Tiêm corticosteroid dưới hướng dẫn siêu âm là biện pháp ít xâmlấn, giúp đưa thuốc vào vị trí tổn thương một cách chính xác.Trên thế giới đã cómột số nghiên cứu hiệu quả điều trị corticos
Trang 1NGUYỄN THỊ PHƯƠNG
§¸NH GI¸ HIÖU QU¶ TI£M CORTICOSTEROID
§IÓM B¸M G¢N LåI CÇU NGOµI X¦¥NG C¸NH TAY D¦íI H¦íNG DÉN SI£U ¢M T¹I BÖNH VIÖN B¹CH MAI
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
HÀ NỘI - 2018
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
Trang 2NGUYỄN THỊ PHƯƠNG
§¸NH GI¸ HIÖU QU¶ TI£M CORTICOSTEROID
§IÓM B¸M G¢N LåI CÇU NGOµI X¦¥NG C¸NH TAY D¦íI H¦íNG DÉN SI£U ¢M T¹I BÖNH VIÖN B¹CH MAI
Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số: 8720107
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1 PGS.TS Nguyễn Vĩnh Ngọc
2 TS Phạm Hoài Thu
HÀ NỘI - 2018DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
Trang 3MRI : Magnetic resonance imaging.
NSAID : Non-steroidal anti-inflammatory drug.PRP : Platelet Rich Plasma
PRTEE : Patient Rated Tenis Elbow Evaluation.PSI : Patient satisfaction index
THA : Tăng huyết áp
VAS : Visual Anlanog Scale
Trang 4ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1 Đặc điểm giải phẫu khớp khuỷu và phần mềm quanh khớp 3
1.1.1 Các mặt khớp 3
1.1.2 Bao khớp 3
1.1.3 Dây chằng 3
1.1.4 Các cơ bám vào mỏm trên lồi cầu ngoài xương cánh tay 4
1.2 Bệnh viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài xương cánh tay 6
1.2.1 Định nghĩa 6
1.2.2 Nguyên nhân, các yếu tố nguy cơ và cơ chế bệnh sinh 7
1.2.3 Triệu chứng và chẩn đoán 8
1.2.4 Điều trị 9
1.3.Liệu pháp tiêm corticosteroid vào khớp và phần mềm cạnh khớp 12
1.3.1 Cơ chế tác dụng của corticosteroid 12
1.3.2 Chỉ định tiêm corticosteroid vào phần mềm cạnh khớp .12
1.3.3 Chống chỉ định tiêm corticosteroid vào phần mềm cạnh khớp 12
1.3.4 Các chế phẩm thuốc .13
1.3.5 Các tác dụng không mong muốn của liệu pháp 14
1.4.Đặc điểm hình ảnh siêu âm bệnh viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài xương cánh tay 14
1.4.1 Vai trò siêu âm trong bệnh lý cơ xương khớp 14
1.4.2.Hình ảnh siêu âm trong bệnh viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài .15
1.5 Tình hình nghiên cứu trong nước và trên thế giới 18
1.5.1 Tình hình nghiên cứu trong nước 18
1.5.2 Tình hình nghiên cứu trên thế giới 18
Trang 52.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu: 20
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 20
2.2 Địa điểm nghiên cứu và thời gian nghiên cứu 21
2.3 Phương pháp nghiên cứu 21
2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 21
2.3.2 Phương pháp chọn mẫu 21
2.3.3 Các biến số và chỉ số trong nghiên cứu 22
2.3.4 Nội dung nghiên cứu 24
2.4 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 32
Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33
3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của 2 nhóm bệnh nhân 33
3.1.1 Đặc điểm về tuổi 33
3.1.2 Đặc điểm về giới 33
3.1.3 Đặc điểm về nghề nghiệp 34
3.1.4 Đặc điểm về tiền sử bệnh 34
3.1.5 Thời gian mắc bệnh và số lần tái phát bệnh 35
3.1.6 Đặc điểm tại chỗ 36
3.1.7 Mức độ đau và hoạt động chức năng tính theo thang điểm QDASH 37
3.1.8 Điểm đau theo thang điểm VAS 37
3.1.10 Đặc điểm cận lâm sàng của 2 nhóm bệnh nhân 38
3.2 Đánh giá hiệu quả của phương pháp tiêm corticosteroid tại chỗ: 38
3.2.1 Mức độ cải thiện cường độ đau theo thang điểm VAS 38
3.2.2 Cải thiện mức độảnh hưởng vận động 39
3.2.3 Cải thiện điểm QDASH 39
Trang 6của bác sĩ và bệnh nhân 40
3.3 Đánh giá tác dụng không mong muốn của phương pháp tiêm corticosteroid tại chỗ 40
3.3.1 Thay đổi về mạch, huyết áp 40
3.3.2 Các tác dụng không mong muốn: 40
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 41
DỰ KIẾN KẾT LUẬN 42
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 42
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Trang 7Bảng 2.1 Các biến số và chỉ số trong nghiên cứu 22
Bảng 3.1 Tuổi trung bình của 2 nhóm bệnh nhân 33
Bảng 3.2 Tiền sử bệnh viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài xương cánh tay 34
Bảng 3.3 Tiền sử điều trị tiêm lồi cầu ngoài xương cánh tay 34
Bảng 3.4 Tiền sử bệnh lý phối hợp 35
Bảng 3.5 Đặc điểm bên tổn thương 36
Bảng 3.6 Biểu hiện viêm tại chỗ 36
Bảng 3.7 Điểm QDASH 37
Bảng 3.8 Đánh giá mức độ cải thiện VAS sau điều trị 38
Bảng 3.9 Cải thiện mức độảnh hưởng vận động sau điều trị 39
Bảng 3.10 Cải thiện mức độ ảnh hưởng điểm QDASH sau điều trị 39
Bảng 3.11 Cải thiện mức độ ảnh hưởng điểm PRTEE sau điều trị 39
Bảng 3.12 Bảng điểm đánh giá mức độ ảnh hưởng của bệnh đến chất lượng cuộc sống của bác sĩ và bệnh nhân 40
Bảng 3.13 Thay đổi về mạch huyết áp sau tiêm 40
Bảng 3.14 Các tác dụng không mong muốn sau tiêm 40
Trang 8Biểu đồ 3.1 Phân bố các nhóm tuổi 33
Biểu đồ 3.2 Phân bố về giới 33
Biểu đồ 3.3 Phân bố về nghề nghiệp 34
Biểu đồ 3.4 Điều trị trước khi vào viện 35
Biểu đồ 3.5 Thời gian mắc bệnh viêm lồi cầu ngoài xương cánh tay 35
Biểu đồ 3.6 Số lần tái phát bệnh 36
Biểu đồ 3.7 Điểm đau theo thang điểm VAS trước nghiên cứu 37
Biểu đồ 3.8 Mức độ ảnh hưởng góc vận động khớp khuỷu bên tổn thương .37 Biểu đồ 3.9 Hình ảnh XQ khớp khuỷu 38
Biểu đồ 3.10 Hình ảnh trên siêu âm khớp khuỷu 38
DANH MỤC HÌNH
Trang 9Hình 1.3: Test Cozen 8
Hình 1.4: Chẩn đoán phân biệt viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài 9
Hình 1.5 Cơ chế tác dụng của corticosteroid 12
Hình 1.6: Mặt cắt qua lồi cầu ngoài xương cánh tay 15
Hình 1.7 Khối giảm âm trong gân duỗi các ngón chung trên lát cắt dọc và cắt ngang 16
Hình 1.8 a,b:Khối giảm âm trong gân duỗi các ngón chung.Trên siêu âm Doppler thấy tăng sinh mạch máu trong ổ giảm âm 16
Hình 1.9 Hình canxi hóa trong gân duỗi các ngón chung 17
Hình 1.10 a,b: Hình ảnh đứt gân duỗi 17
Hình 2.1: Thước đo VAS 24
Hình 2.2: Góc vận động khớp khuỷu bình thường 24
Hình 2.3: Tiêm lồi cầu ngoài xương cánh tay dưới hướng dẫn siêu âm 29
Trang 10ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài xương cánh tay (Lateral epicondylitis) cònđược gọi bằng một số tên khác như khuỷu tay của người chơi tennis (tennis elbow),khuỷu tay của người chèo thuyền Bệnh chiếm 1 -3 % dân số trưởng thành mỗi năm,được báo cáo lần đầu bởi Runge năm 1873 [1].Bệnh xảy ra chủ yếu ở lứa tuổi 40 -
50, không có sự khác biệt giữa 2 giới, hay gặp ở những người phải làm các côngviệc thủ công hoặc người chơi các môn thể thao như tennis [2] Nguyên nhân donhững vi chấn thương nơi bám của cơ duỗi cánh tay và thường ảnh hưởng tới cơduỗi cổ tay quay ngắn [1].Bệnh không dẫn đến tàn phế tuy nhiên gây nhiều khóchịu, giảm khả năng lao động hàng ngày của người bệnh Chẩn đoán chủ yếu dựavào triệu chứng lâm sàng Bệnh thường diễn biến lành tính, tuy nhiên dễ tái phát, cóthể dẫn tới biến chứng đứt gân, chèn ép thần kinh kế cận [3]
Điều trị bệnh bao gồm các biện pháp như nghỉ ngơi, vật lý trị liệu phục hồichức năng cũng như kết hợp các thuốc chống viêm, giảm đautoàn thân và tại chỗ,hay điều trị phẫu thuật [1] Điều trị bằng thuốc NSAIDS chỉ có hiệu quả trong thờigian ngắn và có nhiều tác dụng không mong muốn.Tiêm corticosteroid tại chỗ làphương pháp điều trị phổ biến trong bệnh lý phần mềm quanh khớp có hiệu quảgiảm đau nhanh và tốt Tuy nhiên phần lớn các trường hợp tiêm corticosteroid làtiến hành tiêm thường, do vậy khó xác định chính xác vị trí gân tổn thương Trongkhi đó, siêu âm ngày càng được ứng dụng rộng rãi trong chẩn đoán và điều trị bệnh
lý cơ xương khớp, cho phép bác sĩ nhìn thấy trực tiếp những thay đổi cấu trúc gânvùng khuỷu [4] Tiêm corticosteroid dưới hướng dẫn siêu âm là biện pháp ít xâmlấn, giúp đưa thuốc vào vị trí tổn thương một cách chính xác.Trên thế giới đã cómột số nghiên cứu hiệu quả điều trị corticosteroid tại chỗ bệnh nhân viêm điểm bámgân lồi cầu ngoài như nghiên cứu của Kumar và cộng sự (2017) [5], Munro vàcộng sự (2018) [6],Seetharamahah và cộng sự (2017) [7], Asendelflaine và cộng sự(1996) [8], Tuy nhiên, có rất ít nghiên cứu về hiệu quả điều trị của tiêmcorticosteroids dưới hướng dẫn siêu âm trên bệnh nhân viêm điểm bám gân lồi cầu
Trang 11ngoài như nghiên cứu của Seyitali Gumustas và cộng sự năm 2017 [9] Hiện nay, ởViệt Nam, số bệnh nhân được chẩn đoán viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài xươngcánh tay và được chỉ định tiêm corticosteroid tại chỗ để điều trị chiếm tỷ lệ cao.
Đã có một số nghiên cứu đánh giá hiệu quả tiêm corticosteroid viêm điểm bámgân lồi cầu ngoài xương cánh tay song chưa có nghiên cứu nào đánh giá một cách
hệ thống về hiệu quả điều trị viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài xương cánh taybằng phương pháp tiêm corticosteroid tại chỗ dưới hướng dẫn siêu âm, vì vậy
chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đánh giá hiệu quảtiêm corticosteroid điểm bám gân lồi cầu ngoài xương cánh tay dưới hướng dẫn siêu âm tại bệnh viện Bạch Mai năm 2018” nhằm mục tiêu:
1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh siêu âm của bệnh viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài xương cánh tay.
2 Đánh giá hiệu quá điều trị tiêm corticoid dưới hướng dẫn siêu âm của bệnh viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài xương cánh tay.
Trang 12Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Đặc điểm giải phẫu khớp khuỷu và phần mềm quanh khớp [10].
Khớp khuỷu liên kết đầu dưới xương cánh tay với đầu trên của hai xương cẳngtay (xương quay, xương trụ) Thực chất là một khớp kép bao gồm 3 khớp cùng nằmtrong một bao khớp chung là:
1.1.2 Bao khớp
- Bao xơ bọc chung cả ba mặt khớp:
Ở trên bám quanh đầu dưới xương cánh tay, cách xa chu vi các mặt khớp
Ở dưới bám quanh phía dưới mặt khớp xương trụ và cổ xương quay nênchỏm xương quay xoay tự do trong bao khớp
- Bao hoạt dịch: lót mặt trong bao xơ
1.1.3 Dây chằng
Có thể chia làm 2 loại:
- Dây chằng của khớp cánh tay- trụ- quay
- Dây chằng của khớp quay trụ trên
Dây chằng của khớp cánh tay- trụ- quay: động tác chính là gấp và duỗi nêndây chằng ở hai bên chắc, khỏe hơn dây chằng trước và dây chằng sau
Dây chằng bên trụ (ligamentum collaterale ulnare): đi từ mỏm trên lồi cầutrong xương cánh tay, tỏa hình quạt thành ba bó bám vào đầu trên xương trụ:
Trang 13Bó trước: bám vào bờ trong mỏm vẹt.
Bó giữa: bám vào bờ trong xương trụ
Bó sau: bám vào mỏm khuỷu
Dây chằng bên quay (ligamentum collatterale radiale): đi từ mỏm trên lồi cầungoài xương cánh tay, tỏa hình quạt thành ba bó bám vào đầu trên xương quay
Bó trước: Bám vào bờ trước khuyết quay
Bó giữa: Bám vào bờ sau khuyết quay
Bó sau: Bám vào mỏm khuỷu
Dây chằng trước và dây chằng sau: ở mặt trước và mặt sau của khớp, mỏng,yếu, gồm các sợi dọc, đi từ đầu dưới xương cánh tay tới đầu trên xương quay vàxương trụ Riêng dây chằng sau còn có các sợi ngang để giữ cho mỏm khuỷu không
bị trật ra ngoài hố khuỷu khi duỗi cẳng tay
Dây chằng của khớp quay trụ gần:
Gồm có:
- Dây chằng vòng quay (ligamentum anulare radii): ôm vòng quanh cổxương quay, hai đầu bám vào bờ trước và bờ sau của khuyết quay xương trụ Dâychằng này rộng ở trên, hẹp ở dưới, lại có sụn bọc ở trong nên được coi như một mặtkhớp vòng và trong động tác xoay của chỏm, xương quay không trật ra ngoài được
- Dây chằng vuông: hình vuông, đi từ cổ xương quay tới bờ dưới khuyếtquay xương trụ
1.1.4 Các cơ bám vào mỏm trên lồi cầu ngoài xương cánh tay [11]
Có 6 cơ:
1.1.4.1 Cơ duỗi cổ tay quay ngắn: đi từ mỏm trên lồi cầu xuống đốt gần ngón ba
- Nguyên ủy: mỏm trên lồi cầu ngoài xương cánh tay
- Bám tận: Nền xương đốt bàn ba
- Đường đi: Cơ duỗi cổ tay quay ngắn bị cơ ngửa dài và cơ duỗi cổ tay quaydài phủ ở ngoài Hai cơ quay đỉnh vào nhau ở trên, khó tách rời Ở phía dưới, saumỏm trâm xương quay, hai cơ chạy trong rãnh cơ quay Ở đây có cơ dạng dài ngóncái và cơ duỗi ngắn ngón cái bắt chéo ở phía sau
- Tác dụng: Duỗi bàn tay và dạng bàn tay
Trang 14- Bám tận: Bờ trước xương quay.
- Động tác: Ngửa cẳng tay và bàn tay
Bó sâu:
- Nguyên ủy: Bám vào phía sau hõm quay xương trụ
- Bám tận: vòng qua cổ xương quay để bám vào mặt sau ngoài xương quay
- Động tác: Ngửa cẳng tay và bàn tay
1.1.4.3 Cơ duỗi chung ngón tay
Đi từ mỏm trên lồi cầu xuống các đốt ngón tay 2-3-4-5
- Nguyên ủy:
Bám vào mỏm trên lồi cầu ngoài xương cánh tay
- Bám tận : chia thành bốn gân, mỗi gân đi xuống lại chia thành ba chẽ để bámvào nền các đốt II và III của các ngón tay từ II đến V
- Động tác: duỗi ngón tay và duỗi bàn tay
- Thần kinh vận động: một nhánh của thần kinh quay
1.1.4.4 Cơ duỗi ngón tay út
Là một cơ tăng cường cho cơ duỗi chung
- Nguyên ủy: Bám vào mỏm trên lồi cầu ngoài xương cánh tay
- Bám tận: tới nền ngón út thì hòa lẫn với gân ngón út của cơ duỗi các ngón tay
- Động tác: duỗi ngón út
1.1.4.5 Cơ duỗi cổ tay trụ
Là một cơ chạy dọc theo bờ sau xương trụ, đi từ xương cánh tay và xương trụxuống đốt bàn tay thứ năm
- Nguyên ủy: Bám vào mỏm trên lồi cầu ngoài xương cánh tay và bờ sauxương trụ
- Bám tận: Vào nền đốt bàn tay năm
- Tác dụng: Duỗi và khép cổ tay
Trang 15Hình 1.1: Giải phẫu các cơ duỗi vùng cẳng tay [12]
1.1.4.6 Cơ khuỷu
Là một cơ nhỏ, hình tam giác, ở sau khớp khuỷu
- Nguyên ủy: mỏm trên lồi cầu ngoài xương cánh tay
- Bám tận: bờ ngoài mỏm khuỷu và phần kề đó của mặt sau xương trụ
mô tả trong y văn với kết quả điều trị khá đa dạng [17], [18]
Trang 16Hình 1.2: Bệnh viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài xương cánh tay
Adapted from
https://orthoinfo.aaos.org/en/diseases conditions/tennis-elbow-lateral-epicondylitis
1.2.2 Nguyên nhân, các yếu tố nguy cơ và cơ chế bệnh sinh
Trong phần lớn các trường hợp, không có nguyên nhân rõ ràng nào được xác
định [19] Cơ duỗi cổ tay quay ngắn (Extensor carpi radialis brevis) thường xuyên
bị ảnh hưởng nhiều nhất Tuy nhiên các cơ duỗi cổ tay khác như cơ duỗi cổ tayquay dài, cơ duỗi các ngón, cơ duỗi ngón út cũng có thể bị ảnh hưởng Bất kỳ hoạtđộng quá sức và lặp đi lặp lại sử dụng các nhóm cơ này ( ví dụ như chơi tennis, chơimột loại nhạc cụ, đánh máy, các công việc thủ công như đan lát, xoay nắm đấm cửa,
…) đều có thể gây ra viêm lồi cầu ngoàixương cánh tay [18] Hút thuốc lá và béo
phì được xác định như yếu tố nguy cơ của bệnh [19].
Mặc dù viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài đã từng được cho là một quá trìnhviêm, mô học lại không cho thấy có nhiều tế bào viêm, vì thế mà phần lớn các tácgiả cho rằng viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài là quá trình thoái hóa của gân
[20].Sự căng giãn thường xuyên của gân dẫn tới sự tăng lắng đọng collagen [21].
Gân căng ra dễ dàng để đáp ứng với sự tăng dần của lực Nếu lực vượt quá sự chịuđựng của gân thì vi chấn thương sẽ xảy ra Nhiều vi chấn thương dẫn tới thoái hóagân gây ra bệnh viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài Mô bệnh học có thể thấy quá trìnhtăng sinh xơ, tổ chức hạt xâm lấn vào mạc gân,tăng sinh mạch và phù nề, khi cắt bỏ
tổ chức này thì hết triệu chứng [16]
Triệu chứng đau của bệnh viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài có thể dẫn tới hạnchế vận động của gân, điều này dẫn tới thay đổi cấu trúc gân, yếu gân và gia tăng
Trang 17nguy cơ bị chấn thương Việc thay đổi cấu trúc gân phối hợp với lực biến dạng tácđộng dẫn đến hình thành sụn liên kết hình lưỡi liềm, góp phần làm giảm sự bám của
gân vào xương [22] Thêm vào đó, sự giảm tưới máu gân cùng với sự duy trị căng
cơ kéo dài dẫn tới thiếu máu gân Những hoạt động lặp đi lặp lại làm tăng nhiệt độ
dẫn tới gia tăng quá trình viêm của gân [23]
1.2.3 Triệu chứng và chẩn đoán
- Đau khu trú ở vùng mặt ngoài khuỷu tay, có khi đau lan lên trên và xuốngdưới, đau tăng khi làm các động tác như: xoay cẳng tay, gấp duỗi ngón tay, nắmchặt tay, đau có thể tăng lên vào buổi chiều tối Đau có thể làm giảm sức nắm củabàn tay [24]
- Khám ít khi thấy sưng, nóng, đỏ; ấn vào lồi cầu ngoài thấy đau tăng lên hoặcxuất hiện cảm giác đau chói Khám cơ lực nắm tay hai bên có thể thấy giảm sứcnắm bên tổn thương Vận động khớp khuỷu tay bình thường [24]
- Test Cozens [24]
+ Thầy thuốc dùng một tay đặt ngón cái lên lồi cầu ngoài xương cánh tay củabệnh nhân, giữ khuỷu tay bệnh nhân ở tư thế gấp 900 và úp sấp cẳng tay, tay còn lạicủa thầy thuốc nắm bàn tay bệnh nhân Bệnh nhân sẽ thấy đau chói tại lồi cầu ngoàikhi bệnh nhân duỗi cổ tay có đối lực bởi bác sỹ
+ Hoặc thầy thuốc duỗi thẳng khuỷu tay bệnh nhân, úp sấp cẳng tay, gấp vàxoay cổ tay bệnh nhân ra ngoài sẽ gây đau tại lồi cầu ngoài xươngcánh tay
Hình 1.3: Test Cozen
Adapted from https://www.pinterest.com/pin/18507048445806124
Trang 18- Cận lâm sàng
Các xét nghiệm về viêm và Xquang khớp khuỷu tay bình thường
Siêu âm có thể thấy hình ảnh viêm điểm bám gân
Hình ảnh gân giảm âm
Tăng kích thước gân
Có dịch quanh gân
Đứt gân hoặc canxi hóa
* Chẩn đoán phân biệt
Hình 1.4: Chẩn đoán phân biệt viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài
Adapted from
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5367546/#bibr5-2058-5241.1.000049
Cần chẩn đoán phân biệt với các nguyên nhân khác cũng gây đau vùng khuỷu,
gồm có [25]
- Thoái hóa khớp khuỷu
- Viêm túi thanh dịch ở khuỷu tay
Trang 191.2.4.2 Phác đồ điều trị
- Giáo dục bệnh nhân
- Vật lý trị liệu
- Dùng thuốc nội khoa
- Điều trị phẫu thuật
1.2.4.3 Điều trị cụ thể:
a) Giáo dục bệnh nhân:
Nhằm giúp cho người bệnh hiểu rõ về bệnh, hạn chế và tránh các động tác cóthể gây bệnh và làm nặng bệnh Khuyên bệnh nhân nên giảm các hoạt động duỗimạnh và ngửa cổ tay
b) Điều trị vật lý:
- Xoa bóp, điện phân dùng dòng điện dẫn thuốc vào vị trí tổn thương, sóngngắn, lase lạnh,băng chun hỗ trợ ở cẳng tay trong lao động, băng cẳng tay dướikhuỷu tay 2,5 - 5 cm để làm giảm sự căng cơ duỗi ở nơi bám vào lồi cầu
- Chườm lạnh: thường dùng trong giai đoạn cấp tính (có sưng, nóng, đỏ).Chườm lạnh có tác dụng làm giảm tuần hoàn và làm giảm chuyển hóa tại nơi tổnthương, do đó làm giảm sưng và giảm viêm, ngoài ra còn có tác dụng giảm đau
- Siêu âm trị liệu, điện trị liệu có tác dụng làm nóng tổ chức tại chỗ, tăng tuầnhoàn tại chỗ, kích thích dưỡng bào giải phóng histamin và các chất trung gian hóahọc, làm hấp dẫn đại thực bào và bạch cầu đa nhân đến nơi tổn thương, làm tăngnhanh pha viêm cấp và quá trình liền sẹo Sóng siêu âm cũng có thể kích thíchnguyên bào sợi tổng hợp collagen giúp cho phục hồi thương tổn
- Sóng xung kích ngoài cơ thể: là phương pháp trị liệu sử dụng sóng siêu âm
để gây ra các chấn thương vi thể tại vùng tổn thương gân ở khuỷu tay Cơ thể sẽ đápứng lại với các kích thích này bằng quá trình lành gân diễn ra tự nhiên Tuy nhiên,phương pháp này còn gây nhiều tranh cãi về tính hiệu quả [26], [27]
c) Điều trị chống viêm:
- Thuốc chống viêm không steroid đường uống (diclofenac, meloxicam,
Trang 20celecobxib, etorocoxib ) hoặc dùng gel bôi tại chỗ (diclofenac, profenid) Cần chú ýđến cơ địa người bệnh và các bệnh mạn tính sẵn có để lựa chọn thuốc cho phù hợp.
- Trong trường hợp đau nặng hoặc đau dai dẳng, không đáp ứng với các thuốcnêu trên, có thể tiêm corticosteroid tại chỗ Thường sử dụng Depo-medrol hoặcbetamethasone (Diprospan) 1/2ml tiêm tại chỗ Chỉ nên tiêm một lần và nếu phảitiêm nhắc lại thì cách ít nhất 3 tháng Luôn khuyến khích bệnh nhân hạn chế vậnđộng để bảo tồn kết quả
d) Điều trị phẫu thuật
Được chỉ định khi các biện pháp điều trị bảo tồn thất bại Một số kĩ thuật được
e) Một số phương pháp điều trị mới:
+ Tiêm huyết tương giàu tiểu cầu tự thân: PRP - Platelet Rich Plasma
+ Tiêm hyaluronic acid: Làm giảm đau (do làm giảm sinh prostaglandin, giảmsinh bradykinin, ức chế cảm thụ đau), kháng viêm (do ngăn cản sinh prostaglandin,ngăn tác dụng của cytokin)
+ Tiêm botulium to-xin A vào cơ duỗi ngón 3,4 làm liệt cơ duỗi nhằm hạn chếquá tải cho gân duỗi
+ Băng glyceryl trinitrate…
Tuy nhiên vẫn còn đang tiếp tục được nghiên cứu sâu hơn để xác định vai tròdứt khoát của các phương pháp này trong điều trị viêm điểm bám gân lồi cầu ngoàixương cánh tay [29]
Trang 211.3.Liệu pháp tiêm corticosteroid vào khớp và phần mềm cạnh khớp
1.3.1 Cơ chế tác dụng của corticosteroid
Hình 1.5 Cơ chế tác dụng của corticosteroid 1.3.2 Chỉ định tiêm corticosteroid vào phần mềm cạnh khớp [24], [30]
- Viêm gân và các điểm bám gân: hội chứng Dequervain (viêm mỏmtrâm quay), viêm mỏm trâm trụ, viêm điểm bám gân lồi cầu cánh tay, viêm màochậu, viêm gân Achilles
- Viêm bao gân: ngón tay lò xo (viêm bao gân gấp ngón tay), đau quanh khớpvai, hội chứng đường hầm cổ tay
- Viêm sụn sườn (hội chứng Trietze), viêm sụn sườn
- Viêm điểm bám gân trong bệnh lý cột sống thể huyết thanh âm tính: viêmcột sống dính khớp, viêm khớp phản ứng, viêm khớp vẩy nến, viêm khớp mạn tínhthiếu niên
- Một số bệnh hệ thống (ít có chỉ định tiêm khớp)
Lưu ý: chỉ áp dụng tiêm khớp sau khi các biện pháp điều trị nội khoacác trường hợp này không có kết quả
1.3.3 Chống chỉ định tiêm corticosteroid vào phần mềm cạnh khớp [31]
- Các tổn thương do nhiễm khuẩn, nấm hoặc chưa loại trừ được nhiễm khuẩn(chống chỉ định tuyệt đối)
Trang 22- Tổn thương nhiễm trùng trên hoặc gần vị trí tiêm.
- Các chống chỉ định của corticosteroid: cao huyết áp, đái tháo đường, viêmloét dạ dày tá tràng: phải điều trị và theo dõi trước và sau tiêm
- Đang dùng thuốc chống đông hoặc có rối loạn đông máu
- U xương khớp (lành tính và ác tính)
- Suy giảm miễn dịch
- Bệnh nhân đã tiêm corticosteroid trong vòng 3 tháng trước đó
1.3.4 Các chế phẩm thuốc [32], [33]
- Loại thuốc tác dụng nhanh (ngắn): hydrocortison acetat là hỗn dịch tiêm,
thời gian bán hủy ngắn Mỗi 1 lọ 5 ml gồm: Hydrocortisone acetate 125mg Liềulượng tiêm: 5 - 50 mg trong khớp hay quanh khớp Tiêm không quá 3 lần cho 1 đợtđiều trị, mỗi mũi cách nhau 3 - 4 ngày Mỗi năm không quá 3 đợt
- Loại thuốc tác dụng chậm: methylprednisolon acetat (Depomedrol)
+ Là một hỗn dịch có tác dụng kháng viêm, ức chế miễn dịch và giảm đaumạnh và kéo dài Lọ 1ml/40mg
+ Tác dụng kéo dài của Depo-Medrol được giải thích do sự phóng thích hoạtchất chậm Methylprednisolone acetate có các tính chất tổng quát củaglucocorticoid prednisolone nhưng ít tan hơn và khó chuyển hóa hơn, do đó có tácdụng kéo dài hơn
+ Liều lượng: 0,5ml / 20mg mỗi mũi, tiêm không quá 2 lần trong 1 đợt, mỗilần cách nhau 7 - 10 ngày, mỗi đợt cách nhau 3 - 6 tháng, mỗi năm không quá 3 đợt
- Loại kết hợp: Diprospan
+ Diprospan là hỗn dịch vô khuẩn chứa betamethasone dipropionate vàbetamethason disodium phosphate Mỗi ml hỗn dịch Diprospan chứa betamethasondipropionate tương đương 5mg betamethasone và betamethason disodiumphosphate tương đương 2mg betamethasone trong chất đệm vô khuẩn và tá dượclỏng để bảo quản
+ Diprospan là là chế phẩm kết hợp các ester của betamethasone tan được và tan
Trang 23rất ít trong nước cho hiệu quả kháng viêm mạnh, chống thấp khớp và chống dị ứngmạnh trong việc điều trị các bệnh đáp ứng corticosteroid Tác dụng điều trị nhanhchóng là do ester tan được trong nước betamethasone disodium phosphate, được hấpthu nhanh sau khi tiêm Tác dụng kéo dài của thuốc đạt được là do betamethasonedipropionate, là chất chỉ tan ít trong nước và trở thành kho dự trữ cho sự hấp thu dầndần, do đó giúp kiểm soát được các triệu chứng trong một thời gian dài.
+ Liều lượng: 0,5 ml / 2,5 mg mỗi mũi, tiêm không quá 2 lần trong 1 đợt, mỗi lầntiêm cách nhau từ 7-10 ngày, mỗi đợt cách nhau từ 3-6 tháng, mỗi năm không quá 3 đợt
1.3.5 Các tác dụng không mong muốn của liệu pháp [32], [24]
- Trong khi làm thủ thuật:
+ Chảy máu tại chỗ
1.4.1 Vai trò siêu âm trong bệnh lý cơ xương khớp.
Siêu âm là sóng âm cao có tần số trên 20 KHz, được ứng dụng trong chẩnđoán y học từ năm 1942 [34] Trong y học, sóng siêu âm được dùng dao động từ 1 –
12 MHz tùy theo yêu cầu thăm dò Nguyên lý hoạt động dựa trên nguyên lý phản xạsiêu âm trong đó đầu dò vừa phát ra sóng siêu âm vừa thu về các sóng phản hồi Đốivới máy siêu âm 2 chiều, đầu dò quét trên da và phát ra sóng siêu âm, những sóngsiêu âm nhận được sẽ hiện trên màn hình bằng một lớp cắt có nhiều chấm sáng và
độ sáng của chúng phụ thuộc vào cường độ âm vang Trong các thăm dò về cơxương khớp thì sử dụng đầu dò phẳng có tần số 7 – 12 MHz
Trang 24Siêu âm kết hợp với các thăm khám lâm sàng cho ta xác định những địnhhướng chẩn đoán rõ nét về bệnh lý phần mềm khớp khuỷu, cho phép nhìn thấy giảiphẫu gân, cơ, dây chằng cũng như sự khác nhau về bệnh lý vận động khớp khuỷu.Hơn nữa siêu âm là thủ thuật không xâm lấn cũng như không phơi nhiễm tia xạ.Ngoài các giá trị chẩn đoán hình ảnh thì siêu âm còn giúp xác định vị trí đểthực hiện các thủ thuật trong điều trị Siêu âm được ứng dụng rộng rãi trong địnhhướng thăm dò cơ quan và điều trị tại chỗ như chọc hút dịch [31], phong bế thầnkinh, điều trị tiêm cồn, tiêm corticosteroid tại chỗ [35]
1.4.2.Hình ảnh siêu âm trong bệnh viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài [36]
Siêu âm trong bệnh viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài được sử dụng để chẩnđoán bệnh viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài cùng trên những trường hợp trên lâmsàng có nghi ngờ, đồng thời cho biết mức độ nặng của tổn thương cũng như khảnăng đáp ứng với điều trị [37]
Đặc điểm hình ảnh siêu âm trong bệnh viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài gồm [36] :
- Hình ảnh gân giảm âm
Theo nghiên cứu của David Connell và cộng sự năm 2001, thì kích thước khối giảm
âm dao động từ 3 -15 mm, trung bình là 8,7 mm [37]
- Tăng kích thước gân
- Có dịch quanh gân
- Đứt gân hoặc canxi hóa
* Một số tổn thương trong viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài
Hình1.6: Mặt cắt qua lồi cầu ngoài xương cánh tay.
Trang 25Hình 1.7 Khối giảm âm trong gân duỗi các ngón chung trên lát cắt dọc
và cắt ngang [37]
Trang 26Hình 1.8 a,b:Khối giảm âm trong gân duỗi các ngón chung Trên siêu âm
Doppler thấy tăng sinh mạch máu trong ổ giảm âm [37]
Hình 1.9 Hình canxi hóa trong gân duỗi các ngón chung [37]
Hình 1.10 a,b: Hình ảnh đứt gân duỗi [37]
Trang 27(a): Đứt một phần gân duỗi các ngón chung(b): Đứt hoàn toàn gân duỗi các ngón chung
1.5 Tình hình nghiên cứu trong nước và trên thế giới
1.5.1 Tình hình nghiên cứu trong nước
- Năm 2006, Hà Xuân Tịnh và cộng sự nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và điềutrị một số bệnh lý phần mềm quanh khớp Trong 118 bệnh nhân nghiên cứu có
30 bệnh nhân viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài xương cánh tay, chiếm tỷ lệ caonhất 25,4% trong nhóm nghiên cứu [38]
- Năm 2015, Nguyễn Thị Kim Dung tiến hành nghiên cứu trên 60 bệnh nhânviêm điểm bám gân lồi cầu ngoài xương cánh tay , chia làm 2 nhóm, một nhóm có
30 bệnh nhân được điều trị tiêm corticoid tại chỗ và NSAID, nhóm còn lại 30 bệnhnhân chỉ điều trị NSAID Đánh giá sau 4 tuần thấy đa số bệnh nhân nhóm nghiêncứu có kết quả điều trị tốt chiếm tới 80%, nhóm nghiên cứu có kết quả điều trị khá63,3 % [39]
- Năm 2015, Nguyễn Trần Trung tiến hành nghiên cứu trên 31 bệnh nhân viêmlồi cầu ngoài xương cánh tay điều trị liệu pháp tiêm huyết tương giàu tiểu cầu tựthân Kết quả nghiên cứu cho thấychỉ số đau VAS giảm 2,35 ± 0,69 điểm sau 12tuần điều trị Chỉ số đau PRTEE giảm 4,55 ± 0,89 điểm và chỉ số chức nănghoạt động PRTEE giảm 4,53 ± 0,89 sau 12 tuần điều trị
1.5.2 Tình hình nghiên cứu trên thế giới
Có nhiều nghiên cứu về đặc điểm của bệnh và đánh giá hiệu quả các phươngpháp điều trị viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài xương cánh tay
- Smidt và cộng sự (2005) [26] nghiên cứu trên 185 bệnh nhân viêm điểm bámgân lồi cầu ngoài xương cánh tay ở Hà Lan được chia ngẫu nhiên vào 3 nhóm:nhóm 1- tiêm corticosteroid tại chỗ, nhóm 2 – điều trị vật lý trị liệu, nhóm 3- theodõi, đánh giá hiệu quả điều trị sau 6 tuần, thấy tỷ lệ điều trị thành công ở 3 nhóm lầnlượt là 92%, 47%, 32%
- Hay và cộng sự (1999) [35]nghiên cứu trên 164 bệnh nhân viêm điểm bámgân lồi cầu ngoài xương cánh tay tại Anh, chia thành 3 nhóm điều trị bằng 3 phươngpháp khác nhau: Tiêm corticoid tại chỗ, thuốc CVKS đường uống, chỉ dùng thuốcgiảm đau thông thường Đánh giá sau 4 tuần thấy triệu chứng cải thiện 92% ở nhómbệnh nhân tiêm corticoid tại chỗ, 57% ở nhóm dùng NSAIDS, 50% ở nhóm dùnggiảm đau thông thường Đánh giá sau 1 năm thì kết quả tương tự nhau ở cả 3 nhóm
Trang 28- Morten Olaussen (2013) [40] tiến hành nghiên cứu trên 1161 bệnh nhân ở cảhai giới và mọi lứa tuổi với chẩn đoán viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài, đánh giáhiêu quả điều trị của tiêm corticoid với nhóm chỉ điều trị NSAIDS, nhóm khôngđiều trị sau 4, 12, 26, 52 tuần Nhận thấy tiêm corticoid mang lại hiệu quả hơn 2nhóm còn lại trong thời gian ngắn và có những tác dụng phụ khi điều trị kéo dài.
- Newcomer và cộng sự (2001) [41] tiến hành nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôitrên 39 bệnh nhân chẩn đoán viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài xương cánh tay cấptính (trước 4 tuần) chia làm 2 nhóm: tiêm corticosteroid tại chỗ kết hợp phục hồichức năng và phục hồi chức năng đơn thuần Kết quả cho thấy đánh giá sau 4 tuần,
8 tuần, 6 tháng thấy rằng cả hai phương pháp này đều có cải thiện triệu chứng ở80% bệnh nhân kể từ lúc bắt đầu điều trị tới thời điểm 6 tháng Nghiên cứu đưa rakết luận tiêm corticosteroid tại chỗ kết hợp phục hồi chức năng sớm có thể kéo dàihiệu quả điều trị lên đến dài hạn (6 tháng)
- Pattanittum P (2013) [42] tổng kết từ 15 nghiên cứu gồm 759 bệnh nhân vềhiệu quả điều trị viêm lồi cầu ngoài xương cánh tay bằng thuốc NSAIDS, tác giảnhận thấy thuốc NAIDS có hiệu quả cải thiện triệu chứng trong giai đoạn ngắn chobệnh nhân nhưng kém tiêm corticosteroid tại chỗ
- Artur Bachta và cộng sự (2017) [43] tiến hành nghiên cứu trên 58 bệnh nhânviêm điểm bám gân lồi cầu ngoài nhằm đánh giá hiệu quả chẩn đoán và độ chínhxác của phương pháp siêu âm đối với tổn thương nhóm gân duỗi ở bệnh nhân viêmđiểm bám gân lồi cầu ngoài, sử dụng MRI làm chuẩn Kết quả cho thấy độ nhạy, độđặc hiệu của phương pháp siêu âm trong chẩn đoán tổn thương gân lần lượt là64.52%, 85.19%
- S.K Latham và cộng sự (2014) [44] tiến hành nghiên cứu tổng quan hệthống và phân tích gộptrên 10 nghiên cứu với 711 người tham dự và 1077 khuỷu tayđược cho vào nghiên cứu Kết quả thu được độ nhạy và độ đặc hiệu của phươngpháp siêu âm trong chẩn đoán viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài tương ứng là 64% –100% và 36% - 100%
- Deniz Gulabi và cộng sự (2017) [9] đánh giá hiệu quả tiêm corticoid dướihướng dẫn siêu âm trên 45 bệnh nhân, thử nghiệm ngẫu nhiên, mù đôi Bệnh nhânđược chia ngẫu nhiên làm 2 nhóm, nhóm 1 tiêm corticoid không dưới hướng dẫnsiêu âm, nhóm 2 tiêm corticoid dưới hướng dẫn siêu âm, đánh giá sau 6 tuần, 3tháng và 6 tháng Tác giả nhận thấy không có sự khác biệt về kết quả điều trị giữa 2
Trang 29nhóm (p > 0,05).
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
Gồm 60 bệnh nhân viêm lồi cầu ngoài xương cánh tay Chia ngẫu nhiên làm 2nhóm Nhóm 1 gồm 30 bệnh nhân được tiêm corticoisteroid dưới hướng dẫn siêu
âm Nhóm 2 gồm 30 bệnh nhân được tiêm corticoisteroid theo phương pháp thôngthường Đánh giá kết quả sau 4,6 tuần
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu:
+ Bệnh nhân trên 18 tuổi
+ Chẩn đoán viêm lồi cầu ngoài xương cánh tay dựa vào
Lâm sàng: Đau khu trú ở vùng mặt ngoài khuỷu tay, có khi đau lan lêntrên và xuống dưới
Test Cozen dương tính
Siêu âm: Hình ảnh gân giảm âm, tăng kích thước gân, có dịch quanh gân+ VAS >5
+ Kém đáp ứng với các liệu pháp vật lý trị liệu, NSAID
+ Có khả năng trả lời các câu hỏi và ký được vào cam kết đồng ý tham gia vàonghiên cứu
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân đau khớp khuỷu do thoái hóa khớp khuỷu
- Viêm màng hoạt dịch khớp khuỷu, viêm bao hoạt dịch khớp khuỷu
- Bệnh lý rễ ở cột sống cổ C6 - C7
- Hội chứng đường hầm cổ tay
Trang 30- Các trường hợp chấn thương mạnh gây trật khớp, đứt gân, dây chằng vùngkhớp khuỷu…
- Bệnh nhân có chống chỉ định dùng thuốc NSAIDS đường uống:
* Chống chỉ định tuyệt đối:
+ Bệnh lý chảy máu không được kiểm soát
+ Tiền sử dị ứng, mẫn cảm với thuốc
+ Loét dạ dày tá tràng đang tiến triển
+ Suy tế bào gan mức độ vừa đến nặng
+ Phụ nữ có thai ba tháng đầu hoặc ba tháng cuối, phụ nữ đang cho con bú
* Chống chỉ định tương đối, thận trọng:
+ Nhiễm trùng đang tiến triển
+ Hen phế quản
+ Tiền sử viêm loét dạ dày tá tràng
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu
- Bệnh nhân dưới 18 tuổi
- Bệnh nhân có điểm đau VAS <5
Lưu ý: 2 nhóm bệnh nhân tương đồng về tuổi, giới, nghề nghiệp, thời gianmắc bệnh, cường độ đau, mức độ ảnh hưởng vận động, cơ lực và các hoạt độngchức năng hàng ngày
2.2 Địa điểm nghiên cứu và thời gian nghiên cứu
Địa điểm: khoa Cơ Xương Khớp Bệnh viện Bạch Mai
Thời gian nghiên cứu: từ tháng 7/2018 đến tháng 7/2019
2.3 Phương pháp nghiên cứu
2.3.1 Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu, mô tả, can thiệp có nhóm chứng
2.3.2 Phương pháp chọn mẫu
Trang 31- Chọn mẫu thuận tiện.
- Thực tế trong nghiên cứu: n = 60 bệnh nhân