NHẬN xét HÌNH ẢNH GIÃN TĨNH MẠCH NÔNG CHI dưới TRÊN SIÊU âm DOPPLER và mối LIÊN QUAN GIỮA lâm SÀNG và GIÃN TĨNH MẠCH NÔNG CHI dưới

Mạng lưới TM nông Các TM nông chi dưới là các TM nằm ngay dưới da, không có động mạch đi kèm, bắt đầu từ các nhánh TM ở ngón chân, bàn chân rồi lên trên là các TMhiển lớn, TM hiển bé và

TRẦN THANH HẢI

NHËN XÐT H×NH ¶NH GI·N TÜNH M¹CH N¤NG

CHI D¦íI TR£N SI£U ¢M DOPPLER Vµ MèI LI£N QUAN GI÷A L¢M SµNG Vµ GI·N TÜNH M¹CH N¤NG CHI

D¦íI

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN THANH HẢI

NHËN XÐT H×NH ¶NH GI·N TÜNH M¹CH N¤NG

CHI D¦íI TR£N SI£U ¢M DOPPLER Vµ MèI LI£N QUAN GI÷A L¢M SµNG Vµ GI·N TÜNH M¹CH N¤NG CHI

D¦íI

Chuyên ngành: Chẩn đoán hình ảnh

Mã số: 60720166

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS Bùi Văn Lệnh

BN: Bệnh nhân

CEAP: Clinical, Etiology, Anatomy, Pathophysiology

(Lâm sàng, nguyên nhân, giải phẫu, sinh bệnh học)Cs: Cộng sự

DTN: Dòng trào ngược

HKTM: Huyết khối tĩnh mạch

TM: Tĩnh mạch

VCSS: Venous Clinical Serverity Score

(Thang điểm độ nặng bệnh tĩnh mạch trên lâm sàng)

Đ T VÂN ĐÊ Ă 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Gi i ph u h tĩnh m ch chi dả ẫ ệ ạ ướ 3i

1.1.1 M ng lạ ưới TM nông 4

1.1.2 M ng lạ ưới TM sâu 6

1.1.3 H th ng tĩnh m ch xuyênệ ố ạ 6

1.1.4 H th ng van tĩnh m chệ ố ạ 8

1.2 Sinh lý tu n hoàn tĩnh m chầ ạ 8

1.2.1 Trương l c tĩnh m chự ạ 9

1.2.2 Đ đàn h i thành tĩnh m chộ ồ ạ 9

1.2.3 H th ng van tĩnh m chệ ố ạ 9

1.2.4 S c co bóp c a timứ ủ 10

1.2.5 Tác đ ng c a hô h pộ ủ ấ 10

1.2.6 S co bóp c a kh i c vùng c ng chânự ủ ố ơ ẳ 10

1.3 S lơ ược b nh suy giãn tĩnh m ch nông m n tính chi dệ ạ ạ ướ 11i 1.3.1 D ch t h c suy giãn tĩnh m ch chi dị ễ ọ ạ ưới m n tínhạ 11

1.3.2 C ch b nh sinh suy giãn tĩnh m ch m n tính chi dơ ế ệ ạ ạ ướ 12i 1.3.3 Nguyên nhân và các y u t nguy cế ố ơ 13

1.3.4.Các tri u ch ng lâm sàng c a suy giãn TM nông chi dệ ứ ủ ưới m n tíạ nh 15

1.3.5 Ti n tri n và bi n ch ng c a giãn tĩnh m ch nông chi dế ể ế ứ ủ ạ ướ 18i 1.3.6 Phân đ suyộ giãn tĩnh m ch nông m n tính chi dạ ạ ướ 19i 1.4 S lơ ược siêu âm Doppler đánh giá suy giãn tĩnh m ch chi dạ ướ 23i 1.4.1 Gi i ph u siêu âm tĩnh m ch nông chi dả ẫ ạ ướ 23i 1.4.2 Hình nh b nh lý suy giãn tĩnh m ch nông trên siêu âm Doppler chi ả ệ ạ d iướ 25

1.5 Các bi n pháp đi u tr suy ệ ề ị giãn TM nông chi dướ 27i 1.5.1 Các bi n pháp đi u tr chungệ ề ị 27

1.5.2 Các phương pháp đi u tr n i khoaề ị ộ 28

1.5.3 Đi u tr ngo i khoaề ị ạ 29

2.1.2 Tiêu chu n lo i trẩ ạ ừ 32

2.2 Đ a đi m và th i gian nghiên c uị ể ờ ứ 32

2.3 Phương pháp nghiên c uứ 33

2.3.1 Thi t k nghiên c uế ế ứ 33

2.3.2 Cách ch n m u nghiên c uọ ẫ ứ 33

2.3.3 Công c thu th p s li uụ ậ ố ệ 33

2.3.4 Các bi n s nghiên c uế ố ứ 33

2.3.5 Thu th p s li uậ ố ệ 34

2.3.6 S đ nghiên c uơ ồ ứ 35

2.4 Tiêu chu n đánh giáẩ 35

2.4.1 Đ c đi m lâm sàngặ ể 35

2.4.2 Siêu âm Dopller m ch chi dạ ướ 36i 2.5 Phân tích và x lý s li uử ố ệ 37

2.6 Đ o đ c trong nghiên c uạ ứ ứ 37

Chương 3; DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38 3.1 Đ c đi m chung c a nhóm b nh nhân nghiên c uặ ể ủ ệ ứ 38

3.1.1 Đ c đi m v tu iặ ể ề ổ 38

3.1.2 Đ c đi m v gi iặ ể ề ớ 38

3.1.3 Đ c đi m v m t s y u t nguy c v i giãn TM nông chi dặ ể ề ộ ố ế ổ ơ ớ ưới 38

3.1.4 Đ c đi m v m c th i gian liên quan đ n b nh c a nhóm BN nghiên ặ ể ề ố ờ ế ệ ủ c uứ 39

3.2 Đ c ặ đi mể lâm sàng c a đ i tủ ố ượng nghiên c uứ 39

3.2.1 Tri u ch ng c năngệ ứ ơ 39

3.2.2 Đ c đi m theo phân đ lâm sàng CEAPặ ể ộ 39

3.2.3 Đ c đi m v thang đi m đ n ng lâm sàngặ ể ề ể ộ ặ 40

3.3 Đ c đi m trên siêu âm Doppler c a nhóm BN nghiên c uặ ể ủ ứ 40

3.3.1 Đ c đi m v trí TM b giãnặ ể ị ị 40

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 42

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 42

TÀI LI U THAM KH O Ệ Ả

PH L C Ụ Ụ

B ng 2.1 ả Đánh giá BMI cho người châu Á – Thái Bình Dươ 36ng

B ng 3.1 ả Đ c đi m phân b theo nhóm tu iặ ể ố ổ 38

B ng 3.ả 2 Đ cặ đi m phân b theo nhóm tu iể ố ổ 38

B ng 3.3ả Đ c đi m v m t s y u t nguy cặ ể ề ộ ố ế ố ơ 38

B ng 3.4 ả Đ c đi m v m c th i gian liên quan đ n b nhặ ể ề ố ờ ế ệ 39

B ng 3.5ả Các tri u ch ng c năng c a nhóm BN nghiên c uệ ứ ơ ủ ứ 39

B ng 3.ả 6 Đ c đi m theo phân đ lâm sàng CEAPặ ể ộ 39

B ng 3.ả 7 Đ c đi m v thang đi m đ n ng lâm sàngặ ể ề ể ộ ặ 40

B ng 3.ả 8 Đ c đi m v trí TM nông b giãnặ ể ị ị 40

B ng 3.9 ả Đường kính c a TM nông chi dủ ướ ịi b giãn 40

B ng 3.10 ả Th i gian dòng trào ngờ ược b nh lý TM nông b giãnệ ở ị 41

Hình 1.1 S đ h tĩnh m ch chi dơ ồ ệ ạ ướ 3iHình 1.2 Hình nh gi i ph u tĩnh m ch hi n l nả ả ẫ ạ ể ớ 4Hình 1.3 Hình nh gi i ph u tĩnh m ch hi n béả ả ẫ ạ ể 5Hình 1.4 Hình nh gi i ph u h tĩnh m ch sâu chi dả ả ẫ ệ ạ ướ 6iHình 1.5 S đ TM xuyên chi dơ ồ ở ưới và chi u dòng ch y c a máu TMề ả ủ 7Hình 1.6 S đ các tĩnh m ch xiên chính n i gi a TM nông và TM sâu chi d iơ ồ ạ ố ữ ướ 7Hình 1.7 Hình nh gi i ph u h c và ho t đ ng c a van TM chi dả ả ẫ ọ ạ ộ ủ ướ 8iHình 1.8 Ho t đ ng c a van TM do co bóp c a kh i c c ng chân.ạ ộ ủ ủ ố ơ ẳ 11Hình 1.9 T n th ng giãn và suy van TM trong suyổ ươ giãn TM chi d i m n tínhướ ạ

12Hình 1.10 S đ c ch sinh lý b nh c a suy ơ ồ ơ ế ệ ủ giãn tĩnh m ch chi dạ ướ 13iHình 1.11 Mô t bi n ch ng c a m ch máu trong suy giãn TM chi dả ế ứ ủ ạ ưới

18Hình 1.12 Đánh giá lâm sàng theo phân đ CEAPộ 20Hình 1.13 Nghi m pháp Valsalva bình thệ ường trên Doppler xung 24Hình 1.14 Nghi m pháp Valsalva bình thệ ường trên Doppler màu 24Hình 1.15 Giãn các TM nông dưới da trong suy giãn TM chi dướ 25iHình 1.16 S thay đ i đự ổ ường kính TM nông dưới da gi a t th n m và ữ ư ế ằ

đ ngứ 25Hình 1.17 Dòng ch y ngả ược b nh lý TM hi n l n sau khi làm nghi m ệ ở ể ớ ệ

pháp tăng t c.ố 26Hình 1.18 Dòng ch y ngả ược kéo dài TM hi n l n sau nghiêm pháp ở ể ớ

Valsalva đ tăng áp l c b ngể ự ổ ụ 27Hình 1.19 Siêu âm Doppler màu suy van sau nghi m pháp épệ 27

Giãn tĩnh m ch nông chi dạ ưới là s suy gi m ch c năng c a thànhự ả ứ ủ

m ch, gây phình giãn các đo n tĩnh m ch nông chi dạ ạ ạ ưới, d n d n sẽ làmầ ầthay đ i c u trúc và ch c năng c a các tĩnh m ch, cu i cùng d n t i b nhổ ấ ứ ủ ạ ố ẫ ớ ệ

lý suy giãn tĩnh m ch nông m n tính chi dạ ạ ướ [1] B nh thi ệ ường ti n tri nế ể

t t trong m t th i gian dàiừ ừ ộ ờ ; giai đo n s m, b nh thở ạ ớ ệ ường không gâynguy hi m, mà ch gây khó ch u và m t th m mỹ cho ngể ỉ ị ấ ẩ ười b nh Tuyệnhiên các t n thổ ương này là không t h i ph c, n u không đự ồ ụ ế ược đi u trề ị

s m, b nh ớ ệ sẽ ngày càng n ng lên và gây nh hặ ả ưởng nhi u đ n ch t lề ế ấ ượng

cu c s ng c a ngộ ố ủ ườ ệi b nh, sau đó là y u t kinh t và th m mỹ c a ngế ố ế ẩ ủ ười

b nh [ệ 2] M t nghiên c u cho th y 28,6% nh ng ngộ ứ ấ ữ ười có bi u hi n giãnể ệtĩnh m ch không có phù n ho c các bi n ch ng khác ti n tri n thànhạ ề ặ ế ứ ế ể

b nh tĩnh m ch nghiêm tr ng h n sau 6,6 nămệ ạ ọ ơ [3] Các d li u khác v tữ ệ ề ỷ

l s ng c a giãn tĩnh m ch ệ ố ủ ạ ước tính r ng kho ng 3-6% s ngằ ả ố ườ ịi b giãntĩnh m ch trong cu c đ i c a h sẽ phát tri n thành loét tĩnh m chạ ộ ờ ủ ọ ể ạ [4].Cùng v i s phát tri n c a n n văn minh hi n đ i, t l m c b nh suy ớ ự ể ủ ề ệ ạ ỉ ệ ắ ệ giãn

TM nông chi dưới m n tính càng gia tăng [ạ 5] các nỞ ước phương Tây, t lỷ ệ

m c b nh khá cao v i t n su t kho ng 25 – 33% ph n trắ ệ ớ ầ ấ ả ụ ữ ưởng thành và

10 – 20% nam gi i trớ ưởng thành [6],[7],[8] T l m i m c c a suy ỷ ệ ớ ắ ủ giãn

TM trong m t năm theo nghiên c u Framingham là 2,6% n và 1,9% ộ ứ ở ữ ởnam [6] Vi t Nam, k t qu đi u tra c a Cao Văn Th nh và Cao Văn T nỞ ệ ế ả ề ủ ị ầtrên 473 người trên 50 tu i t i thành ph H Chí Minh cho th y t l suyổ ạ ố ồ ấ ỷ ệgiãn TM m n tính chi m t i 43,97% [ạ ế ớ 9] Các y u t nguy c phát tri n giãnế ố ơ ểtĩnh m ch là không rõ ràng m c dù t l tăng lên theo đ tu i và chúngạ ặ ỷ ệ ộ ổ

thường phát tri n trong khi mang thai.ể Bi u hi n lâm sàng c a b nh r tể ệ ủ ệ ấ

phong phú, m t s ngở ộ ố ười, giãn tĩnh m ch có th không có tri u ch ngạ ể ệ ứ

gì, ch nh hỉ ả ưởng v m t th m mỹ ề ặ ẩ ho c ch gây ra các tri u ch ng nh ,ặ ỉ ệ ứ ẹ

nh ng nh ng ngư ở ữ ười khác b nh gây đau ho c ng a và có th có nhệ ặ ứ ể ả

hưởng đáng k đ n ch t lể ế ấ ượng cu c s ng c a h ộ ố ủ ọ Giãn tĩnh m ch có thạ ể

tr nên nghiêm tr ng h n theo th i gian và có th d n đ n các bi nở ọ ơ ờ ể ẫ ế ế

ch ng nh thay đ i s c t da, eczema, viêm t c tĩnh m ch b m t, ch yứ ư ổ ắ ố ắ ạ ề ặ ảmáu, m t mô dấ ưới da, x hóa m ho c loét tĩnh m chơ ỡ ặ ạ , và n ng nh t là loétặ ấ

da, đi u tr r t khó khăn và chi phí đi u tr cao [ề ị ấ ề ị 10]

Chính vì v y, vậ i c phát hi n s m b nh suy giãn TM nông chi dệ ệ ớ ệ ướ ởi ngay giai đo n đ u c a b nh nh m đi u tr s m, h n ch quá trình ti nạ ầ ủ ệ ằ ề ị ớ ạ ế ếtri n tăng n ng c a b nh, và các bi n ch ng cũng nh d phòng cho cácể ặ ủ ệ ế ứ ư ự

đ i tố ượng có y u t nguy c cao đóng m t vai trò h t s c quan tr ng.ế ố ơ ộ ế ứ ọ

Nh ng trong th c t vi c ch n đoán lâm sàng thư ự ế ệ ẩ ường giai đo n mu n,ở ạ ộ

vì các tri u ch ng s m c a b nh không rõ ràng, h n n a còn do s thi uệ ứ ớ ủ ệ ơ ữ ự ế

hi u bi t và quan tâm đúng m c c a b n thân ngể ế ự ủ ả ườ ệi b nh T th c t đó,ừ ự ế

phương pháp siêu âm Doppler tĩnh m ch chi dạ ướ ế ợi k t h p v i thăm khámớlâm sàng có giá tr ch n đoán b nh giai đo n s m h n, xác đ nh m c đị ẩ ệ ở ạ ớ ơ ị ứ ộ

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu hệ tĩnh mạch chi dưới [11]

Tĩnh mạch (TM) có thành mỏng, nhẵn, mềm mại, dễ uốn, đường kính tăngdần từ ngoại vi đến trung tâm Trên hình ảnh cắt ngang TM gồm có 3 lớp:

- Lớp nội mạc: mỏng, giới hạn bởi một lớp tế bào nội mô dẹt, dựa trênmột lá chun mỏng, có nhiều chỗ đứt đoạn

- Lớp trung mạc: dày, gồm 3 lớp cơ – xơ - chun được phân biệt một cách

rõ rệt Lớp trong cùng ít phát triển, bao gồm các bó dọc các tế bào cơ trơn Lớpgiữa rộng, được cấu tạo gồm các bó tế bào cơ trơn tách biệt nhau bởi các sợicollagen nhỏ và các sợi chun dọc Lớp ngoài tiếp giáp với vỏ, có nhiều tế bào

cơ trơn dọc và tổ chức xơ

- Lớp vỏ: gồm các tế bào xơ

Hệ thống TM chi dưới bao gồm: Hệ TM nông, hệ TM sâu, hệ TM xuyên

và hệ thống van TM Dòng máu TM trở về của chi dưới qua 2 hệ thống: Hệ TMnông dẫn lưu 1/10 lượng máu TM trở về của chi dưới và đóng vai trò rất quantrọng trong điều hòa thân nhiệt Hệ TM sâu dẫn 9/10 lượng máu còn lại trở vềtim Hai hệ thống này được nối với nhau bằng một hệ TM xuyên

Hình 1.1 Sơ đồ hệ tĩnh mạch chi dưới

1.1.1 Mạng lưới TM nông

Các TM nông chi dưới là các TM nằm ngay dưới da, không có động mạch

đi kèm, bắt đầu từ các nhánh TM ở ngón chân, bàn chân rồi lên trên là các TMhiển lớn, TM hiển bé và các nhánh của nó Các TM này nằm trong lớp mỡ giữa

da và các cân Vị trí của chúng trên các cân làm chúng dễ bị ảnh hưởng bởi tưthế đứng [12],[13],[14]

TM hiển lớn (TM hiển trong):

Là TM dài nhất cơ thể, vị trí bắt đầu là tiếp theo của đầu trong cung TM muchân và TM mu trong ngón cái, đi lên qua phía trước mắt cá trong, dọc theo mặttrong cẳng chân ở phía trong của xương chày, đi qua mặt trong của đầu gối ngaydưới da, lên đùi đi dọc theo bờ giữa cơ may, bắt chéo cơ khép lớn tận cùng ở tamgiác Scarpa sau khi đã chui qua cân sàng tạo thành quai TM hiển lớn đổ vào mặttrước TM đùi chung ở khoảng 4cm dưới dây chằng bẹn Đường kính từ 3 đến5mm ở chỗ nối TM hiển-TM đùi, thuôn dần 3 đến 1mm ở mức mắt cá Trênđường đi TM hiển lớn nhận nhiều các TM nông nhỏ:

Hình 1.2 Hình ảnh giải phẫu tĩnh mạch hiển lớn

- Các nhánh bên vùng cẳng chân:

+ TM hiển bụng cẳng chân (nhánh sau)

+ TM hiển lưng cẳng chân (nhánh trước)

- Các nhánh bên vùng đùi:

+ TM hiển bụng bên của đùi (nhánh phụ sau)

+ TM hiển lưng đùi (nhánh phụ trước)

+ Ở đoạn trên của đùi trước khi đổ vào TM đùi chung nó còn nhận 1hoặc nhiều nhánh TM: TM thẹn ngoài nông, nhánh mũ chậu nông, TM thượng

vị nông

TM hiển bé (TM hiển ngoài):

Hình 1.3 Hình ảnh giải phẫu tĩnh mạch hiển bé

Có vị trí ở phía lưng của bắp cẳng chân, đường kính thuôn dần từ 2 tới4mm ở đoạn gần và còn 1 tới 2mm ở đoạn xa, TM được thành lập bởi 1 số TMnhỏ ở dưới và sau mắt cá ngoài TM chạy dọc cạnh ngoài gân Achile nhanhchóng nhập với trục giữa của cẳng chân, TM lần theo giữa 2 đầu bám của cơsinh đôi, ở 1/3 giữa nó xuyên qua cân và đổ vào TM khoeo ở trám khoeo

Các nhánh bên:

• Nhánh thông liên hiển ở cẳng chân gồm 3 - 4 nhánh mỗi bên

• Nhánh thông liên hiển ở đùi (TM Giacomini) đôi khi là tận cùng của

TM hiển

• Thân khoeo - đùi: tiếp nối với TM đùi sâu ở giữa đùi

1.1.2 Mạng lưới TM sâu

Các tĩnh mạch sâu đi song hành với các động mạch cùng tên, dẫn máu

TM về TM chậu ngoài Các TM lớn như TM kheo, TM đùi chỉ có một, còn các

TM chày trước, TM chày sau, TM mác có hai và đi kèm động mạch

Hình 1.4 Hình ảnh giải phẫu hệ tĩnh mạch sâu chi dưới

- Ở bàn chân: hai TM mu chân đi theo động mạch mu chân lên tiếp tục vớihai TM chày trước Các TM gan chân trong và gan chân ngoài theo các độngmạch cùng tên đổ vào hai TM chày sau ở phía trong cổ chân

- Ở cẳng chân: hai TM chày trước đi theo động mạch chày trước Hai TMchày sau đi theo động mạch chày sau

- Ở khoeo: các tĩnh mạch chày trước, TM chày sau và TM mác chập vào nhauthành TM khoeo, TM khoeo qua khuyết gân cơ khép đổi tên thành TM đùi

- Ở đùi: TM đùi tiếp tục đi lên và tới phía trên của đùi thì nhận thêm TM

đùi sâu thành TM đùi chung, ở đây có TM hiển lớn đổ vào TM đùi chung chuidưới dây chằng bẹn đổi tên thành TM chậu ngoài [12],[13],[14]

1.1.3 Hệ thống tĩnh mạch xuyên (các tĩnh mạch thông hay tĩnh mạch nối)

- Các tĩnh mạch này chạy xuyên qua cân nông cẳng chân để nối thôngnhóm tĩnh mạch nông với tĩnh mạch sâu [12],[13],[14]

Hình 1.5 Sơ đồ TM xuyên ở chi dưới và chiều dòng chảy của máu TM

- Có khoảng 10 nhóm (80-160 TM xuyên) /chi

+ Ở đùi: nối TM hiển lớn hoặc nhánh của nó với TM đùi ở giữa đùi là

TM Dodd

+ Ở cẳng chân:

Nối TM hiển lớn với TM mác: TM Boyd

Nối TM hiển lớn với TM chày sau: TM Crokett

Nối TM hiển nhỏ với TM mác: TM Bassi

Hình 1.6 Sơ đồ các tĩnh mạch xiên chính nối giữa TM nông và TM sâu chi dưới

- Các TM xiên đều có các van tĩnh mạch để chỉ cho phép dòng máu chảymột chiều từ các tĩnh mạch nông vào các tĩnh mạch sâu

1.1.4 Hệ thống van tĩnh mạch

Một trong các đặc điểm của các TM chi dưới là sự có mặt các van tronglòng của chúng Standness và Thiell cho rằng, có khoảng 90-200 van có mặttrong hệ thống TM của mỗi chân Các van này phần lớn có 2 lá, cho phép dòngmáu tĩnh mạch chảy một chiều đến tim Số lượng van thay đổi tùy theo từngngười, càng ở xa thì càng nhiều van, không có van ở các TM có đường kính <

2 mm [12],[13]

Hệ TM nông có ít van hơn hệ TM sâu Hệ TM sâu, van có nhiều ở bắpchân, ít hơn ở khoe và đùi Hệ TM nông có các van cho phép dòng chảy mộtchiều đến TM sâu

Bảng 1.1 Bảng phân bố van trong các TM chi dưới[15]

Hiển bé

Số lượng 8-12 8-15 6-11 0-4 2-6 7-12 5-12

Hình 1.7 Hình ảnh giải phẫu học và hoạt động của van TM chi dưới [15]

1.2 Sinh lý tuần hoàn tĩnh mạch

Chức năng tuần hoàn tĩnh mạch chi dưới:

 Hồi lưu máu từ chân về tâm thất phải.

 Bể chứa máu (65 – 75% lượng máu cơ thể)

 Điều hòa cung lượng tim

 Điều hòa nhiệt độ da dưới các điều kiện thời tiết

Hồi lưu máu tĩnh mạch chi dưới về tim theo các con đường sau

 Máu từ nông vào sâu nhờ các nhánh xuyên và từ tĩnh mạch hiển lớn đổtrực tiếp vào tĩnh mạch đùi chung, tĩnh mạch hiển bé đổ trực tiếp vàotĩnh mạch khoeo

 Máu đi từ dưới lên trên

Có rất nhiều yếu tố ảnh hưởng đến tuần hoàn trở về của TM như:

1.2.1 Trương lực tĩnh mạch

Do thần kinh giao cảm chi phối, khi kích thích thụ thể thần kinh beta hoặcalpha sẽ giải phóng ra noradrenaline làm tăng co bóp cơ thành mạch, do đó làmtăng tuần hoàn TM Phản xạ vận mạch này được quan sát rõ ở TM nông ngọnchi mà không thấy được ở các TM trong cơ Mất phản xạ vận mạch này có thể

là một nguyên nhân của bệnh suy TM [2][16][17]

- Trương lực TM đóng góp khoảng 15% sức cản tuần hoàn

- Trương lực TM bị ảnh hưởng bởi rất nhiều yếu tố: lạnh, tư thế đứng,hoạt động thể lực, stress, nhịp thở, nghiệm pháp Valsalva đều làm tăng trươnglực TM Ngược lại ra mồ hôi, nước nóng, xông hơi, uống rượu, nằm thẳng làmgiảm trương lực TM

1.2.2 Độ đàn hồi thành tĩnh mạch

Thành TM mỏng, có rất ít cơ trơn, nhưng sức căng của nó lại gấp 8 lần sovới động mạch Khả năng giãn này còn ảnh hưởng bởi nội tiết tố nhưprogesterone và tăng lên theo tuổi [16]

1.2.3 Hệ thống van tĩnh mạch

tùy theo từng cá nhân nhưng chiều của van thì không thay đổi, nó mở ra vềphía trên cho máu TM đổ về tim và chỉ đóng lại khi máu dồn xuống dưới độtngột Van TM có thể giữ được kín với áp lực > 200 mmHg.

- Chỉ có ít van trong TM đùi chung, có rất ít van hoặc hầu như không cótrong TM chậu và không có van trong TM chủ dưới

- Trong hội chứng sau huyết khối TM sâu chi dưới, thường hệ thống van

TM bị phá hủy do tắc TM lâu ngày nên đa số những người này có triệu chứngsuy TM sâu [11][16]

1.2.6 Sự co bóp của khối cơ vùng cẳng chân

- Tư thế nằm ngửa: máu trở về TM là do áp lực tiểu TM ở ngoại vi thấp 5mmHg), trong khi đó áp lực của tiểu động mạch là 7 mmHg Thêm vào đó,sức hút của nhĩ phải và sự đi xuống của sàn nhĩ thất cũng góp phần đáng kểvào sự trở về của máu TM

( Tư thế ngồi: áp lực TM tại cẳng chân là 56 mmHg

- Tư thế đứng: áp lực TM tại cẳng chân tăng lên 85 mmHg

- Đi bộ: việc đi bộ sẽ tạo sức ép lên các TM vùng gan bàn chân và đẩy máutrở về các nhánh TM gốc của hai hệ thống TM nông và sâu Việc giảm đi lại haythay đổi cách đi dẫn tới thay đổi cách gan bàn chân đặt trên mặt đất hay việc đứngquá lâu dẫn tới ngừng lưu thông máu TM vùng gan bàn chân [2][19][20].

Hình 1.8 Hoạt động của van TM do co bóp của khối cơ cẳng chân [21].

1.3 Sơ lược bệnh suy giãn tĩnh mạch nông mạn tính chi dưới

1.3.1 Dịch tễ học suy giãn tĩnh mạch chi dưới mạn tính

Suy giãn TM nông chi dưới mạn tính là bệnh lý tương đối phổ biến trongcộng đồng dân cư với tỷ lệ mắc càng ngày càng gia tăng [22],[23] Các nghiêncứu dịch tễ học về tỷ lệ mắc bệnh hay mới mắc của suy giãn TM đã được tiếnhành từ rất lâu Năm 1994, nghiên cứu của Callam cho thấy khoảng 1/2 sốngười trưởng thành có triệu chứng của suy giãn TM (40-50% ở nam và 50-55%

ở nữ) và xấp xỉ 1/2 trong số đó là có biểu hiện của suy giãn TM nhìn thấy được(nữ 20-25%, nam 10-15%) [24]

Nghiên cứu của Frank PJ và cs đăng trên tạp chí Eur J Surg năm 1992 trên

2103 BN ở London (Anh) sử dụng bộ câu hỏi phỏng vấn trực tiếp đã cho thấy

có 25% số BN có biểu hiện của bệnh lý suy giãn TM chi dưới [25]

dưới là 30% ở nữ và 15% ở nam giới tuổi trưởng thành [26] Cũng trong nămnày, Kurz Xavier nghiên cứu trên 1 cộng đồng người Bỉ, Pháp, Ý và Quebecnhận thấy tỷ lệ mắc bệnh là 25-35% ở nữ và 10-20% ở nam [22].

Tới năm 2004, các nghiên cứu cắt ngang ở Pháp cũng cho thấy tỷ lệ mớimắc suy giãn TM chi dưới trong 1 năm là 1,04 với nữ và 1,05 với nam [27].Nghiên cứu của A Clark và cs năm 2009 đã ghi nhận tỷ lệ mắc suy giãn TMtrên cộng đồng người Mỹ độ tuổi > 69 lên tới 71% [28]

1.3.2 Cơ chế bệnh sinh suy giãn tĩnh mạch mạn tính chi dưới

Trong điều kiện bình thường, dòng máu được đưa 1 chiều từ hệ TM nôngvào hệ TM sâu trực tiếp hoặc qua các TM xuyên để hướng về tim nhờ hoạtđộng của các van trong các TM này Khi có tổn thương của bất kỳ van nàocũng có thể gây cản trở dòng máu 1 chiều hướng về tim, từ đó làm tăng áp lựctrong các TM

Hình 1.9 Tổn thương giãn và suy van TM trong suy giãn TM chi dưới mạn tính

Một khi có tăng áp lực bên trong các TM thì chức năng của TM càng giảmsút theo 1 vòng xoắn bệnh lý Ứ đọng máu và tăng áp lực trong các TM sẽ dẫnđến giãn TM, mà sau đó sẽ dẫn tới tổn thương các van Theo thời gian, vớicàng nhiều các vị trí giãn thì các van kế cận khác cũng lần lượt bị tổn thương.Khi hầu hết các van bị tổn thương thì toàn bộ hệ thống TM nông sẽ bị tổn

thương Khi đó chức năng của hệ thống TM xuyên và hệ TM sâu cũng có thể bịảnh hưởng

Hình 1.10 Sơ đồ cơ chế sinh lý bệnh của suy giãn tĩnh mạch chi dưới [19]

Mức độ hoặc tình trạng tăng áp lực trong các TM không phải lúc nào cũngtương ứng với các dấu hiệu lâm sàng được phát hiện Tính chất và kích thướccủa các TM giãn nhìn thấy được không thể hiện chính xác áp lực cũng như thểtích dòng máu chảy ngược Khi áp lực trong TM tăng cao dẫn đến áp lực caotrong các mao mạch ở hệ vi tuần hoàn dưới da Những thay đổi ở da, từ tăngcác mảng sắc tố cho tới các vết loét ở chân đều là hậu quả của các rối loạn vituần hoàn Những thay đổi này là do 1 trong 2 rối loạn sau:

• Sự thoát dịch và protein vào khoảng kẽ dẫn đến phù và viêm Phối hợp

cả 2 tình trạng này dẫn đến sự xơ hóa có thể thấy trên lâm sàng đó là hiệntượng xơ hóa mỡ

• Giãn các mao mạch làm giảm tốc độ dòng chảy là cơ sở để hình thànhcác vi huyết khối Hình ảnh trên lâm sàng chính là các mảng teo da màu trắng

và sau cùng là loét chân

1.3.3 Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ

Suy giãn tĩnh mạch tiên phát:

 Giãn TM vô căn, do bất thường về di truyền và hoặc huyết động gâyra

 Các yếu tố nguy cơ

+ Tuổi: Tần suất suy tĩnh mạch tăng dần theo tuổi [16]

+Giới: Nữ bị nhiều hơn nam: do ảnh hưởng của nội tiết tố nữ(Progesterone), thai nghén tác động lên thành tĩnh mạch, khối lượng cơ thấp, đigiày quá cao [19][29][30].

+ Nghề nghiệp: Công việc đòi hỏi đứng lâu hay ngồi lâu, mang vác vậtnặng, làm việc trong môi trường nóng ẩm như: bán hàng, thợ may, chế biếnthuỷ sản, giáo viên, cảnh sát, nhân viên văn phòng làm tăng nguy cơ mắcbệnh [19][29][30]

+ Tiền sử gia đình: Suy TM có tính gia đình Tiền sử gia đình có ngườimắc suy TM mạn tính là một nguy cơ, nguyên nhân là do những thay đổi vềenzyme trong mô liên kết [19][30] Theo nghiên cứu của Comu-Thénard, nguy

cơ bị bệnh suy TM của những đứa trẻ mà cả hai bố mẹ bị suy TM là 90%; 25%với con trai và 62% với con gái nếu một trong hai bố mẹ bị suy TM, 20% nếukhông có tiền sử gia đình bị bệnh

+ Béo phì: Trọng lượng cũng làm tăng nguy cơ bị bệnh, đặc biệt là ở nữ vìlực tác động từ phía trước để hút máu về bị giảm và các dòng trào ngược ly tâmphát sinh do gia tăng áp lực từ ổ bụng [19][29][30]

+ Có thai: Số lần mang thai nhiều, khoảng thời gian giữa 2 lần mang thaingắn, đa thai làm cho nguy cơ mắc bệnh suy giãn tĩnh mạch cao ở phụ nữ.+ Chế độ ăn: Chế độ ăn nhiều chất bột, ít chất xơ, hay bị táo bón cũng làmtăng nguy cơ mắc bệnh

+ Bệnh lý: Những bệnh nhân bị bệnh COPD, hen phế quản cũng dễ bịgiãn TM

+ Chủng tộc: Người da vàng, da trắng dễ bị hơn người da đen

+ Các yếu tố nguy cơ gây viêm tắc do huyết khối TM mà hậu quả dẫn tớisuy giãn TM [19] như: phẫu thuật (đặc biệt các phẫu thuật vùng tiểu khung,phẫu thuật xương khớp, niệu khoa, các thủ thuật khác như bó bột bất động lâu

quá trình đông máu

1.3.4.Các triệu chứng lâm sàng của suy giãn TM nông chi dưới mạn tính

Có thể được phân loại thành 4 giai đoạn như sau [31]:

- Giai đoạn 1: Giãn tĩnh mạch nông dưới da mà không triệu chứng

- Giai đoạn 2: có các triệu chứng như phù, nặng chân, nhanh mỏi, cảmgiác nóng rát, ngứa, chuột rút và đau là những triệu chứng thường gặp nhất

- Giai đoạn 3: thay đổi màu sắc da mức độ I Ở giai đoạn này, xuất hiện cácsắc tố, chàm, sẹo và viêm mô tế bào là những triệu chứng thường gặp nhất

Các tổn thương này luôn luôn xuất hiện ở mặt trong và 1/3 dưới cẳng chân

- Giai đoạn 4: thay đổi màu sắc da mức độ II, các xơ hóa da dạng mỡ vàcác vết loét

1.3.4.1 Triệu chứng cơ năng

Bệnh nhân suy giãn TM chi dưới mạn tính thường đến khám vì lý do thẩm

mỹ, do các TM giãn ngoằn nghoèo dưới da hoặc có những triệu chứng sau [2][19]:

- Tức, nặng chi dưới: ở cẳng chân, có cảm giác bó chặt ở bắp chân, nặngchân, mỏi chân, mất ngủ Có khi thấy tê, kiến bò vùng bàn chân Triệu chứngthường xuất hiện vào cuối ngày làm việc, trước kỳ kinh nguyệt, khi thời tiếtnóng bức hoặc sau khi phải đứng bất động kéo dài, giảm khi gác cao chân

- Đau chi dưới: cảm giác đau dọc theo đường đi của TM, hay gặp nhất đốivới TM hiển lớn Đôi khi đau cách hồi TM: là cảm giác đau, tức nặng cơ khi đi,thường gặp trong bệnh lý TM hậu huyết khối

- Cảm giác khó chịu, bứt rứt: ở chi dưới khi bất động lâu, buộc họ phảiđứng dậy hoặc di chuyển Đây là một trong những dấu hiệu của “hội chứng đôichân không nghỉ”

- Chuột rút ở bắp chân, thường xảy ra về đêm

- Phù chi dưới: Thường là phù ở bàn chân, cổ chân, 1/3 dưới cẳng chânCác triệu chứng thường nặng lên về chiều tối, hoặc sau khi đứng lâu, saumột ngày làm việc, và giảm bớt vào buổi sáng khi ngủ dậy, hoặc sau khi nghỉngơi, kê chân cao.

1.3.4.2 Triệu chứng thực thể [32]

- Tình trạng giãn TM:

+ Giãn mao mạch: Biểu hiện là một mạng lưới rất nhỏ có thể màu đỏ(các mao mạch có đường kính <0,4mm) hoặc màu xanh (các mao mạch cóđường kính 0,4-1mm)

+ Giãn TM lưới: giãn TM nhỏ dưới da, có hình như mắt lưới, có màuxanh đường kính 1-3 mm

+ Giãn TM: hiển lớn, hiển bé và các nhánh của nó: giãn to một nhánhhay giãn thành búi, màu xanh, đường kính từ > 3mm

- Tình trạng phù đặc trưng bởi phần xa của chi, thoáng qua, thường vềbuổi chiều hoặc là khi đứng lâu, về sau phù liên tục

- Biến đổi sắc tố da: xạm thâm, chàm TM, xơ mỡ da, teo trắng, viêm da,

- Loét TM: là giai đoạn cuối của suy TM mạn tính Đó là nguyên nhân gặpnhiều nhất gây loét chân, loét thường ở vị trí mặt trong cẳng chân quanh mắt

cá, thường gặp ở người trên 60 tuổi

- Sờ các tĩnh mạch, thấy tĩnh mạch xơ cứng

- Các nghiệm pháp đánh giá chức năng van TM nông:

+ Dấu hiệu sóng vỗ: để cho BN đứng, người khám dùng một ngón tay gõ

nhẹ vào một đoạn nào đó của TM hiển lớn, tay kia sờ phía trên để cảm nhậnthấy xung động của dòng máu Phương pháp này thường dùng để khám TMhiển và các nhánh của nó, dấu hiệu này gặp trong tiền giãn TM

+ Nghiệm pháp Schwartz: Người khám dùng ngón tay gõ từng nhịp vào

TM giãn, tay kia đặt lên tĩnh mạch đó ở đoạn dưới Nếu van của đoạn TM đó bị

khi gõ vào tĩnh mạch ở đoạn trên (nghiệm pháp dương tính)

+ Nghiệm pháp Trendelenburg: Cho bệnh nhân nằm ngửa, nâng cao chân

để máu trong TM hiển to dồn hết vào tĩnh mạch sâu Sau đó, đặt Garo hoặcdùng ngón tay chẹn (chỉ ép tĩnh mạch) ở sát nếp bẹn vào chỗ đổ của TM hiển

to vào tĩnh mạch sâu Tiếp đó, cho bệnh nhân đứng dậy, rồi bỏ Garo hoặc ngóntay chẹn ra và quan sát Nếu van ở vùng TM hiển to đổ vào tĩnh mạch sâu bịmất cơ năng thì sẽ thấy TM hiển to giãn to trở lại từ trên xuống trong vòng 30giây (nghiệm pháp dương tính) Nghiệm pháp âm tính khi tĩnh mạch giãn trởlại từ dưới lên với thời gian trên 30 giây

1.3.5 Tiến triển và biến chứng của giãn tĩnh mạch nông chi dưới

- Thời kì mất bù: thường xuyên có cảm giác tê chân, ngứa da vùng tổnthương, đau nhiều ở chân khi đi bộ Triệu chứng phù nề không mất đi khi nghỉngơi Các tổn thương da do loạn dưỡng xuất như: viêm da, xơ cứng da, loét…

1.3.5.2 Biến chứng

Trên mạch máu:

Quá tải hệ thống sâu gây suy tĩnh mạch sâu

Viêm tắc tĩnh mạch nông: huyết khối hình thành ở tĩnh mạch bị giãn dotình trạng ứ trệ Huyết khối có thể trôi vào hệ sâu và xa hơn nữa có thểgây biến chứng thuyên tắc phổi đe dọa tính mạng người bệnh.

Xuất huyết do vỡ tĩnh mạch giãn thường là do chấn thương, có thể chấnthương nhẹ, vào vùng tĩnh mạch giãn, hiếm khi vỡ tự nhiên Chảy máu

có thể nguy hiểm nếu vỡ các thân tĩnh mạch nông chính

Hình 1.11 Mô tả biến chứng của mạch máu trong suy giãn TM chi dưới

Trên da:

Xơ mỡ da (Lipodermatoslerosis): là quá trình xơ hóa dần dần da và lớp

mỡ dưới da do suy tĩnh mạch Da trở nên chai cứng lại và bóng Lớp

mỡ dưới da trở nên dày và cứng Lớp hạ bì chai lại và dính với các lớpbên dưới

Teo da trắng (White atrophy): Tên được gọi như vây là do màu sắc vàhình thái của da Sang thương đặc trưng bởi những vùng giới hạn rõ ởthượng bì, tăng sắc tố và nhợt nhạt do thiếu những mao mạch làm mấtmàu hồng bình thường trên da

Chàm: Viêm da chàm hóa thường phát triển trong quá trình suy tĩnhmạch Bề mặt da thường khô và láng Sang thương này rất ngứa vàthường kèm theo viêm thần kinh da thứ phát

Loét chân: được xem là biến chứng da cuối cùng và nặng nề nhất củasuy tĩnh mạch Loét chân do tĩnh mạch thường khu trú ở vùng thấp củacẳng chân đến phía trên mắt cá trong

1.3.6 Phân độ suy giãn tĩnh mạch nông mạn tính chi dưới

Hệ thống phân loại CEAP (1995) được áp dụng rộng rãi trên toàn thế giới

1 C : Lâm sàng (Clinical)

2 E : Nguyên nhân: bẩm sinh, tiên phát hay thứ phát (Etiology)

3 A : Vị trí giải phẫu: 18 khả năng (Anatomical )

4 P: Bệnh sinh: trào ngược, tắc nghẽn, trào ngược + tắc nghẽn (Pathophysiology)

Phân loại CEAP theo lâm Sàng (C: clinical classification)

Chia làm các mức độ từ C0 đến C6:

C0: không sờ thấy hoặc không nhìn thấy các dấu hiệu của bệnh lý TM

C1: giãn mao mạch hoặc giãn TM dạng lưới

C2: các TM giãn trên bắp chân hoặc trên đùi

C3: phù

C4: thay đổi màu sắc da do bệnh lý TM

a: xạm da hoặc chàm

b: xơ hóa da dạng mỡ hoặc các mảng teo da màu trắng

C5: thay đổi màu sắc da với các vết loét đã lành

C6: thay đổi màu sắc da với các vết loét hoạt động

Hình 1.12 Đánh giá lâm sàng theo phân độ CEAP

Phân loại CEAP theo nguyên nhân (E: aetiological classification)

Ec: các bất thường bẩm sinh xuất hiện ngay sau khi sinh hoặc muộn hơn

Ep: tiên phát, không phải nguyên nhân bẩm sinh và nguyên nhân cũngchưa được xác định

Es: nguyên nhân thứ phát với cơ chế được biết đến như sau huyết khốihoặc sau chấn thương,

Phân loại CEAP theo vị trí giải phẫu (A: anatomical classification)

As: các TM nông

Ad: các TM sâu

Ap: các TM xuyên

Đánh số từ 1 – 18: Quy ước theo từng tĩnh mạch tương ứng:

Phân loại CEPA theo cơ chế bệnh sinh (P: pathophysiological classification)

 Pr: trào ngược

 Po: ứ máu

 Pro: trào ngược và ứ máu

 Pn: Không xác định được bệnh sinh

1.3.6.2 Đánh giá theo thang điểm độ nặng bệnh tĩnh mạch trên lâm sàng: VCSS (Venous Clinical Serverity Score) [34].

Không

Đau Không Thỉnh thoảng,

không/chế v/động hay không cần dùng thuốc giảm đau

Hàng ngày, giới hạn hoạt động nhẹ, thỉnh thoảng cầnthuốc giảm đau

Hàng ngày, giới hạn hoạt động rõ hoặc cần uống giảm đau đều đặn