ĐÁNH GIÁ kết QUẢ BAN đầu của PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT nội SOI điều TRỊ bướu NHÂN 1 THÙY TUYẾN GIÁP LÀNH TÍNH tại BỆNH VIỆN nội TIẾT NGHỆ AN

 Nếu dựa theo hình thái tế bào và tổn thương thì có nhiều kiểu phân loại các loại bướu giáp nhân khác nhau: - Để tiện cho việc theo dõi và quản lý các bướu giáp đơn độc mà tỷ lệung thư

NGUYỄN THANH HẢI

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ BAN §ÇU CñA PH¦¥NG

PH¸P PHÉU THUËT NéI SOI §IÒU TRÞ B¦íU NH¢N 1

THïY TUYÕN GI¸P LµNH TÝNH T¹I BÖNH VIÖN NéI

TIÕT NGHÖ AN

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II

NGUYỄN THANH HẢI

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ BAN §ÇU CñA PH¦¥NG

PH¸P PHÉU THUËT NéI SOI §IÒU TRÞ B¦íU NH¢N 1

THïY TUYÕN GI¸P LµNH TÝNH T¹I BÖNH VIÖN NéI

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Dịch tễ học bướu giáp nhân 3

1.2 Các phương pháp phẫu thuật tuyến giáp 6

1.2.1 Nguyên tắc phẫu thuật tuyến giáp 6

1.2.2 Phẫu thuật nội soi tuyến giáp 13

1.2.3 Một số kỹ thuật PTNS 13

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 16

2.1 Đối tượng nghiên cứu 16

2.2 Thời gian, địa điểm 16

2.3 Thiết kế nghiên cứu 16

2.4 Cỡ mẫu 16

2.5 Biến số nghiên cứu 17

2.5.1 Mô tả kỹ thuật mổ theo đường nách - ngực 19

2.5.2 Các bước mổ 19

2.6 Kỹ thuật và phương pháp thu thập thông tin 21

2.7 Xử lý và phân tích số liệu 21

2.8 Sai số và cách khống chế 22

2.9 Đạo đức nghiên cứu 22

Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 24

3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu 24

3.2 Đánh giá hiệu quả phẫu thuật nội soi 25

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 29

4.1 Đặc điểm chung LS, CLS của BN được PTNS 29

4.1.1 Phân bố độ tuổi 29

4.1.4 Phân độ bướu cổ theo phân độ của WHO năm 1995 29

4.1.5 Kích thước nhân trên siêu âm 29

4.2 Đánh giá hiệu quả PTNS ban đầu tại BV Nội tiết Nghệ An 29

4.2.1 Thời gian phẫu thuật 29

4.2.2 Lượng máu mất 29

4.2.3 Dịch dẫn lưu 29

4.2.4 Xét nghiệm hormone sau 3 ngày 29

4.2.5 Số ngày điều trị 29

4.2.6 Biến chứng sau phẫu thuật 29

4.3 Hạn chế nghiên cứu 29

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 30

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 30 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 3.1: Tỷ lệ độ lớn của bướu theo Tổ chức Y tế thế giới 25

Bảng 3.2: Thời gian mắc bệnh và điều trị 25

Bảng 3.3: Kích thước nhân tuyến giáp trước mổ theo siêu âm 25

Bảng 3.4: Thời gian cuộc mổ 25

Bảng 3.5: Lượng máu mất trong mổ 26

Bảng 3.6: Tỷ lệ bệnh nhân chuyển mổ mở 26

Bảng 3.7: Lượng dịch dẫn lưu sau 2 ngày 26

Bảng 3.8: Kết quả xét nghiệm hormon 3 ngày sau mổ 26

Bảng 3.9: Tỷ lệ các biến chứng giai đoạn sớm sau mổ 27

Bảng 3.10: Theo dõi nồng độ hormon sau mổ 3 tháng 27

Bảng 3.11: Tỷ lệ các biến chứng sau 3 tháng 27

Bảng 3.12: Đánh giá vết mổ sau 3 tháng 27

Bảng 3.13: Số ngày nằm viện 28

Biểu đồ 3.1: Phân bố nhóm tuổi của bệnh nhân nghiên cứu 24Biểu đồ 3.2: Phân bố giới tính của bệnh nhân nghiên cứu 24Biểu đồ 3.3: Đánh giá chung kết quả điều trị 28

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Đường rạch da 8

Hình 1.2 Vết mổ dài vùng cổ 12Hình 2.1 Vị trí đặt trô –car 20Hình 2.2 Các thành phần giải phẫu và liên quan của thùy phải tuyến giáp

trong phẫu thuật nội soi theo đường bên 21

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bướu giáp nhân (BGN) là một bệnh tương đối phổ biến Theo cácnghiên cứu công bố thì tỷ lệ của bệnh này từ 4 đến 7,2% dân số toàn cầu Còntheo WHO công bố năm 1995 tỷ lệ này là 5% Với việc sử dụng siêu âm trongchẩn đoán BGN, tỷ lệ phát hiện bệnh có thể tăng gấp đôi, thậm chí gấp 10 lần

so với khám đơn thuần bằng lâm sàng [1]

Tại Việt Nam, bệnh bướu giáp nhân đơn phát được xếp vào nhóm cácbệnh bướu giáp tản phát Bệnh ít được quan tâm so với các bệnh lý gây rốiloạn chức năng tuyến giáp hay bệnh bướu cổ địa phương do thiếu iod gây ra.Theo Đặng Trần Dụê thì tỷ lệ này ở Hà Nội là 3-7%

Phẫu thuật tuyến giáp truyền thống được Theodor Kocher thực hiện từthế kỉ 19 với đường rạch 1 cm trên hõm ức để tiếp cận và xử lí thương tổntuyến giáp Tuy nhiên, sau mổ người bệnh sẽ phải chịu 1 vết sẹo ở vùng cổtrước, vết mổ này ảnh hưởng đến thẩm mĩ, đặc biệt với phụ nữ và nhữngngười có công việc phải giao tiếp thường xuyên, gây ảnh hưởng đến tâm lí vàhiệu quả công việc của chính người bệnh [3] [4] [8]

Năm 1987, Philippe Mouret đã tiến hành thực hiện ca phẫu thuật cắt túimật nội soi đầu tiên, sau đó 10 năm ca phẫu thuật nội soi tuyến cận giáp đầutiên được tiến hành bởi Gagner Sau đó, phẫu thuật nội soi tuyến giáp đượctriển khai ở nhiều cơ sở y tế trên thế giới: Ý, Mỹ, Hàn Quốc, Nhật Bản, TháiLan… với nhiều cách tiếp cận khác nhau: nội soi hỗ trợ, khung nâng da, nộisoi toàn phần có sử dụng khí CO2, nội soi qua lỗ đường miệng, nội soi quađường sau tai [5]

Phẫu thuật nội soi tuyến giáp ra đời đã mang lại nhiều lợi ích cho ngườimắc các bệnh lý tuyến giáp Sau phẫu thuật, người bệnh không để lại sẹovùng cổ, sớm trở lại làm việc mà không lo lắng gì về mặt thẩm mỹ

Tại bệnh viện Nội Tiết Trung ương, nội soi tuyến giáp bắt đầu từ 2003với phương pháp nội soi toàn bộ có sử dụng khí CO2 Tính từ tháng 5 năm

2005 đến hết tháng 5 năm 2015, đã có 5035 ca tuyến giáp được tiến hànhbằng hình thức nội soi với đầy đủ các bệnh lý tuyến giáp: bướu giáp nhân 1thùy, bướu giáp đa nhân 2 thùy, bướu nhân độc tuyến giáp, bệnh basedow,ung thư tuyến giáp giai đoạn sớm Các phương thức nội soi bao gồm: cắt thùytuyến giáp, cắt thùy và bán phần thùy đối diện, cắt bán phần 2 thùy, cắt toàn

bộ tuyến giáp, cắt toàn bộ tuyến giáp kèm nạo vét hạch cổ bên

Tại Nghệ An, phương pháp phẫu thuật nội soi tuyến giáp còn là phươngpháp mới, hiện đại, chưa được triển khai tại rộng rãi, cũng như chưa cónghiên cứu đầy đủ nào đánh giá hiệu quả của phương pháp này Vì vậychúngtôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

Đánh giá kết quả ban đầu của phương pháp phẫu thuật nội soi điều trị bướu nhân 1 thuỳ tuyến giáp lành tính tại bệnh viện Nội tiết Nghệ An

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Dịch tễ học bướu giáp nhân

Bệnh thường gặp ở người trên 35 tuổi Theo Mengistu, tuổi trung bình pháthiện bệnh bướu giáp nhân là 32,810 năm Nếu trên 50 tuổi thì Gharib thấy tỷ lệBGN ở người có bướu cổ là hơn 50% [2] Schaaf thấy, tỷ lệ bất thường về cấutrúc tuyến là 48% đều ở người trên 35 tuổi Michael cho biết, nếu ở lứa tuổi 45

tỷ lệ bệnh ở nữ giới là 5% thì ở tuổi trên 75 tỷ lệ này trên 9% Còn Gupta thấyrằng tỷ lệ chung của BGN là từ 1%-5% tuỳ theo vùng địa lý Nhưng nếu tính ởnhững người trên 40 tuổi thì tỷ lệ này tăng lên từ 6%- 10% [3][10]

Bệnh thường ở nữ giới nhiều hơn nam giới đặc biệt là từ lứa tuổi tiềnmãn kinh Theo Serra khi điều tra ở 5834 người, thì tỷ lệ BGN là 0,33%,trong số này nữ chiếm 88,7%, nam chiếm 11,3%, tỷ lệ nam/nữ là 8/1 [2] CònMengistu cho biết tỷ lệ này là 7,21/0,14 [1] Nếu ở cùng lứa tuổi 45, thì W.Michael và G.Tunbrige lại thấy rằng tỷ lệ bệnh ở nam giới là 1% thì ở nữ giới

là 5% Nhưng nếu ở lứa tuổi ngoài 70, tỷ lệ mắc bệnh ở nam vẫn chỉ khoảng1% thì ở nữ giới lai tăng lên 9% và tỷ lệ nữ/nam là 9/1 [1]

 Nếu dựa vào chức năng tuyến giáp thì có những loại bướu nhân giáp

như sau [1]:

- Bướu giáp nhân đơn phát bình giáp (Simple and nodular sporadicgoiter): Bướu giáp đơn phát đơn thuần (simple sporadic goiter) là tên gọiđược sử dụng cho tất cả các bướu giáp không có rối loạn chức năng, kể cảdịch tễ và đơn phát

- Nhân giáp tự chủ (Autonomously functioning thyroid nodules): Cácnhân giáp có khả năng tự hoạt động, về mặt chức năng, không chịu sự kiểmsoát thông thường của trục hạ khâu não- yên- giáp; về mặt lâm sàng, bệnhnhân có thể ở trạng thái bình giáp hoặc tăng năng giáp Nhưng trên xạ hình

(bằngI131, hoặc Technetium-99m pertechnetate) thấy nhân bắt phóng xạ rấtmạnh, trong khi phần nhu mô còn lại của tuyến giáp ở trạng thái nghỉ (khônghoạt động nên không bắt, hoặc bắt rất ít phóng xạ) Năm 1913 Plummer đãphân biệt tình trạng nhiễm độc giáp trên lâm sàng với bệnh Grave’s (hay bệnhBasedow) cho nên còn gọi bệnh lý này là bệnh Plummer.

- Bướu giáp đa nhân độc (Toxic multinodular goiter): là tình trạng cườngchức năng tuyến giáp ở những bướu giáp đa nhân Về tế bào học bao gồm nhữngnang nhỏ hay nang lớn có thể có kèm theo sự tăng sinh của các tế bào biểu mô.Trên đồng vị phóng xạ những nhân này bắt phóng xạ rất mạnh Trong khi cácphần còn lại của tuyến bắt phóng xạ kém, thậm chí là không bắt phóng xạ

 Nếu dựa theo hình thái tế bào và tổn thương thì có nhiều kiểu phân loại

các loại bướu giáp nhân khác nhau:

- Để tiện cho việc theo dõi và quản lý các bướu giáp đơn độc (mà tỷ lệung thư cao) Ernest và Mazzaferri dựa vào hình thái học tế bào đưa ra cácphân loại sau [11]:

+ U tuyến, bao gồm các nang lớn, nang nhỏ, phôi hoặc bè, tế bàoHurthle, u tuyến không điển hình, u tuyến nhú

+ Ung thư biểu mô bao gồm các dạng nhú, dạng nang, dạng tuỷ, ulympho tuyến giáp, ung thư biểu mô bất thục sản

+ U nang, gồm u nang đơn thuần, các tổn thương khác nhau có biểuhiện như một nang

+ Nhân của bướu keo đa nhân (chưa được công nhận): Gồm nhiều nhânnhỏ; trong lâm sàng cần phân biệt với các nhân lớn

- Phân loại theo Hamburer năm 1975 [15] là đơn giản và dễ nhớ tronglâm sàng ngoại khoa nhất:

+ Bướu nhân lành tính

+ U tuyến giáp

+ Nhân giáp tự chủ

+ U ác tuyến giáp

+ Bướu giáp đa nhân

- Tạ Văn Bình lấy hình thái tổn thương của bệnh làm tiêu chuẩn chínhđưa ra một phân loại sau[1]:

Bướu giáp nhân trên tuyến giáp bình giáp

+ Tổn thương dạng đặc

Bướu giáp đơn nhân

Bướu giáp đa nhân

+ Tổn thương dạng lỏng

Đơn nang

Hỗn hợp đơn nang

Đa nang ở một hoặc hai thùy

+ Tổn thương hỗn hợp ở một hoặc hai thùy

Bướu giáp nhân trên tuyến giáp tăng năng

+ Bướu đơn nhân độc

+ Bướu đa nhân độc

+ Tổn thương dạng lỏng phối hợp

Bệnh lý trên tuyến giáp thiểu năng

+ Bướu đơn nhân

+ Bướu đa nhân

+ Tổn thương dạng lỏng

Bướu giáp nhân trên tuyến giáp bị viêm (không do vi khuẩn)

+ Viêm bán cấp, + Viêm mãn tính

1.2 Các phương pháp phẫu thuật tuyến giáp

Phẫu thuật tuyến giáp được Theodor Kocher thực hiện đầu tiên từ thế kỷ

19 Với những ưu điểm về điều trị, phẫu thuật tuyến giáp ngày càng phát triểnnhanh chóng Tỷ lệ tử vong, biến chứng trong những thời kỳ đầu còn caonhưng với sự hiểu biết căn kẽ về giải phẫu, sinh lý hormon, sự phát triển củacác công nghệ trong y học, của kháng sinh đã đưa các tỷ lệ này về giới hạn rấtthấp đặc biệt những biến chứng đối với dây thần kinh quặt ngược và tuyếncận giáp Những biến chứng có thể ở tỷ lệ gần 0% khi cuộc mổ được nhữngphẫu thuật viên có kinh nghiệm thực hiện [9, 13, 15]

Các phương pháp phẫu thuật tuyến giáp cũng đa dạng, từ việc lấy bỏnhân đơn thuần đến cắt toàn bộ tuyến giáp, cắt toàn bộ tuyến giáp rộng rãi.Mỗi một phương pháp có những ưu nhược điểm riêng của nó mà có thể ápdụng cho mỗi trường hợp cụ thể riêng biệt Qua một thời kỳ dài thực hiện vàtheo dõi, đánh giá có những kỹ thuật đã không còn được sử dụng Đồng thời ,với những tiến bộ của khoa học công nghệ trong y học được áp dụng trongphẫu thuật, phẫu thuật nội soi ra đời không chỉ đơn thuần là điều trị bệnh màcòn ít đau, bệnh nhân sau mổ trở về hoạt động sớm hơn đặc biệt có nhiều ưuđiểm về mặt thẩm mỹ

1.2.1 Nguyên tắc phẫu thuật tuyến giáp.

1.2.1.1 Các thăm dò trước mổ.

- Chức năng tuyến giáp: Tất cả mọi bệnh nhân trước khi mổ đều phảitrong tình trạng bình giáp, riêng với bệnh Basedow sau khi bình giáp phảiđược điều trị từ 10 – 15 ngày bằng dung dịch Lugol 10% để giảm mạch máu

và làm tuyến săn lại

- Chức năng tim, phổi, thận, đường huyết Mạch ổn định < 90 lần/phút

- Soi vùng hầu họng: xem dây thanh âm

- Các xét nghiệm khác phục vụ cuộc mổ: máu chảy, máu đông, nhóm máu

1.2.1.2 Phương pháp vô cảm

* Gây tê tại chỗ: Bằng các dung dịch gây tê như : Xylocain, Lydocain theo

nguyên tắc đường kim đi trước mũi dao

- Ưu điểm :

+ Đơn giản, dễ thực hiện, không tốn kém

+ Sau mổ bệnh nhân nhẹ nhàng, hồi phục nhanh

- Nhược điểm:

+ Không kiểm soát đau được hoàn toàn

+ Không thực hiện phẫu thuật được rộng rãi, chỉ áp dụng cho nhữngbướu nhỏ với cách mổ lấy nhân

* Gây tê đám rối cổ nông: Bằng các dung dịch như gây tê thông thường.

- Ưu điểm:

+ Đơn giản, dễ thực hiện, không tốn kém

+ Sau mổ bệnh nhân nhẹ nhàng, không có các dấu hiệu khó chịu củađường hô hấp trên

- Nhược điểm:

+ Không kiểm soát hết đau, đôi khi phải dùng thêm thuốc mê tĩnh mạch+ Không áp dụng được đối với các trường hợp bướu lớn, mổ lại, mổung thư

* Gây mê nội khí quản : Gây mê toàn thân có đặt nội khí quản

- Ưu điểm:

+ Kiểm soát được đau nhất là những phẫu thuật lớn

+ Sử dụng được các loại thuốc giãn cơ làm cho phẫu thuật được dễdàng hơn

- Nhược điểm :

+ Khó thực hiện, tốn kém hơn

+ Khi đặt ống thô bạo có thể gây ra trật sụn nhẫn-phễu, nơi dây thanh

âm cố định dễ làm với tổn thương dây quặt ngược do mổ [15]

+ Khó đặt ống trong trường hợp người béo có bướu thòng, bướu lớn+ Sau mổ thường khó chịu vùng hầu họng

1.2.1.3 Tư thế bệnh nhân.

- Tư thế ngửa

- Độn gối ở dưới 2 vai và cổ để cổ ưỡn ở mức độ trung bình

- Tay đặt nằm dọc theo thân mình

- Đường rạch:

+ Đường rạch phải thẳng đứng với da

+ Vị trí ở trên hõm ức 1cm, tốt nhất là trùng với nếp da.Tránh đườngrạch nằm trên chuôi ức vì nguy cơ sẹo lồi Hướng đường mổ cong lên trên

+ Chiều dài của đường rạch tuỳ theo kích thước của bướu, độ ưỡn vàmức độ béo của cổ Thường độ dài từ bờ trước của cơ ức đòn chũm bên nàysang tới cơ ức đòn chũm bên đối diện

+ Rạch qua lớp cơ bám da cổ, ngay phía trên các tĩnh mạch cổ trướctrên lớp nông của cân cổ sâu.

- Tách vạt da : theo lớp vô mạch

+ Lên trên cho tới sụn giáp,

+ Tách vạt da xuống dưới cho tới hõm trên ức

- Tách đường giữa: là đường vô mạch ở giữa các lớp cơ 2 bên, đi từ hõmtrên ức tới sụn giáp.Thông thường đường này bị đẩy sang bên do mức độ tokhông đối xứng của bướu

- Trong trường hợp bướu lớn thì cắt một phần cơ ức giáp và ức móngtheo nguyên tắc càng về phía cao càng tốt để tránh các nhánh của thần kinhgiáp lưỡi đi xuống ở phần dưới bên của cổ [18, 19, 15] Không bao giờ cắt cơvai-móng

- Sau khi bộc lộ hoàn toàn thuỳ tuyến thì tuỳ theo chỉ định mà tiếp tụccắt bán phần, cắt thuỳ tuyến giáp

1.2.1.6 Cầm máu

Cầm máu là một khâu rất quan trọng trong phẫu thuật tuyến giáp; vàđược chú ý thực hiện từ lúc bắt đầu mổ cho tới tận khi kết thúc Cầm máubằng dao điện hay bằng thắt chỉ tiêu chậm Bao giờ các thao tác cũng phải sáttuyến giáp Không bao giờ được hút máu vào chỗ dây quặt ngược hay tuyếncận giáp vì làm như vậy sẽ gây chảy máu vào đám tế bào hay môi trườngxung quanh các cấu trúc quan trọng này

1.2.1.7 Tôn trọng các cấu trúc quan trọng

Phải luôn luôn để ý đến dây thanh quản trên, dây quặt ngược và 4 tuyếncận giáp

Dây thanh quản trên

Nó có tác dụng làm căng cơ nhẫn - sụn phễu Nếu cắt phải thì khônglàm khàn tiếng nhưng làm yếu dây thanh âm cuối buổi làm cho gần như mấttiếng Dây này bao gồm nhánh ngoài và nhánh trong

Nhánh ngoài theo Orlo H có thể bị tổn thương tới 10% trong khi mổ[20] Trong 78% các trường hợp có thể nhìn thấy dây thanh quản ngoài chạyngang qua nhánh phân chia của động mạch giáp trên Vì vậy không bao giờthắt ở thân động mạch giáp trên mà thắt ở các nhánh phân chia của nó ở cựctrên của tuyến giáp [18, 19, 13, 12].

Dây thanh quản trong là nhánh cảm giác của vùng hầu sau và rất dễ bị tổnthương khi hút trong mổ Nếu tổn thương bệnh nhân sẽ bị uống sặc sau mổ

Dây thanh quản dưới hay dây quặt ngược

Dây quặt ngược phải được bảo vệ trong khi mổ Cả hai bên dây đều đổvào ở vị trí giữa sau của thanh quản trong cơ nhẫn- giáp ngay trên sụn nhẫn,nhưng đường đi của 2 dây này thay đổi với nhau Dây bên phải đi xiên hơnbên trái và có thể đi qua trước hay sau động mạch giáp dưới

Trong 1% các trường hợp dây quặt ngược nhưng không phải quặt ngược

Sự bất thường này chỉ thấy ở bên phải và nó là hậu quả của sự bất thường vềmạch máu của thân động mạch cánh tay đầu bên phải, sau khí quản và ở giữakhí-thực quản.Vì vậy không bao giờ cắt những dây hơi trắng đi ngang ở mứcgiữa chiều cao của thân tuyến giáp, đi ra từ bao cảnh về phía màng nhẫn giáp[3, 11, 13]

Cả hai dây đều có thể phân nhánh trước khi đổ vào thanh quản và thườnggặp hơn ở bên trái Điều này rất quan trọng để nhận biết trong khi mổ bởi vìtất cả các sợi vận động của thần kinh quặt ngược thường nằm trong nhánhgiữa nhất [15]

Dây thần kinh quặt ngược được xác định dễ nhất ở phần thấp của cổ nơi

mà nó chạy trong tổ chức tế bào lỏng lẻo hơn là ở chỗ tận cùng của nó nơi màcác tế bào dầy đặc và chỗ dâycố định chặt chẽ với thân tuyến giáp và khí quản.Một khi, dây thần kinh được xác định thì phải theo sát vì có ít nhất 1/4các trường hợp nó được phân chia cho tới tận chỗ đổ vào của màng giáp nhẫn

nơi mà nó bắt chéo nhau nguy hiểm thành 1 cuống hậu quặt ngược Việc kiểmtra bằng mắt cuống hậu quặt ngược này được cặp và thắt nhẹ nhàng giữa khíquản và dây quặt ngược là một thì rất quan trọng của phẫu thuật.

Ở những bệnh nhân có bướu to hay mổ lại dây quặt ngược nằm thấp hơn

ở trong cổ trước khi vào u hay tổ chức sẹo hoặc cao hơn trong cổ sau khi rakhỏi bướu và nơi nó vào cơ nhẫn giáp

Phần khó khăn nhất trong khi bóc tách cắt tuyến giáp thường ở chỗ dâychằng treo sau hay dây chằng Berry Dây chằng này nằm ở phần bên sau củatuyến giáp ngay dưới sụn nhẫn Một nhánh nhỏ của động mạch giáp dướichạy ngang qua dây chằng cũng như là 1 hay nhiều tĩnh mạch từ tuyến giáp.Khi có chảy máu từ các mạch máu này thì không nên cặp mà ép bằng gặc đểcầm máu; đặc biệt sau khi lấy bỏ thuỳ giáp có ít máu chảy ngay lập tức ở chỗ

đổ vào thanh quản của dây quặt ngược [15]

Tuyến cận giáp trạng.

Theo Proye C khó khăn thực sự không phải là nhìn thấy thần kinh quặtngược hay tuyến cận giáp mà là cách tách dây thần kinh hay bảo toàn mạchmáu nuôi tuyến cận giáp [13, 14]

Có khoảng 85% người bình thường có 4 tuyến cận giáp nằm sát ngaytuyến giáp ở trên bao bên sau Kích thước mỗi tuyến khoảng 3x3x4 mm, cómàu nâu sáng Tuyến cận giáp trên ở vị trí sau hơn so với cận giáp dưới vàchúng cũng thường ở vị ttrí cố định hơn Cả 2 tuyến trên và dưới đều đượcnuôi dưỡng bởi 1 nhánh nhỏ của động mạch giáp dưới Khoảng 15% tuyếncận giáp nằm ở trong tuyến ức và 1% nằm trong tuyến giáp [14]

Tuyến cận giáp trên thường nằm ở bên dây thần kinh quặt ngược chỗ dâychằng Berry và thường dễ bảo tồn nhất trong khi cắt tuyến giáp vì nằm ở sau

và bên hơn Còn tuyến cận giáp dưới luôn luôn ở phía trước dây quặt ngược

và ở dưới nơi mà dây quặt ngược bắt chéo động mạch giáp dưới

Tuyến cận giáp trên có nguồn gốc từ túi mang 4 và cận giáp dưới cónguồn gốc từ túi mang thứ 3 Đặc biệt trong quá trình phôi thai đã tạo ra lồi củZuckerkandl có nguồn gốc từ thân mang cuối và thần kinh luôn luôn nằm cốđịnh trên nó Tuyến cận giáp dưới có giải phân tán xa hơn nhiều so với cậngiáp trên Không nên cố tình tìm nó Chỉ cần xác định nó không nằm trongbệnh phẩm tuyến giáp, và không được tìm thấy ở tuyến giáp lạc chỗ(17%),không nằm giữa tuyến giáp và khí quản Nếu không chỉ cần hạ dây chằnggiáp-ức xuống cũng đủ để bảo toàn mạch máu của cận giáp dưới.

Một khi tuyến cận giáp bị mất mạch máu hay nó nằm trong phần tuyếngiáp đã bị cắt bỏ, phải cấy lại vào cơ ức đòn chũm

Theo các thông báo ngoại khoa thì tỷ lệ tổn thương của dây quặt ngượcsớm ở ngay trong phòng hồi tỉnh mà mức độ từ giảm đơn thuần độ di độngcủa dây thanh âm đến mức độ dây quặt ngược bị liệt hoàn toàn, được đánh giá

là 7% Phần lớn các tổn thương đều do đụng dập thần kinh đơn thuần và tỷ lệmắc bệnh tổn thương dây quặt ngược vĩnh viễn dao động từ 0,5 đến 3% [9]

Tỷ lệ mắc bệnh của tuyến cận giáp trạng sớm(hạ canxi máu) từ 1 đến10% tuỳ theo thông báo, với tỷ lệ trung bình từ 2 đến 3%, và ở mức 6% khicắt toàn bộ tuyến giáp.Thông thường là tạm thời do đụng dập hay thiếu máutuyến cận giáp Suy tuyến cận giáp vĩnh viễn (thời gian từ 1 năm trở đi) thì tỷ

lệ thay đổi từ 0,2 đến 3%.Với việc cấy lại tuyến cận giáp thì một số thông báocho biết đã hạ tỷ lệ suy cận giáp vĩnh viễn từ 16 đến 2% [19]

Hình 1.2 Vết mổ dài vùng cổ