NGHIÊN cứu kết QUẢ điều TRỊ RAU cài RĂNG lược TRÊN sẹo mổ lấy THAI BỆNH VIỆN PHỤ sản hà nội 2015 2016

RCRL thường xảy ra ở phụ nữ mang thai có các yếu tố nguy cơ như đẻnhiều lần, nạo hút thai nhiều lần, tiền sử viêm niêm mạc tử cung, đặc biệt haygặp ở những bệnh nhân có tiền sử mổ lấy th

NGUYỄN MẠNH HÙNG

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

RAU CÀI RĂNG LƯỢC TRÊN SẸO MỔ LẤY THAI

- BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI 2015-2016

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2016

NGUYỄN MẠNH HÙNG

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

RAU CÀI RĂNG LƯỢC TRÊN SẸO MỔ LẤY THAI

- BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI 2015-2016

Chuyên ngành: Sản phụ khoa

Mã số:

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS Nguyễn Mạnh Trí

HÀ NỘI - 2016

BN : Bệnh nhân

BVPSHN : Bệnh Viện Phụ Sản Hà NộiĐMHV : Động mạch hạ vị

ĐMTC : Động mạch tử cung

GPBL : Giải phẫu bệnh lý

RCRL : Rau cài răng lược

RTĐBM : Rau tiền đạo bám mép

RTĐBT : Rau tiền đạo bám thấp

RTĐBTT : Rau tiền đạo bán trung tâmRTĐTT : Rau tiền đạo trung tâm

SMTC : Sẹo mổ tử cung

BVPSTƯ : Bệnh viện Phụ sản Trung ương

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Giải phẫu tử cung 3

1.2 Giải phẫu bánh rau 3

1.2.1 Bánh rau 3

1.2.2 Màng rau 4

1.2.3 Dây rau 4

1.2.4 Mô học bánh rau 4

1.2.5 Đoạn dưới tử cung 5

1.3 Sinh lý sổ rau thường 5

1.4 Rau tiền đạo và rau cài răng lược 6

1.4.1 Rau tiền đạo 6

1.4.2 Rau cài răng lược 8

1.4.3 Liên quan giữa RTĐ và RCRL 12

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.1 Đối tượng nghiên cứu 20

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu 20

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 20

2.2 Phương pháp nghiên cứu 20

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 20

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 20

2.2.3 Kỹ thuật thu thập số liệu 21

2.2.4 Biến số nghiên cứu 21

2.2.5 Các phương pháp xử trí 22

2.2.6 Phân tích và xử lý số liệu 24

2.2.7 Đạo đức nghiên cứu 25

3.1.1 Tuổi mẹ 26

3.1.2 Nghề nghiệp 26

3.1.3 Vùng dân cư 26

3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 26

3.2.1 Tỷ lệ mắc bệnh 26

3.2.2 Đặc điểm lâm sàng 27

3.2.3 Đặc điểm cận lâm sàng 28

3.3 Thái độ xử trí 28

3.3.1 Chỉ định mổ lấy thaicấp cứu và chủ động 28

3.3.2 Phương pháp vô cảm 28

3.3.3.Đường rạch tử cung 28

3.3.4 Cắt tử cung 29

3.3.5 Thời gian phẫu thuật 29

3.4 Biến chứng 29

3.4.1 Biến chứng đối với mẹ 29

3.4.2 Biến chứng đối với con 31

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 32

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 32 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Tỷ lệ RCRL trên RTĐ của một số tác giả 13

Bảng 3.1 Tỷ lệ mắc bệnh 26

Bảng 3.2 Phân bố theo tiền sử sản khoa 27

Bảng 3.3 Tỷ lệ RCRL phân bố theo tiền sử mổ lấy thai 27

Bảng 3.4 Tỷ lệ xuất hiện các triệu chứng lâm sàng 27

Bảng 3.5 Nồng độ Hemoglobin trước mổ và sau mổ 28

Bảng 3.6 Đường rạch tử cung và chỉ định mổ 28

Bảng 3.7.Bóc rau 28

Bảng 3.8 Loại rau cài răng lược và thời gian phẫu thuật 29

Bảng 3.9 Liên quan giữa số lần mổ lấy thai và thời gian phẫu thuật 29

Bảng 3.10 Liên quan giữa lượng máu phải truyền và loại rau tiền đạo 30

Bảng 3.11 Liên quan giữa lượng máu phải truyền và loại rau cài răng lược 30 Bảng 3.12 Tai biến phẫu thuật 30

Bảng 3.13 Liên quan giữa tuổi thai khi sinh và loại rau cài răng lược 31

Bảng 3.14 Tình trạng sơ sinh sau mổ lấy thai 31

Hình 1.1 Một số loại rau tiền đạo 7

Hình 1.2 Các thể rau cài răng lược 9

Hình 1.3 Hình ảnh Doppler của rau đâm xuyên 14

Hình 1.4 Hình ảnh cộng hưởng từ của rau đâm xuyên 14

Trước đây, RCRL rất ít gặp nên ít được các bác sỹ quan tâm nghiên cứudẫn đến dễ bị bỏ sót trước mổ và có thể dẫn đến nhiều biến chứng trong và sau

mổ do tiên lượng không đúng Gần đây, tần xuất bệnh có xu hướng gia tăngcùng với tỷ lệ mổ lấy thai và nạo hút thai Tại Mỹ, tần xuất của bệnh từ 1985đến 1994 là 1/2510 ca đẻ (theo Miller) và từ 1996 đến 2002 là 1/1205 (theoEller) [2],[3] Tại Pháp, tỷ lệ gặp RCRL từ 1993 đến 2006 là 1/1916 (theoCloqueur) và từ 1993 đến 2002 là 1/968 (L.Sentilhen và các cộng sự) [4] TạiViệt Nam, nghiên cứu của Lê Thị Hương Trà năm 2012, tỷ lệ RCRL trong tổng

số bệnh nhân vào đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương là 0,1% [5]

RCRL thường xảy ra ở phụ nữ mang thai có các yếu tố nguy cơ như đẻnhiều lần, nạo hút thai nhiều lần, tiền sử viêm niêm mạc tử cung, đặc biệt haygặp ở những bệnh nhân có tiền sử mổ lấy thai với hình thái RCRL đâm xuyênqua cơ tử cung, xâm lấn vào các cơ quan lân cận [6],[7]

Hiện nay, tỷ lệ mổ lấy thai ở các bệnh viện sản khoa trên thế giới cũngnhư ở Việt Nam đang ngày một tăng lên Điều này đồng nghĩa với số sản phụ

có sẹo mổ lấy thai và rau cài răng lược ngày càng tăng [8],[9] Theo Silver,những sản phụ bị RTĐ mà có sẹo mổ lấy thai thì tỷ lệ rau bám chặt là 16 -

25% [10] Theo Nguyễn Đức Hinh, tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, tỷ lệRCRL ở các sản phụ bị RTĐ có sẹo mổ lấy thai là 2,9% (1989 – 1990) và6,4% (1993 – 1994) [9] Nghiên cứu của Đinh Văn Sinh cho thấy tỷ lệ RCRLtrên các sản phụ có sẹo mổ lấy thai năm 2011 là 21,8% [11].

Việc chẩn đoán trước mổ và xử trí cầm máu trong mổ RCRL còn gặpnhiều khó khăn, gây nhiều biến chứng nặng nề cho người bệnh như xuấthuyết nặng, phải truyền nhiều máu, đa số phải cắt tử cung, thậm chí gây tổnthương các cơ quan lân cận như bàng quang, ruột non, trực tràng, Tỷ lệ tửvong của RCRL khoảng 7%, trong đó tỷ lệ tử vong của RTĐ chỉ khoảng 1%

Tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội, những năm gần đây tỉ lệ mổ lấy thaităng lên nhiều: năm 2011 là 49,2%, năm 2012 là 51,2% ,năm 2015 là 55,81%,

và đương nhiên tỉ lệ RCRL cũng tăng lên theo, do đó vấn đề điều trị RCRLmang tính cấp thiết trong thực hành lâm sàng Tuy nhiên, chưa có nghiên cứunào về RCRL, đặc biệt là kết quả điều trị, cận lâm sàng cũng như phươngpháp phẫu thuật trong RCRL Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài:

“Nghiên cứu kết quả điều trị rau cài răng lược trên sẹo mổ lấy thai

-Bệnh Viện Phụ Sản Hà Nội 2015-2016” Với 2 mục tiêu sau:

1 Đánh giá kết quả điều trị RCRL.

2 Tìm mối tương quan giữa RCRL và phương pháp phẫu thuật

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1.Giải phẫu tử cung

Tử cung là một khối cơ trơn, rỗng ở giữa, tạo thành một khoang gọi làbuồng tử cung [12]

Tử cung gồm có 3 lớp:

- Bao phủ bên ngoài là phúc mạc

- Giữa là lớp cơ: có sự khác nhau giữa thân tử cung và vùng eo- cổ tử cung + Ở eo- cổ tử cung, chỉ có 2 lớp cơ: lớp cơ vòng ở trong, lớp cơ dọc ở ngoài + Ở thân tử cung có 3 lớp cơ: cơ dọc nằm ở lớp nông, cơ đan nằm ở lớpgiữa và cơ vòng nằm ở lớp sâu Do cấu tạo đặc biệt của các lớp cơ nên tửcung có đặc tính vừa đàn hồi vừa co giãn [12]

- Trong cùng là lớp niêm mạc: lớp này gồm những tế bào thượng bì hìnhtrụ, có nhung mao cử động theo một chiều từ trên xuống dưới Dưới lớpthượng bì là lớp đệm gồm các tổ chức liên kết Khi có thai, lớp niêm mạc tửcung phát triển thành màng rụng Màng rụng dày nhất trong khoảng 3 thángđầu của thai kỳ, có thể dày khoảng 1 cm, sau đó mỏng dần, cuối thai kỳ, màngrụng mỏng khoảng 1- 2 cm, và sẽ bong tróc ra ngoài cùng sản dịch trong thời

Ở thai 37 tuần, bánh rau dầy 3,45  0,6 cm, tối đa là 4,5 cm Sau 37 tuầnchiều dầy bánh rau không tăng lên mà có xu hướng hơi giảm 13

Bánh rau có hai mặt: mặt phía buồng ối gọi là mặt màng, nhẵn, đượcbao phủ bởi nội sản mạc, mặt màng có cuống rốn bám, qua nội sản mạc thấycác nhánh động mạch rốn và tĩnh mạch rốn Mặt đối diện bám vào tử cung,khi bánh rau sổ ra ngoài, mặt này đỏ như thịt tươi, chia nhiều múi nhỏ,khoảng 15- 20 múi, các múi cách nhau bởi các rãnh nhỏ Bình thường raubám ở đáy tử cung lan ra mặt trước hoặc mặt sau, phải hoặc trái nhưng rìabánh rau không bám tới đoạn dưới tử cung Khi một phần hay toàn bộ bánhrau bám vào đoạn dưới tử cung thì gọi là RTĐ [13].

Bánh rau của RTĐ thường có hình thể không tròn đều Khác với đáy vàthân tử cung, đoạn dưới của tử cung mỏng, tuần hoàn bánh rau giảm nên diệnrau bám rất rộng, chiều dầy bánh rau thường dưới 2 cm Vì vậy gai rauthường ăn sâu vào lớp cơ tử cung gây rau bám chặt (placenta accrete vera)hoặc rau cài răng lược (placenta increta) hoặc đôi khi rau ăn sâu tới lớp thanhmạc tử cung gây rau đâm xuyên (placenta percreta) [14]

1.2.2 Màng rau

Trong RTĐ màng rau dầy, độ chun giãn kém nên vào 3 tháng cuối củathai kỳ khi eo tử cung giãn dần hình thành đoạn dưới gây co kéo vào màngrau làm bong rau gây chảy máu [4]

1.2.3 Dây rau

Dây rau trong RTĐ thường không xuất phát từ giữa bánh rau mà ở rìabánh rau phía gần cổ tử cung nên khi vỡ ối tự nhiên hay bấm ối dễ bị sa dâyrau [14]

1.2.4 Mô học bánh rau

Bánh rau gồm 2 phần:

- Lớp màng rụng đáy (ngoại sản mạc tử cung – rau ), gồm có:

+ Lớp xốp ở sâu, có nhiều mạch máu, là lớp mà bánh rau sẽ bong khi sổ.+ Lớp đặc ở nông, có các sản bào, hồ huyết do các gai rau ăn thủngtạo thành

- Lớp trung sản mạc có các gai rau đang phát triển trong các hồ huyết,phân nhánh nhiều cấp để tăng diện tích tiếp xúc với máu mẹ, có chức năngdinh dưỡng và giữ cho bánh rau bám dính vào niêm mạc tử cung.

1.2.5 Đoạn dưới tử cung

Đoạn dưới của tử cung được cấu tạo bởi hai lớp cơ vòng và cơ dọc Dokhông có lớp cơ đan nên đoạn dưới mỏng, tuần hoàn kém hơn ở thân tử cungnên sau khi sổ rau khó cầm máu Các gai rau thường bám sâu qua lớp niêm mạc,

có khi tới lớp cơ làm cho các thớ cơ bị giãn nở, dễ rách đoạn dưới, gâychảy máukhi đẻ và gây nhiễm khuẩn trong thời kỳ hậu sản Mạch máu của đoạn dưới tửcung là những nhánh ngang của động mạch tử cung nên dinh dưỡng cho bánhrau kém, vì vậy diện rau bám rộng và bánh rau có xu hướng "di chuyển" về phíađáy tử cung là nơi có nhiều mạch máu lớn 14 Theo Townsend R.R 16 siêu

âm ở quý 2 của thai kỳ có tới 45% rau bám thấp nhưng đến khi đẻ chỉ còn 0,5%.Latin V cũng cho thấy siêu âm trước 20 tuần tỷ lệ RTĐ là 20% và lúc đẻ chỉ còn0,05% 17 Từ 28 tuần siêu âm cho tỷ lệ chính xác cao Vì đặc điểm này, trongquá trình điều trị RTĐ và RCRL cần làm siêu âm lại trước khi chuyển dạ để xácđịnh lại vị trí bánh rau và có hướng xử trí thích hợp

1.3 Sinh lý sổ rau thường

Ngay sau khi thai được lấy ra khỏi buồng tử cung, áp lực trongbuồng tử cung sẽ giảm xuống đột ngột, các cơ tử cung co rút làm cho tửcung co nhỏ lại, thành cơ tử cung dày lên không đều, mỏng ở chỗ rau bám,diện bám của bánh rau co nhỏ lại, bánh rau như bị đóng khung trong mộtvòng nơ đang xiết lại Vì bánh rau không có khả năng đàn hồi như cơ tửcung nên bánh rau sẽ nhăn rúm lại và dày lên, chờm ra ngoài vùng raubám Các gai rau bị kéo căng, kéo mạnh vào lớp ngoại sản mạc tử cung-rau làm cho đáy tuyến ở lớp xốp trước dẹt nay phồng lên, làm cho cácmạch máu của lớp xốp bị đứt và rách Rách mạch máu ở lớp xốp làm chảy

mỏu ở nhiều chỗ, mỏu từ cỏc xoang tĩnh mạch đổ vào tạo thành cục huyếtsau rau, trọng lượng tăng dần của cục huyết sau rau này làm bong nốt phầnxốp của bỏnh rau cũn lại Cứ thế, cho đến khi rau bong hoàn toàn và sổ rangoài, lỳc này, tử cung rỗng, cỏc cơ tử cung co rỳt chặt, cỏc lớp cơ đan thắtnghẹt cỏc mạch mỏu nằm trong nú [14] tạo nờn sự tắc mạch sinh lý tại đõy

và mỏu ngừng chảy Sự co búp này của cơ tử cung chỉ được thực hiện saukhi rau đó được sổ ra hết Cơ chế đụng mỏu bỡnh thường tạo thành cục mỏuđụng bịt kớn cỏc đầu mạch mỏu Sau đú, tử cung sẽ co lại thành khối cầu antoàn để cầm mỏu

1.4 Rau tiền đạo và rau cài răng lược

1.4.1 Rau tiền đạo [14]

Định nghĩa: Rau tiền đạo là rau bám một phần hay toàn bộ vào đoạn

dới tử cung, thờng gây chảy máu vào 3 tháng cuối của thai kỳ, trong chuyểndạ

1.4.1.1 Cơ chế chảy mỏu của RTĐ [14]

- Do hỡnh thành đoạn dưới ở 3 thỏng cuối

Bỡnh thường eo tử cung dài 0,5 cm, gión dần cho đến khi hỡnh thànhđoạn dưới cú chiều dài 10 cm, trong khi đú bỏnh rau khụng dón ra được gõy

co kộo làm đứt mạch mỏu giữa tử cung và bỏnh rau gõy chảy mỏu

- Do cú cơn co tử cung ở 3 thỏng cuối

Cơn co tử cung ở 3 thỏng cuối là cơn co Hick- cơn co sinh lý mạnh ở 3thỏng cuối để hỡnh thành đoạn dưới Khi cú cơn co mạnh (khụng phải cơn coHick) cũng cú thể gõy bong rau một phần gõy chảy mỏu

Vỡ vậy trong điều trị người ta phải dựng thuốc giảm co để cầm mỏu khiRTĐ cú hiện tượng chảy mỏu

- Sự thành lập đầu ối khi chuyển dạ

Khi thành lập đầu ối, ối phồng lên gây co kéo màng ối, màng ối RTĐdầy, không dãn ra được gây co kéo mạnh vào bánh rau làm bong rau gây chảymáu Vì vậy, trong RTĐ có màng ối ta phải bấm ối để cầm máu.

Khi thai đi ngang qua bánh rau

Khi thai đi ngang qua bánh rau có khả năng cọ sát vào bánh rau, làmbong rau gây chảy máu Nhưng sự chảy máu không xảy ra ngay lúc đó mà chỉchảy sau khi thai đã đi qua và tạo ra sự chảy máu ồ ạt

1.4.1.2 Phân loại RTĐ

Phân loại theo giải phẫu [14]

Rau bám mép RTĐ trung tâm Rau bám bên

Hình 1.1 Một số loại rau tiền đạo

- Rau bám thấp: Một phần bánh rau bám ở đoạn dưới nhưng mép bánhrau chưa lan đến lỗ trong CTC Chỉ có thể chẩn đoán xác định sau đẻ bằngcách đo từ mép bánh rau tới lỗ màng rau là dưới 10 cm

- Rau bám bên: Một phần bánh rau bám ở đoạn dưới thấp hơn nhưngmép bánh rau cũng chưa lan đến lỗ trong CTC

- Rau bám mép: Mép bánh rau lan tới mép lỗ trong CTC Loại RTĐ này

có thể chẩn đoán được trong chuyển dạ Khi CTC mở hết, thăm khám âm đạo

sờ thấy mép bánh rau ở sát mép CTC

- RTĐ bán trung tâm: Bánh rau che lấp một phần lỗ trong CTC Khichuyển dạ, CTC mở, thăm khám âm đạo sờ thấy một phần bánh rau, phần cònlại là màng rau.

- RTĐ trung tâm: Bánh rau che kín lỗ trong CTC Khi chuyển dạ CTC

mở, thăm khám âm đạo chỉ sờ thấy múi rau, không sờ thấy màng rau

Phân loại theo lâm sàng

- Loại RTĐ chảy máu ít: Chiếm 75% các loại RTĐ có chảy máu, thườnggặp trong RTĐ bám thấp và bám mép Loại RTĐ này có khả năng đẻ đường

âm đạo được, tiên lượng cho mẹ và con tốt 14

- RTĐ chảy máu nhiều: Chiếm 25% tổng số các loại RTĐ có chảy máu,gặp trong RTĐ bán trung tâm hoặc trung tâm Loại RTĐ trung tâm không cókhả năng đẻ đường âm đạo RTĐ rất nguy hiểm cho mẹ và con vì gây chảymáu và con non tháng Trước khi có siêu âm, phân loại RTĐ cổ điển thườngdựa theo các dấu hiệu lâm sàng Theo Trần Ngọc Can 18 tỷ lệ RTĐ trungtâm và bán trung tâm là 56,3%, các loại RTĐ bám mép, bám thấp chiếm tỷ lệ43,7% Theo Cunningham 19 chỉ có 20% là RTĐ trung tâm hoàn toàn Cáchphân loại cổ điển này chỉ áp dụng cho các bệnh nhân đã chuyển dạ, có thể đãchảy máu gây ảnh hưởng đến tính mạng mẹ và thai Ngày nay, nhờ có siêu âmngười ta có thể chẩn đoán sớm hơn ở những bệnh nhân chưa chuyển dạ, khiCTC còn đóng

1.4.2 Rau cài răng lược

RCRL là hiện tượng rau bám chặt vào thành tử cung, các gai rauxuyên qua lớp niêm mạc tử cung đi vào trong lớp cơ, thậm chí ăn thủngthành tử cung và xâm lấn vào các cơ quan xung quanh như bàng quang, ruộtnon [19],[20]

Về mô học cho thấy có sự thiếu vắng một phần hay toàn bộ màngrụng đáy do gai rau bám vào cơ tử cung [4] Bánh rau xuyên qua lớp niêm

mạc tử cung, bám chắc vào cơ tử cung, thậm chí, xuyên thủng cả lớp cơ tửcung, lớp thanh mạc tử cung để xâm lấn vào cơ quan lân cận như bàngquang, ruột, trực tràng…nên RCRL không bong được một cách tự nhiên haychỉ bong được một phần gây băng huyết sau sinh.

1.4.2.1 Phân loại RCRL

Có 3 loại RCRL(Placenta accreta):

- Rau bám chặt(Placenta accreta vera):là do lớp xốp của ngoại sản mạc

tử cung kém phát triển, do đó các gai rau ăn sâu vào đến lớp dưới niêm mạc

tử cung nhưng chưa xâm lấn vào lớp cơ TC,chiếm 75% RCRL

- Rau cài răng lược (Placenta increta): gai rau bám vào đến lớp cơ tửcung do không có lớp xốp của ngoại sản mạc tử cung, chiếm 15% RCRL

- Rau đâm xuyên (Placenta percreta): gai rau ăn xuyên hết lớp cơ tửcung, đến thanh mạc và có thể xâm lấn cơ quan lân cận (bàng quang, ruộtnon, trực tràng…), chiếm 5% RCRL

RCRL có thể chiếm một phần hoặc toàn bộ bánh rau Trên một bánhrau có thể vừa có chỗ bám chặt, vừa có chỗ RCRL RCRL toàn bộ thì khônggây chảy máu, chỉ chảy máu ồ ạt khi bóc rau hoặc rau bong dở dang [21]

Hình 1.2 Các thể rau cài răng lược

1.4.2.2 Nguyên nhân và một số yếu tố nguy cơ của RCRL

Cho đến nay, người ta vẫn chưa biết rõ nguyên nhân gây ra RCRL Tuynhiên, người ta cho rằng bất kì lý do nào làm cho niêm mạc tử cung không đủdày hoặc bị tổn thương thì rau sẽ ăn sâu vào lớp cơ tử cung và gây nên bệnh

lý RCRL Một số yếu tố nguy cơ dẫn tới RCRL là:

Tử cung có sẹo mổ cũ

Các nghiên cứu về mối liên quan giữa mổ lấy thai và RCRL đã chứngminh MLT là yếu tố nguy cơ gây ra RCRL Theo Coubeiere B 54% RCRLgặp ở bệnh nhân có tiền sử MLT [22] Hardardottir quan sát bằng kính hiển vicho thấy một nửa số bánh rau ở các bệnh nhân có sẹo mổ lấy thai có chứa cácsợi cơ tử cung [23]

RCRL cũng được chứng minh là tăng theo số lần mổ lấy thai TheoSilver nguy cơ RCRL ở bệnh nhân có sẹo mổ lấy thai lần đầu là 0,24%, ởbệnhnhân có sẹo mổ cũ 2 lần là 0,31%, ở sẹo mổ cũ 3 lần là 0,57%, ở sẹo

mổ cũ lần 4 là 2,13%, ở sẹo mổ cũ lần 5 là 2,33% và ở sẹo mổ cũ lần 6 là6,74% [10] Theo nghiên cứu của Phạm Thị Phương Lan, nguy cơ bị RCRL

ở bệnh nhân có tiền sử mổ lấy thai 1 lần là 11,2%, nguy cơ bị RCRL ởbệnh nhân có tiền sử mổ lấy thai 2 lần là 25%, nguy cơ RCRL thể RĐX củaMLT 2 lần cao gấp 3,94 lần [24]

Theo nghiên cứu của Vũ Thị Thanh Vân [25], tỷ lệ tổn thương niêmmạc tử cung do phẫu thuật mổ bóc u xơ tử cung là 30%, rất tiếc là cho tới naychưa có báo cáo nào về vấn đề mối liên quan giữa RCRL và tiền sử mổ bóc u

xơ tử cung

Các phẫu thuật khác ở tử cung như phẫu thuật tạo hình tử cung (phẫuthuật Strasmann), phẫu thuật cắt góc tử cung (trong chửa ở góc tử cung), cắt

polype buồng tử cung hoặc phẫu thuật cắt dính buồng tử cung…cũng đượcxem là yếu tố làm tăng nguy cơ RCRL.

Đẻ nhiều lần, nạo hút thai nhiều lần

Khi nghiên cứu về RCRL, đã có rất nhiều tác giả nhận thấy có mối liênquan chặt chẽ giữa RCRL với tiền sử sinh đẻ nhiền lần hoặc nạo hút thainhiều lần [4],[26] Trong nghiên cứu của Đinh Văn Sinh, tỷ lệ RCRL ở nhóm

có nạo hút thai 1 lần ở những sản phụ bị RTĐ có sẹo mổ lấy thai cũ cao gấp1,88 lần so với nhóm không có tiền sử nạo hút; tỷ lệ RCRL ở nhóm có nạohút thai 2 lần kèm theo RTĐ và sẹo mổ lấy thai cũ cao gấp 2,06 lần, tỷ lệ này

là 3,85 lần ở nhóm nạo hút thai trên 3 lần [11] Một số các nghiên cứu kháccũng cho thấy rằng sẩy nạo thai là một trong những yếu tố nguy cơ gâyRCRL Trong một nghiên cứu khác của Trần Danh Cường, tất cả các trườnghợp bị RCRL đều có tiền sử nạo thai [27]

Sản phụ lớn tuổi

Các nghiên cứu trên thế giới đều cho rằng, tuổi mẹ là một yếu tố nguy

cơ của RCRL Ở nhóm thai phụ trên 35 tuổi, nguy cơ bị RCRL tăng 1,14 lần[20],[28],[Error: Reference source not found] Còn theo kết quả nghiên cứu của ĐinhVăn Sinh, trong số các thai phụ bị RTĐ kèm sẹo mổ lấy thai cũ thì nhóm trên

35 tuổi có tỷ lệ bị RCRL cao nhất, tới 47,8% [11]

Một số yếu tố nguy cơ khác

Theo báo cáo tại hội nghị sản phụ khoa Việt Pháp năm 2011, L.Sentihen

đã nhận xét rằng,tiền sử RCRL, u xơ tử cung, nhất là u xơ tử cung dưới niêmmạc, lạc nội mạc trong cơ tử cung…cũng được coi là các yếu tố làm tăngnguy cơ RCRL [4]

1.4.2.3 Chẩn đoán RCRL

Đặc điểm lâm sàng của RCRL

- Đa số thai kỳ diễn biến bình thường mà không có triệu chứng lâmsàng đặc hiệu

- Nếu RCRL phối hợp với RTĐ thì bệnh nhân có thể có triệu chứng ramáu với các tính chất ra máu của RTĐ như:

+ Ra máu tự nhiên, xảy ra vào 3 tháng cuối của thai kỳ, có thể tự cầm.+ Máu đỏ tươi, có máu cục, tái phát nhiều lần

Đặc điểm cận lâm sàng.

* Siêu âm - Doppler màu: có 3 tiêu chuẩn chính:

- Mất khoảng sáng sau bánh rau hoặc khoảng sáng sau bánh rau <2mm,thấy có các mạch máu chạy thẳng góc về phía cơ tử cung

- Có các xoang mạch nằm trong nhu mô của bánh rau: không đều, códạng xoáy bất thường, có mạch máu chạy thẳng góc về phía cơ tử cung

- Dấu hiệu giả khối u do thành bàng quang bị bánh rau đâm xuyên đẩylồi vào trong lòng của nó, thành TC mỏng <1mm, rau đẩy lồi vào lớp cơ TC[20],[28],[Error: Reference source not found]

*IRM:

Một số tác giả trên thế giới đã sử dụng IRM để chẩn đoán RCRL, nhất

là trong trường hợp bánh rau bám mặt sau tử cung trên những trường hợp cótiền sử bóc nhân xơ hoặc cắt vách ngăn tử cung Tuy nhiên, phương pháp này

ít được sử dụng ở Việt Nam do tốn kém

* α Foeprotein:

Một số nghiên cứu trên thế giới còn cho thấy: ở các thai phụ, khi nồng

độ αFP tăng thì nguy cơ RCRL tăng [20],[FP tăng thì nguy cơ RCRL tăng [20],[28]

1.4.3 Liên quan giữa RTĐ và RCRL

Rau bám chặt, RCRL và rau đâm xuyên là biến chứng ít gặp trong sảnkhoa, khoảng 1/2000-1/7000ca đẻ Tuy nhiên, tỷ lệ RCRL đã được chứngminh là tăng lên có ý nghĩa thống kê ở những sản phụ RTĐ và ở sản phụ có

tiền sử mổ lấy thai Miller nhận thấy RCRL chiếm tỷ lệ 9,3% trong số nhữngphụ nữ bị RTĐ [2] Theo Zaki và CS có 10% RTĐ có RCRL30 Laura M.Rcũng nhận thấy tỷ lệ rau cài răng lược có liên quan tới RTĐ và tăng qua cácnăm: năm 1952: 0,2% RTĐ có RCRL, 1975 -1779: 4,09%, 1985: 10,1%31.

Tại BVPSTƯ Nguyễn Đức Hinh gặp RCRL ở 2,9%(1989-1990) và6,4%(1993-1994) các sản phụ bị RTĐ mổ lấy thai[9] Nguy cơ RCRL củaRTĐ là 2% ở phụ nữ < 35 tuổi có tiền sử mổ lấy thai, tỷ lệ này tăng đến 39%

ở phụ nữ có 2 hoặc nhiều lần mổ lấy thai [31] Theo Coubeiere B 53,85%RCRL có tiền sử MLT[32] To-WW cho biết nguy cơ rau bám chặt ở bệnhnhân có sẹo mổ cũ lớn gấp 3,5 lần so với RTĐ không có sẹo mổ cũ [33].Hardardottir quan sát thấy 50% bánh rau ở người có sẹo mổ cũ có các sợi cơ

TC trên kính hiển vi [23] Theo một số báo cáo khác thì trong các bệnh nhânRTĐ có mổ lấy thai cũ nguy cơ rau bám chặt là từ 16-25% 34 còn theonghiên cứu của Bùi Thị Hồng Giangtỷ lệ RCRL ở người bệnh RTĐ có sẹo mổlấy thai là 1,7%, gấp 8,27 lần người không có sẹo mổ35

Bảng 1.1 Tỷ lệ RCRL trên RTĐ của một số tác giả

đoán, tuy nhiên theo báo cáo của Lam độ nhậy của phương pháp này chỉ có38% [36]

Hình 1.3 Hình ảnh Doppler của rau đâm xuyên.

Hình 1.4 Hình ảnh cộng hưởng từ của rau đâm xuyên

Cầm máu trong RCRL rất khó khăn, hiện nay một số báo cáo trườnghợp bệnh cho thấy sự thành công của điều trị bảo tồn bằng nút động mạchhoặc dùng Methotrexat Henrich W báo cáo một trường hợp phụ nữ nhiễmHIV phát hiện rau đâm xuyên ở quý 2 bằng siêu âm Doppler mầu, bệnh nhân

đã được MLT lúc thai 36 tuần và để lại bánh rau Sau đó bệnh nhân đượcdùng Methotrexat, sau 4 tuần bánh rau bong tự nhiên, không có biến chứngchảy máu và nhiễm trùng sau đẻ 37

1.4.3.1 Tổn thương tạng và máu tụ khi mổ lấy thai

Tử cung nằm trong tiểu khung liên quan mặt trước dưới với mặt trênbàng quang, mặt sau trên với trực tràng, đại tràng sigma và ruột non Hai bên

cổ tử cung gần eo TC trong đáy dây chằng rộng có hai động mạch tử cung bắtchéo trước niệu quản, chỗ bắt chéo cách cổ tử cung 1,5 cm Trên bệnh nhânRTĐ mạch máu đoạn dưới tử cung thường tăng sinh, đoạn dưới thường thànhlập không tốt vì mổ chủ động và mổ cấp cứu Mặt khác ở các sản phụ có sẹo

mổ cũ thường dính, bàng quang bị kéo cao gây khó khăn cho cuộc mổ Cácthương tổn tạng có thể gặp là rách phức tạp đoạn dưới tử cung, rách bàngquang, đứt hoặc khâu vào niệu quản, tổn thương ruột, huyết khối tĩnh mạch,

tụ máu sau mổ Eric I.A khi nghiên cứu trên 101 trường hợp RTĐ được MLTgặp 1 trường hợp rách bàng quang,1 trường hợp huyết khối tĩnh mạch và 2trường hợp tắc mạch phổi [38] Tổn thương tạng gặp ở RTĐ có sẹo mổ TCthường do dính hoặc do RCRL Tiền sử MLT gây dính theo nghiên cứu củaPhạm Thu Xanh tại BVPSTƯ là 50,94% năm 1995 và 33,33% năm 200539.Cũng theo nghiên cứu này tỷ lệ gặp rách bàng quang ở MLT lại năm 1995 là0,27%; năm 2005 là 0,08%, tổn thương ruột năm 1995 là 1,06%; năm 2005 là0,08% [39]

1.4.3.2 Nhiễm khuẩn sau mổ

Theo Cran J.M, tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết của sản phụ bị RTĐ cao hơncác sản phụ không bị RTĐ 5,55 lần [40] Nhiều tác giả khác không đề cập đếnbiến chứng này trong nghiên cứu RTĐ

1.4.3.4 Tai biến của RCRL và thái độ xử trí đối với RCRL ở Việt Nam và trên thế giới.

RCRL là một cấp cứu nặng nề của sản khoa với những biến chứng vôcùng nặng nề cho cả mẹ và con Đối với mẹ, RCRL gây chảy máu dữ dộitrong giai đoạn sổ rau Tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương Huế, trong 5 năm(2006- 2010), Bạch Cẩm An và các cộng sự đã gặp 7/8 ca RCRL có xâm lấnbàng quang phải truyền máu, trong đó có 2 ca phải truyền tới 7500ml và5000ml máu [43] RCRL thường gặp trên bệnh nhân có RTĐ và tiền sử mổlấy thai cũ, mạch máu ở đoạn dưới tăng sinh, bàng quang lại treo cao, đặc biệtkhi RCRL đâm xuyên xâm lấn vào bàng quang, phẫu thuật cực kỳ khó khăn,nguy cơ tổn thương bàng quang và các cơ quan lân cận hoặc gây tụ máu vùngtiểu khung rất cao Theo nghiên cứu của Đinh Văn Sinh trên 24 sản phụ bịRCRL kèm theo rau tiền đạo, có tới 6 ca bị rách bàng quang, chiếm tỷ lệ 25%.Chảy máu dữ dội gây mất máu cấp là nguyên nhân dẫn đến tử vong mẹ trongRCRL [11] Tại Bệnh viện Anger của Pháp, O’Brien AJOG đã báo cáo có8/109 (7%) trường hợp RCRL bị tử vong do mất máu nặng [44] Tỷ lệ tử vong

mẹ là 5,6% (3/54 ca) trong một nghiên cứu khác của Washecka [45] RCRL

cũng là nguyên nhân gây nên tình trạng suy thai, thiếu máu sơ sinh, đẻ non vàthai chậm phát triển trong tử cung, thậm chí tử vong sơ sinh

Hướng xử trí của RCRL phụ thuộc vào tuổi thai, vị trí rau bám, mức độxâm lấn nông hay sâu vào cơ tử cung, diện tích vùng rau bám…Vấn đề chămsóc và quản lý trước và sau mổ đóng vai trò vô cùng quan trọng trong việc làmgiảm những tai biến cho mẹ và con, hạn chế lượng máu mất trong quá trình mổ

Đối với những sản phụ nhập viện khi thai chưa đủ tháng, nếu không cóxuất huyết nặng sẽ được điều trị thuốc giảm co đến khi thai đủ tháng Nếu thaitrên 26 tuần và dưới 34 tuần thì được dùng một liều glucocorticoid trước khilấy thai ra 48 giờ [2]

Một khi RCRL đã được chẩn đoán từ trước thì việc mổ lấy thai cầnđược lên kế hoạch trước với một ê-kíp giàu kinh nghiệm gồm các bác sĩ sảnkhoa, gây mê, nhi khoa, tiết niệu…với đầy đủ các phương tiện kỹ thuật, máu,dụng cụ nút mạch…nhằm kiểm soát tốt xuất huyết vùng tiểu khung trong khi

mổ, hồi sức sản phụ và thai nhi, giảm thiểu các biến chứng có thể xảy ra

Trên thế giới, một số tác giả đã đặt bóng qua động mạch hạ vị Quảbóng được bơm lên dần đến 20 phút trong khi cắt tử cung, làm giảm đáng kểlượng máu mất [2],[46],[47]

Khi mổ RCRL, người ta khuyến cáo nên rạch da đường dọc giữa dướirốn để bộc lộ phẫu trường tốt hơn Nhiều tác giả cũng cho rằng, nên rạch dọc

tử cung để lấy thai và tránh đi qua bánh rau để hạn chế chảy máu.Trongnghiên cứu của Bạch Cẩm An, tác giả nhận thấy, khi mổ lấy thai các trườnghợp RCRL có xâm lấn bàng quang, nếu rạch ngang đoạn dưới tử cung thìthường gây chảy máu dữ dội do phải lách qua bánh rau để lấy thai [2] Theokinh nghiệm của một số nhà sản khoa trên thế giới, phẫu thuật viên nên tránhbóc rau vì sẽ gây xuất huyết ồ ạt, sau khi lấy thai nên cắt tử cung ngay nếuthấy chảy máu Không nên cố gắng thắt động mạch tử cung vì sẽ làm mất thời