[SIEA], vạt ngang

[TRAM] Sự ra đời của kỹ thuật vi phẫu, Sự xuất hiện các vạt mới nhằm đáp

ứng tốt hơn đòi hỏi về khối lượng và chất liệu tổ chức dùng để tạo hình vú,đồng thời làm giảm tối đa di chứng tại nơi cho vat và vạt DIEP được mô tảlần đầu tiên bởi Koshima và Soeda [] Vạt này được Allen và Treece ứng dụngtrong phẫu thuật tái tạo vú từ năm 1994

Với các khuyết hổng phần mềm khác trên cơ thể có rất nhiều phươngpháp che phủ: khâu đóng trực tiếp, liền thương thì hai, ghép da, sử dụng vạttại chỗ, vạt lân cận,vạt từ xa Tùy thuộc vào đặc điểm của khuyết hổng để lựuchọn phương pháp che phủ cho phù hợp nhất và sử dụng vạt DIEP được chỉđịnh với các khuyết tổn phức tạp: khuyết hổng lộ các thành phần như gâncơ,xương,khớp,xương viêm… vùng khớp vận động: cổ,khuỷu tay,khớp gối,cổchân… [2] và các phương pháp khác thực hiên không thể đạt kết quả nhưmong đợi Với nhiều loại vạt có thể lấy được ở thành bụng như: vạt TRAM,SIEA, DIEP nhưng DIEP được các phẫu thuật viên tạo hình ưu tiên lựachọn hơn cả bởi nhiều ưu điểm vượt trội: vạt mỏng,cơ thảng bụng không bịphá hủy, hạn chế các di chứng về chức năng cũng như thẩm mỹ của nơi chovạt [3][6] Với xu hướng phát triển chuyên môn, đem lại kết quả tốt nhất chongười bệnh,khoa phẫu thuật tạo hình Bệnh Viên Đa Khoa Xanh Pôn đã, đang

sử dụng vạt DIEP để tạo hình che phủ các tổn khuyết phần mềm cho ngườibệnh Mặc dù vậy phẫu tích mạch máu cuống vạt DIEP phải can thiệp tới cả

bao cân và cơ thẳng bụng nên kỹ thuật này cũng khá phức tạp,tốn nhiều thờigian công sức cho phẫu thuật viên[3] ứng dụng vạt DIEP đã có từ lâu nhưngtình trạng nơi cho vạt sau phẫu thuật sẽ như thế nào cũng là vấn đề đượcnhiều phẫu thuật viên quan tâm nhưng chưa có tác giả nào nghiên cứu về tình

trạng này chính vậy tôi làm đề tài: “Đánh giá tình trạng nơi cho vạt DIEP

trong phẫu thuật tạo hình khuyết phần mềm” với 02 mục tiêu:

1 Đánh giá đặc điểm của vạt DIEP sử dụng trong che phủ các khuyết phần mềm.

2 Đánh giá tình trạng nơi cho vạt DIEP.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đặc điểm giải phẫu thành bụng

1.1.1 Cấu trúc thành bụng

- Thành bụng thuộc phần thân nằm giữa cơ hoành( ở trên) và eo trên cánh haixương chậu (ở dưới)

- Thành bụng sau do cột sống và các cơ gắn liền nó tạo nên

- Thành bụng trước bên là nơi yếu của thành bụng được cấu tạo bởi các cơthẳng bụng,cơ chéo bụng ngoài,cơ chéo bụng trong,cơ ngang bụng chạy các

cơ này sắp xếp thành 3 lớp,chạy theo các hướng khác nhau tạo nên sự vữngchắc của thành bụng trước bên với chức năng giữ các tạng trong ổ bụngkhông bị sa ra ngoài, tham gia nén các tạng lúc thở ra gắng sức và tạo áp lựckhi cần thiết trong lúc đại tiện,tiểu tiện và sinh đẻ [8][10] Đây cũng là nơiđược cho các vạt trong thuật tạo hình thành bụng nói riêng và là nơi tạođường vào ổ bụng dễ nhất đối với phẫu thuật can thiệp trong ổ bụng[8]

+ Cơ thẳng bụng nằm dọc theo đường giữa, đi từ xương mu đến ngực.Phần dưới gân cơ thẳng bụng thường chia làm hai bó trong và ngoài riêng biệtbám vào xương mu Ở trên , từ ngoài vào trong, cơ thẳng bụng chia làm ba dải

cơ bám vào sụn sườn thứ 5,6,7 và mũi ức Mỗi cơ thảng bụng nằm trong mộtbao can, được tạo bởi cân của các cơ chéo lớn, chéo bé và cơ ngang bụng Haiphần ba hoặc ba phần tư trên của cơ, mặt sau của bao cân cơ được tạo bởi cân

cơ ngang bụng hợp nhất với lá sau của cân cơ chéo bé Còn mặt trước cấu tạobởi cân cơ chéo lơn kết hợp với lá trước của cân cơ chéo bé Môt phân ba hoặcmột phần tư dưới cơ, các lá cân của cơ chéo lớn, chéo bé và cơ ngang bụng đềuchạy ra phía trước Mặt sau cơ chỉ có mạc ngang, là lá cân phủ mặt sau của cơngang bụng và sau đó phủ mặt sau cơ thẳng bụng như vậy, ở trên mặt sau cơ

thẳng bụng có một lớp cân dày, còn ở dưới chỉ có một lớp mô sợi Giữa haivùng này được giới hạn bởi cung Douglas, nằm ở giữa củ mu và rốn Hai cơthẳng bụng ngăn cách nhau bởi đường trắng giữa [10][8].

Hình 1.1 Cắt ngang qua thành bụng [13]

+ Cơ chéo bụng ngoài: nguyên ủy mặt ngoài các xương sườn từ V-XIIchạy ra trước, xuống dưới bám vào đường trắng, củ mu và nửa trước màochậu [8]

+ Cơ chéo bụng trong: nguyên ủy từ mạc ngực –lưng,mào chậu và ½ngoài dây chằng bẹn chạy ra trước lên trên bám vào bờ dưới xương sườn X-XII, đường trắng và xương mu.[8]

+ Cơ ngang bụng: Nguyên ủy bán vào mặt trong của 6 xương sườn vàsụn sườn dưới, mạc ngực lưng, mào chậu và 1/3 ngoài dây chằng bẹn chạy ratrước bám vào đường trắng, mào mu và lược xương mu [8]

Hình 1.2 Hình ảnh phẫu tích thành bụng trước bên

- Vì mục đích lâm sàng, bụng được chia làm 9 vùng bằng hai đường thẳngđứng đi qua điểm giữa bẹn và hai đường ngang,đường ngang trên nối điểmthấp nhất của bờ sườn hai bên,bờ dưới xương sườn 10 và nằm ngang đốt thắtlưng ba Đường ngang dưới nối củ của các mào chậu hai bên ngang mức thắtlưng thứ 5

1 Dưới sườn phải

Cấp máu cho da vùng bụng trước

Theo tác giả Trần Thiết Sơn [7], Thành bụng được cấp máu bởi cácnguồn động mạch khác nhau Lớp cơ sâu được cấp máu bởi ba nguồn : vùngtrên rốn từ động mạch thượng vị trên, vùng hạ sườn từ các động mạch liênsườn và lưng, vùng dưới rốn từ nhánh mũ chậu Lớp da và mỡ dưới da đượccấp máu m n chủ yếu bởi các nhánh xiên từ cơ hoặc nhánh động mạch da.Riêng lớp mỡ sâu rất ít mạch máu

Trong da và lớp mỡ có ba mạng lưới mạch máu nông nối thông vớinhau, sâu nhất là mạng lưới mạch trên cân và dưới cân, mạng lưới trung giannằm trên cân nông, mạng lưới trong lớp chân bì, cả ba mạng lưới này đềuđược nối thông với nhau bởi các nhánh mạch xiên liên vách khoang mỡ, tạothành một hệ thống cấp máu cho toàn bộ chiều dày da

Hệ thống tĩnh mạch nông tùy hành cùng với hệ thống động mạch

Hình 1.4 Hệ thống mạch thành bụng[5]

1.1.3 Đặc điểm phân bố thần kinh cảm giác

Theo tác giả Melvin A Shiffman (2001), đã mô tả như sau:

- Thành bụng trước bên được chi phối bởi 6 dây thần kinh (TK) liên sườn cuối,các dây TK liên sườn này tiếp tục vào các khoảng gian sườn vào thành bụng

- Thành bụng trước nhận sự chi phối của những sợi TK dưới sườn, TK chậu hạ

+ Nhánh ngoài sẽ tiếp tục chia thành 2 nhánh:

Riêng nhánh trước sẽ đi xuyên qua cơ thành bụng và ra đường nách giữa + Nhánh trong đi ra phía trước, đi giữa hai lớp cơ đó là cơ liên sườntrong và cơ gian sườn trong cùng ,đi đến sau cơ thẳng bụng sẽ chui ra phíatrước và ra da

- TK liên sườn 9 -10- 11 đi xuyên qua cơ thành bụng và đi giữa cơ ngang bụng

và cơ chéo thành bụng trong, đi ra lớp sau của cơ chéo bụng trong và cũng tạinhững điểm tương tự như TK liên sườn 7-8 chúng cũng đi xuyên ra da nhưđường đi của TK liên sườn 7 và 8

- TK dưới sườn 12 xuyên qua cơ ngang bụng và cơ chéo bụng trong và cũngtương tự như các nhánh TK liên sườn sẽ cho ra nhánh trước và nhánh ngoàicủa TK liên sườn.[3]

Hình 1.5 Thần kinh bì chi phối thành bụng trước bên[5]

Hình 1.6 Thần kinh chi phối thành bụng trước – bên [5]

1.2 Vạt DIEP sử dụng trong phẫu thuật tạo hình

1.2.1 Đặc điểm giải phẫu vạt DIEP

1.2.1.1 Nghiên cứu giải phẫu

Mathes và Bostwick là những người đầu tiên mô tả vạt cơ - da thẳngbụng vào năm 1977 Lần đầu tiên họ sử dụng vạt này để che phủ một khuyết

tổ chức ở thành ngực trước

Khi ý tưởng này được đưa ra, các phẫu thuật viên đi vào nghiên cứu sửdụng vạt nói trên theo các hướng khác nhau:

Tuỳ theo cách lấy đảo da đi kèm theo cơ mà có các vạt sau đây [9]:

- Vạt dọc hay vạt VRAM (Vertical Rectus Abdominis Musculocutaneousflap), có cuống mạch dựa trên cơ thẳng bụng cùng bên, được Drever mô tảnăm 1977

- Vạt thượng vị trên hay vạt ERF (Epigastric Rectus Flap), dựa trêncuống mạch cơ thẳng bụng bên đối diện, được Lejour mô tả năm 1982, chophép giấu sẹo nơi cho vạt dưới nếp lằn vú bên đối diện

- Vạt ngang hay vạt TRAM (Transverse Rectus Abdominis Musculocutaneousflap), được Hartrampt mô tả năm 1982, cho phép lấy một vạt da bụng lớn theochiều ngang, qua toàn bộ phần dưới bụng mà chỉ dựa trên cơ thẳng bụng một bên

- Năm 1985, Bostwick sử dụng vạt da được cấp máu bởi cả hai cơ thẳngbụng hai bên, áp dụng cho các trường hợp vạt TRAM kinh điển không đảmbảo về mặt cấp máu Đó là vạt TRAM hai cuống

Sự ra đời của kỹ thuật vi phẫu

Những năm 1980 và 1990 là những năm phát triển kỹ thuật tạo hìnhcùng với sự ra đời của vi phẫu thuật, làm tăng độ tin cậy của vạt về mặt cấpmáu và mở rộng chỉ định dùng vạt

Năm 1980, Le Quang mô tả vạt cơ mông dưới, góp phần làm giảm các dichứng thẩm mỹ tại nơi cho vạt

Sự ra đời của các vạt mới nhằm đáp ứng tốt hơn đòi hỏi về khối lượng vàchất liệu tổ chức dùng để tạo hình vú, đồng thời làm giảm tối đa di chứngthẩm mỹ tại nơi cho vat.

Vạt DIEP (Deep Inferior Epigastric Perforator flap) được mô tả lần đầutiên bởi Koshima và Soeda Vạt này được Allen và Treece ứng dụng trongphẫu thuật tái tạo vú từ năm 1994

1.2.1.2 Nghiên cứu lâm sàng giải phẫu vạt DIEP

Đặc điểm cấp máu của cơ thẳng bụng được Boyd và Taylor nghiên cứurất kỹ

Hai nghiên cứu giải phẫu của Taylor công bố năm 1984 và 1988 chỉ ra:

- Các thay đổi giải phẫu của ĐM thượng vị sâu trên và thượng vị sâudưới , trong đó đặc biệt chú ý tới sự thông nối giữa hai mạng mạch này

- Sự liên quan giữa trục mạch nói trên với mặt trước của bao cân cơthẳng bụng

- Mức độ cấp máu khác nhau cho các vùng của thành bụng, quy định cácvạt tương ứng

Động mạch

- Động mạch thượng vị trên

Là một trong hai nhánh tận của ĐM ngực trong Nguyên uỷ của ĐM ở sausụn sườn sáu, từ đó chạy ra sau sụn sườn bảy Đường kính trung bình của ĐMtại nguyên uỷ là 1,6 mm (TM là 1,2mm) ĐM này chạy tiếp theo hướng của

ĐM ngực trong, đi qua cơ hoành để vào trong bao cân cơ thẳng bụng Khi đếnđiểm giữa mũi ức và rốn, nó đi vào trong cơ và nối với ĐM thượng vị sâu dưới

- Động mạch thượng vị sâu dưới

Là nhánh của ĐM chậu ngoài, có nguyên uỷ nằm ngay ở cung bẹn, chỗtách ra nằm ở mặt sau trong của ĐM chậu ngoài, đối diện với nguyên uỷ của

ĐM mũ đùi sâu Không nên nhầm lẫn giữa ĐM thượng vị sâu dưới (tên gọi

khác là ĐM thượng vị sâu) và ĐM thượng vị nông (hay còn gọi là ĐM dưới

da bụng) Khẩu kính của ĐM thượng vị sâu dưới tại nguyên uỷ là 3,4 mm(một phần tư các trường hợp có hai TM đi kèm ĐM, đường kính TM từ 2,5đến 4,4 mm)

Ban đầu, hướng của ĐM thượng vị sâu dưới là đường thẳng nối điểmgiữa cung đùi và rốn ở đoạn này, ĐM tiến lại gần cơ thẳng bụng, gặp bờngoài của cơ này và luồn dưới cung Douglas Đến đây, ĐM nằm trước cân cơngang bụng Từ cung Douglas, ĐM đi vào trong bao cơ, nằm ở mặt dưới cơ.Khi đến vùng rốn, ĐM đi vào trong cơ và nối với ĐM thượng vị trên Trong71% các trường hợp, ĐM chia làm hai hoặc ba nhánh ở dưới rốn

ĐM thượng vị trên và ĐM thượng vị sâu dưới nối với nhau trong chiềudày cơ, đặc biệt ở vùng ngay trên rốn bởi các mạch máu trung gian có đườngkính nhỏ

Taylor đã mô tả ba cách thông nối giữa hai ĐM này:

- Cách I (chiếm 29% các trường hợp): Mỗi ĐM thượng vị sâu dưới vàthượng vị trên cho một nhánh, mỗi nhánh này lại chia làm khoảng năm nhánhnhỏ nối với nhau ở vùng trên rốn

- Cách II (chiếm 57%): Mỗi ĐM cho hai nhánh, ĐM thượng vị sâu dướiphân nhánh ở ngay dưới cung Douglas rồi chia thành khoảng chín nhánh nhỏ

để nối với các nhánh tương ứng đến từ ĐM thượng vị trên

- Cách III (chiếm 14%°): ĐM cho ít nhất ba nhánh, nối với ba nhánh tươngứng của ĐM thượng vị trên bằng khoảng mười ba nhánh nhỏ trung gian

Từ mạng mạch trên cho ra rất nhiều các mạch máu nuôi da vùng bụng.Các mạch máu này có thể đi xuyên qua lá trước của bao cân cơ (mạch xuyên

cơ - da) hoặc đi từ bờ trong hay bờ ngoài của bao cơ (mạch xuyên cân - da).Những mạch xuyên có đường kính lớn nhất nằm ở vùng quanh rốn, đặc biệt ởvùng hai phần ba trong của cơ

Các mạch xuyên thường đến từ ĐM thượng vị sâu dưới nối với nhau bởimạng mạch dưới da ở quanh rốn Mạng mạch này nối với các mạch xuyêngian sườn, các mạch xuyên đến từ mũ chậu sâu, mũ chậu nông, dưới da bụng

và thẹn ngoài

Các mạch xuyên nuôi da vùng dưới rốn xuất phát từ ĐM thượng vị sâudưới là cơ sở của vạt DIEP Năm 1984, Boyd và Taylor [37] đă nghiên cứu hệmạch cấp máu cho vạt cơ thẳng bụng Các tác giả lập bản đồ về các mạch xuyên

cơ - da của hệ mạch thượng vị bằng cách chia mỗi cơ thẳng bụng thành 15 vùng.Kết quả cho thấy trung bình mỗi cơ thẳng bụng có 6,5 mạch xuyên lớn (ĐK≥ 0,5cm) trên tổng số 36,4 mạch xuyên, các mạch xuyên lớn đa số tập trung ở vùngquanh rốn

Năm 1999, Hartrampf chia vạt da bụng dưới rốn thành bốn vùng (Hình3) theo thứ tự ưu tiên cấp máu, cách chia này được đa số các tác giả côngnhận và áp dụng Cách chia vùng nói trên chủ yếu dựa vào nhận định về mức

độ tưới máu trên lâm sàng, khi tác giả phẫu tích 16 vạt TRAM một cuống,chứ không có dữ liệu đo đạc thực sự Do vậy, một số phẫu thuật viên nghi ngờtính xác thực của cách phân vùng nói trên khi ứng dụng vào vạt DIEP

Tháng 2 năm 2006, nhóm tác giả người Đức gồm Holm, Mayr, Hoăfter,Ninkovic công bố nghiên cứu lại phân vùng cấp máu của vạt DIEP Bằng kỹ

thuật chụp mạch máu động với laser huỳnh quang (technique of dynamic laser fluorescence videoangiography), các tác giả đo mức độ cấp máu từng

vùng vạt sau khi phẫu tích cuống mạch và sau khi đã nối mạch máu của vạtvào vùng nhận vạt

Theo nhóm tác giả này, vùng III theo Hartrampf thực ra là vùng II vàngược lại

Hình 1.7 Phân vùng cấp máu cho vạt DIEP Tĩnh mạch

Hệ thống TM được nghiên cứu rất kỹ bởi Carramenha [] TM nhận máu

từ vùng da mỡ của vạt, và được dẫn về hệ thống TM thượng vị sâu qua cácnhánh xuyên ở vùng quanh rốn Máu TM sau đó chủ yếu được dẫn về TMTVT, rồi TM ngực trong

TM TVN ở đoạn trên có đường kính xấp xỉ 1,8 mm Trên suốt dọcđường đi, nó cho các nhánh nối chạy qua đường giữa, nối với tĩnh mạch cùngtên bên đối diện Đặc biệt, tĩnh mạch này cho các nhánh xuyên xuyên qua látrước bao cân cơ thẳng bụng và nối với nhau trong hệ thống tĩnh mạch thượng

vị sâu Các nhánh mạch xuyên này chủ yếu tập trung ở vùng quanh rốn

Các TM thượng vị sâu trên và dưới đi theo mạng lưới ĐM thượng vị sâudưới, TM nằm cạnh ĐM Phần một ba trên và dưới cơ, các tĩnh mạch nằmgiữa cơ và lá sau bao cơ

- Tĩnh mạch thượng vị sâu trên

Có đường kính khoảng 2 mm, được tạo bởi hai nhánh, sau đó nối vớitĩnh mạch cơ hoành để trở thành tĩnh mạch ngực trong

- Tĩnh mạch thượng vị sâu dưới

Cũng cấu tạo từ hai tĩnh mạch ban đầu, hợp nhất với nhau làm một tạivùng bẹn, có đường kính trung bình 2,8 mm Hai tĩnh mạch này luôn nằm haibên động mạch cùng tên, và giữa chúng có nhiều nhánh thông

Tĩnh mạch này cho nhiều nhánh thông nối với tĩnh mạch cùng tên bênđối diện, đặc biệt ở vùng quanh rốn và trên mu.

Khi tiêm chất cản quang vào tĩnh mạch thượng vị nông thấy chất cảnquang trong tĩnh mạch thượng vị sâu dưới cả hai bên Ngược lại, khi tiêm chấtcản quang vào tĩnh mạch thượng vị sâu, thấy thuốc xuất hiện ở tĩnh mạchcùng tên bên đối diện, nhưng thuốc không xuất hiện trong hệ thống tĩnh mạchthượng vị nông

Như vậy dẫn lưu TM đi từ hệ thống TM thượng vị nông về hệ TM sâuqua các nhánh xuyên Sau đó máu TM đổ về hệ thống TM thượng vị sâu trênrồi TM ngực trong, nhưng ngoài ra còn có một luồng máu đi ngược về TMthượng vị sâu dưới

1.2.2 Lịch sử sử dụng vạt DIEP

1.2.2.1 Sử dụng vạt DIEP để tái tạo vú sau ung thư

- Năm 1994, Allen và Treece là những người đầu tiên sử dụng thành công vạtDIEP dưới dạng tự do để tái tạo vú Tuy nhiên, phải sau một loạt thành côngcủa Hamdi (Anh) năm 1999 thì vạt mới được tin tưởng và áp dụng ngày mộtnhiều như hiện nay Trong thời gian từ 1995 - 1997, ông đã sử dụng 50 vạtDIEP để tạo hình vú cho 42 bệnh nhân Theo Hamdi, vạt DIEP rất có giá trịtrong tạo hình vú với tỷ lệ thành công rất cao: 98%

- Năm 2001, Kroll (Mỹ) báo cáo đã sử dụng 21 vạt DIEP để tái tạo vú Cũngtrong năm này, Keller công bố dùng 148 vạt DIEP để tái tạo vú cho 109 bệnhnhân và thấy đều có kết quả rất tốt Theo tác giả, đây là một phương pháp tốt

và tiến bộ nhằm giảm tối thiểu những tổn thương cơ ở thành bụng khi lấy vạt.Hai tác giả ý Guzzetti và Thione cũng sử dụng thành công vạt DIEP trong táitạo vú

- Năm 2003, Sanda báo cáo dùng 3 vạt DIEP trong tái tạo vú cho kết quả tốt.Cùng năm đó Yano công bố sử dụng 8 vạt DIEP tái tạo vú cho kết quả tốt về