ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH báo cáo sự cố y KHOA và THỬ NGHIỆM CAN THIỆP NHẰM NÂNG CAO AN TOÀN NGƯỜI BỆNH tại BỆNH VIỆN PHỤ sản hà nội

Các sự cố sản khoa đã xảy ra gần đâynhư phẫu thuật nhầm vị trí trên người bệnh, nhầm người bệnh, trao nhầm em bé,phẫu thuật sai phương pháp trên người bệnh, sót gạc dụng cụ… Các sự cố nà

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

-ĐỖ THỊ THU HIỀN

ĐỀ CƯƠNG LUẬN ÁN TIẾN SỸ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN

ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH BÁO CÁO

SỰ CỐ Y KHOA VÀ THỬ NGHIỆM CAN THIỆP NHẰM NÂNG CAO AN TOÀN NGƯỜI BỆNH

TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI

MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 9720802

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

-ĐỖ THỊ THU HIỀN

ĐỀ CƯƠNG LUẬN ÁN TIẾN SỸ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN

ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH BÁO CÁO

SỰ CỐ Y KHOA VÀ THỬ NGHIỆM CAN THIỆP NHẰM NÂNG CAO AN TOÀN NGƯỜI BỆNH

TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI

MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 9720802

Người hướng dẫn khoa học:

1 TS Dương Huy Lương

2 PGS.TS Nguyễn Duy Ánh

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Các khái niệm chung 3

1.2 An toàn người bệnh 5

1.2.1 Nguyên lý an toàn người bệnh 5

1.2.2 Vai trò của Đơn vị quản lý chất lượng & an toàn người bệnh và Ban an toàn người bệnh 8

1.3 Sự cố y khoa 11

1.3.1 Phân loại sự cố y khoa 11

1.3.2 Sự cố y khoa tại các quốc gia trên thế giới 13

1.3.3 Sự cố y khoa tại Việt Nam 20

1.3.4 Hậu quả của sự cố y khoa 21

1.3.5 Các yếu tố liên quan tới sự cố y khoa 22

1.3.6 Nguyên nhân xảy ra sự cố y khoa 24

1.3.7 Biện pháp phòng ngừa sự cố y khoa 26

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36

2.1 Địa điểm nghiên cứu 36

2.2 Thời gian nghiên cứu 36

2.3 Đối tượng nghiên cứu 36

2.3.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 36

2.3.2 Tiêu chuẩn loại trừ 36

2.4 Phương pháp nghiên cứu 36

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu 36

2.4.2 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu cho điều tra mô tả cắt ngang 38

2.5 Xây dựng bộ công cụ thu thập thông tin 38

2.5.1 Bộ công cụ điều tra cắt ngang 38

2.5.1 Bộ công cụ thu thập thông tin sự cố 38

2.6 Kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu 38

2.9 Xử lý và phân tích số liệu 47

2.10 Đạo đức trong nghiên cứu 47

Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 48

3.1 Đánh giá thực trạng báo cáo sự cố y khoa của nhân viên y tế 51

3.2 Thử nghiệm giải pháp can thiệp xây dựng và triển khai hệ thống báo cáo sự cố y khoa, góp phần an toàn cho người bệnh và nhân viên y tế 57

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 60

4.1 Đánh giá thực trạng báo cáo sự cố y khoa của nhân viên y tế 60

4.2 Thử nghiệm giải pháp can thiệp xây dựng và triển khai hệ thống báo cáo sự cố y khoa, góp phần an toàn cho người bệnh và nhân viên y tế 60

4.3 Xác định các loại hình sự cố y khoa thường gặp tại bệnh viện Phụ sản Hà Nội 60

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 61

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 61 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

ATNB An toàn người bệnh ệnhi b nh

Bảng 1.2 Danh mục các sự cố y khoa nghiêm trọng phải báo cáo 12

Bảng 1.3 Một số sự cố y khoa ghi nhận ở Mỹ và Úc 16

Bảng 1.4 Sự cố y khoa tại Mỹ và các nước phát triển 16

Bảng 1.5 Sự cố y khoa trong phẫu thuật tại Bang Minnesota – Mỹ 17

Bảng 1.6 Nhiễm trùng bệnh viện tại một số bệnh viện Việt Nam 20Y Bảng 3.1 Thông tin chung về bệnh viện 48

Bảng 3.2 Thông tin chung về đối tượng được phỏng vấn 48

Bảng 3.3 Quan điểm về định nghĩa sự cố 51

Bảng 3.4 Quan điểm về định nghĩa sự cố y khoa 51

Bảng 3.5 Quan điểm về sự cố y khoa 52

Bảng 3.6 Quan điểm về định nghĩa báo cáo sự cố y khoa 52

Bảng 3.7 Thái độ nếu đồng nghiệp gây ra sự cố y khoa để lại hậu quả với người bệnh 53

Bảng 3.8 Mức độ của sự cố y khoa 55

Bảng 3.9 Suy nghĩ khi có sự cố xảy ra 55

Bảng 3.10 Thực trạng sự cố y khoa tại bệnh viện Phụ sản Hà Nội 57

Bảng 3.11 Phân loại sự cố y khoa theo khoa/phòng 58

Bảng 3.12 Phân loại sự cố y khoa theo vị trí công tác 59

Bảng 3.13 Phân loại sự cố y khoa theo chuyên môn đào tạo 59

Biểu đồ 1.1 Hậu quả của sự cố y khoa 2

Biểu đồ 3.1 Làm thêm công việc khác ngoài giờ làm việc tại bệnh viện 50

Biểu đồ 3.2 Quan điểm về việc báo cáo sự cố y khoa 52

Biểu đồ 3.3 Tần suất xảy ra các sự cố y khoa gây hậu quả nghiêm trọng tại bệnh viện Phụ sản Hà Nội 53

Biểu đồ 3.4 Sự cố y khoa nghiêm trọng gây tử vong hoặc tổn thương không hồi phục cho người bệnh hoặc nhân viên y tế 54

Biểu đồ 3.5 Thực trạng gây ra sự cố y khoa 54

Biểu đồ 3.6 Ước tính tỷ lệ những sự cố y khoa được báo cáo trung thực 56

Biểu đồ 3.7 Triển khai hệ thống báo cáo sự cố y khoa 56

Biểu đồ 3.8 Phân loại sự cố y khoa 57

Biểu đồ 3.9 Tâm lý nếu gây ra sự cố 57

Biểu đồ 3.10 Cách xử trí khi gây ra sự cố 58

Hình 1.1 Qui trình cải tiến an toàn người bệnh 10 Hình 1.2 Các yếu tố liên quan tới sự cố y khoa 24 Hình 1.3 Mô hình các lớp hàng rào bảo vệ của hệ thống phòng ngừa sự cố y khoa 24

Tại Việt Nam sự cố y khoa xảy ra trong hầu hết các cơ sở y tế công cũng như

tư nhân, và ước tính dao động ở con số 3,2 đến 16,6% trên tổng số các trường hợpđược điều trị Sự cố y khoa tại Việt Nam gắn liền với “văn hóa buộc tội”, ai làm saiphải chịu trách nhiệm Khi có sự cố, các cuộc họp chủ yếu mổ xẻ các “lỗi cá nhân”

mà ít xem xét đến “lỗi hệ thống” và ít bàn biện pháp khắc phục, phòng ngừa các sự

cố Do vậy nhân viên y tế khó hợp tác cung cấp số liệu và sự cố ở bệnh viện nàykhông được rút kinh nghiệm chung nên sẽ lặp lại ở bệnh viện khác, thậm chí tạichính bệnh viện đã xảy sự cố, tại chính khoa, phòng đó

Trong lĩnh vực sản phụ khoa, nhiều sự cố, tai biến đã xảy ra gần đây, gây ảnhhưởng nghiêm trọng đến uy tín của ngành y tế Nhiều trường hợp gây tử vong mẹtại các bệnh viện khác nhau đều được quy vào nguyên nhân “thuyên tắc mạch ối”,trong khi tỷ lệ bị tai biến “thuyên tắc mạch ối” xảy ra trên thế giới với xác suất hiếmgặp với tỉ lệ từ 1/8.000 đến 1/80.000 ca sinh Các sự cố sản khoa đã xảy ra gần đâynhư phẫu thuật nhầm vị trí trên người bệnh, nhầm người bệnh, trao nhầm em bé,phẫu thuật sai phương pháp trên người bệnh, sót gạc dụng cụ… Các sự cố này đãảnh hưởng lớn đến uy tín ngành y tế, gây bức xúc và lo lắng cho người dân, trởthành một áp lực đối với các cơ sở y tế và là một thách thức lớn đối với các nhàquản lý cũng như các thầy thuốc lâm sàng, đòi hỏi phải có những giải pháp hữu hiệunhằm nâng cao an toàn cho người bệnh, giảm thiểu các sự cố sản khoa

Tại Việt Nam, vấn đề an toàn người bệnh ngày càng được chú trọng hơn.Ngày 03/12/2013, Bộ Y tế đã ban hành Quyết định 4858/QĐ-BYT về việc thí điểm

Bộ tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện [1], và Quyết định 6858/QĐ-BYT ngày18/11/2016 chính thức áp dụng Bộ tiêu chí chất lượng bệnh viện Việt Nam trên toànquốc [2] trong đó có tiêu chí về phòng ngừa các sai sót, sự cố và cách khắc phục,giúp các nhà quản lý bệnh viện phát hiện các thiếu sót, nguy cơ mang tính hệ thốngcủa bệnh viện và đưa ra những giải pháp kịp thời nhằm nâng cao chất lượng dịch

vụ, hạn chế tối đa các sai sót, sự cố y khoa

Bệnh viện Phụ sản Hà Nội là bệnh viện chuyên khoa hạng I, tuyến cuối tronglĩnh vực Sản Phụ Trung bình mỗi ngày có trên 1.500 lượt khám và 100 ca sinh tạibệnh viện Theo báo cáo bệnh viện trong năm 2017 có đến 100 sự cố y khoa đượcbáo cáo tự nguyện, tuy nhiên số sự cố thực tế sẽ cao hơn vì nhiều lý do và nguyênnhân đã không được báo cáo

Nhằm nâng cao chất lượng bệnh viện, đảm bảo sự an toàn cho người bệnh,cung cấp thêm tư liệu cho công tác quản lý bệnh viện trong cả nước nói chung vàbệnh viện Phụ Sản Hà Nội nói riêng và để tìm hiểu thực trạng hiện nay cũng nhưcác nguyên nhân, yếu tố liên quan đến báo cáo sự cố y khoa đồng thời chủ độngphòng chống sai sót không đáng có trong y khoa, chúng tôi tiến hành nghiên cứu:Cho đến nay, các nghiên cứu về sự cố y khoa và tình hình báo cáo sự cố y khoatại Việt Nam hầu như rất ít và ở quy mô luận án tiến sỹ gần như chưa có Với mongmuốn tìm hiểu thực trạng, đề tài này sẽ đánh giá được bức tranh về sự cố y khoa củalĩnh vực sản khoa tại Việt Nam, không chỉ “phần nổi” mà còn “phần chìm” của tảngbăng sự cố, đồng thời triển khai các giải pháp can thiệp nhằm giảm thiểu các sự cố ykhoa trong lĩnh vực sản khoa trong tương lai Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên

cứu “Đánh giá tình hình báo cáo sự cố y khoa và thử nghiệm can thiệp nhằm nâng cao an toàn người bệnh tại bệnh viện Phụ sản Hà Nội” với các mục tiêu:

1 Đánh giá thực trạng báo cáo sự cố y khoa của nhân viên y tế tại bệnh viện Phụ sản Hà Nội.

2 Thử nghiệm giải pháp can thiệp xây dựng và triển khai hệ thống báo cáo sự

cố y khoa, góp phần an toàn cho người bệnh và nhân viên y tế.

3 Xác định các loại hình sự cố y khoa thường gặp tại bệnh viện Phụ sản Hà Nội sau khi triển khai thử nghiệm hệ thống báo cáo sự cố y khoa.

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Các khái niệm chung

Lỗi - Error: Thực hiện công việc không đúng quy định hoặc áp dụng các quy

định không phù hợp [3]

Sự cố - Event: Điều bất trắc xảy ra với người bệnh hoặc liên quan tới người

bệnh [3]

Tác hại - Harm: Suy giảm cấu trúc hoặc chức năng của cơ thể hoặc ảnh

hưởng có hại phát sinh từ sự cố đã xảy ra Tác hại bao gồm: bệnh, chấn thương, đauđớn, tàn tật và chết người [3]

Sự cố không mong muốn - Adverse Events (AE): Y văn của các nước sử

dụng thuật ngữ “sự cố không mong muốn” ngày càng nhiều vì các thuật ngữ “sai sótchuyên môn, sai lầm y khoa” dễ hiểu sai lệch về trách nhiệm của cán bộ y tế vàtrong thực tế không phải bất cứ sự cố nào xảy ra cũng do cán bộ y tế

Sự cố y khoa không mong muốn: Theo định nghĩa của WHO là tổn thương

làm cho người bệnh mất khả năng tạm thời hoặc vĩnh viễn, kéo dài ngày nằm việnhoặc chết Nguyên nhân do công tác quản lý khám chữa bệnh (health caremanagement) hơn là do biến chứng bệnh của người bệnh [4], [5]

- Theo WHO: Sự cố không mong muốn là tác hại liên quan đến quản lý y tế(khác với biến chứng do bệnh) bao gồm các lĩnh vực chẩn đoán, điều trị, chăm sóc,

sử dụng trang thiết bị y tế để cung cấp dịch vụ y tế Sự cố y khoa có thể phòng ngừa

và không thể phòng ngừa [3]

- Theo Bộ sức khỏe và dịch vụ con người của Mỹ: Sự cố không mong muốngây hại cho người bệnh do hậu quả của chăm sóc y tế hoặc trong y tế Để đo lường

sự cố y khoa các nhà nghiên cứu y học của Mỹ dựa vào 3 nhóm tiêu chí (1) Các sự

cố thuộc danh sách các sự cố nghiêm trọng; (2) Các tình trạng/vấn đề sức khỏengười bệnh mắc phải trong bệnh viện; Và (3) sự cố dẫn đến 1 trong 4 thiệt hạinghiêm trọng cho người bệnh nằm trong Phân loại mức độ nguy hại cho người bệnh

từ F-I, bao gồm: kéo dài ngày điều trị, để lại tổn thương vĩnh viễn, phải can thiệpcấp cứu và chết người [6].

Sự cố suýt xảy ra: là sự cố hoặc tập hợp các tình huống không gây nguy hiểm

hoặc tổn thương trên thực tế vì nó chưa xảy ra nhưng có khả năng gây nguy hiểmhoặc tổn thương nếu nó xảy ra [7]

Ví dụ: cấp phát sai thuốc nhưng người bệnh chưa dùng, thiết bị đang sử dụngkhông an toàn/không hoạt động, lẫn lộn giữa hai người bệnh có cùng tên nhưngngười bệnh chưa sử dụng thuốc hoặc trang thiết bị

Sự cố do sai biệt: Là một sự việc xảy ra không giống như mong đợi, nguyên

nhân là do không tuân thủ các chính sách, quy trình, quy định [7]

Ví dụ: hút thuốc ở khu vực nghiêm cấm; đã thực hiện thuốc quá liều lên ngườibệnh, nhưng liều lượng chưa đáng kể và loại thuốc có thể dùng ở liều cao hơn màkhông ảnh hưởng nghiêm trọng; té ngã trong bệnh viện chưa gây hậu quả nghiêmtrọng; bỏ quên gạc, dụng cụ trong phẫu thuật nhưng phát hiện trước khi người bệnh

ra khỏi phòng mổ; nhân viên bị kim đâm hay máu bắn mắt trong làm việc

Sự cố đặc biệt nghiêm trọng: Là sự cố gây chết hoặc gây tổn thương nghiêm

trọng không mong muốn hoặc không mong đợi về mặt thể chất hoặc tinh thần hoặcnhững rủi ro từ những sự cố đó là rất lớn

Sự cố đặc biệt nghiêm trọng gồm:

- Tử vong:

+ Tử vong không rõ nguyên nhân hoặc không mong muốn

+ Tử vong không dự đoán trước được, không liên quan đến tiến triển bình thường của bệnh hoặc bệnh tiềm ẩn

+ Người bệnh té ngã dẫn đến tử vong hoặc mất chức năng vĩnh viễn do tổn thương té ngã kéo dài

- Lỗi truyền máu nghiêm trọng:

- Thực hiện thủ thuật, phẫu thuật sai người bệnh, sai bộ phận cơ thể.

- Thực hiện sai thủ thuật, phẫu thuật

sự cố

1.2 An toàn người bệnh

1.2.1 Nguyên lý an toàn người bệnh

An toàn người bệnh ngày nay được xem là một môn học trong khoa học quản

lý, các nguyên lý chính về an toàn người bệnh gồm:

hệ thống bên cạnh lỗi chủ động đã được phát hiện Thông thường, tai biến chỉ xảy

ra khi các hàng rào phòng thủ đều bị phá vỡ Như vậy, cách phòng ngừa tai biếnhiệu quả nhất là phát hiện các lổ hỏng và khắc phục nó của các hàng rào phòng thủ

1.2.1.2 Văn hóa không buộc tội

Thuật ngữ “văn hóa buộc tội” (blaming culture) được nhắc đến nhiều tronglĩnh vực an toàn người bệnh Xuất phát từ cách tiếp cận cũ, khi tai biến điều trị xảy

ra, câu hỏi đầu tiên thường gặp là “Ai làm sai?” (Who’s wrong ?), và thường cókhuynh hướng qui trách nhiệm liên quan đến cá nhân – người trực tiếp chăm sócngười bệnh ở thời điểm gây ra tai biến Với cách tiếp cận này, thường sẽ tạo ra tâm

lý che dấu sai sót và ngại báo cáo sai sót Hậu quả là các sai sót có thể lặp đi lặp lại

ở các cá nhân khác hoặc ở khoa khác do bệnh viện không biết và đương nhiên chưa

có giải pháp chủ động phòng ngừa

Theo nguyên lý tiếp cận hệ thống, để có thể tìm ra hết những sai sót liênquan đến tai biến điều trị bao gồm cả sai sót chủ động và các sai sót tiềm ẩn của hệthống, khi phân tích những nguyên nhân của tai biến, câu hỏi đầu tiên nên được đặt

ra là “Cái gì sai?”, câu trả lời là liệt kê tất cả những nguyên nhân hoặc yếu tố có liênquan đến tai biến, từ đó đề xuất các giải pháp khắc phục liên quan Với cách tiếpcận này, một mặt làm giảm đi sự e ngại khi báo cáo sai sót của các khoa, đồng thờigiúp bệnh viện chủ động phòng ngừa được các sai sót lặp đi lặp lại ở các khoa kháctrong cùng một bệnh viện

1.2.1.3 Hệ thống khó mắc lỗi

Bên cạnh nâng cao kiến thức, kỹ năng cho nhân viên, việc tạo môi trường làmviệc có sự hỗ trợ chủ động của hệ thống nhằm hạn chế những sai sót do nhược điểmcủa yếu tố con người đã được chứng minh hiệu quả tại nhiều bệnh viện trên thế giới.– Ứng dụng công nghệ thông tin: sử dụng chức năng cưỡng ép của các phầnmềm (forcing function), tức là muốn thực hiện bước này thì phải thực hiện bướcngay trước của qui trình Ví dụ: phần mềm kê đơn, phải nhập cân nặng người bệnhthì mới kê đơn thuốc được nhầm tránh cho nhầm liều thuốc (đối với nhi khoa).– Chuẩn hoá các qui trình, ưu tiên các qui trình có nguy cơ cao về an toànngười bệnh như: qui trình an toàn phẫu thuật, qui trình truyền máu, qui trình cấpphát thuốc cho người bệnh

– Giảm dựa vào trí nhớ, tăng sử dụng hệ thống nhắc (reminder system): hạnchế nhược điểm của việc sử dụng trí nhớ, tận dụng những phương tiện thay thế trínhớ như máy tính toán học, các phần mềm tính toán liều lượng, phần mềm qui đổi,máy vi tính tra cứu phác đồ,…

– Sử dụng bảng kiểm (checklist): công cụ đơn giản nhưng hiệu quả nếu được

tuân thủ nghiêm túc, áp dụng trong những trường hợp chuẩn bị dụng cụ, chuẩn bịvận hành máy móc,…

Ví dụ: bảng kiểm dụng cụ phẫu thuật, bảng kiểm test máy thở, máy lọc máu,…– Đơn giản hóa các bước trong qui trình, nhưng giao quyền kiểm soát cácbước thực hiện qui trình

Ví dụ: trong qui trình an toàn phẫu thuật tránh mỗ nhầm vị trí, kỹ thuật viêngây mê được giao quyền từ chối đưa người bệnh vào phòng mỗ nếu như phát hiệnbác sĩ chưa đánh dấu vị trí phẫu thuật

– Kiểm tra lẫn nhau (Double checks) đối với những qui trình có nguy cơ cao:

đây là nguyên tắc cơ bản trong khoa học an toàn, đối với những khâu quan trọng sựnhầm lẫn có thể gây sự cố thì khi thực hiện phải được người thứ hai chứng kiến vàkiểm tra

Ví dụ: trước khi rạch da phẫu thuật, cần một phút hội ý trong kíp mỗ kiểm tralẫn nhau về tên, chẩn đoán, vị trí phẫu thuật; điều dưỡng kiểm gạc trước và sau mỗ

cần được người thứ hai chứng kiến và cùng kiểm tra; điều dưỡng sao chép y lệnhthuốc của bác sĩ cần được người thứ hai kiểm tra lại trước khi chuẩn bị thuốc chongười bệnh, bác sĩ thông tim quyết định chọn loại catheter nào cần được bác sĩ thứhai kiểm tra lại,…

1.2.1.4 Văn hoá an toàn người bệnh

– Định nghĩa: một tổ chức được xem là có văn hoá an toàn khi mỗi thành viêncủa tổ chức đó, bất chấp ở cương vị nào, đều thể hiện vai trò chủ động trong phòngngừa sai sót, và vai trò của từng cá nhân nhân này được sự hỗ trợ của tổ chức

– Nghiên cứu về văn hóa an toàn người bệnh, các tác giả đã đúc kết 7 yếu tốcấu thành văn hóa an toàn người bệnh trong bệnh viện:

+ Lãnh đạo: xem an toàn người bệnh là ưu tiên hàng đầu trong mọi hoạt độngcủa bệnh viện

+ Làm việc nhóm (teamwork): các hoạt động trong bệnh viện được tổ chứclàm việc theo nhóm một cách hiệu quả

+ Thực hành dựa vào chứng cớ: phác đồ điều trị của bệnh viện dựa trên cơ sở

y học chứng cớ, thực hành lâm sàng tuân thủ phác đồ điều trị

+ Dân chủ: mọi người được quyền nói và chỉ ra những nguy cơ, sai sót trongkhoa mình, được tham gia sáng kiến cải tiến về an toàn người bệnh

+ Học hỏi của tổ chức: bệnh viện tổ chức học từ sai sót, cải tiến từ sai sót.+ Công bằng: xem xét lỗi hệ thống trước khi kết luận lỗi cá nhân

+ Lấy người bệnh làm trung tâm: luôn là tiêu chí cho mọi hoạt động cải tiếnchất lượng của bệnh viện

Tùy thuộc mức độ vận dụng các yếu tố trên của các bệnh viện mà văn hóa antoàn người bệnh được hình thành ở những mức độ khác nhau

1.2.2 Vai trò của Đơn vị quản lý chất lượng & an toàn người bệnh và Ban an toàn người bệnh

Đơn vị quản lý chất lượng & an toàn người bệnh: là một tổ chức không

thể thiếu trong Hội đồng chất lượng bệnh viện Đây là nhóm chuyên trách về cáchoạt động cải tiến về chất lượng và an toàn người bệnh trong bệnh viện

– Những hoạt động chính của Đơn vị quản lý chất lượng & an toàn người bệnhbao gồm:

+ Xác định các vấn đề có liên quan đến an toàn người bệnh (qua giám sát,báo cáo sự cố , điều tra có hệ thống tập trung vào các sai sót tiềm ẩn)

+ Phân tích một cách hệ thống tìm nguyên nhân hoặc các yếu tố có liên quan+ Tìm giải pháp xử lý các tình huống an toàn người bệnh

+ Lập kế hoạch và thực hiện các cải tiến

+ Lượng giá các hoạt động cải thiện

+ Giám sát

+ Huấn luyện (Tập huấn) chuyên đề an toàn người bệnh trong sử dụngthuốc, máu và các sản phẩm của máu, sử dụng trang thiết bị, kiểm soát nhiễmkhuẩn bệnh viện

+ Chịu trách nhiệm ra bản tin an toàn người bệnh định kỳ hàng tháng hoặchàng quí

Ban kiểm soát nhiễm trùng BV

Ban kiểm soát nhiễm trùng BV

Ban khảo sát HLNB và NVYT Ban khảo sát HLNB và NVYT

Hình 1.1 Qui trình cải tiến an toàn người bệnh

– Về lâu dài, hoạt động của đơn vị quản lý chất lượng & an toàn người bệnh sẽtheo hướng chuyên sâu về quản lý nguy cơ lâm sàng với mục tiêu là chủ động khắcphục các nguy cơ tiềm ẩn trong tất cả các qui trình chăm sóc và điều trị người bệnh.Quản lý nguy cơ lâm sàng (Clinical risk management) cần trả lời 4 câu hỏi sau:

+ Cái gì sai trong các qui trình chăm sóc người bệnh?

+ Mức độ ảnh hưởng đến an toàn người bệnh như thế nào? (để chọn ưu tiên)+ Tần suất xảy ra? (để chọn ưu tiên)

+ Giải pháp chủ động khắc phục?

Ban an toàn người bệnh:

Thành viên Ban an toàn bao gồm:

– Đơn vị quản lý chất lượng & an toàn người bệnh

– Đại diện các khoa lâm sàng: Cấp cứu, các khoa hồi sức, phòng mổ, và cáckhoa có nguy cơ cao tùy thuộc các bệnh viện

– Trưởng các phòng: kế hoạch tổng hợp, điều dưỡng, dược, chống nhiểmkhuẩn, trang thiết bị, hành chính quản trị

– Mục đích của Ban an toàn người bệnh:

+ Hình thành nhóm hoạt động liên chuyên khoa, đa thành phần (bác sĩ trưởngkhoa, điều dưỡng trưởng, phẫu thuật viên, bác sĩ gây mê, kỹ thuật viên,…), sẽ hỗ

trợ nhiều ý tưởng khả thi và toàn diện cho hoạt động an toàn người bệnh, đồng thờicùng tham gia các hoạt động cải tiến, giám sát.

+ Xây dựng mạng lưới an toàn người bệnh: tạo sự lan tỏa đến tất cả cáckhoa, đến từng nhân viên trong bệnh viện về tầm quan trọng của hoạt động antoàn người bệnh

+ Xây dựng hệ thống báo cáo tự nguyện trong toàn bệnh viện

1.3 Sự cố y khoa

1.3.1 Phân loại sự cố y khoa

1.3.1.1 Phân loại sự cố y khoa theo mức độ nguy hại đối với người bệnh

Theo kinh nghiệm của một số nước, sự cố y khoa được phân loại theo cáccách khác nhau, tùy thuộc vào mục đích sử dụng Bao gồm phân loại theo mức độnguy hại của người bệnh, theo theo tính chất nghiêm trọng của sự cố làm cơ sở để

đo lường và đánh giá mức độ nguy hại cho người bệnh [6]

Bảng 1.1 Phân loại sự cố y khoa theo mức độ nguy hại

A Sự cố xảy ra có thể tạo ra lỗi/sai sót

Không nguy hại cho NB

B Sự cố đã xảy ra nhưng chưa thực hiện trên NB

C Sự cố đã xảy ra trên NB nhưng không gây hại

D Sự cố đã xảy ra trên NB đòi hỏi phải theo dõi

E Sự cố xảy ra trên NB gây tổn hại sức khỏe tạm thời

đòi hỏi can thiệp chuyên môn

Nguy hại cho NB

F Sự cố xảy ra trên NB ảnh hưởng tới sức khỏe hoặc

kéo dài ngày nằm viện

G Sự cố xảy ra trên NB dẫn đến tàn tật vĩnh viễn

H Sự cố xảy ra trên NB phải can thiệp để cứu sống NB

I Sự cố xảy ra trên người bệnh gây tử vong

Nguồn: NCC MERP Index, Medication Errors Council Revises and Expended

Index for categorizing Errors, June 12,2001[9]

1.3.1.2 Phân loại sự cố y khoa theo đặc điểm chuyên môn

Hiệp hội an toàn người bệnh Thế giới phân loại sự cố y khoa theo 6 nhóm sự

cố gồm:

1) Nhầm tên người bệnh

2) Thông tin bàn giao của cán bộ y tế không đầy đủ

3) Nhầm lẫn liên quan tới phẫu thuật (nhầm vị trí, nhầm phương pháp, nhầmngười bệnh) Sự cố y khoa do phẫu thuật theo ước tính của WHO: Cứ 25người có một người có phẫu thuật, hàng năm có khoảng 230 triệu phẫuthuật, tử vong liên quan tới phẫu thuật từ 0,4% – 0,8% và biến chứng dophẫu thuật từ 3% – 16%23 Sự cố y khoa không mong muốn có tần suấtcao trên những người bệnh có phẫu thuật (50%) [3], [4], [10]

4) Nhầm lẫn liên quan tới các thuốc có nguy cơ cao: xảy ra trong tất cả cáccông đoạn từ khi kê đơn thuốc, cấp phát thuốc, pha chế thuốc, sử dụngthuốc và theo dõi sau dùng thuốc Viện Nghiên cứu Y học Mỹ ước tínhtại Mỹ có khoảng 1,5 triệu sai sót, sự cố do dùng thuốc xảy ra hàng năm

và có tới 7.000 người chết do sai sót dùng thuốc hàng năm [3]

5) Nhiễm trùng bệnh viện

6) Người bệnh té ngã trong khi đang điều trị tại các cơ sở y tế

1.3.1.3 Danh mục các sự cố y khoa cơ sở y tế phải báo cáo

Bảng 1.2 Danh mục các sự cố y khoa nghiêm trọng phải báo cáo [6]

1) Sự cố do phẫu thuật, thủ thuật

- Phẫu thuật nhầm vị trí trên người bệnh

- Phẫu thuật nhầm người bệnh

- Phẫu thuật sai phương pháp trên người bệnh

- Sót gạc dụng cụ

- Tử vong trong hoặc ngay sau khi phẫu thuật thường quy

2) Sự cố do môi trường

- Bị shock do điện giật

- Bị bỏng trong khi điều trị tại bệnh viện

- Cháy nổ ôxy, bình ga, hóa chất độc hại

3) Sự cố liên quan tới chăm sóc

- Dùng nhầm thuốc (sự cố liên quan 5 đúng)

- Nhầm nhóm máu hoặc sản phẩm của máu

- Sản phụ chuyển dạ hoặc chấn thương đối với sản phụ có nguy cơ thấp

- Người bệnh bị ngã trong thời gian nằm viện

- Loét do tỳ đè giai đoạn 3-4 và xuất hiện trong khi nằm viện

- Thụ tinh nhân tạo nhầm tinh trùng hoặc nhầm trứng

- Không chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh dẫn đến xử lý không kịp thời

- Hạ đường huyết

- Vàng da ở trẻ trong 28 ngày đầu

- Tai biến do tiêm/chọc dò tủy sống

4) Sự cố liên quan tới quản lý người bệnh

- Giao nhầm trẻ sơ sinh lúc xuất viện

- Người bệnh gặp sự cố y khoa ở ngoài cơ sở y tế

- Người bệnh chết do tự tử, tự sát hoặc tự gây hại

5) Sự cố liên quan tới thuốc và thiết bị

- Sử dụng thuốc bị nhiễm khuẩn, thiết bị và chất sinh học

- Sử dụng các thiết bị hỏng/thiếu chính xác trong điều trị và chăm sóc

- Đặt thiết bị gây tắc mạch do không khí

6) Sự cố liên quan tới tội phạm

- Do thầy thuốc, NVYT chủ định gây sai phạm

- Bắt cóc người bệnh

- Lạm dụng tình dục đối với người bệnh trong cơ sở y tế

Nguồn: NQF, Serious Reportable Event in Health Care 2006 update.

1.3.2 Sự cố y khoa tại các quốc gia trên thế giới

Theo Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa dịch bệnh (CDC) công bố năm

2016, sai sót y khoa đứng thứ ba trong các nguyên nhân gây tử vong hàng đầu tại

Mỹ, chỉ sau bệnh tim và ung thư [11] Theo báo cáo của các nhà nghiên cứu tạitrường y thuộc Đại học Johns Hopkins về những sai sót trong y khoa gây tử vongcho người bệnh, đã ghi nhận ít nhất 251.454 ca tử vong vì sai sót y khoa mỗi nămtại Mỹ Sự cố y khoa do phẫu thuật: WHO ước tính hàng năm có khoảng 230 triệuphẫu thuật Các nghiên cứu ghi nhận tử vong trực tiếp liên quan tới phẫu thuật từ0,4-0,8% và biến chứng do phẫu thuật từ 3-16% [12], [13], [14] Theo Viện nghiêncứu Y học Mỹ và Úcgần 50% các sự cố y khoa không mong muốn liên quan đếnngười bệnh có phẫu thuật [15] Sự cố y khoa liên quan tới nhiễm khuẩn bệnh viện(NKBV): WHO công bố NKBV từ 5-15% người bệnh nội trú và tỷ lệ NKBV tại cáckhoa điều trị tích cực từ 9-37%; tỷ lệ NKBV chung tại Mỹ chiếm 4,5% [16] Năm

2002, theo ước tính của CDC, tại Mỹ có 1,7 triệu người bệnh bị NKBV, trong đó417,946 người bệnh thuộc các khoa hồi sức tích cực (24,6%) [17]

Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng nguy cơ xuất hiện nhiễm khuẩn vết mổ ở cácnước đang phát triển cao hơn rất nhiều so với các nước phát triển, với tỷ lệ dao động

từ 19% đến 31% ở các bệnh viện và các nước khác nhau [18]

Việc thu thập và công bố số liệu về kết quả điều trị người bệnh vẫn chưa trởthành hoạt động thường quy ở tất cả các bệnh và phòng khám Tuy nhiên đã có nhiềunghiên cứu xem xét số liệu về kết quả điều trị người bệnh cho thấy có nhiều biến cốbất lợi có thể ngăn ngừa được Trong một nghiên cứu đột phá, Leape và đồng sự [19]

đã phát hiện là hơn 2/3 số biến cố bất lợi trong số mẫu mà họ thu thập được có thểngăn ngừa được, 28% trong số đó là do sự xao lãng của nhân viên y tế và 42% do cácyếu tố khác Họ kết luận rằng nhiều người bệnh bị thương do hậu quả của quản lý ykhoa yếu kém và chăm sóc không đến nơi đến chốn Bates và đồng sự [20] phát hiện

là các sự cố bất lợi liên quan đến dược phẩm rất phổ biến và sự cố bất lợi nghiêmtrọng liên quan đến thuốc có thể ngăn ngừa được Họ còn thấy rằng các loại thuốcgây hại cho người bệnh với tỷ lệ chung là khoảng 6,5/100 ca nhập viện ở các bệnh

viện thực hành lớn ở Mỹ Mặc dù phần lớn các sự cố là do sai sót ở khâu kê đơn vàbào chế, song nhiều sự cố cũng xảy ra ở khâu phát thuốc hoặc tiêm/truyền cho ngườibệnh Các tác giả của nghiên cứu này đề xuất là các chiến lược phòng ngừa cần nhằmvào cả hai khâu trong quy trình cung ứng thuốc Nghiên cứu của họ, dựa trên báo cáocủa điều dưỡng và dược sĩ và xem xét biểu đồ dùng thuốc hàng ngày, vẫn chưa thểhiện được toàn cảnh vấn đề, vì nhiều bác sĩ không tự giác báo cáo về sai sót trongdùng thuốc Nhiều nghiên cứu khẳng định là sai sót y khoa là chuyện cơm bữa trong

hệ thống y tế của chúng ta, và chi phí liên quan đến sai sót y khoa là rất lớn Ở Úc[21], sai sót dẫn đến 18.000 ca tử vong vô ích và hơn 50.000 người bệnh bị tàn tật Ở

Mỹ [13], mỗi năm sai sót y khoa khiến ít nhất 44.000 (và có lẽ con số lên tới 98.000)người bệnh chết, và hơn một triệu người bị tàn tật

Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng thời gian phải nằm viện điều trị kéo dài, chiphí kiện cáo khiếu nại, nhiễm khuẩn bệnh viện, mất thu nhập, tàn phế và chi phí

y tế do sai sót y khoa gây ra ở một số nước là từ 6 tỷ US$ đến 29 tỷ USD mỗinăm [13], [22]

Sự cố y khoa gây thiệt hại đáng kể về người và về kinh tế Theo ước tính của

Tổ chức An toàn người bệnh Úc, chi phí bồi thường và phí bảo hiểm cho các vụkiện lớn liên quan đến sơ suất của nhân viên y tế ở bang Nam Úc trong các năm1997– 1998 là khoảng 18 triệu USD Úc [23] Mỗi năm Dịch vụ y tế quốc gia Anhphải chi khoảng 400 triệu bảng để giải quyết các vụ kiện sơ suất y tế [19] Tháng12/1999, Cơ quan nghiên cứu và Quản lý Chất lượng chăm sóc sức khỏe Mỹ(AHRQ) báo cáo rằng ngăn ngừa sai sót y khoa có khả năng tiết kiệm đượckhoảng 8,8 tỷ US$ mỗi năm Cũng trong năm 1999, trong báo cáo hội thảo nhan

đề Nhân vô thập toàn, Viện Y học Mỹ (IOM) ước tính mỗi năm chỉ riêng sai sót ykhoa trong các bệnh viện đã làm từ 44.000 đến 98.000 người chết, khiến cho saisót y khoa trở thành nguyên nhân đứng thứ tám trong các nguyên nhân gây tửvong hàng đầu ở Mỹ Báo cáo của IOM cũng ước tính những sai sót y khoa có thểngăn ngừa được mỗi năm gây thiệt hại cho nước Mỹ (cả chi phí trực tiếp và giántiếp) 17 tỷ USD [24]

Một nghiên cứu hồi cứu trên 11.883 bệnh án của Hà Lan tại 20 BV, trong đó

có 7.787 bệnh án (2004) và 3.966 bệnh án (2008) công bố tỷ lệ sự cố y khoa tăng từ4,1% (2004) lên 6,2% (2008), sự cố y khoa đối với người bệnh ngoại khoa tăng lên

và chiếm tỷ lệ trên 50% các sự cố [25] Các tác giả đều nhận định sự cố y khoamang tính bền vững, là vấn đề rất khó tạo tác động thay đổi và cần thiết vận độngngười bệnh tham gia và quá trình là giảm sự cố y khoa

Bảng 1.3 Một số sự cố y khoa ghi nhận ở Mỹ và Úc

Lo i s c y khoa ại sự cố y khoa ự cố y khoa ố y khoa

Mỹ (% trong

1579 sự cố y khoa

c ) ố y khoa

Úc (% trong

175 sự cố y khoa

c ) ố y khoa

Người bệnhi b nh t t khi đang n m vi n ho c trongệnh ự tử khi đang nằm viện hoặc trong ử khi đang nằm viện hoặc trong ằm viện hoặc trong ệnh ặc trong

vòng 72 gi sau khi xu t vi nời bệnh ất viện ệnh 2 13

Ph u thu t nh m ngẫu thuật nhầm người bệnh hoặc nhầm vị trí ật nhầm người bệnh hoặc nhầm vị trí ầm người bệnh hoặc nhầm vị trí ười bệnh ệnhi b nh ho c nh m v tríặc trong ầm người bệnh hoặc nhầm vị trí ị trí 2 47Sai sót trong khi dùng thu c d n đ n t vongốc dẫn đến tử vong ẫu thuật nhầm người bệnh hoặc nhầm vị trí ế ử khi đang nằm viện hoặc trong 3 7

Cưỡng bức/tấn công/giết người trong BVng b c/t n công/gi t ngức/tấn công/giết người trong BV ất viện ế ười bệnhi trong BV 8 N/ATruy n máu không tền máu không tương thích ương thíchng thích 6 1

T vong m (đau đ , sinh)ử khi đang nằm viện hoặc trong ẹ (đau đẻ, sinh) ẻ, sinh) 3 12

B t cóc tr s sinh/tr nh m con cho s n phắt cóc trẻ sơ sinh/trả nhầm con cho sản phụ ẻ, sinh) ơng thích ả nhầm con cho sản phụ ầm người bệnh hoặc nhầm vị trí ả nhầm con cho sản phụ ụ 1

-B quên d ng c trong c th ng i b nh sau khi ph uỏ quên dụng cụ trong cơ thể người bệnh sau khi phẫu ụ ụ ơng thích ể người bệnh sau khi phẫu ười bệnh ệnh ẫu thuật nhầm người bệnh hoặc nhầm vị trí

thu tật nhầm người bệnh hoặc nhầm vị trí 1 21

T vong b t thử khi đang nằm viện hoặc trong ất viện ười bệnhng c a tr sinh đ thángủa trẻ sinh đủ tháng ẻ, sinh) ủa trẻ sinh đủ tháng - N/AVàng da nghiêm tr ng tr s sinhọng ở trẻ sơ sinh ở trẻ sơ sinh ẻ, sinh) ơng thích - N/A

Thuyên t c khíắt cóc trẻ sơ sinh/trả nhầm con cho sản phụ N/A

-Nguồn: Runciman B, Merry A, Walton M Safety and ethics in health care: a guide

to getting it right, 2007 [26]

Bảng 1.4 Sự cố y khoa tại Mỹ và các nước phát triển [15]

NC

Số

sự cố

Tỷ lệ (%)

1 Mỹ (Harvard Medical Practice Study ) 1989 30.195 1133 3,8

2 Mỹ (Utah-Colorado Study) 1992 14.565 475 3,2

3 Mỹ (Utah-Colorado Study)* 1992 14.565 787 5,4

4 Úc ( Quaility in Australia Health Case Study) 1992 14,179 2353 16,6

5 Úc ( Quaility in Australia Health Case Study)** 1992 14,179 1499 10,6

Rất khó để bắt đầu thảo luận về an toàn người bệnh tại Mỹ mà không đềcập đến báo cáo của Viện Y học (IOM), Để Err Is Human: Xây dựng một hệthống Y tế An toàn hơn Được phát hành vào tháng 12 năm 1999, báo cáo đã thu

hút sự quan tâm của công chúng đến vấn đề lỗi y tế và các sự cố y khoa với ướctính gây sốc rằng mỗi năm có khoảng 44.000 đến 98.000 người bệnh tử vong dovấn đề này Kể từ đó, phong trào an toàn của người bệnh đã tiến triển, nâng caonhận thức của các chuyên gia y tế và công chúng Trong nhiều cơ sở y tế ngàynay, có nhiều sự quan tâm hơn đến khả năng sai sót và sự hiểu biết tốt hơn vềthực tế là hầu hết các lỗi y tế đều do hệ thống bị lỗi, chứ không phải từ nhữngngười xấu hoặc người kém năng lực [27].

Bảng 1.5 Sự cố y khoa trong phẫu thuật tại Bang Minnesota – Mỹ

5 Tử vong trong và ngay sau khi phẫu thuật 0 0,0

nề hơn trong các bài giảng, các vòng và các hoạt động lâm sàng, bao gồm phẫuthuật và báo cáo có 300% các tác dụng phụ liên quan đến sự mệt mỏi có thể phòngtránh gây ra tử vong [28]

35% bác sĩ và 42% người dân báo cáo rằng họ đã gặp phải lỗi trong sựchăm sóc của nhân viên y tế đối với họ hoặc của một thành viên trong gia đình.18% bác sĩ và 24% người dân báo cáo đã có những hậu quả nghiêm trọng về sứckhoẻ, bao gồm tử vong (báo cáo của 7% bác sĩ và 10% người dân), khuyết tật (báocáo của 6% bác sĩ và 11% người dân), và đau nặng (lần lượt là 11% và 16%) Cảbác sĩ và người dân đều coi những sự cố y khoa là một trong những vấn đề lớnnhất trong chăm sóc sức khoẻ hiện nay Bốn nguyên nhân hàng đầu được xem làrất quan trọng là các bác sĩ không có đủ thời gian với người bệnh (72%); làm việcquá sức, căng thẳng, hoặc mệt mỏi của nhân viên y tế (70%); sự thất bại của cácnhân viên y tế trong làm việc nhóm (67%); và thiếu các y tá trong các bệnh viện(65%) Trong số 16 giải pháp đề xuất, phần lớn các bác sĩ cho rằng 2 giải pháp sauđây sẽ rất hiệu quả trong việc giảm số lượng sự cố y khoa: các bệnh viện phát triển

hệ thống phòng chống các sự cố y khoa (55%) và tăng số y tá tại các bệnh viện(51%) [29]

49% người bệnh gặp ít nhất 1 lỗi y tế trong quá trình điều trị Người bệnhgặp sai sót trong quá trình làm việc của nhân viên y tế là 6,2 lần (khoảng tin cậy95% [95% CI], 1,3 đến 30,3) có nhiều khả năng được nhập viện trở lại trong vòng 3tháng sau lần khám đầu tiên Không tìm thấy sự liên quan có ý nghĩa thống kê giữasai sót liên tục về thuốc men ([OR]=2,5, 95% CI, 0,7 đến 8,8) và lỗi kiểm tra theodõi (OR=2,4, 95% CI, 0,3 đến 17,1) với việc tái nhập viện [30]

Trong một nghiên cứu của Rothschild và cộng sự trên 391 người bệnh với

420 đơn vị nhập viện đã được nghiên cứu trong 1490 ngày điều trị của người bệnh.Nghiên cứu chỉ ra 120 sự cố y khoa ở 79 người bệnh (20,2%), bao gồm 66 (55%)không thể ngăn chặn được và 54 (45%) các phản ứng có thể dự phòng được cũngnhư 223 lỗi nghiêm trọng Trong số các sự cố ý, 13% (16/120) đe dọa tính mạnghoặc gây tử vong; và trong số các lỗi nghiêm trọng, 11% (24/223) có khả năng đedọa mạng sống Các lỗi y tế nghiêm trọng nhất xảy ra trong quá trình điều trị hoặcthực hiện các biện pháp điều trị, đặc biệt là các loại thuốc (61%, 170/277) [31]

Tương tự như các nghiên cứu khác, gần một phần tư (22,7%) ca tử vong củangười bệnh chăm sóc tích cực được đánh giá là ít nhất có thể phòng ngừa bằng cáchchăm sóc tối ưu, với 6,0% được đánh giá là chắc chắn hoặc chắc chắn có thể ngănngừa được Các ước lượng của các nhà phê bình về tỷ lệ người bệnh đã rời khỏibệnh viện được chăm sóc tối ưu là 6.0% (khoảng tin cậy 95% [CI], 3.4% -8.6%).Tuy nhiên, sau khi xem xét dự báo trong 3 tháng, các bác sỹ lâm sàng ước tính chỉ

có 0,5% (95% CI, 0,3% -0,7%) người bệnh sẽ sống kéo dài hơn 3 tháng hoặc lấy lạiđược ý thức nếu chăm sóc được tối ưu, đại diện cho khoảng 1 người bệnh / 10.000trường hợp nhập viện các bệnh viện nghiên cứu [32]

Cả người bệnh và bác sĩ đều có những nhu cầu chưa được đáp ứng sau nhữngsai sót Người bệnh muốn tiết lộ tất cả các lỗi có hại và tìm kiếm thông tin về những

gì đã xảy ra, tại sao xảy ra lỗi, hậu quả của lỗi sẽ được giảm nhẹ như thế nào và việcngăn ngừa sự tái phát Các bác sĩ đồng ý rằng những sai sót có hại nên được tiết lộnhưng "hãy chọn những từ ngữ một cách cẩn thận" khi nói với người bệnh về nhữngsai sót Mặc dù các bác sĩ tiết lộ sự cố y khoa, họ thường tránh nói rằng đã xảy ralỗi, tại sao xảy ra lỗi hoặc làm thế nào ngừa được tái phát Người bệnh cũng mongmuốn hỗ trợ tinh thần từ các bác sĩ sau khi những sự cố xảy ra, bao gồm cả một lờixin lỗi Tuy nhiên, các bác sĩ lo lắng rằng một lời xin lỗi có thể tạo ra trách nhiệmpháp lý [33]

Trong một thử nghiệm 4 tuần, đã xác định được 66 trường hợp sự cố xảy ravới 56 người bệnh Các bác sĩ lâm sàng đã xem xét 50 trường hợp, và 43 (86%) đã

có sự cố y khoa đã được xác nhận Có 44% được cho là có khả năng phòng ngừađược và có liên quan đến một số bệnh nhiễm trùng do chăm sóc y tế, viêm phổi sauphẫu thuật, tắc nghẽn phổi sau mổ hoặc chứng huyết khối tĩnh mạch sâu, loét vếtloét và chấn thương hoặc há miệng [34]

1.3.3 Sự cố y khoa tại Việt Nam

Bảng 1.6 Nhiễm trùng bệnh viện tại một số bệnh viện Việt Nam [25], [35], [36], [37]

Phạm Đức Mục và cộng sự (11 BVTW) 2005 5,8Nguyễn Thanh Hà và cộng sự (6 BV phía Nam) 2005 5,6

Trần Hữu Luyện Giám sát NKVM của 1000 NB có phẫu

Lê Thị Anh Thư Giám sát VPBV liên quan thở máy của

Phạm Thái Dũng, Kiều Chí Thành Giám sát viêm phổi

bệnh viện liên quan đến thở máy của 122 người bệnh tại

khoa hồi sức cấp cứu bệnh viện 103

Trịnh Hồ Tình và cộng sự Giám sát nhiễm khuẩn vết mổ

của 622 người bệnh có phẫu thuật tại bệnh viện đa khoa

Bình Định

Mai Thị Tiết Giám sát nhiễm trùng vết mổ của 810 người

bệnh có phẫu thuật tại bệnh viện đa khoa Đồng Nai 2013 2,5Nguyễn Văn Xáng Nhiễm khuẩn bệnh viện tại bệnh viện

Các nghiên cứu của các bệnh viện về nhiễm khuẩn bệnh viện được báo cáotrong các hội nghị, hội thảo về KSNK cho thấy nhiễm khuẩn bệnh viện hiện mắc từ4,5%-8% người bệnh nội trú [38]

Một thống kê tại bệnh viện Từ Dũ, năm 2014 trong 107 sự cố y khoa đượcthống kê, có 20 sự cố suýt xảy ra, 35 sự cố sai biệt, 52 sự cố đặc biệt nghiêmtrọng Trong đó các khoa xảy ra sự cố nhiều nhất là gây mê hồi sức (24 sự cố),khoa phụ (16 sự cố), khoa sinh (15 sự cố) Trong 107 sự cố, chủ yếu ở các khoalâm sàng (42 sự cố), trang thiết bị (21 sự cố), dược (17 sự cố), cận lâm sàng thấpnhất (5 sự cố) [39]

1.3.4 Hậu quả của sự cố y khoa

Hậu quả về sức khỏe: hậu quả của các sự cố y khoa không mong muốn làmtăng gánh nặng bệnh tật, tăng ngày nằm viện trung bình, tăng chi phí điều trị, làm

giảm chất lượng chăm sóc y tế và ảnh hưởng đến uy tín, niềm tin đối với cán bộ y tế

và cơ sở cung cấp dịch vụ

Kéo dài ngày nằm viện; 2

Điều trị/ theo dõi; 62Không ảnh hưởng; 17

Khuyết tật nặng nề; 8

Chết; 11

Biểu đồ 1.1 Hậu quả của sự cố y khoa

Nguồn: Fourth health events public report in Minnesota Department of health,

October 2006 - October 2007

Tại Mỹ (Utah- Colorado): các sự cố y khoa không mong muốn đã làm tăngchi phí bình quân cho việc giải quyết sự cố cho một người bệnh là 2262 US$ vàtăng 1,9 ngày điều trị/người bệnh20 Theo một nghiên cứu khác của Viện Y học Mỹchi phí tăng $2595 và thời gian nằm viện kéo dài hơn 2,2 ngày/người bệnh [15]

Ở Australia hàng năm: 470 000 NB nhập viện gặp sự cố y khoa, tăng 8%ngày điều trị (thêm 3,3 triệu ngày điều trị) do sự cố y khoa, 18000 tử vong, 17000tàn tật vĩnh viễn và 280000 người bệnh mất khả năng tạm thời [15], [40]

Tại Anh: Bộ Y tế Anh ước tính có 850.000 sự cố xảy ra hàng năm tại cácbệnh viện Anh quốc, chỉ tính chi phí trực tiếp do tăng ngày điều trị đã lên tới 2 tỷbảng Bộ Y tế Anh đã phải sử dụng 400 triệu bảng để giải quyết các khiếu kiện lâmsàng năm 1998/1999 và ước tính phải chi phí 2,4 tỷ bảng Anh để giải quyết nhữngkiện tụng chưa được giải quyết Chi phí cho điều trị nhiễm khuẩn bệnh viện lên tới

1 tỷ bảng Anh hàng năm Con số kiện tụng lên tới 38000 đối với lĩnh vực chăm sóc

y tế gia đình và 28000 đơn kiện đối với lĩnh vực bệnh viện [41]

Tại Nhật Bản, theo số liệu của tòa án, bình quân mỗi ngày người dân kiện vàđưa bệnh viện ra tòa từ 2-3 vụ Thời gian giải quyết các sự cố y khoa tại Nhật Bảntrung bình 2 năm/vụ khiếu kiện [38]

Tại Việt Nam, sự cố y khoa gây nhiều hậu quả: mất ổn định trật tự xã hội(đưa quan tài vào bệnh viện Năm Căn, Ủy ban nhân dân huyện), áp lực bồi thườngtài chính (đưa quan tài diễu phố, BV Thiệu Hóa bồi thường 150.000.000đ, BV TP.Vinh bồi thường 350.000.000đ) và tổn hại danh dự, tính mạng cán bộ y tế (lăng mạ,đánh, đưa quan tài vào nhà bác sĩ, đâm chết CBYT…) [37]

1.3.5 Các yếu tố liên quan tới sự cố y khoa

Theo các nhà nghiên cứu, các yếu tố liên quan tới sự cố y khoa gồm: Yếu tốngười hành nghề, yếu tố chuyên môn, yếu tố môi trường công việc và yếu tố liênquan tới quản lý và điều hành cơ sở y tế

1.3.5.1 Yếu tố con người

a) Sai sót không chủ định

- Do thiếu tập trung khi thực hiện các công việc thường quy (bác sĩ ghi hồ sơbệnh án, điều dưỡng tiêm và phát thuốc cho người bệnh ) Các sai lầm này khôngliên quan tới kiến thức, kỹ năng của người hành nghề mà thường liên quan tới cácthói quen công việc

- Do quên (bác sĩ quên không chỉ định các xét nghiệm cấp để chẩn đoán, điềudưỡng viên quên không bàn giao thuốc, quên không lấy bệnh phẩm xét nghiệm )

- Do tình cảnh của người hành nghề (mệt mỏi, ốm đau, tâm lý, )

- Do kiến thức, kinh nghiệm nghề nghiệp hạn chế áp dụng các quy địnhchuyên môn không phù hợp Tuy nhiên, trong một số trường hợp sự cố y khoakhông mong muốn xảy ra ngay đối với các thầy thuốc có kinh nghiệm nhất và đangtrong lúc thực hiện công việc chuyên môn có trách nhiệm với người bệnh

b) Sai sót chuyên môn

- Cắt xén hoặc làm tắt các quy trình chuyên môn.

- Vi phạm đạo đức nghề nghiệp [38]

1.3.5.2 Đặc điểm chuyên môn y tế bất định

- Bệnh tật của người bệnh diễn biến, thay đổi

- Y học là khoa học chẩn đoán luôn kèm theo xác suất

- Can thiệp nhiều thủ thuật, phẫu thuật trên người bệnh dẫn đến rủi ro và biếnchứng bất khả kháng

- Sử dụng thuốc, hóa chất đưa vào cơ thể dễ gây sốc phản vệ, phản ứng v.v,…[38]

1.3.5.3 Môi trường làm việc nhiều áp lực

- Môi trường vật lý (tiếng ồn, nhiệt độ, diện tích )

- Môi trường công việc (quá tải, thiếu nhân lực, thiếu phương tiện ); Môitrường tâm lý (tiếp xúc với người ốm, tâm lý luôn căng thẳng…) [38]

1.3.5.4 Quản lý và điều hành quy trình khám chữa bệnh

- Một số chính sách, cơ chế vận hành bệnh viện đang tiềm ẩn nhiều nguy cơ cóthể làm gia tăng sự cố y khoa liên quan tới BHYT, tự chủ, khoán quản làm tăng lạmdụng dịch vụ y tế

- Tổ chức cung cấp dịch vụ: quy trình khám chữa bệnh khá phức tạp, ngắtquãng, nhiều đầu mối, nhiều cá nhân tham gia trong khi hợp tác chưa tốt

- Thiếu nhân lực nên bố trí nhân lực không đủ để bảo đảm chăm sóc ngườibệnh 24 giờ/24 giờ/ngày và 7 ngày/tuần Các ngày cuối tuần, ngày lễ việc chăm sóc,theo dõi người bệnh chưa bảo đảm liên tục

- Đào tạo liên tục chưa tiến hành thường xuyên

- Kiểm tra giám sát chưa hiệu quả, thiếu khách quan [38]

YẾU TỐ QUẢN LÝ ĐIỀU HÀNH

Chính sách, cơ chế vận hành, tổ chức cung cấp dịch vụ, bố trí

nguồn lực, đào tạo nhân viên và kiểm tra, giám sát

YẾU TỐ MÔI TRƯỜNG NƠI LÀM VIỆCMôi trường vật lý (ánh sáng, nhiệt độ, tiếng ồn, nơi làm việc

chật hẹp), quá tải công việc, áp lực tâm lý

YẾU TỐ CHUYÊN MÔNBệnh bất định, xác suất, dùng thuốc, phẫu thuật, thủ

thuật dễ gây phản ứng

YẾU TỐ NGƯỜI HÀNH NGHỀKiến thức, kinh nghiệm, đạo đức nghềnghiệp, sức khỏe, tâm lý

Hình 1.2 Các yếu tố liên quan tới sự cố y khoa 1.3.6 Nguyên nhân xảy ra sự cố y khoa

1.3.6.1 Mô hình phân tích nguyên nhân sự cố theo Reason J Cathey

Hình 1.3 Mô hình các lớp hàng rào bảo vệ của hệ thống phòng ngừa sự cố y khoa

Nguồn: Reason J Carthey, Diagnosing vulnerable system sysdrome

Trong y tế, lỗi hoạt động (active errors) liên quan trực tiếp tới người hànhnghề vì họ ở lớp hàng rào phòng ngự cuối cùng trực tiếp với người bệnh Khi sự cố

SỰ CỐ XẢY RA

Lỗi hệ thống (Latent conditions)

Nguycơ

Sự cốLỗi hoạt động (active errors)

xảy ra người làm công tác khám chữa bệnh trực tiếp (bác sĩ, điều dưỡng, hộ sinh…)

dễ bị gán lỗi Tuy nhiên, các yếu tố hệ thống (latent factors) có vai trò rất quantrọng liên quan tới các sự cố đó là công tác quản lý, tổ chức lao động, môi trườnglàm việc, và thường ít được chú ý xem xét về sự liên quan Các nhà nghiên cứunhận định cứ có một lỗi hoạt động thường có 3-4 yếu tố liên quan tới lỗi hệ thống

1.3.6.2 Nguyên nhân

Nguyên nhân của sự cố y khoa rất nhiều và đa dạng, có thể chủ quan từ phía

cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, thầy thuốc hoặc có những yếu tố thuận lợi, kháchquan có thể dẫn đến sự cố y khoa Các nguyên nhân sau là có thể gặp tại các cơ sởkhám bệnh, chữa bệnh như:

a Nguyên nhân chủ quan

* Lỗi hệ thống:

- Lãnh đạo cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chưa đặt ra an toàn đối với ngườibệnh là ưu tiên hàng đầu trong chương trình cải tiến chất lượng của đơn vị, thiếuchương trình hành động cụ thể, thiếu phân bổ nguồn lực thích hợp cho hoạt động antoàn đối với người bệnh

- Trong hoạt động quản lý bệnh viện, vẫn còn tồn tại suy nghĩ nguyên nhâncủa sự cố y khoa chủ yếu là do lỗi cá nhân, ít khi xem xét đến lỗi hệ thống

- Việc triển khai hoạt động phòng ngừa sự cố y khoa chưa được quan tâm đúngmức: Chưa xây dựng hệ thống quản lý sai sót, sự cố; công tác tổng hợp, báo cáo, giámsát sai sót, sự cố chưa được chú trọng; thiếu xây dựng các quy trình kỹ thuật để bảođảm an toàn đối với người bệnh; thiếu bảng kiểm cho hoạt động giám sát quá trìnhthực hiện kỹ thuật; thiếu đầu tư trang thiết bị cho hoạt động an toàn đối với người bệnh;thiếu hoạt động huấn luyện về an toàn đối với người bệnh cho nhân viên;

* Từ phía nhân viên y tế:

- Đa số chưa qua các khóa huấn luyện về an toàn đối với người bệnh

- Không tuân thủ đúng quy trình, quy định về an toàn đối với người bệnh củabệnh viện khi thực hiện các kỹ thuật

- Kỹ năng thực hành còn hạn chế [42]

b Nguyên nhân khách quan:

* Từ phía cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và nhân viên y tế:

- Tình trạng quá tải người bệnh tại một số cơ sở khám, chữa bệnh.

- Thiếu đội ngũ cán bộ y tế, đặc biệt là đội ngũ y tế chuyên sâu

- Môi trường làm việc không thuận lợi gây xao lãng, thiếu tập trung

- Trang thiết bị y tế thiếu thốn, không đồng bộ, cũ kỹ

- Việc trao đổi thông tin giữa người bệnh, nhân viên y tế và người quản lý cònnhiều hạn chế

- Còn áp dụng những phương pháp chẩn đoán và điều trị có mức an toàn hẹp

- Bất cứ một can thiệp điều trị nào cũng luôn tiềm ẩn 2 mặt lợi và hại

* Từ phía người bệnh:

Những yếu tố về đặc điểm của người bệnh như cơ địa, sức đề kháng khác nhaucũng là điều kiện thuận lợi để sự cố y khoa xảy ra [42]

1.3.7 Biện pháp phòng ngừa sự cố y khoa

1.3.7.1 Mục tiêu của việc xử lý cần đạt được khi có sự cố y khoa xảy ra:

- Duy trì hoạt động khám bệnh, chữa bệnh của cơ sở khám bệnh, chữa bệnhnơi xảy ra sự cố y khoa nhằm đảm bảo triển khai công tác chăm sóc sức khoẻ chonhân dân trên địa bàn đồng thời khẩn trương triển khai các giải pháp cụ thể nhằmhạn chế đến mức thấp nhất sự cố y khoa xảy ra trong tương lai

- Xác định nguyên nhân của sự cố y khoa để có các phương án giải quyết hợppháp, hợp lý và đôi khi hợp tình

- Đảm bảo giải quyết thoả đáng nhất các khiếu kiện của người bệnh, người nhàngười bệnh trên cơ sở thoả thuận, thương thuyết là chính nhưng phải đảm bảo phùhợp với quyền và lợi ích hợp pháp của các bên liên quan trong khiếu kiện [42]

1.3.7.2 Để đạt được mục tiêu, kế hoạch giải quyết cần tập trung vào những nội dung chính sau:

Các nội dung cần triển khai ngay sau khi sự cố y khoa xảy ra:

a) Tổ chức, củng cố và duy trì hoạt động của khoa, phòng có liên quan đến sự cốnhằm đảm bảo hoạt động liên tục không bị gián đoạn, ngừng hoạt động sau khi xảy

ra sự cố

b) Cung cấp thông tin về sự cố:

- Họp toàn bệnh viện, khoa, phòng, bộ phận xảy ra sự cố để chuyển tải thôngtin chính thống về sự cố đến mọi người để tránh dư luận không đúng gây ảnh hưởngđến uy tín của cán bộ y tế và đơn vị có liên quan đến sự cố.

- Cung cấp thông tin kịp thời, đầy đủ, chính xác cho các cơ quan thông tin đạichúng để phản ánh đúng về sự cố xảy ra, giảm thiểu tác hại đến uy tín của cơ sởkhám bệnh, chữa bệnh

c) Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thành lập Hội đồng chuyên môn để xác địnhnguyên nhân sự cố y khoa theo Điều 74, 75 của Luật Khám bệnh, chữa bệnh Trongtrường hợp vượt quá khả năng thì Sở Y tế sẽ thành lập hoặc đề nghị Bộ Y tế thànhlập Hội đồng chuyên môn để xác định nguyên nhân sự cố y khoa

Việc chọn phương án giải quyết các sự cố y khoa phụ thuộc chủ yếu vào kếtluận của Hội đồng chuyên môn được thành lập theo sau sự cố y khoa Các tìnhhuống có thể xảy ra là:

- Kết luận của Hội đồng chuyên môn lỗi do hệ thống, quy trình khám bệnh,chữa bệnh không đảm bảo Trong trường hợp này trách nhiệm chính thuộc về thủtrưởng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh Phương án giải quyết trong trường hợp này cótính tổng thể, cần nhiều thời gian để khắc phục Thủ trưởng cơ sở khám bệnh, chữabệnh nơi xảy ra sự cố cần:

+ Thành lập đoàn công tác để chủ động gặp gỡ người bệnh, người nhà ngườibệnh xin lỗi, động viên, an ủi, chia sẻ mất mát của gia đình người bệnh; hỗ trợ chiphí mai táng, giải quyết các khó khăn trước mắt cho gia đình người bệnh; giải thíchcác nội dung có liên quan đến nguyên nhân xảy ra sự cố

+ Thỏa thuận mức đền bù thiệt hại cho người bệnh, người nhà người bệnh.Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã mua bảo hiểm trách nhiệm trong khámbệnh, chữa theo quy định tại Nghị định số 102/2011/NĐ-CP ngày 14/11/2011 củaChính phủ về bảo hiểm trách nhiệm trong khám bệnh, chữa bệnh thì mức đền bùthiệt hại do Doanh nghiệp bảo hiểm chi trả theo hợp đồng được ký kết với cơ sởkhám bệnh, chữa bệnh Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chưa tham gia bảohiểm trách nhiệm trong khám bệnh, chữa bệnh thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cầnthương thuyết với người bệnh, người nhà người bệnh về mức đền bù thiệt hại [43]

+ Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cũng có thể nhờ một tổ chức trung gian đứng

ra thương thuyết với người bệnh, người nhà người bệnh về việc đền bù các thiệt hại.Đây là phương án dễ đạt được thỏa thuận với người bệnh, người nhà người bệnh

- Hội đồng chuyên môn xác định lỗi do sai sót chuyên môn của cán bộ y tế.Phương án giải quyết trong trường hợp này tùy thuộc vào lỗi nhẹ, nặng hay nghiêmtrọng mà có hình thức xử lý phù hợp, như: phê bình, nhắc nhở chấn chỉnh nhằm rútkinh nghiệm; xử lý kỷ luật; thu hồi chứng chỉ hành nghề; truy cứu trách nhiệm hình

sự, Trong trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chưa tham gia bảo hiểm tráchnhiệm trong khám bệnh, chữa bệnh thì việc đền bù thiệt hại cho người bệnh, ngườinhà người bệnh trong tình huống này do cán bộ y tế gây ra sai sót chuyên môn chịutrách nhiệm Cán bộ y tế cần thương thuyết với người bệnh, người nhà người bệnhmức đền bù thiệt hại Việc đền bù thiệt hại trong nhiều trường hợp là khó đạt đượcthỏa thuận với người bệnh, người nhà người bệnh, quá khả năng về tài chính, tinhthần của cán bộ y tế Do vậy, trong tình huống này, cơ sở khám bệnh, chữa bệnhcũng cần có những hỗ trợ cho cán bộ y tế về mặt vật chất, động viên tinh thần để họ

có thể “gượng dậy” sau sự cố và có thể tiếp tục hành nghề

- Hội đồng chuyên môn xác định không có sai sót trong chuyên môn Phương

án xử lý trong trường hợp này là khó nhất, khó đạt được thỏa thuận giữa các bên.Phương án giải quyết chủ yếu là thương thuyết giữa cơ sở khám bệnh, chữa bệnhvới người bệnh, người nhà người bệnh nhằm đảm bảo hài hòa những mất mát củangười bệnh, người nhà người bệnh, tránh khiếu kiện kéo dài

- Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc cán bộ y tế không thể đạtđược thỏa thuận với người bệnh, người nhà người bệnh về nội dung khiếu kiện, bồithường thiệt hại cho người bệnh, người nhà người bệnh thì phương án cuối cùng làyêu cầu tòa án dân sự giải quyết nội dung khiếu kiện [42]

1.3.7.3 Biện pháp phòng ngừa sự cố y khoa

Sự cố y khoa là điều khó tránh khỏi đối với hệ thống y tế ở bất kỳ quốc gianào, kể cả những quốc gia có nền y học tiên tiến Các thống kê trên thế giới chothấy các sự cố y khoa thường gây hậu quả đối với người bệnh, nhẹ có thể gây kéodài thời gian nằm viện, ảnh hưởng đến chức năng một số cơ quan, nặng có thể gâymất chức năng vĩnh viễn hoặc dẫn đến tử vong

Hiện nay, sự cố y khoa có qui mô rộng, mang tính phổ biến và hậu quả nghiêmtrọng, được đưa thành vấn đề y tế công cộng Đây là một chương trình cần đưathành ưu tiên quốc gia và cần tiếp cận trên quy mô toàn bộ hệ thống cung cấp dịch

vụ chăm sóc sức khỏe Nếu chỉ dựa vào việc chỉnh đốn khắc phục các thiếu sótkhuyết điểm của cá nhân người hành nghề thì sẽ không thể giải quyết một cách cơbản và hiệu quả Các quốc gia đã đi tiên phong trong việc xây dựng các mô hìnhquản lý an toàn người bệnh và chuyên ngành An toàn người bệnh “Patient SafetyDiscipline” đã ra đời nhằm hỗ trợ người hành nghề, người quản lý các cơ sở y tế,người sử dụng dịch vụ y tế đưa ra các giải pháp hiệu quả nhằm hạn chế sự cố y khoatới mức thấp nhất

Để hạn chế các sự cố y khoa xảy ra, cần triển khai các nội dung lâu dài đểkhắc phục vấn đề này:

a Thành lập Ủy ban quốc gia về chất lượng chăm sóc y tế và an toàn người bệnh

Sự cố y khoa không mong muốn đã vượt ra tầm điều chỉnh các sai sót mangtính cá nhân người hành nghề Sự cố y khoa có quy mô rộng cần có sự tham gia củatoàn bộ hệ thống, sự phối hợp giữa các ngành nghề trong lĩnh vực y tế Cần thiết cómột cơ quan chỉ đạo ở quy mô quốc gia như kinh nghiệm của nhiều quốc gia đi tiênphong đã triển khai (Mỹ, úc, Canada, New Zealand, Malaysia ) Ủy ban này sẽ đưa

ra các mục tiêu quốc gia về chất lượng và an toàn y tế, đề xuất các chương trìnhnghiên cứu, các công cụ, xây dựng các báo cáo đánh giá hàng năm và đưa ra cáckhuyến nghị cho cả các cơ sở y tế nghiên cứu áp dụng [38]

b Thiết lập hệ thống báo cáo sự cố y khoa bắt buộc và báo cáo tự nguyện

Hiện nay, bức tranh về sự cố y khoa không đầy đủ do chưa có hệ thống báocáo bắt buộc sự cố y khoa Những thông tin trên đài, báo chí mới chỉ là phần nổi củatảng băng lớn Ngành Y tế thiếu thông tin để xác định quy mô và chiều hướng củacác sự cố y khoa nên chưa có biện pháp khắc phục và cải tiến hiệu quả Cơ quanquản lý thường rơi vào tình trạng bị động chạy theo báo chí Theo kinh nghiệm củacác nước, hệ thống báo cáo sự cố y khoa bao gồm các thành tố sau:

- Cơ sở pháp lý: Quy định về quy trình giải quyết sự cố y khoa, quy địnhpháp lý về báo cáo và sử dụng thông tin về sự cố y khoa và các cơ chế tài chính của

cơ quan bảo hiểm từ chối hoặc cắt giảm chi trả cho các trường hợp liên quan tới sự

tố liên quan tới các cá nhân và các yếu tố hệ thống, khi cả yếu tố cá nhân (lỗi hoạtđộng) và các yếu tố nguy cơ gián tiếp (lỗi hệ thống) được loại bỏ thì chắc chắn sẽgiảm được sự cố y khoa

- Về báo cáo: Các cơ sở cung cấp dịch vụ CSSK, các Sở Y tế và Bộ Y tế cầnxây dựng báo cáo hàng năm về chất lượng dịch vụ y tế, tình hình sự cố y khoa vàcác biện pháp đã thực hiện;

- Từng bước minh bạch thông tin về sự cố y khoa: việc được thông tin về cáctai biến, sự cố y khoa là quyền của người bệnh đã được đề cập trong Luật Khámbệnh, chữa bệnh Minh bạch thông tin về sự cố y khoa thể hiện sự tôn trọng của các

hệ thống y tế đối với người bệnh và thể hiện trách nhiệm của các cấp của hệ thống y

tế khi sự cố xảy ra

Kinh nghiệm một số nước tiên phong, việc công khai minh bạch thông tin về

sự cố y khoa làm giảm áp lực của cộng đồng cho ngành y tế và ngành y tế nhậnđược sự thông cảm, chia sẻ của người bệnh và cộng đồng về tính chất phức tạp và

đa dạng của sự cố y khoa Tại Mỹ, hầu hết các Bang đã thông qua Luật về báo cáo

sự cố y khoa (The Adverse Health Events Reporting Law) vào năm 2003 và sửa đổivào năm 2004 Tiếp đó các nước như Úc, Canada, New Zealand… đã thực hiện hệthống báo cáo sự cố y khoa bắt buộc và hệ thống báo cáo tự nguyện tại các cơ sở y

tế [38]

Ngoài ra, các cơ sở y tế cần được khuyến khích báo cáo những sự cố y khoa tựnguyện Có nhiều cách khác nhau để nhận thông tin về các sai sót, sự cố y khoa