Năm 2008, Việt Nam đã triển khai thí điểm điều trị nghiện CDTP bằngMethadone tại hai thành phố lớn là Hải Phòng và thành phố Hồ Chí Minh.Với sự hỗ trợ đáng kể về kỹ thuật, nguồn lực từ c
Trang 1NGUYỄN THỊ THU HƯƠNG
§¸NH GI¸ THùC TR¹NG TU¢N THñ §IÒU TRÞ
NGHIÖN CHÊT D¹NG THUèC PHIÖN B»NG METHADONE T¹I TØNH TUY£N QUANG N¡M 2016 Vµ MéT Sè YÕU Tè LI£N QUAN
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN
HÀ NỘI - 2016
Trang 2NGUYỄN THỊ THU HƯƠNG
§¸NH GI¸ THùC TR¹NG TU¢N THñ §IÒU TRÞ
NGHIÖN CHÊT D¹NG THUèC PHIÖN B»NG METHADONE T¹I TØNH TUY£N QUANG N¡M 2016 Vµ MéT Sè YÕU Tè LI£N QUAN
Chuyên ngành: Quản lý bệnh viênh
Mã số:
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN
Người hướng dẫn khoa học:
TS Trần Xuân Bách
HÀ NỘI - 2016
Trang 3ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1 Một số khái niệm 3
1.2 Tình hình sử dụng ma túy ở thế giới và Việt Nam 4
1.2.1 Tình hình thế giới 4
1.2.2 Tình hình Việt Nam 5
1.2.3 Hậu quả của nghiện chích ma túy 7
1.3 Điều trị thay thế nghiện chất dạng thuốc phiện bằng Methadone 7
1.3.1 Đặc điểm hóa dược và tác động sinh lý của Methadone 7
1.3.2 Tình hình điều trị thay thế bằng Methadone trên thế giới 9
1.3.3 Tình hình điều trị thay thế bằng Methadone tại Việt nam 11
1.4 Đo lường tuân thủ điều trị và thực trạng tuân thủ điều trị 14
1.4.1 Tuân thủ điều trị 14
1.4.2 Đo lường tuân thủ điều trị thay thế bằng Methadone 14
1.4.3 Thực trạng tuân thủ điều trị thay thế bằng Methadone 15
1.4.4 Đặc điểm tỉnh Tuyên Quang 18
1.4.5 Tình hình sử dụng ma túy tại tỉnh Tuyên Quang 19
1.4.6 Tình hình điều trị thay thế bằng Methadone tại tỉnh Tuyên Quang 20 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21
2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 21
2.1.1 Địa điểm 21
2.1.2 Thời gian 21
2.2 Đối tượng nghiên cứu 21
2.2.1 Tiêu chuẩn chọn lựa 21
2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 21
Trang 42.4.1 Cỡ mẫu 22
2.4.2 Cách chọn mẫu 22
2.5 Biến số và chỉ số nghiên cứu 23
2.6 Quy trình thu thập số liệu 25
2.6.1 Công cụ thu thập số liệu 25
2.6.2 Quy trình thu thập số liệu 26
2.7 Xử lý và phân tích số liệu 27
2.8 Sai số - cách khắc phục và hạn chế nghiên cứu 27
2.8.1 Sai số 27
2.8.2 Cách khắc phục sai số 28
2.8.3 Hạn chế nghiên cứu 28
2.9 Đạo đức nghiên cứu 29
Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ 30
3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 30
3.1.1 Đặc điểm nhân khẩu học của đối tượng nghiên cứu 30
3.1.2 Đặc điểm sử dụng chất gây nghiện 31
3.1.3 Đặc điểm điều trị MMT và tình trạng sức khỏe 33
3.2 Thực trạng tuân thủ điều trị thay thế bằng Methadone 35
3.3 Các yếu tố liên quan đến thực trạng tuân thủ điều trị thay thế bằng Methadone 36
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 38
4.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 38
4.2 Thực trạng tuân thủ điều trị Methaodne của bệnh nhân 38
4.3 Một số yếu tố liên quan tới thực trạng tuân thủ điều trị thay thế bằng Methadone của bệnh nhân 38
DỰ KIẾN KẾT LUẬN 39
DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ 40
Trang 5BKT Bơm kim tiêm
CDTP Chất dạng thuốc phiện
CGN Chất gây nghiện
HIV/ AIDS Human Immunodeficiency Virus/ Acquired Immune
Deficiency Syndrome (Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người)MMT Methadone Maintenance Therapy
(Điều trị thay thế bằng Methadone)NCMT Nghiện chích ma túy
QHTD Quan hệ tình dục
Trang 6Bảng 3.1: Đặc điểm nhân khẩu học đối tượng nghiên cứu 30
Bảng 3.2: Thực trạng sử dụng chất gây nghiện của đối tượng nghiên cứu .31 Bảng 3.3: Thực trạng tiêm chích ma túy của đối tượng nghiên cứu 32
Bảng 3.4: Thực trạng cai nghiện của đối tượng nghiên cứu 33
Bảng 3.5: Đặc điểm điều trị MMT của đối tượng nghiên cứu 33
Bảng 3.6: Thực trạng nhận hỗ trợ từ bạn bè trong nhóm 34
Bảng 3.7: Đặc điểm về các hành vi sức khỏe 35
Bảng 3.8: Thực trạng tuân thủ điều trị thay thế bằng Methadone 35
Bảng 3.9: Thực trạng TTĐT Methadone và một số yếu tố liên quan 36
Bảng 3.10: Thực trạng tự đánh giá TTĐT Methadone và một số yếu tố liên quan 37
Trang 7Hình 1.1: Số người bệnh điều trị thay thế bằng Methadone tại Việt Nam 12Hình 1.2: Số cơ sở điều trị thay thế bằng Methadone tại Việt Nam 13Hình 1.3: Bản đồ hành chính tỉnh Tuyên Quang 18Hình 1.4: Số người nghiện chích ma túy theo địa dư 20Y
Biểu đồ 3.1: Tình trạng mắc bệnh không lây nhiễm 34
Trang 8ĐẶT VẤN ĐỀ
Điều trị thay thế chất dạng thuốc phiện (CDTP) bằng Methadone là mộttrong những phương pháp điều trị bằng thuốc cho những người lệ thuộcCDTP đặc biệt là bạch phiến (Heroin) Điều trị nghiện CDTP giúp ngườibệnh phục hồi chức năng tâm lý, xã hội, lao động và tái hòa nhập cộng đồng[1] Các nghiên cứu chỉ ra rằng điều trị nghiện CDTP giúp người bệnh giảmtần suất và tiến tới ngừng sử dụng các CDTP từ đó làm giảm nguy cơ lâynhiễm HIV [2, 3]
Có rất nhiều nghiên cứu trên thế giới cũng như ở Việt Nam cho thấy,điều trị thay thế nghiện CDTP bằng Methadone là một phương pháp “tiêuchuẩn vàng” đối với người nghiện Heroin, giúp người nghiện dần từ bỏHeroin, phục hồi sức khỏe và các chức năng xã hội [4], [5]
Năm 2008, Việt Nam đã triển khai thí điểm điều trị nghiện CDTP bằngMethadone tại hai thành phố lớn là Hải Phòng và thành phố Hồ Chí Minh.Với sự hỗ trợ đáng kể về kỹ thuật, nguồn lực từ các nhà tài trợ quốc tế cùngcác cam kết mạnh mẽ của chính phủ, dịch vụ điều trị thay thế bằngMethadone (MMT) đã nhanh chóng mở rộng quy mô tại Việt Nam, giúp giảm
tỷ lệ người nghiện chính ma túy, cũng như giảm tỷ lệ người nhiễm mới HIV.Tính tới 03/01/2016, chương trình đã được nhân rộng ra 57/61 tỉnh thành trên
cả nước, cung cấp dịch vụ cho hơn 44 nghìn người bệnh (đạt gần 55% chỉ tiêuChính phủ đề ra năm 2015) [6]
Tuân thủ điều trị thay thế CDTP bằng Methadone là yếu tố tiên quyếtđảm bảo cho sự thành công của chương trình, bởi thực tế cho thấy khi bệnhnhân không tuân thủ điều trị, không đến uống thuốc hàng ngày sẽ có nguy cơtái sử dụng lại CDTP và tham gia vào các hoạt động phạm pháp [7]
Trang 9Tuyên Quang là một trong những tỉnh triển khai chương trình điều trịthay thế CDTP bằng Methadone khá muộn vào cuối năm 2013 Tháng 12 năm
2013, cơ sở MMT đầu tiên đã được triển khai tại Tuyên Quang Tính tớitháng 1 năm 2016, trên toàn tỉnh có 3 cơ sở điều trị tại 3 huyện/thành phố,điều trị cho khoảng hơn 300 bệnh nhân Với đặc thù điều trị lâu dài, đòi hỏi
sự tuân thủ tuyệt đối, việc đánh giá mức độ tuân thủ MMT sau một thời giantriển khai hoạt động trên địa bàn là hết sức cần thiết nhằm tìm hiểu thực trạng,những thuận lợi và khó khăn, để từ đó có kế hoạch cải thiện, phục vụ ngườibệnh được tốt nhất, nâng cao kết quả điều trị Chính vì vậy chúng tôi thực
hiện đề tài “Đánh giá thực trạng tuân thủ điều trị nghiện chất dạng thuốc
phiện bằng Methadone tại tỉnh Tuyên Quang năm 2016 và một số yếu tố liên quan” với 2 mục tiêu sau:
1 Đánh giá thực trạng tuân thủ điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện bằng Methadone tại tỉnh Tuyên Quang năm 2016.
2 Xác định một số yếu tố liên quan tới tình trạng tuân thủ điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện bằng Methadone tại tỉnh Tuyên Quang năm 2016.
Trang 10Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Một số khái niệm
Chất ma túy: Theo Luật phòng, chống ma túy và Luật sửa đổi, bổ sung
một số điều của Luật phòng, chống ma túy, “Chất ma túy là các chất gâynghiện, chất hướng thần được quy định trong các danh mục do Chính phủ banhành” [8]
Chất gây nghiện (CGN): là chất kích thích hoặc ức chế thần kinh, dễ
gây tình trạng nghiện đối với người sử dụng
Chất dạng thuốc phiện: CDTP (opiats, opioid) là tên gọi chung cho
nhiều chất như thuốc phiện, Morphine, Heroin, Methadone, Buprenorphine,Pethidine, Fentanyle là những CGN mạnh (gây khoái cảm mạnh), có biểuhiện lâm sàng tương tự và tác động vào cùng điểm tiếp nhận tương tự ở não[1, 9]
Nghiện ma túy: Theo tổ chức Y tế Thế giới, nghiện ma tuý là tình trạng
lệ thuộc về mặt tâm thần hoặc thể chất hoặc cả hai, khi một người sử dụng matúy lặp đi lặp lại theo chu kỳ hoặc dùng kéo dài liên tục một thứ ma túy vàtình trạng lệ thuộc này làm thay đổi cách cư xử, bắt buộc đương sự luôn cảmthấy sự bức bách phải dùng ma túy để có được những hiệu ứng về mặt tâmthần của ma túy và thoát khỏi sự khó chịu, vật vã do thiếu ma túy [10, 11]
Methadone: Methadone là một CDTP tổng hợp, có tác dụng dược lý
tương tự như các CDTP khác, nhưng không gây nhiễm độc hệ thần kinh trungương và không gây khoái cảm ở liều điều trị, có thời gian bán hủy dài (trungbình là 24 giờ) nên chỉ cần sử dụng 1 lần trong ngày là đủ để không xuất hiệnhội chứng cai Methadone có độ dung nạp ổn định nên ít phải tăng liều khiđiều trị lâu dài [1]
Trang 11Điều trị thay thế bằng Methadone (Methadone Maintenance Therapy
-MMT): Điều trị thay thế nghiện các CDTP bằng thuốc Methadone là một điềutrị lâu dài, có kiểm soát, giá thành rẻ, được sử dụng theo đường uống nên giúp
dự phòng các bệnh lây truyền qua đường máu như HIV, viêm gan B, viêmgan C, đồng thời giúp người bệnh phục hồi chức năng tâm lý, xã hội, lao động
Theo báo cáo của tổ chức Phòng chống ma túy và tội phạm Liên HợpQuốc, vùng Đông và Đông Nam Á có tỷ lệ người nghiện chích ma túy(NCMT) lớn nhất thế giới (chiếm 27% tổng số người nghiện chích toàn thếgiới) Tiếp đó là những nước thuộc vùng Đông và Đông Nam châu Âu (chiếm21% tổng số người nghiện chích toàn thế giới, chiếm 1,3% số người trong độtuổi từ 15-64 của vùng) [12] Trung Quốc, Liên bang Nga và Hoa Kỳ lànhững nước có số lượng người NCMT lớn nhất (chiếm 46% tổng số ngườinghiện ma túy) [12]
Báo cáo tại Châu Phi cho thấy, sử dụng các chất nghiện dạng thuốcphiện đang có xu hướng tăng lên đáng kể trong thời gian gần đây TạiSenegal, một nghiên cứu năm 2011 cho thấy số lượng người sử dụng Heroin
có giảm đi, nhưng mức tiêu thụ ma túy tổng hợp lại tăng lên [13] TạiSeychelles, Heroin và cần sa là những CGN phổ biến nhất đối với các đốitượng NCMT[14] Tại Nam Phi, CGN chủ yếu là Heroin, Methamphetamin
và Methcathinone; trong đó Heroin đang có sự gia tăng mạnh trong thời giangần đây [12]
Trang 12Tại Châu Mỹ, các CGN chủ yếu là cần sa và Cocaine Tại Hoa Kỳ, sốlượng người sử dụng ma túy đang có xu hướng ổn định và ở mức cao Ướctính có khoảng 14,9% (năm 2011) số người từ 12 tuổi trở lên có sử dụngnhững CDTP [15] Trong khi đó, tại Canada, tỷ lệ người từ 15 tuổi trở lên sửdụng cần sa giảm từ 10,7% năm 2010 xuống 9,1% năm 2011 [12]
Tỷ lệ người nghiện ma túy trong dân số ở Châu Á thấp, tuy nhiên sốlượng người nghiện ma túy chiếm tới hơn 40% số người nghiện toàn thế giới.Tại Pakistan, cần sa là CGN được sử dụng nhiều nhất, tương tự với Maldives.Azerbaijan, Georgia và Kazakhstan là những nước có mức độ sử dụng cácCGN dạng thuốc phiện cao Ngoài ra, do hệ thống ghi nhận thông tin còn hạnchế nên ở một số nước khác chưa có ước tính nào đáng tin cậy [12]
1.2.2 Tình hình Việt Nam
Nghiện ma túy tại Việt Nam vẫn đang diễn biến phức tạp với chiềuhướng ngày càng gia tăng Số người nghiện ma túy năm 1994 là 55.445người, đến năm 1996 số người nghiện là 69.195 người Tính đến 30/ 12/
2013, cả nước có trên 180.000 người nghiện ma túy Số người nghiện đang ởcộng đồng chiếm tỷ lệ 64,5%; số người đang cai nghiện trong các cơ sở Chữabệnh, Giáo dục, Lao động xã hội: 22,4%; số đang trong các trại giam, trại tạmgiam, nhà tạm giữ: 13,1% [16, 17]
Trong số người nghiện được thống kê báo cáo, về giới tính, nam giớichiếm 96%; nữ giới chỉ chiếm 4%; tỷ lệ người nghiện dưới 16 tuổi chiếm2,2%; từ 16 đến dưới 30 tuổi 47,8%; và ½ số người nghiện trong độ tuổi từ 30tuổi trở lên (50%) Đối với loại CGN được sử dụng, Heroin vẫn là CGN đượcdùng chủ yếu chiếm 75%; ma túy tổng hợp 10%; thuốc phiện 7%; cần sa1,7%; loại khác 6,3% Công tác cai nghiện đã và đang được xã hội hóa, sốngười được tiếp cận dịch vụ cai nghiện ngày càng tăng, tuy nhiên tỷ lệ táinghiện vẫn còn ở mức cao trên 80%, thậm chí có nơi lên tới trên 95% [18]
Trang 13Dùng chung bơm kim tiêm (BKT) trong nhóm NCMT còn tương đốiphổ biến Kết quả giám sát kết hợp hành vi và các chỉ số sinh học HIV/STI tạiViệt Nam năm 2012 cho thấy, tỷ lệ dùng chung BKT ở nhóm nghiện chích matuý trong vòng 6 tháng trước cuộc điều tra rất cao tại Đà Nẵng (37%) và trên20% tại nhiều tỉnh, thành phố như Hà Nội, Quảng Ninh, Nghệ An, Yên Bái,Đồng Nai và thành phố Hồ Chí Minh Hải Phòng là thành phố có tỷ lệ sử dụngchung BKT trong nhóm người NCMT thấp nhất với tỷ lệ 7% và 3% trongkhoảng thời gian 6 tháng và 1 tháng trước điều tra Dịch HIV tại các tỉnh có tỷ
lệ dùng chung BKT cao vẫn tiềm ẩn nguy cơ bùng phát dịch cao [19]
Theo kết quả điều tra năm 2005 - 2006: tỷ lệ người NCMT có QHTDvới phụ nữ mại dâm trong 12 tháng qua tại Hà Nội là 22% Quảng Ninh là17%, thành phố Đà Nẵng là 35%, thành phố Hồ Chí Minh là 28%; nhưng tỷ lệ
sử dụng bao cao su trong lần QHTD gần đây nhất với PNMD thấp tại Hà Nội
là 59%, thành phố Đà Nẵng là 79%, thành phố Hồ Chí Minh là 47% Theođiều tra lượng giá nguy cơ nhiễm các bệnh lây truyền qua đường tình dục(STIs) và HIV tại 7 tỉnh là Thanh Hoá, Nghệ An, Hà Tĩnh, Bình Phước, Long
An, Sóc Trăng cho thấy 18 - 43% NCMT có QHTD với PNMD nhưng tỷ lệthường xuyên dùng bao cao su khi QHTD với PNMD chỉ khoảng 26 - 60%
Đó là những yếu tố nguy cơ cao làm tăng lây nhiễm HIV ở những ngườiNCMT [20-22]
Trong nghiên cứu hành vi kết hợp với các chỉ số sinh học tại 10 tỉnh/thành phố năm 2009, tỷ lệ những người NCMT có QHTD trong 12 tháng quakhá cao Tỷ lệ này là 31 - 72% có QHTD với bạn tình thường xuyên và 11 -48% có QHTD với phụ nữ mại dâm Bên cạnh đó, tỷ lệ người NCMT có sửdụng bao cao su thường xuyên khi QHTD với phụ nữ mại dâm vẫn ở mứcthấp, dao động từ 38 - 74% ở mỗi tỉnh, tỷ lệ này là một trong những chỉ sốcảnh báo nguy cơ lây truyền HIV từ nhóm NCMT sang nhóm phụ nữ mạidâm và ngược lại [19, 23]
Trang 14Kết quả điều tra giám sát trọng điểm năm 2012 về QHTD trong nhómNCMT cho thấy 67,4% người NCMT tham gia nghiên cứu trả lời có QHTDvới phụ nữ bán dâm trong 12 tháng qua, trong đó chỉ có 67,5% người NCMTthường xuyên sử dụng bao cao su khi QHTD với phụ nữ bán dâm trong 1tháng qua Tỷ lệ người NCMT thường xuyên sử dụng bao cao su khi QHTDvới phụ nữ bán dâm khác nhau ở các tỉnh Tỷ lệ này ở tỉnh Hà Tĩnh là 88,5%,Thái Nguyên là 85,7%, Đà Nẵng là 66,7%, Nghệ An là 79,1%, Quảng Trị là73,7%, An Giang là 44,4%, Thành phố Hồ Chí Minh là 36,5% và Bà Rịa -Vũng Tàu là 31,3%[19, 24, 25].
1.2.3 Hậu quả của nghiện chích ma túy
Nghiện ma túy không chỉ gây ra những hậu quả xấu đối với cá nhân vàgia đình người nghiện, mà còn có những hệ lụy tới toàn xã hội:
– Đối với bản thân: NCMT làm tăng nguy cơ lây nhiễm các bệnh lâytruyền qua đường máu như AIDS, viêm gan B, C … làm thay đổi nhân cách,
dễ bị kích động và làm các việc vi phạm pháp luật, gây mất việc làm và tăngnguy cơ tử vong
– Đối với gia đình: Người NCMT sẽ không có thời gian chăm lo cho giađình nên dễ gây mất hạnh phúc gia đình, kinh tế gia đình giảm sút, sức khỏevợ/ chồng bị ảnh hưởng
– Đối với xã hội: Người NCMT làm tăng nguy cơ gây ra các hành độngtiêu cực với xã hội như cướp của, trộm cắp, gây rồi trật tự công cộng …làmlây truyền các bệnh như AIDS, viêm gan… và làm ảnh hưởng tiêu cực đếnsức khỏe cộng đồng và xã hội
1.3 Điều trị thay thế nghiện chất dạng thuốc phiện bằng Methadone
1.3.1 Đặc điểm hóa dược và tác động sinh lý của Methadone
Methadone là 1 loại thuốc á phiện tổng hợp (Synthetic opiate) có tácdụng lâu hơn bạch phiến, làm giảm bớt cơn thèm và triệu chứng vã thuốc,
Trang 15được sản xuất đầu tiên với mục đích làm thuốc giảm đau trong chiến tranh thếgiới thứ II Methadone là một chất đồng vận với các chất dạng thuốc phiệnnhư Morphine, Heroin nhưng có thời gian bán hủy chậm hơn và do dó có tácdụng kéo dài hơn đối với người bệnh [26].
Các tác dụng của Methadone bao gồm: giảm đau, êm dịu, ức chế hôhấp và phê sướng Mức độ phê sướng khi sử dụng Methadone bằng đườnguống ít hơn so với tiêm chích Heroin [27]
Ngoài ra, Methadone cũng gây ra các tác dụng khác như: hạ huyết áp,
co đồng tử (thu hẹp đồng tử), giảm ho và giải phóng Histamin gây ngứa da.Các tác động lên hệ tiêu hóa bao gồm: giảm co bóp dạ dày, giảm nhu độngruột, tăng co thắt cơ tròn môn vị, tăng co thắt cơ Oddi, có thể gây co thắtđường mật Tác động trên hệ nội tiết bao gồm làm giảm Hormone kích thíchnang trứng (FSH) và giảm Hormone kích thích hoàng thể (LH), tăngProlactin, giảm Hormone kích thích thượng thận (ACTH), giảm Testosterone,tăng Hormone chống lợi niệu (ADH) Các chức năng nội tiết có thể trở lạibình thường sau 2-10 tháng sử dụng Methadone [27]
Các tác dụng ngoại ý của Methadone thường được kể đến là: rối loạngiấc ngủ, nôn và buồn nôn, táo bón, khô miệng, tăng tiết mồ hôi, giãn mạch
và ngứa, rối loạn kinh nguyệt ở phụ nữ, chứng vú to ở nam giới, suy giảm tìnhdục bao cả gồm liệt dương, giữ nước và tăng cân Nghiên cứu của Brown vàcộng sự (2005) trên 92 người bệnh MMT cho thấy, 14% người bệnh có dấuhiệu của rối loạn tình dục, đặc biệt có mối quan hệ tỷ lệ thuận với liều dùng
và mức độ rối loạn các cơ quan trong cơ thể [28] Nghiên cứu của Rhodin vàcộng sự (2006) theo dõi 60 người bệnh MMT trong 8 năm ghi nhận các phảnứng phụ bao gồm buồn nôn và rối loạn nhịp tim [29]
Hầu hết người đã sử dụng Heroin đều xuất hiện một số tác dụng ngoại
ý khi sử dụng Methadone Khi điều trị ở liều ổn định, độ dung nạp tăng dần
Trang 16cho đến khi kỹ năng nhận thức và khả năng chú ý không còn bị ảnh hưởng.Triệu chứng táo bón, suy giảm tình dục, và đôi khi tăng tiết mồ hôi có thể vẫntiếp tục gây khó chịu cho người bệnh trong suốt quá trình MMT.
Methadone có thể tan trong mỡ và gắn vào các mô trong cơ thể baogồm phổi, gan, thận, lách, do đó, nồng độ Methadone tại các mô này cao hơnhẳn nồng độ Methadone trong máu Vì vậy, Methadone sau đó được vậnchuyển chậm từ các cơ quan này vào trong máu, Methadone sử dụng đườnguống có sinh khả dụng cao và thời gian bán hủy dài, có thể sử dụng liều uốnghàng ngày để điều trị
Methadone được chuyển hóa chủ yếu tại gan qua hệ thống menCytochrome P450 Khoảng 10% liều Methadone uống được đào thải ra khỏi
cơ thể dưới dạng không đổi Phần còn lại được chuyển hóa và các sản phẩmchuyển hóa (hầu hết không có tác động) được thải trừ qua nước tiểu và phân.Methadone cũng được bài tiết qua mồ hôi và nước bọt
1.3.2 Tình hình điều trị thay thế bằng Methadone trên thế giới
Năm 1964, tại New York, bác sỹ Marie Nyswander và Vincent Doletìm thuốc điều trị cho những người nghiện Heroin, họ phát hiện ra Methadonegiúp người bệnh của họ ngừng sử dụng Heroin và dùng trong thời gian dàihầu như không bị tăng liều, do đó liệu pháp MMT ra đời [26] Trong thời gian
từ 1964 đến 1972, hai bác sỹ đã điều trị cho hơn 22.000 người nghiện Heroin
ở thành phố New York và các khu vực lân cận Từ đó đến nay, MMT đã mởrộng ra hơn 60 quốc gia toàn cầu, và được coi là biện pháp điều trị chuẩnvàng đối với người nghiện các CDTP Ở Hoa Kỳ có hơn 900.000 ngườinghiện Heroin thì có hơn 200.000 đang MMT Ở Úc có khoảng 35.000 ngườiđang điều trị nghiện CDTP và chủ yếu là điều trị bằng Methadone Ở TrungQuốc, một trong những nước giới thiệu MMT khá muộn từ giữa thập kỷ
2000, số lượng cơ sở điều trị và số người bệnh tham gia MMT tăng lên nhanh
Trang 17chóng Tính đến cuối năm 2013 ở Trung Quốc có hơn 700 cơ sở điều trị vàhơn 2 triệu người bệnh được kết nối với chương trình [30].
MMT là một trong những phương pháp điều trị bằng thuốc cho nhữngngười bị lệ thuộc các CDTP, đặc biệt là bạch phiến (Heroin) Người bệnhtham gia chương trình điều trị thường được khuyên rằng thời gian điều trị tốithiểu là 1 năm và có thể lâu hơn nữa Các nghiên cứu cho thấy, chương trìnhđiều trị càng lâu bao nhiêu, việc điều trị càng dễ dàng thành công bấy nhiêu.Phần lớn người bệnh được khuyến khích điều trị lâu dài Tuy nhiên với cácngười bệnh có chỉ định ngưng dùng Methadone hoặc bản thân người bệnhmuốn kết thúc điều trị, bác sĩ điều trị sẽ giảm dần liều lượng Methadone vàgiai đoạn này có thể kéo dài từ 3 đến 12 tháng tùy theo lượng Methadone họđang sử dụng
Điều trị nghiện các CDTP bằng thuốc Methadone hiện nay được coi làphương pháp “tiêu chuẩn vàng” đối với điều trị nghiện Heroin và đem lạinhiều lợi ích về sức khỏe, kinh tế và an ninh trật tự xã hội [5]:
– Methadone có khả năng khóa tác dụng của Heroin, do đó giảm khảnăng sử dụng Heroin sau khi dùng thuốc Mặt khác liều Methadone trên60mg có tác dụng bảo vệ, giảm tử vong do quá liều khi dùng thêm Heroin.Phải dùng liều Heroin vô cùng lớn (nhiều lần so với bình thường) mới gâyquá liều
– Do Methadone được sử dụng qua đường uống nên người bệnh khôngcòn tiêm chích hoặc giảm tần suất tiêm chích Heroin Người bệnh được cungcấp thông tin về các biện pháp giảm nguy cơ như QHTD an toàn, không dùngchung BKT Người bệnh dương tính với HIV được chuyển gửi và điều trịsớm giúp giảm khả năng lây nhiễm cho người khác
– Người nghiện dừng và giảm sử dụng Heroin, từ đó giảm các hành viphạm pháp nhằm đáp ứng nhu cầu sử dụng Heroin
Trang 18– Giúp tiết kiệm chi phí đầu tư, vận hành và thuốc men: cơ sở MMT là
cơ sở điều trị ngoại trú nên đầu tư cơ sở vật chất, trang thiết bị, nhân lựckhông nhiều
– Khi không còn lệ thuộc vào ma túy, người bệnh dần phục hồi sức khỏe,
ổn định tâm lý, ổn định cuộc sống bằng cách làm việc và tham gia vào cáchoạt động lành mạnh, tái hòa nhập cộng đồng Các thay đổi này trong cuộcsống của người bệnh giúp làm tăng chất lượng cuộc sống của họ
1.3.3 Tình hình điều trị thay thế bằng Methadone tại Việt nam
Trước năm 2008, cai nghiện tập trung là mô hình được áp dụng chủ yếutại Việt Nam Tuy nhiên, bản chất nghiện là bệnh lý mạn tính nên cắt cơn đơnthuần thường có tỷ lệ tái nghiện cao trên 90% [31] Bên cạnh đó, hình thứccai nghiện tự nguyện tại cộng đồng mặc dù cho thấy có hiệu quả nhưng chưa
có cơ chế đầu tư phù hợp nên khó nhân rộng [32] Mô hình MMT hiện là môhình cai nghiện tại cộng đồng đang được quan tâm và chú trọng nhất
Theo Khoản 1 Điều 7 Nghị định số 96/ 2012/ NĐ-CP, ở Việt Nam,chỉ những bác sĩ được đào tạo cấp chứng chỉ mới có quyền kê đơn tại các
cơ sở điều trị được cấp phép của Sở Y tế địa phương Cũng theo nghị địnhnày, đối tượng được đăng kí tham gia MMT phải đáp ứng được các tiêu chísau [33]:
- Là người nghiện CDTP
- Có nơi cư trú rõ ràng
- Tự nguyện tham gia điều trị nghiện CDTP và cam kết nghiện CDTP.Đối với người nghiện CDTP chưa đủ 16 tuổi, chỉ được điều trị nghiện CDTPkhi có sự đồng ý bằng văn bản của cha, mẹ hoặc người giám hộ hợp pháp củangười đó
- Không thuộc đối tượng bị áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở cai nghiệnbắt buộc theo quy định của pháp luật
Trang 19Tại Việt Nam, MMT lần đầu tiên được thí điểm vào năm 2008 tại haithành phố lớn là Hải Phòng và Hồ Chí Minh, chương trình cho thấy nhữnghiệu quả thực sự[7] và được chấp thuận nhân rộng nhanh chóng trên cả nước(từ 1735 người bệnh với 6 cơ sở điều trị năm 2009 lên hơn 44 nghìn ngườivới 61 cơ sở điều trị trên 57 tỉnh thành năm 2015) [6] Với khoảng 200 nghìnngười nghiện ma túy, chính phủ Việt Nam đã lên kế hoạch hành động nhằmtăng số người nghiện ma túy được tiếp cận với MMT lên tới 80 nghìn vàonăm 2015 [6],[34], [35].
Hình 1.1: Số người bệnh điều trị thay thế bằng Methadone tại Việt Nam
Nguồn: MMT Việt Nam, 2016 [6]
Trang 20Hình 1.2: Số cơ sở điều trị thay thế bằng Methadone tại Việt Nam
Nguồn: MMT Việt Nam, 2016 [6]
Sau 4 năm thực hiện mô hình, tính hiệu quả của chương trình MMT tạiViệt Nam đã được minh chứng rõ ràng qua những kết quả đạt được [36]:
- Việc sử dụng ma tuý trong số những người nghiện ma túy đã giảm từ100% khi bắt đầu điều trị xuống còn 15,9% sau 24 tháng
- Giảm nguy cơ lây truyền các bệnh qua đường máu như HIV và viêmgan B, C: 4 trong tổng số 956 người bệnh MMT chuyển thành HIV dươngtinh sau 24 tháng MMT
- Giảm tội phạm liên quan đến ma túy: Tỷ lệ người bệnh tự báo cáo cócác hành vi vi phạm pháp luật đã giảm từ 40,8% xuống 1,34% sau 24 thángđiều trị
- Mâu thuẫn với những thành viên trong gia đình và hàng xóm giảm từ41% xuống còn 1% sau 1 năm
- Tỷ lệ người bệnh có việc làm trước điều trị là 64,04% và sau 24 thángđiều trị là 75,9%
Trang 211.4 Đo lường tuân thủ điều trị và thực trạng tuân thủ điều trị
1.4.1 Tuân thủ điều trị
Hướng dẫn điều trị thay thế nghiện các CDTP bằng Methadone (Banhành kèm theo Quyết định số 3140/QĐ-BYT ngày 30 tháng 8 năm 2010 của
Bộ trưởng Bộ Y tế) đưa ra nguyên tắc MMT [37]:
- Việc điều trị phải đúng chỉ định, đúng liều lượng, đúng quy trình đểđảm bảo an toàn và hiệu quả tối đa cho người bệnh
- Phải tư vấn cho người bệnh về điều trị thay thế nghiện các CDTPbằng thuốc methadone trước, trong và sau điều trị
- Người bệnh phải đến cơ sở điều trị để uống thuốc methadone hàngngày dưới sự giám sát trực tiếp của nhân viên y tế
- Hàng tuần cơ sở điều trị phải thảo luận, đánh giá những bệnh nhânchưa ổn định hoặc có diễn biến đặc biệt
Như vậy, việc thực hiện đúng nguyên tắc MMT như điều trị đúng quyđịnh, đúng liều, đúng quy trình, tới cơ sở điều trị uống thuốc hàng ngày dưới
sự giám sát của nhân viên y tế được xem là tuân thủ điều trị
1.4.2 Đo lường tuân thủ điều trị thay thế bằng Methadone
Cho tới nay, chưa có tiêu chuẩn cụ thể cho việc đánh giá mức độ tuânthủ điều trị mà chỉ dựa trên nội dung quyết định số 3140/QĐ-BYT ban hànhngày 30 tháng 8 năm 2010 về hướng dẫn điều trị thay thế nghiện CDTP Theo
đó, là khả năng bệnh nhân uống các thuốc được kê đơn không bỏ liều nào vớiđiều kiện: đúng thuốc, đúng liều, đúng thời gian, đúng cách [37]
Nghiên cứu này đánh giá mức độ tuân thủ điều trị nghiện CRTP thaythế bằng Methadone của bệnh nhân trên hai khía cạnh:
1 Mức độ tuân thủ điều trị bệnh nhân tự đánh giá sử dụng thangđiểm 100 (với 0 điểm là hoàn toàn không tuân thủ và 100 điểm là hoàntoàn tuân thủ)
Trang 222 Đánh giá việc tuân thủ điều trị theo nguyên tắc điều trị của Bộ Y tếbao gồm 3 câu hỏi về thực trạng bỏ thuốc trong 1 tuần qua Bệnh nhân sẽđược đánh giá là có tuân thủ điều trị khi:
– Không bỏ thuốc ngày nào trong 4 ngày vừa qua (Câu J2)
– Không bỏ thuốc trong cuối tuần qua (Câu J3)
– Và trả lời “chưa từng bỏ thuốc” đối với câu hỏi “lần cuối cùng quên
đi uống thuốc là khi nào?” (Câu J5)
1.4.3 Thực trạng tuân thủ điều trị thay thế bằng Methadone
1.4.3.1 Trên thế giới
Nghiên cứu của Shwartz Robert P và cộng sự tại Baltimore, Marylandnăm 2008 thực hiện trên 46 bệnh nhân Kết quả là có 18 bệnh nhân duy trìđiều trị chiếm 39,1%, còn lại 28 bệnh nhân đã ra khỏi chương trình chiếm60,9% [38]
Nghiên cứu của Steven Alex và cộng sự năm 2008 tại Anh ở 3 cơ sởđiều trị trên 2.624 bệnh nhân cho thấy có 16,7% số bệnh nhân rời khỏichương trình trước khi điều trị, 7,8% số người rời khỏi chương trình trongvòng 30 ngày đầu Những người bỏ trị sớm là những người trẻ tuổi, không cónhà ở và hiện tại không tiêm chích ma túy Tuổi và tình trạng tiêm chích là 2yếu tố liên quan mật thiết đến việc ra khỏi chương trình điều trị [39]
Nghiên cứu của Cao X.B và cộng sự tiến hành trên 8 cơ sở MMT nằmtại tỉnh Tứ Xuyên, Vân Nam, Quảng Tây, Quý Châu và Chiết Giang vàotháng 6/ 2010 trên 539 bệnh nhân cho kết quả: 20,4% bệnh nhân tuân thủ điềutrị và có 79,6% bệnh nhân bỏ liều điều trị Trong số những bệnh nhân bỏ liềuđiều trị, có 84,1% bị gián đoạn điều trị 2 – 4 lần; 15,9% có 5 hoặc nhiều hơn 5lần bỏ liều trong suốt quá trình điều trị Bệnh nhân tuân thủ điều trị chủ yếusống chung với các thành viên trong gia đình hoặc bạn bè (88,2%) trong khi
đó, tỷ lệ này ở nhóm bệnh nhân bỏ liều điều trị chỉ là 78,5% Những bệnh
Trang 23nhân tuân thủ điều trị sống trong vòng bán kính 5km quanh cơ sở MMT là72,7% cao hơn so với nhóm bệnh nhân bỏ liều điều trị (61,3%) [40].
Nghiên cứu dự đoán việc không tuân thủ điều trị thay thế CDTP bằngMethadone đối với bệnh nhân phụ thuộc opioid của Roux P., Lion C và cộng
sự năm 2014 trên 145 đối tượng cho thấy có 35,2% số bệnh nhân vẫn duy trìđiều trị trong 12 tháng qua, 55,9% không tuân thủ chặt chẽ và có 9% số ngườikhông tuân thủ điều trị Phân tích đa biến cho thấy việc không tuân thủ điều trịđược dự đoán là gặp nhiều hơn ở nữ, người không có nhà cửa ổn định, ngườiuống rượu, người có sử dụng cocain và thiếu kiến thức về Methadone [41].Tại Malaysia, những hạn chế của phương pháp cai nghiện tập trung lànguyên nhân khiến chính phủ mở rộng việc điều trị thay thế CDTP bằngmethadone, trở thành một chương trình quốc gia M Ramli và cộng sự thựchiện nghiên cứu nhằm đánh giá những kết quả ngắn hạn của việc điều trị thaythế bằng Methadone ở bờ biển phía Đông Malaysia trên 172 trường hợp bệnhnhân Tỷ lệ duy trì tuân thủ điều trị trong nghiên cứu là 62% Các yếu tố liênquan tới việc không tuân thủ điều trị là thất nghiệp, điểm chất lượng cuộcsống thấp và liều dùng Methadone thấp [42]
1.4.3.2 Tại Việt Nam
Hoàng Đình Cảnh và cộng sự năm 2009 đánh giá kết quả sau 6 thángtriển khai đề án tại Hải Phòng và Thành phố Hồ Chí Minh cho thấy liều điềutrị trung bình trong giai đoạn duy trì của các bệnh nhân là 104mg/ ngày Liềuduy trì cao nhất là 300mg/ ngày và thấp nhất là 15mg/ ngày Thời gian dò liềutrung bình của bệnh nhân là 47 ngày Tỷ lệ bệnh nhân bỏ điều trị được báocáo là 5% [43]
Kết quả triển khai thí điểm điều trị nghiện các CDTP bằng thuốcMethadone tại Hà Nội của TS Lê Nhân Tuấn – trung tâm Phòng chống AIDS
Hà Nội (2011) cho thấy: tỷ lệ bệnh nhân ngừng điều trị rất thấp (5%), tỷ lệbệnh nhân bỏ 1 liều là 0,23%, bỏ trên 2 liều là 0,036% [44]
Trang 24Báo cáo của bộ Y tế về kết quả điều trị thay thế CDTP bằng Methadonenăm 2011 trình bày kết quả nghiên cứu trên 1.000 bệnh nhân ở 06 cơ sở điềutrị (CSĐT) tại thành phố Hải Phòng và thành phố HCM, cho tỷ lệ tuân thủđiều trị và không bỏ liều nào là 92,5% trong 6 tháng điều trị đầu tiên, chỉ sốnày sau 12 tháng và 24 tháng lần lượt là 93,2% và 96% Tỷ lệ bỏ điều trị giảmdần theo thời gian và thấp hơn nhiều so với các quốc gia khác trên thế giới.Nhận định này được minh chứng bằng kết quả nghiên cứu của Guohong tạiJiangsu, tỷ lệ tuân thủ điều trị sau 1 năm trong các bệnh nhân đang điều trịMMT là 72,2% [45].
Nghiên cứu của Nguyễn Dương Châu Giang năm 2015 về tuân thủ điềutrị của bệnh nhân MMT tại Đà Nẵng và một số yếu tố liên quan được thựchiện trên toàn bộ 274 bệnh nhân đang điều trị ở giai đoạn duy trì từ 3 thángtrở lên tại 2 cơ sở MMT số 1 và số 2 thành phố Đà Nẵng Kết quả cho thấy,mặc dù tỷ lệ bệnh nhân có kiến thức chung về MMT (bao gồm kiến thức cơbản về Methadone và kiến thức về Methadone) chỉ đạt dưới mức trung bình(42,3%) nhưng có đến 97,1% bệnh nhân hiểu đúng về tuân thủ điều trị Tỷ lệbệnh nhân tuân thủ điều trị là 73,4% (Cơ sở điều trị số 1: 61,7% và cơ sởđiều trị số 2: 48,3%) Lý do không tuân thủ là: quên (32,9%), đi xa (13,4%),
có sử dụng CGN khác (5,2%), không có người hỗ trợ nhắc nhở (3,1%), lý
do khác 6,3% (bị công an bắt, thử ngưng thuốc để xin ra khỏi chương trình).Các yếu tố liên quan đến thực hành của bệnh nhân là: sống cùng vợ/chồng, có sử dụng CGN khác trong quá trình điều trị (hút, chích, uống), cótiêm chích ma túy trong quá trình điều trị, người nhà đi cùng tham gia tư vấn -giáo dục nhóm, có liều điều trị lớn hơn 100mg, xuất hiện hội chứng cai trongquá trình điều trị liều duy trì [46]
Theo số liệu từ trung tâm y tế tỉnh Thanh Hóa ở huyện Mường Lát, tínhtới cuối năm 2014, sau một năm triển khai công tác điều trị cai nghiện bằng
Trang 25Methadone, toàn huyện có 28 người NCMT tham gia điều trị, trong đó có 8trường hợp bỏ dở điều trị giữa chừng Huyện Quan hóa chỉ có 11 bệnh nhânđăng kí chữa trị khi cơ sở MMT thành lập, tới hết năm 2014 con số này lêntới 46 trường hợp, tuy nhiên có 13 người bỏ dở điều trị Kết quả này được giảithích do nhiều nguyên nhân như trình độ nhận thức, dân trí chưa cao nên kếtquả truyền thông tư vấn cho người NCMT còn hạn chế Bên cạnh đó, đặcđiểm địa bàn rộng lớn là nguyên nhân người bệnh gặp trở ngại trong việc tớicác cơ sở điều trị Ngoài ra, người NCMT còn dễ dàng tiếp cận với ma túy donguồn cung cấp nhiều, chi phí rẻ khiến họ từ chối MMT mặc dù khôngthiếu thuốc [47].Đặc điểm địa bàn nghiên cứu
1.4.4 Đặc điểm tỉnh Tuyên Quang
Hình 1.3: Bản đồ hành chính tỉnh Tuyên Quang
Trang 26Tuyên Quang là một tỉnh miền núi phía bắc, có diện tích 5.860 km2,dân số 750.000 người với 22 dân tộc Tỉnh có 7 đơn vị hành chính gồm 06huyện và 01 thành phố; 141 xã, phường, thị trấn; 2.095 thôn bản; tổ dân phố.Phía Bắc giáp tỉnh Hà Giang, phía Đông Bắc giáp Cao Bằng, phía Đông giápBắc Kạn và Thái Nguyên, phía Nam giáp Vĩnh Phúc, phía Tây - Nam giápPhú Thọ, phía Tây giáp Yên Bái.
Hệ thống y tế thành phố Tuyên Quang bao gồm Phòng y tế, trung tâm y
tế thành phố, Trung tâm dân số - kế hoạch hóa gia đình và 13 trạm y tế xã,phường, không có Bệnh viện thành phố Tổng số cán bộ y tế thành phố có 92người, trong đó: phòng y tế: 02 người; trung tâm y tế thành phố: 87 người;Trung tâm dân số kế hoạch hóa gia đình: 03 người 100% (298/ 298) các tổ,xóm, thôn có cộng tác viên y tế thôn bản phối hợp hoạt động
1.4.5 Tình hình sử dụng ma túy tại tỉnh Tuyên Quang
Tính đến 15/ 11/ 2015, tổng số người nghiện ma tuý quản lý được trênđịa bàn tỉnh Tuyên Quang là 1.138 người Trong đó, đang cai nghiện tạiTrung tâm Chữa bệnh - Giáo dục - Lao động xã hội của tỉnh: 66 trường hợp;Đang quản lý sau cai (cai giai đoạn 3 cũ) 420 trường hợp Đang được điều trịbằng thuốc thay thế Methadone: 237 trường hợp; Trong trại tạm giam: 71trường hợp; Đang thực hiện giáo dục tại xã, phường, thị trấn,cai nghiện tại giađình cộng đồng là 11 trường hợp; Đang ở ngoài xã hội (số trốn cai, số chưacai hết giai đoạn I theo quy chế cũ, cai tại nhà, chữa bệnh ra trại): 393 trườnghợp [48]
Trang 270 100 200 300 400 500
SỐ NGƯỜI NCMT TẠI CÁC HUYỆN, THÀNH PHỐ TUYÊN QUANG
Na Hang
Chiêm Hóa
Hàm Yên
Tuyên Quang
Yên Sơn
Sơn Dương
Hình 1.4: Số người nghiện chích ma túy theo địa dư
1.4.6 Tình hình điều trị thay thế bằng Methadone tại tỉnh Tuyên Quang
Tính đến 31/01/2016, trên địa bàn tỉnh Tuyên Quang có 3 cơ sở MMT
là MMT thành phố Tuyên Quang, MMT huyện Sơn Dương và MMT huyệnYên Sơn, điều trị cho khoảng hơn 300 bệnh nhân, đạt 48,3% kế hoạch đượcgiao năm 2015
Cơ sở điều trị MMT thành phố Tuyên Quang thành lập từ 23/ 12/ 2013,trú tại phường Tân Quang, thành phố Tuyên Quang với 11 cán bộ Y bác sỹhiện đang điều trị cho 284 Bệnh nhân Tháng 8 năm 2014, MMT huyện SơnDương đi vào hoạt động và đang điều trị cho gần 100 bệnh nhân Đầu năm
2016, MMT huyện Yên Sơn triển khai và điều trị cho 9 bệnh nhân