NGHIÊN cứu áp DỤNG PHÂN LOẠI KYOTO và đối CHIẾU với kết QUẢ mô BỆNH học VIÊM NIÊM mạc dạ dày mạn TÍNH

NGUYỄN THỊ LIÊNNGHIÊN CỨU ÁP DỤNG PHÂN LOẠI KYOTO VÀ ĐỐI CHIẾU VỚI KẾT QUẢ MÔ BỆNH HỌC VIÊM NIÊM MẠC DẠ DÀY MẠN TÍNH ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2018... NGUYỄN THỊ LIÊNNGHI

NGUYỄN THỊ LIÊN

NGHIÊN CỨU ÁP DỤNG PHÂN LOẠI KYOTO

VÀ ĐỐI CHIẾU VỚI KẾT QUẢ MÔ BỆNH HỌC

VIÊM NIÊM MẠC DẠ DÀY MẠN TÍNH

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2018

NGUYỄN THỊ LIÊN

NGHIÊN CỨU ÁP DỤNG PHÂN LOẠI KYOTO

VÀ ĐỐI CHIẾU VỚI KẾT QUẢ MÔ BỆNH HỌC

VIÊM NIÊM MẠC DẠ DÀY MẠN TÍNH

Chuyên ngành: Khoa học Y sinh

Mã số: 8720101

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Lê Trung Thọ

HÀ NỘI – 2018

AB Alcian blue – xanh alcian

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 CẤU TRÚC MÔ HỌC NIÊM MẠC DẠ DÀY 3

1.1.1 Lớp niêm mạc có 3 lớp 3

1.1.2 Lớp dưới niêm mạc 4

1.1.3 Lớp cơ 4

1.1.4 Lớp thanh mạc 4

1.2 SƠ LƯỢC DỊCH TỄ BỆNH VIÊM DẠ DÀY 4

1.2.1 Trên thế giới 4

1.2.2 Tỷ lệ mắc VDDMT tại Việt Nam 5

1.3 SƠ LƯỢC LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU VIÊM DẠ DÀY 5

1.3.1 Một số phân loại viêm dạ dày 5

1.3.2 Phân loại Kyoto 8

1.4 PHÂN LOẠI MÔ BỆNH HỌC VIÊM DẠ DÀY 10

1.4.1 Phân loại viêm dạ dày của Whitehead 10

1.4.2 Phân loại của hệ thống Sydney 11

1.4.3 Phân loại the hệ OLGA 12

1.4.4 Về dị sản ruột 15

1.5 NGUYÊN NHÂN GÂY VIÊM DẠ DÀY 19

1.6 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 21

1.6.1 Lâm sàng 21

1.6.2 Cận lâm sàng 21

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 25

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu 25

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 25

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 26

2.2.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu 26

2.3 XỬ LÝ SỐ LIỆU 30

2.4 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 30

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32

3.1 PHÂN BỐ BỆNH NHÂN VIÊM DẠ DÀY MẠN TÍNH THEO NHÓM TUỔI VÀ GIỚI 32

3.2 TỶ LỆ CÁC TÍP VIÊM DẠ DÀY MẠN TÍNH 32

3.2.1 Phân bố các típ viêm dạ dày theo vị trí 32

3.2.2 Tỷ lệ nhiễm HP 32

3.2.3 Mối liên quan giữa nhiễm HP với mức độ hoạt động của viêm dạ dày mạn tính 33

3.3 PHÂN BỐ DỊ SẢN RUỘT VÀ HP Ở BỆNH NHÂN VIÊM DẠ DÀY MẠN TÍNH 33

3.3.1 Tỷ lệ các típ dị sản ruột 33

3.3.2 Sự phân bố các típ dị sản ruột theo vị trí viêm dạ dày mạn tính 34

3.3.3 Tỷ lệ nhiễm HP ở các típ viêm dạ dày mạn tính 34

3.3.4 Mối liên quan giữa dị sản ruột và HP 34

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 35

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 35

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 35 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Bảng phân loại kyoto 9

Bảng 1.2 Phân loại dsr theo hóa mô 18

Bảng 2.1: Kết quả tổn thương trên nội soi theo phân loại kyoto 26

Bảng 3.1 Phân bố bn viêm dạ dày mạn tính theo nhóm tuổi và giới 32

Bảng 3.2 Phân bố các típ viêm dạ dày theo vị trí 32

Bảng 3.3 Tỷ lệ nhiễm hp 33

Bảng 3.4 Mối liên quan giữa nhiễm hp với mức độ hoạt động của viêm dạ dày 33

Bảng 3.5 Tỷ lệ các típ dsr 33

Bảng 3.6 Sự phân bố các típ dsr theo vị trí viêm dạ dày mạn tính 34

Bảng 3.7 Tỷ lệ hp ở các típ viêm dạ dày mạn tính 34

Bảng 3.8 Mối liên quan giữa dsr và hp 34

Hình 1.1 Vị trí bờ teo niêm mạc theo phân loại kimura 7

Hình 1.2 Hệ thống phân loại teo niêm mạc trên nội soi theo phân loại kimura 7

Hình 1.3 Dị sản ruột, he x 400 17

Hình 1.4 Dị sản ruột.bleu alcian x 250 17

Hình 1.5 Viêm dạ dày phù nề xung huyết 23

Hình 1.6 Niêm mạc dạ dày có các vết trợt nông, một số vùng có giả mạc trắng bám 23

Hình 1.7 Niêm mạc dạ dày viêm xuất hiện các nổi gồ như hạt đậu, đỉnh hơi lõm 23

Hình 1.8 Các đám xuất huyết bề mặt niêm mạc dạ dày 24

Hình 1.9 Các nếp niêm mạc phì đại 24

Hình 1.10 Niêm mạc dạ dày teo mỏng, nhìn rõ các mạch máu 24

Hình 2.1 Máy nội soi olympus cv 170 27

ĐẶT VẤN ĐỀ

Helicobacter pylori, một vi khuẩn gram âm có thể sống trong dạ dày, là mộttác nhân gây bệnh chính, lây nhiễm khoảng 50% dân số toàn cầu [1] và có liênquan đến bệnh loét dạ dày tá tràng, ung thư dạ dày và u lympho MALT [2] Ungthư dạ dày phát triển theo từng bước, bắt đầu từ một vùng nhiễm H pylori mạntính, đi qua các giai đoạn của viêm dạ dày teo, dị sản ruột và loạn sản [3] Viêm dạdày teo nặng và dị sản ruột (lan rộng, typ không hoàn toàn) là các yếu tố nguy cơquan trọng gây loét dạ dày cũng như ung thư dạ dày [4] Vì những lý do trên, một

hệ thống phân tầng nguy cơ chính xác đối với ung thư dạ dày kết hợp nhiễm H.pylori là rất quan trọng để xác định và điều trị bệnh sớm Hệ thống phân loại bệnh,chẳng hạn như hệ thống Sydney, phiên bản cập nhật Houston và liên kết trên hệthống đánh giá viêm dạ dày (OLGA), được sử dụng rộng rãi để đánh giá mức độtrầm trọng của viêm dạ dày [5],[6],[7] Tại các nước phương Tây, các đề xuất xácđịnh nguy cơ ung thư dạ dày chủ yếu dựa trên các mẫu mô sinh thiết nhưng chođến hiện tại vẫn chưa đạt được sự nhất quán là nên dựa trên viêm dạ dày mạn tínhhay dị sản ruột Sự hiện diện của nhiều tiêu chuẩn chưa được hợp nhất gây khókhăn và lúng túng cho việc nhận ra nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao Mặc dù chẩnđoán trên các mảnh sinh thiết niêm mạc dạ dày là hoàn toàn có thể hữu ích để xácđịnh bệnh nhân có nguy cơ ung thư dạ dày hay không song việc sinh thiết có khảnăng gây xuất huyết tiêu hóa, đặc biệt là ở những bệnh nhân dùng thuốc chốngđông máu [8] Ngoài ra, các phát hiện bệnh bị giới hạn trong các thông tin đượccung cấp bởi mẫu sinh thiết nhỏ và nó không đủ cũng như không thể cung cấpthông tin về bệnh lý toàn bộ dạ dày Trong khi đó, theo trường phái Nhật Bản, đã

có nhiều phân tầng nguy cơ dựa trên hình ảnh tổn thương thấy khi nội soi dạ dàyđược ứng dụng trong thưc hành lâm sàng, trong đó có phân loại Kyoto cập nhật.Phân loại viêm dạ dày Kyoto dựa trên các đặc điểm nội soi dạ dày do nhiễm H.pylori cho phép phân loại các yếu tố nguy cơ nội soi có thể nhìn thấy được đối với

sự phát triển của ung thư dạ dày [9] Hệ thống phân loại này phân chia bệnh nhânthành ba nhóm: bệnh nhân nhiễm H pylori (không viêm dạ dày), bệnh nhân

nhiễm H pylori hiện tại (viêm dạ dày hoạt động) và bệnh nhân nhiễm H pylori(viêm dạ dày không hoạt động) Điểm số của 5 thông số của viêm dạ dày (teo, dịsản ruột, nếp gấp niêm mạc thô, nốt sần và ban đỏ khuếch tán) sẽ cung cấp ướctính nguy cơ ung thư dạ dày Các nghiên cứu tại Nhật Bản cho thấy những bệnhnhân có biểu hiện teo niêm mạc dạ dày trên nội soi có nguy cơ ung thư dạ dày caogấp 3-4,9 lần những bệnh nhân không bị teo niêm mạc dạ dày trên nội soi kể cảkhi đã điều trị tiệt trừ H pylori [8], [9] Trong những năm gần đây, hệ thống bảohiểm y tế của Nhật Bản đã bắt đầu chi trả các khoản xác định nguy cơ ung thư dạdày, bao gồm điều trị tiệt trừ H pylori ở bệnh nhân viêm dạ dày liên quan đến H.pylori được xác nhận bằng nội soi, do đó đã giảm dần mức độ teo nặng ở tất cảcác vị trí và tổn thương dị sản ruột có tỷ lệ thấp hơn đã quan sát thấy ở nhữngtrường hợp sau diệt H Pylori [10] Kết quả là làm giảm tỷ lệ ung thư dạ dày cũngnhư giảm tỷ lệ sinh thiết dạ dày để chẩn đoán nguy cơ ung thư dạ dày [11], [12],[13],[14] và cho đến nay, phân loại này được nhiều nghiên cứu cho rằng nó cóhiệu quả [15], [16], [17].

Viêm dạ dày là một bệnh phổ biến tại Việt Nam cũng như trên toàn thếgiới Theo nhiều nghiên cứu, tỷ lệ mắc viêm dạ dày chung trên toàn thế giớikhoảng 50%, còn tại Việt Nam tỷ lệ này khoảng 31 – 65 % trên tổng số trườnghợp được nội soi đường tiêu hóa trên [18] và đương nhiên những trường hợp nàyrất cần được phân tầng nguy cơ ung thư dạ dày Theo hướng nghiên cứu này,những năm trước có một số nghiên cứu của Trịnh Tuấn Dũng [19], của QuáchTrọng Đức và CS [20] được công bố trên y văn và đã tạo ra những mối quan tâmnhất định về vấn đề này Tuy nhiên, về ứng dụng phân loại Kyoto thì chúng tôichưa thấy có nghiên cứu nào tại Việt Nam được công bố Chính vì vậy, chúng tôitiến hành nghiên cứu này nhằm các mục tiêu sau:

1 Phân loại tổn thương viêm niêm mạc dạ dày mạn tính theo phân loại Kyoto.

2 Đối chiếu tổn thương trên nội soi dạ dày với kết quả mô bệnh học của các bệnh nhân viêm niêm mạc dạ dày mạn tính

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 CẤU TRÚC MÔ HỌC NIÊM MẠC DẠ DÀY

Dạ dày là đoạn phình to của ống tiêu hoá nối giữa thực quản và tátràng Dạ dày có hình túi, dạng chữ J, gồm 4 vùng giải phẫu và 2 bờ cong.Thành DD cũng giống các đoạn khác của ống tiêu hoá Từ trong ra ngoài gồm

4 lớp: lớp niêm mạc, lớp dưới niêm mạc, lớp cơ và vỏ ngoài [21]

1.1.1 Lớp niêm mạc có 3 lớp

Ở trên là biểu mô phủ, ở dưới là lớp đệm chứa các tuyến và lớp cơ niêm

- Biểu mô phủ: Toàn bộ mặt trong DD được phủ một lớp biểu mô trụ đơn,

cao 20- 40́m do một loại tế bào tạo thành Những tế bào này có khả năngtiết ra chất nhày, tạo thành một lớp nhày nằm trên mặt biểu mô, có tác dụngbảo vệ biểu mô chống lại tác động của axít clohydric thường xuyên cótrong dịch DD

- Lớp đệm: Là mô liên kết có chứa một lượng lớn các tuyến Trong mô liên

kết có các tế bào sợi, các sợi tạo keo, cơ trơn và các mạch máu, mạch bạchhuyết nhỏ Ở 3 vùng khác nhau của DD, mỗi vùng có một loại tuyến riêng:

Tuyến đáy vị (tuyến DD) nằm ở vùng thân vị và phình vị, thuộc loạituyến thẳng, thành tuyến được tạo bởi 4 loại tế bào:

+ Tế bào chính nằm ở vùng đáy ống tuyến, sản xuất ra men Pepsinogen

I và II là tiền chất của Pepsin

+ Tế bào viền (tế bào thành) nằm xen kẽ vào những tế bào biểu mô củavùng eo hay xen vào những tế bào nhày hay tế bào chính, sản xuất ra axitclohydric tạo môi trường toan trong DD và giúp hấp thu B12 ở ruột non

+ Tế bào nhày cổ tuyến: Các tế bào này nằm rải rác, xen kẽ với những

tế bào viền vùng cổ tuyến

+ Tế bào ưa bạc nằm giữa tế bào chính và màng đáy, sản xuấtSerotonin

- Tuyến tâm vị: Là tuyến ống thẳng đơn Tế bào lót tuyến chế ra chấtnhày và chất dạng nhày

- Tuyến hang – môn vị: Là tuyến ống cong queo, chia nhánh Thànhtuyến được tạo bởi những tế bào nhày hình khối vuông

- Lớp cơ niêm: Ngăn cách niêm mạc với hạ niêm mạc và lớp cơ.

1.1.2 Lớp dưới niêm mạc

Là mô liên kết thưa, chứa các tế bào mỡ, dưỡng bào, limpho bào, mạchmáu và mạch bạch huyết

1.1.3 Lớp cơ

Lớp này gồm 3 lớp cơ trơn: lớp ngoài chủ yếu là những bó sợi cơ trơn

có hướng dọc, lớp giữa hướng vòng, lớp trong hướng chéo

1.1.4 Lớp thanh mạc

Là mô liên kết mỏng

1.2 SƠ LƯỢC DỊCH TỄ BỆNH VIÊM DẠ DÀY

1.2.1 Trên thế giới

- Tỷ lệ mắc theo tuổi: Theo Kurata J.H (1994), tỷ lệ hiện mắc VDDMT tại

Mĩ khoảng 33% ở độ tuổi 30 và khoảng 50% ở độ tuổi 40 trở lên [22], tỷ lệ nàytương tự như nghiên cứu ở các nước phương Tây [23] Ở những nước kém pháttriển, VDDMT chiếm 12 – 56% các trường hợp nội soi đường tiêu hóa trên,bệnh cũng tăng theo lứa tuổi và có thể tới gần ngưỡng 100% ở độ tuổi 50 trở lên

- Tỷ lệ mắc theo giới: Theo nhiều nghiên cứu thì không có sự khác nhau

giữa nam và nữ về tỷ lệ nhiễm HP – nguyên nhân hàng đầu gây VDDMT.Tuy nhiên lại có sự khác biệt về tỷ lệ mắc giữa hai giới ở một số thể VDDMT

do nguyên nhân khác ngoài HP (chẳng hạn tỷ lệ nam/nữ ở VDDMT tự miễn

là 3/1) [24]

- Phân bố theo chủng tộc: Viêm dạ dày liên quan HP có xu hướng phổ

biến ở các nước châu Á, Tây Ban Nha, Bồ Đào Nha hơn các vùng khác Điềunày một phần được lý giải do sự khác biệt về điều kiện kinh tế - xã hội Viêm

dạ dày tự miễn hay gặp ở vùng Bắc Âu và người da đen, ít gặp vùng châu Á

và các nước Nam Âu [24]

1.2.2 Tỷ lệ mắc VDDMT tại Việt Nam

- Tỷ lệ mắc: Cho đến nay, tại Việt Nam ít có nghiên cứu về tỷ lệ mắc

VDDMT chung trong cộng đồng dân cư Những nghiên cứu qua các trườnghợp được nội soi và sinh thiết dạ dày cho thấy tỷ lệ mắc VDDMT đơn thuần(không kèm các bệnh lý dạ dày tá tràng khác) là 48,5% [18], [25], [26] TạLong và CS nhận xét qua 2402 trường hợp nội soi dạ dày cho thấy tỷ lệ VDD

ở nam là 34% và ở nữ là 50,7% [27]

- Tuổi, giới mắc bệnh: Tuổi mắc bệnh trung bình là 40 – 45 tuổi, lứa

tuổi thường gặp VDDMT là 30 – 59 tuổi, chiếm tỷ lệ từ 51 – 77,7% Theonghiên cứu của Nguyễn Xuân Huyên, tỷ lệ VDDMT tăng rõ rệt theo lứa tuổi[26] Các nghiên cứu khác ở Việt Nam không cho thấy sự khác nhau về tỷ lệmắc bệnh giữa nam và nữ [28]

- Về vị trí VDDMT: VDDMT có thể gặp ở bất kỳ vị trí nào của dạ dày, tuy

nhiên gần như 100% trường hợp BN VDDMT có viêm ở hang vị

1.3 SƠ LƯỢC LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU VIÊM DẠ DÀY

1.3.1 Một số phân loại viêm dạ dày

Năm 1728, Stahl G.E, nhà sinh lý học người Đức, lần đầu tiên đưathuật ngữ viêm dạ dày (gastritis) vào sử dụng trong y văn Sau đó, vào năm

1761, nhà giải phẫu học người Ý Morgagni G.B tiến xa hơn với việc mô tả cụthể các triệu chứng của viêm dạ dày (VDD), ông đưa ra mô tả đầu tiên về tổnthương viêm trợt dạ dày Tuy nhiên do điều kiện nghiên cứu giai đoạn nàycòn nghèo nàn, chủ yếu dựa vào lâm sàng và khám nghiệm tử thi nên kiến

thức về VDD đến đầu thế kỷ 20 còn ít và chưa chính xác Năm 1808,Broussais nêu ra sự cần thiết phải chẩn đoán và điều trị VDD, ông cho rằng

nó là nguyên nhân của cổ trướng và một số bệnh như sốt thương hàn hayviêm màng não [29] Phải đến những thập niên giữa thế kỷ 20, với sự xuấthiện nhiều phát minh mang tính cách mạng, mở ra một kỷ nguyên mới choviệc nghiên cứu VDD Từ khi có sự ra đời của ống nội soi dạ dày nửa cứngnửa mềm của Rudolf Schindler (1932) và nhất là khi có ống nội soi mềm củaHirschowitz (1956), những hiểu biết về VDD ngày càng phong phú và chínhxác [29] Năm 1983, Marshall và Warren phân lập được HP và chứng minh sựliên quan của chúng với VDD đã tạo ra một bước ngoặt quan trọng cho nhữngnghiên cứu về nguyên nhân của VDD mà vốn vẫn còn nhiều tranh cãi [29],[30] Năm 1985, Whitehead và CS đã đưa ra bảng phân loại về VDD, chủ yếudựa vào đặc điểm mô bệnh học VDDMT, ông chia viêm dạ dày mạn thành

“viêm mạn nông”, “viêm teo” và cả hai đều được đánh giá “hoạt động” hay

“không hoạt động” dựa và sự xuất hiện của bạch cầu đa nhân bên cạnh các tếbào viêm như lympho và tương bào Bảng phân loại này đã được thừa nhận

và áp dụng rộng rãi

Năm 1969 xuất hiện hệ thống đánh giá teo niêm mạc dạ dày trên nộisoi theo Kimura [31] Giá trị lâm sàng của hệ thống này đã được khẳng địnhmột cách rõ rệt nhất trong nhiều thập niên qua với những kết quả nghiêncứu cho thấy có tương quan chặt giữa biểu hiện teo niêm mạc trên nội soiđánh giá theo phân loại Kimura và VDDMT được đánh giá theo hệ thốngSydney cải tiến; cũng như trong đánh giá nguy cơ ung thư dạ dày sau 5 – 10năm [31]

Hình 1.1 Vị trí bờ teo niêm mạc

(BTNM) theo phân loại Kimura [31].

Hình 1.2 Hệ thống phân loại teo niêm mạc trên nội soi theo phân loại Kimura [31].

Ghi chú:

C1: BTNM đi ngang góc bờ cong nhỏ Dấu hiệu teo niêm mạc chỉ có ở vùng hang vị C2: Bắt đầu từ phía bờ cong lớn của hang vị, BTNMNS tiến đến phía mặt trước dạ dày và băng ngang qua phía bờ cong nhỏ tạo ra hình khép kín gần như đối xứng Các dấu hiệu teo niêm mạc xuất hiện theo hình parabôn phía trên góc bờ cong nhỏ nhưng chưa vượt quá ½ dưới của thân vị.

C3: BTNM nằm trên bờ cong nhỏ tương tự như ở C2 nhưng đã vượt quá ½ dưới của thân vị.

O1: BTNM nằm giữa bờ cong nhỏ và thành trước dạ dày, song song với trục dọc của dạ dày trên bờ cong nhỏ

O2: BTNM nằm ở giữa thành trước dạ dày.

O3: BTNM nằm giữa thành trước và bờ cong lớn.

Đánh giá mức độ teo niêm mạc dạ dày theo phân loại Kimura: Mức độ nhẹ (C1,C2), trung bình (C3,O1), và nặng (O2, O3).

Năm 1990, Hội nghị Quốc tế về tiêu hóa được tổ chức tại Sydney(Australia) đã cho ra bảng phân loại “hệ thống Sydney” (Sydney system) baogồm cả các đặc điểm về nội soi kết hợp các đặc điểm mô bệnh học Trong đó,các đặc điểm về mô bệnh học vẫn dựa trên cơ sở bảng phân loại Whitehead.Bốn năm sau, vào tháng 9/1994 tại Hội nghị Quốc tế về tiêu hóa được tổ chức

ở Houston (bang Texas, Mỹ), bảng phân loại này đã được sửa đổi cập nhậthơn và được gọi là bảng phân loại hệ thống Sydney cải tiến (Updated Sydneysystem) [32] Ngày nay, với sự phát triển nhanh chóng của các công cụ hỗ trợnghiên cứu và chẩn đoán, các vấn đề về VDD ngày một sáng tỏ, mang lạinhững hiểu biết chính xác và những lựa chọn điều trị đúng đắn cho các nhàlâm sàng

Trên toàn thế giới nguyên nhân phổ biến nhất của viêm dạ dày mãn tính

là nhiễm H pylori H pylori gây tổn thương tiến triển niêm mạc dạ dày vàbây giờ được chấp nhận là đóng vai trò quan trọng trong một số bệnh quantrọng, bao gồm bệnh loét tá tràng, loét dạ dày, ung thư dạ dày dạ dày và ulympho mô niêm mạc dạ dày (MALT) –5 Thật vậy, viêm dạ dày do H pylorigây ra được coi là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất gây loét dạ dày tá tràng vàcác biến chứng của nó cũng như ung thư dạ dày

1.3.2 Phân loại Kyoto

Hệ thống phân loại này phân chia bệnh nhân thành ba nhóm: bệnh nhânnhiễm H pylori (không viêm dạ dày), bệnh nhân nhiễm H pylori hiện tại(viêm dạ dày hoạt động) và bệnh nhân nhiễm H pylori (viêm dạ dày khônghoạt động) Điểm số của 5 thông số của viêm dạ dày (teo, dị sản ruột, nếp gấpniêm mạc thô, nốt sần và ban đỏ khuếch tán) sẽ cung cấp ước tính nguy cơung thư dạ dày

Bảng 1.1: Bảng phân loại Kyoto [15]

3 điểm: O-1, O-II và O-III

* Dị sản ruột: Đánh giá dựa trên sự phân bố

* Phì đại nếp gấp niêm mạc: được đánh giá bởi độ dày của nó

* Nốt sần: 1 nếu có và 0 nếu không

* Ban đỏ :được đánh giá bởi mức độ hiển thị của các mạch máu tại dd

TỔNG ĐIỂM CAO NHẤT=8

Điểm càng cao thì nguy cơ UTDD càng cao.

1.4 PHÂN LOẠI MÔ BỆNH HỌC VIÊM DẠ DÀY

Có rất nhiều phân loại mô bệnh học viêm dạ dày khác nhau được công

bố và được áp dụng ở nhiều nơi trên thế giới Năm 1947, Schindler chiaVDDMT thành ba loại: Viêm bề mặt, viêm teo và viêm phì đại Đến năm

1972, Whitehead và CS công bố một phân loại mô bệnh học VDD mới, đầy

đủ hơn so với các phân loại trước đó Phân loại này có thể coi là phân loại cậpnhật và được sử dụng rộng rãi nhất trong nhiều thập niên Năm 1980, Correaphân loại VDD như sau:

+ Típ A: VDDMT kèm thiếu máu ác tính

+ Típ B: VDD tăng tiết axit kết hợp loét hành tá tràng

+ Típ AB: VDD liên quan đến môi trường nguy cơ ung thư cao

Năm 1983, Cheli & Giacosa chia VDDMT thành: Viêm nông, viêm sâu

và viêm teo Đến năm 1988, Wyatt & Dixon sau khi công bố vai trò của HP

đã chia VDDMT thành ba típ dựa theo nguyên nhân gây bệnh như sau:

+ Típ A: Viêm do tự miễn

+ Típ B: Viêm do vi khuẩn

+ Típ C: Viêm do các yếu tố hoá học

1.4.1 Phân loại viêm dạ dày của Whitehead

Phân loại VDD của Whitehead dựa trên cơ sở phân loại VDD củaAppelman (1984) đã đưa ra các nhóm sau [29]:

+ Viêm dạ dày trợt cấp

+ Viêm dạ dày mủ

+ Viêm dạ dày do HP

+ Viêm dạ dày teo nhiều ổ

+ Viêm dạ dày tự miễn dịch

+ Nhiễm trùng: lao, nấm v.v…

+ Viêm dạ dày bạch cầu ái toan+ Viêm dạ dày lympho bào+ Bệnh dạ dày phản ứng (Reactivegastropathy-chemical gastritis)

1.4.2 Phân loại của hệ thống Sydney

Năm 1990, Hội nghị quốc tế về tiêu hoá ở Úc đã đưa ra phân loại mới

về VDDMT, trong đó đặc biệt nhấn mạnh vai trò của HP, đây là phân loại có

sự kết hợp của nội soi và MBH [32]

a Hình ảnh trên nội soi đề cập tới các đặc điểm sau:

- Định khu tổn thương ở các vị trí: Thân vị, hang vị, hay toàn bộ niêmmạc dạ dày

- Mô tả tổn thương: Phù nề, xung huyết, niêm mạc dễ chảy máu, tăngtiết dịch nhày, trợt phẳng, trợt lồi, hình ảnh nốt (cục), phì đại nếp niêm mạc,teo nếp niêm mạc, tăng sinh mạch, điểm chảy máu

Dựa trên các hình thái tổn thương quan sát được qua nội soi, người tachia VDDMT thành các nhóm tổn thương:

+ Phù nề, sung huyết, tiết dịch

+ Trợt phẳng

+ Trợt lồi

+ Nốt (cục- Nodule)

+ Chảy máu + Trào ngược dịch mật + Teo niêm mạc

+ Phì đại nếp niêm mạc

b Hình ảnh mô bệnh học được mô tả với các đặc điểm:

- Định khu: Thân vị, hang vị, toàn bộ DD

- Hình thái mô học cơ bản của VDD: Viêm cấp, viêm mạn & thể đặc biệt.+ VDD cấp: Xâm nhập chủ yếu BCĐNTT, tăng ít tương bào & lymphobào Ngoài ra trong mô đệm có phù nề, xung huyết

+ VDD mạn: Tăng lympho bào & tương bào trong mô đệm, có thể có

sự xâm nhập của BCĐNTT Mật độ của sự xâm nhập này phải ánh mức độhoạt động của viêm

+ Các thể đặc biệt: Gồm VDD hạt, viêm mạch, VDD BC ái toan, VDDlympho &VDD phản ứng.

- Nguyên nhân: Do HP, bệnh tự miễn, do thuốc, thể đặc biệt (Crohn,

dị ứng )

- Hình thái học của tổn thương:

+ Mức độ tổn thương: Không có, nhẹ, vừa, nặng

+ Mức độ viêm hoạt động (HĐ): Không có, nhẹ, vừa, nặng

+ Mức độ teo: Không có, nhẹ, vừa, nặng

+ Mức độ nhiễm HP: Không có, nhẹ, vừa, nặng

+ Dị sản ruột: Không có, nhẹ, vừa, nặng

Trong VDDMT, hệ thống Sydney không nêu vấn đề loạn sản Tuynhiên theo Tạ Long, trong một nghiên cứu thấy tỷ lệ loạn sản là 4,2% trongVDDMT nông, 4% trong viêm teo nhẹ, 5,8% trong viêm teo vừa và 6,2%trong viêm teo nặng Điều này nhà giải phẫu bệnh cần nêu để có 1 kế hoạchtheo dõi nội soi những BN có loạn sản dù ở mức độ nhẹ [33]

1.4.3 Phân loại the hệ OLGA

Dựa vào kiến thức về bản chất tự nhiên của viêm dạ dày có liên quanđến nguy cơ ung thư, nhóm các nhà lâm sàng dạ dày -ruột và giải phẫu bệnh

đã đề nghị một hệ thống phân loại giai đoạn viêm dạ dày (Operative Link onGastritis Assessment- OLGA) Phân loại này dựa trên trên các típ mô bệnhhọc từ mức độ có nguy cơ ung thư thấp nhất đến mức độ có nguy cơ ung thưcao nhất (Giai đoạn OLGA I đến giai đoạn OLGA IV) Viêm dạ dày mạn tínhđược đọc dựa trên 2 mức độ khác nhau là các tổn thương cơ bản và vị trí tổnthương Năm 1955, Basil Morson cho rằng mức độ và tỷ lệ dị sản ruột ở dạdày có ung thư cao nhất và thấp hơn trong loét hành tá tràng, còn loét dạ dàythì ở mức trung bình (nằm ở trung gian) Sau đó Correa chứng minh rằng ởnhững vùng teo-dị sản có tỷ lệ ung thư cao nhất Dựa trên vị trí, mức độ của

viêm teo có liên quan đến tình trạng lâm sàng-sinh học khác nhau (liên quanđến nguy cơ ung thư), theo hệ thống phân loại Sydney- Houston cập nhật lànên sinh thiết nhiều vị trí niêm mạc khác nhau Vị trí sinh thiết khác nhautheo y văn quốc tế phải đại diện cho các vùng khác nhau của dạ dày bao gồm

cả những tế bào tiết acid (oxyntic gland) và tuyến môn vị cũng như vùng góc

bờ cong nhỏ (vùng này có thông tin sớm nhất và đầy đủ nhất về biến đổi

teo-dị sản) Hệ thống OLGA bao gồm ít nhất 5 mẫu sinh thiết từ 5 vị trí khácnhau là: A1-A2 là bờ cong lớn và nhỏ của vùng môn vị (biểu mô chế nhày-mucus secreting mucosa), A3 là vùng góc bờ cong nhỏ (nơi có biến đổi teo và

dị sản vảy sớm nhất), C1-C2 là thành trước và sau của vùng thân vị (vùng tếbào tiết acid- oxyntic mucosa Chữ C xuất phát từ corpus-thân vị; A xuất phát

từ antrum-môn vị)

- Cách tính điểm hệ OLGA trong viêm dạ dày

Hệ thống OLGA hợp thành từ sự đồng thuận từ các hệ thống phân loạiquốc tế đã được chấp thuận Hệ thống này đánh giá viêm teo như là một tổnthương trong bệnh cảnh tiến triển Hệ thống phân loại này là sự kết hợp tổnthương mô bệnh học với vị trí tổn thương xác định được qua nhiều mẫu sinhthiết Hệ thống phân loại này cũng bao gồm cả nguyên nhân gây viêm dạ dày

- Cách cho điểm mức độ teo

Điểm teo ở mức độ sinh thiết đơn thuần: Ở trên mỗi sinh thiết đơnthuần mức độ teo được đánh giá dựa vào tỷ lệ phần trăm các tuyến bị teo vàtất nhiên chúng phải được đánh giá trên mặt cắt vuông góc với lớp niêm mạc(để lấy hết chiều dày của niêm mạc) Thứ típ dị sản và không có dị sản đượcxem xét đồng thời Đối với mỗi mẫu sinh thiết (bất kể chúng lấy từ vùng nào)

thì mức độ teo được cho bởi thang điểm 4 (Không teo = 0% cho: 0 điểm; teo

nhẹ 1-30% cho: 1 điểm; teo vừa 31-60%: cho 2 điểm; teo nặng > 60%: cho

3 điểm) Đánh giá teo theo nhóm (vùng tiết nhày và vùng chế tiết acid) Theo

phân loại của Sydney 3 mẫu bệnh phẩm lấy từ vùng chế nhày (2 mẫu vùngmôn vị, 1 từ góc bờ cong nhỏ), 2 mẫu lấy từ vùng niêm mạc tiết acid Mộtđiều quan trọng cần nhớ là biến đổi teo ở trong mẫu sinh thiết lấy từ góc bờcong nhỏ chỉ được đánh giá lần lượt là giảm hoặc mất tuyến (với xơ hóa môđệm), dị sản ruột (thay thế biểu mô chế nhày hoặc chế acid) Hai nhóm chếnhày và chế acid được đánh giá cùng nhau.

- Từ điểm số teo đến cách đánh giá giai đoạn OLGA

+ Teo dạ dày giai đoạn 0 (Không teo): Khi tất cả các mẫu đều là 0

điểm (ở tất cả 5 mẫu sinh thiết) thì gđ OLGA là 0 tức là không có dấu hiệucủa viêm teo Điểm của mức độ viêm thì độc lập với gđ OLGA ngoại trừtrường hợp “không xác định” do tế bào viêm che phủ không đánh giá đượcchính xác tuyến thích hợp bị mất hoặc giảm Để tránh tình trạng này thì ta chỉ

có thể định gđ sau khi điều trị hết viêm và đánh giá lại

+ Teo dạ dày giai đoạn 1: Giai đoạn 1 là giai đoạn viêm teo nhẹ nhất.

Ở hầu hết các trường hợp, teo dạ dày chỉ phát hiện trên một số ít mẫu sinhthiết Ở trường hợp này HP thường khó phát hiện

+ Teo dạ dày giai đoạn 2: Giai đoạn này là sự kết hợp của những điểm

teo khác nhau Teo có thể ảnh hưởng ở vùng chế nhày và tiết acid, tuy nhiênvùng chế nhày có tổn thương rõ ràng hơn cả HP có thể âm tính hoặc dươngtính Giai đoạn này có nguy cơ ung thư thấp

+ Teo dạ dày giai đoạn 3: Giai đoạn này có ít nhất một vùng tiết acid

hoặc tiết nhày teo mức độ vừa Vùng góc bò cong nhỏ hay gặp típ teo dị sản

Bất cứ sự hiện diện nào của HP cần được ghi nhận Khi mà giai đoạn 3 tìm

thấy ở bệnh nhân có chỉ số teo vùng chế nhày bằng 0 thì nguyên nhân teo cóthể là viêm dạ dày tự miễn Hầu hết những bệnh nhân ở giai đoạn này nguy cơung thư tương đối thấp Một số hiếm những trường hợp có kèm theo loạn sảnthậm chí ung thư xâm nhập

+ Teo giai đoạn 4: Tình trạng này đồng nghĩa với teo gặp cả ở vùng

chế nhày và chế acid, dựa vào các kiểu hình teo tương ứng Ở những bệnhnhân có nhiễm HP, vùng dị sản rộng có thể thấy vi khuẩn này Giai đoạn nàyhiếm gặp ở vùng cư dân có tỷ lệ mắc ung thư típ ruột thấp Những nghiên cứucho thấy có sự liên quan chặt chẽ giữa OLGA III-IV và ung thư biểu mô típruột của dạ dày, do vậy cần sàng lọc và theo dõi bằng nội soi ở những bệnhnhân có teo giai đoạn này để phát hiện sớm ung thư

ĐIỂM

Vùng thân vị

Không teo (0 điểm)

Teo nhẹ (1 điểm)

Teo vừa (2 điểm)

Teo nặng (3 điểm)

Không teo (0 điểm) GĐ 0 GĐ I GĐ II GĐ II

Teo nhẹ (1 điểm) GĐ I GĐ I GĐ II GĐ III

Teo vừa (2 điểm) GĐ II GĐ II GĐ III GĐ IV

Teo nặng (3 điểm) GĐ III GĐ III GĐ IV GĐ IV

Cách cho điểm được tính như sau: (% A1+%A2+%A3): 3= %A

(% C1+%C2): 2 = %C

Tùy vào số % của teo A,C để cho điểm tương ứng 0,1,2,3

1.4.4 Về dị sản ruột

Dị sản ruột (DSR) là sự biến đổi của niêm mạc dạ dày sang dạng biểu

mô ruột non mà vẫn giữ chức năng như ở ruột non với các tế bào hình đài chếnhầy và tế bào hấp thu có xu hướng hình thành nhung mao và riềm bàn chải ởđỉnh tế bào [34] Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng DSR giữa nam và nữ không có

sự khác biệt về tỷ lệ mắc bệnh DSR gặp đa số ở người trên 30 tuổi và tăngdần theo tuổi (theo Đỗ Dương Quân – 2004: 7,1% ở người < 30 tuổi, tăng dầnđến 32,7% ở người ≥ 60 tuổi) [35] Thuốc lá là một trong các yếu tố nguy cơcủa DSR, người châu Á gặp nhiều hơn người quốc tịch khác, chế độ ăn thiếuhoa quả tươi và rau kết hợp lượng muối - nitrit cao cũng là điều kiện thuận lợicho DSR [36] DSR gặp nhiều trong UTDD, người ta cho rằng là cơ sở để

UTDD phát triển, DSR được coi là tổn thương tiền ung thư Tuy nhiên khôngphải tất cả các trường hợp DSR đều tiến triển thành ung thư DSR có thể do sựlạc chỗ bẩm sinh hoặc xuất hiện sau những tổn thương của niêm mạc dạ dày.Niêm mạc dạ dày bình thường chỉ có chức năng chế tiết nhưng vùng dị sản vừa

có khả năng chế tiết vừa có khả năng hấp thu với các tế bào xuất hiện nhungmao và riềm bàn chải Sự có mặt của tế bào Paneth là tế bào không có ở niêmmạc dạ dày bình thường Chất nhầy do các tế bào vùng dị sản tiết ra giống chấtnhầy ở ruột non và khác so với chất nhầy ở dạ dày DSR đầu tiên phát triển từvùng giữa khe tuyến hoặc vùng cổ tuyến là nơi sinh sản ra các tế bào tuyến Từđây các tế bào dị sản phát triển lên lớp biểu mô phủ, rồi sau đó mới phát triểnxuống đáy tuyến, dẫn tới hình thành khe dị sản

HP được coi là có vai trò chính trong nguyên nhân gây dị sản ruột.Nhiều nghiên cứu chỉ ra tỷ lệ có DSR trong số những người nhiễm HP là từkhoảng 43 - 49% Viêm teo dạ dày và DSR có mối liên quan mật thiết vớiviệc nhiễm HP Ngoài ra có rất nhiều yếu tố thúc đẩy DSR như viêm dạ dàyteo, giảm acid dịch vị, trào ngược dịch mật, các nhiễm khuẩn khác HP, vàcác yếu tố liên quan đến chế độ ăn uống và sinh hoạt Nguy cơ sẽ càng caonếu các yếu tố trên kết hợp với HP [37] Theo các nguyên cứu về sự biếnđổi của DSR, người ta cho rằng DSR tiến triển theo hai hướng sau: tiếntriển hoặc thoái triển Sau khi điều trị, dị sản ruột có thể tiến triển tăng lênhay giảm đi, tuy nhiên kết quả điều trị đến nay vẫn chưa được thống nhất,đặc biệt là DSR typ II và III, còn hầu hết cho rằng DSR typ I có thể hồiphục Vấn đề điều trị tiệt căn HP ảnh hưởng đến sự biến đổi của DSR cònnhiều tranh cãi Một số cho là điều trị tiệt căn HP có hiệu quả trong việcngăn ngừa tiến triển của DSR (theo Sung và cộng sự - 2000), một số khác lạicho rằng không thấy sự biến đổi có ý nghĩa (theo Leung và cộng sự - 2002,Tepes B và cộng sự - 1999)

Hình 1.3 Dị sản ruột, HE x 400[38] Hình 1.4 Dị sản ruột.Bleu alcian x 250 [38]

- Phân loại DSR

a, Phân loại theo hóa – mô: Người ta phân loại DSR thành DSR non và DSR

già; mỗi loại đều có DSR hoàn toàn và DSR không hoàn toàn (hoàn toàn haykhông hoàn toàn là dựa vào các tế bào biểu mô trụ dạ dày được thay thế hoàntoàn hay không hoàn toàn bởi các tế bào chế nhầy hay tế bào hấp thu củaruột) Người ta cũng có thể phân loại dựa trên tính chất bắt màu củasulfomucin (nhầy trung tính) và sialomucin (nhầy acid) khi nhuộm PAS, xanhAlcian và High Iron Diamine (HID)

Bảng 1.2 Phân loại DSR theo hóa mô

Typ ruột non Typ ruột già Typ ruột non Typ ruột già