MÔ tả đặc điểm lâm SÀNG, ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ điều TRỊ BẰNG UỐNG DOXYCYCLIN và bôi METRONIDAZOL ở BỆNH NHÂN TRỨNG cá đỏ đến KHÁM tại BỆNH VIỆN DA LIỄU TRUNG ƯƠNG từ THÁNG 9 2016 đến THÁNG 9 2017

Trứng cá đỏ có biểu hiện lâm sàng đa dạng, đặc trưng bởi các biểu hiệnban đỏ, giãn mạch và sẩn mủ ở vùng trung tâm của mặt, tổnthương có thể xuất hiện một thời gian ngắn rồi hết, nhưngcũ

-*** -NGUYỄN THỊ HUYỀN THƯƠNG

Mô tả đặc điểm lâm sàng, đánh giá hiệu quả

điều trị bằng uống Doxycyclin và bôi Metronidazol

NGUYỄN THỊ HUYỀN THƯƠNG

Mô tả đặc điểm lâm sàng, đánh giá hiệu quả

điều trị bằng uống Doxycyclin và bôi Metronidazol

ở bệnh nhân trứng cá đỏ đến khám tại bệnh viện

da liễu trung ơng từ tháng 9-2016 đến tháng 9-2017

Chuyờn ngành: Da liễu

Mó số: NT 62723501

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS NGUYỄN DUY HƯNG

HÀ NỘI - 2016 MỤC LỤC

1.1 Đại cương 3

1.2 Dịch tễ học 3

1.3 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh 4

1.4 Các yếu tố khởi phát và làm nặng bệnh 8

1.5 Đặc điểm lâm sàng, phân loại bệnh trứng cá đỏ 8

1.6 Đánh giá đặc điểm lâm sàng và mức độ nặng của bệnh trứng cá đỏ 10

1.7 Cận lâm sàng 18

1.8 Chẩn đoán xác định 18

1.9 Chẩn đoán phân biệt 19

1.10 Các phương pháp điều trị 20

1.11 Điều trị bệnh trứng cá đỏ bằng phối hợp Doxycyclin uống và kem Metronidazol bôi 24

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1 Đối tượng nghiên cứu 28

2.2 Phương pháp nghiên cứu 28

2.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 34

2.4 Xử lý số liệu 34

2.5 Khống chế sai số 34

2.6 Đạo đức trong nghiên cứu 34

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35

3.1 Đặc điểm chung 35

3.2 Đặc điểm lâm sàng 36

3.3 Đánh giá hiệu quả điều trị bệnh trứng cá đỏ 40

CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN 43 CHƯƠNG V: KẾT LUẬN 44 CHƯƠNG VI: KIẾN NGHỊ 44 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

BN Bệnh nhân

đỏ Hoa Kỳ

Kỳ

Bảng 1.1: Bảng đánh giá triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân bị trứng cá đỏ .11

Bảng 1.2: Bảnh đánh giá mức độ nặng theo thể bệnh của bác sỹ 14

Bảng 1.3: Chẩn đoán phân biệt với bệnh trứng cá đỏ 19

Bảng 2.1: Các biến số và chỉ số nghiên cứu 31

Bảng 3.1: Phân bố theo nhóm tuổi và giới 35

Bảng 3.2: Các yếu tố khởi phát và làm nặng bệnh 36

Bảng 3.3: Phân loại các thể lâm sàng 37

Bảng 3.4 Triệu chứng lâm sàng 38

Bảng 3.5: Đánh giá của bác sỹ về mức độ nặng đối với từng thể bệnh 39

Bảng 3.6: Tác dụng phụ tại chỗ xuất hiện trong quá trình điều trị 42

Bảng 3.7: Tác dụng phụ toàn thân xuất hiện trong quá trình điều trị 42

Bảng 3.8: Mức độ hài lòng của bệnh nhân 42

Biểu đồ 3.1: Đặc điểm về nghề nghiệp

35Biểu đồ 3.2: Phân loại type da theo Fiztpatrick

36Biểu đồ 3.3: Thời điểm khởi phát bệnh theo tháng

37Biểu đồ 3.4: Xét nghiệm demodex

38Biểu đồ 3.5: Mức độ nặng theo đánh giá của bệnh nhân

39Biểu đồ 3.6: Đánh giá mức độ giảm các triệu chứng tiên phát

40Biểu đồ 3.7: Đánh giá mức độ giảm của các triệu chứng thứ

phát 40Biểu đồ 3.8: Đánh giá mức độ giảm tổn thương theo từng thể

dưới sự đánh giá của bác sỹ 41Biểu đồ 3.9: Đánh giá mức độ giảm tổn thương theo từng thể

dưới sự đánh giá của bệnh nhân 41

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trứng cá đỏ - Rosacea là bệnh da mạn tính thường gặp(tỷ lệ mắc bệnh thay đổi từ 0,09 – 22%; tùy từng nghiên cứu)[1], thường gặp ở độ tuổi trung niên 30-40 tuổi Trứng cá đỏ

có biểu hiện lâm sàng đa dạng, đặc trưng bởi các biểu hiệnban đỏ, giãn mạch và sẩn mủ ở vùng trung tâm của mặt, tổnthương có thể xuất hiện một thời gian ngắn rồi hết, nhưngcũng có thể tái phát và tồn tại dai dẳng Tùy thuộc vào đặcđiểm lâm sàng được chia làm 4 thể: thể đỏ da giãn mạch, thểsẩn mủ, thể phì đại, thể mắt; một số bệnh nhân có thể phốihợp nhiều thể [2-3] Chẩn đoán xác định chủ yếu dựa vàotriệu chứng lâm sàng và không có một xét nghiệm nào có thểkhẳng định chắc chắn bệnh cũng như chưa có một tiêu chuẩnchẩn đoán rõ ràng nên việc chẩn đoán bệnh còn gặp nhiềukhó khăn, thường bị chẩn đoán nhầm với một số bệnh thườnggặp khác như viêm da tiếp xúc dị ứng, viêm da quanh miệng,trứng cá thông thường, các tổn thương da do ánh sáng Hiệnnay, nguyên nhân gây bệnh trứng cá đỏ chưa được biết rõ,nhưng các nghiên cứu đã chỉ ra được một số yếu tố liên quanđến khởi phát và làm nặng bệnh như ánh sáng mặt trời, rượu,

đồ ăn cay nóng, tập luyện thể lực, thay đổi cảm xúc,corticosteroid Mặc dù bệnh trứng cá đỏ không gây đe dọađến tính mạng nhưng là bệnh ảnh hưởng rất lớn đến thẩm mỹ

và đặc biệt là ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnhnhân

Vì tính chất mạn tính, tiến triển từng đợt và hay tái phát,

nên việc điều trị trứng cá đỏ còn gặp một số khó khăn Trênthế giới có rất nhiều nghiên cứu về điều trị trứng cá đỏ bởinhiều phương pháp như bôi tại chỗ: metronidazol 0,75% và1%; azelaic acid gel 15%, sodium sulfacetamide 10% với lưuhuỳnh 5%, ; sử dụng thuốc uống: isotretinoin, nhómtetracycline (đặc biệt là doxycyclin), nhóm macrolide(azithromycin),… hay sử dụng laser, phẫu thuật trong một sốtrường hợp đặc biệt [2-3].

Trong các phương pháp điều trị đó, sử dụng Doxycyclinđường uống và Metronidazol 1% bôi đều được Cục quản lýThực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) công nhận được sửdụng trong điều trị trứng cá đỏ Sử dụng phối hợp Doxycyclinđường uống với kem Metronidazol 1% bôi tại chỗ được đánhgiá là có hiệu quả nhanh, ít tác dụng phụ, dễ dung nạp và chiphí điều trị hợp lý Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu đánhgiá hiệu quả điều trị trứng cá đỏ bằng Doxycyclin,Metronidazol 1% tại chỗ, đơn độc hoặc phối hợp với nhau vàthu được kết quả điều trị tốt, tác dụng phụ ghi nhận rất ít ỞViệt Nam, các nghiên cứu tiến hành ở bệnh nhân trứng cá đỏrất ít và chưa có nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả điều trịphối hợp giữa uống Doxycyclin và bôi kem Metronidazol 1%

Vì vậy chúng tôi tiến hành thực hiện nghiên cứu: “Mô tả đặc

điểm lâm sàng, đánh giá hiệu quả điều trị bằng uống Doxycyclin và bôi Metronidazol ở bệnh nhân trứng cá

đỏ đến khám tại bệnh viện Da liễu Trung ương từ tháng 9/2016 đến tháng 9/2017” với hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, yếu tố khởi phát và làm nặng

bệnh của bệnh nhân bị bệnh trứng cá đỏ đến khám tại Bệnh viện Da liễu Trung ương từ tháng 9-2016 đến tháng 9-2017.

2 Đánh giá hiệu quả điều trị bệnh trứng cá đỏ thể sẩn mủ bằng uống Doxycyclin và bôi Metronidazol 1% trong 12 tuần.

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương

Trứng cá đỏ được mô tả lần đầu vào thế kỷ 14 bởi bác sỹGuy de Chauliac, một nhà ngoại khoa người Pháp, với đặcđiểm “tổn thương màu đỏ ở mặt, đặc biệt là mũi và má”, vàđược gọi là tình trạng “goutte rose” (giọt hồng) hoặc

“couperose” Ở thế kỷ XIX trứng cá đỏ vẫn được xếp và mộtthể của bệnh trứng cá, đến năm 1891 bác sỹ Henri G Piffard,một chuyên gia về da liễu ở Mỹ đã chỉ ra các dấu hiệu đặcbiệt để phân biệt với bệnh trứng cá thông thường [4] Hiệnnay hiểu biết về đặc điểm lâm sàng, các yếu tố liên quan và

cơ chế bệnh sinh đã rõ nét hơn

Trứng cá đỏ là bệnh lý mạn tính, biểu hiện xen kẽ nhữngđợt thuyên giảm và tái phát của bệnh Nhiều bệnh nhân cóthể nhận thấy được sự liên quan với các yếu tố khởi phát vàlàm nặng bệnh đặc biệt là cơn nóng bừng mặt, như nhiệt độ,rượu, ánh sáng mặt trời, đồ uống nóng, căng thẳng, chu kỳkinh nguyệt, thuốc và thức ăn

Trứng cá đỏ thường gặp nhiều hơn ở nữ, nhưng với thểphì đại thì lại gặp nhiều hơn ở nam, thường khởi phát sau tuổi

30, tuy nhiên có thể gặp ở trẻ nhỏ và người trẻ tuổi [3-5]

Tỷ lệ mắc bệnh thay đổi tùy theo từng nghiên cứu từ0,09% - 22%; sở dĩ có sự khác biệt lớn như thế này được giảithích là do thiếu sự định nghĩa rõ ràng về bệnh, dễ chẩn đoánnhầm với tổn thương do ánh sáng và do sự khác nhau về cácvùng miền địa lý và chủng tộc [1-4]

1.3 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

Cơ chế bệnh sinh chính xác của trứng cá đỏ chưa đượcbiết rõ Trứng cá đỏ có biểu hiện lâm sàng đa dạng với nhiềutype khác nhau nên có thể có nhiều căn nguyên và cơ chếbệnh sinh khác nhau [3] Đã có nhiều giả thiết được đưa ra đểgiải thích cho cơ chế bệnh sinh của trứng cá đỏ

Bệnh thường gặp ở người da trắng - những người có type

da nhạy cảm với ánh nắng mặt trời, như type I và II theo phânloại của Fitzpatrick Có giả thiết được đưa ra có liên quan đến

sự biến đổi trong hệ gen, đặc biệt là các sai sót trong hệthống đáp ứng miễn dịch bẩm sinh, khoảng 10-20% bệnhnhân có yếu tố gia đình

Hệ thống miễn dịch bẩm sinh có hệ thống các receptor(TLR – toll like receptor, NLR - Nucleotide binding domain) cókhả năng nhận biết các kháng nguyên kích thích bên ngoàimôi trường như tia cực tím (Ultra Violet – UV), các vi sinh vật,các sang chấn vật lý và hóa học Từ đó kích hoạt đáp ứngmiễn dịch thông thường dẫn đến tăng cường sản xuất cácphân tử cytokine và phân tử kháng khuẩn trong da Một trongnhững chất kháng khuẩn đó là cathelicidin Hoạt chất nàyđược biết đến là chất duy nhất có khả năng đồng thời tác

dụng lên quá trình vận mạch và quá trình tiền viêm, đây làhai quá trình đóng vai trò lớn trong bệnh sinh của bệnh trứng

cá đỏ Khi phân tích ở bệnh nhân trứng cá đỏ cho thấy nhữngngười bị bệnh có nồng độ cao bất thường cathelicidin trongmáu Quan trọng hơn là peptide cathelicidin không chỉ caohơn về nồng độ mà còn khác biệt về cấu tạo so với người bìnhthường Những dạng khác biệt này của cathelicidin tham giahoạt hoá và điều biến quá trình hoá ứng động bạch cầu vàhoạt hoá bổ thể ngoại bào, góp phần vào cơ chế viêm tại chỗ

Sự sản xuất bất thường Kallikren 5 (men protease tại chỗ, chấtkiểm soát việc sản xuất cathelicidin ở thượng bì) cũng có vaitrò trong hoạt tính vận mạch và tiền viêm của cathelicidin Thửnghiêm tiêm cathelicidin bất thường này vào da chuột, kếtquả thu được đáp ứng viêm và thay đổi bệnh học như trongbệnh trứng cá đỏ [6-7]

Đáp ứng của hệ thống miễn dịch bẩm sinh của da bìnhthường sẽ phát hiện các vi sinh vật, các tác nhân hủy hoại mônhư tia UV gây ra sự chết theo chương trình hoặc hủy hoạichất nền ngoại bào Trong bệnh trứng cá đỏ, các tác nhân nàytrở thành yếu tố kích hoạt bệnh, kích thích tính nhạy cảm của

da qua hệ thống miễn dịch bẩm sinh làm tăng sản xuấtcathelicidin và kalikrein 5

Với bệnh nhân có biểu hiện ban đỏ, giãn mạch, cơn nóngbừng mặt có sự thay đổi hoạt động vận mạch, tăng lưu lượngmáu có thể liên quan đến sự tiếp xúc với tia UV và một số yếu

tố kích hoạt bệnh như cảm xúc, căng thẳng, gia vị trong thức

ăn, đồ uống nóng, môi trường nóng bức và thời kỳ tiền mãn

kinh Sự tiếp xúc với UVB được chỉ ra là làm tăng sự phát triểnmạch máu, tăng tiết các yếu tố tăng sinh mạch như là yếu tốtăng trưởng nội mô mạch máu (vascular endothelial growthfactor – VEGF) từ tế bào keratin, làm tăng sinh tế bào nội mạcmạch máu và tăng tính thấm thành mạch Ngoài ra, các phân

tử CD 31, D2-40 (dấu ấn tế bào nội mô bạch huyết) cũng đượcquan sát thấy ở bệnh nhân trứng cá đỏ Có các bằng chứng chothấy việc tiếp xúc với tia UV dẫn đến tạo ra các phản ứng oxyhóa, làm tăng sản xuất enzym metalloproteinases, từ đó làmtổn thương mạch máu và chất nền của trung bì [2]

Các dòng oxy nguyên tử hoạt động (reactive oxygenspecies – ROS) cũng có nồng độ cao hơn ở người bị bệnh ROSđược sản xuất sau khi phơi nhiễm với tia UV và hoạt hóa cáctín hiệu tế bào trong tế bào sừng ROS trung gian sản xuấtcytokine bằng TNF-α ở tế bào sừng và sản xuất chemokinethông qua kích thích TLR2 ở bạch cầu đơn nhân ROS cũngkích thích nguyên bào sợi và thay đổi biểu hiện của menprotease gắn kim loại (MMP) trong chất nền ngoại bào và yếu

tố mô ức chế men MMP (TIMP) Tăng hoạt động của ROS cóthể kích hoạt phản ứng viêm và thoái hóa collagen ở chất nềntrung bì của da Từ vai trò của ROS trong bệnh trứng cá đỏ,người ta giải thích được cơ chế hoạt động của các thuốc điềutrị bệnh Đó là các thuốc ức chế sản xuất ROS ở bạch cầutrung tính như nhóm Tetracycline [8], Azelaic acid [9],Metronidazol [10] và nhóm Retinoid [11] Erythromycin vàAzithromycin là những chất có hoạt tính chống oxy hoá đãđược chứng minh có hiệu quả trong điều trị trứng cá đỏ [12]

Một yếu tố đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnhsinh của trứng cá đỏ là tia UV UVB làm tăng sinh mạch ở dathông qua làm tăng bài tiết VEGF và FGF 2 (yếu tố phát triểnnguyên bào sợi) từ chủ yếu là tế bào sừng của thượng bì từ đólàm tăng sinh mạch, gây ra biểu hiện chủ yếu là giãn mạch,cơn nóng bừng mặt Như đã nêu ra ở trên thì tia UV cũng làmtăng sản xuất ROS làm tăng vận mạch và hủy hoại chất nềnngoại bào thông qua hoạt hóa men Protease gắn kim loại, từ

đó làm tích tụ các chất trung gian viêm và kéo dài sự thu hútcác tế bào đáp ứng viêm Như vậy, tia UV là yếu tố khởi phátđáp ứng viêm nên gây ra hiện tượng đỏ da bằng cách tăngcường các yếu tố vận mạch và hủy hoại chất nền ngoại bào[7]

Một số quan điểm cho rằng vi sinh vật cũng đóng vai tròtrong cơ chế bệnh sinh mà hai tác nhân được cho là có liên

quan đó là Demodex Folliculorum và Helicobacter Pylori (HP) Demodex Folliculorum là ký sinh trùng sống trong nang lông

tuyến bã, là một trong những yếu tố kích hoạt bệnh, đặc biệtkhi số lượng trên 5 con/cm² Có nghiên cứu đã chỉ ra rằng có

sự tăng mật độ của ký sinh trùng này ở nhóm bệnh nhân

trứng cá đỏ so với nhóm chứng [13] Vai trò của HP trong

trứng cá đỏ còn nhiều tranh cãi, nhiều nghiên cứu cho thấy

huyết thanh miễn dịch dương tính cao với HP ở nhóm bệnh nhân trứng cá đỏ và việc điều trị loét dạ dày có HP làm

thuyên giảm triệu chứng của bệnh [14]

Ánh sáng cực

Thay đổi môi trường Nhận cảm

Thay đổi mạch máu

Thay đổi mô học Hiệu ứng

Cathelicidin

Sơ đồ 1.1: Sơ đồ minh họa cơ chế bệnh sinh trong bệnh trứng cá đỏ

Thoái hoá Collagen

1.4 Các yếu tố khởi phát và làm nặng bệnh

Một số các yếu tố đã được chứng minh là có liên quanđến sự khởi phát và làm nặng bệnh trứng cá đỏ [3-15-16]:

từ sữa, rượu vang, đồ uống nóng, rượu, thuốc lá

- Một số thuốc bôi tại chỗ: corticosteroid, retinoid, mỹphẩm, acetone,…

- Các yếu tố môi trường: ánh nắng mặt trời, quá nóng,lạnh, gió mạnh, độ ẩm cao, tắm nước nóng, xông hơi,…

- Hoạt động thể lực mạnh, mãn kinh, ho mạn tính, cainghiện caffeine,…

1.5 Đặc điểm lâm sàng, phân loại bệnh trứng cá đỏ

Bệnh trứng cá đỏ có biểu hiện lâm sàng rất đa dạng, vớinhiều dạng tổn thương như: ban đỏ, giãn mạch, tổn thươngsẩn đỏ, mụn mủ, cơn nóng bừng ở vùng trung tâm của mặt,tổn thương phì đại vùng tuyến bã như mũi, tổn thương viêmkết mạc mắt, Các triệu chứng này có thể xuất hiện lần đầu,nhưng thường có tính chất mạn tính, tái phát từng đợt, và cónhiều mức độ nặng nhẹ khác nhau

Năm 2002, Hội đồng chuyên gia thuộc Hiệp hội trứng

cá đỏ Hoa Kỳ (National Rosacea Society Expert Commite –NRSEC) đã đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán và phân loại củabệnh trứng cá đỏ Đến năm 2004, NRSEC đã bổ sung thêm

và đưa ra cách đánh giá mức độ nặng của bệnh để thuận lợicho sự đánh giá trên lâm sàng của bác sỹ điều trị cũng nhưcác nhà nghiên cứu [17-18].

Dựa vào đặc điểm lâm sàng trứng cá đỏ được chia thành

4 thể [2-18]:

rosacea): đặc trưng bởi cơn nóng bừng mặt – ban đỏthoáng qua và ban đỏ dai dẳng ở vùng trung tâm của mặt.Triệu chứng giãn mạch mặc dù phổ biến nhưng không phải

là yếu tố bắt buộc để chẩn đoán

ban đỏ dai dẳng ở vùng trung tâm của mặt cùng với sẩn,mụn mủ số lượng nhiều, kích thước nhỏ (< 3mm), hìnhvòm, một số tổn thương giống sẩn huyết thanh, rải rác ởvùng trung tâm của mặt Cảm giác bỏng rát và châm chích

có thể có Tổn thương thường kéo dài trong hai tuần, sau

đỏ giảm dần để lại ban đỏ lốm đốm và sau đó mất dần,không để lại sẹo Tuy nhiên, khi tổn thương cũ mờ đi, cáctổn thương mới lại tiếp tục xuất hiện

gồm dày da, bề mặt da xù xì, không đều và phì đại Biểuhiện phổ biến nhất là mũi sử tử (rhinophyma) nhưng có thểxảy ra ở bất kỳ vị trí nào, bao gồm: cằm, trán, má và tai.Rộng lỗ chân lông, giãn mạch có thể kèm theo

Phymatous rosacea gồm các dạng: [2]

đầu xa của mũi, khi rõ ràng hơn có thể dẫn tới biến dạngđường viền của mũi

Có thể gây tình trạng sưng nề bất đối xứng.

- Subtype 4: Thể mắt (Ocular rosacea): Biểu hiện chảy nướcmắt, đỏ, sung huyết kết mạc, cảm giác có vật lạ trong mắt,bỏng rát hoặc châm chích, khô, ngứa, chói mắt, nhìn mờ,giãn mạch kết mạc và bờ mi hoặc mi và có ban đỏ xungquanh mắt Viêm kết mạc, viêm mí mắt, bờ mi không đồngđều có thể có Rối loạn chức năng tuyến Meibomius biểuhiện chắp mắt hoặc nhiễm trùng mạn tính đặc trưng bởi uhạt nhiễm trùng (lẹo mắt) Một số bệnh nhân có mất thị lực

do biến chứng tổn thương giác mạc (sẹo, loét giác mạc).Một bệnh nhân có thể có nhiều hơn một subtype

Có các dạng biến thể của trứng cá đỏ không nằm trong 4thể nói trên: [15]

và các nang chảy mủ, đây là thể nặng của trứng cá đỏ Nó cóthể độc lập hoặc liên quan đến bệnh Crohn, viêm loét đạitràng, ung thư đại tràng tái phát và mang thai

Một số tác giả phân thêm một biến thể nữa là trứng cá

đỏ do corticoid: gặp ở những bệnh nhân sử dụng corticoid tạichỗ lâu dài, các triệu chứng của trứng cá đỏ, bùng phát khigiảm liều corticoid tại chỗ gây ra hiện tượng phụ thuộccorticoid [16]

1.6 Đánh giá đặc điểm lâm sàng và mức độ nặng của bệnh trứng cá đỏ

Năm 2004, NRSEC đã đưa ra bảng điểm đánh giá mức độnặng, định nghĩa mức độ nặng theo triệu chứng lâm sàng,

theo thể bệnh và theo đánh giá của bác sỹ và bệnh nhân

(Bảng 1.1) Đánh giá này giúp đỡ cho các bác sỹ lâm sàng

trong quá trình theo dõi tiến triển của bệnh nhân và cũngthuận tiện cho các nhà nghiên cứu [17]

Bảng 1.1: Bảng đánh giá triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân

bình

Nặng

Đánh giá toàn cầu

 Flushing – cơn nóng bừng mặt (ban đỏ thoáng qua):Đánh giá sự xuất hiện hay không xuất hiện tổn thươngdựa vào hỏi bệnh, hỏi về tần số, thời gian, mức độ lanrộng và mức độ nặng, lưu ý có đi kèm triệu chứng vã mồhôi hay không Không được tính ở quanh thời kì mãn kinhcho đến khi nó kèm theo các triệu chứng khác của trứng

cá đỏ Có thể chia thành các mức độ từ 0-3 dựa vào độmạnh và tần số

tình trạng viêm hoặc khô da làm che mờ mức độ củatriệu chứng này, nền ban đỏ nên được đánh giá màkhông để ý đến tình trạng viêm hay khô da

có mặt hoặc không tổn thương dạng mảng Chia thành

không phân mức độ rõ ràng được khi có kèm theo triệuchứng ban đỏ nặng Một mình triệu chứng giãn mạch màkhông đi kèm bất kỳ triệu chứng nguyên phát khác thìkhông đủ để chẩn đoán Nên đếm số lượng ban đỏ giãnmạch và ghi rõ khu vực.

tổn thương viêm, vùng đỏ lớn hơn sẩn và mụn mủ màkhông kèm thay đổi thượng bì ở vùng xung quanh

mày, gò má), phát hiện qua hỏi bệnh và thăm khám.Nếu hiện có lưu ý là cấp tính, mạn tính tái phát hay mạntính dai dẳng Nếu mạn tính, đánh giá rõ lõm hay khônglõm Mức độ từ 0 - 3 phụ thuộc vào sự lan rộng và mức

độ sưng nề

+ Nhẹ: ảnh hưởng đến bờ mắt và tuyến meibomius

+ Trung bình: ảnh hưởng đến trong mi mắt, bề mặt giácmạc, tiết dịch.

+ Nặng: tổn thương giác mạc và mất thị lực

mặt, hay gặp: cổ, ngực, da đầu, tai, lưng

Mỗi thể chia làm các mức độ 0-3 dựa vào sự hợp lại của

các dấu hiệu và triệu chứng (Bảng 1.2)

sự ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân: tâm

lý, xã hội và công việc

+ 1: Bệnh nhân biết đến hoặc nhận ra tình trạng bệnh nhưngkhông ảnh hưởng đến tâm lý và hoạt động xã hội của bệnhnhân

+ 2: Bệnh nhân luôn luôn nhận thấy về bệnh trong suốt cáchoạt động xã hội và thường xuyên thấy xấu hổ

+ 3: Bệnh nhân luôn luôn nghĩ về bệnh và luôn tránh cáctương tác xã hội

Bảng 1.2: Bảnh đánh giá mức độ nặng theo thể bệnh của bác sỹ

thường xuất hiện;

cảm giác ngứa ở da

Thường xuyên có cơn nóng bừngmặt gây phiền toái; ban đỏ daidẳng trung bình, một vài tổnthương giãn mạch rõ rệt

3

Thường xuyên có cơn nóngbừng mặt nặng; ban đỏ rõ rệt

và dai dẳng, có thể có sẩnphù, nhiều tổn thương giãnmạch gồ lên (nổi bật)

2

Vài sẩn hoặc mụn mủ ban đỏdai dẳng mức độ trung bình,không có mảng

3

Nhiều hoặc sần hoặc mụn mủlan rộng; mảng viêm hoặc sẩnphù có thể có

Da dày với lỗ chân

lông nhô lên Có thể

giãn nở mức độ trung bình của

lỗ chân lông, có sự phì đại 1cách rõ ràng với múc độ nhẹcủa tuyến bã hay tổ chức môliên kết; với sự thay đổi đườngviền của mũi mà không có tổnthương dạng cục

3

Phì đại mũi rõ rệt, sự giãn rộngcủa lỗ chân lông, sự méo móđường viền của mũi do sự phì đạicủa tuyến bã hay tổ chức mô liênkết, với tổn thương dạng cục

có vảy tiết hoặc bờ mi khôngđều, với ban đỏ hoặc sẩn phù.Sung huyết kết mạc, viêm kết

viêm mống mắt có

thể xảy ra, mặc dù

hiếm

+ Có thể xảy ra

trước, sau hay đồng

thời tổn thương da

+ Tổn thương

thường đối xứng 2

bên

mạc rõ ràng Hình thành tổnthương chắp, lẹo

3

Đau, nhạy cảm ánh sáng, hoặcnhìn mờ, sự thay đổi của bờ minặng, kèm theo mất lông mi.Viêm kết mạc nặng, tổnthương giác mạc với mất thịlực, viêm màng bồ đào, viêmmàng cứng của mắt

Hình 1.1:Trứng cá đỏ thể đỏ da giãn mạch A: nhẹ;B:trung

bình;C:nặng.[17]

Hình 1.2: Trứng cá đỏ thể sẩn mủ A: nhẹ; B: trung bình; C:

nặng.[17]

Hình 1.3: Trứng cá đỏ thể phì đại A: nhẹ; B: trung bình; C:

nặng [17]

Hình 1.4: Trứng cá đỏ thể mắt A: nhẹ; B: trung bình; C: nặng.

[17]

Nói chung, sự đánh giá mức độ nặng của trứng cá đỏ trênlâm sàng chưa thực sự rõ ràng, phụ thuộc nhiều vào đánh giáchủ quan của các nhà lâm sàng

Ngoài cách đánh giá mức độ nặng của bệnh đã nêu ởtrên, còn có một cách đánh giá mức độ nặng khác, trong đóbệnh trứng cá đỏ được chia làm bốn giai đoạn [19]:

- Giai đoạn I: còn được gọi là tiền trứng cá đỏ (Pre-rosacea).

Giai đoạn này đặc trưng bởi chứng đỏ mặt thường xuyên,đặc biệt ở những người có tiền sử gia đình mắc bệnh trứng cá

đỏ Chứng mặt đỏ là triệu chứng có thể bắt đầu từ thời thơ ấu,mặc dù tuổi khởi phát trứng cá đỏ thường gặp từ sau tuổi 30.Cơn nóng bừng mặt có thể tăng lên hoặc đỏ mặt, có cảm giácchâm chích khi sử dụng các sản phẩm chăm sóc da phổ biếnhoặc các liệu pháp điều trị bệnh trứng cá thông thường

- Giai đoạn II: là giai đoạn tổn thương mạch

Trong giai đoạn này, các ban đỏ thoáng qua ở vùng trungtâm của mặt, cũng như các tổn thương giãn mạch nhẹ đã trởnên rõ nét hơn

- Giai đoạn III:

Các ban đỏ, cơn nóng bừng mặt trở nên sâu và dai dẳnghơn Các tổn thương giãn mạch tăng lên, sẩn và mụn mủ bắtđầu phát triển Trong suốt giai đoạn này, sự thay đổi ở mắtnhư viêm kết mạc, viêm bờ mi có thể phát triển Sẩn phù cóthể xuất hiện ở khu vực trên rãnh mũi má

- Giai đoạn IV:

Tình trạng viêm ở da và mắt tiếp tục xuất hiện và tăng lên.Tổn thương mắt có thể phát triển đến giác mạc và có thể gây

ảnh hưởng đến thị lực Nhiều tổn thương ban đỏ có thể đượcnhìn thấy ở khu vực cạnh mũi Bắt đầu có sự tăng sinh mô sợi

và phì đại tuyến bã ở da, có thể làm phì đại mũi (được biếtđến với chứng mũi sư tử)

Trong thể đỏ da giãn mạch, mô bệnh học có hình ảnhthâm nhiễm viêm một vài bạch cầu lympho và mô bào xungquanh các mạch máu kèm theo là hiện tượng phù và giãn cácmạch máu và bạch mạch ở trung bì Đôi khi có thể nhìn thấythoái hoá sợi chun rất nhiều Các đặc điểm mô học tương tựđược nhìn thấy trong các thể sẩn mủ nhưng thâm nhiễm viêmchỉ nhìn thấy ở xung quanh nang lông và tuyến bã

Trứng cá đỏ thể phì đại đặc trưng bởi thoái hoá sợi chunrất nhiều, xơ hóa, thâm nhiễm viêm ở trung bì, tăng sản vàphì đại nang lông của tuyến bã Quá trình tái tạo biểu môtrong lòng ống (có thể trong vùng cổ nang lông hoặc tại lòngống tuyến bã) làm suy yếu sự tăng sản của mô và xuất hiệnnhiều các thành phần viêm Trứng của Demodex folliculorum

có thể được nhìn thấy ở trong tất cả các thể của trứng cá đỏ ởtại cổ của nang lông hoặc tại lòng ống của tuyến bã Trứng cóthể nở luôn hoặc có thể lưu trú kéo dài [3-20]

Xét nghiệm tìm Demodex có thể cần thiết trong trườnghợp nghi ngờ, có thể tìm thấy Demodex ở nang lông, khi sốlượng trên 5 con/cm² cần cân nhắc điều trị

1.8 Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán xác định trứng cá đỏ chỉ dựa vào triệu chứnglâm sàng của bệnh nhân Không có xét nghiệm cận lâm sàngnào có thể dùng để khẳng định chẩn đoán Mô bệnh học chỉ

có giá trị để loại trừ các bệnh lý khác trong trường hợp nghingờ, không có giá trị để khẳng định chẩn đoán

Theo NRSEC, trứng cá đỏ chỉ nên được chẩn đoán khihiện có ít nhất một triệu chứng nguyên phát điển hình ở vùngtrung tâm của mặt như: ban đỏ thoáng qua hoặc cơn nóngbừng mặt, ban đỏ dai dẳng, sẩn, mụn mủ và giãn mạch [18]

1.9 Chẩn đoán phân biệt

Trên lâm sàng, bệnh trứng cá đỏ cần đặt ra chẩn đoánphân biệt với nhiều bệnh như: trứng cá thông thường, trứng cá

đỏ do corticoid, viêm da dầu, viêm da quanh miệng, viêm datiếp xúc, viêm da do ánh sáng, lupus ban đỏ,…

Bảng 1.3: Chẩn đoán phân biệt với bệnh trứng cá

- Comedones

- Khởi phát sớm

- Không bị giới hạn ở phầntrung tâm của mặt

- Không có giãn mạch hoặccơn nóng bừng mặt

Trứng cá

đỏ do

- Ban đỏ, sẩn,mụn mủ, giãn

- Có tiền sử bôi corticoidtrước đó

Viêm da

tiếp xúc

- Ban đỏ, sẩn,mụn mủ

- Cảm giác bỏng,châm chích

- Thường phân bố theo kíchthước và vị trí tiếp xúc

- Thay đổi theo mùa

- Thường bị ở vùng ngoàicủa mặt

Lupus

ban đỏ

- Ban đỏ vùngmặt

- Phân bố thường gặp là banhình cánh bướm

- Nhạy cảm ánh sáng

- Có thể kèm các triệuchứng khác như đau khớp,rụng tóc, loét miệng,…

- Xét nghiệm miễn dịch đặc

1.10 Các phương pháp điều trị

Hiện nay có rất nhiều phương pháp điều trị được chứngminh là có hiệu quả đối với bệnh trứng cá đỏ: điều trị bằng bôitại chỗ, thuốc uống toàn thân, laser/IPL, phẫu thuật, Lựachọn phương pháp điều trị phù hợp phụ thuộc vào các thểbệnh và mức độ nặng của từng thể bệnh

Điều quan trọng đầu tiên trong điều trị trứng cá đỏ là tưvấn cho bệnh nhân về tính chất mạn tính, tái phát của bệnh

và cần được điều trị và theo dõi lâu dài Tránh các yếu tố khởiphát hoặc làm nặng bệnh như rượu, đồ ăn cay, nóng, tránhcăng thẳng, tia UV, nhiệt độ nóng hoặc lạnh, gió, tập luyệnthể dục, tránh sử dụng các mỹ phẩm chứa các chất gây kíchứng như toners, methol, camphor và sodium lauryl sulfate…

Có thể sử dụng kem dưỡng ẩm, kem chống nắng, các chất tẩyrửa không chứa xà phòng Các yếu tố khởi phát hoặc làmnặng bệnh là đặc hiệu với từng cá nhân, và những tác nhânphổ biến không phải tác động đến tất cả bệnh nhân, vì vậy,việc hỏi bệnh kỹ lưỡng để khai thác được các yếu tố này đóngvai trò quan trọng trong việc tư vấn cho bệnh nhân [3-21]

Việc tránh nắng và sử dụng kem chống nắng là quantrọng Tuy nhiên, một số sản phẩm chống nắng có chứa cácchất gây kích ứng có thể là yếu tố khởi phát bệnh, làm tăngtình trạng ban đỏ Kẽm oxyd và titanium dioxide dung nạp tốt

ở đa số bệnh nhân

1.10.1 Điều trị tại chỗ

Các thuốc điều trị tại chỗ đã được FDA công nhận trongđiều trị trứng cá đỏ là azelaic acid gel 15%, metronidazol 1%(dạng kem, gel và lotion), sodium sulfacetamide 10% với lưuhuỳnh 5% [15] Sử dụng các thuốc này một lần/ ngày đượcchứng minh là làm giảm tổn thương sẩn viêm và mụn mủ vàgiảm ban đỏ Các thuốc này có thể cân nhắc sử dụng hai lần/ngày hoặc phối hợp phương pháp khác nếu điều trị đơn độckhông có hiệu quả Metronidazol và azelaic acid được khuyếncáo ở mức độ B khi dùng cho phụ nữ có thai, trong khi đósodium sulfacetamide và lưu huỳnh là mức độ C Azelaic acid

có thể gây ra hiện ngứa, bỏng rát khi bắt đầu sử dụng nhưngsau đó sẽ biến mất khi vẫn tiếp tục dùng [3]

Một số các thuốc tại chỗ khác như benzoyl peroxide,clindamycin, erythromycin, ức chế kênh calcineurin(tacrolimus, pimecrolimus), ivermectin và retinoid, cũng đãđược chứng minh có hiệu quả ở một số nghiên cứu, tuy nhiêncác thuốc này chưa được FDA công nhận trong điều trị bệnhtrứng cá đỏ

1.10.2 Điều trị đường uống

Sử dụng thuốc tại chỗ nhìn chung được ưa thích hơn, đặcbiệt là cân nhắc hậu quả đến sự kháng kháng sinh và cácnguy cơ liên quan đến việc sử dụng lâu dài các kháng sinhđường uống Hơn nữa, đa số bệnh nhân bị trứng cá đỏ bị làmnặng hơn bởi ánh sáng, nên sử dụng các thuốc nhạy cảm ánhsáng cần phải thận trọng Các kháng sinh đường uống được

sử dụng ngắn ngày để đạt được kiểm soát nhanh các triệuchứng, nhưng điều trị duy trì lâu dài bằng các thuốc tại chỗnên là mục tiêu cuối cùng

Hiện nay, trong các thuốc điều trị toàn thân chỉ có duynhất doxycyclin USP 40mg (chứa 30 mg giải phóng nhanh và10mg giải phóng chậm) được FDA công nhận để điều trị trứng

cá đỏ [22]

Với cơn nóng bừng hoặc ban đỏ mức độ trung bình đếnnặng, việc sử dụng thuốc uống ngắn ngày (2-4 tháng) vớinhóm tetracyclin hoặc isotretinoin có thể có hiệu quả kiểmsoát bệnh ban đầu Tetracyclines làm giảm nhanh hơn các tổnthương sẩn đỏ, mụn mủ và ban đỏ khi so sánh với isotretinoin,

và kể từ những năm 1950, trứng cá đỏ đã được sử dụng điềutrị duy trì bằng nhóm Tetracycline (với cả liều kháng khuẩn vàliều dưới kháng khuẩn) Tỷ lệ tái phát khoảng ¼ sau khingừng tetracycline 1 tháng, và hơn ½ tái phát sau 6 tháng kể

từ khi ngừng điều trị Vì vậy, điều trị duy trì bằng thuốc bôiđược thêm vào Nhóm tetracyclines đường uống nên tránh ởphụ nữ có thai và chuẩn bị có thai [3]

Ở một nghiên cứu nhỏ, người ta nhận thấy khi sử dụngisotretinoin (30mg × 2 lần/ ngày trong 10 tuần) để điều trịlàm giảm có ý nghĩa lưu lượng dòng chảy của mạch máu ở damặt (đo bằng máy laser – Doppler), trong khi đó sử dụngtetracycline (250mg 2 lần/ ngày trong 10 tuần) thì không có

sự khác biệt Liều thấp isotretinoin (10-40mg/ ngày hoặc íthơn 0,5mg/kg/ngày) cũng đạt được hiệu quả và dung nạp tốthơn ở bệnh nhân trứng cá đỏ Vì isotretinoin đi qua rau thainên cần thận trọng khi dùng cho phụ nữ trong lứa tuổi sinh

đẻ

Các thuốc khác sử dụng để điều trị trứng cá đỏ bao gồm:nhóm macrolide, metronidazol, tác nhân kháng androgenic(thuốc tránh thai, spironolactone, và cyproterone acetate),chẹn β, cloidine, naloxone, và các chất ức chế tái hấp thuserotonin chọn lọc Ở bệnh nhân có tiền sử trứng cá hoặcoverlap giữa trứng cá thông thường và trứng cá đỏ,spironolactone liều thấp (25-50mg/ ngày) và/ hoặc thuốctránh thai tỏ ra có hiệu quả

Khi Demodex với số lượng lớn làm nặng thêm bệnh, hoặc

ở những trường hợp kháng trị với nhóm cyclin, có thể sử dụngIvermectin

thêm vào hoặc sử dụng đơn độc với liều 0,2 mg/kg/lần;lặp lại hàng tuần hoặc hàng tháng đến khi kiểm soát đượctriệu chứng [3]

1.10.3 Điều trị bằng laser hoặc IPL

Laser mạch máu và Intense pulsed light (IPL) có thể được

sử dụng hỗ trợ với điều trị tại chỗ và đường uống để kiểm soát